Impressum: Kreis Offenbach Leitstelle Älterwerden Werner-Hilpert-Straße 1 63128 Dietzenbach Telefon 06074/8180-5324

Autoren Prof. Dr. Ansgar Klimke Gerlinde Wehner

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum Offenbach GmbH Kreis Offenbach

Unter Mitwirkung der Mitglieder des Forums Demenz im Kreis Offenbach (Verzeichnis der Mitglieder im Anhang)

1. Der Hintergrund Im November 2008 wurde im Kreis Offenbach das Forum Demenz gegründet, um eine Vernetzungsstruktur zwischen den Akteuren der Versorgung von Menschen mit Demenz herzustellen. Das Forum ist eine Arbeitsgemeinschaft von Vertreterinnen und Vertretern aus den Bereichen Medizin, Altenpflege, Vormundschaftsgericht, Beratungsstellen und Behörden sowie des bürgerschaftlichen Engagements. Es hat die Aufgabe, den Bedarf und die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz zu ermitteln und Vorschläge zur Weiterentwicklung der Angebotsstruktur zu machen. Die Adressaten sind der Kreisausschuss des Kreises Offenbach, aber auch alle Institutionen, die aus den Erarbeitungen des Forums für sich Erkenntnisse gewinnen können. Es gibt zwar im Kreis Offenbach mehrere vorbildliche und zukunftsfähige Projekte für Menschen mit Demenz, jedoch ist die Infrastruktur in den verschiedenen Kommunen sehr unterschiedlich entwickelt. In der Breite und in ihrer Komplexität muss sie weiter ausgebaut werden. Das Forum Demenz hat sich primär des Themas „Haus- und fachärztliche Versorgung von Menschen mit Demenz“ angenommen. Es bestand Übereinstimmung, dass eine gute ärztliche Versorgung demenzkranker Menschen sowohl für die fachgerechte Diagnose und Abgrenzung einer Demenzerkrankung von anderen körperlichen und psychischen Erkrankungen wichtig ist, als auch die Voraussetzung für eine einzelfallbezogene, frühzeitige und adäquate Therapie darstellt. Beispielsweise ist es wichtig, diagnostisch verschiedene Demenzformen voneinander abzugrenzen, weil sie mit ganz unterschiedlichen Symptomen, z.B. mit ausgeprägten Gedächtnisstörungen (z.B. AlzheimerDemenz), aber auch mit psychischen Auffälligkeiten (z.B. Lewy-Körperchen-Demenz) einhergehen können, die unterschiedlicher medikamentöser Behandlung bedürfen, aber auch im Umgang spezifische Anforderungen an Angehörige und Pflegepersonal stellen. Daneben müssen auf psychiatrischem Gebiet insbesondere Altersdepressionen abgegrenzt und ggf. ganz anders behandelt werden, und auf körperlichem Gebiet können Durchblutungsstörungen des Gehirns, Nebenwirkungen somatischer Medikamente, Leber- und Nierenfunktionsstörungen und viele andere Erkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) erhebliche psychische Beeinträchtigungen verursachen, die Demenzsymptomen ähneln können. Schließlich leiden ältere Menschen an typischen altersbedingten Erkrankungen wie Prostatahyperplasie mit Harnentleerungsstörungen, Zahnschmerzen, Harnwegsinfekten, orthopädischen Beschwerden, Stoffwechselstörungen wie Gicht oder Zuckerkrankheit, in deren Verlauf auch Schmerzen auftreten können, und die auch beim Demenzkranken einer sorgfältigen ärztlichen Behandlung bedürfen. (Fach-)ärztliche Behandlung und persönliche Kenntnis und Betreuung ist auch nicht zuletzt deshalb wichtig, weil der Arzt in Kenntnis der medizinischen Situation den nachgeordneten Pflegediensten genauso wie den Angehörigen wichtige Hinweise geben kann, wie bestimmte Verhaltensauffälligkeiten und Erkrankungssymptome ursächlich zu erklären sind, worauf geachtet werden muss, und wie eine rechtzeitige ärztliche Wiedervorstellung sichergestellt werden kann, wenn es im Verlauf Auffälligkeiten gibt. Aus diesen Gründen sieht das Forum in einer sichergestellten qualifizierten haus- und fachärztlichen Versorgung einen wesentlichen Faktor für die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Familien.

