Vol. 8 Nº 2 - Diciembre, 2009 ISSN: 1579-7864

Vol. 8 • (Nº 2) • Diciembre 2009

revista de

Sumario / Summary Relación entre variables físicas y calidad de vida en personas mayores de un programa comunitario de ejercicio físico para la salud. Relationship between physical and quality of life variables in elderly of a comunitybased exercise healthy program A. I. Cuesta-Vargas, A. Galán-Mercant Epidemiología y repercusiones socioeconómicas del Síndrome de Latigazo Cervical Epidemiology and socialeconomics aspects of whiplash syndrome A. Vicente Baños Escoliosis Idiopática y autoconcepto en el adolescente Idiopathic Adolescent Scoliosis and self-concept R. Vecina Dormido, A. S. M. Kesting Jiménez, J. Martínez –Fuentes, F. J. Moya-Faz Síndrome de la salida torácica. Caso clínico Thoracic outlet syndrome. Clinical case J. A. Pujante Guirado Normas para la publicación de artículos en Revista de Fisioterapia

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Relación entre variables físicas y calidad de vida en personas mayores de un programa comunitario de ejercicio físico para la salud. Relationship between physical and quality of life variables in elderly of a comunity-based exercise healthy program A. I. Cuesta-Vargas, A. Galán-Mercant

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Epidemiología y repercusiones socioeconómicas del Síndrome de Latigazo Cervical Epidemiology and socialeconomics aspects of whiplash syndrome A. Vicente Baños

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Escoliosis Idiopática y autoconcepto en el adolescente Idiopathic Adolescent Scoliosis and self-concept R. Vecina Dormido, A. S. M. Kesting Jiménez, J. Martínez –Fuentes, F. J. Moya-Faz

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Síndrome de la salida torácica. Caso clínico Thoracic outlet syndrome. Clinical case J. A. Pujante Guirado

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Normas para la publicación de artículos en Revista de Fisioterapia

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E ditorial

Algunas Reflexiones desde la Psicología II.

A María José. A Francisco de Pablo.

Se concluía en el pasado Editorial con la importancia de comprender el comportamiento de los seres humanos como uno de los grandes objetivos de la Psicología y de las Ciencias de la Salud a la hora de presentar una terapia determinada o a la aplicación de unos cuidados hacia la persona enferma. Por lo que el estudio, comprensión y clasificación de la personalidad del sujeto puede ser una herramienta eficiente y segura de ayudar a mejorar la capacidad de respuesta y tiempo de recuperación ante una lesión de tipo neurológico, proporcionando así un gran potencial de salida para la calidad, manejo en el tratamiento y recuperación de este tipo de patologías. Conocer cuál es la causa del desarrollo de determinadas características en el comportamiento de las personas, y saber cuáles son los ejes de la individualidad, ha sido una de las cuestiones que se ha planteado tradicionalmente la Psicología. Concretamente podríamos decir que la personalidad está configurada por una serie de dimensiones o componentes. Estas serían: la inteligencia, como capacidad de entender, asimilar, elaborar información y utilizarla adecuadamente en un tiempo determinado. La constitución, a la que nos referiremos en las primeras teorías de la personalidad como el resultado de un conjunto de peculiaridades psíquicas, funcionales y estructurales estrictamente congénitas, que se originan en el momento de la creación del nuevo ser. El carácter como la parte de la personalidad adquirida y que se ha ido fraguado a lo largo de la vida merced a las influencias psicológicas, sociales y culturales en función del aprendizaje. El temperamento como la parte heredada y por tanto con una raíz neurobiológica. El rasgo es la propensión a exhibir un comportamiento consistente, similar, ante las circunstancias más variadas de la vida. El estado como característica de la personalidad que es transitoria, pasajera, y que se da en un momento determinado y, por tanto, resulta fugaz, temporal, efímero. Mientras que el rasgo es una dimensión que engloba un patrón de respuestas estables y reiteradas de la personalidad, el estado se refiere a una actividad mental y psicológica breve y del presente: una cosa es el comportamiento habitual y otra distinta la respuesta atípica e infrecuente, propia de una circunstancia específica. Concluyendo con las Actitudes y las Aptitudes. En la personalidad, como ya hemos dicho, confluyen los aspectos físico, psicológico, social y cultural. Éstos se complementan formando un entramado sencillo y complejo, único y diverso. Esta tetralogía de ingredientes principales no es sólo resultado de la herencia, ni tampoco un mero producto cultural ni el resultado de cierta elaboración social. Es eso y bastante más, todo conjugado: plasticidad, adaptación, reciprocidad de influjos... En pocas palabras, singularidad en la pluralidad. Quiero en estas líneas, una vez propuesta la importancia de la forma de ser de un individuo, hacer un recorrido a través de la historia sobre las distintas teorías así como la evolución de la personalidad. Ésta se ha convertido en un concepto básico dentro de la psicología, por lo que ha recibido numerosas definiciones, además de las conceptualizaciones más o menos intuitivas al respecto. Históricamente, han sido muy diversas las teorías que intentan explicar la personalidad así como sus posibles variantes. La podemos clasificar según sus autores principales. El primer autor que hace referencia a la personalidad en cuanto a temperamento es Galeno con su clasificación en función de los cuatro humores, es decir, de las estructuras básicas de la personalidad humana. El temperamento sanguíneo, en el que predomina la sangre, es divertido, cordial, activa, valiente, optimista e interesado en los placeres físicos. El flemático, en el que predomina la flema, es más bien frío, tranquilo, despegado, no emotivo, no comprometido, alejado y dependiente. El temperamento colérico (bilis amarilla) es fácil a la cólera y al odio. El temperamento melancólico (bilis negra, que simboliza la muerte) se siente deprimido, infeliz y desesperado. Más tarde con Kretschmer llegaría un abordaje más científico comparando constitución física y forma de ser. Revelando tras la observación y exploración somática tres tipos principales que designó con los nombres de lepto-somático, atlético y pícnico al que continuaría Sheldon con la idea central que presidió su trabajo en que los factores biológicos eran extremadamente importantes como determinantes de la conducta humana y que clasificó de acuerdo con tres estructuras o tipos físicos que llamo: endomorfo (voluminoso), mesomorfo (muscular) y ectomorfo (delgado). Pasando posteriormente a relacionar la estructura física con la estructura psicológica, definiendo así tres tipos psicológicos o psicotipos: los viscero-tónicos, los somatotónicos y los cerebro-tónicos. Ambos autores formarían un grupo llamado Teorías del Tipo. Pero sin duda es con Freud y la aparición del psicoanálisis donde los estudios de la personalidad cobrarían un papel relevante dentro de la Psicología y la Psiquiatría sobre todo con la aportación del inconsciente. Para Freud la personalidad estaba formada por tres instancias psicodinámicas, es decir con origen, dinamismo y funciones propias. Estas son el id o ello, el ego o yo y el super-ego o super-yo. Si Freud como fundador de este movimiento fue importante por lo novedoso de su teoría, aunque no científica, no menos importantes fueron sus seguidores comenzando por su hija Ana Freud y su teoría sobre los mecanismos de defensa, Alfred Adler, Carl Gustav Jung, Erik Fromm, Melanie Klein en su psicoanálisis para niños o por supuesto Karen Hornay. El siguiente grupo de teorías que surge sobre todo como respuesta en contra del Psicoanálisis son las Teorías Conductistas, totalmente asépticas al compararlas con las anteriores donde no cabe ningún comentario hacia lo mental, quedando solo como objeto de estudio aquello que es solamente observable y medible, es decir, la conducta. De hecho Skinner, el más polémico y agresivo conductista diría de la personalidad que simplemente no existe; quedando la forma de ser de un individuo reducida a puros procesos de aprendizaje según procesos de condicionamiento en función de refuerzos y castigos. Otro grupo de teorías son las conocidas con el nombre de Teorías del Rasgo. Es muy interesante la posibilidad de predecir la conducta de un individuo a partir del conocimiento de sus principales rasgos, ya que existen evidencias biográficas respecto a su comportamiento habitual. De esta forma para Cattell, el objetivo de sus investigaciones sobre la personalidad era poder predecir lo que podría hacer una persona en una situación determinada. Partiendo inicialmente del vocabulario de una lista de 18.000 rasgos, para posteriormente configurarlos en 16 rasgos fundamentales o fuente. Estos rasgos eran fruto de la observación y la descripción directa. Por otra parte la línea de Eysenck resulta realmente novedosa, tratando ante todo de elaborar una teoría verdaderamente científica utilizando la psicometría y las técnicas experimentales. Clasifica la personalidad en dos grandes dimensiones ortogonales, no relacionadas entre sí, como son la extraversión y el neuroticismo a la que posteriormente añadió el psicoticismo. El extravertido es sociable, tiene muchos amigos, participa en reuniones sociales, prefiere estar haciendo cosas, busca la excitación y resulta, por lo general, impulsivo. Es despreocupado y altruista. Pierde el humor con facilidad, no controla adecuadamente sus sentimientos. El introvertido, en cambio, es una persona tranquila, introspectiva, deseosa de la lectura, reservada, distante con los amigos. Tiende a planificar por adelantado. No le gusta la excitación. Es fiable, pesimista y da un gran valor a los criterios morales. El neurótico o inestable emocionalmente tiende a la ansiedad y resulta fácilmente perturbado. Tiene fuertes dolores de cabeza y dificultades en el sueño y la comida. Las Teorías Humanistas, como siguiente grupo, destacan que el hombre está motivado para luchar por la auto-actualización, es decir, la tendencia a desarrollar los potenciales naturales, de manera que puedan mantener o acentuar el organismo. G.W. Allport se aparta claramente de las tendencias generales en la interpretación de la personalidad. Mantiene un punto de vista idiográfico, en el sentido de que cada individuo es único y diferente a todos los demás. Destaca por encima de todo el yo y la unidad esencial de la personalidad del individuo. Cree que la persona humana está motivada principalmente por el deseo de llegar a ser, es decir, cambiar y crecer, y que los deseos conscientes controlan la conducta humana más que los deseos o instintos inconscientes. Los rasgos más importantes en una persona son los que le motivan, pues estas fuerzas no sólo suministran la estructura de su personalidad presente, sino que guían su futuro. Rogers en la línea de G.W. Allport, desarrolló una teoría de la personalidad centrada en el yo. Señala el auto-conocimiento como la base de la personalidad. Su interés no se centra en las maneras en que los sujetos son semejantes, sino en lo que hace a cada uno diferente de los demás. Al comienzo de la vida, la persona es sólo un conjunto confuso de impresiones sensoriales, procesos biológicos y actividades motóricas (campo fenoménico). A medida que la persona madura, el mundo exterior impone un orden o lógica en este campo, y a medida que el sujeto tiene conciencia de esta lógica, el yo emerge y se diferencia del mundo fenoménico. Rogers tiene una gran confianza en el hombre, a quien ve moverse en la dirección del progreso, de la actualización y de la madurez. Según él, la personalidad humana no es algo que esté ya fijado desde los primeros años de vida. A medida que madura el sujeto, el yo comienza a construir expectativas sobre su propio funcionamiento. Algunos de estos valores vienen de sus propios deseos. Otros valores le son impuestos por la sociedad. Cuando el sujeto puede aceptar el sí mismo completamente, llega a ser un individuo funcionando en plenitud. Está abierto a toda la experiencia y no se defiende contra nada. Es consciente de sus vicios y de sus virtudes, pero tiene una visión positiva de sí mismo, y sobre todo mantiene relaciones felices y humanas con los otros. Espero y deseo que estas breves Reflexiones desde la Psicología sobre el constructo de la Personalidad acerquen a entender al terapeuta al material humano donde aplica sus destrezas y habilidades desde una dimensión cada vez más psicosocial. Prof. Dr. Francisco J. Moya-Faz.

CURSO DE INDUCCIÓN MIOFASCIAL (1er Nivel): TÉCNICAS ESTRUCTURALES Duración: 73 horas lectivas distribuidas en 3 seminarios teórico - prácticos. Inicio 1º seminario: 9, 10, 11 y 12 de Julio de 2009. Inicio 2º seminario: 29, 30y 31 de Enero de 2010. Inicio 3er seminario: 4, 5 y 6 de Junio de 2010.

Primer seminario

Segundo seminario

Tercer seminario

(tres días y medio - 29 horas):

(dos días y medio – 22 horas):

(dos días y medio – 22 horas):

Es de orden teórico - práctico y resume los conceptos básicos sobre el Síndrome de la Disfunción Miofascial, evaluación del paciente, bases del tratamiento y la aplicación de las técnicas de Inducción Miofascial en las disfunciones más frecuentes en la región torácica y lumbopelviana.

Es de orden teórico -práctico. Trata sobre la aplicación de las técnicas de la Inducción Miofascial en las restricciones más comunes de la región cervical y del complejo articular del hombro.

Es de orden teórico- práctico. Trata sobre la aplicación de las técnicas de la Inducción Miofascial en las restricciones más comunes en la extremidades superiores e inferiores.

Organiza:

Título:

Departamento de Fisioterapia de la Universidad Católica San Antonio de Murcia.

Al finalizar y superar el curso, al alumno se le expedirá un “Diploma Universitario en Inducción Miofascial. 1er Nivel. Técnicas estructurales”.

Lugar de celebración: Universidad Católica San Antonio de Murcia. Campus de los Jerónimos, s/n Guadalupe, Murcia

Precio del curso: 1.000 €

Información y Matrícula: Secretaría de Postgrado y Titulos Propios Tlf: 968 27 87 10 e-mail:[email protected] http://www.ucam.edu/postgrado/diploma/

Profesorado: Andrzej Pilat (Fisioterapeuta y Director de la Escuela de Terapias Miofasciales Tupimek-Madrid), y colaboradores. UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO

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PÁGINAS 5 A 10

Relación entre variables físicas y calidad de vida en personas mayores de un programa comunitario de ejercicio físico para la salud 

A. I. Cuesta-Vargas Fisioterapeuta. Doctor por la Universidad de Málaga. Dpto. Psiquiatría y Fisioterapia. E.U. Ciencias de la Salud. Universidad de Málaga. A. Galán-Mercant Fisioterapeuta. Diplomado en Magisterio de Educación Física. 

Correspondencia: Paseo de Martirícos, S/N. Área de Fisioterapia, Departamento de Psiquiatría y Fisioterapia, Universidad de Málaga, Málaga. 29009. 952137551. [email protected].

Recibido: 19 de mayo 2009-Aceptado: 12 de noviembre 2009 Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 N 2: 05-14

RESUMEN Introducción. El presente estudio trata de identificar los niveles de condición física (CF) de una cohorte de personas mayores que se somete a un programa de actividad física (AF) adecuada, así como, localizar una relación entre variables de CF de los mayores con su estado general de salud (EGS) y la calidad de vida (CV). Material y Métodos. Estudio transversal analítico sobre un universo de población de perdonas sanas mayores de 60 años, que desarrollan un programa de AF siguiendo las pautas del Colegio Americano de Medicina Deportiva (CAMD). Se midieron variables relacionadas con los caracteres antropométricos, fuerza isotónica, salto, equilibrio, riesgo de caída, capacidad pulmonar, EGS y CV. El análisis se hizo con correlación lineal de Pearson con IC 95% zr. Resultados más relevantes. La índices de correlación significativos encontrados, relacionan: tiempo de vuelo en salto y resultado total Euroqol (r=0,359), tiempo de vuelo en salto y 4ª dimensión Euroqol (r= -0,367), fuerza isotónica extensores de rodilla derecha y 4ª dimensión Euroqol (r= -0,269), prueba del flamenco y 5ª dimensión Euroqol (r= -0,297), levántate y anda y escala visual analógica Euroqol (r= -0,329), levántate y anda y puntuación total Euroqol (r= -0,337), tiempo de vuelo en salto y puntos físicos en SF-12 (r= 0,316). Conclusiones principales. La estadística descriptiva que se ha obtenido del análisis de los datos recluidos, permite identificar y determinar el nivel de CF de la cohorte llevada a estudio. De los datos obtenidos en el presente estudio, determinamos una significación cuantitativa entre variables de equilibrio dinámico con la CV y EGS, así como una relación entre la prueba de saltimetría con la CV y la percepción del dolor.

PALABRAS CLAVES . Actividad física, mayores, estado general de salud, calidad de vida.

ABSTRACT Introduction. This study attempts to identify the Physical Fitness (PF) levels from a cohort of elderly people who are subjected to an appropriate physical program, and find the relationship between variables of PF with the Health Status (HS) and the Quality of Life (QoL). Material and Methods. Analytical cross-sectional study on a world population of healthy people over 60 years, developing a physical activity program following the guidelines of the American College of Sports Medicine. Were measured variables related to anthropometric characteristics, isotonic strength, jumping, balance, risk of falls, lung capacity, HS and QoL. The analysis was done with Pearson's linear correlation with 95% Zr. Most relevant results. The correlation indexes founded, related: flight time in jump and total Euroqol result (r = 0,359), flight time in jump and 4th Euroqol dimension (r = -0,367), isotonic strength of rigth knee extensors and 4th Euroqol dimension (r = -0,269), One Leg Stand test and 5th Euroqol dimension (r = -0,297), Time Up and Go test and Euroqol visual analogue scale (r = -0,329), Time Up and Go test and Euroqol total score(r = -0,337), flight time in jump and SF-12 physical points(r = 0,316). Main conclusions. The descriptive statistics obtained from data analysis, identify and determine the PF levels. From the data in this study, we determined a significant quantitative relatioship between dynamic balance and the HS and QoL, and a relationship

between the QoL and the pain perception. KEYWORDS Muscular transposition, neurotmesis, osteopathic treatment.Keywords. Physical fitness, elderly, health status, quality of life.

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A. I. CUESTA BARGAS , A. GALÁN-MERCANT  RELACIÓN ENTRE VARIABLES FÍSICAS Y CALIDAD DE VIDA EN PERSONAS MAYORES EN UN PROGRAMA COMUNITARIO DE EJERCICIO FÍSICO PARA LA SALUD

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INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud define el concepto Salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo en ausencia afecciones o enfermedades. La salud física es un concepto multifactorial, compuesto entre otros por la talla y el peso, el índice de masa corporal, el morfotipo, la susceptibilidad a la enfermedad, trastornos sensoriales, trastornos funcionales, capacidades funcionales, capacidad de recuperación frente a la patología, componentes psicológicos y el sistema musculoesquelético. El componente musculoesquelético consta de tres subcomponentes: la fuerza muscular, la resistencia y la flexibilidad. Si la fuerza, la resistencia y la flexibilidad no se mantienen, los trastornos musculoesqueléticos que puedan derivar de la falta de entrenamiento, pueden ocasionar pérdidas significativas sobre la salud física y el bienestar (1). Uno de los comportamientos y hábitos saludables, que más ayudan a la regresión de la morbilidad y la mortalidad en los mayores ha sido el ejercicio físico, el cual presenta beneficios para la salud científicamente contrastados (2-4). En 1995 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades junto con el CAMD, publicaron una recomendación preventiva en la que “todo adulto de los Estados Unidos de America debería acumular 30 minutos o más de actividad física en intensidad moderada, preferiblemente todos los días de la semana” (5). Posterior a este estudio, el CAMD y la Asociación Americana del Corazón presentan una actualización donde el CAMD considera oportuno mencionar la recomendación de actividad física para personas mayores. El problema surge al tratar de aunar las recomendaciones para el nuevo grupo, siendo tan numeroso y donde coexisten patologías crónicas, niveles de baja CF y/o limitaciones funcionales (2,6). El poder llegar a niveles más altos de CF en la población de mayores es alentador con las recientes investigaciones, pero se encuentra en fase de expansión (7). La indicación de AF moderada en mayores carentes de cualquier afección patológica, es de indudable razón científica y presenta beneficios extensos para la salud (3-6,8). Taylor et al. en 2007, evidencian la eficacia del ejercicio terapéutico frente a un gran grupo de patologías, así como dolencias derivadas de los problemas de salud en personas mayores (4). La AF regular reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular tromboembólica, hipertensión arterial, osteoporosis, obesidad, cáncer de colon, cáncer de mama, ansiedad y depresión (4,5). De especial importancia para el grupo de la senectud es el ejercicio y el trabajo de equilibrio, previniendo las caídas (8,9), evita o reduce las limitaciones funcionales (4,10), además de ser una terapia eficaz para el tratamiento de las enfermedades crónicas (4). Presenta un papel terapéutico frente a la cardiopatía coronaria (4,11), hipertensión (4,12), enfermedad

