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Revista A r g e n t i n a de U r o l o g í a y N e f r o l o g í a V o l ú m e n X X X I V - N o s 9 . 1 2 Pág. 6 7 7 - 6 8 1

Ureter bifido ciego unilateral

Por los Dres. A . E. Trabucco y R. J. Borzone Hospital Rawson S a l a de U r o l o g í a Jefe Prof. A . E. Trabucco

Según M i l l e r y Tremblay " l a d u p l i c a c i ó n ureteral es la a n o m a l í a más común del tracto urinario superior: se h a l l a en 6 2 de 4 . 0 0 0 urogramas excretores en una serie de niños. Ello contrasta con la rareza de la alteración que presentamos". Los autores menciona' dos se refieren a la malformación que vamos amostrar, precisamente como una curiosidad anatómica muy p o c o frecuente. Se trata del paciente de C . E. H. C . N ° 12.785: M . D. de 2 9 a ñ o s , a r g e n t i n o , soltero, residente de Be lie V i l le (Córdoba), q u i é n c o n c u r r e a nuestro S e r v i c i o el 1 5 - V - 1 9 6 4 , E n f e r m e d a d a c t u a l : H a c e un mes tuvo un típico c ó l i c o renal izquierdo, sin h e maturia, que c e d i ó rápidamente con antiespasmódicos, sin e l i m i n a c i ó n de concreciones ni arenillas. Q u e d a leve molestia, muy tolerable, en flanco e hipocondrio izquierdos, por lo cual consulta. Además desea a c l a r a r una alteración en la imdgen urogrdfica o b tenida en su lugar de residencia, que según el p a c i e n t e , extrañó a los médicos que la vieron. A n t e c e d e n t e s : Hace 9 a ñ o s , durante su s e r v i c i o mi litar, tuvo dolores de cintura, mayores al correr y al agitarse, que se atribuyeron a gastroptosis. N i e g a enfermedades venéreas. E s t a d o a c t u a l : orinas límpidas. N o se palpan riñones. Leve molestia a lü p a l p a c i ó n lumbar y del flanco izquierdos. Uretra libre. N o hay residuo v e s i c a l . Próstata sin particulares. Exdmen urogrdfico: lo trae de C ó r d o b a y lo llevó de regreso, por lo cual no disponemos de él. Placa directa: sin imágenes c a l c u l o s a s . Urograma excretor: excelente función

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bilateral desde los 5 minutos. A los 3 0 minutos, lado d e r e c h o , sin alteraciones; lado i z q u i e r d o , imágen p i e l o c a l i c i a l normal, con los primeros 5 centímetros del uréter de caíibre normal y luego brusco ensanchamiento piriforme, que va disminuyendo h a c i a abajo. En la z o n a p e l v i a n a , por encima de la v e j i g a , se ve el uréter inferior de c a l i bre normal y ¡unto a él parece verse, en un corto trayecto una segunda imagen, menor casi p a r a l e l a , a medio centímetro por fuera. (Fig. 1).

C o n este estudio r a d i o l ó g i c o pensamos en una anomalía ureteral, que sólo puede e x plicarse por bifidez ureteral, c u y a rama c i e g a se ha llenado de abajo a arriba, por a s censo de la sustancia o p a c a desde un tronco c o m ú n , antes de evacuarse a la v e j i g a . D i c h o mecanismo, según la imagen, o b l i g a a pensar en un antrperistaltismo real, pues no hay una columna continua de sustancia o p a c a , sino que hay zonas de sístole y d i á s tole. Se procede entonces a efectuar un cateterismo ureteral izquierdo: la cistoscopla no revela anormalidades: orificios ureterales normales en aspecto y p o s i c i ó n . D i c h o ca~ teterismoes fácil hasta los 15centímetros. Las placas con relleno muestran que el c a t é ter está en el uréter c i e g o , que se llena muy bien y el resto de sustancia opaca r e f l u y e , I lena el tronco común y I lega hasta la pelvis rena I y c á l i c e s por el uréter principal o funcionante. Ello se logra con sucesivas p l a c a s , tomadas con cantidades crecientes de sustancia o p a c a . Las incidencias laterales muestran la relación entre ambos uréteres y la muesca que el fondo c i e g o hace sobre el uréter principal en su cara anterolateral i n terna. En esa z o n a el uréter funcionante está comprimido, sin ectasia por encima; pero d i c h a situación e x p l i c a la p r o d u c c i ó n de disquinesia y el c ó l i c o consiguiente. C o n f i r m a d o el d i a g n ó s t i c o presuntivo, se aconsejó al paciente la intervención q u i r ú r g i c a para extirpar el uréter c i e g o aberrante; pero el p a c i e n t e , que estaba a s i n t o m á t i -

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co en ese momento desistió de la misma y regresó a su d o m i c i l i o en Córdoba. Presentamos el caso, como curiosidad anatómica, ya que no hemos encontrado ningu no similar en la literatura urológica nacional.

