Załącznik Nr 5 do zarządzenia nr 691/2006 Prezydenta Miasta Mysłowice z dnia 13 grudnia 2006 r.

- wzór -

Umowa Nr .................. z dnia .........................

Zawarta w dniu ................................ pomiędzy Gminą Miasto Mysłowice reprezentowanym przez: Prezydent Miasta Mysłowice – Grzegorz Osyra Zwanym w dalszej części umowy „Zlecającym” a ............................................................. reprezentowanym przez: ................................................................................................... ................................................................................................... zwanym w dalszej części umowy „Świadczeniodawcą” na podstawie art.35 ust 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 ( Dz. U. Nr 91, poz 408 z 1992r z późn. zm. ) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne ( Dz. U. Nr 93, poz. 592 z 1998r. )

1. 2.

3. 4.

§ 1. Zlecający zleca Świadczeniodawcy wykonanie .1200 badań densytometrycznych kości nieinwazyjną technologią sonarową OMNIPATH, u 1200 mieszkańców Mysłowic. Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia świadczeń zdrowotnych, zgodnie z posiadanymi uprawnieniami i przygotowaniem zawodowym, z należytą starannością, z poszanowaniem praw pacjenta, zgodnie z : a. obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa b. wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej c. dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób d. zasadami etyki zawodowej, Świadczenia zdrowotne będą wykonywane przez personel posiadający odpowiednie kwalifikacje wg. załącznika nr 3 do niniejszej umowy. W przypadku planowanej zmiany personelu medycznego, świadczeniodawca jest zobowiązany do zgłoszenia pisemnej propozycji zmian i uzyskania zgody Zlecającego. Zmiana nie wymaga sporządzenia aneksu do niniejszej umowy.

§ 2. 1. Świadczenia o których mowa w §1, Świadczeniodawca wykonuje w ambulansie wyposażonym w : ..................................................

2. Ambulans oraz sprzęt diagnostyczny, o którym mowa w pkt. 1, winny spełniać warunki techniczno - sanitarne określone w odrębnych przepisach, co Świadczeniodawca potwierdza stosownym dokumentem. 3. Miejsce wykonywania badań – Plac Wolności w Mysłowicach oraz przy Szkole Podstawowej nr 1 ul. Wielka Skotnica 2 w Mysłowicach. 4. Świadczeniodawca we własnym zakresie zabezpiecza media niezbędne do wykonywania badań.. 5. Świadczeniodawca wykona badania densytometryczne najpóźniej do 28.02.2007 r. 6. Świadczeniodawca wykonuje badania w dniach i godzinach umożliwiających dogodny dostęp pacjentów do miejsca realizacji 7. Świadczeniodawca przekazuje pacjentowi wynik badania bezpośrednio po jego przeprowadzeniu. § 3. 1. Umowa zostaje zawarta na okres od .................................... do 28.02.2007 r. § 4. 1. Świadczeniodawca zobowiązuje się do przedstawienia sprawozdania końcowego z realizacji przedmiotu umowy wg. Załącznika Nr 1 niniejszej umowy, które przedkłada Zlecającemu wraz z rozliczeniem końcowym, o którym mowa w § 6 pkt.4. § 5. 1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do umożliwienia przeprowadzenia kontroli realizacji zadania, a w szczególności : a. sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych, zasad organizacji ich udzielania oraz jakości wykonania świadczeń, b. liczby i rodzaju udzielonych świadczeń i usług, c. dokonania rozliczeń usług. 2. Nadzór i kontrolę na realizacją zadania sprawuje Prezydent Miasta lub osoba przez niego upoważniona. 3. Z przeprowadzonej kontroli sporządzony zostaje protokół, w którym zlecający zadania określa sposób realizacji umowy oraz określa ewentualne wnioski i zalecenia wraz z terminem ich wykonania. § 6. 1. Z tytułu realizacji świadczeń zdrowotnych określonych w § 1 Świadczeniodawca otrzymuje następujące wynagrodzenie - badanie densytometryczne - ........... zł za jedno badanie dla jednego pacjenta, o którym mowa w § 1 pkt. 1. 2. Strony ustalają, że za badania określone w § 1 niniejszej umowy Świadczeniodawca nie będzie pobierał innych dodatkowych opłat ze strony pacjentów. 3. Środki, o których mowa w ust. 1, Zlecający przekaże Świadczeniodawcy po wykonaniu zadania na podstawie : a. przedstawionej faktury obejmującej wykonanie świadczenia oraz iloczyn faktycznej liczby wykonanych świadczeń i ich ceny jednostkowej. b. dokumentacji potwierdzającej realizację zadania, o której mowa w §4 niniejszej umowy. 2. Termin płatności do 14 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego dokumentów, o których mowa w punkcie 2. 3. Rozliczenie końcowe przedmiotu umowy nastąpi w terminie do 30.03.2007 r.

§ 7. 1. Świadczeniodawca zobowiązuje się przed przystąpieniem do wykonania przedmiotu umowy do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, w trybie i na zasadach określonych w art. 35 ust. 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

1.

2.

3. 4.

§ 8. Umowa może być rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym w przypadku stwierdzenia nienależytego wykonania przedmiotu umowy, naruszenia zasad wykonywania świadczeń zdrowotnych. Jeżeli Świadczeniodawca w terminie 30 dni od daty podpisania umowy nie przedłoży Zlecającemu umowy ubezpieczenia, o której mowa w § 7, następuje rozwiązanie niniejszej umowy bez wypowiedzenia. Zleceniodawca może rozwiązać umowę w trybie natychmiastowym w przypadku utraty przez Świadczeniodawcę uprawnień do realizacji świadczeń zdrowotnych. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron za 30 dniowym okresem wypowiedzenia.

§ 9. Zmiana warunków umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności z zastrzeżeniem wynikającym z art. 35 a ust. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r. ( Dz. U. Nr 91, poz. 408 z późn. Zm.). § 10. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umowa stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. § 11. Umowa niniejsza zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

ZLECAJĄCY

ŚWIADCZENIODAWCA

Załącznik Nr 1 do umowy Nr.................................../2007 r. z dnia ...................................

Sprawozdanie końcowe u których wykonano świadczenia zdrowotne w ramach profilaktyki osteoporozy w zakresie badań densytometrycznych

Wynik badań Liczba badań w normie Liczba pacjentów z osteopenią Liczba pacjentów z osteoporozą Razem

Kobiety

Mężczyźni

Razem

Załącznik Nr 2 do umowy nr ........./2007 z dnia .....................................

Sprawozdanie końcowe z wykonanych świadczeń zdrowotnych zrealizowanych w oparciu o umowę Nr ............... z dnia ........................zawarte przez...................................................... z Miastem Mysłowice.

Przedział wiekowy Liczba pacjentów objętych badaniem densytometrycznym

36-40

41-45

46 - 50

51 - 55

56 - 60

Załącznik Nr 3 do umowy........................................ z dnia ..............................................

Wykaz personelu wykonującego świadczenia zdrowotne, o których mowa w § 1 Umowy Nr ............... z dnia ........................ zawartej przez......................................................... z Miastem Mysłowice. Badanie densytometryczne dla mieszkańców Mysłowic.

Lp.

Imię i nazwisko

Kwalifikacje zawodowe

Rola w realizacji Zamówienia