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Tratamiento anticoagulante en la mujer embarazada A. Bura-Rivière, V. Bonnet Durante el embarazo se pueden prescribir anticoagulantes para prevenir o tratar una enfermedad tromboembólica venosa, una embolia sistémica en mujeres portadoras de válvulas cardíacas mecánicas o, a veces, en combinación con aspirina, cuando la paciente ha sufrido varios abortos espontáneos y presenta un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se ha de garantizar una anticoagulación eficaz para la madre y proteger al feto respecto del riesgo de hemorragia y/o teratogenia propio de las sustancias antitrombóticas. Existen unas recomendaciones internacionales recientes sobre el riesgo trombótico en la mujer embarazada. Generalmente se prefiere utilizar heparinas, que no atraviesan la barrera placentaria. Es necesario hacer controles de laboratorio. Se puede desencadenar el parto para reducir el riesgo de hemorragia. La warfarina no contraindica el amamantamiento, cuya práctica sigue siendo aconsejable. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Anticoagulación; Trombosis

Plan ¶ Embarazo: situación con alto riesgo de trombosis

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¶ Medios terapéuticos Heparina no fraccionada Heparinas de bajo peso molecular Heparinoides: danaparoide Pentasacárido: fondaparinux Antivitamina K (AVK) Aspirina

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¶ Parto

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¶ Lactancia y anticoagulación

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¶ Riesgo de tromboembolismo venoso: modalidades de profilaxis

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¶ Conclusión

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■ Embarazo: situación con alto riesgo de trombosis La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) sintomática durante el embarazo tiene una prevalencia de cerca de 1/1.000, pero no existen datos epidemiológicos sobre la mujer embarazada asintomática (ANAES. Thrombophilie et grossesse. Prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. Recommandations professionnelles, 2003). Antes de los 40 años, alrededor del 50% de los accidentes tromboembólicos venosos en mujeres ocurre durante el embarazo y el puerperio. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) durante este período es 5 o Ginecología-Obstetricia

6 veces más elevado que el de una mujer de igual edad sin tratamiento hormonal. En Francia, la embolia pulmonar (EP) es la segunda causa de mortalidad materna después de las hemorragias del alumbramiento y ocasiona cerca del 10% de las muertes (informe del comité nacional de expertos sobre la frecuencia de la mortalidad materna 1995-2001 según las estadísticas de rutina). Durante el embarazo, los fenómenos trombóticos están favorecidos por factores mecánicos (compresión venosa por el útero grávido) y por modificaciones del equilibrio hemostático: aumento de numerosos factores procoagulantes (fibrinógeno, factores VII, X, II, V y VIII), disminución de anticoagulantes naturales (proteína S) y disminución de la actividad fibrinolítica global (aumento de los inhibidores de los activadores del plasminógeno [PAI 1 y PAI 2]) [1]. Se conocen numerosos factores clínicos de riesgo de ETEV: antecedentes personales comprobados de ETEV, anomalías biológicas protrombóticas innatas o adquiridas, obesidad, encamamiento prolongado, existencia de varices, edad superior a 35 años, multiparidad y preeclampsia. Con base en estos factores se pueden definir categorías de riesgo trombótico más o menos elevado (Cuadro I).

■ Medios terapéuticos Los anticoagulantes actualmente disponibles para el tratamiento y la prevención del tromboembolismo venoso y arterial son: la heparina y otras moléculas similares (heparina no fraccionada [HNF], heparinas de bajo peso molecular [HBPM], heparinoides), el pentasacárido de síntesis (fondaparinux) y las antivitaminas K.

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Cuadro I. Nivel de riesgo de tromboembolia venosa según las recomendaciones profesionales. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) 2003. Riesgo moderado

Antecedente de ETEV con factor desencadenante y sin factor biológico de riesgo Factores biológicos detectados en el marco e una ETEV familiar: - factor V Leiden heterocigoto - mutación 20210A del factor II heterocigoto

Heparinas de bajo peso molecular

- cesárea

Las HBPM no atraviesan la barrera placentaria, tienen una semivida más larga que la HNF y una cinética más previsible. Estas características les confieren una mayor facilidad de empleo y una mejor relación dosis/efecto. También el control de laboratorio es más simple.

