GRUPO DE PEQUEÑAS EMPRESAS DE CALIFORNIA

UnitedHealthcare SignatureValueTM Advantage Ofrecido por UnitedHealthcare of California 40-60/70%/2000ded Plan de Beneficios con Deducibles de HMO Estos servicios están cubiertos según lo indicado cuando estén autorizados por su Médico de Atención Primaria de su Grupo Médico Participante.

Características Generales Deducible de Año Calendario

1

Beneficios Máximos 2,3 Gasto Máximo de Desembolso Personal (Total combinado de Deducible y Copago Máximo Anual) Visitas al Consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) Visitas al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico (El Miembro debe obtener una referencia al especialista u otro Profesional de Atención de la Salud con licencia, excepto para los servicios Médicos Obstétricos/Ginecológicos y de Emergencia/Requeridos de Urgencia) Beneficios Hospitalarios Servicios de Emergencia (El Copago se descarta si le admiten) Servicios Requeridos de Urgencia (Los servicios Médicamente Necesarios requeridos fuera del área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante. Para obtener más detalles, consulte el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información. El Copago se descarta si le admiten.) Condiciones Preexistentes

$2,000 por Persona $4,000 por Familia Ilimitado $5,000 por Persona 4 $10,000 por Familia Copago de $40 5

Copago de $60

8

Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible Copago de $150 Copago de $75

Todas las condiciones están cubiertas, siempre que sean beneficios cubiertos

Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado Trasplantes de Médula Ósea Estudios Clínicos de Cáncer

6

Servicios de Cuidados Paliativos (Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos) Beneficios Hospitalarios Mastectomía/Reconstrucción de Senos (Después de una mastectomía y complicaciones de ésta) Atención de Maternidad

8

Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible Se paga de acuerdo con las tarifas negociadas después de cumplir con el Deducible El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro 8 Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible 8 Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible 8 Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible 8 Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible

Beneficios Disponibles Mientras está Hospitalizado como Paciente Hospitalizado (Continuación) Servicios de Salud Mental Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés) y Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED, por sus siglas en inglés) (Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento de Enfermedad Mental Grave [SMI, por sus siglas en inglés] de adultos y niños, y el tratamiento de Trastornos Emocionales Graves en Niños [SED, por sus siglas en inglés]. Para obtener una descripción de esta cobertura, consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California.) Atención para Recién Nacidos (El deducible por atención para recién nacidos no se aplica a los recién nacidos cuando ellos son dados de alta con la madre en un plazo de 48 horas después de un parto vaginal ó 96 horas después de un parto por cesárea. Consulte el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información para obtener más detalles.) Atención del Médico Cirugía Reconstructiva Atención de Rehabilitación (Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla) Atención en Centro de Enfermería Especializada (Hasta 100 días calendario consecutivos a partir del primer tratamiento por discapacidad) Interrupción Voluntaria del Embarazo (Médica/medicamentos y quirúrgica) er - 1. trimestre o - 2. trimestre (12 a 20 semanas) - Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre está en peligro o el feto no es viable.

8

Copago del 30% del Costo

8

Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible

Pagado completamente Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible 8 Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible 8

8

Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible

Copago de $125 Copago de $200

Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios Examen para la Detección/Tratamiento de Alergias (El suero tiene cobertura) Visita al Consultorio del PCP Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico Ambulancia (Sólo se puede aplicar un Copago por ambulancia por viaje. Si es necesario un traslado en ambulancia posterior a otro centro, usted no será responsable del Copago por ambulancia adicional.) 6 Estudios Clínicos de Cáncer

Dispositivos de Implante Coclear (Se puede aplicar un Copago adicional por cirugía para pacientes ambulatorios, beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados y terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios) Anestesia para Tratamiento Dental (Se pueden aplicar un Copago adicional por cirugía para pacientes ambulatorios y beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados)

Copago de $40 por Visita al Consultorio Copago de $60 por Visita al Consultorio Copago de $50

Pagado de acuerdo a tarifas negociadas El saldo (si lo hubiere) es responsabilidad del Miembro 7 Copago de $100 por artículo