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vascular periférica (4,13), diabetes tipo II (14), obesidad (15), disminución del colesterol (16,17), osteoporosis (18), la osteoartritis (4,18) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4,19). Existen pruebas de que la AF impide o retrasa el deterioro cognitivo (6). La recomendación de AF para los mayores ayuda a prevenir el sobrepeso (5). OBJETIVOS El presente estudio tratará de identificar los niveles de CF de una cohorte de personas mayores que se somete a un programa de AF adecuada, así como, localizar una relación entre variables de CF de los mayores con su EGS y la CV. MATERIAL Y METODOS El presente estudio presenta un diseño transversal analítico sobre un universo de población de perdonas mayores de 60 años, donde la edad promedio del grupo fue de 71 años, una talla media de 157 centímetros, 73 kilogramos de peso promedio y el índice de masa corporal promedio fue de 29,8. Pertenecientes a las zonas geográficas de Málaga, Torremolinos y Benalmádena, que desarrollan un programa de AF propuesto por el Patronato Municipal de Deportes de Torremolinos, que comprende 3 sesiones a la semana con un mínimo de 1 año de participación. Las sesiones se llevan a cabo por medio de un instructor cualificado que supervisa la sesión, siguiendo las pautas del CAMD. La parte experimental del estudio, se llevó a cabo en marzo de 2008 en el Área de Control de la Condición Física para la Salud del Patronato de Municipal de Deportes de Ayuntamiento de Torremolinos (Málaga). Tras la aprobación por el Comité de Bioética de la Universidad de Málaga, se inició la fase de experimental de reclutamiento de sujetos con su correspondiente consentimiento informado. Se realizó una valoración funcional individual de las capacidades funcionales. Variables funcionales Antropométria La medición se hizo mediante los parámetros antropométricos de las directrices de Grupo Internacional de Cineantropometría (ISAK) (20). - Peso: con el sujeto descalzo y en ropa interior. - Talla: distancia desde el vertex a la planta e los pies. Sujeto de pie, en posición anatómica y con la región occipital, espalda, glúteos y talones en contacto con el tallímetro. El sujeto hará una inspiración profunda en el momento de la medida manteniendo la cabeza en el plano de Frankfort. El índice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso en kilogramos (kg) entre la talla en metros al cuadrado (m2). Estima la proporción de contenido graso y magro del organismo. Movilidad lumbosacra en flexión en el plano sagital La medición de la movilidad lumbar en flexión se hizo con un método de doble inclinometría. Para el procedimiento se ha utilizado el protocolo descrito

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por Waddel et al. en 1992 (21). El doble inclinómetro IQ DUALER® JtechMedical, se empleó de la siguiente forma, el inclinómetro primario es colocado en el sujeto en bipedestación sobre el espacio interespinoso del segmento vertebral T12-L1 y el inclinómetro secundario sobre S1, a continuación se le solicita que realice una flexión máxima de tronco con los manos juntas, los brazos extendidos y manteniendo las rodillas extendidas y el IQ DUALER® JtechMedical registra todo el rango de movimiento en el cambio de sentido. La repetibilidad del acelerómetro tiene un margen de + -1 grado. Se realizó el test dos veces y se tomo el mejor valor. La fiabilidad intertest para el metodo de doble inclinometría lumbar en flexión ha mostrado un correlación de Pearson de 0.96 a 0.99 (22). La validez de la inclinometria doble ha sido demostrada con un alta correlación entre la radiografias dinámicas y el doble inclinómetro, r = 0.98 para la flexión y 0.75 para la extensión (23). Fuerza isotónica máxima de los extensores lumbares y de cadera La fuerza isotónica máxima de los extensores lumbares se hizo mediante dinamometría analógica midiendo la retroextensión de tronco, tomando los niveles T7, T8 como referencia para la medición La dinamometría se desarrolla en parámetros de seguridad para evitar lesiones, quedando detenida la prueba en el momento en que aparece dolor, el sujeto realiza un incremento de la fuerza gradual y nunca explosivo. La prueba se cuantificó con el Dinamómetro POWERTRACK ® JtechMedical. El procedimiento consiste en realizar una retroextensión de tronco desde una posición de decúbito prono con una toalla en la zona del abdomen, donde ambos miembros inferiores se encuentran bloqueados por una cincha de sujeción a nivel del segmento distal de los fémures. El examinador en cinta doble a un lado del paciente, coloca la mano distal a nivel del sacro para estabilizar y controlar la pelvis y la mano proximal, la mano del transductor, se coloca a nivel medio entre los ángulos inferiores de las escápulas (segmento T7-T8). El paciente realiza un retroextensión y el examinador resiste el movimiento quedando recogido los datos en el transductor en Newtons. Se realizó el test dos veces con cada sujeto, con un descanso entre las pruebas superior a 2 minutos y se tomó el mejor registro. La fiabilidad y validez de este procedimiento ha sido correlacionada en un estudio específico de fiabilidad co un Índice de Correlación Interclase (ICC) de 0,8 (24). Fuerza isotónica máxima de los extensores de rodilla La fuerza isotónica máxima de los extensores de rodilla se hizo mediante dinamometría analógica. La prueba se desarrolla en parámetros de seguridad para evitar lesiones, quedando detenida la prueba en el momento en que aparezca dolor, el sujeto realiza un incremento de la fuerza gradual y nunca explosivo. La prueba se cuantificó con el Dinamómetro

POWERTRACK ® JjtechMedical. El sujeto se coloca en sedestación en la camilla sin llegar los pies a tocar el suelo, sujetándose a la camilla con ambas manos. El examinador a un lado del paciente coloca la mano proximal a nivel del tercio inferior del fémur para estabilizar y controlar posibles compensaciones. La mano distal, la del transductor, se coloca a nivel de la articulación del tobillo, en la zona media entre lo maleolos tibial y peroneo (figura 1). El sujeto partiendo de una flexión de 90º de rodilla, realiza una extensión de rodilla llegando hasta los 5º de flexión, evitando llegar a realizar la extensión completa, el examinador resiste el movimiento quedando registrado los datos sobre el transductor colocado a nivel del tobillo. Se realizó el test dos veces con cada sujeto, con un descanso entre las pruebas superior a 2 minutos y se tomó el mejor registro. Saltimetría, tiempo de vuelo en salto vertical con contramovimiento La medición de las variables relacionadas con el salto (tiempo de vuelo y altura de vuelo), se realizó por medio de la prueba de salto vertical con contramovimiento (CMJ) y fue medida por medio de la plataforma de salto GLOBUS ® ERGOJUMP. La prueba se realiza con el sujeto sobre la

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Figura. 1 Posición inicial en la dinamometría analógica de los extensores de rodilla.

plataforma de salto partiendo de la posición de bipedestación y con las manos del sujeto colocadas a la altura de la espinas iliacas anterosuperiores, se realiza una flexión y extensión rápida de la articulación de la rodilla con la mínima parada entre las fases excéntrica y concéntrica (figura 2). La plataforma de salto registrará el tiempo de vuelo en segundos y la altura alcanzada en centímetros. Se midió en dos ocasiones, con un descanso superior a los 2 minutos y se tomó el mejor registro. En una estudio específico para determinar la fiabilidad de diferentes test de contramovimiento, se determinó REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 05 - 14

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Figura. 2. Posición inicial en la medición de las variables relacionadas con el salto.

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un índice de correlación de interclase para el CMJ de 0.88 (25). Equilibrio estático y dinámico La medición de las variables relacionadas con el equilibrio estático, se realizó por medio de la prueba de de alcance funcional (Duncan et al. 1990) y la prueba del flamenco, one leg stand, para el equilibrio dinámico se utilizó la prueba de levántate y anda extendida, Time up and go extended (26). La prueba del alcance funcional (Duncan Test): consiste en medir la distancia que una persona puede alcanzar con sus brazos extendidos hacia delante mientras permanece de pie, manteniendo la base de sustentación fija. Si la distancia alcanzada es menor de 15 cm., existe un mayor riesgo de caída. La prueba del flamenco (One Leg Stand): El ejecutante se coloca en posición erguida, con un pie en el suelo y el otro apoyado sobre una tabla de 3 cm. de ancho. En el caso de desarrollarse con personas mayores la prueba se realiza desde el suelo para disminuir el riego de caída. A la señal del controlador, el ejecutante pasará el peso del cuerpo a una sola pierna, flexionando la pierna libre hasta poder ser agarrada por la mano del mismo lado del cuerpo. El test se interrumpe en cada pérdida de equilibrio del sujeto, conectando inmediatamente el cronómetro cada vez que vuelva mantener el equilibrio de una forma continuada hasta un tiempo total 1 min. Si el ejecutante cae más de quince veces en los primeros 30 segundos se finaliza la prueba. Se

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contabilizará el número de intentos necesarios para guardar el equilibrio en 1 min., y se realizarán varios intentos previos antes de cronometrar al sujeto o la prueba definitiva. La prueba de levántate y anda (Time Up and Go): se pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y sin apoyabrazos que se levante sin ayuda de los brazos, camine 10 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas. La fiabilidad y validez de la prueba de Duncan y el Time up and Go han sido correlacionadas en un estudio específico para determinar el riego de caídas en personas mayores, determinando un ICC de >0.9 (27). Para la prueba del flamenco, se ha determinado en un estudio de validez de la pruebas funcionales para mayores un ICC >0.75 (28). Espirometría forzada La espirometría es la técnica que mide los flujos y los volúmenes respiratorios útiles para el diagnostico y seguimiento de patologías respiratorias. Puede ser simple o forzada. La espirometría forzada es aquella en que, tras una inspiración máxima, se le pide al sujeto que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible. La espirometría forzada es más útil que la simple, ya que nos permite establecer diagnósticos de la patología respiratoria. Los valores de flujos y volúmenes que más nos interesan son: - Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1s) (se expresa en mililitros): es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es mayor al 80% del valor teórico. - Volumen máximo espirado en los primeros seis segundo de una espiración (FEV6s) (se expresa en mililitros): es el volumen que se expulsa en los seis primeros segundos de una espiración forzada. Su valor normal es mayor al 80% del valor teórico. - Cociente FEV1s / FEV6s: indica el porcentaje del volumen total espirado en el primer segundo. Su valor normal es mayor al 70-75%. Variables clínicas Estado general de salud con el cuestionario de forma corta SF-12 La medición del estado general de salud se realizó mediante el cuestionario de forma corta SF12, adaptado de la versión extensa SF-36. Se valora el componente físico y mental. El sentido de la progresión es cuanto más alto mejor funcionamiento. La fiabilidad del SF-12 ha demostrado una alta consistencia interna con un ICC cercano al 0.9 (29). Calidad de vida relacionada con la salud con el cuestionario EuroQoL-5D El EuroQol 5-D es una medida multidimensional de calidad de vida relacionada con la salud, que puede ser expresada como un único índice en el rango de 0 a 1. Las dimensiones valoradas son: 1ª movilidad, 2ª autocuidado, 3ª actividad habitual, 4ª dolor/malestar y 5ª ansiedad/depresión. El paciente

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selecciona su estado de salud actual marcando la afirmación más apropiada para cada una de las dimensiones. Cada una de ellas traduce una severidad progresiva (ausencia de problemas, algunos problemas, problemas extremos). Dentro del EuroQol 5-D existe también el “Termómetro”, es una escala analógica visual (altura estándar: 20 centímetros), que genera una autoevaluación de la calidad de vida relacionada con la salud actual. Tiene criterios de valoración de 100 (mejor estado de salud imaginable) en la zona superior y 0 (peor estado de salud imaginable) en la zona inferior. El paciente debe trazar una línea desde la casilla marcada “su estado de salud hoy” hasta el punto aproximado den la escala del Termómetro. La fiabilidad y validez del cuestionario EuroQol 5-D ha quedado demostrada en estudios específicos de validez y fiabilidad, dando registros de ICC del 0.90 (30). Tratamiento estadístico de datos Para el análisis de los resultados se constituyó una base de datos a partir de la información que se volcó de los cuadernos de recogida de datos de los participantes y de los cuestionarios autoadministrados (cuestionarios SF-12 y Euroqol). El análisis se orientó a la búsqueda de las correlaciones entre variables clínicas de calidad de vida y estado de salud general, así como las variables fisiológicas de movilidad sagital lumbar en flexión, fuerza isotónica máxima de extensores lumbares, fuerza máxima isotónica de extensores de rodilla, capacidad de salto vertical, equilibrio estático y dinámico y función pulmonar. Se realizó estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión de las variables de estudio. Para la búsqueda de relaciones entre variables, se utilizó la correlación lineal de Pearson con IC 95% zr. Se utilizó el paquete estadístico SPSS V 15.0 para Windows. RESULTADOS Las características descriptivas de la muestra y la estadística descriptiva de las variables llevadas a

estudio, son mostradas en las tablas 1 y 2 respectivamente. La tabla 3 muestra las asociaciones entre variables con un índice de correlación significativo. DISCUSIÓN La estadística descriptiva que se ha obtenido del análisis de los datos recluidos, permite identificar y determinar el nivel de CF de la cohorte llevada a estudio. De los datos obtenidos en el presente estudio, determinamos una significación cuantitativa entre las variables de equilibrio dinámico con la CV y el EGS, así como una relación entre la prueba de saltimetría con la CV y la percepción del dolor. Existe una relación directa entre la capacidad funcional del individuo y su equilibrio dinámico, de igual forma existe una relación inversamente proporcional entre la percepción de la CV y la puntuación obtenida en la prueba levántate y anda. Las investigaciones sobre el grado de relación entre AF, EGS y CV, determinan un relación conceptual notable, pero en la mayoría de los casos no aportan datos cuantitativos. En relación al incremento y mantenimiento del EGS en personas mayores, el nivel de CF deberá ser mantenido e incrementado de forma paralela por medio de un programa de actividades y ejercicios físicos adecuados (31). El interés por el grado de relación entre el EGS y la CF ha ido creciendo. En estudios que han tratado de determinar e identificar el grado de relación, se ha obsevado que en la mayoria de los casos al igual que el presente estudio, lo han desarrollado de forma univariable y solo se ha llegado a una descripción cualitativa del proceso. Mazzeo et al. en 2001, en su revisión para la prescripción de ejercicio físico en mayores, habla de los beneficios para la salud en aquellas personas que desarrollan programas de entrenamiento de resistencia cardiovascular, incrementandose los niveles de participación en actividades relacionadas con la vida diaria y el consiguiente incremento positivo en la percepción de la calidad de vida, los autores al igual que en el presente estudio, describen

Tabla. 1 Estadística descriptiva de la muestra (n-62).

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ANA GÓMEZ GARCÍA  TRATAMIENTO MANUAL POSTCIRUGÍA EN UN CASO CLÍNICO DE TRANSPOSICIÓN MUSCULAR DEL ROMBOIDES Y ANGULAR DE LA ESCÁPULA

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Tabla. 2 Estadística descriptiva de las variantes de estudio.

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Tabla. 3 Coeficiente de correlación entre variables.

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Tabla. 3 Coeficiente de correlación entre variables.

un beneficio para el EGS y la CV, pero por el contrario no definen el tipo de relación ni el grado de relación(32). Kell et al. en 2001, relacionando el ESG con el entrenamiento del sistema REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 05 - 14

musculoesquelético, describen un impacto significativo cualitativo en la salud física y la percepción del estado de salud por medio del trabajo de la fuerza, el equillibrio y la resistencia, el

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presente estudio identifico la relación entre el EGS y la CV con la fuerza isotónica de los miembros inferiores y el equilibrio aportando datos cuantitavos de la relación univariable(33). Se han encontrado otros estudios que han determinado la relación entre la CV y el EGS con diferentes varibles físicas que no han sido tratadas en el presente estudio o que por el contrario no han dado resultado en la investigación. Lee et al. en 2002, en su estudio sobre entrenamiento cardiovascular y la muerte por infarto cerebral, Oshida et al. en 1989, en su estudio sobre la acción del incremento de la insulina sobre el índice de masa corporal y el VO2max y Huang et al. en 2005 , en su estudio sobre los cambios en el VO 2max por medio del entrenamiento de la resistencia, cuantifican la relación entre diferentes varibles físicas, determinando cualitativamente la relación entre CV, ESG y las variables descritas (34-36). Sato et al. en 2005, cuantifican el grado de relación entre el estado de salud general y el nivel de condición física en persona de mediana y alta edad, utilizando un Modelo de Análisis Multiple Discriminante (n=3114), este modelo permite determinar el grado de relación entre datos cuantitativos (CF) y cualitativos (CV y EGS). Partiendo de un chequeo médico, unas pruebas de condición física y una evaluación del EGS, los autores cuantificaron el EGS formando dos grupos denominados como grupo de sanos y grupo de no sanos. El grupo de sanos lo conformarían aquellas personas que una vez pasadas las pruebas terminaran sin ayazgos clínicos o apareciera algún ayazgo pero no que requiera tratamiento alguno. Pasarían al grupo de los no sanos aquellas personas que tras las pruebas previas necisataran tratamiento con o sin supervisión médica. Quedan excluidos de los dos grupos todas las personas que necesiten un seguimiento monotorizado (37). El presente estudio convirtió el EGS en variables psicométricas por medio de los cuestionarios genéricos de salud EuroQol-5D, el SF-12 y cuestionarios autoadministrados de cuatro categorias exhaustivas y mutuamente excluyentes de sano/no sano. Para determinar el nivel de CF de la cohorte del estudio de Sato et al, se midieron un total de 11 variables (Talla, Peso, IMC, % grasa, fuerza prensil, flexibilidad, equilibrio, agilidad, resistencia muscular y cardiovascular y edad)(37), frente a las 9 pruebas y 24 variables (Talla, Peso, IMC, movilidad lumbar, fuerza piernas y espalda, salto, alcance funcional, equilibrio estático y dinámico, espirometría) que se tomaron en el estudio para determinar el nivel de CF. Por medio del estudio de Sato et al. el EGS puede ser estimado con una variable cuantitativa individual, interviniendo el nivel de CF entre un 69,7 y un 88,5% en el EGS, para los autores el incremento de la edad aumentará la probabilidad de enfermar así como aumentará las diferencias individuales del nivel de CF (37). El presente estudio identificó el Time Up and Go como la prueba física que mejor puede determinar el EGS de forma aislada univariablemente, un modelo

multidimensional clínico y físico podría determinar con más precisión la variedad individual. En el presente estudio se han encontrado variables físicas (fuerza isotónica y equilibrio), que parecen influir parcialmente sobre la percepción de la CV y el EGS, de cara a futuras investigaciones y partiendo de las variables que influyen o modifican la CV y el EGS, sería interesante el trabajo por establecer el volumen y la intensidad de los programas multimodales de ejercicio físico en personas mayores, por medio de ensayos clínicos aleatorizados con curvas dosis-respuesta individuales. De igual forma, aumentar el tamaño del efecto de los programas multimodales de ejercicio físico en mayores con la incorporación de nuevos hallazgos de investigación básica aplicada. De la literatura revisada, no se ha podido extraer ningún estudio sobre la planificación y desarrollo de un programa multimodal que incluya el trabajo sobre estos dos factores que se han identificado en el presente estudio como modificadores parciales de la CV y el EGS. Sobre la eficacia, volúmen e intensidad, así como la cuantificación del efecto dosis-respuesta de los programas multimodales de ejercicio físico en personas mayores, existen varios estudios de interés: Van Der Big et al. en 2002, evaluó la eficacia de los diferentes tipos de intervención, sin poder llegar a pruebas concluyentes sobre la intervención con mayor índice de éxito en la iniciación y mantenimiento de la actividad física (38). Baker et al. en 2007, en su revisión sistemática sobre programas multimodales de fuerza, equilibrio y ejercicio aeróbico para mayores, concluye con la necesidad de realizar nuevas investigaciones sobre la eficacia de la prescripción de ejercicio fisico a través de programas multimodales como tratamiento para la mejora de los factores de riesgo de enfermedad, existiendo un nivel de evidencia bajo (39). Spirduso et al. en 2001, describen que los estudios de correlaciones y estudios longitudinales prospectivos evidencian la relación entre la mejora en la percepción de la salud y el estilo de vida activo en personas mayores, sin llegar a determinar cuantitativamente el grado dosis-respuesta (40). CONCLUSIÓN El trabajo en el incremento del equilibrio en personas mayores, en muchos casos por medio del trabajo de la fuerza en el miembro inferior y el control motor de los miembros inferiores y el tronco, dará como resultado una mayor independencia funcional por medio de un menor riesgo a sufrir una caída, esto parece explicar una parte importante de la percepción de la CV del sujeto. Agradecimientos A todos los mayores que han aceptado tomar parte en este proyecto, al Patronato Municipal de Deportes de la ciudad de Torremolinos por ceder sus instalaciones en la recogida de datos, a Francísco Pedraza y Cristobal Montoro en su ayuda en la recogida de datos. REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 05 - 14