- edad > 53 años - uno o varios factores clínicos predisponentes: obesidad, varices - uno o varios factores obstétricos predisponentes: multiparidad > 4, preeclampsia , lactancia prolongada - enfermedad trombógena subyacente (síndrome nefrótico, etc.) Riesgo elevado

Deficiencia de AT asintomática SAPL biológica

Riesgo muy elevado Antecedentes de ETEV sin factor desencadenante, con o sin factor de riesgo biológico Los factores biológicos siguientes detectados en el marco de una ETEV familiar: - deficiencia de la proteína C o S heterocigotas - factor V Leiden homocigoto - mutación 20210A del factor II - anomalías combinadas Riesgo elevadísimo

Pacientes tratadas definitivamente con anticoagulantes antes del embarazo por un episodio de ETEV relacionado con una trombofilia biológica Deficiencia de AT sintomática SAPL clínico y biológico

SAPL: síndrome de los antifosfolípidos; AT: antitrombina; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa.

Heparina no fraccionada La HNF por vía intravenosa (i.v.) o subcutánea (s.c.) resulta eficaz y segura para tratar y prevenir el tromboembolismo venoso y arterial durante el embarazo. No atraviesa la barrera hematoplacentaria, de manera que en la sangre fetal no se detecta ninguna actividad anticoagulante. Como ocurre con todos los demás anticoagulantes, su uso entraña un sobrerriesgo de hemorragia (hematoma retroplacentario, hemorragia del alumbramiento), especialmente en dosis curativas [2]. Cuando se realiza un tratamiento curativo es imprescindible controlar el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), la actividad anti-Xa y la concentración de plaquetas según las modalidades corrientes (TTPA o anti-Xa, al principio diariamente, y el nivel de plaquetas dos veces a la semana durante el primer mes de tratamiento y luego una vez a la semana). Cuando la mujer presenta una insuficiencia renal es posible administrar HNF, pero intensificando los controles de laboratorio. El tratamiento curativo se puede efectuar por perfusión continua o por inyecciones s.c. con intervalos de 12 horas. Generalmente se empieza por dosis de 18 unidades internacionales (UI)/kg/h [3] . Si es necesario obtener una anticoagulación rápida se administra un bolo de aproximadamente 80 UI/kg [3]. Se ha de ajustar la dosis de manera que se obtenga un TTPA correspondiente a una actividad anti-Xa en la diana terapéutica escogida (para la enfermedad tromboembólica venosa,

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entre 0,3-0,6 U/ml). La extracción de sangre se practica durante la meseta, unas 6 horas después de la inyección o la modificación de la dosis, al menos una vez al día. Cuando el tratamiento es profiláctico se efectúa una inyección s.c. de 5.000 U cada 12 horas. En algunos casos (cf infra: «Recomendaciones internacionales») [4] se aconseja administrar una «dosis intermedia» de HNF, es decir, la dosis necesaria para obtener un TTPA correspondiente a una actividad anti-Xa comprendida entre 0,1-0,3 U/ml.

Modalidades de empleo Dado que no existen estudios específicos sobre la fetotoxicidad de las HBPM, la autoridad sanitaria francesa desaconseja su empleo en dosis preventivas durante el primer trimestre del embarazo y en dosis curativas durante todo el embarazo. Sin embargo, las HBPM suelen administrarse durante el embarazo en dosis curativas y los organismos internacionales recomiendan que se utilicen en la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso y arterial de la mujer grávida [2] . Como resultado de estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas se deduce que en las mujeres embarazadas tratadas con HBPM existe una baja incidencia de hemorragias, comparable a la de las mujeres tratadas con HNF (alrededor de un 2%; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,5-2,57) [5-7]. Como cuando se administra heparina no fraccionada, es necesario controlar el nivel de las plaquetas durante todo el tiempo de administración, a razón de dos veces a la semana durante el primer mes de tratamiento (período de máximo riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina) y después una vez a la semana. No se ha comprobado que los controles de laboratorio resulten útiles para evaluar la eficacia de un tratamiento con HBPM, ya que la mayoría de los estudios clínicos se ha realizado con dosis adecuadas al peso y sin controles biológicos. Sin embargo, cuando se corre un riesgo de sobredosis es imprescindible efectuar controles mediante la determinación de la actividad anti-Xa. Se trata de las indicaciones curativas de las HBPM en las siguientes situaciones clínicas: • insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento estimado en unos 30-60 ml/min según la fórmula de Cockcroft); • peso extremo (delgadez, obesidad); • hemorragia de causa desconocida. Durante el embarazo y, más especialmente, en el tercer trimestre y el puerperio, por lo común se produce un aumento del aclaramiento de la creatinina, lo cual reduce a niveles bajísimos el riesgo de acumulación de las HBPM que se eliminan por vía renal. Sin embargo, dadas las modificaciones metabólicas propias de la gravidez, cuando se administran HBPM en dosis curativas, a menudo se recomienda controlar la actividad anti-Xa una vez al mes. Conviene recoger la sangre de la paciente en el momento de máxima actividad, es decir, unas 4 horas antes de la tercera administración cuando se realizan dos inyecciones s.c. al día. De cara a un grave problema de hemostasia, trombosis recidivantes, alto riesgo tromboembólico venoso o arterial o incumplimiento del tratamiento, según las particularidades de cada caso se decide cuándo repetir la determinación de la actividad anti-Xa, por ejemplo cada 2-3 días [3]. Cuando se administran dosis profilácticas no es necesario efectuar controles de laboratorio. Ginecología-Obstetricia

