Kan Basıncı Değişkenliği Dr Şükrü Ulusoy KTÜ Nefroloji Bilim Dalı/Trabzon

HT Sınırı Nedir? “Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir.”

Pickering,1972

“Hipertansiyonun başladığı nokta, kan basıncını düşürmenin yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı noktadır.” Rose, 1981

Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına bağlı mortalite riski 1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13

Risk

Yaş

En düşük Kan basıncı

< 60 60-70

Diyastolik

Sistolik

Am J Med. 2010;123:719 –26.

Rehberlerde Neler Değişiyor? • KB ölçüm yöntemlerinin güvenilirliği? – Ofis?,Ev?,ABPM?

• • • •

Tanım ve sınıflama Hedefler Uç organ hasarı Antihipertansifler

• Blood Pressure variability?

Gelecekteki rehberlerde yer alacakmı?

Risk Faktörü Olarak HT • Bir numaralı önlenebilir ölüm nedenidir • % 50 KVO riski oluşturur • Nasıl KVO nedeni oluyor az biliniyor

Lawes CMM,et al. Lancet 2008; 371: 1513– 18.

Risk Faktörü olarak HT • KB düzeyi • Vasküler olay ile ilişkisi • Kan basıncı değişkenliği

HT –KVO Risk İlişkisi KB düzeyi Komorbid durumlar

Beklenen yarar yetersiz

KB değerlendirilmesinde yeni kavramlar

KB Değerlendirilmesi • Konvansiyonel Değerlendirme • Ortalama KB • KB insitabilite • Pressure Variability (KB Değişkenliği)

Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk • OKB farklıdır ve fark çocuktan erişkine taşınır • OKB nın güvenilir tahmini vasküler risk ile ilişkili • OKB nın düşmesi antihipertansiflerin etkinliği ile koreledir.

Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk • Rehberler gerçek KB nın aylar boyu bir çok ölçümle elde edilebileceğini belirtir • Klasik değerlendirme-vasküler risk ilişkisi genelde genç kohortlarda yapılmış • OKB stroke ile zayıf ilişkili iken morning surge ile daha güçlü ilişkilidir • KB nı geçici artıran faktörler vasküler riski artırabilir • Ortastatik hipotansiyonda vasküler risk oluşturur Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk • Hangi SKB eşiği vasküler risk için gerekli? • Beyaz önlük ve maskeli hipertansiyonda vasküler olay riski artmıştır. • KB nın düşürülmesi vaskuler demansta beklenen risk düşüşünü göstermemiştir • Aynı KB da farklı gruplarda stroke riski farklıdır Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi ve OKB • OKB çok sayıda(en az 7-10) ölçümün ortalamasıdır.(vizit) • Ev ölçümü-ABPM ile farklı değerler • OKB; Kan basıncı değişkenliğini Klinik önemi Vaskuler olay riskini belirleme yetersiz Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi ve KB İnstabilite • Kan basıncındaki geçici dalgalanmalardır. • Stress,postur,ağrı ile oluşabilir • Baroreseptör disfonksiyonu,arteriyal stifness ile ilişkili • KBD ne katkı yapar ancak ani değişim olması ile farklı bir antitedir. Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi ve KBD • Zaman ile kan basıncındaki değişme olup, • Zaman periyodu esnasındaki toplam değişkenlik(SD) • Veya zaman için OKB daki değişim eğilimi(rezidü SD) • Yakın okumalar arasındaki kesin farkların ortalaması Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Kan Basıncı Değişkenliği • Tekrarlı vizit ,ev, ABPM kayıtlarıyla saat, gün,hafta veya aylık olarak elde edilebilir • Değişkenliğin büyüklüğü genellikle OKB ile ilişkilidir • Ancak bağımsız hale dönüşebilir. Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi KBD Diurnal ritm, Gece-gündüz periyotları, Gece/gündüz oranları, Erken sabah dalgalanmaları belirlenebilir.

Hipertansiyonlu Hastanın 24‐Saatlik Kan Basıncı Profili Sleep

Blood pressure (mm Hg) 175

Non‐dipper 155 135

Dipper

115 95 75 55

7:00          11:00         15:00        19:00         23:00     Time of day

3:00

Adapted from: Redman, et al. 1976; Mancia, et al. 1983; Kobrin, et al. 1984; Baumgart, et al. 1989; Imai, et al. 1990; Portaluppi, et al. 1991.

24‐Saatlik Kan Basıncı Profili The Morning Blood Pressure ‘Surge’ Blood pressure (mm Hg) 180 Sleep

Time of awakening

160 140 120 100 80 18:00          22:00          02:00         06:00           10:00           14:00          18:00 Time of day Adapted from: Millar-Craig, et al. 1978; Mancia, et al. 1983.