Copago de $50

Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Diálisis (Se puede aplicar un Copago por la visita al consultorio del médico) 3 Equipo médico duradero (Beneficio máximo anual de $5,000. El beneficio máximo anual por Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) no se aplica a los nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo de aire para el tratamiento del asma para hijos Dependientes menores de 19 años de edad. El beneficio por DME no se aplica a suministros para la diabetes). Equipo Médico Duradero para el Tratamiento del Asma Infantil (El beneficio máximo anual por Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) no se aplica a los nebulizadores, mascarillas, tubos y medidores de flujo de aire para el tratamiento del asma para hijos Dependientes menores de 19 años de edad.) Planificación Familiar/Interrupción Voluntaria del Embarazo Vasectomía Ligadura de las Trompas (Se puede aplicar un Copago adicional por beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados si se realiza como paciente hospitalizado) Inserción/Extracción del Dispositivo Intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés) - Visita al Consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) - Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico Dispositivo Intrauterino (IUD) Extracción de Norplant - Visita al Consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) - Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico Inyección de Depo-Provera - Visita al Consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) - Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico Medicamento Depo-Provera (Limitado a una inyección de Depo-Provera cada 90 días) Interrupción Voluntaria del Embarazo (Médica/medicamentos y quirúrgica) er - 1. trimestre o - 2. trimestre (12 a 20 semanas) - Después de las 20 semanas, sin cobertura a menos que sea Médicamente Necesaria, por ejemplo si la vida de la madre está en peligro o el feto no es viable. Servicios de Educación de Salud Audífono Estándar (Beneficio Máximo de $5,000 cada tres años. Limitado a un único audífono [incluye reparación/reemplazo] cada tres años) 11 Audífono con Anclaje de Hueso (Limitado a un único audífono durante todo el período en que el miembro esté inscrito en el Plan de Salud [de por vida]. Las reparaciones y/o reemplazos no están cubiertos, excepto por mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no sean médicamente necesarias no están cubiertos.)

Copago de $100 por tratamiento 7

Copago de $70 por artículo

8

Copago del 50% del Costo

Copago de $50 Copago de $100

Copago de $40 por Visita al Consultorio Copago de $60 por Visita al Consultorio Copago de $50 Copago de $40 por Visita al Consultorio Copago de $60 por Visita al Consultorio

Copago de $40 por Visita al Consultorio Copago de $60 por Visita al Consultorio Copago de $35

Copago de $125 Copago de $200

Pagado completamente Copago de $70

Según el lugar en el que se brinde el servicio de salud cubierto, los beneficios para el audífono con anclaje de hueso serán los mismos que los estipulados en la categoría de servicio de salud cubierto en este Plan de Beneficios

Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación) 12

Examen de la Audición Visita al Consultorio del PCP Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico Atención de Salud en el Hogar (Hasta 100 visitas por año calendario) Servicios de Cuidados Paliativos (Pronóstico de esperanza de vida de un año o menos) Servicios para la Infertilidad Terapia de Infusión (Terapia de Infusión tiene un Copago separado al Copago de atención de salud en el hogar o por visita al consultorio. El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea más corto.) Medicamentos Inyectables Medicamentos Inyectables para Pacientes Ambulatorios Medicinas Autoinyectables (Copago no aplicable al suero para alergias, inmunizaciones, anticoncepción, infertilidad ni insulina. El Copago por medicamentos autoinyectables se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea más corto. Consulte el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California o el Convenio de Grupo del Suscriptor para obtener más información sobre estos beneficios, si los hay.) Servicios de Laboratorio (Cuando están disponibles a través del Grupo Médico Participante del Miembro y están autorizados por éste) 12 Atención, Exámenes y Procedimientos de Maternidad Servicios de Salud Mental Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés) y Trastornos Emocionales Graves en los Niños (SED, por sus 9 siglas en inglés) (Según lo exigido por las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento de Enfermedad Mental Grave [SMI, por sus siglas en inglés] de adultos y niños, y el tratamiento de Trastornos Emocionales Graves en Niños [SED, por sus siglas en inglés]. Para obtener una descripción de esta cobertura, consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California.) Servicios de Cirugía Bucal Terapia de Rehabilitación Médica para Pacientes Ambulatorios en un Establecimiento Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios (Incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla) Beneficio de Medicamentos de Venta con Receta Médica para 3,10 Pacientes Ambulatorios (Se aplica un Copago por Unidad de Medicamento de Venta con Receta o para un suministro máximo de 30 días) Medicamentos Genéricos del Formulario Medicamentos de Marca Registrada del Formulario Medicamentos Fuera del Formulario Deducible de Medicamentos de Venta con Receta (Por miembro por Año Calendario) Cirugía para Pacientes Ambulatorios en un Centro Quirúrgico Participante Independiente o para Pacientes Ambulatorios