Consideraciones . Las malformaciones ureteraies son relativamente frecuentes, tanto en exceso: uréteres bífidos o dobles (doble aparato excretor con un o dos orificios ureterovesicales), con desembocadura vesical o ectópica; como en defecto: agenesia o aplasia, coinctdentes éstas con falla del metanefros correspondiente. Dichas anomalías ureteraies se e x p l i c a n por trastornos en la gemación del brote ureteral de Kuppfer, originado en el conducto mesonefrótico de W o l f f , coincidentes con alteraciones embriológicas del metanefros que deben drenar. La malformación que presentamos, mucho menos frecuente que las antes mencionadas, se origina en un brote supernumerario de Kuppfer, que termina en fondo de saco c i e g o cerca del ríñón correspondiente, sin blastema renal al cual unirse. Revisando la literatura urológica sobre esta malformación, puesta al día por C u l p en 1947y por M i l l e r y Tremblay en 1964, vemos que, en 1947 C u l p separa, de 39 casos señalados como "diverticulos ureteraies", 14 ureteres bífidos ciegos, indicando los autores de (as comunicaciones y afirma que algunos casos similares se describieran ya b a -

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¡o la correcta denominación de uréter blfido c i e g o , sin decir cudntos fueron. M i l l e r y j r e m b l a y afirman que desde 1947 hasta 1964 se han presentado 3 0 casos de esa m a l formación a los cudles ellos a g r e g a n uno más. C u l p establece una diferencia entre d i v e r t í c u l o de uréter y ureter blfido c i e g o , d e f i n i e n d o éste último como " c u a l q u i e r estructura h u e c a , c u y a luz se une a la del uréter c o n un á n g u l o neto, c u y a pared presenta las mismas capas histológicas que el ureter y c u y o iargo es más de dos veces mayor que su diámetro m á x i m o " . En ese mismo trabajo reconoce q u e , e m b r i o l ó g i c a m e n t e , el o r i g e n es el mismo en ambas a n o m a l í a s , pero a natómicamente su d e f i n i c i ó n precisa es niás aceptable y señala mejor la diferencia de aspecto. R a n k y otros, en c a m b i o , disienten con C u l p , pues para ellos ambas malformaciones se o r i g i n a n , presumiblemente como un intento a b o r t i v o de d u p l i c a c i ó n ureteral y no hay por qué hacer diferencias entre ambas. Estamos psicológicamente con C u l p , y a que aunque podemos i n c l u i r los uréteres bífidos en un rubro general de " d i v e r t i c u los ureterales c o n g é n i t o s " , la idea de b í f i d e z e x i g e u n c i e r t o trayecto longitudinal c o mo lo e x i g e C u l p , en tanto que nuestra idea de d i v e r t í c u l o es generalmente la de una formación sacciforme cuyas dimensiones son equivalentes en los tres planos espaciales. De lo que no cabe duda es que todos son e v a g i n a c i o n e s parietales del ó r g a n o , con t o das sus capas y asi se diferencian de los escasos divertlculos a d q u i r i d o s , secundarios a estenosis congénitas o adquiridas: litiásicas, traumáticas o quirúrgicas en aue falta la pared muscular o está muy reducida por atrofia. La c l í n i c a de los u re teres bífidos ciegos puede ser totalmente n e g a t i v a y h a l l ó r s e l o s c a sualmente en necropsia o por estudios radiológicos motivados por otra patología u r i n a ria a g r e g a d a : litiasis, i n f e c c i ó n , n e o p l a s i a . O t r o s , como el caso nuestro, dan s i n t o matologla doloroso, del tipo de un c ó l i c o nefrítico^. D i c h a sintomatologla doloroso, puede producirse pordisquinesia del uréter principal en la z o n a de-bifurcación o bien por la distensión del ureter c i e g o que a su v e z puede comprimir el ureter principal y e x a c e i c a r el c ó l i c o , Lenaghan estudió la urodinámica en niños con uréter blfido (no c i e g o ) y demostró que la peristalsis en ellos es a s i c r ó n i c a , con propagación h a c i a a b a j o en una rama y h a c i a arriba en la otra. S i e l l o sucede asi en dos uréteres f u n c i o n a n t e s , c o n mayor f a c i l i d a d se producirá en un uréter c i e g o que no tiene flujo descendente. En nuestro caso se demostró que es asi: la existencia de peristaltismo h a c i a arriba p o r e l urograma e x cretor, que reí leñó perfectamente la rama c i e g a sin verse la unión con el uréter principal y la existencia de antiperistaltismo en este último por la pie lografla ascendente, y a q u e el. cateter, u b i c a d o en el uréter c i e g o lo rellenó primero y luego la sustancia opaca r e fluyó al p r i n c i p a l , a s c e n d i e n d o hasta los c á l i c e s en la primera i n y e c c i ó n por a n t i p e ristaltismo, y a que no se v i s u a l i z a , e n esa p l a c a todo el uréter p r i n c i p a l , a pesar del reflujo a v e j i g a de la sustancia o p a c a . Esta comprobación del antiperistaltismo no la. hubiéramos logrado si hubiéramos hecho el relleno a lo C h e v a s s u , y a que ambos ureteres se hubiesen llenado simultáneamente por simple a c c i ó n hidrostática. El d i a g n ó s t i c o es fundamentalmente r a d i o l ó g i c o , c o m e n z a n d ¿ por el urograma que h a ce sospechar la malformación y completándolo con la ureteropielografla ascendente. La terapéutica, si produce sintomatologla persistente o recidivante o con i n f e c c i ó n a g r e g a d a , es la resección del conducto a n ó m a l o . En un caso en que el uréter principal era el p a t o l ó g i c o , Svyenson loiresecó, anastomosando la pelvis al uréter c i e g o que era normal.

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RESUMEN

Presentamos un caso de uréter blfido c i e g o i z q u i e r d o , que creemos es el primero en la n a c i o n a l . S e hacen consideraciones etiopatogénicas y fisiopatológicas asi

casuística

como de diagnóstico.

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