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BIBLIOGRAFÍA

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1.- Kell RT, Bell G, Quinney A. musculoskeletal fitness, health outcomes and quality of life. Sports Med. 2001; 31(12): 863-73. 2.- Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). Informe 2006, Las Personas Mayores en España, Datos Estadísticos Estatales y por Comunidades Autónomas. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO); 2006. 3.- Angevaren M, Aufdemkampe G, Verhaar HJJ, Aleman A, Vanhees L. Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive funtion in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr16; (2): CD005381. 4.- Taylor NF, Dodd KJ, Shields N, Bruder A. Therapeutic exercise in physiotherapy practise is beneficial: a summary of systematic reviews 2002-2005. Aust J Physiother. 2007; 53: 7-16. 5.- Pate R, Pratt M, Blair S. Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al.. Physical activity and public health. A recomendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995; 273(5): 402-7. 6.- Nelson M, Rejeski J, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical activity and public health in older adults. Recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc.. 2007; 39(8): 1435-45. 7.- Centers for the Disease Control and Prevention. Prevalence of no leisure-time physicaly activity – 35 States and the district of Columbia. MMWR 53. 2004; 83-86. 8.- American Geriatrics Sciety, British Geriatrics Society, end American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr. Soc. 2001; 49: 664-672. 9.- Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD000340. 10.- Keysor J. Does late-life physical activity or exercise prevente or minimize disablement? A critical review of the scientific evidence. Am. J. Prev. Med. 2003; 25 Suppl 2: 129-136. 11.- Fletcher G, Balady G, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standars for testing and training: a satatement for healthcare prefessionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104(14): 1694-1740. 12.- American College of Sports Medicine. Position Stand. Exercise and hypertensión. Med. Sci. Sports Exerc. 2004; 30: 533-553. 13.- Mc Dermott M, Liu K, Ferrucci L, Criqui MH, Greenland P, Guralnik JM, et al. Physical performance in Peripherals arterial disease: a slower rateo f decline in patients who walk more. Ann. Intern. Med. 2006; 144(1): 10-20. 14.- Gardner M, Robertson MC, Campbell AJ. Exercise in preventing falls and fall related injusies in older people: a review of randomised controlled trials. Br. J. Sports. Med. 2000; 34: 7-17. 15.- U. S. Preventive Service Task Force. Screening for obesity in adults: recommendations and rationale. Ann. Intern. Med. 2003; 139: 930932. 16.- Geliebter A, Maher M, Gerace L, Gutin B, Haymsfield S, Hashim S. Effets of strength or aerobic training on body composition, resting metabolic rate, and peak oxigen consumption in obese dieting subjects. Amer. J. Clin. Nutr. 1997; 66: 557-563. 17.- American Geriatics Society. Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations. A supplement to the AGS clinical practice guidelines on the management of chronic pain in older adults. J. Am. Geriatr. Soc. 2001; 49: 808-823. 18.- American College of Rheomatology. Recommendations for the medical management of osteoarthgritis of the hip and knee:: 200 update. American college of rheumatology subcommitte on osteoarthritis guidelines. Arthritis rheum. 2000; 43: 1905-1915. 19.- Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO global initiative fir chronic obstrutive lung disease (GOLD) workshop summary. Am. J. Respir. Crit.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 05 - 14

Care Med. 2001; 163: 1256-1276. 20.- Ross W, Hebbelinck M, Faulkner R. Kinantropometry terminology and landmarks. in Shepard R, and Lavalle H. Physical Fitness Assessment. Charles tomas. Sprinfield: 1978. 21.- Waddell G, Somerville D, Henderson I, Newton M. Objective clinical evaluation of physical impairment in chronic low back pain. Spine. 1992; 17: 617-628. 22.- Reynolds L, Adms J, Bronner D, Mc Dowall C, Bensom C, Allison S. Normative values for flexion and extension motions of the cervical, thoracic and lumbar spine using the two-inclinometer method. research proceeding. Texas Physical Therapy, Association Annual Conference. Dallas: Texas; 1991. 23.- Saur P, Ensink F, Frese K, Seeger D, Hildebrant J. Lumbar range of motion: Reliability and validity of the inclinometer technique in the clinical measurement of trunk flexibility. Spine. 1996: 21; 1332-1338. 24.- Moreland J, Finch E, Stradford P, Balsor B, Gill C. Interrater reliability of six tests of truck muscle funtion and endurance. J Orthop Sports Phys Ther. 1997; 26(2): 200-8. 25.- Slinde F, Suber C, Suber L, Edwén CE, Svantesson U. Test – retest realibility of three different countermovement jumping test. J Strength Cond Res. 2008; 22(2): 640-4. 26.- Podsiadlo D, Richardson S. The time up and go: a test of basic funtional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991; 39(2): 142-8. 27.- Russel MA, Hill KD, Blackberry I, Day LM, Dharmage SC. The reliability and predictive accuracy of the falls risk for older people in the community assessment tool. Age Ageing. 2008; 27(6): 634-9. 28.- Sherrington C, Lord SR. Reliability of simple portables test of physical performance in older people after hip fracture. Clin Rehabil. 2005; 19(5): 496-504. 29.- Vigalut G, Valderas JM, Ferrer M, Lopez-Garcia E, Garin O, Alonso J. interpretation of sf36 and sf12 questionnaires in Spain: physical and mental components. Medicina Clínica. 2008; 130(19): 726-35. 30.- Janssen MF, Birnie F, Heagsma JA, Bonsel GJ. Comparing the standard EQ-5D three levels system with a five levels version. Value Health. 2008; 11(2): 275-89. 31.- American College of Sports Medicine. General principles of exercise prescription. In: A.C.S.M.´S. Guidelines for exercise testing and prescription. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 32.- Mazzeo RS., Tanaka H. Exercise prescription for the elderly: current recommendations. Sports Med. 2001; 31(11): 809-18. 33.- Kell RT, Bell G, Quinney A. Muculoskeletal fitness, health outcomes and quality of life. Sports Med. 2001; 31(12): 863-73. 34.- Lee CD, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and stroke mortality in men. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34: 592-5. 35.- Oshida Y, Yamanouchi K, Hayamizu S, Sato Y. Long-term mild jogging increases insulin action despite no influence on body mass index or VO2max. J Appl Physiol. 1989; 66: 2206-10. 36.- Huang G, Gibson CA, Tran ZV, Osnesswh. Controlled endurance exercise training and VO2max changesin olders adults: a metaanalysis. Prev Cardiol. 2005; 8(4): 217-25. 37.- Sato T, Demura S, Murase T, Kobayashi Y. Quantification of relationship between health status and physical fitness in middle-aged and elderly males and females. J Sports Med Phys Fitness. 2005; 45(4): 56169. 38.- Van Der Bij AK, Laurant MG, Wensing M. Effectiveness of physical activity interventions for older adults: a review. Am J Prev Med. 2002; 22(2): 120-33. 39.- Baker MK, Atlantis E, Fiatarone MA. Multi-modal exercise programs for older adults. Age Ageing. 2007; 36: 375-81. 40.- Spirduso WW, Cronin DL. Exercise dose-response effects on quality of life and independent living in older adults. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33 6 suppl: S598-608; discussion S609-10.

PÁGINAS 5 A 10

Epidemiología y repercusiones socioeconómicas del Síndrome de Latigazo Cervical Epidemiology and socialeconomics aspects of whiplash syndrome 

A. Vicente Baños 

Correspondencia: Plaza Santa Isabel 3-4º. Tlfno: 650296494. E-mail: [email protected]

Recibido: 30 de septiembre 2008-Aceptado: 04 de octubre 2009 Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 Nº 2: 15-26

RESUMEN El denominado Síndrome de Latigazo Cervical (SLC) es una lesión de la columna cervical que acontece generalmente tras la colisión de vehículos a motor, al producirse una forzada extensión o flexión del cuello y una violenta oscilación de la cabeza de delante hacia atrás o de atrás hacia delante unido a movimientos de lateralidad y torsión forzada del cuello. Los objetivos principales de esta revisión consisten principalmente en estudiar la epidemiología de este tipo de patología, analizar la influencia de la amplificación de los síntomas por parte de los pacientes y analizar las repercusiones socioeconómicas que supone. Para la búsqueda bibliográfica se recurrió a diferentes bases de datos, revistas científicas, páginas web, así como libros extraídos de varias bibliotecas. El conocimiento de su incidencia en los distintos países es variable, en sus comparaciones regionales, nacionales e internacionales. El latigazo cervical ha llegado a ser un problema significativo en aumento en muchos países industrializados, dando lugar a casi proporciones epidémicas, y teniendo grandes costes sociales. Además de sus repercusiones a nivel sanitario, este problema va a afectar de manera significativa al mundo jurídico y laboral. Puede conducir a una incorrecta amplificación de los síntomas, los pacientes pueden atribuir la totalidad del patrón de sus síntomas directamente al accidente de tráfico, contribuyendo con esto a la perpetuación de su problema. PALABRAS CLAVES Latigazo cervical, epidemiología, repercusiones sociales y económicas, amplificación de síntomas. ABSTRACT The so-called whiplash associated disorders (WAD) are injuries of the spinal column that usually take place after a vehicle collision, when there is a forced extension or flexion of the neck and a sudden and hard oscillation of the head, backwards or forwards, together with forced side and torsion movements of the neck. The main objectives of this review consist mainly study the epidemiology of this kind of pathology, analyzing the influence of the amplification of symptoms by patients and analyze the socioeconomic implications involved. Different information sources were used for the bibliographic research: databases, websites, and books from several libraries. The knowledge of its incidence in different countries vary in their comparisons regional, national and international. The whiplash has become a significant problem on the rise in many industrialized countries, resulting in almost epidemic proportions, and having great social cost. In addition to its impact on health level, this problem will significantly affect the legal world and workplace. Can lead to incorrect amplification of symptoms, patients can attribute the entire pattern of their symptoms directly to the accident, contributing to the perpetuation of this problem. KEYWORDS Whiplash, epidemiology, social and economic aspects, symptoms amplification.

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ALEJANDRO VICENTE BAÑOS  EPIDEMIOLOGÍA Y REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS DEL “SÍNDROME DE LATIGAZO CERVICAL”.

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INTRODUCCIÓN El denominado Síndrome de Latigazo Cervical (SLC) es una lesión de la columna cervical que acontece generalmente tras la colisión de vehículos a motor, al producirse una forzada extensión o flexión del cuello y una violenta oscilación de la cabeza de delante hacia atrás o de atrás hacia delante unido a movimientos de lateralidad y torsión forzada del cuello (1). El conocimiento de su incidencia en los distintos países es variable, en sus comparaciones regionales, nacionales e internacionales, no tanto en cuanto a su sustantividad real que, insistiendo en ello, es enorme, sino por la falta de una uniformidad en la recopilación de datos, la ausencia de criterios normalizados para establecer una información adecuada, un diagnóstico correcto o el mismo uso apropiado de la terminología (2). El SLC ha sido definido como un mecanismo lesional, una lesión, un dilema social y medicolegal, y un complejo síndrome de dolor crónico. Es un contribuyente frecuente crónico de los desórdenes de los tejidos blandos. Esto no es solo un incremento financiero en las aseguradoras, sino también una importante carga para los pacientes y el cuidado de su salud y bienestar (3,4), así como también un detrimento del movimiento en las actividades de la vida diaria o en la calidad de vida. Sin embargo se considera un padecimiento de poca importancia y sin ninguna trascendencia, debido a que el trastorno no es fatal y usualmente no requiere tratamiento quirúrgico (5). Factores culturales y psicosociales pueden ser importantes en la explicación de por qué las víctimas de accidentes en algunas sociedades refieren síntomas crónicos. En estos factores se pueden incluir la incapacidad, amplificación de los síntomas, los seguros, la atribución de síntomas no relacionados con el accidente (síntomas espontáneos, síntomas ocupacionales, síntomas previos al accidente siendo amplificados después del mismo) (6). El latigazo cervical ha llegado a ser un problema significativo en aumento en muchos países industrializados, dando lugar a casi proporciones epidémicas, y teniendo grandes costes sociales. En más del 90% de los demandantes por lesión de latigazo cervical no se les detecta ninguna patología orgánica (7). El hecho de que el SLC sea consecuencia de un accidente de tráfico y que esta situación esté protegida por un seguro lleva a mucha gente a la sospecha, más o menos genérica o basada en anécdotas, de que el afectado pueda exagerar o directamente simular sus lesiones, con el fin de obtener mayores compensaciones económicas o laborales. Es una sospecha que enturbia cualquier problema médico protegido por un seguro, como las enfermedades comunes, los accidentes laborales o las enfermedades profesionales. Así, algunos facultativos, tanto clínicos como

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forenses, creen que la gravedad del SLC está motivada por la reclamación de indemnizaciones económicas y señalan las publicaciones que concluyen que al restringir el sistema de compensación se reducen las demandas (8). El latigazo cervical ha experimentado en los últimos años un aumento espectacular en las consultas médico forense, hasta constituirse en la patología que ocupa más tiempo de su actividad de la clínica. Este incremento puede relacionarse con varios factores. Entre ellos, obviamente junto al mayor número de accidentes de tráfico, las importantes repercusiones económicas que se derivan tanto para el lesionado como para las partes actuantes, desde compañías de seguros a letrados que llegan a especializarse en este tipo de casos, con honorarios en función de la indemnización conseguida (práctica expresamente sancionada por el Estatuto General de la Abogacía Española). Sin olvidar los lucrativos beneficios que supone para traumatólogos, centros de fisioterapia y médicos de valoración del daño corporal privados. Su importante carga de subjetividad ha propiciado un aumento desorbitado en los tiempos de sanidad, poco coherente con la naturaleza de los esguinces cervicales, en la gran mayoría no complicados, y la abundancia de secuelas cuyo principal argumento son las molestias que el propio lesionado refiere (9). El síndrome de latigazo cervical es una enfermedad condicionada por la cultura, y la expectativa que se tiene de los síntomas pueden ser un factor importante que hay que tener en cuenta en alguna de las “Culturas de Latigazo Cervical”, donde el síndrome de latigazo cervical está en una proporción epidémica (por ejemplo, en la mayoría de los países occidentales), y las “ Culturas del No Latigazo Cervical” como Lituania, Grecia y

Figura. 1 Choque por alcance trasero entre dos vehículos (10).

Alemania donde la lesión por latigazo cervical es común, pero el resultado es benigno, siendo su recuperación medida en días o semanas (11). Los datos en los diferentes países sugieren que la velocidad de recuperación de los pacientes con latigazo cervical difieren, probablemente dependiendo de influencias sociales y culturales. En culturas con baja participación terapéutica y sin litigio, los síntomas tienen una vida más corta con poca o ninguna tendencia a la cronificación.

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La literatura muestra diferencias nacionales y geográficas en los síntomas referidos y en el tiempo de recuperación de los latigazos cervicales, lo que implica que factores sociales ejercen una influencia en la sintomatología y en la incapacidad. Las lesiones por latigazo cervical representan para la sociedad un elevado coste, la mayoría de los cuales prolongándose por períodos de tiempo superiores a los 6 meses. Por lo tanto, hay una base lógica para poner en marcha estrategias de intervención tempranas para reducir los significativos costes individuales y sociales. El síndrome de latigazo cervical crónico puede conducir a una incorrecta amplificación de los síntomas. Los pacientes pueden atribuir la totalidad del patrón de sus síntomas directamente al accidente de tráfico, contribuyendo con esto a la perpetuación de su problema (12). Desde el punto de vista médico-legal, nos encontramos con un paciente ya diagnosticado, la mayoría de las veces sin datos objetivos de la lesión, con exploraciones complementarias normales o inespecíficas en numerosas ocasiones y con una evolución muy variable, siendo todavía difícil de explicar el por qué de la evolución crónica en un porcentaje valorable de sujetos. Asimismo, en estos casos crónicos se implican factores psíquicos y también influye sin duda el afán de lucro que puede hacer aumentar la sintomatología clínica (13). Aunque es verdad que no todos los pacientes pretenden un grado de compensación, y persisten los síntomas incluso después de haberse terminado el litigio. Unos cuantos factores que influyen en el gran desconocimiento de esta patología son los estudios sobre la influencia del litigio en la persistencia de los síntomas, la falta de consenso en su tratamiento, la discrepancia existente entre los médicos asistenciales y los peritos médicos de las compañías a la hora de establecer las secuelas, etc. Las lesiones asociadas a latigazo cervical son una patología influida por factores ajenos a la asistencia: obligatoriedad de indemnización, enfermedades preexistentes, etc. (14). Por una parte, estudios validados demuestran que los pacientes con derecho a compensación no son diferentes de los que no la poseen. Existe también abundante literatura a favor de que la cronificación del SLC no dependa del derecho a litigar. Sin embargo, por otra parte, gran cantidad de literatura defiende que las quejas exageradas de dolor y otros síntomas están muy relacionados con las compensaciones económicas de los seguros (15, 16). No existen evidencias científicas sobre el “fingimiento” para obtener beneficios económicos en base a alterar de una forma significativa la historia natural del SLC. Por lo tanto, la inevitable conclusión es que la mayoría de los SLC son secundarios a lesiones reales, lesiones orgánicas en pacientes genuinos (15), y no está probado que de no mediar compensaciones económicas desaparecería

el SLC (8). OBJETIVOS Los principales objetivos que nos planteamos en esta revisión bibliográfica son los siguientes: - Estudiar la epidemiología de este tipo de patología. - Analizar la influencia de la amplificación de los síntomas por parte de los pacientes. - Analizar las repercusiones socioeconómicas que supone. MATERIAL Y METODOS Para la realización del trabajo se han empleado las siguientes bases de datos: - MEDLINE: usada a través del portal Pubmed. Las palabras que se han introducido ha sido usando la función MesH Database para descriptores del tesauro y son: whiplash injuries, physical therapy, combinados entre sí con el operador lógico AND. Base de datos consultada del 22 al 27 de Febrero del 2007. Se han encontrado 85 artículos completos y gratuitos, de los cuales 5 han sido utilizados en la revisión. - IBECS: usada a través de la Biblioteca Virtual de la Salud (Bvs) del 6 al 8 de Marzo del 2007. Los descriptores, todos combinados con el operador lógico AND, son los usados en la base de datos Medline. Se han encontrado un sólo artículo, el cual ha sido de gran utilidad. - DOYMA: usando las palabras clave: whiplash y latigazo cervical. Consultada del 20 al 22 de Marzo del 2007. Se han encontrado 17 y 35 artículos respectivamente usando las palabras clave anteriores, pero sólo han sido útiles 4 de ellos para esta revisión. También fue consultada el 3 de Junio del 2008, en cuya búsqueda se encontraron 2 artículos que fueron incluidos en la revisión. - COCHRANE LIBRARY: usando la palabra clave whiplash, se han encontrado 71 artículos pero solamente 4 han sido utilizados. Base de datos consultada del 23 al 25 de Marzo del 2007. También fue consultada el 1 de Mayo de 2008, en cuya búsqueda se encontraron 8 artículos de los cuales sólo uno ha sido usado en esta revisión. - SPRINGERLINK: usando la palabra clave whiplash, se encontraron 22 artículos de los cuales 13 fueron útiles para la revisión. Base de datos consultada el 3 de Junio del 2008 en la UCAM. - SCIENCEDIRECT: usando la palabra clave whiplash, se encontraron 16 artículos de los cuales 12 fueron usados en la revisión. Base de datos consultada el 3 de Junio del 2008 en la UCAM. Aunque también se han consultado otras bases de datos como CSIC, LILACS (a través de la Bvs y con los descriptores anteriores en castellano) o PEDro no se ha encontrado información útil para esta revisión (consultadas del 12 al 14 de Junio del 2007). Realizada una búsqueda en una base de datos perteneciente a los recursos electrónicos de la página Web de la UCAM, llamada EBSCO Host Research Database y usando los descriptores combinados con REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

