TROMBOELASTOMETRIA W OIT Dr n. med. Dominika Jakubczyk Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii

Tromboelastografia/tromboelastometria 1948 - Helmut Hartert, twórca techniki tromboelastografii Hartert H. Blutgerinnung studien mit der thromboelastographie, einen Neuen Untersuchingsverfahren. Wien Klin Wochenschr 1948;26:577-583

1966 - pierwszy opis śródoperacyjnego zastosowania techniki von Kaulla KN, Kaye H von Kaulla E, Archioro TL, Starzl TE: Changes in blood coagulation: before and after hepatectomy or transplantation in dogs and man. Arch Surg. 1966;92:71-79

1996 - Catalzis i wsp.- modyfikacja techniki, zastosowanie aktywatorów i inhibitorów procesu krzepnięcia Calatzis A, et all A comparison of the technical principle of the roTEG coagulation analyser and conventional thrombelastographic systems. Ann Haematol 1996;72:90

Tromboelastometria vs Tromboelstografia Tromboelastometria

Tromboelstografia

Rodzaj próbki Krew pełna: próbka natywna lub zawierająca aktywatory i inhibitory procesu krzepnięcia

Krew pełna: próbka natywna

Sposób wykonania badania Nieruchoma kuweta pomiarowa, ruchomy pin

Ruchoma kuweta pomiarowa, nieruchomy pin

Parametry badane Czas krzepnięcia, czas tworzenia skrzepu, przyrost skrzepu, liza skrzepu

Czas krzepnięcia, czas tworzenia skrzepu, przyrost skrzepu, liza skrzepu

Tromboelastometria zasada działania

Szlaki pomiarowe: EXTEM, INTEM, Badania uzupełniające: FIBTEM, APTEM, HEPTEM

Tromboelastometria- wartości referencyjne Wartości referencyjne

Parametr

EXTEM

INTEM

FIBTEM

APTEM

HEPTEM

CT (s)

38-79

100-240

-

38-79

100-240

CFT (s)

34-159

30-110

-

34-159

30-110

KĄT ALFA

63-83

70-83

-

63-83

70-83

A10 (mm)

43-65

44-66

7-23

43-65

44-66

A15 (mm)

48-69

48-69

-

48-69

48-69

A20 (mm)

50-71

50-71

8-24

50-71

50-71

A25 (mm)

50-72

50-72

-

50-72

50-72

MCF (mm)

50-72

50-72

9-25

50-72

50-72

LI30(%)

94-100

94-100

-

94-100

94-100

Tromboelastometria- parametry badane Wartości referencyjne

Parametr

OCENA AKTYWACJI KRZEPNIĘCIA I TWORZENIA SKRZEPU

EXTEM

INTEM

FIBTEM

APTEM

HEPTEM

CT (s)

38-79

100-240

-

38-79

100-240

CFT (s)

34-159

30-110

-

34-159

30-110

KĄT ALFA

63-83

70-83

-

63-83

70-83

A10 (mm)

43-65

44-66

7-23

43-65

44-66

OCENA PRZYROSTU SKRZEPU

A15 (mm)

48-69

48-69

-

48-69

48-69

A20 (mm)

50-71

50-71

8-24

50-71

50-71

A(X), MCF

A25 (mm)

50-72

50-72

-

50-72

50-72

MCF (mm)

50-72

50-72

9-25

50-72

50-72

LI30(%)

94-100

94-100

-

94-100

94-100

CT, CFT, KĄT ALFA

OCENA LIZY SKRZEPU LI, ML

Zastosowanie TRANSPLANTOLOGIA KARDIOCHIRURGIA

Przetoczenia preparatów krwiopochodnych Monitorowanie stanu układy hemostazy

Monitorowanie leczenia przeciwkrzepliwego

POŁOŻNICTWO

Wykrywanie hiperfibrynolizy

TROMBOELASTOMETRIA W OIT

Tromboelastometria w sepsie U pacjentów OIT często występują zaburzenia czynności układu krzepnięcia, które są związane z chorobą podstawowa lub mogą mied podłoże jatrogenne. Do diagnostyki zaburzeo krzepnięcia stosuje się parametry rutynowe jak na przykład liczba płytek krwi, PT, APTT, TT, poziom fibrynogenu i D-dimerów. Do oceny hemostazy można stosowad także tromboelastometrię. Metoda ta jest często stosowana w kardiochirurgii i transplantologii, gdzie służy przede wszystkim do monitowania terapii przeciwzakrzepowej, wykrywania przyczyn krwawieo. Na Oddziałach Intensywnej Terapii metoda ta jest rzadko stosowana, a ilośd publikacji związanych z zastosowaniem tromboelastometrii w monitowaniu pacjentów z ciężką sepsa/wstrząsem septycznym jest niewielka.