Copago de $40 por Visita al Consultorio 5 Copago de $60 por Visita al Consultorio Copago de $15 por visita Pagado completamente Sin Cobertura 7 Copago de $100

7

Copago de $150 por visita 7 Copago de $150

Pagado completamente

Copago de $40 por Visita al Consultorio Copago de $40 por Visita al Consultorio

7

Copago de $200 Copago de $60 por Visita al Consultorio

Copago de $20 Copago de $35 Copago de $50 $150 para medicamentos de Marca Registrada Se aplica a la venta al por menor y al pedido por correo 8 Un Copago del 30% del Costo después de cumplir con el Deducible

Beneficios Disponibles para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Atención del Médico Visita al Consultorio del PCP Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico Servicios de Atención Preventiva (Servicios según lo recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría [American Academy of Pediatrics, AAP], incluidas las recomendaciones Bright Futures de atención de salud pediátrica preventiva, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos [U.S. Preventive Services Task Force] con una calificación de recomendación “A” o “B”, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización [Advisory Committee on Immunization Practices] y la Administración de Recursos y Servicios de Salud [Health Resources and Services Administration], y según lo autorice su Médico de Atención Primaria en su Grupo Médico Participante.) Los Servicios Cubiertos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes: • Examen Colorrectal • Examen de la Audición • Examen de Detección del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) • Vacunas • Prueba de Detección del Cáncer de Próstata • Examen de la Vista • Atención del Bebé/Niño/Adolescente Sano • Atención de la Mujer Sana • Pruebas para Recién Nacidos Aparatos Protésicos y Correctivos Terapia de Radiación Estándar (Terapia de radiación con haz de fotones) Compleja (Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, braquiterapia, implantes radiactivos y haz de fotones conforme. El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea más corto. Los procedimientos de bisturí de rayos gamma y estereotácticos están cubiertos como cirugías para pacientes ambulatorios. Consulte cirugía para pacientes ambulatorios para conocer el Copago, si lo hay.) Servicios de Radiología Estándar Procedimientos de tomografías e imágenes especializadas (Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, tomografía computarizada [CT, por sus siglas en inglés], tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT, por sus siglas en inglés], tomografía por emisión de positrones [PET, por sus siglas en inglés], angiografía de resonancia magnética [MRA, por sus siglas en inglés] e imagen de resonancia magnética nuclear [MRI, por sus siglas en inglés], con o sin medio de contraste) Se cobrará un Copago separado por cada zona del cuerpo escaneada como parte de un procedimiento de imágenes. Calzado Especial para Desfiguración del Pie Refracción de la Vista Visita al Consultorio del PCP Visita al Consultorio del Especialista/Profesional de Atención de la Salud que no es Médico

Copago de $40 por Visita al Consultorio 5 Copago de $60 por Visita al Consultorio Pagado completamente

7

Copago de $60 por artículo Pagado completamente 7

Copago de $400

Pagado completamente 7 Copago de $200

7

Copago de $60 por artículo Copago de $40 por Visita al Consultorio Copago de $60 por Visita al Consultorio