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el operador AND: whiplash, injuries, latigazo cervical, esguince cervical y síndrome cervical postraumático. En la búsqueda en esta base de datos se han incluido otras como Medline o SportDiscus (consultadas el 1 de Mayo de 2008). Se encontraron 15 artículos de los cuales 7 fueron útiles en esta revisión. También se consultaron páginas web de revistas científicas como: - AJP (Australian Journal of Physiotherapy): consultada el 1 de Mayo del 2008 usando la palabra clave whiplash y encontrando 4 artículos, pero usando solamente uno de ellos. - Physical Therapy Journal: consultada el 1 de Mayo del 2008 usando la palabra clave whiplash y encontrando un solo artículo, el cual fue incluido en la revisión. También se ha usado el buscador de Internet Google (del 6 al 8 de Agosto de 2007), introduciendo en la búsqueda simple palabras como whiplash, latigazo cervical o esguince cervical, sin utilizar ningún tipo de operador lógico. Estas búsquedas nos han llevado a un portal especializado como http://www.whipguard.es., y http://www.fundacionfitsa.org. En cuanto a bibliotecas, se han visitado la Hemeroteca y Biblioteca de la UCAM, la Biblioteca Regional de Murcia, y tanto la Biblioteca general como la específica del pabellón de Medicina, del campus universitario de Espinardo de Murcia. En todas las bases de datos y portales han sido excluidos los artículos publicados en distintos idiomas al español e inglés, aceptando únicamente la literatura que versa sobre la epidemiología y las repercusiones socioeconómicas del síndrome de latigazo cervical, así como aquellos artículos que contenían información acerca de la amplificación de los síntomas. Se han descartado aquellos artículos relacionados únicamente con el mecanismo de producción de la lesión o con un tratamiento médico, o en los que sólo se comenta la sintomatología de la misma, en los que la investigación se haya llevado a cabo en animales o aquellos en los que su contenido no era accesible en su totalidad. RESULTADOS Epidemiología La prevalencia del SLC no ha sido estudiada nunca en una población base y la incidencia actual tampoco ha sido medida prospectivamente. Sin embargo, se acepta de una forma generalizada que la afección es frecuente (15). Las lesiones por latigazo cervical han aumentado en los últimos 10 años. El incremento del porcentaje de este tipo de lesión va desde menos del 10% en 1985/6 hasta por encima del 30% de 1995 en adelante. La mayor razón de este incremento puede estar en el alto nivel de expectación que tiene esta lesión hoy en día (17). La evidencia epidemiológica sugiere que el síndrome de latigazo cervical crónico puede ser una entidad determinada por la cultura, muchas personas REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

continúan refiriendo dolor crónico sin evidencia de una lesión crónica (18). El 20% de las personas que se han visto involucradas en un accidente automovilístico referirán sintomatología que lo constituye en un problema epidemiológico (19), sin embargo, Yadla S y cols. aumentan este porcentaje hasta un 83% (20). El modelo biopsicosocial del latigazo cervical puede ayudar a explicar la variedad en la epidemiología del síndrome de latigazo cervical crónico en los diferentes países. Este modelo indica que los síntomas no se presentan como simplemente la expresión somática de la ansiedad o de los desórdenes psicológicos, pero los factores psicológicos están presentes en los países con una cultura del latigazo cervical (una cultura con la frecuente aparición del síndrome de latigazo cervical crónico como Canadá, EE.UU., Reino Unido, Noruega, Japón, Suiza, etc.). Estos factores pueden entonces producir comportamientos específicos a raíz de la lesión aguda por latigazo, los cuales generan el patrón de los síntomas crónicos, con múltiples fuentes físicas para los síntomas (21). Aunque el latigazo cervical puede resultar de choques traseros, laterales o frontales, los alcances posteriores suman el 85% de todas las lesiones por latigazo cervical. El 15% restante de estos impactos se deben a otra configuración distinta al choque posterior (22, 23). Según un reciente estudio epidemiológico (24), el 95 % de sus 120 pacientes con síndrome por latigazo cervical presentaba una etiología por accidentes de tráfico de los cuáles más de la mitad sufrieron colisión trasera. Sin embargo, otro gran estudio epidemiológico ha sugerido que las lesiones por latigazo cervical producidas por colisiones traseras, laterales y frontales se dan en la misma proporción. (25, 26). La incidencia de lesiones por latigazo cervical continúa incrementándose dramáticamente, con una estimación aproximada del Reino Unido de 250.000 lesiones al año (27, 28). En este país los reclamos por síntomas persistentes ascienden al 85% de todas las reclamaciones de lesiones por accidentes de motor. Es el tipo de accidente de tráfico más común y esto tiene numerosas implicaciones económicas debido a la pérdida de empleo y el litigio (28, 29). En 1995 en EE.UU. se produjeron aproximadamente 3 millones de síndrome de latigazo cervical (whiplash) de carácter agudo (30, 31). Actualmente, se dice que probablemente hay un total de 1 millón de casos anuales aproximadamente (13, 22, 27, 32, 33), es decir, que acontecen unos tres casos/1.000 habitantes y año (cuatro casos/1.000 habitantes según Yadla S. (20), y 1.107/100.000 habitantes según Rosas-Medina JA (30)), en Noruega, dos casos/1.000 habitantes y año, en Suiza 0,44 casos/1.000 habitantes y año (13) (aunque según Gómez-Conesa A y Valbuena Moya S, en Umea, Suiza, es de 4,2/1.000 habitantes), en Australia, un caso/1.000 habitantes y año (4.000 casos anuales en el sur de Australia según Osti OL y cols.); en Quèbec, 0,7 casos/1.000 habitantes y año

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(12, 13, 34, 35), y de 188 a 325/100.000 habitantes y año en los Países Bajos (34). Otro estudio recogió una incidencia del 14,5/1000 en EE.UU., 0,1/1.000 en Nueva Zelanda, el 0,44 de Suiza, el 0,8 de Gales del Sur, el 1/1.000 de Australia y el 2/1.000 de Noruega. Desafortunadamente, la mayoría de estas últimas estimaciones provienen de reclamaciones a compañías de seguros, condicionadas por otros factores ajenos a la lesión en sí misma que contribuyen a cifrar el índice de reclamaciones por encima del SLC clínico (15); en estos mismos países, Robaina Padrón FJ, estima la incidencia de problemas graves derivados de un esguince cervical por accidente de tráfico en 1/1.000 (36). La incidencia en Suecia es de 1/1000 habitantes. Las colisiones posteriores son las que tienen un mayor impacto en la salud en Suecia, incluso mucho después de la colisión (37). En Japón, el 50 % de los accidentes de tráfico desencadenan lesiones cervicales, mostrando informes de diversos países europeos un alarmante incremento de este tipo de lesión en los últimos años (31). Sin Embargo, según la Non-life Insurance Rating Organization of Japan., en el año 2002, la incidencia de lesiones de cabeza y cuello tras accidentes de tráfico era de alrededor del 30% (38). La incidencia de síndromes de latigazos cervicales en Norteamérica y Europa occidental ha incrementado en los últimos 30 años, siendo al menos de 300 casos por cada 100.000 habitantes (39). En la práctica de la medicina privada de nuestro país, el perfil del diagnóstico de esguince cervical reportado solamente por traumatólogos y ortopedistas indica una frecuencia de 118.034 casos agudos anuales; aunque os hallazgos patológicos son inconsistentes y además los estudios de investigación son frecuentemente obcecados por cuestiones de litigio (30). En varios estudios epidemiológicos referidos a accidentes de tráfico en diferentes comunidades autónomas de España se halló una incidencia de patología cervical del 35,7%, siendo el 84,2% de los afectados, diagnosticados como lesión por aceleración-deceleración (24, 40). Como dato general, las lesiones por latigazo

cervical tienen una incidencia estimada de aproximadamente 4 casos por cada 1000 personas (41, 42); aunque Juan García FJ amplia el rango de incidencia a 2-4 por 1.000 habitantes/año. Otros estudios (15, 24, 40, 43, 44, 45, 46, 47) sitúan la proporción de latigazos cervicales en 1/1000 al año en las sociedades occidentales, con una prevalencia del 1%, aumentando paulatinamente en todo el mundo, y desarrollando síntomas crónicos entre el 10 % y el 25 % de los pacientes, y siendo el dolor el síntoma que se cronifica principalmente (47); Carroll LJ y cols. sitúan la incidencia de dolor cervical tras accidente de tráfico en 3/1.000 habitantes (48); y Kamper SJ y cols. en 677/100.000 habitantes (34). Por tanto, la incidencia de la lesión por latigazo varía enormemente según los diferentes lugares del mundo, por lo que no existe acuerdo en la literatura acerca del curso natural y la epidemiología de la lesión por latigazo (34). Las mujeres tienen un 20% más de posibilidades de sufrir un esguince cervical y a más largo plazo que los hombres; sobre todo las mujeres altas, con edades comprendidas entre los 20 y los 50 años. Ello es debido a la forma de sentarse en los asientos y a la menor fuerza de los músculos del cuello (49). Sin embargo, otro estudio dice que la incidencia es del 58% para las mujeres, con un intervalo de edad entre los 21 y 40 años (9); y González Ramírez S. dice que las mujeres son afectadas en un 70% y el grupo de edad involucrado en mayor proporción es el de 20 a 40 años (32). De los pacientes estudiados por Trueba Davalillo C., el 57% fueron del sexo femenino y el 43% del sexo masculino con un promedio de edad de 45,3 años (41). Álvarez García BA explica que la incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres (5 a 1) y en los grupos de edad de 20 a 40 años, debido a que las mujeres tienen un radio mayor de masa de cabeza (representado por la circunferencia de la cabeza) en comparación con los hombres, y se propone que este radio cabeza–a–cuello puede explicar el incremento de incidencia del SDL; así como también, un menor diámetro del canal medular, que se presenta en éstas. La disminución de la fuerza cervical puede ser

Figura 2. Movimiento accidentado durante una colisión trasera, frontal y lateral entre dos vehículos (10).

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responsable del incremento en la incidencia de las lesiones cervicales en mujeres (utilizando un modelo matemático basado en datos antropométricos) (5). En otro estudio se observó que los pacientes del sexo masculino son mayormente afectados en nuestra población en un 71,4%, con edades de 26 a 30 años. Siendo ésta la edad productiva y los cuales no requirieron de más de 15 días de incapacidad laboral (50). También en la serie de Garamendi PM se aprecia un predominio discreto del sexo masculino entre los pacientes. Con independencia de otros factores asociados, el sexo femenino se constituye como un factor de mal pronóstico respecto de la duración del período de curación. En el mismo grupo de distribución sexual, las que se dedican a actividades laborales manuales son las que tienen un peor pronóstico. Respecto del período de latencia entre el accidente y el diagnóstico clínico de WAD, se aprecia una media superior a lo esperable en quienes tienen como actividad laboral habitual la de desempleados (casi 80 horas). Sin embargo, otro estudio dice que la incidencia no varía con el sexo y que el promedio de edad de los pacientes parece ligado al final de la cuarta década (15). Este trastorno tiene un período de latencia entre el accidente y el diagnóstico clínico de 42 horas. Su curación media se establece en un período de 78 días y la incapacidad media estimada es de 58 días. Un 95,5% de los pacientes presentan manifestaciones sintomáticas residuales (secuelas) en el momento del alta médico forense. De ellos, el 50% presentan como manifestación sintomática única la referencia de cervicalgia sin irradiación braquial. Existe una baja incidencia de secuelas de tipo psiquiátrico admitidas como asociadas con el WAD (0,4%) y una alta incidencia relativa de la secuela admitida como hernia o protusión discal postraumática (3,4%) (51). Robaina Padrón FJ, refiere que el 20% de los accidentados de tráfico presentan síntomas cervicales. La incidencia de síntomas por esguince cervical es de 3,8/1.000 habitantes, aumentando al 14,5/1.000 en mujeres trabajadoras. En relación a la prevalencia de síntomas crónicos, ésta es del 1% con dolor moderado y del 0,4% con dolor severo. Así, al año del accidente el 62% de los pacientes sigue presentando síntomas, el 20% tiene síntomas por los que reclama legalmente y el 8% presenta síntomas severos. Finalmente, destacar que el entre el 14-42% de los pacientes con esguince cervical desarrollarán dolor crónico y que, aproximadamente, el 10% tendrá síntomas persistentes y dolor severo indefinidamente (13, 36, 52); del 10 al 40% según Wenngren BI y cols. desarrollarán dolor crónico (46); o del 15 al 50% según Rodríguez Fernández AL y Castillo de la Torre A (24). La mayor parte de los pacientes que desarrollan síntomas crónicos están en el grupo de entre 21 y 50 años y la mayoría son mujeres (53). Miettinen T y cols. constatan que el 50% de esas REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

lesiones por latigazo cervical tienen síntomas residuales 17 años después del accidente. En cualquier caso, los datos de incidencia de los síntomas crónicos después de un latigazo cervical varían mucho de un país a otro (54). Hay diferencias sustanciales en la epidemiología del latigazo cervical, según en parte, a los métodos por los cuales se ha estudiado, pero también probablemente por una diferencia real en la duración de la recuperación en los diferentes países (3). En los últimos años, sin embargo, los accidentes graves han descendido debido al uso del reposacabezas, cinturones de seguridad y airbag. Como contraste, la lesión por latigazo cervical sigue siendo un problema social, y algunas víctimas sufren dolor crónico persistente (38). Osti OL y cols. comentan que no concuerda el aumento en las últimas décadas de la incidencia de esta patología, con el aumento del uso del cinturón de seguridad (55). Los reposacabezas activos y cinturones de seguridad están asociados con una reducción de demandas a los seguros por latigazo cervical; este efecto positivo fue mayor en los conductores femeninos (39). La introducción del reposacabezas ha supuesto una reducción de lesiones de cuello de entre un 9% y un 18% en los turismos y de aproximadamente un 6% en furgonetas o todoterrenos. El riesgo relativo de lesión es tres veces mayor con reposacabezas incorrectamente ajustado que con uno en la situación óptima. La proporción de lesiones en el cuello es todavía elevada: entre el 24 y el 37% de los conductores de los vehículos alcanzados, incluso en el caso de los automóviles con reposacabezas, todavía sufren lesiones cervicales. Las lesiones más habituales tras un accidente consistieron precisamente en esguinces cervicales, un tipo de daño que supuso el 25% del total de lesiones. El mal ajuste del reposacabezas es el principal factor en la incidencia de las lesiones por latigazo cervical. En la mayoría de los casos los conductores llevan el reposacabezas ajustable colocado incorrectamente. EL porcentaje de conductores, tanto de hombres como de mujeres, que sufren lesiones de cuello aumenta a medida que el reposacabezas se sitúa más bajo con respecto al centro de gravedad de la cabeza. El riesgo relativo de lesión es tres mayor con un reposacabezas mal ajustado que con uno en la posición adecuada. La posición correcta del reposacabezas es aquella en la que la parte superior del reposacabezas queda a la misma altura que la parte superior de la cabeza, y la distancia horizontal entre cabeza y reposacabezas es mínima. La efectividad del reposacabezas mejora a medida que los conductores lo sitúan en posición más elevada y más cerca de la cabeza (56). Amplificación de los síntomas Hay una información arrolladora de los resultados del dolor crónico después de una lesión

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de latigazo cervical, con un amplio conocimiento de los síntomas esperados, incluso en gente que no ha tenido experiencia personal en accidentes de tráfico. Esta expectativa hará que la persona se vuelva hipervigilante para los síntomas, para registrar sensaciones corporales normales como anormales, y para reaccionar a las sensaciones corporales con afectación, lo que hace que se intensifiquen y los hagan más alarmantes, amenazantes e inquietantes (amplificación de los síntomas) (3, 57, 58). Las circunstancias de la colisión crean inmediatamente la impresión de que la mínima lesión no es benigna. El miedo del paciente puede comenzar cuando personales sanitarios los sacan fuera del coche en una camilla especial, les aplican un collarín duro y les recomiendan no moverse. Los síntomas se intensifican cuando lo atribuyen más a una enfermedad seria que a causas más benignas como falta de sueño, falta de ejercicio o un exceso de trabajo. El pronóstico del SLC depende de cual haya sido el órgano lesionado por el traumatismo. Sin embargo, las pruebas de imagen no nos permiten concretar cuál es. Esa inseguridad puede explicar en parte por qué a muchos de esos lesionados se les ve como hipocondríacos o directamente como simuladores (8). Otro aspecto de la amplificación de los síntomas es que cuanto más preguntan los pacientes por su dolor más intenso se vuelve. La amplificación de los síntomas puede colaborar en modificar el comportamiento de la víctima por colisión de una manera perjudicial. Sentimientos de dolor severo y miedo a una futura incapacidad, desarrollan comportamientos que provocan la retirada de actividades después de una lesión menor y, por ejemplo, desarrollan posturas maladaptativas. Y es sabido que, anormalidades posturales inducidas en sujetos sanos causan dolor. Los elementos psicosociales, los cuales pueden amplificar de otra manera los síntomas corporales benignos, o transformar una lesión menor en otra que es vista como seria y generadora de ansiedad, puede poner en movimiento el fenómeno de amplificación de los síntomas. Estos procesos eventualmente dirigen a la persona a atribuir nuevos síntomas e incluso síntomas previos a la “lesión crónica”. Cambios en el comportamiento por culpa de los miedos que le surgen a los pacientes y las influencias de otros, pueden generar nuevos problemas físicos, generando más síntomas perpetuándose el ciclo de amplificación de síntomas y la convicción de enfermedad (57). Cuando la compensación económica está en juego, no es sorprendente que ocurra frecuentemente la exageración. La simulación de la enfermedad y el engaño son por supuesto patrones de comportamiento elegidos conscientemente y que no deberían interpretarse como enfermedad psicológica. Cuando se sospecha de posible exageración es

posible que uno o más de las siguientes características estén presentes: - Cuando los síntomas son discordantes con la lesión - Cuando la restricción del movimiento de la columna no coincide con la patología en el canal espinal dentro de un corto tiempo de reconocimiento. - Cuando hay “falsos” o “inapropiados” signos físicos. - Cuando analgésicos, collarines y un amplio rango de terapias físicas no producen un alivio razonable. - Cuando las actividades físicas son variables y no concuerdan con los signos clínicos y con el comportamiento durante el reconocimiento. La exageración deliberada puede estar motivada por una recompensa económica y por un aumento de la atención y la compasión. (59) Durante la década pasada, las investigaciones se han dirigido a la importancia de los factores psicosociales como determinantes del dolor y la incapacidad asociada con las lesiones de latigazo cervical. Las investigaciones sugieren que tanto variables afectivas, como depresión y ansiedad, o variables cognitivas como el dolor magnificado, están asociadas con un aumento del dolor y la incapacidad en gente que ha sufrido una lesión por latigazo cervical. Los factores psicosociales son factores de riesgo significativos para el desarrollo del dolor prolongado y la incapacidad. Estas investigaciones han aumentado la necesidad de desarrollar programas de intervención que actúen específicamente en las variables psicosociales que contribuyen al dolor y la incapacidad. Los factores de riesgo psicosociales incluyen la excesiva atención a las sensaciones de dolor y la magnificación, el miedo al movimiento o a la recidiva y a la incapacidad percibida (60). En los países con una baja o nula prevalencia de latigazo cervical crónico, las víctimas de accidentes no escuchan por rutina comentarios sobre que las lesiones agudas por latigazo cervical conducen a síntomas crónicos e incapacidad. Ellos no entran en un proceso en el que no se vuelven hipervigilantes con sus síntomas, eliminando muchos factores que producen la amplificación de los síntomas. Ellos tampoco entran en el proceso de engendrar ansiedad, frustración y resentimiento (batallas con las compañías de seguros y probar que su dolor es real). Ellos no cambian sus actividades ya que lo ven como una lesión menor. Ellos no amplifican los síntomas anteriores al accidente o dolores de su vida diaria. Ellos no atribuirán todos estos diferentes síntomas al daño crónico que creen que el accidente ha causado. No hay información que anime a este comportamiento ante el dolor crónico, visto en otras culturas (61). Se debería promover cambios en los procedimientos legales y de compensación que minimizarían el papel de los pacientes en la exacerbación de la severidad del dolor subjetiva y en REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

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otros síntomas físicos (29). Repercusiones socioeconómicas El latigazo cervical tiene la reputación de tener una condición incurable e incapacitante, siendo no solo un problema médico importante, sino también, un gran impacto en los sistemas sanitarios y económicos en los países industrializados (62), tanto en términos de cuidados médicos administrados y discapacidad, como en términos de sufrimiento humano (47). El síndrome de latigazo cervical es una carga muy común y costosa para los sistemas sanitarios. Crea incapacidades asociadas y ausencia laboral, lo que genera un gran impacto en la productividad económica y en la sociedad, sobre todo por parte de aquellos que desarrollan dolor e incapacidad crónica (20, 56, 63, 64, 65, 66, 67); pero a pesar de esto se han presentado pocas investigaciones que analicen las consecuencias a largo plazo (63). Los altísimos costes personales y económicos del síndrome del latigazo cervical y su gran incidencia convierten a esta lesión en uno de los campos clave de la tarea del médico forense. Este facultativo deberá valorar los daños somáticos y psíquicos padecidos por los afectados, los cuidados médicos que necesiten, la duración de la incapacidad laboral transitoria y, si el lesionado tiene secuelas, cómo le afectan en su ocupación y en sus actividades habituales, por ejemplo, menoscabando su productividad laboral o incluso impidiéndole trabajar. El hecho de que las manifestaciones del SLC, así como su duración, sean tan variadas, unido a la ausencia de alteraciones en las pruebas de imagen, no debe ser la excusa para atribuir a la ligera el síndrome a trastornos psíquicos del paciente o a la simulación con el fin de conseguir una compensación económica (43). A la hora de las valoraciones periciales, los médicos se ven acosados por varias partes; por un lado, el paciente y su sintomatología subjetiva, por otro lado, la compañía de seguros y su cuadro médico que quieren datos objetivos; los abogados de los pacientes y los de las mutuas de accidentes y, finalmente, por el propio juez, en caso de que el procedimiento se dirima en los juzgados, ya que él también desea generalmente datos objetivos en los que basarse antes de emitir la sentencia y cuantificar la indemnización correspondiente (36). El intervalo de tiempo entre el accidente y la liquidación de la demanda es preocupante. A menudo los médicos y abogados son los responsables de esto, opinando que deberían aguardar a la estabilización de los síntomas (68). El incremento de los métodos de compensación tiene una influencia importante en la recuperación del latigazo cervical. El estrés y la ansiedad de los demandantes hacen que se prolonguen los síntomas en la gente buscando compensación. Las diferentes fases del proceso legal requieren que la gente cuente repetidamente el accidente y los anima a informar de REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

sus síntomas y de qué manera se han afectado sus vidas. No nos sorprendería si esto prolonga los síntomas e incrementa su severidad. Una vez que el patrón de dolor ha sido establecido no se resuelve con el acuerdo en la reclamación. (69) Un sistema de seguros en el cual la compensación financiera es determinada por la continua presencia de dolor y sufrimiento, proporciona barreras para la recuperación. En cuanto a eso, el sistema de seguros puede promover la persistencia de la enfermedad y la incapacidad. La decisión de cerrar una reclamación incluye negociaciones con el demandante, el cuidado de la salud que se le ha proporcionado al demandante, la aceptación del seguro y en algunas ocasiones del abogado. El cierre normalmente coincide con el final del tratamiento o de la atención médica máxima o con el fin del ingreso de los pagos. En algunos casos, los demandantes reabren los casos por informes tardíos o síntomas recurrentes. Para investigar la relación entre el cierre de la demanda y la recuperación de la lesión por latigazo cervical, medimos la asociación entre el tiempo de cierre de la demanda y la intensidad del dolor de cuello, el nivel de la función física y la presencia o ausencia de síntomas depresivos. Hay alguna evidencia de que la lesión por latigazo cervical es el menor de un problema en la jurisdicción donde hay poca expectativa de los síntomas, incapacidad o compensación y donde la participación para proveer del cuidado de la salud es mínima (70). Sin embargo, Combalia Aleu A y cols., dicen que competentes estudios de seguimiento en los pacientes con SLC demuestran que la evolución hacia la cronicidad de los síntomas es independiente de la posibilidad de reclamación. Por tanto, no existe evidencia real de que la simulación para el beneficio económico contribuya de ninguna forma en la historia natural de la lesión por latigazo cervical. La inevitable conclusión es que la mayoría de las molestias que origina el esguince de la columna cervical son producidas por lesiones reales y orgánicas en pacientes sinceros (71). Las lesiones por latigazo cervical son el mayor problema económico y sanitario del mundo. En el Reino Unido, el coste anual que suponen es alrededor de 2.553 millones de libras (en 1990) (más de 3 billones de libras anuales según Gómez-Conesa A y Valbuena Moya S), representando el 18% del total de los costes de todos los accidentes de tráfico. Este coste está causado por la ausencia de los pacientes de sus puestos de trabajo debido a la lesión y al coste considerable de los servicios sanitarios. La mayoría de los pacientes se recuperan rápidamente pero una proporción sustancial, estimada por diferentes estudios en entre el 19 y el 60%, pueden desarrollar síntomas crónicos (incluso superior al 60% según Sterling M (172)). Estos pacientes generan la mayor parte de los costes, y la prevención de los síntomas crónicos es la prioridad en el tratamiento de los latigazos cervicales (73, 74).