Tratamiento anticoagulante en la mujer embarazada ¶ E – 5-044-A-15

Posología de las heparinas de bajo peso molecular

mujeres con prótesis valvulares cardíacas mecánicas o con un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos [4].

Las dosis de las heparinas de bajo peso molecular son iguales a las que se prescriben fuera del embarazo. Por lo general se prefieren las HBPM a razón de dos inyecciones al día (enoxaparina: 100 UI anti-Xa/kg cada 12 horas; dalteparina: 100 UI anti-Xa/kg cada 12 horas). En los tratamientos curativos, la dosis debería modificarse según el peso a lo largo de todo el embarazo y el puerperio, con un ajuste cada 10 kg [4]. Para la profilaxis cabe emplear la enoxaparina (4.000 UI s.c. cada 24 horas), la tinzaparina (4.500 UI s.c. cada 24 horas) o la dalteparina (5.000 UI s.c. cada 24 horas). Cuando se indican dosis intermedias, se prescribe enoxaparina (4.000 UI s.c. cada 12 horas) o bien dalteparina (5.000 UI s.c. cada 12 horas).

■ Parto

Heparinoides: danaparoide Este producto puede emplearse cuando se necesita administrar anticoagulantes a una paciente con un cuadro actual o con antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina (TIH). Se debe instaurar y seguir el tratamiento en un centro hospitalario. El danaparoide no atraviesa la barrera placentaria.

Pentasacárido: fondaparinux Pese a que el fondaparinux no atraviesa la barrera placentaria, en la sangre umbilical de recién nacidos de cinco madres tratadas con este producto se ha detectado una actividad anti-Xa muy baja [8] . Aunque existen publicaciones de algunos casos de trombosis tratadas de manera eficaz con fondaparinux [9, 10], su uso durante el embarazo debe reservarse exclusivamente para mujeres con antecedentes o con un cuadro actual de TIH que no puede tratarse con danaparoide.

Antivitamina K (AVK) A diferencia de las heparinas, las AVK atraviesan la barrera placentaria. En la especie humana se ha descrito un síndrome malformativo en cerca de un 4% de los embarazos expuestos durante el primer trimestre, sobre todo entre la 7.a y las 13.a semana de amenorrea (malformación de los huesos propios de la nariz, punteados epifisarios) [11, 12]. Se han publicado algunos casos raros de anomalías del sistema nervioso central como consecuencia de las calcificaciones de los núcleos grises centrales en niños expuestos in utero durante el segundo y el tercer trimestre. A lo largo de todo el embarazo existe un riesgo de pérdida fetal. Por consiguiente, las AVK están proscritas entre la 6. a y la 12. a semana de amenorrea y, si es posible, han de evitarse durante todo el embarazo [11]. En las pacientes que reciben AVK a largo plazo y desean quedarse embarazadas se ha de practicar una prueba de embarazo durante la primera semana de retraso menstrual. Tan pronto como se confirma el embarazo y necesariamente antes de la sexta semana de amenorrea, se debe sustituir la AVK por heparina o HBPM en dosis curativas. La AVK debe interrumpirse en todos los casos de enfermedad tromboembólica venosa. Cuando existe un riesgo de embolia particularmente elevado (por ejemplo, una válvula mecánica en posición mitral que ya ha generado émbolos), después de discutir el caso entre especialistas, se puede reanudar excepcionalmente el tratamiento con AVK entre la 13.a y la 35.a semana de amenorrea. También cabe considerar la asociación de aspirina (75-100 mg/día) [4].