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Als Grundlage ihrer gemeinsamen Überlegungen hierzu wollten die Mitglieder des Forums die in der Diskussion entwickelte Sicht auf die Situation der ärztlichen Versorgung von Menschen mit Demenz sowohl in Einrichtungen wie auch in privaten Wohnungen objektivieren. Es soll damit eine Ausgangsbasis für weitere Entscheidungen geschaffen werden. Die Gruppe entschied sich, in einem ersten Schritt Experten vor Ort zu befragen, die mit der Versorgung von Demenzkranken täglich vertraut sind. Durch die Befragung sollten mögliche Verbesserungspotentiale erkannt und benannt werden. Auch eine Befragung von Privatpersonen wäre wünschenswert gewesen, ist aber im zur Verfügung stehenden Organisationsrahmen zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht umsetzbar. In einer Arbeitsgruppe wurde ein Fragebogen entwickelt, der sowohl einige einschlägigen Basis- Informationen abfragte, als auch spezifische Fragen zur Zufriedenheit mit der haus- fach- und nervenärztlichen Versorgung stellte. Diese Fragen wurden an Pflegeheime, die ambulant betreute Wohngruppe und die ambulanten Diensten versandt. Im vorliegenden Bericht sind die Ergebnisse dieser Befragung zusammengestellt und ausgewertet.

2. Daten und Fakten zur Bevölkerung Im Kreis Offenbach leben derzeit insgesamt 336.818 Bürgerinnen und Bürger, davon sind 66.708 Personen 65 und älter. Den Ergebnissen verschiedener Studien zur Folge sind in der Altersgruppe der über 65Jährigen jährlich zwischen 5 % bis 8 %, die an einer mittelschweren bis schweren Demenz erkrankt. Danach leiden zusätzlich zwischen 5 % - 20 % der Älteren an einer leichten Demenz. Werden diese Angaben mit den bekannten Bevölkerungsprognosen hochgerechnet so müssen heute bereits ca. 2.600 bis 4.100 Menschen mit mittelschwerer bis schwerer Demenz und ca. 2.600 bis zu 10.300 mit einer leichten Demenz im Kreis Offenbach leben. Im Jahr 2020 werden es dann ca. 3.800 bis 6.100 Menschen die an einer mittelschweren bis schweren Demenz und ca. 3.800 bis 15.300 die an einer leichten Demenz erkrankt sind, sein. In einer Studie von Bickel, an der sich die Deutsche Alzheimer Gesellschaft orientiert, ist die Prävalenz von Demenz sehr detailliert in Altergruppen in Fünf- Jahres- Schritten benannt:

Altersgruppe

Prävalenz

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 über 90

1,2 %, 2,8 %, 5,8 %, 13,3 %, 22,3 %, 33,5 % 4

Aus den Ergebnissen dieser Studie wird sehr deutlich, dass der Anteil der demenziell erkrankten Menschen im hohen Alter deutlich ansteigt. Es geht bei Demenzerkrankungen in erster Linie um Problemlagen, die am häufigsten sehr alte Menschen und ihre Partner bzw. Kinder betreffen. Werden diese Prozentangaben zur Prävalenz mit den Bevölkerungsprognosen für den Kreis Offenbach in Beziehung gesetzt, dann leben im Jahr 2010 4283 und im Jahr 2020 5783 Menschen mit Demenz im Kreis Offenbach. Die meisten von ihnen sind zwischen 80 und 85 Jahren alt. Zwar ist in dieser Alternsgruppe die Wahrscheinlichkeit, an einer Demenz zu erkranken noch nicht so hoch wie in den noch höheren Altersgruppen 85 bis 90 und über 90, aber sie besteht aus insgesamt viel mehr Menschen. Mit zunehmender Alterung nimmt die Anzahl der Personen dann immer weiter ab. Die zweitgrößte Gruppe der von Demenz betroffenen Bürgerinnen ist die Altersgruppe 85 bis 90. Ihr folgt die Altersgruppe der über 90 – Jährigen, von denen rund ein Drittel an einer Demenz erkrankt ist. Prävalenz von Demenz im Kreis Offenbach 2010 bis 2020 2.000 1.778

1.800 1.600

1.426

1.400 1.192

1.200

1.074

1.000

2010 2020

741

800 552 513

600 400

928

898

489

235 240

200 0 65 bis unter 70 J. 70 bis unter 75 J. 75 bis unter 80 J. 80 bis unter 85 J. 85 bis unter 90 J.