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Únicamente en EE.UU. se les ha estimado un costo anual de 4,5 billones de dólares (30, 75); según otros estudios, el total de la carga económica de las lesiones por latigazo cervical, incluyendo cuidados médicos, incapacidad y abandono de la enfermedad, se estima en 3,9 billones de dólares anuales en EE.UU. Si se incluye el litigio, los costes son mayores de 29 billones de dólares (20, 33, 41). Sin embargo, según la Fundación FITSA, los latigazos cervicales acumulan entre el 30 y el 40% del total de las lesiones acontecidas en accidentes de tráfico, con un coste anual de 7.000 millones de dólares (56). En Canadá, su coste para el sistema sanitario es alto: alrededor de 2.500 dólares en costes indirectos para el sujeto (35). En Quèbec, las lesiones del cuello suponen el 20% de las reclamaciones a las compañías aseguradoras, y en otras provincias canadienses las indemnizaciones pagadas por latigazo cervical acumulaban entre el 65 y 85% del total (56). En Australia, el coste es del orden de 50 millones de dólares australianos (en una población de 1,5 millones de habitantes) (55). Aunque la mejora de la seguridad de los pasajeros mediante los cinturones de seguridad y los airbag disminuyó la frecuencia de lesiones relacionadas con los accidentes de tráfico, la frecuencia de los latigazos cervicales ha aumentado en los últimos años. En Europa los costes se estiman en 10 billones de euros al año, siendo los casos crónicos los responsables de la mayor parte de estos costes (17, 76). Comparado con otras categorías de accidentes, es mucho más probable que las víctimas sean inocentes y que la responsabilidad de otros conductores no esté en disputa. La proporción de víctimas que reclaman compensación es mayor que las víctimas inocentes con cualquier otra lesión de tejidos blandos (abrasiones, hematomas, laceraciones). Esto es similar a la proporción de demandantes con lesiones óseas y refleja lo desagradable que resultan los síntomas agudos y las significativas limitaciones en las actividades diarias asociadas con los continuos síntomas del latigazo cervical. Es probable que el estrés postraumático y otras complicaciones psiquiátricas estén mantenidos por variables psicológicas tales como el recuerdo del accidente, continuos problemas físicos, nuevos accidentes e incapacidades y el buscar compensaciones con relación al dolor (29). Factores culturales como los sistemas de compensación y la expectación general de los síntomas a largo plazo parecen influir en el pronóstico tras un latigazo cervical (77). Por ejemplo, Obelieniene no encuentra síntomas a largo plazo en un estudio de 210 pacientes con lesión por latigazo cervical en Lituania, un país en el que hay poca actividad medicolegal (28). También es conocida la caída de reclamaciones por SLC en algunas provincias de Australia tras la introducción en la legislación de barreras burocráticas, desincentivos y aumento del costo de

las solicitudes para presentar reclamaciones, durante 1990. Esto explica que tomemos con mucha precaución las estimaciones del SLC basadas en datos de las compañías aseguradoras en países diversos, al no existir uniformidad de criterios ni en las notificaciones de accidentes ni en los procedimientos de seguros, reclamaciones y compensaciones (8, 15). La salud tras un latigazo cervical es por lo general pobre, con una recuperación a corto plazo de entre 29 y 40% en los países occidentales que tienen sistemas de compensación para el latigazo cervical. Los costes asociados con la rehabilitación del latigazo cervical es el más alto de todas las lesiones musculoesqueléticas en el sistema (78). En una revisión extensa, la QTF, en relación con el síndrome de latigazo cervical, han observado que el tiempo medio de curación (medido por el final de la compensación por incapacidad) es de 31 días. Fuentes de variación importantes han sido usadas para medir el resultado (liquidación de la reclamación, retorno al trabajo, persistencia de los síntomas) y el tipo de sistema de seguros (sistema que compensa económicamente y sistema que no lo hace). La inexplicable incapacidad prolongada y la falta de evidencia de tratamientos efectivos han dado lugar a opiniones conflictivas en cuanto al papel de los factores psicológicos y del litigio. Algunos estudios en países con diferentes sistemas de pago por seguros han encontrado evidencia de que cuestiones psicosociales y legales pueden incrementar la morbilidad tras un latigazo cervical (55). En Japón los pacientes son compensados por la compañía de seguros en función de su pérdida de ingresos y los pagos del tratamiento. Este sistema promueve la entrada del paciente en un tratamiento a largo plazo, y los pacientes están excesivamente ansiosos por la lesión crónica del latigazo cervical (79). El esguince cervical ha cobrado una importancia extrema en los ambientes médicos legales debido a las incapacidades laborales generadas, y a las indemnizaciones económicas que se barajan en esto casos (36). Aunque el retorno al trabajo parece ser menor tras una lesión producida en el trabajo que cuando esta se produce conduciendo o en casa, esto no significa que el paciente esté exagerando o simulando. Y en cuanto a las compensaciones, también hay que distinguir entre las compensaciones económicas, y otras compensaciones de tipo social, como mayor reconocimiento, refuerzo social, etc. (47). Estudios epidemiológicos de incapacidad asociada a problemas musculoesqueléticos revelan que disminuye la probabilidad de retorno al trabajo y aumenta el período de ausencia laboral. Aunque las búsquedas en esta área han sido dirigidas a individuos con dolor de espalda, han sido presentados datos similares para individuos con REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

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latigazo cervical (80). Entre el 5 y el 8% de los pacientes con latigazo cervical desarrollan síntomas crónicos severos suficientes como para disminuir su capacidad de trabajo (33). Los pagos por pérdida de sueldos para las personas que temporal o permanentemente están incapacitadas para volver a las actividades de trabajo habituales son el doble que los costes por tratamientos médicos y explican el 20% de los costes de las reclamaciones (12). Hay que enfatizar que los factores psicosociales son importantes para la reintegración exitosa en el puesto de trabajo. Las intervenciones sobre los factores de riesgo psicosociales junto con la terapia física pueden incrementar la probabilidad de volver al trabajo tras una lesión por latigazo cervical. Los estudios sugieren que los profesionales de la rehabilitación pueden desarrollar las técnicas necesarias para reducir significativamente los efectos de los factores de riesgo psicosociales en el dolor prolongado y la incapacidad (60). La recuperación lenta del latigazo cervical es costosa en términos económicos y personales, la identificación de los factores pronósticos potencialmente modificables es un paso importante en la disminución de la carga social y personal de este tipo de lesiones (81), y el sistema de compensación es un factor importante en el resultado (82). La magnitud del impacto social y personal hace comprensivo la condición vital de hacer que las aseguradoras permitan emplear los recursos apropiados para el cuidado de la salud, investigación y compensación (76). DISCUSIÓN Epidemiología La primera diferencia que encontramos entre los autores es en el tipo de colisión que sucede más a menudo cuando se presenta un Síndrome de Latigazo Cervical. Algunos autores citan la colisión posterior como la más frecuente (22, 23, 24), mientras que otros la sitúan en una proporción similar al resto de colisiones (laterales y frontales) (25, 26). Las mayores diferencias que encontramos en los estudios son las referidas a la incidencia de latigazos cervicales en EE.UU., ya que en el resto de países los datos son muy parecidos. En EE.UU. la incidencia es de 3 casos/1000 habitantes y año según uno de los estudios (13), según otro de 4 casos/1000 (20), otro 11/1000 (30), 14,5/1000 (15). En Japón, un estudio calcula en un 50% los accidentes de tráfico que desencadenan lesiones cervicales (31), sin embargo otro estudio refiere un 30% (38). De forma general unos autores estiman la incidencia de esta patología en 4 casos por cada 1000 personas (41, 42), otro dice de 2 a 4/1000 (14), y otros la sitúan en 1/1000 (15, 24, 40, 43, 44, 45, 46, 47). En cuanto al predominio de la lesión según el sexo; unos autores defienden un predominio del REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

sexo femenino (5, 9, 32, 41, 49), otros un predominio del sexo masculino (44, 50), y otro estudio determina que la incidencia no varía con el sexo (15). El dolor crónico que se desarrollará posteriormente se cifra entre un 14-42% según unos autores (13, 36, 52), del 10 al 40% según otro (46), o del 15 al 50% según otro (24). Mientras un autor comenta que no concuerda el aumento en las últimas décadas de la incidencia de esta patología, con el aumento del uso del cinturón de seguridad (55), otro asegura que gracias a los reposacabezas activos y a los cinturones de seguridad se ha producido una reducción de demandas a los seguros por latigazo cervical (39). Repercusiones socioeconómicas La mayor diferencia la encontramos en la relación entre la cantidad de compensación al paciente y la recuperación del latigazo cervical. Mientras un autor asegura que el sistema de seguros cuya compensación financiera es determinada por la presencia de dolor, va a dar lugar a barreras para la recuperación (8, 15, 70), otro dice que la simulación para el beneficio económico no contribuye en la historia natural de la patología, por lo que las lesiones producidas son reales en pacientes sinceros (71). Otra diferencia reside en el coste que supone esta lesión para la sociedad. En EE.UU. que se ha estimado en 4,5 billones de dólares (30,75), aunque según otros estudios es de 3,9 billones (20, 33, 41). CONCLUSIÓN Respondiendo al primero de los objetivos, hay que decir que no hay un acuerdo claro en cuanto a la epidemiología de esta patología, pero si podemos deducir a la luz de los datos mostrados en los trabajos, que es un problema cada vez más frecuente en nuestra sociedad, quizá debido a los nutridos canales de circulación, ya que los reposacabezas activos y los cinturones de seguridad evitan problemas de mayor gravedad pero no consiguen reducir la incidencia de los latigazos cervicales. En cuanto al segundo de los objetivos, se produce en determinadas sociedades, una amplificación de los síntomas posteriores a la colisión, lo cual no quiere decir que todos los pacientes con esta patología sean simuladores, ya que muchos de ellos presentan lesiones demostrables evidentes. Para concluir con el último de los objetivos, es difícil dar una cifra exacta del coste que este problema supone para nuestra sociedad, pero sí podemos decir que es elevadísimo, sumando cuestiones médicas, jurídicas y laborales. Lo que no está claro es la repercusión que tiene la posibilidad de una ganancia económica con la evolución natural de las lesiones, ya que puede haber tanto accidentados simuladores que buscan una compensación sin presentar dolor real, como pacientes que realmente tienen lesiones demostrables y que no persiguen la cuestión

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económica sino la recuperación total de su salud. BIBLIOGRAFÍA 1. Beltrán JA, Hernández LH, Urriolagoitia LG, Rodríguez RG, Dufoo M, González A. Distribución de esfuerzos por la acción de cargas de compresión en la vértebra cervical C5, empleando el método del elemento finito. Científica. 2005;9(3):135-142. 2. Rodríguez M. El latigazo cervical y colisiones a baja velocidad. Madrid: Ed. Díaz de Santos; 2003. 3. Ferrari R. Prevention of chronic pain after whiplash. Emerg Med J. 2002;19:526-30. 4. Zenteno B, García A, De la Torre I, Lara E. Utilidad del “collarín blando” en el tratamiento del síndrome cervical postraumático por accidentes de auto (“latigazo”). Acta Ortopédica Mexicana. 2006;20(4):164-8. 5. Álvarez BA, Granados E, Reyes AA, Campos P. Valor pronóstico de las lesiones secundarias de esguince cervical diagnosticadas por resonancia magnética. Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación. 2002;14(1):20-5. 6. Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Miseviciene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;69:279-83. 7. Carstensen T, Frostholm L, Oernboel E, Kongsted A, Kasch H, Jensen T, Fink P. Post-trauma ratings of pre-collision pain and psychological distress predict poor outcome following acute whiplash trauma: a 12-month follow-up study. Pain. 2008; doi:10.1016/j.pain.2008.04.008. 8. Ortega A. Revisión crítica sobre el síndrome del latigazo cervical (II): ¿Cuánto tiempo tardará en curar?. Cuadernos de Medicina Forense. 2003;34:15-27. 9. Dorado E, Vega C, Santiago E, Serrulla F, Rodes F, Gómez MS, Donat E. Valoración médico forense del esguince cervical. Cuad Med Forense. 2005;11(41):203-215. 10. Whipguard.es [homepage on the Internet]. Badalona; c2005-2007 [actualizado 13 Abr 2007; citado 23 Ag 2007]. Disponible en: http://www.whipguard.es/. 11. Ferrari R, Obelieniene D, Russell AS, Darlington P, Gervais R, Green P. Laypersons’expectation of the sequelae of whiplash injury: a cross-cultural comparative study between Canada and Lithuania. Med Sci Monit. 2002;8(11):728-34. 12. McClune T, Burton AK, Waddell G. Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient information and advice. Emerg Med J. 2002;19:499-506. 13. Pujol A, Puig L, Mansilla J, Idiaquez I. Síndrome del latigazo cervical: factores relevantes en el pronóstico médico-legal. Med Clin. 2003;121(6):209-15. 14. Juan FJ. Síndrome asociado a latigazo cervical. Rev Clin Esp. 2004;204(6):326-30. 15. Suso S, Mateos G. Síndrome del latigazo cervical (S.L.C.). Terceres Jornades Catalanes D’Actualitcazió en Medicina Forense. 1995 Noviembre 16-18; Barcelona, España. 1995 p. 19-40. 16. Sjaastad O, Fredriksen TA, Batnes J, Petersen HC, Bakketeig LS. Whiplash in individuals with known pre-accident, clinical neck status. J Headache Pain. 2006;7:9-20. 17. Richter M, Otte D, Pohlemann T, Krettek C, Blauth M. Whiplashtype neck distortion in restrained car drivers: frequency, causes and longterm results. Eur Spine J. 2000;9:109-117. 18. Kwan O, Friel J. A review and methodologic critique of the literature supporting ‘chronic whiplash injury’: Part I – research articles. Med Sci Monit. 2003;9(8):203-215. 19. Martínez F, Hernández LA, García JL, Dufoo M, García O, López J et al. Espasmo muscular del cuello en el esguince cervical y su correlación con la severidad de la lesión. Acta Ortopédica Mexicana. 2003;17(4):173-8. 20. Yadla S, Ratliff JK, Harrop JS. Whiplash: diagnosis, treatment and associated injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:65-8. 21. Ferrari R, Constantoyannis C, Papadakis N.

Laypersons’expectation of the sequelae of whiplash injury: a crosscultural comparative study between Canada and Greece. Med Sci Monit. 2003;9(3):120-4. 22. O’Neill B, Haddon W, Kelley AB, Sorenson WW. Automobile Head Restraints – Frequency of Neck Injuries Claims in Relation to the Presence of Head Restraints. A.J.P.H. 1972;Marzo:399-406. 23. Fernández C, Fernández J, Palomeque L, Miangolarra JC. Manipulative Treatment vs. Convencional Physiotherapy Treatment in Whiplash Injury: A Ramdomized Controlled Trial. Journal of whiplash & related disorders. 2004;3(2):73-90. 24. Rodríguez AL, Castillo A. Relación entre la biomecánica del latigazo cervical en colisiones traseras a baja velocidad y la aparición de lesiones: revisión de la literatura. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2004;7(2):99-106. 25. Kumar S, Ferrari R, Narayan Y. Cervical muscle response to whiplash-type right anterolateral impacts. Eur Spine J. 2004;13:398-407. 26. Kumar S, Ferrari R, Narayan Y. Cervical muscle response to head rotation in whiplash-type right lateral impacts. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2005;6(28):393-401. 27. LeBourdais E. Cost of seat-belt-related whiplash injuries rising. CMAJ. 1990;160(10):1425. 28. Scott S, Sanderson PL. Whiplash: a biochemical study of muscle injury. Eur Spine J. 2002;11:389-92. 29. Mayou R, Bryant B. Psychiatry of whiplash neck injury. British journal of psychiatry. 2002;180:441-8. 30. Rosas JA, Méndez JV, Flores A, Beltrán R, Buffo I, Bohon JA. Análisis comparativo de la curvatura cervical entre sujetos sanos y pacientes con lesión aguda del cuello ocasionada por mecanismo de aceleración. Acta Ortopédica Mexicana. 2005;19(5):210-20. 31. Fernández C, Fernández J, Palomeque L. Biomecánica del síndrome de latigazo cervical y su analogía osteopática. Fisioterapia. 2004;26(4):211-9. 32. González S, Chaparro ES, De la Rosa MR, Díaz M, Guzmán JM, Jiménez JA et al. Guía clínica para la rehabilitación del paciente con esguince cervical, en el primer nivel de atención. Rev Med IMSS. 2005;43(1):61-8. 33. Tominaga Y, Ndu AB, Coe MP, Valenson AJ, Ivancic PC, Ito S, Rubin W, Panjabi MM. Neck ligament strength is decreased following whiplash trauma. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006;7:103-111. 34. Verhagen AP, Scholten-Petters GGGM, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA. Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo. La Biblioteca Cochrane Plus. 2008;1:1-33. 35. Suissa S, Harder S, Veilleux M. The relation between initial symptoms and signs and the prognosis of whiplash. Eur Spine J. 2001;10:44-9. 36. Robaina FJ. Esguince cervical. Características generales y aspectos médico-legales. Rev Soc Esp Dolor. 1998;5:214-23. 37. Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R. A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J. 2004;13:38797. 38. Endo K, Ichimaru K, Komagata M, Yamamoto K. Cervical vertigo and dizziness alter whiplash injury. Eur Spine J. 2006;15:886-90. 39. Holm LW, Carroll LJ, Cassidy D, Hogg-Johnson S, Côtè P, Guzman J, Peloso P, Nordin M, Hurwitz E, van der Velde G, Carragee E, Haldeman S. The burden and determinants of neck pain in whiplashassociated disorders after traffic collisions. Eur Spine J. 2008;17(Suppl 1):52-9. 40. Fernández J, Fernández C, Palomeque L. Efectividad del tratamiento fisioterápico en las lesiones por aceleración-deceleración del raquis cervical. Fisioterapia. 2002;24(4):206-13. 41. Trueba C, Alcázar D, Villazón JM. Correlación cínica vs radiológica en esguinces cervicales secundarios a colisión automovilística. Acta Ortopédica Mexicana. 2005;19(5):221-4. 42. Anagnostara A, Athanassopoulou A, Kailidou E, Markatos A, Eystathidis A, Papageorgiou S. Traumatic retropharyngeal hematoma and prevertebral edema induced by whiplash injury. Emergency Radiology. 2005;11:145-9. 43. Ortega A. Revisión crítica sobre el síndrome del latigazo cervical

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 15 - 26

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ALEJANDRO VICENTE BAÑOS  EPIDEMIOLOGÍA Y REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS DEL “SÍNDROME DE LATIGAZO CERVICAL”.