Aspirina La aspirina no se utiliza ni para la prevención ni para el tratamiento de la ETEV. Puede prescribirse, en dosis de 75-150 mg/día, asociada a HNF o HBPM para prevenir la preeclampsia y las complicaciones embólicas en Ginecología-Obstetricia

El tratamiento anticoagulante supone un riesgo de hemorragia después del parto. Si la paciente recibe dosis profilácticas de HNF o de HBPM, al empezar el trabajo de parto se suele interrumpir el tratamiento. Si recibe dosis terapéuticas, por lo general se prefiere provocar el trabajo de parto. La HNF subcutánea y las HBPM se interrumpen unas 24 horas antes del parto o, si existe un riesgo muy alto de trombosis (válvula cardíaca mecánica, enfermedad tromboembólica reciente [menos de 1 mes atrás]), se sustituyen por la perfusión continua de heparina no fraccionada (al principio 18 UI/kg/h). En las pacientes que reciben HNF, la anestesia peridural se suele administrar 4-6 horas después de haber suspendido la perfusión, tras el control del TTPA. Cuando existe un antecedente reciente de trombosis venosa profunda proximal también cabe considerar la colocación de un filtro cavo temporal que se retira después del parto [4]. Cuando la paciente entra en trabajo de parto de manera espontánea, sin que se haya podido suspender el anticoagulante, la analgesia está contraindicada si el TTPA es superior a 1,2 veces el del control. Se puede neutralizar la HNF con sulfato de protamina, pero sólo en casos excepcionales. La analgesia peridural está contraindicada en una paciente que necesita seguir recibiendo HBPM en dosis terapéuticas. Es imprescindible respetar un plazo de 24-48 horas antes de reanudar la administración de heparinas en dosis curativas por vía subcutánea. Si no hay complicaciones hemorrágicas, en las situaciones de alto riesgo trombótico (ETEV aguda, válvula mecánica, síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos), el tratamiento por heparina con jeringa eléctrica se reanuda después del alumbramiento en dosis profilácticas y, después de la 12.a hora, en dosis curativas. Antes de reanudar un tratamiento con AVK generalmente se respeta un plazo de 4-5 días.

■ Lactancia y anticoagulación Ni la HNF ni las HBPM ni el danaparoide pasan a la leche materna [4]. La warfarina no está contraindicada en la mujer que amamanta, puesto que no se encuentra en la leche materna ni induce un efecto anticoagulante en el niño lactante [13, 14]. En cambio, como no existe suficiente información, se contraindica la lactancia cuando la madre recibe fluindiona y acenocumarol. La misma razón impide el uso del fondaparinux en la mujer que amamanta, a menos que sea absolutamente necesario (cf «pentasacárido: fondaparinux»). Mientras el niño se siga alimentando exclusivamente de leche materna deberá recibir imperativamente el habitual complemento de vitamina K por vía oral (2 mg por vía oral a la semana).

■ Riesgo de tromboembolismo venoso: modalidades de profilaxis Las modalidades de profilaxis durante el embarazo se basan, en Francia, en recomendaciones nacionales (2003) e internacionales (2008). En 2003, la Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Évaluation en Santé (ANAES) recomendó diferentes modalidades de tratamiento anticoagulante según el nivel de riesgo de la paciente (Cuadro II). En 2008 se publicaron recomendaciones internacionales referentes al tratamiento de la ETEV durante el

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E – 5-044-A-15 ¶ Tratamiento anticoagulante en la mujer embarazada

Cuadro II. Recomendaciones de la Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), 2003.