90 J. und älter

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3. Die hausärztliche und nervenärztliche Versorgung im Kreis Offenbach Im Kreis Offenbach sind 213 Hausärzte und 13 Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie tätig. In allen Städten und Gemeinden des Kreisgebietes gibt es hausärztliche Praxen. Das nachfolgende Schaubild gibt die Verteilung der Fachärzte und Kliniken für Neurologie und Psychiatrie wieder.

Die Bürgerinnen und Bürger des Kreises Offenbach können sich in den städtischen Kliniken Offenbach in der Stadt Offenbach und in der Asklepios- Klinik in Langen psychiatrisch behandeln lassen. Beide Kliniken bieten als Dienstleistungen stationäre Behandlung, Diagnostik, Therapie und Beratung und auch eine psychiatrische Institutsambulanz an. Die Behandlung demenzkranker Patienten in den PIAs wird von den großen Krankenkassen AOK und BEK in Hessen leider nur in begrenztem Umfang und unter erheblichen Auflagen finanziert. Während Leistungen der Gedächtnissprechstunde für ein Quartal überwiegend übernommen werden, was auch dem Wunsch niedergelassener (Nerven-)Ärzte entspricht, ist die AOK Hessen der Auffassung, dass auch schwer6

wiegende, über Monate durch niedergelassene Ärzte erfolglos behandelte Patienten in Altersheimen keine PIA-Behandlungsindikation darstellen, sondern dass hier die KV (Kassenärztliche Vereinigung) einen Sicherstellungsauftrag hat. Die bis Juni 2009 geltende Pauschalvergütung von 35 Euro im Quartal für niedergelassene Nervenärzte ermöglicht aber keine Finanzierung regelmäßiger wöchentlicher oder zeitnäherer Heimbesuche in Problemfällen. Durch die Aufhebung der Budgetdeckelung für spezifische psychiatrische Leistungen ist hier seit dem 01.07.2009 möglicherweise eine Option für eine bessere Versorgungsfinanzierung durch niedergelassene psychiatrische Fachkollegen gegeben. Gegenwärtig führt die AOK Hessen in Frankfurt auch mit niedergelassenen Neurologen Verhandlungen über eine höher vergütete pauschalierte Fachversorgung von Patienten in Altersheimen, deren weiterer Ausgang abzuwarten bleibt.

4. Pflegerische Versorgung im Kreis Offenbach Im Kreis Offenbach werden in vier von inzwischen 18 Pflegeheimen Wohnbereiche mit pflegefachlichem Schwerpunkt Demenz, bzw. eine besondere Tagesbetreuung angeboten. Insgesamt stehen damit 116 ausgewiesene stationäre Pflegeplätze für Menschen mit Demenz zur Verfügung. An zwei stationären Einrichtungen sind zudem jeweils 20 Tagespflegeplätze angliedert. Sie sind nach unterschiedlichen Ansätzen konzipiert. Eine davon ist ausschließlich auf Menschen mit Demenz ausgerichtet, bei der anderen handelt es sich um eine integrative Angebotsform. In Langen wurde im Jahr 2008 eine ambulant betreute Wohngemeinschaft im Rahmen des gemeinschaftlichen Wohnprojektes Ginkgo Langen e.V. mit 10 Plätzen eröffnet. Es ist die erste und bisher einzige dieser Wohnform im Kreis Offenbach. Sie ist in ein gemeinschaftliches Wohnprojekt integriert, was bundesweit eine Besonderheit darstellt. In 7 Städten werden insgesamt 15 niedrigschwellige Betreuungsgruppen angeboten, die mittels Einsatz von freiwilligen Helfer/innen, die unter Anleitung einer Pflegefachkraft arbeiten, pflegende Angehörige stundenweise entlasten. Es nehmen im Schnitt ca. 4- 8 Personen pro Gruppe diese relativ neue Angebotsform wöchentlich war, wobei die Gäste bedingt durch das hohe Alter und das Fortschreiten der oft mehrfachen Erkrankungen allerdings eher häufig wechseln. Somit besteht wöchentlich für ca. 100 Personen im Kreis Offenbach die Möglichkeit, als Gast an einer Betreuungsgruppe teilzunehmen. Ein auf demenzielle Erkrankungen spezialisiertes ambulantes Pflegeangebot gibt es im Kreis Offenbach nicht. Vereinzelt versuchen Einzelpersonen, die eine Qualifizierung z. B. als Betreuungsassistentin oder Pflegebegleiterin durchlaufen haben, auf dem Markt Eingang zu finden. Sie bieten Betreuungsdienste gegen stundenweise abzurechnendes Honorar an.