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(I): ¿de veras existe una lesión anatómica?. Cuadernos de Medicina Forense. 2003;34:5-13. 44. Garamendi PM, Landa MI. Epidemiología y problemática médico forense del síndrome de latigazo cervical en España. Cuadernos de Medicina Forense. 2003;32:5-18. 45. Rodríguez AL. Fractura de la apófisis odontoides en un latigazo cervical: a propósito de un caso. Fisioterapia. 2001;23(2):77-88. 46. Wenngren BI, Pettersson K, Löwenhielm G, Hildingsson C. Eye motility and auditory brainstem response dysfunction after whiplash injury. Acta Otolaryngol. 2002;122:276-283. 47. Gómez A, Valbuena S. Incapacidad laboral tras esguince cervical. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2005;8(1):17-27. 48. Carroll LJ, Hola LW, Hogg-Johnson S, Côtè P, Cassidy D, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM, Guzman J. Course and Prognostic Factors for Neck in Whiplash- Associated Disorders. Eur Spine J. 2008;17(Suppl 1):83-92. 49. International Insurance Whiplash Prevention Group. Latigazo cervical. Cesvimap. 2005;54:35-7. 50. Ramos F, Gil F, Trueba C. Clasificación y manejo de las lesiones cervicales producidas por mecanismo de aceleración-desaceleración. Acta Ortopédica Mexicana. 2003;17(5):211-15. 51. Garamendi PM, Landa LI. Aproximación al análisis de los parámetros de valoración médico forense en relación con el síndrome de latigazo cervical en Vizcaya. Estudio retrospectivo de los años 1995, 1997, 1999, 2001 y 2002. Cuadernos de Medicina Forense. 2003;32:19-34. 52. Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J, Darnell R. Physical and psychological factors predict outcome following whiplash injury. Pain. 2005;114:141-8. 53. Olivegren H, Jerkvall N, Hagström Y, Carlsson J. The long-term prognosis of whiplash-associated disorders (WAD). Eur Spine J. 1999;8:366-70. 54. Miettinen T, Leino E, Airaksinen O, Lindgren KA. Whiplash injuries in Finland: the situation 3 years later. Eur Spine J. 2004;13:415-8. 55. Osti OL, Gun RT, Abraham G, Pratt NL, Eckerwall G, Nakamura H. Potential risk factors for prolonged recovery following whiplash injury. Eur Spine J. 2005;14:90-4. 56. Fundacionfitsa.org [homepage on the Internet]. Madrid; c2000-07 [actualizado 15 Ene 2007; citado 12 Abr 2007]. Disponible en: http://www.fundacionfitsa.org/. 57. Ferrari R, Schrader H. Nosological Entibies?: The late whiplash syndrome: a biopsychosocial approach. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:722-6. 58. Ferrari R, Leonard MS. Whiplash and temporomandibular disorders: a critical review. JADA. 1998;129:1739-1745. 59. Pearce JM. A critical appraisal of the chronic whiplash syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66:273-6. 60. Sullivan M, Adams H, Rhodenizer T, Stanish WD. A Psychosocial Risk Factor–Targeted Intervention for the Prevention of Chronic Pain and Disability Following Whiplash Injury. Physical Therapy. 2006;86(1):8-18. 61. Ferrari R, Rusell AS. Epidemiology of whiplash: an international dilemma. Ann Rheum Dis. 1999.;58:1-5. 62. Hendriks E, Scholten-Peeters G, van der Windt D, van der Steen C, Oostendorp R, Verhagen A. Prognostic factors for poor recovery in acute whiplash patients. Pain. 2005;114:408-16. 63. Schmitt KU, Walz F, Vetter D, Muser M. Whiplash injury: cases with a long period of sick leave need biomechanical assessment. Eur Spine J. 2003;12:247-54. 64. Sterling M. A proposed new classification system for whiplash associated disorders-implications for assessment and management. Manual Therapy. 2004;9:60-70. 65. Nicassio PM. Pain coping and recovery whiplash: New data on an important problem. Pain. 2006;124:3-4. 66. Sterling M, Kenardy J. Physical and psychological aspects of whiplash: Important considerations for primary care assessment. Manual Therapy. 2008;13:93-102. 67. Sterling M, Jull G, Kenardy J. Physical and psychological factors maintain long-term predictive capacity post-whiplash injury. Pain.

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2006;122:102-8. 68. Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Joint Surg. 1983;65(5):608-11. 69. Pobereskin LH. Whiplash following rear end collisions: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:114651. 70. Cassidy JD, Carroll LJ, Côtè P, Lemstra M, Berglund A, Nygren A. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med. 2000;342(16):1179-1186. 71. Combalia A, Suso S, Segur JM, García S, Alemany FX. Síndrome del latigazo cervical. Medicina Integral. 2001;38(3):95-102. 72. Sterling M. Physical and psychological aspects of whiplash: Important considerations from primary care assessment, Part 2 – Case studies. Manual Therapy. 2008;13:93-102. 73. Lamb SE, Gates S, Underwood MR, Cooke MW, Ashby D, Szczepura A, Williams MA, Williamson EM, Withers EJ, Isa S, Gumber A, MINT Study Team. Managing injuries of the Neck Trial (MINT): design of a randomised controlled trial of treatments for whiplash associated disorders. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007;8:7-13. 74. Williamson E, Williams M, Gates S, Lamb SE. A systematic literature review of psychological factors and the development of late whiplash syndrome. Pain. 2008;135:20-30. 75. Castro WHM, Meyer SJ, Becke MER, Nentwig CG, Hein MF, Ercan BI, Thoman S, Wessels U, Du Chesne AE. No stress – no whiplash? Int J Legal Med. 2001;114:316-22. 76. Kamper SJ, Rebbeck TJ, Maher CG, McAuley JH, Sterling M. Course and prognostic factors of whiplash: A systematic review and metaanalysis. Pain. 2008; doi:10.1016/j.pain.2008.02.019. 77. Kongsted A, Sorensen JS, Andersen H, Keseler B, Jensen TS, Bendix T. Are early MRI findings correlated with long lasting symptoms following whiplash injury? A prospective trial with 1-year follow-up. Eur Spine J. 2008; doi 10.1007/s00586-008-0687-9. 78. Rebbeck T, Maher CG, Refshauge KM. Evaluating two implementation strategies for whiplash guidelines in physiotherapy: A cluster-randomised trial. Australian Journal of Physiotherapy. 2006;52:165-74. 79. Hijioka A, Narusawa K, Nakamura T. Risk factors for long-term treatment of whiplash injury in Japan: analysis of 400 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:490-3. 80. Adams H, Ellis T, Stanish WD, Sullivan MJL. Psychosocial Factors Related to Return to Work Following Rehabilitation of Whiplash Injuries. J Occup Rehabil. 2007;17:305-15. 81. Carroll LJ, Cassidy JD, Côté P. The role of pain coping strategies in prognosis after whiplash injury: Passive coping predicts slowed recovery. Pain. 2006;124:18-26. 82. Richter M, Ferrari R, Otte D, Kuensebeck HW, Blauth M, Krettek C. Correlation of clincal findings, collision parameters and psychological factors in the outcome of whiplash associated disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:758-64.

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Escoliosis Idiopática y autoconcepto en el adolescente Idiopathic Adolescent Scoliosis and self-concept 

R. Vecina Dormido: Diplomada en Fisioterapia. Centro de Día Vicente de Paúl Rota. Rota (Cádiz). A. S. M. Kesting Jiménez: Diplomada en Fisioterapia. J. Martínez –Fuentes: Diplomado en Fisioterapia. Master en Osteopatia y Terapia Manual. Profesor Colaborador. Departamento de Ciencias de la Salud. Grado en Fisioterapia. Universidad Católica de San Antonio. (Guadalupe) Murcia. F. J. Moya-Faz: Doctor en Psicología. Cátedra de Psicogeriatría. Universidad Católica de San Antonio. (Guadalupe) Murcia. 

Correspondencia: Tel.: 968 278 800 (Exts.:-188/-683) e-mail: [email protected] (FJ Moya-Faz) Recibido: 19 de junio 2009-Aceptado: 14 de noviembre 2009 Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 Nº 2: 27-36 RESUMEN Introducción y objetivos. Esta investigación trata sobre adolescentes que presentan escoliosis idiopática. Queremos estudiar si la manifestación de tal patología tiene efectos psicológicos en el adolescente que la presenta y sobre todo en la imagen que percibe de sí mismo como de su entorno. El objetivo del presente estudio se concreta en conocer la influencia de la escoliosis idiopática en el autoconcepto o imagen de si mismo en el adolescente. Material y métodos. Estudio observacional. Muestra formada por 17 adolescentes de 10-18 años de edad. En primer lugar, al tratarse de menores de edad y con el fin de informar de las características del estudio, como de la participación en el mismo, se le pasó un consentimiento informado a los padres o tutores. Asimismo, se extrajeron una serie de datos biográficos para identificar aspectos como el perfil clínico y personal, diagnóstico, antecedentes familiares, datos personal y de ocio del paciente, a través de un cuestionario de datos biográficos. Finalmente se le pasó el cuestionario de Pierre-Harris que consta de 80 ítems que abarcan las siguientes dimensiones del concepto de si mismo: comportamiento, estatus general y académico, popularidad, felicidad y satisfacción, apariencia física, ansiedad. Tras la recogida de los datos, se realizó un análisis de distribución de frecuencias, mediante el método estadístico SPSS v. 15.0 para Windows, con el cálculo de la media y la desviación típica, de los mismos. Resultados. Las puntuaciones del cuestionario de Pierre-Harris por cada sujeto, están por encima de la media establecida en cada dimensión. Solamente, en la dimensión de ansiedad, hay 5 sujetos por debajo de la media. Conclusiones. No se observó una imagen de sí mismo negativa o por debajo de la media en la muestra estudiada en ninguna dimensión del cuestionario. Solamente una de las dimensiones presentaba algunos individuos por debajo, por lo tanto, en la muestra estudiada con escoliosis idiopática del adolescente, la imagen de sí mismo es buena, por los valores encontrados. PALABRAS CLAVES Escoliosis idiopática, psicología, imagen personal, autoconcepto, adolescente. ABSTRACT Introduction and Objectives. This study is about adolescents with idiopathic scoliosis. We want to study if this pathology has a psychological impact on adolescents, who carry this disease and mainly if it has an impact on their self image, as on their image within the environment. The objective of this study is to know the influence of the idiopathic scoliosis on the self concept or self image of the adolescent. Instruments and Methods. Observational study. The sample consisted of 17 adolescents from 10-18 years old. First of all, as they are under 18 years old, to inform them about the study, as well as about the participation in it, an informed consent was given to the parents or tutors. Also, various biographic characteristics were extracted to identify aspects like the clinical and personal profile, the diagnosis, family history, personal and leisure data of the patient, through a biographical questionnaire. At last, we handed them the Pierre-Harris questionnaire, which consists of 80 items regarding the following domains of the self image: behaviour, general and academic status, popularity, happiness and satisfaction, physical appearance and anxiety. After gathering up the dataʼs, a frequencies distribution analysis was made, through the statistic method SPSS v. 15.0 for Windows, to calculate the mean value and the standard deviation of these. Results. The punctuation of the Pierre-Harris questionnaire for each patient, are over the mean value of each domain. Only, in the anxiety domain are 5 patients under the mean value. Conclusions. A negative self image or under the mean value wasnʼt observed in the sample studied in any of the domains of the questionnaire. Only one of the domains contained some patients under the mean value, therefore, in the sample studied with adolescent idiopathic scoliosis, the self image was good, because of the values found. KEYWORDS Idiopathic scoliosis, psychology, self image, self concept, adolescent.

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INTRODUCCIÓN La escoliosis es una deformidad en los tres planos del espacio, cuya prevalencia es de cuatro mujeres por cada hombre según Hans Rudolf-Weiss o de siete mujeres por cada hombre según este mismo autor, sin diferencia entre razas o etnias, siendo el 80-85% de ellas idiopáticas. Concretamente, este estudio se centra en la escoliosis idiopática del adolescente, cuyo rango de edad comprende jóvenes desde los 10 años hasta 17 años, aunque según autores el rango de edad llega hasta la madurez esquelética (17-18años), tras la que la tendencia al empeoramiento de la desviación disminuye ostensiblemente (1, 2). La adolescencia es una fase del desarrollo caracterizada por muchos cambios a nivel físico, cognitivo y emocional, en la que aparece una preocupación sobre la apariencia física. Estos cambios físicos llevan consigo modificaciones en la imagen personal y en el concepto de sí mismo. La imagen personal negativa, producto de la escoliosis, produce estados depresivos y con ello una influencia negativa sobre la autoestima. Pudiendo impedir el logro de objetivos específicos del desarrollo de los adolescentes. Por tanto, el diagnóstico de escoliosis durante esta fase sensitiva puede llegar a tener grandes repercusiones psicológicas y físicas: hay una modificación espacial del tronco, aparece gibosidad costal y/o lumbar, asimetrías de la cadera, cintura escapular y del busto, trastornos funcionales, y del sistema cardiopulmonar (solo en desviaciones superiores de 100º reducen las expectativas de vida), restricciones del rendimiento y del aparato respiratorio, dolor de espalda y desequilibrios neuromusculares. (1, 3) Diferentes estudios demostraron el impacto que tiene la escoliosis sobre esa imagen personal mediante el empleo de cuestionarios. Rinella et al (4) en su estudio compararon, mediante el cuestionario SRS-24, la percepción prequirúrgica y posquirúrgica que tienen 101 adolescentes escolióticos sobre su calidad de vida, respecto a lo que percibían sus padres. Observaron que antes del tratamiento quirúrgico hay mayor desacuerdo entre ambos en cuanto a la imagen personal, sin embargo, tras la cirugía ese desacuerdo era menor debido a una mejora en la percepción de los niños al respecto. Esta mejora en la imagen personal tras el tratamiento quirúrgico fue resultado de algunos estudios (5-14). Sin embargo, el tratamiento quirúrgico puede agravar esa percepción negativa de la enfermedad debido a la posibilidad de ansiedad provocada por el ambiente hospitalario, de sufrir complicaciones o discapacidad post quirúrgica, y por la ausencia escolar y su consecuente perdida de relaciones sociales. Koch et al (10), mediante la realización de diferentes cuestionarios por 42 sujetos, diferenciaron entre satisfechos e insatisfechos tras el tratamiento quirúrgico, siendo características del

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grupo insatisfecho una menor estabilidad emocional, salud mental, función social e imagen personal, compuesto por 11 de los 42 pacientes que participaron en el estudio. Existen pocos estudios que analicen la percepción que tienen personas de diferentes culturas. Watanabe et al (15), en su estudio, valoraron 5 ítems mediante la utilización del SRS24. Dentro de los cuales se encontraba la imagen corporal, que fue más negativa en los japoneses frente a la que tienen los americanos, debido a ser considerados más modestos y reservados. También se ha observado que el tratamiento con corsé tiene gran influencia sobre la imagen personal de adolescentes con escoliosis (4-8, 13, 16-22). Sapountzi-Krepia et al (20), en su estudio sobre la percepción de la imagen corporal, felicidad y satisfacción en adolescentes que reciben tratamiento con corsé de Boston. Utilizó el cuestionario de Pierre-Harris, contó con un grupo de control, y obtuvo como resultado una disminución en al percepción de la imagen corporal respecto al grupo de control y en niños con escoliosis respecto a niñas escolióticas. Debemos destacar que los diferentes estudios encontrados emplean escalas que contienen el autoconcepto o la imagen corporal como ítem, pero no de forma aislada. Según René l´Écuyer (23), el autoconcepto, también conocido como imagen, percepción, representación y concepto de si mismo, se define como una “configuración organizada de percepciones de sí mismo admisibles por la conciencia, formado por un conjunto de rasgos, imágenes y de sentimientos que el individuo reconoce como formando parte de sí mismo. Conjunto influido por el entorno y organizado de manera más o menos consciente”. Se trata de un concepto multidimensional en el que hay que distinguir entre el sí mismo fenomenal, aquel que hace referencia a los elementos conscientes del concepto de sí mismo. Y el sí mismo no fenomenal que se refiere a los elementos inconcientes. Es dentro de la escala fenomenal donde encontramos el cuestionario Pierre-Harris, un método autodescriptivo, es decir, un informe verbal o escrito que la persona interesada hace a su propio respecto y que constituye probablemente el único verdadero índice valido de exploración del concepto de sí mismo (23). Fue creado como un instrumento de evaluación del concepto de sí mismo general utilizable en el caso de niños de una gran variedad de edades. Está compuesto por 80 ítems que abarcan las siguientes dimensiones del concepto de sí mismo: yo mismo, características físicas, características personales, atuendo, salud, familia y habilidades (23). OBJETIVOS Por todo lo planteado previamente, el objeto de este estudio se concreta en la imagen que tiene el paciente con escoliosis idiopática del adolescente

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sobre sí mismo, su autoconcepto o autoimágen, a través del empleo del cuestionario de Pierre-Harris. De esta forma el objetivo general sería: 1. Obtener información sobre la percepción que el paciente tiene de sí mismo (autoconcepto global) y cómo valora diferentes aspectos de su forma de ser y su comportamiento según las diferentes dimensiones (comportamiento, estatus general y académico, apariencia física, ansiedad, popularidad y felicidad).

fueron los siguientes: la edad (10-18), que tuvieran escoliosis idiopática y que realizaran actividad física o recibieran tratamiento fisioterápico, siendo todos los individuos de la región de Murcia. Y los criterios de exclusión establecidos fueron: que tuvieran otra patología, intervenciones quirúrgicas, que excedieran los límites de edad establecidos (menores de 10 años o mayores de 18 años) y que no realizaran ningún tratamiento o actividad física.

MATERIAL Y METODOS Para establecer el marco teórico de este estudio observacional descriptivo y ver casos anteriores, buscamos en las siguientes bases de datos: Medline (a través de la plataforma pubmed), ASP y SPD (a través de la plataforma EBSCO) y en la plataforma Springer Link. Los descriptores utilizados en las búsquedas fueron: scoliosis[MESH], self concept[MESH], self image[MESH], brace treatment[MESH], psychology[MESH] y rehabilitation[MESH], combinados con el operador lógico “AND”. Las estrategias de búsqueda realizadas fueron: - “scoliosis[MESH] AND self concept[MESH]” - “scoliosis[MESH] AND self-image[MESH]” - “scoliosis/psicology[MESH] AND rehabilitation[MESH]” - “brace treatment[MESH] AND self image[MESH]”. Se seleccionaron aquellos artículos centrados en la escoliosis idiopática, y que se basaran en el estudio de los aspectos psicológicos mediante el empleo de algún tipo de cuestionario, que incluyera el ítem del concepto de sí mismo, y solamente estudios realizados con humanos. Se excluyó todo artículo que desarrollara otro tipo de escoliosis u afectación del raquis y que fueran publicados antes de 1998. Finalmente se seleccionaron 28 artículos, de los cuales 25 son estudios de campo y 3 revisiones bibliográficas.