KBD ÖLÇÜLMESİ • • • •

SD (standart deviation) SDd (standart deviation daytime) SDn (standart deviation nighttime) SDdn (standart deviation daytime nighttime)

• SDdn =

(SDdx 14)+(SDn x 6) 14+6

• SD24 (24 saat boyunca ardışık ölçümler arası SD) • ARV • SI Tine W Hansen. Hypertension.2010;55:1049-1057

ARV (average real variability)

1

• ARV =

∑ ∑w

n-1 k=1

wx

BP

K+1

- BP

k

k = Aralıklar 1 den n-1 e kadar w = BP ile BP k

arasındaki zaman intervali

k+1

n = BP okumalarının sayısı

Mena L, J Hypertension.2003;23:505-511

Tine W Hansen. Hypertension.2010;55:1049-1057

SI (Smootness Index) • SI =

ΔH SDΔH

ΔH tedavi ile saatlik KB düşüşünün ortalaması Parati G Journal of Hypertension 1998,vol 16 no 11

Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Rothwell PM, Lancet 2010;375:895-905

ALLHAT ve KBD Açısından Bakış

JAMA 2002;288:2981-2997

Blood Pressure Variability As A Predictor of Cardiovascular Mortality:                 Results of Dublin Outcome Study: 4B.01                Bilo, G; Dolan, E; o'Brien, E; Parati, G Journal of Hypertension. 28():e209, June 2010.

30

Tine WH. Hypertension.2010;55:1049-1057

Tine WH. Hypertension.2010;55:1049-1057

ASCOT‐BPLA: summary of all endpoints

Primary Non‐fatal MI (incl. silent) + fatal CHD Secondary Non‐fatal MI (excl. silent) + fatal CHD Total coronary endpoint Total CV events and procedures All‐cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non‐fatal stroke Fatal and non‐fatal heart failure Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life‐threatening arrhythmias New‐onset diabetes mellitus New‐onset renal impairment 0.50

0.70

Unadjusted hazard  ratio (95% CI) 0.90 (0.79‐1.02) 0.87 (0.76‐1.00) 0.87 (0.79‐0.96) 0.84 (0.78‐0.90) 0.89 (0.81‐0.99) 0.76 (0.65‐0.90) 0.77 (0.66‐0.89) 0.84 (0.66‐1.05) 1.27 (0.80‐2.00) 0.68 (0.51‐0.92) 0.98 (0.81‐1.19) 0.65 (0.52‐0.81) 1.07 (0.62‐1.85) 0.70 (0.63‐0.78) 0.85 (0.75‐0.97) 0.86 (0.77‐0.96) 0.84 (0.76‐0.92) 1.00

Post hoc Amlodipine ± perindopril better Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke

1.45

2.00

Atenolol ± thiazide better

Effects of beta blockers and calcium‐channel blockers on within‐individual variability in  blood pressure and risk of stroke 

Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes

Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469‐80.

International Centre for Circulatory Health, Imperial College London

Means and measures of variability of clinic SBP  by treatment group Parameters calculated using all measurements from 6 months onwards

Parameter Mean SBP Maximum SBP Any SBP ≥180 mmHg Any SBP ≥200 mmHg

Amlodipine-based regimen n = 9302 Mean (SD)

Atenolol-based regimen n = 9228 Mean (SD)

Difference (95% CI)

139.1 (11.1) 157.4 (16.1) 9.1% (851) 1.8% (164)

141.8 (13.0) 164.2 (18.9) 19.2% (1776) 4.7% (438)

2.68 (2.58–2.78) 6.80 (6.68–6.92) 10.1% (9.1–11.1) 3.0% (2.5–3.5)

10.99 (4.79) 7.87 (3.23) 11.14 (4.52)

13.42 (5.77) 9.41 (3.78) 13.13 (5.21)

2.43 (2.36–2.50) 1.54 (1.49–1.59) 1.99 (1.93–2.05)

5.42 (0.02)

5.91 (0.02)

0.49 (0.44–0.54)

Visit-to-visit variability SD SBP CV SBP VIM SBP Within-visit variability SD SBP

SD, standard deviation; CV, coefficient of variation; VIM, variability independent of mean

Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Stroke and coronary risk expressed by decile of measure of visit‐to‐visit SBP variability

Stroke Risk Standard deviation of SBP

Coronary Risk Amlodipine Atenolol

Coefficient of variation of SBP

Variation independent of mean  SBP

Decile of measure

Decile of measure Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Group distribution (SD and CV) of measures of SBP at baseline  and at each follow‐up visit in the two treatment groups

Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Stroke risk and coronary risk expressed by decile of  within‐visit SBP variability Number of patients in each decile of within‐visit SD SBP

Stroke risk (HR, 95% CI)

Coronary risk (HR, 95% CI)

Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Average within‐visit CV in the two treatment groups during follow‐up

Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Effect of Atorvastatin on BP Variability in Amlodipine  and Atenolol Arms

Atenolol

Amlodipine

Placebo

Atorvastatin

p

Placebo

Atorvastatin

p

Mean SBP

141.7 (12.9)

141.2 (12.4)

0.11

138.9 (10.9)

138.9 (11.1)

0.97

SD SBP

13.52 (5.82)

13.25 (5.69)

0.10

11.22 (4.87)

10.77 (4.60)

0.001

CV SBP

9.48 (3.83)

9.35 (3.79)

0.21

8.04 (3.30)

7.72 (3.08)