1

Deducible de Año Calendario: Ciertos Servicios Cubiertos no tendrán cobertura hasta que cumpla con el Deducible de Año Calendario. Sólo se contarán ciertas sumas incurridas por Servicios Cubiertos que estén sujetas al Deducible, para acumularlas al Deducible. Cuando un miembro de una familia cumpla con el Deducible individual de Año Calendario, no se exigirá ningún otro Deducible de Año Calendario para ese miembro de la familia. El Deducible de Año Calendario es separado y adicional a cualquier responsabilidad de Copago. El Deducible de Año Calendario se aplicará al Gasto Máximo de Desembolso Personal Anual. Las cantidades acumuladas al Deducible de Año Calendario se basan en las tarifas contratadas de UnitedHealthcare. 2 Gasto Máximo de Desembolso Personal: Los Copagos por ciertos tipos de Servicios Cubiertos no se acumulan al Gasto Máximo de Desembolso Personal. Consulte el Plan de Beneficios para determinar la aplicabilidad del plan. 3 El Gasto Máximo de Desembolso Personal no incluye los Copagos por Equipo Médico Duradero (excepto por suministros para la diabetes y nebulizadores, medidores de flujo espiratorio, mascarillas y tubos para el tratamiento médicamente necesario del asma infantil), Beneficios de Farmacia ni Suplementarios. 4 Cuando un miembro cumpla con el Gasto Máximo de Desembolso Personal, no se exigirán copagos adicionales durante el año para esa persona. 5 El Copago para las visitas al Audiólogo y al Podólogo es el mismo que el Copago para las visitas al consultorio del Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés). 6 Los servicios de un Estudio Clínico de Cáncer requieren una preautorización de UnitedHealthcare. Si usted participa en un estudio clínico proporcionado por un proveedor no participante que no acepte prestar estos servicios a la tarifa que UnitedHealthcare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable de pagar la diferencia entre los cargos facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada entre UnitedHealthcare y los Proveedores Participantes, además de cualquier copago, coaseguro o deducible correspondientes. 7 Usted pagará sólo la tarifa contractual en el caso de que ésta sea menor que su Copago. 8 Las cantidades porcentuales de Copago se basan en la tarifa contractual de UnitedHealthcare. 9 Consulte su Suplemento del Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información para Enfermedades Mentales Graves (SMI, por sus siglas en inglés) y Trastornos Emocionales Graves en los Niños (SED, por sus siglas en inglés) para obtener detalles acerca de la cobertura. 10 Consulte su Suplemento al Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información y el Plan de Beneficios Farmacéuticos para Beneficios de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios para obtener detalles acerca de la cobertura. 11 El audífono con anclaje de hueso estará sujeto a las categorías médicas/quirúrgicas correspondientes (p. ej. gastos hospitalarios de pacientes hospitalizados, honorarios médicos) solamente para miembros que cumplan los criterios médicos especificados en el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información. Limitado a un (1) audífono con anclaje de hueso durante todo el período en que el miembro esté inscrito en el Plan de Salud (de por vida). Las reparaciones y/o reemplazos de un audífono con anclaje de hueso no están cubiertos, excepto por mal funcionamiento. El modelo de lujo y las mejoras que no sean médicamente necesarias no están cubiertos. 12 Los exámenes preventivos/pruebas/asesoramiento según lo recomendado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) y la AAP (Recomendaciones Bright Futures de atención de salud pediátrica preventiva) se cubrirán como Pagados Completamente. Es posible que haya un copago separado por la visita al consultorio y otros cargos adicionales por los servicios prestados. Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. Excepto en el caso de Servicios de Emergencia Médicamente Necesarios o Servicios Requeridos de Urgencia (fuera del área geográfica donde presta servicios el Grupo Médico Participante), cada uno de los beneficios anteriormente indicados tiene cobertura cuando SEAN autorizados por su Grupo Médico Participante o por UnitedHealthcare. Un Comité de Revisión de Utilización puede revisar la solicitud de servicios. Nota: Este documento no es un contrato. Éste es un Plan de Beneficios y sus documentos adjuntos sólo son un resumen del Plan de Salud. Para determinar los términos y condiciones de cobertura exactos, se debe consultar el Convenio de Suscriptores de Grupos Médicos y Hospitalarios, el Comprobante de Cobertura y Divulgación de Información de UnitedHealthcare of California y los materiales sobre beneficios adicionales. Si así se solicita, se proporcionará una copia del contrato, que también se encuentra disponible en la oficina de UnitedHealthcare y en la oficina de personal de la empresa para la cual trabaja. Cuando lo solicite, también está disponible la información financiera auditada más reciente de UnitedHealthcare.

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Servicio al Cliente: 800-624-8822 800-442-8833 (TDHI) www.uhcwest.com

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