MÉTODO: En primer lugar, se le pasó un consentimiento informado a los padres o tutores. Asimismo, se extrajeron una serie de datos biográficos para identificar aspectos como el perfil clínico y personal, diagnóstico, antecedentes familiares, datos personal y de ocio del paciente, a través de un cuestionario de datos biográficos, diseñado por los autores. Finalmente se le pasó el cuestionario de PierreHarris que fue desarrollado y estandarizado como instrumento de evaluación del concepto de sí mismo general utilizable en el caso de niños de una gran variedad de edades. La versión original implica 164 ítems que fueron reducidos sucesivamente a 80, que abarcan los siguientes aspectos: yo mismo, características físicas, características personales, atuendo, salud, familia y habilidades. Poniendo de relieve los siguientes factores principales: • Comportamiento (C): percepción de comportarse de forma apropiada en diferentes tipos de situaciones (18 preguntas). • Estatus general y académico (I): percepción de competencias en situaciones escolares o en situaciones en las que se aprenden cosas nuevas (17 preguntas). • Apariencia física (F): percepción de apariencia y competencia física (12 preguntas). • Ansiedad (A): percepción de ausencia de problemas de tipo emocional (12 preguntas). • Popularidad (P): percepción de éxito en las relaciones con otros (12 preguntas). • Felicidad y satisfacción (FS): valora la autoestima, es decir, el grado de satisfacción ante las características y circunstancias personales (9 preguntas). Se distribuyeron 110 cuestionarios en varios centros de rehabilitación de la Región de Murcia, que fueron entregados a los profesionales responsables de los diferentes centros, los cuales se comprometieron a entregárselos a los sujetos del estudio. A la hora de recoger los cuestionarios solo se pudieron recoger 17 con los que se desarrollaron los resultados, debido a las dificultades encontradas: la negativa de padres/tutores a que sus hijos realizaran el cuestionario de Pierre-Harris ya que consideraron como inadecuadas ciertas preguntas del mismo, al igual que algunos adolescentes lo veían muy extenso, unida a la despreocupación, olvido y extravío, por parte de los mismos, de la

MATERIAL: El material utilizado fue: • Cuestionario biográfico. • Cuestionario Pierre-Harris. • Consentimiento informado. Tanto el consentimiento informado, como el cuestionario de datos biográficos fueron diseñados por los autores del estudio. La muestra constó de 17 pacientes con escoliosis idiopática del adolescente (12 chicas y 5 chicos), entre 10-18 años (edad media 14±2 d.t.), cuya participación fue voluntaria y anónima, y que acuden a centros de rehabilitación de la región de Murcia (Inacua, Morales Messeguer, Clínica Costa Cálida). Al tratarse de menores de edad y con el fin de informar tanto de las características del estudio, como de la participación en el mismo se le pasaron dos copias de consentimiento informado a los padres o tutores, una para los padres y otra para los autores del estudio. Los criterios de inclusión que se establecieron

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documentación entregada. Se aplica la plantilla de corrección dando 1 punto por cada respuesta que coincida con el símbolo marcado (si, no) (tabla 1). Cada símbolo de la plantilla, corresponde con las 6 dimensiones que mide la escala. La suma de las puntuaciones de todos los factores nos permite hallar el autoconcepto global. Finalmente, con los datos recogidos, el método estadístico consistió en un análisis de distribución de frecuencias con el cálculo de la media y la desviación típica de las siguientes variables: comportamiento, estatus general y académico, popularidad, felicidad y satisfacción, apariencia física, ansiedad, puntuación total del Pierre-Harris y datos biográficos. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v. 15.0 para Windows.

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RESULTADOS Y DISCUSIÓN Mediante el cuestionario de datos biográficos, se obtuvieron los siguientes datos a cerca del perfil de la muestra seleccionada: • 1 sujeto con corsé • 1 sujeto con alza • Un 70,6% cursaba la Educación Secundaria Obligatoria (ESO), seguido de un 17,6% que cursaban Bachillerato. (Anexo 1) • Destaca la buena o muy buena relación con la familia: el 47,1% tenían muy buena relación tanto con el padre como con la madre y el 41,2% tenían buena relación con los mismos. Y con los hermanos la relación era buena en un 47,1% y muy buena en un 41,2%. (Anexo 2) • Mayor antecedente de escoliosis en la madre que en el padre: 41,2% de las madre frente a un 11,8% de los padres. (Anexo 3) Sin embargo, y debido a que la muestra fue tan pequeña, estos datos no se consideraron para relacionarlos con los extraídos del cuestionario Pierre-Harris. En la tabla 2 podemos observar los datos relacionados con los valores medios de la edad (edad media= 14±2 d.t.), así como, de cada una de las dimensiones de Pierre-Harris (media de comportamiento= 14,8± 2,1 d.t.; media de estatus

Tabla 2. Análisis estadístico de la edad y las dimensiones de Pierre-Harris.

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general y académico= 12,8± 1,6 d.t.; media de popularidad= 10,8± 1,6 d.t.; media de felicidad y satisfacción= 7,4± 1,3 d.t.; media de apariencia física= 8,7± 2,6 d.t.; y media de ansiedad= 7,6± 2,5 d.t.). Nuestros datos se contrastaron con estas medias normales de las diferentes dimensiones del cuestionario Pierre-Harris. Tabla 2. Análisis estadístico de la edad y las dimensiones de Pierre-Harris. Así vemos que en cada una de las dimensiones de Pierre-Harris, los participantes puntuaron por encima de la media (tablas 3-7). Solamente en la dimensión correspondiente a la ansiedad, se encontraron 5 sujetos cuya puntuación estaba por debajo de la media (tabla 8). Tabla 3. Tabla de frecuencia de la dimensión del comportamiento de Pierre-Harris (media= 9) Tabla 4. Tabla de frecuencia de la dimensión de estatus general y académico de Pierre-Harris (media=8,5) Tabla 5. Tabla de frecuencia de la dimensión de popularidad de Pierre-Harris (media=6) Tabla 6. Tabla de frecuencia de la dimensión de felicidad y satisfacción de Pierre-Harris (media= 4,5) Tabla 7. Tabla de frecuencia de la dimensión de apariencia física de Pierre-Harris (media= 6) Tabla 8. Tabla de frecuencia de la dimensión de ansiedad de Pierre-Harris (media= 6) Sapountzi-Krepia DS et al (20) es el único que basa su estudio en el empleo del cuestionario PierreHarris, combinado con un cuestionario de preguntas demográficas, sobre la afección y el tratamiento. Cuenta con 150 adolescentes que padecen escoliosis idiopática, tratada con corsé de Boston; frente a un grupo de control. Obtuvo como resultados que la percepción de la imágen corporal era menor en los adolescentes con escoliosis que en el grupo de control, habiendo también gran diferencia en cuanto a la felicidad y la satisfacción de las niñas con escoliosis respecto al grupo de control. Y dentro del grupo de pacientes con escoliosis la percepción era mas pobre en niñas que en niños. Por lo tanto, no se encontró correlación con éstos resultados. Esto puede deberse al tamaño de la muestra, el cual es muy superior al del presente

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Tabla 3. Tabla de frecuencia de la dimensión del comportamiento de Pierre-Harris (media=9)

Tabla 6. Tabla de frecuencia de la dimensión de felicidad y satisfacción de Pierre-Harris (media=4,5)

Tabla 4. Tabla de frecuencia de la dimensión de estatus general y académico de Pierre-Harris (media=8,5)

Tabla 7. Tabla de frecuencia de la dimensión de apariencia física de Pierre-Harris (media=6)

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Tabla 5. Tabla de frecuencia de la dimensión de popularidad de Pierre-Harris (media=6)

Tabla 8. Tabla de frecuencia de la dimensión de ansiedad de Pierre-Harris (media=6)

estudio. Y además, se diferencia en que basó su estudio en adolescentes que eran tratados con corsé, frente a un grupo de control. En cambio, Olafsson Y et al (19), mediante el empleo del cuestionario ”I think I am” (“Yo creo que soy”), obtuvo como resultados que el tratamiento con corsé no afecta negativamente a la imagen de sí mismo en pacientes con escoliosis idiopática. Por lo tanto, encontramos coincidencia con los resultados obtenidos, ya que en el presente estudio tampoco se encontraron modificaciones de la imagen de sí mismo. Además, el cuestionario que emplearon, también se basa en conocer la imagen de sí mismo mediante 5 dimensiones: imagen corporal, propiedades psicológicas tales como capacidades y talentos, bienestar emocional, relación con al familia y relación con compañeros de clase y otros. Por consiguiente, solo se ha encontrado un estudio similar que emplea el cuestionario de PierreHarris. Ya que los cuestionarios normalmente usados son: • Quality of Life for Spine Deformities Profile

(QLPSD): cuestionario válido y fiable, que mide la calidad de vida de pacientes con deformidades del raquis basándose en 21 ítems que se dividen en 5 áreas (función psicológica, trastornos del sueño, dolor de espalda, concepto de sí mismo y flexibilidad de la espalda) (16, 21, 22). • Scoliosis Research Society Outcomes Instrument: cuestionario desarrollado para medir el nivel de calidad de vida en adolescentes con escoliosis idiopática tras intervención quirúrgica. Se diferencia entre el SRS-24 (4, 5, 11, 12, 15, 24, 25) que incluye 7 dimensiones, de las cuales 4 corresponden al periodo preoperatorio (dolor, concepto general de sí mismo, función y estado de la espalda, nivel de actividad), y 3 al periodo postoperatorio (concepto de sí mismo, funcionalidad y satisfacción con el tratamiento). Y el SRS-22, que consta de 5 dimensiones (dolor, concepto de sí mismo, funcionalidad, estado mental y satisfacción con el tratamiento) (6, 7, 9, 17, 18, 21, 26, 27, 28). • Short Form 36 (SF36): cuestionario que mide la calidad de vida general del individuo informando del

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estado tanto positivo como negativos de la salud física y del bienestar emocional, identificando 8 dimensiones de salud (función física, limitación del rol por problemas físicos, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, limitaciones del rol por problemas emocional y salud mental) (13, 17, 22, 29, 30). De éste surgen otras versiones como el SF-12 (7). Los cuales suelen ser combinados entre sí, sobre todo el SF36 con el SRS-22 (17, 27) o el SRS-24 (25). Destacar así, que todos estos instrumentos de evaluación no abarcan el concepto de sí mismo de manera aislada, sino como una dimensión más. Los estudios que han empleado el cuestionario QLSPD tienen como objeto a pacientes que son tratados con diferentes tipos de corsé. Climent M et al y Korovessis P et al (21, 22) cuentan, aparte del grupo de niños con escoliosis tratada con corsé, con un grupo de control. Ambos obtuvieron como resultados que los niños con corsé tenían una peor percepción de la imagen personal frente al grupo de control. Climent M et al (16), realizó otro estudio en el que trata de conocer la calidad de vida en adolescentes con escoliosis idiopática con corsé, dividiéndolos en grupos según el tipo de corsé que usan (Charleston, Boston, Milwaulkee y otros). En cuanto a la imagen personal no obtuvo diferencias significativas entre los grupos; sin embargo, disminuía la percepción global de la calidad de vida en aquellos que eran tratados con corsé de Charleston. Los cuestionarios del tipo SRS (tanto el SRS-24 como el SRS-22), se han empleado en estudios de diferentes tratamientos. Tones M et al (25), observa como resultados que el tratamiento quirúrgico supone ansiedad hospitalaria, complicaciones o discapacidades tras el tratamiento, ausencia escolar (13) y pérdida de relaciones sociales. Sin embargo, los que valoraron a pacientes sometidos a intervención quirúrgica, comparan el concepto de sí mismo antes y después de la intervención. Obteniendo como resultado una mejora en la percepción de dicha imagen tras haber sido intervenido quirúrgicamente (4, 5, 7, 9, 11, 12, 15, 24, 26). Watanabe K et al (15), fueron los únicos en basar su estudio en la diferencia que existe en la imagen personal entre culturas (americanos frente a japoneses) empleando el SRS-24. Contaron con un número de 244 americanos y 144 japoneses como objeto de estudio. Obtuvo como resultado una menor percepción de la imagen de sí mismo en los japoneses frente a los americanos, destacando la personalidad modesta y reservada de los primeros. A pesar de que existe una gran diferencia entre ambos grupos en cuanto al número de pacientes. Schwab F et al cuentan con 49 pacientes mayores de 18 años y que llevan tratándose más de 2 años. Compararon entre la población general de Estados Unidos y con otro grupo que cursa con dolores de REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 27 - 36

espalda sin tener escoliosis. Mediante el cuestionario SF36, obtuvo peores resultados en pacientes con escoliosis frente a los otros dos grupos de control, además de un mayor impacto en la percepción mental y psíquica de la salud (29). Como anteriormente hemos mencionado, a pesar de las complicaciones que conlleva la intervención quirúrgica (pseudoartrosis, fallo del implante, infecciones y alteraciones neurológicas), los estudios que comparan la percepción de la calidad de vida antes y después del tratamiento, coinciden en la mejora del concepto de sí mismo tras la cirugía (6, 8, 10, 11). Además, destacan que este cambio se mantiene a largo plazo (2-5 años) tras el tratamiento (5, 7, 9). Benli T et al valoraron los resultados quirúrgicos en escoliosis idiopática tratados con TSRH, mediante un seguimiento de 10 años. El TSRH (Texas Scottish Rite Hospital System) es un sistema de fijación tridimensional de la columna, cuyos resultados fueron positivos en cuanto a la corrección de las deformidades y también sobre la imagen de sí mismo, estado mental, funcionalidad y dolor, tras la intervención. Señalan también una mejora en la percepción de la calidad de vida y no afecta negativamente en la educación, ocupación y matrimonio (9). Al igual que la cirugía conlleva complicaciones, el tratamiento con corsé supone un impacto a nivel psicológico. Aparecen frecuentemente sentimientos de inferioridad y vergüenza, el deseo de esconder el corsé y, como resultado de esto, el miedo a ser descubierto. En el caso de las mujeres, consideran que un corsé nunca va a ser atractivo. Todo esto, puede llevar a la introversión y a una pérdida del autoestima positivo. Se le añaden dolorosas sensaciones de presión y sudoración intensa, que pueden llevar a problemas de la piel y trastornos del sueño (3). Sin embargo, exceptuando los estudios de Sapountzi-Krepia DS et al (20) y Olafsson Y et al (19), ninguno de los demás autores ha basado su estudio en valorar la percepción de sí mismo con respecto al uso de corsé (7, 8, 13, 16, 17). Aunque, Korovessis P et al (22) basaron su estudio en conocer como percibían su estado de salud adolescentes tratados con corsé en cuanto a: • La función psicosocial llegaron a los siguientes resultados: aquellos pacientes que llevaban el corsé mas tiempo tenían menor prevalencia a perder amigos y mayor prevalencia de pasar mayor tiempo con ellos, con respecto a los que llevaban el corsé durante menos tiempo. • La opinión que tenían respecto a su cuerpo: a mayor tiempo de tratamiento con corsé tenían una mayor probabilidad de avergonzarse de su cuerpo, mayor preocupación de los posibles efectos de la escoliosis sobre la deformidad; que con menor tiempo de tratamiento con corsé. • La edad: a mayor edad tenían mejor adaptación al corsé, pero aumentaba la preocupación sobre los posibles futuros efectos de la deformidad.

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Freidle K et al (30) compararon la calidad de vida de pacientes femeninas con escoliosis, frente a un grupo de control del mismo sexo. Dividieron los grupos según edades: • 11-16 años: los niños con escoliosis tenían menor autoestima, sin embargo, disfrutaban más de la vida que el grupo de control. • Mayores 17 años: diferían en salud psicológica pero no en salud mental los niños con escoliosis respecto al grupo de control. En conclusión, las pacientes femeninas con escoliosis tenían mayor afectación psicológica que la población normal de la misma edad. Al igual que Sapountzi-Krepia D et al (20) quienes obtuvieron como resultados que la percepción de la imágen corporal era menor en los adolescentes con escoliosis que en el grupo de control. Éste resultado coincide también con los de Tones M et al (25). Por lo tanto ambos coinciden en el resultado, con la diferencia de que éste ultimo estudio cuenta con pacientes que eran tratados con corsé. Las diferencias encontradas en cuanto al sexo no son relevantes. Solamente Sapountzi-Krepia D et al (20) mencionaron que los niñas con escoliosis tiene una peor percepción de la felicidad y satisfacción, con respecto a los niños. Y Climent M et al encontraron que hay una mayor satisfacción con el tratamiento en mujeres que en hombres (21). Y Olafsson Y et al mencionaron que las mujeres tenían una peor percepción de la imágen de sí misma (19), lo que coincide con el trabajo de Reichel D et al (3). A parte de éstos, Payne WK et al también señaló que existía diferencia entre sexos en adolescentes con escoliosis (31). Generalmente, respecto a la edad, se ha obtenido como resultado que conforme aumenta la edad suelen tener una peor percepción de la imágen de sí mismo y aspectos psicosociales más pobres (7, 25, 30). En resumen, no se encontró ningún estudio que tuviera las mismas características que el que nosotros hemos realizado. Pese a que la mayoría de ellos contaron con pacientes con escoliosis idiopática, se basaron en conocer el impacto que conllevaba el tratamiento con cirugía o corsé en éstos. Además, era muy frecuente la comparación con grupos de control. Es posible que el impacto que suponía para los adolescentes contestar a determinadas preguntas, que los pudieran enfrentar a la realidad (¿soy desgraciado?, ¿mi cara me disgusta?...), llevara a la negación de realizar el cuestionario o de falsificar las respuestas. Unido a la posible negación de los padres/tutores a que sus hijos realizaran el cuestionario. Y el hecho de que era voluntario pudo ser causante de que el tamaño de la muestra de éste estudio hay sido de 20 sujetos. Además, la buena relación familiar, dato obtenido gracias al cuestionario de datos biográficos, podría ser causa directa de una buena autoestima en los adolescentes. Por ello, puede ser

que los resultados sean tan positivos, y por ello puede ser también que aquellos individuos que no tuvieran buena relación familiar se negaran a responder el cuestionario. Esto ha supuesto grandes dificultades a la hora de realizar el estudio y de establecer los resultados, teniendo en cuenta que según los estudios revisados, la muestra mínima encontrada era de 41 pacientes. Por consiguiente, proponemos para futuros estudios con estas características, que las muestras sean seleccionadas de manera aleatoria para asegurar que sea más amplia. Ya que solamente se encontraron resultados relevantes en cuanto a la ansiedad, podría plantearse adjuntar un test de ansiedad. Además de la posibilidad de incluir preguntas para conocer la veracidad de las respuestas, con el fin de evitar posibles falseamientos. En el caso de que la muestra fuera más amplia, sería interesante diferenciar entre sexos y edades. Y la relación familiar se debería de tener en cuenta a la hora de realizar estudios similares. CONCLUSIÓN 1. No se observó una imagen de sí mismo negativa o por debajo de la media en la muestra estudiada en ninguna dimensión del cuestionario. 2. Solamente una de las dimensiones presentaba algunos individuos por debajo, por lo tanto, en la muestra estudiada con escoliosis idiopática del adolescente, la imagen de sí mismo es buena, por los valores encontrados. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a las personas, profesionales o centros que nos han ayudado o intentado ayudar en la realización de éste estudio: - Ana Bernal (Hospital Morales Messeguer) - INACUA - Clínica Costa Cálida - Pablo Tarifa Pérez - María Antonia Murcia - Colegio Gabriel Pérez Cárcel - Practiser (Cartagena) - Centro Médico la Seda BIBLIOGRAFÍA 1. Weiss HR. La rehabilitación de la escoliosis. 1º ed. Barcelona: Paidotribo;2003 2. Weiss HR, Rigo M. Fisioterapia para la escoliosis basada en el diagnóstico. 1ª ed. Barcelona: Paidotribo;2004. 3. Reichel D, Schanz J. Developmental psychological aspects of scoliosis treatment. Pedriatic rehabilitation. 2003;3-4(6):221-5 4. Rinella A, Lente L, Peelle M, Edwards C, Bridwell KH, Sides B. Comparison of SRS questionnaire results submitted by both parents and patients in tha operative treatment of idiopathic scoliosis. Spine. 2004;3(29):303-10 5. Upasani VV, Caltoum C, Petcharaporn M, Brastrom TP, Pawelek J, Betz RR, et al. Adolescent Idiopatic Scoliosis patients report increased pain at five years compared with two year after surgical treatment. Spine. 2008;33(10):1107-12 6. Bago J, Climent JM, Perez-Grueso FJ, Izquierdo E. The Spanish version of the SRS-22 patient questionnaire for Idiopatic Scoliosis. Spine.