Riesgo bajo

Durante el embarazo

Después del parto o la cesárea

Sin tratamiento anticoagulante durante el embarazo

Sin tratamiento anticoagulante sistemático tras el parto Contención elástica

Riesgo medio

Sin tratamiento anticoagulante sistemático durante el em- Tratamiento preventivo con HBPM en dosis altas barazo (4.000 UI/día de enoxaparina o 5.000 UI/día de dalteparina) durante 6 a 8 semanas. Cuando el riesgo es menor se puede Contención elástica reducir la dosis y el tiempo de administración (ejemplo: cesárea de urgencia sin otro factor de riesgo asociado: 20 mg de enoxaparina o 2.500 U de dalteparina durante 7 a 14 días) Contención elástica

Riesgo alto

Tratamiento preventivo en dosis altas (4.000 UI/día de enoxaparina o 5.000 UI/día de dalteparina) o en dosis intermedias (4.000 UI de enoxaparina cada 2 días o 5.000 UI de dalteparina cada 2 días) durante el 3.er trimestre e incluso a lo largo de todo el embarazo(a)

Tratamiento preventivo en dosis altas (4.000 UI/día de enoxaparina o 5.000 UI/día de dalteparina) durante 6 a 8 semanas después del parto.

Contención elástica Riesgo altísimo

Tratamiento curativo con HNF durante el primer trimestre AVK durante 3 meses como mínimo y con HBPM (ajustado según el peso o el anti-Xa) durante Contención elástica el segundo y el tercer trimestre Contención elástica

HPBM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; AVK: antivitamina K; U: unidades; UI: unidades internacionales. (a) Cuando existe un síndrome de los antifosfolípidos (SAPL) sintomático se suele recomendar la asociación de pequeñas dosis de aspirina durante el embarazo.

Cuadro III. Conducción del tratamiento anticoagulante en función del riesgo de trombosis. Recomendaciones internacionales (American College of Chest Physicians, 2008) [2]. Tratamiento de una ETEV detectada durante el embarazo Se emplea HNF o HBPM en dosis curativas a lo largo de todo el embarazo y durante no menos de 6 semanas después del parto (grado 1B). Tras un episodio de trombosis venosa profunda o de embolia pulmonar durante el embarazo, el tratamiento anticoagulante debe tener una duración total de no menos de 6 meses (grado 2C) Prevención de las recidivas de ETEV en las mujeres embarazadas Se consideran diferentes situaciones: 1. Un solo antecedente de ETEV, con un factor de riesgo transitorio nulo y sin anomalías biológicas causantes de trombofilia: control clínico durante el embarazo y anticoagulación preventiva después del parto con HBPM o HNF (grado 1C). 2. Si la primera ETEV ha aparecido durante un embarazo previo o mientras la paciente se encontraba bajo tratamiento estroprogestágeno: durante el embarazo, control clínico o anticoagulación preventiva con HBPM o HNF y anticoagulación preventiva durante el puerperio (grado 2C) 3. Un solo antecedente de ETEV idiopática, sin anomalía biológica causante de trombofilia ni necesidad de anticoagulación a largo plazo: HBPM o HNF en dosis preventivas o intermedias o simple control clínico durante el embarazo, asociado a una anticoagulación en dosis preventiva durante el puerperio (grado 1C) 4. Un solo antecedente de ETEV y una anomalía biológica causante de trombofilia confirmada, sin tratamiento anticoagulante a largo plazo: HBPM o HNF en dosis preventiva o intermedia o simple control clínico durante el embarazo, asociado con una anticoagulación en dosis preventiva durante el puerperio (grado 1C) 5. Un solo antecedente de ETEV y una anomalía biológica de «muy alto riesgo» (deficiencia de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos persistentes, asociación de las dos mutaciones heterocigotas G20210A del gen del factor II y Q506 del gen del factor V [factor V Leiden] o bien una de estas mutaciones en estado homocigoto), pero sin anticoagulación a largo plazo: HBPM o HNF en dosis preventiva durante el puerperio (grado 2C) 6. Múltiples (≥2) episodios de ETEV no tratados con anticoagulantes a largo plazo: HBPM/HNF en dosis preventiva, intermedia o curativa y anticoagulación en dosis preventiva durante el puerperio (grado 2C) 7. ETEV que requiere anticoagulación a largo plazo: anticoagulación en dosis curativa con HBPM o HNF, sustituida precozmente por AVK durante el puerperio (grado 1C) Todas las pacientes deben utilizar una compresión elástica graduada Tromboprofilaxis en la cesárea Para escoger la estrategia profiláctica es necesario evaluar el riesgo de tromboembolia: - sin factor de riesgo de ETEV (fuera de embarazo y cesárea): movilización precoz sin administración de anticoagulantes (grado 2C) - con al menos un factor de riesgo sobreagregado (edad avanzada, antecedente de ETEV, obesidad, anomalía biológica causante de trombofilia, parálisis de los miembros inferiores, inmovilización, cirugía amplia, preeclampsia u otros trastornos concomitantes): profilaxis farmacológica con dosis preventiva de HBPM o HNF o profilaxis mecánica con medias de contención o compresión intermitente (grado 2C) - en presencia de numerosos factores de riesgo sobreagregados: profilaxis farmacológica con dosis preventiva de HBPM o HNF asociada a la profilaxis mecánica, que se prosigue durante 4, 5 o 6 semanas después del parto (grado 2C) HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa.