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5. Die Befragung Im Rahmen der Befragung wurde im April 2009 im Kreis Offenbach die ärztliche Versorgung von Menschen mit Demenzen in Pflegeheimen und im ambulanten Bereich erfragt. Die im Kreis Offenbach zu dieser Zeit ansässigen 17 Pflegeheime und 39 ambulante Dienste sowie die einzige im Kreis Offenbach vorhandene ambulant betreute Wohngemeinschaft erhielten auf dem Postweg von der Leitstelle Älterwerden des Kreises Offenbach einen entsprechenden Fragebogen. Die Befragung erfolgte anonym. Alle angeschriebenen Pflegeheime sowie die ambulant betreute Wohngemeinschaft und 17 ambulante Dienste beantworteten den Fragebogen. Somit erfolgte bei den stationären Einrichtungen ein Rücklauf von 100% und bei den ambulanten Pflegediensten von 43%.

6. Der Fragebogen Die Fragen des Fragebogens sind in einer Kleingruppe bestehend aus Mitgliedern des Forums Demenz aus verschiedenen Bereichen aus Medizin und Altenarbeit entwickelt worden. Im Vorlauf zu den Kernfragen wurde zuerst erhoben, um welche Art der Einrichtung es sich handelt und wie viele Mieter, bzw. Kunden jeweils betreut werden. Auch der Anteil der Menschen mit einer Diagnose „Demenz“ sollte angegeben werden, um die quantitative Bedeutung einschätzen zu können. Der Fragebogen enthielt die folgenden Fragen: -

Sind Sie mit der hausärztlichen Versorgung zufrieden?

-

Sind Sie mit der fachärztlichen Versorgung zufrieden?

-

Welche Art von fachärztlicher Versorgung findet statt?

-

Sind Sie mit der psychiatrischen Versorgung zufrieden?

-

Welche Art von psychiatrischer Versorgung findet statt?

-

Sind Sie mit der Notfallversorgung außerhalb der normalen Arbeitszeiten zufrieden?

-

Gibt es in Ihrem Bereich / Haus regelmäßige ärztliche Visiten? Wenn ja, welche?

-

Wie oft werden die Patienten, die einer ärztlichen Behandlung bedürfen im Monat vom Arzt gesehen?

-

Sind sie mit der Häufigkeit der ärztlichen Besuche gemessen an der Behandlungsnotwendigkeit aus Ihrer Sicht zufrieden?

-

Kennen Sie Ärzte, die ein spezielles Angebot / Behandlung für Menschen mit Demenz anbieten? Wenn ja, welche Ärzte / welches Angebot?

-

Welche Verbesserungsmöglichkeiten sehen Sie in der Versorgung von Menschen mit Demenz?

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Bei allen Fragen, in denen direkt nach Zufriedenheit gefragt wurde, waren die Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Die Befragten konnten zwischen den Kategorien sehr zufrieden, zufrieden, eher nicht zufrieden und nicht zufrieden wählen. Die letzte Frage bot die Möglichkeit, eigene Vorstellungen und Ideen zur Verbesserung bei der Versorgung von Menschen mit Demenz zu skizzieren. Dies wurde von allen Antwortenden genutzt.

7. Ergebnis der Befragung Von den Pflegeheimen wurden zusammengerechnet 1543 Bewohnerinnen und Bewohner in die Fragebögen eingetragen, wovon für 795 angeben wurde, dass sie eine Diagnose Demenz haben. Diese machen damit mit 51% in etwa die Hälfte der Menschen aus, die im Kreis Offenbach stationär mit Pflege versorgt werden. Von den 17 ambulanten Pflegediensten wurde insgesamt 1591 Klienten genannt, die derzeit von ihnen versorgt werden. Von diesen seien lt. einer Diagnose 430 an Demenz erkrankt. Das bedeutet, dass 27%, also knapp ein Drittel der Klienten/innen Menschen mit Demenz sind. Eine erste Auswertung zeigt, dass in den Pflegeheimen die hausärztliche Versorgung bei ¾ der Patienten mit ‚sehr zufrieden’ und ‚zufrieden’ eingeschätzt wurde, und dass keine Einrichtung die Note ‚nicht zufrieden’ vergab. Demgegenüber wurde bei der fachärztlichen Versorgung nur in 47%, und bei der psychiatrischen Versorgung nur bei 41% eine hohe Zufriedenheit geäußert (Abb. 1) Abbildung 1: Zufriedenheit der Heime mit der haus- und fachärztlichen Versorgung bzw. der psychiatrischen Versorgung

