Utilidad de TC multicorte en seguimiento de las fracturas y sus complicaciones Poster no.:

S-1166

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

T. Pirogova , A. Bartolome Villar ; Madird/ES, Madrid/ES

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Palabras clave:

TC, Sistema músculo esquelético, Huesos

DOI:

10.1594/seram2012/S-1166

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Objetivo docente Revisar mediante TC multicorte la evolución de fracturas y sus complicaciones, que constituyen la patología principal en nuestro ámbito laboral.

Revisión del tema

La radiología convencional sigue siendo la primera técnica de diagnóstico por imagen para valorar el sistema músculo esquelético, especialmente en los traumatismos, que constituyen la patología osteoarticular más frecuente. La ecografía es muy útil en la evaluación de las partes blandas y estructuras tendinosas, pero tiene un papel muy limitado en la evaluación ósea ya que sólo puede valorar la cortical y periostio. RM es la técnica de elección en el estudio de partes blandas de la patología músculo esquelética. Permite buena valoración de fascias, vasos sanguíneos, nervios, músculos, ligamentos y cartílago, así como el estado de la médula ósea. Entre los inconvenientes mencionar las contraindicaciones de tipo general: marcapasos y clips quirúrgicos, además de las limitaciones que existe a la hora de valorar fracturas por el artefacto que origina el material de osteosíntesis. TC es la técnica que con diferencia nos proporciona mayor información en la valoración de la evolución de las fracturas y sobre todo para el diagnóstico de las complicaciones. Especialmente la TC multidetector con posibilidad de imágenes reformateadas multiplanares y reconstrucciones tridimensionales (3D) nos permite valorar las fracturas en los 3 planos del espacio y nos da información completa de la consolidación, siendo de gran utilidad para los cirujanos ortopédicos y traumatólogos. En relación con las complicaciones de las fracturas de carácter local debemos considerar las siguientes: músculo tendinosas, nerviosas, vasculares, viscerales, y complicaciones óseas, siendo estas últimas las mejor valoradas mediante TC. II. Entre las complicaciones óseas tenemos:

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Retraso de consolidación que constituye con diferencia la complicación más frecuente y corresponde a falta de formación de tejido reparativo en el tiempo esperado. Es un trastorno leve y reversible, porque normalmente se llega a conseguir la consolidación de la fractura si se sigue manteniendo un correcto tratamiento durante el tiempo suficiente. La evaluación radiológica se centra en la desaparición progresiva de la línea de fractura. Se considera que la fractura está consolidada cuando existe una formación suficiente de callo perióstico o puente óseo endóstico de alrededor del 70% del trazo de la fractura en huesos largos o del 30-40% del trazo en huesos cortos, que no estén recubiertos de periostio como los huesos del carpo. El tiempo de consolidación es variable y depende del lugar de la fractura, y de muchos otros factores como las características demográficas del paciente, incluyendo el consumo de nicotina, la edad avanzada y comorbilidades médicas. Como regla general podemos decir que se produce la curación de una fractura, entre 8 y 16 semanas, aunque en algunos casos puede retrasarse hasta unas 20 semanas en ciertas fracturas de muñeca y tobillo. Cuando la consolidación no ha evolucionado a la velocidad media esperada para la localización y tipo de fractura se habla de retardo de la consolidación (Fig 1). No unión cuando los signos que indican que el proceso de curación ha finalizado sin que se haya producido la fusión ósea. Clínicamente hay dolor y radiológicamente se aprecia separación o reabsorción de los extremos óseos, persistencia de rebordes redondeados y suaves y deformidad progresiva del hueso afectado. La evaluación mediante radiología convencional es difícil, estando indicado en este caso realizar TCMC (Fig 2, 3, 4) La no unión puede ser de 2 tipos: - Unión fibrosa que constituye unión estable, pero frágil por tejido no osificado que une los fragmentos y la - Pseudoartrosis cuando aparece una pseudoarticulación con líquido y movilidad. Se produce por pérdida de hueso, excesivo movimiento en el foco de la fractura, débil envoltura de partes blandas o pobre aporte sanguíneo. Los factores que aumentan su incidencia son las fracturas abiertas, trazo de fractura transverso y la diástasis en el foco de fractura entre otros. La pseudoartrosis puede ser hipertrófica y atrófica según se forme o no hueso reactivo en los extremos. En esta última normalmente esta indicada la cirugía. Todas las pseudoartrosis o retrasos de consolidación en fracturas abiertas deben considerarse como potencialmente infectadas.