embarazo [4] (Cuadro III). Como se observa en el Cuadro IV, conviene destacar que unas y otras recomendaciones tienen grados de fuerza diferentes [4].

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Estas diferencias se explican por la carencia de estudios metodológicamente irreprochables sobre las relaciones entre trombosis y embarazo y porque muchas de Ginecología-Obstetricia

Tratamiento anticoagulante en la mujer embarazada ¶ E – 5-044-A-15

Cuadro IV. Grado de las recomendaciones basadas en las pruebas para las recomendaciones internacionales del American College of Chest Physicians [2]. Grado

Cociente riesgo//beneficio Metodología

Implicaciones

Grado 1 A

Efectos beneficiosos/indeseables bien claros

RCT sin límites o excepcionalmente exámenes «observacionales»

Aplicable a la mayoría de los pacientes. La realización de otros exámenes no modifica los resultados

Efectos beneficiosos/indeseables bien claros

RCT con limitaciones considerables o, ex- Aplicable a la mayoría de los pacepcionalmente, exámenes «observacio- cientes. Otras investigaciones nales» podrían modificar los resultados

Efectos beneficiosos/ indeseables bien claros

Exámenes «observacionales», descripción Aplicable a la mayoría de los pade casos interesantes o RCT con defectos cientes. La realización de otros considerables exámenes puede modificar los resultados

Efecto deseable en equilibrio con efecto indeseable

RCT sin límites, o excepcionalmente exá- La elección puede variar según menes «observacionales» las preferencias del paciente o de la sociedad. Es poco probable que la realización de otros exámenes modifique los resultados

Grado 2B Recomendación leve Efecto deseable en equiliEvidencia de calidad mediana brio con efecto indeseable

RCT con límites considerables o, excepLa elección puede varias según cionalmente, exámenes «observacionales» las preferencias del paciente o de la sociedad. La realización de otros exámenes podría modificar los resultados

Grado 2C

Exámenes «observacionales», descripción Puede haber otras alternativas de casos interesantes o RCT con defectos razonables. La realización de considerables otros exámenes podría modificar los resultados

Fuerte recomendación Evidencia de calidad elevada Grado 1 B Fuerte recomendación Evidencia de calidad moderada Grado 1C Fuerte recomendación Evidencia escasa o muy escasa Grado 2A Recomendación leve Evidencia de calidad elevada

Recomendación leve, calidad de los datos baja o muy baja

Efecto deseable en equilibrio con efecto indeseable

RCT: randomized controlled trial (estudio aleatorizado controlado).

dichas recomendaciones se basan sobre todo en la opinión de expertos.

■ Conclusión Durante el embarazo se indica un tratamiento anticoagulante para prevenir y tratar la enfermedad tromboembólica venosa en las pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y para prevenir pérdidas fetales recidivantes en las pacientes con un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. En la actualidad, las complicaciones obstétricas y fetales de dichos tratamientos son infrecuentes. Existen muy pocos estudios clínicos sobre los anticoagulantes durante el embarazo. La mayoría de las recomendaciones internacionales se basan en consensos de expertos. Por consiguiente, y para que el embarazo siga siendo un acontecimiento feliz en la vida de las pacientes, el tratamiento anticoagulante de la mujer grávida puede necesitar la reunión de un equipo pluridisciplinario de especialistas en medicina vascular, cardiología, anestesia, obstetricia y análisis biológicos.

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Para saber más ANAES. Thrombophilie et grossesse - Prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. Recommandations professionnelles. 2003. www.has-sante.fr.

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A. Bura-Rivière ([email protected]). V. Bonnet. Service de médecine vasculaire, Pôle cardiovasculaire et métabolique, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, France. 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bura-Rivière A., Bonnet V. Traitement anticoagulant au cours de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-044-A-15, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clínico

Ginecología-Obstetricia