Tromboelastometria w sepsie

Pacjenci OIT z rozpoznaniem ciężkiej sepsy / wstrząsu septycznego Materiał do badao- krew pełna Wykonywane badania - EXTEM, INTEM, FIBTEM, APTEM, HEPTEM Czas badania -30 minut Analizie poddaje się wyniki badao tromboelastometrycznych, rutynowych oraz stan kliniczny pacjenta

Tromboelastometria -badania przesiewowe

EXTEM + INTEM

KRWAWIENIA

ZAKRZEPY

MIEJSCE DYSFUNKCJI

EXTEM Pacjent nr 1 - prawidłowy wynik EXTEM EXTEM: CT 72sek, CFT 94sek, Kąt alfa: 71⁰, A(10): 56 mm, A(15): 61mm, A(20): 63mm, A(25): 65mm, MCF: 66mm, LI(30): 100%

Pacjent nr 2 - nieprawidłowy wynik EXTEM (tendencja do krwawień) EXTEM: CT 133sek, CFT 221sek, Kąt alfa:51⁰, A(10):36 mm, A(15): 41mm, A(20): 45mm, A(25): 48mm, MCF: 52 mm, LI(30): 100%

Pacjent nr 3 - nieprawidłowy wynik EXTEM (tendencja do tworzenia zakrzepów) EXTEM: CT 67sek, CFT 43sek, Kąt alfa:81⁰, A(10): 74 mm, A(15): 76mm, A(20): 77mm, A(25): 77mm, MCF: 77mm, LI(30): 99%

INTEM Pacjent nr 3 - prawidłowy wynik INTEM INTEM: CT 216sek, CFT 76sek, Kąt alfa: 75⁰, A(10): 55m, A(15): 59mm, A(20): 61mm, A(25): 62 mm, MCF: 63 mm, LI(30): 100%

Pacjent nr 4 - nieprawidłowy wynik INTEM (tendencja do krwawień) INTEM: CT 410sek, CFT 220sek, Kąt alfa: 53⁰, A(10): 34mm, A(15): 39mm, A(20): 42mm, A(25): 43mm, MCF:45mm, LI(30):100%

Pacjent nr 5 - nieprawidłowy wynik INTEM (tendencja do tworzenia zakrzepów) INTEM: CT 186sek, CFT 38sek, Kąt alfa: 83⁰, A(10): 78mm, A(15): 80mm, A(20): 82mm, A(25): 82 mm, MCF: 83 mm, LI(30): 99%

ALGORYTM Nieprawidłowy wynik EXTEM K rw aw ie nia

aw i e An (x ia), M C F, LI C T, C K F T,r w k ąt alfa,

Z akrzep y

z m ia n a je d n e g o lu b w ię c e j p a ra m e t r ó w C T, C F T , k ą t a lf a , A (x ), M C F, L I

APTEM

FIBTEM

Prawidłowy

z m ia n a je d n e g o lu b w ię c e j p a r a m e tr ó w C T, C F T, k ą t a lfa , A ( x ) , M C F

FIBTEM

Normalizacja APTEM vs EXTEM

Nieprawidłowy

Tak

Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu*

Osoczowe czynniki krzepnięcia

Nieprawidłowy

Nie

CT

Liczba/ aktywność płytek krwi

Prawidłowy

CT

Hiperfibrynoliza

Wykluczenie hiperfibrynolizy

Osoczowe czynniki krzepnięcia

Liczba/ aktywność płytek krwi

Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu*

FIBTEM Pacjent nr 6 - prawidłowy wynik EXTEM i FIBTEM EXTEM: CT 64sek, CFT 79 sek, Kąt alfa: 75⁰, A(10): 54m, A(15): 58mm, A(20): 60mm, A(25): 61mm, MCF: 61 mm, LI(30): 100%

FIBTEM: A(10): 16mm, A(20): 17 mm, MCF: 17mm

Pacjent nr 7 - nieprawidłowe wyniki EXTEM i FIBTEM (tendencja do krwawienia) EXTEM: CT 83 sek, CFT 283 sek, Kąt alfa: 49⁰, A(10): 31 mm, A(15): 36mm, A(20): 40 mm, A(25): 43 mm, MCF: 51 mm, LI(30): 100%

FIBTEM: A(10): 8mm, A(20): 9mm, MCF: 8mm

FIBTEM Pacjent nr 6 - nieprawidłowy wynik EXTEM, prawidłowy FIBTEM (tendencja do krwawień), EXTEM: CT 51 sek, CFT 180 sek, Kąt alfa: 71⁰, A(10): 39mm, A(15): 45mm, A(20): 48mm, A(25): 49mm, MCF:49 mm, LI(30): 100%

FIBTEM: A(10): 16mm, A(20): 17 mm, MCF: 17mm

Pacjent nr 7 - nieprawidłowe wyniki EXTEM i FIBTEM (tendencja do zakrzepów) EXTEM: CT 77 sek, CFT 36 sek, Kąt alfa: 83⁰, A(10): 73mm, A(15): 79mm, A(20): 80mm, A(25): 81mm, MCF:81 mm, LI(30): 100%

FIBTEM: A(10): 44mm, A(20): 46mm, MCF: 46mm

APTEM Pacjent nr 8 - prawidłowe wyniki EXTEM i APTEM EXTEM: CT 60sek, CFT 118sek, Kąt alfa: 73⁰, A(10): 53m, A(15): 58mm, A(20): 60mm, A(25): 62mm, MCF: 62mm, LI(30): 100%