Zufriedenheit mit der fachärztlichen Heimversorgung: 47 % sehr zufrieden oder zufrieden

Zufriedenheit mit der hausärztlichen Heimversorgung: 76 % sehr zufrieden oder zufrieden

Zufriedenheit mit der psychiatrischen Heimversorgung: 41 % sehr zufrieden oder zufrieden

7

12

6

6

5

8

6

70,59%

5

Anzahl der Heime

Anzahl der Heime

Anzahl der Heime

10

4 41,18%

3 29,41%

4

4

3

35,29%

35,29%

2

2 17,65%

2

1

11,76%

1

17,65%

5,88% 5,88%

5,88%

5,88%

5,88%

0 1,00

5,88%

5,88%

0 2,00

2,50

Hausarzt

3,00

0

1,00

2,00

2,50

3,00

Facharzt

3,50

4,00

1,00

2,00

2,50

3,00

4,00

Psychiater

Die Bewertung der Zufriedenheit erfolgte in 4 verschiedenen Abstufungen: 1: Sehr zufrieden, 2: Zufrieden, 3: weniger zufrieden, 4: nicht zufrieden

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Im ambulanten Bereich zeigte sich bei grundsätzlich vergleichbarer Einstufung der hausärztlichen, fachärztlichen bzw. psychiatrischen Versorgung ein vergleichbares, jedoch etwas ungünstigeres Bewertungsprofil. Zudem wurde insbesondere im Bereich der ambulanten Dienste vorgeschlagen, die Zusammenarbeit und gegenseitige Information zwischen behandelnden Ärzten und Pflegediensten zu verbessern. Auch wurde beanstandet, dass nur bei einem Teil der von Demenzerkrankungen betroffenen Menschen eine diagnostische Abklärung der Ursachen vorliegt. Angesichts der unterschiedlichen Zufriedenheit mit den verschiedenen Arztgruppen (Hausarzt, Facharzt, Psychiater) ist vorstellbar, dass das schlechtere Abschneiden der Psychiater mit der Anzahl der Klienten in den Wohnheimen zusammenhängen könnte. Abb. 2 stellt hier für Hausärzte bzw. Psychiater den Zusammenhang zur Heimgröße dar. Entgegen der primären Erwartung finden sich für die Psychiater die Bewertungen „weniger zufrieden“ und „unzufrieden“ sowohl in kleineren Heimen mit 40-100 Bewohnern genauso wie in den Heimen mit 100-180 Bewohnern, allerdings bewertete auch ein Heim die Versorgung der 130 Bewohner als zufriedenstellend, und ein Heim mit 111 Bewohnern die psychiatrische Versorgung mit „sehr zufrieden“. Es scheint also, wenn überhaupt, nur einen sehr bedingten Zusammenhang zur Anzahl der Bewohner in einem Heim zu geben. Auch in den hausärztlich versorgten Heimen gab es eher einen Trend zur „weniger zufriedenen“ Bewertung in Heimen bis 100 Betten, während die Heime mit mehr Bewohnern alle die Bewertung „zufrieden“ vergaben.

Abbildung 2: Zufriedenheit mit der ärztlichen Versorgung und Heimgröße Zufriedenheit mit dem Psychiater und Heimgröße

Zufriedenheit mit dem Hausarzt und Heimgröße




3,00







4,00
















2,00




























Psychiater

Hausarzt

3,00 2,50

2,50



















43

44

46

77

95

102 111 119 125 130 144 180

Anzahl Kunden










1,00

30







2,00

1,00




30

43

44

46

77

95

102 111 119 125 130 144 180

Anzahl Kunden

Die Bewertung der Zufriedenheit erfolgte in 4 verschiedenen Abstufungen: 1: Sehr zufrieden, 2: Zufrieden, 3: weniger zufrieden, 4: nicht zufrieden

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Die Zufriedenheit mit der ärztlichen Heimversorgung durch Psychiater korreliert sowohl mit der Zufriedenheit der befragten Heime mit der Häufigkeit der Heimbesuche aller Arztgruppen, als auch mit der absoluten Anzahl der Heimbesuche pro Monat (Abb. 3).

Abbildung 3: Häufigkeit der ärztlichen Heimbesuche und Zufriedenheit mit der ärztlichen Versorgung Mehr monatliche Arztkontakte erhöhen die Zufriedenheit mit den Psychiatern (r=-0,55, p=0,021)

Zufriedenheit mit der Häufigkeit der Heimbesuche und mit Psychiatern insgesamt korrelieren hoch (r=0,76, p