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Esta complicación puede presentarse en cualquier hueso fracturado pero es más frecuente en la tibia, seguida de fémur. Esto se debe a la alta incidencia de fracturas localizadas en la tibia, así como a deficiente irrigación sanguínea del tercio inferior de este hueso para contribuir a reparar los daños estructurales que ocurren en él. Los criterios radiológicos que apoyan el diagnostico de la pseudoartrosis son: - la ausencia de trabéculas óseas en la zona de fractura después de aproximadamente 6 meses tras la lesión - recalcificación y esclerosis de los extremos óseos, que se ven redondeados, aportando uno de ellos la forma convexa y otro cóncava, simulando una articulación condílea - cierre de canal medular - separación de los extremos óseos y engrosamiento del periostio, como ocurre en la pseudoartrosis hipertrófica, por calcificación del tejido fibroso cicatricial. En la pseudoartrosis atrófica existe pérdida de fragmentos intermedios y sustitución por tejido cicatricial relacionadas con pobre vascularización - falta de evidencia de un cambio progresivo hacia la unión en los estudios de imagen seriados (Fig5) La diferencia entre la pseudoartrosis y retraso de la consolidación es importante porque el tratamiento es diferente. Cuando hablamos de retardo de consolidación nos referimos a enlentecimiento de la velocidad de proceso de consolidación, siendo un proceso reversible. En cambio la pseudoartrosis es un proceso terminal, es una cicatriz fibrosa definitiva e irreversible.

Consolidación defectuosa o mala unión o consolidación viciosa : consiste en fusión completa pero de forma anómala con angulación, rotación, acortamiento o incongruencia articular (Fig 6) Acortamiento debido a pérdida de sustancia ósea, acabalgamiento de fragmentos o alteraciones del crecimiento fisario. Es especialmente grave cuando afecta a la extremidad inferior y supera los2 cm de longitud. Complicaciones articulares entre ellos la incongruencia y escalones articulares, lesión del cartílago articular y rigidez por adherencias intra o extrarticulares. El proceso puede originar una enfermedad articular degenerativa (artrosis postraumática) (Fig 7, 8, 9)

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Necrosis avascular es debida a isquemia por lesión vascular. Los signos clínicos y radiológicos pueden tardar en aparecer semanas o meses. Es una complicación típica en fracturas epifisarias con pocos vasos medulares y periósticos como la cabeza femoral, escafoides, semilunar, astrágalo y tibia distal. La mayor sensibilidad y especificidad para la detección de osteonecrosis es la RM. La TC tiene una utilidad en la estadificación y seguimiento posterior en aquellos casos en los que el artefacto originado por la osteosíntesis no permite una correcta valoración con la RM (Fig 10,11) Osteomielitis. La TC actualmente es menos utilizada en el diagnóstico de la osteomielitis aguda, siendo sobre todo útil en valoración de la osteomielitis crónica, que se caracteriza por la presencia de hueso necrótico, el secuestro, que muchas veces es responsable de la persistencia o reactivación de la osteomielitis. En TC un secuestro se ve como un fragmento aislado rodeado de hueso cortical, que aparece en la cavidad medular. Además se observa en el hueso vecino áreas de esclerosis, deformidad y resorción ósea. También es útil el TC como guía de biopsia ósea para la obtención de la muestra y posterior cultivo,y en casos de osteomielitis postoperatoria tras fijación con osteosíntesis o artroplastias, ya que el material ortopédico dificulta la interpretación de las imágenes en RM (Fig 12). II. Complicaciones en relación con los injertos. Los injertos óseos se utilizan frecuentemente en la cirugía ortopédica, y el radiólogo debe estar al tanto de los distintos tipos de injerto, sus funciones y presentaciones de imágenes. La función primaria del injerto óseo es promover la curación de defectos óseos a través de la formación de hueso nuevo y soporte estructural, ya que proporciona un soporte en el que el nuevo hueso puede crecer a través de la osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción. El proceso es similar al de la curación de la fractura. El injerto autólogo esponjoso de cresta iliaca es el estimulador biológico más frecuentemente usado, aunque también se utilizan aloinjertos e injertos sintéticos. Los injertos óseos se utilizan para inmovilizar (artrodesar) una articulación, como material osteogénico, para rellenar cavidades o estimular la osteogénesis en los retrasos de consolidación y en las pseudoartrosis y también como sustitutos en los grandes defectos diafisarios de los huesos (Fig 13,14). Los hallazgos de la tomografía computarizada serán la densidad y la atenuación que tenga el injerto. Autoinjertos de hueso tienen una alta opacidad y atenuación en los estudios de imagen iniciales en el postoperatorio inmediato, pero su opacidad o