APTEM: CT 62sek, CFT 105 sek, Kąt alfa: 69⁰, A(10): 52 mm, A(15): 57mm, A(20): 59 mm, A(25): 60 mm, MCF: 61 mm, LI(30): 100%

Pacjent nr 9 - nieprawidłowe wyniki EXTEM i APTEM (tendencja do krwawień)

EXTEM: CT 83sek, CFT 283 sek, Kąt alfa: 49⁰, A(10): 31 mm, A(15): 36mm, A(20): 40 mm, A(25): 43 mm, MCF: 51 mm, LI(30): 100%

APTEM: CT 81sek, CFT 250 sek, Kąt alfa: 55⁰, A(10): 33 mm, A(15): 39mm, A(20):42 mm, A(25):44 mm, MCF: 53mm, LI(30):100%

ALGORYTM

Gdy pacjent ma podawaną heparynę HEPTEM

Normalizacja HEPTEM vs EXTEM

Tak

Nie

CT

Osoczowe czynniki krzepnięcia

CT

Zbyt duża dawka heparyny

Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu

Liczba/ aktywność płytek krwi

Osoczowe czynniki krzepnięcia

Stężenie/ polimeryzacja fibrynogenu

Liczba/ aktywność płytek krwi

HEPTEM Pacjent nr 10 - prawidłowe wyniki HEPTEM i INTEM INTEM: CT 185sek, CFT 67sek, Kąt alfa: 76⁰, A(10):62mm, A(15): 65mm, A(20): 66mm, A(25): 65 mm, MCF: 66 mm, LI(30): 98%

HEPTEM: CT 187sek, CFT 76sek, Kąt alfa: 76⁰, A(10): 60mm, A(15): 63mm, A(20): 63mm, A(25): 63mm, MCF: 63 mm, LI(30): 98%

Pacjent nr 11 - nieprawidłowy wynik INTEM i prawidłowy HEPTEM (wpływ heparyny)

INTEM: CT 280sek, CFT 151sek, Kąt alfa: 61⁰, A(10): 44mm, A(15): 51mm, A(20): 54mm, A(25): 56 mm, MCF: 54 mm, LI(30): 100%

HEPTEM: CT 174sek, CFT 101sek, Kąt alfa: 72⁰, A(10): 52mm, A(15): 58mm, A(20): 60mm, A(25): 62mm, MCF: 63mm, LI(30): 100%

HEPTEM Pacjent nr 12 - nieprawidłowe wyniki INTEM i HEPTEM (inna przyczyna krwawień) INTEM: CT 295sek, CFT 343 sek, Kąt alfa:51⁰, A(10): 37mm, A(15): 36mm, A(20): 37mm, A(25): 39mm, MCF: 43mm, LI(30): 100%

HEPTEM: CT 283sek, CFT 330sek, Kąt alfa: 55⁰, A(10): 27mm, A(15): 33mm, A(20): 36mm, A(25): 39mm, MCF: 44mm, LI(30): 100%

Podsumowanie •

U pacjentów OIT z ciężką sepsą/wstrząsem septycznym często występują zaburzenia czynności układu krzepnięcia w postaci tendencji do krwawieo lub tworzenia zakrzepów (skłonności do krwawieo - u około 43% badanych, a skłonnośd do zakrzepów - u około 30% badanych )

•

Zaburzenia krzepnięcia wśród pacjentów OIT zarówno w postaci krwawieo jak i zakrzepów, wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością

Prawdopodobieństwo przeżycia

1,0 0,9 0,8 0,7 Log-Rank Test p = 0,01032

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0

20

40

60

80

100 120 140 160 180

Czas pobytu w OIT (dni)

Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia Pacjenci bez zaburzeń krzepnięcia

Ryc. Ocena czasu przeżycia w grupie pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i w grupie kontrolnej (krzywa przeżycia Kaplan-Meier; test Log-Rank).

Śmiertelnośd u pacjentów wykazujących zaburzenia funkcji układu krzepnięcia wynosiła 43% (tendencja do zakrzepów) i 52% (tendencja do krwawieo), w porównaniu do grupy pacjentów bez zaburzeo (7%).

Podsumowanie •

Tromboelastometria pozwala na szybką, wszechstronną i przyłóżkową diagnostykę zaburzeo funkcji układu krzepnięcia u chorych leczonych na Oddziale Intensywnej Terapii.

•

Uzyskane wyniki badao sugerują włączenie badania tromboelastometrycznego do rutynowego nadzoru laboratoryjnego u pacjentów OIT.

•

Tromboelastometria umożliwiała uzyskanie informacji o osoczowych czynnikach krzepnięcia, płytkach krwi, polimeryzacji fibryny, procesach litycznych oraz skuteczności terapii lekami przeciwkrzepliwymi w czasie do 0,5 godziny od rozpoczęcia badania

Dziękuję za uwagę