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atenuación puede disminuir con el tiempo, a medida que avanza la incorporación del injerto al hueso. Las posibles complicaciones en la asimilación del injerto óseo son: falta de unión o unión tardía a los fragmentos de hueso, fractura del injerto, la extrusión y reabsorción del injerto, así como la infección. El fracaso de la unión ósea se muestra radiográficamente como lucidez persistente en la unión injerto-huésped con erosión, fragmentación o incluso reabsorción completa (Fig15,16).

III. Complicaciones en relación con material de osteosíntesis (Roturas, aflojamientos, mala posición, proceso inflamatorio reactivo al implante e infección). La evaluación de las intervenciones quirúrgicas traumatológicas no es fácil, dado que generalmente desconocemos el material quirúrgico utilizado, sus indicaciones, principios biomecánicos y complicaciones derivadas de su uso. Por lo que es necesario conocerlos y saber qué parámetros debemos valorar para un mejor informe radiológico. Entre los tratamientos de las fracturas disponemos de fijación interna y externa entre otros. - Fijación externa es aquella que es visible por fuera de la piel y mantiene la alineación y longitud de los fragmentos de la fractura. Utiliza barras o anillos, colocando clavos proximal y distal a la fractura y se unen externamente para conseguir estabilización del foco de la fractura. Se utiliza en fracturas abiertas que se asocian con daños extensos en partes blandas - Fijación interna u osteosíntesis. Existen múltiples sistemas de fijación interna como alambres, clavos y tornillos, placas, clavos intramedulares dispositivos o varillas. Para una correcta evaluación radiológica debemos valorar: - tipo de fijación - su localización - presencia de signos consolidación - signos de infección

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- integridad de los elementos empleados - afectación o no de la superficie de la articulación (Fig.17,18,19,20,22) IV. Complicaciones que afectan a partes blandas.

Entre las lesiones de partes blandas secundarias a las fracturas encontramos: afectación de estructuras musculares, tendinosas, lesiones vasculares, formación de hematomas, abscesos, etc Aunque la TCMC no constituye la técnica de elección en la evaluación de partes blandas, puede demostrar lesiones cuando estamos valorando una fractura. Nos permite intuir lesiones de los tendones o ligamentos en la vecindad de una fractura bien por esquirlas óseas de la fractura propiamente dicha o por callos periósticos prominentes, otras veces son los tornillos que a veces sobrepasan la cortical ósea los que lesionan estas estructuras. En ocasiones es necesario realizar Fistulo-TC para comprobar si un trayecto y saco fistuloso acaban o no en el hueso (Fig.23) El artefacto ferromagnético que ocasionan las osteosíntesis hace imprescindible al TCMC para el diagnóstico de las infecciones de partes blandas sin y con contraste o de las lesiones vasculares como pseudoaneurismas, sin olvidar la ayuda que puede proporcionarnos la ecografía en estos casos (Fig 24,25,26). Images for this section:

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Fig. 1: Coronal y axial de TCMC de de clavicula derecha:Ausencia de puente óseo en la fractura de tercio medio de clavícula

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Fig. 2: Imagen coronal de TCMC de la pierna izquierda. Consolidación completa de la fractura peroneal e incompleta de la fractura tibial, con ausencia de puente óseo cortical en el margen posterior, donde se identifica defecto óseo medular y cortical.

Fig. 3: Imagenes agital y axial de TCMC del pie. Fractura no consolidada de escafoides

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Fig. 5: Imagen coronal de TCMC del fémur. Pseudoartrosis hipertrófica

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Fig. 4: Corte sagital de antebrazo. Pseudoartrosis atrófica.

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Fig. 7: Imagen sagital de TC multicorte del carpo: Placa de fijación interna radial en cortical volar con consolidación incompleta de la fx conminuta quedando trazo metafisario con escaso puente óseo. La superficie articular muestra punta de tornillo sobrepasando la cortical radial en el tercio medio y escalón intraarticular en región dorsal de unos 3 mm

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Fig. 8: Imagen axial de TCMC de rodilla. Fractura rotuliana consolidada con gran remodelación ósea y escalones intraarticulares

Fig. 9: Imagen coronal de TC multicorte de carpo. Elemento de osteosíntesis a través de articulación radiocubital distal con importante irregularidad en la superficie articular

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radial que muestra presencia de lesiones osteocondrales y escalón intraarticular en la fosa escafoidea de unos 3 mm. Fusión radiocubital distal con exéresis de diáfisis distal cubital.

Fig. 10: Imagen coronal de TC multicorte de ambas caderas: NAV bilateral, estadio precoz

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Fig. 11: Imagen coronal de TC multicorte de caderas. Tornillos de osteosíntesis a través del cuello femoral derecho con colapso de la cabeza femoral e imagen lineal amplia sugestiva de trastorno vascular (NAV). La superficie articular de la cabeza femoral es irregular con pérdida de esfericidad y tornillo improntando en articulación.

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Fig. 12: Imagen sagital de TC multicorte de fémur: Signos de osteomielitis crónica en la diáfisis proximal con un foco de secuestro centromedular.

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Fig. 13: Imagen coronal de TCMC de la pierna. Fractura conminuta del tercio distal tibial sin signos de consolidación con impactación de fragmentos de la cortical a nivel centromedular, desplazamiento medial de retropié y marcada osteopenia.

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Fig. 14: Imagen coronal de TC multicorte de la pierna: Oseosíntesis para el tratamiento de pseudoartrosis tibial con injerto óseo bien asimilado.

Fig. 17: Imagen sagital de TCMC. Se observa clavo centromedular tibial con fusión talo calcánea de un 30% y escaso puente óseo en la articulación tibio talar con hundimiento del astrágalo en la parte medial que presenta focos de osteólisis y desestructuración.

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Fig. 19: Sagital TCMC de pierna. Impronta de clavo medular sobre el cóndilo femoral Ausencia de consolidación y gran angulación de la cortical tras 6 meses de tratamiento

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Fig. 20: Coronal de TCMC de clavícula izquierda. Fractura del tercio medio de la clavícula izquierda con placa de fijación en la cortical dorsal sin demostrarse puente óseo suficiente, ni presencia de callo perióstico. El segundo tornillo medial impronta en el subcutáneo dorsal y el resto de los tornillos presentan una correcta situación.

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Fig. 21: Placa de fijación interna en la cortical lateral humeral que está discretamente despegada en su parte superior. Se observa puente óseo a través del foco de fractura con callo hipertrófico en la cortical medial.

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Fig. 15: Coronal de TCMC de la pierna. Ausencia de consolidación en fractura tibial distal por pseudoartrosis

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Fig. 16: Injerto óseo sin correcta incorporación al hueso.

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Fig. 22: FistuloTC. Corte axial de TCMC de ambos muslos: Saco y trayecto fistuloso a piel en el muslo derecho en vasto externo

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Fig. 18: Rotura de cerrojo distal

Fig. 23: Sagital de TCMC de la pierna: Fractura del tercio superior de la diáfisis tibial con angulación e impactación del fragmento posterior con una masa en la parte posterior, que realza tras administración de CIV en relación con hematoma sobreinfectado

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Fig. 24: Sagital de TCMC de la pierna: Cemento óseo con buen asimilación en parte anterior y escasa en posterior

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Fig. 25: Axial de CTMC en fractura metafisaria tibial distal: cemento óseo con parcial asimilación al hueso. Masa de partes blandas con reticulación de tejido celular subcutáneo

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Fig. 26: Corte axial RM Gd colección rodeando la cortical anteriointerna de la tibia, muy heterogénea con abundante contenido sanguinolento y captación en anillo

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Conclusiones El TC multicorte es de gran ayuda en la valoración de las fracturas y sus complicaciones. Nos aporta informacion multiplanar y permite reconstrucciones volumetricas, que son de gran ayuda a Cirujanos Ortopedicos y Traumatólogos.

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