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2004;29((15):1676-80 7. Bridwell KH, Berven S, Lenke LG, Schwab F, Baldus C, Shainline M. Is the SRS-22 intrument responsive to change in adult Scoliosis patient having primary spinal deformity surgery?. Spine. 2007;32(20):2220-25 8. Bridwell KH, Shufflebarger, Lenke LG, Lowe TG, Betz RR, Bassett GS. Parents´ and patients´ preference and concerns in Idiopatic Adolescent Scoliosis. Spine. 2000;25(18):2392-9 9. Benli IT, Ates B, Akalin S, Citak M, Kaya A, Alanay A. Minimum 10 years follow-up surgical results of adolescent idiopatic scoliosis patients treated with TSRH instrumentation. Eur. Spine J. 2007;16:381-91 10. Koch KD, Buchana R, Birch JG, Morton AA, Gatchel RJ, Browne RH. How physical and psychological characteristics relate to patient satisfaction with the cosmetoc result. Spine. 2001;19(26):2119-24 11. Merola AA, Haher TH, Brkaric M, Panagopoulos G, Mathur S, Kohani O et al. Multicenter study of the outcomes of the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis using the scoliosis research society (SRS) outcome instrument. Spine. 2002;18(27):2046-51 12. Haher TR, Group JM, Shin TM, Hotel P, Merola AA, Grogan DP et al. Results of the scoliosis research society instrument for evaluation of surgical outcome in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1999;14(24):1435-40 13. Aprile I, Ruggeri AE, Scarponi FS, Illiano S, Foschini M, Vergili G et al. Health-related quality of life in patients with adolescent idiopathic scoiliosis after treatment:short-term effects after brace or surgical treatment, a comment. Eur Spine J. 2007;16:1962-3 14. Danielson AJ. What impact does spinal deformity correction for adolescent idiopathic scoliosis make on quality of life?. Spine. 2007;19S(22):S101-8 15. Watanabe K, Lenke LG, Bridwell KH, Hasegawa K, Hirano T, Endo N, et al. Cross- cultural comparison of the Scoliosis research society outcomes instrument between American and Japonese Idiopatic Scoliosis patient. Spine. 2007;32(24):2711-14 16. Climent JM, Sánchez J. The group for Study of Quality of Life in Spine Deformities, Impact of the Type of Brace on the Quality of Life of Adolescents With Spine Deformities. Spine. 1999;24(18):1903-8 17. Min SM, Asher M, Burton D. Estimating SRS-22 quality of live measures with SF-36. Spine. 2006;31(4):473-8 18. Cheung KM, Cheng EY, Chan SC, Yeung KW, Luk KD. Outcome assessment of bracing in adolescent Idiopatic Scoliosis by the use of the SRS-22 questionaire. Spine. 2007;31:507-11 19. Olafsson Y, Saraste H, Ahlgren RM. Does bracing affect selfimage? a prospective study on 54 patient with adolescent Idiopatic Scoliosis. Eur Spine. 1999;8:402-5 20. Sapountzi-Krepia DS, Valavanis J, Panteleakis GP, Zangana DT, Vlachojiannis PC, Sapkas GS. Perceptions of body image, apiñes and satisfaction in adolescents wearing a Boston brace for scoliosis treatment. Journal of advanced nursing. 2001;35(5):683-90 21. Climent JM, Bago J, Ey A, Perez-Grueso FJS, Izquierdo E. Validity of the spanish version of the scoliosis research society-22(SRS22) patient questionnaire. Spine. 2005;6(30):705-9 22. Korovessis P, Zacharatos S, Koureas G, Megas P. Comparative multifactorial analisis of the effects of idiopathic adolescent scoliosis and scheuermann kyphiosis on the self-perciebed health status of adolescents treated with brace. Eur Spine J. 2007;16:537-46 23. L´Écuyer R. El concepto de si mismo. 1ª ed. Barcelona: Oikostau, s.a. -ediciones; 1985 24. Watanabe K, Hasegawa K, Hirano T, Uchiyama S, Endo N. Evaluation of postoperative residual spinal deformity and outcome in idiopatic scoliosis patients in japan using the scoliosis research society outcomes instrument. Spine. 2007;5(32):550-4 25. Tones M, Moss N, Polly DW. A review of quality of life and psychosocial issues in scoliosis. Spine. 2006;26(31):3027-38 26. Asher M, Lai SM, Burton D, Manna B. The influence of spine and trunk deformity on preoperative isiopatic scoliosis patients´health-related quality of life questionnaire responses. Spine. 2004;8(29):861-8 27. Alanay A, Cil A, Berk H, Acaroglu E, Yazici M, Akcali O et al. Reliability and validity of adapted turkish version of scoliosis research society-22 (SRS-22) questionnaire. Spine. 2005;21(30):2464-8

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28. Parent EC, Hill D, Moreau M, Mahood J, Raso J, Lou E. Score distribution os the scolioisis quality of life index questionnaire in different subgroups of patients with adolescent idiopatic scoliosis. Spine. 2007;16(32):1767-77 29. Schwab F, Dubet A, Pagala M, Gamez L, Farsi JP. Adult scoliosis: a health assesment análisis by SF-36. Spine. 2003;6(28):602-6 30. Freidlel K, Petermann F, Reichel D, Steiner A, Warschburg P, Weiss HR. Quality of life in women with idiopatic scoliosis. Spine. 2004;4(27): E87-E91 31. Payne WK, Ogilivie MD, Resnick MD, Kane RL, Transfeldt EE, Blue RW. Does scoliosis have a psychological impact and does gender make a difference?. Spine. 1997 Jun 15;22(12):1380-84

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ANEXO 1

Tabla anexo 1. Tabla de frecuencia del nivel de estudios de los sujetos.

ANEXO 2

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Tabla anexo 2. Tablas de frecuencia de la relación que existe con el padre, la madre y los hermanos con el sujeto.

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ANEXO 3

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Tabla anexo 3. Tablas de frecuencia de presencia de escoliosis en los padres.

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Síndrome de la salida torácica. Caso clínico Thoracic outlet syndrome. Clinical case 

J. A. Pujante Guirado: Fisioterapeuta NºCol 1200 ICOFRM. 

Correspondencia: e-mail: [email protected] Recibido: 1 de septiembre 2009-Aceptado: 28 de octubre 2009 Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 Nº 2: 37-46

RESUMEN Introducción: el caso que se presenta a continuación es el de una mujer de 26 años que acude a consulta refiriendo algias en la región cervicotorácica que se irradia hacia el 4º y 5º dedo de la mano derecha junto con parestesias, desde hace aproximadamente un mes. La paciente tomaba AINES y relajantes musculares. Objetivos: Comprobar si los diferentes test de provocación que se utilizan en el SST, junto a una buena exploración pueden guiarnos para saber donde se ve comprometido el paquete vasculonervioso y comprobar la efectividad en un caso clínico de las diferentes técnicas de terapia manual para el SST. Material y métodos: para el caso clínico se realizó una búsqueda documental en diferentes bases de datos. Posteriormente se realizó una anamnesis y una exploración global y luego analítica acorde a la sospecha de un SST. Tras esta se realizó un protocolo de tratamiento acordes a los objetivos marcados resultantes de la exploración. Resultados: la paciente asistió a cuatro sesiones con recuperación total y habiéndose encontrado mejoría en la segunda sesión y casi desaparición del problema con la tercera. Discusión: el diagnóstico diferencial no es sencillo y en muchas ocasiones hay que descartar patologías que nos pueden inducir en un error de diagnóstico de un posible SST. Además esta patología constituye una de las más frecuentemente producidas en el ámbito laboral, prevaleciendo mucho más en mujeres que en hombres, siendo el porcentaje de tres a uno. Conclusión: una buena anamnesis del paciente junto con una buena exploración mediante test generales y específicos de la patología que se sospecha nos puede guiar a un diagnostico fisioterápico suficiente para poder abarcar una posible solución al problema. Una vez localizados el o los focos donde se ve comprometido el paquete vasculonerviosos, podemos diseñar un plan terapéutico a través de la terapia manual cuya efectividad puede llevarnos a la solución del problema. PALABRAS CLAVES Síndrome de la Salida torácica, caso clínico, terapia manual ABSTRACT Introduction: the case presented below is that of a 26-year-old woman referring pain in the cervicothoracic region that radiates to the 4th and 5th finger right along with numbness, for about a month. Previously he had gone to medical center where he had been prescribed NSAIDs and muscle relaxants Objectives: To determine whether the different provocation test used in the TOS, with a good scan can guide us to know where is compromised neurovascular bundle and verify the effectiveness of a clinical case of different manual therapy techniques for the TOS. Material and Methods: Clinical case for documentary research was carried out in different databases. Subsequently there was a history and an analytical global exploration and then according to the suspicion of a TOS. After this was done a treatment protocol in keeping with the objectives resulting from the exploration. Results: The patient attended four sessions with full recovery and been found improvement in the second session and near disappearance of the problem with the third. Discussion: The differential diagnosis is not simple and in many cases be ruled out diseases that can lead us into a mistaken diagnosis of a possible SST. Furthermore, this pathology is one of the most frequently produced in the workplace, much more prevalent in women than in men, where the rate of three to one. Conclusion: a good history of the patient with a good scan through general and specific test of the clinical suspicion can lead us to a physiotherapy diagnosis enough to cover a possible solution to the problem. Once you find where outbreaks or is compromised neurovascular bundle, we can design a treatment plan through manual therapy whose effectiveness can lead to solving the problem. KEYWORDS Thoracic Outlet Syndrome, case report, manual therapy

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JUAN ANTONIO PUJANTE GUIRADO  SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA. CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN El síndrome de la salida torácica (SST) se define como aquellos trastornos clínicos que se producen como consecuencia del atrapamiento o irritación del paquete vasculonervioso torácico, en su paso por los diferentes desfiladeros que va encontrando en su recorrido por la cavidad torácica superior. A nivel neurológico, éste paquete está constituido por el plexo braquial, siendo el componente vascular formado por la arteria y vena subclavia (1). Conocer los espacios anatómicos donde se provocan con más frecuencia los atrapamientos del paquete vasculonervioso torácico es esencial para acotar a una región el origen del daño. Estas zonas o regiones son fundamentalmente tres, y se les conoce generalmente por los desfiladeros (Figura 1).

creando con ello un efecto tijera (2). El segundo de los espacios en los que se puede ver comprometido los nervios procedentes del plexo y los vasos subclavios, es el costoclavicular. Presenta forma triangular, delimitándose anteriormente por la mitad medial de la clavícula, con el músculo subclavio y el ligamento costoclavicular, medialmente por la primera costilla, y posteriormente por la escápula (3). En lo referente a las estructuras vasculares y nerviosas que por el espacio discurre, encontramos, de anterior a posterior, la vena subclavia y las tres vigas del plexo braquial, dispuestas en forma de triangulo. Una subluxación de la parte distal de la clavícula respecto al proceso acromial de la escápula también podría dar sintomatología por atrapamiento.

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Figura 1. Esquema de los diferentes desfiladeros inspirado en Mackinnon SE, Novak CB. Thoracic Outlet Syndrome. Curr Probl Surg. 2002 Nov; 39 (11): 1070-145

El primero de estos desfiladeros es el interescalénico, limitado en su parte anterior por el músculo escaleno anterior, en su parte posterior por el escaleno medio, y en su parte inferior por la primera costilla. Por el espacio surgido de éstas estructuras discurren el plexo braquial y la arteria subclavia. Describiéndolos de forma craneocaudal en su paso por el espacio encontraríamos primeramente el tronco primario superior (C5-C6), seguido del tronco medio (C7). Justo por debajo aparece la arteria, y en la zona más caudal del triángulo estaría situado el tronco primario inferior (C8-T1). Algunos de los motivos que pueden causar la patología en esta región son la hipertonía de los músculos escalenos, anomalías óseas en forma de intertransversa de C7, una costilla cervical y una gran variedad de bandas fibrosas. Además una disfunción de la primera costilla o de las vertebras cervicales donde se originan los músculos escalenos podrían ocasionar un estrechamiento del espacio,

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Además, una presión directa sobre la clavícula en dirección caudal también podría ser motivo del SST, hecho que ocurre en personas que usan bolsos o bandoleras con cargas pesadas. Por último, alteraciones, ya sean congénitas o adquiridas, de la primera costilla o de la clavícula o un engrosamiento del músculo subclavio o del ligamento costoclavicular podrían afectar al paquete vasculonervioso. El tercero de los espacios anatómicos susceptibles de provocar atrapamiento es el espacio retropectoral menor o espacio subcoracoideo. Éste espacio se encuentra delimitado anteriormente por el borde posterior del pectoral menor, posteriormente por el músculo subescapular y en la parte superior por la apófisis coracoides. Las raíces nerviosas en este desfiladero se encuentran superiores y posteriores respecto a la arteria, quedando la vena inferior a ésta. En algunas ocasiones, determinadas alteraciones en el correcto alineamiento postural, pueden provocar que la apófisis coracoides sea

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deprimida hacia delante, provocando con ello el estrechamiento del espacio retropectoral. En términos generales, las distintas etiologías, independientes de la región anatómica, que podemos encontrar en el SST son fundamentalmente dos: anomalías óseas y anomalías de los tejidos, siendo las primaras las responsables directas del 30% de los casos de SST, por lo que en la mayoría de los casos, 70%, el responsable del síndrome será una anormalidad o disfunción de los tejidos (4) (Tabla 1).

mano (8). Cuando el componente comprometido es el sistema nervioso periférico la sintomatología cursa con dolor, debilidad, parestesias y/o pérdida de fuerza. El caso que se presenta a continuación es el de una mujer de 26 años, con una altura del 168 cm y un peso de 65 Kg, cuya profesión es muy sedentaria. Acude a consulta refiriendo algias en la región cervicotorácica que se irradia hacia el 4º y 5º dedo de la mano derecha junto con parestesias, desde hace aproximadamente un mes. No presenta cambios tróficos en el miembro, ni refiere frialdad en la zona. Anteriormente había acudido a consulta médica donde se le había recetado AINES y relajante musculares, mejorando la sintomatología durante una semana y regresando las molestias al poco. En primer lugar se realizó una historia clínica basada en la anamnesis, inspección, palpación y la realización de test y pruebas de valoración. Con los resultados obtenidos, se diseñó un plan de actuación terapéutica acorde a la historia clínica realizada. La paciente portó una radiografía lateral cervical donde se apreciaba una leve rectificación de la columna cervical, no apreciándose deformidades o anormalidades óseas, ni ninguna masa extraña que se pudiese apreciar mediante esta prueba (Figura 2).

Tabla 1. Etiología del SST

39 El SST se divide originalmente en dos tipos, dependientes de las estructuras comprometidas, y por tanto de su sintomatología, que son: el SST neurológico, donde el componente atrapado sería el plexo braquial, y vascular, dónde los componentes comprometidos son la arteria y/o vena subclavia. El primero de esta clasificación tiene una incidencia que oscila entre el 90-95% de los casos diagnosticados, quedando el resto, 5-10%, para el problema vascular (1, 5, 6). De todos los síntomas presentes en esta patología, el más frecuente es el dolor y las parestesias, presentándose en el 95% de los casos, siendo segmentarias en el 75% de los casos y en un 90% afectando a la distribución del nervio cubital (7). La sintomatología de origen vascular puede ser de origen arterial o venoso. El primero de estos casos puede cursar con dolor, frialdad, disminución del pulso, trombosis o aneurisma. En el caso de origen venoso el síndrome puede presentar edema, dolor, distensión venosa, cianosis o síndrome de Paget-Schrotter que consiste en una trombosis de la vena subclavia. La sintomatología proveniente de la compresión nerviosa puede ser de origen simpático dando como resultado el denominado fenómeno de Raynaud, que consiste en una crisis de palidez seguida de cianosis y rubicundez, que se presenta en los dedos de la

Figura 2. Etiología del SST

OBJETIVOS Los objetivos propuestos fueron los siguientes: - Comprobar si los diferentes test de provocación que se utilizan en el SST, junto a una buena REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 37 - 46

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exploración pueden guiarnos para saber donde se ve comprometido el paquete vasculonervioso - Comprobar la efectividad en un caso clínico de las diferentes técnicas de terapia manual para el SST MATERIAL Y METODOS Para el marco teórico de este caso se ha realizado una búsqueda documental en las bibliotecas de la Universidad Católica de San Antonio de Murcia (UCAM) y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia (UMU). De aquí se extrajeron la mayoría de la bibliografía que hace referencia a libros o artículos de éstos. La mayoría de los artículos citados fueron extraídos de la base de datos de Medline a través del sistema norteamericano Pubmed. Ésta búsqueda comenzó a producirse en junio de 2009, utilizando para ello las diferentes palabras claves, enlazadas convenientemente con los operadores boleanos, dando como resultado los expuestos en la Tabla 2. El único límite que se uso fue que los artículos que se encontrasen fueran de libre acceso y gratuitos, teniendo en cuenta que se hizo desde los ordenadores de las universidades arriba expuestas, con sus respectivos convenios con las diferentes editoriales o bases de datos.

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Tabla 2. Resultados de la búsqueda bibliográfica de Medline

También se accedieron a otras bases de datos tales como la del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) perteneciente al Ministerio de Educación y Ciencia de España, y a la Biblioteca Virtual de la Salud, base de datos que engloba a países de Centroamérica, Sudamérica y España. De estas dos bases se extrajeron 2 artículos citados en la bibliografía. En estos casos las palabras claves para la búsqueda fueron las mismas que para Medline, incluyendo los límites. El resto de los artículos se encontraron en la hemeroteca de la UCAM. En lo referente a los criterios de inclusión o exclusión, se aceptaron aquellos artículos que pudiesen aportar información sobre el síndrome, la anatomía, la etiología, la sintomatología, la evaluación y el tratamiento mediante terapia manual. Se excluyeron todos aquellos que solo hablaban de cirugía o de cualquier otra dimensión sobre el SST. Para la realización de las imágenes, se pidió un REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 37 - 46

permiso escrito de la paciente para poder fotografiar los diferentes test o técnicas. En primer lugar se realizó una rigurosa anamnesis cuyo objetivo era encaminarnos a un diagnóstico lo más preciso posible para localizar el origen de la sintomatología del paciente (9). Aquí se le preguntó a la paciente la edad, la ocupación, la realización de actividad física, enfermedades actuales o pasadas, si había sido intervenida quirúrgicamente alguna vez, y como realizaba su trabajo. Además se le entrevistó acerca de donde estaba localizado el dolor, cuando aparecía y cómo. Se le preguntó por hábitos nocivos y por sus digestiones. El siguiente paso fue la exploración del paciente, siendo primero de forma global y luego analítica cuyo objetivo era evidenciar un problema mecánico primario o secundario a distintas causas (10). Para ello se inspeccionó primero el plano frontal de la paciente, buscando distintas asimetrías entre los hemicuerpos. Se observó la posición de la cabeza, la altura de los hombros, la altura de los pechos, el triángulo y el ángulo del talle, las EIAS, las rodillas y los pies. En un plano sagital se observó la posición de la cabeza, las curvas fisiológicas de la columna, la basculación pélvica, el ángulo fémoro-tibial y la posición de los pies. También se realizó una exploración de la cintura pélvica mediante el test de Piedallú o test de flexión del tronco, para indicar si existía o no una restricción de la articulación sacro-iliaca. El paciente en bipedestación, flexiona el tronco, mientras el terapeuta mirando por detrás del paciente coloca sus pulgares a nivel de las EIPS, siguiendo el movimiento de flexión anterior del tronco. Si uno de los pulgares colocados en las EIPS asciende más que el otro, significa una restricción del lado que asciende de la articulación (11). Posteriormente a este se realizó una exploración general de la movilidad de la columna lumbar y torácica mediante movimientos de flexoextensión, inclinación y rotación, para encontrar posibles disfunciones que pudieran ser la causa primaria del problema. Una vez vista la posición de la cabeza exploramos la movilidad activa de esta en los tres planos. En posición supina y con la cabeza ligeramente flexionada y apoyada sobre nuestra rodilla o nuestro abdomen comprobamos la movilidad de la zona mediante traslación de las vertebras. Esta posición es la más cómoda de palpar, ya que la musculatura adyacente de la región está relajada y es más factible palpar las transversas e incluso las articulares (12). También se comprobó la movilidad de la primera costilla colocando al paciente en sedestación, con el terapeuta a su espalda. Se palpa la primera costilla a través de la fosa supraclavicular, retirando tejido hasta llegar hacia ella. Le vamos pidiendo al paciente que vaya realizando una serie de inspiraciones, comprobando con ello la asimetría de la movilidad de las costillas. En esta posición se inspeccionó los tejidos adyacentes de la región mediante la palpación,

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Figura 3. Test de Adson para evidenciar compromiso a nivel de los escalenos.

comprobando la temperatura y textura de las partes blandas, además de buscar bandas tensas y puntos gatillos en la musculatura. En decúbito supino también se exploró la clavícula, prestándole especial atención a la articulación esternoclavicular. Entre las técnicas que se usaron para la evaluación esta el test de Jackson o test de compresión cuyo objetivo es evidenciar problemas discales. El paciente en posición sedente con el terapeuta a su espalda apoyando las manos sobre su cabeza, con los codos flexionados tomando contacto con los hombros del paciente. El test consiste en comprimir la cabeza del paciente hacia caudal. Si se reproduce dolor se evidenciaría una patología discal. Si no aparece se hace el mismo test con la cabeza del paciente inclinada hacia un lado y hacia al otro. Si la manifestación dolorosa es homolateral se evidencia pinzamiento, nódulo disco-osteofítico o hernia discal. En el caso de que el dolor aparezca en la inclinación heterolateral se evidenciaría un estiramiento de la raíz o una protrusión (9, 13, 14). Entre los test más característicos para la patología del SST se encuentran aquellos que ponen en compromiso los distintos desfiladeros por donde discurre paquete vasculonervioso. Estos test le fueron realizados a la paciente empezando por el test de Adson (Figura 3) que consiste en llevar la extremidad del paciente sintomática hacia abajo y hacia atrás, mediante una ligera abducción y rotación externa, mientras se explora el pulso radial, solicitándole al paciente que realice una inspiración profunda mientras hiperextiende y rota la cabeza hacia el lado explorado. Si el pulso radial disminuye o desaparece por completo, la prueba se considera positiva (15,17, 18). Esta prueba evalúa el paso del paquete vasculonervioso entre el escaleno anterior y el medio en su recorrido hacia la axila. El segundo de estos test es la maniobra costoclavicular o test de Falconer y Weddell (Figura

Figura 4. Test Costoclavicular para evidenciar compromiso neurovascular en el espacio costoclavicular.

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Figura 5. Test de hiperabducción para evidenciar un posible compromiso a nivel del desfiladero del pectoral menor.

4) que se realiza mediante el descenso y la retropulsión del muñón del hombro del brazo a explorar, mientras evaluamos su pulso radial. La prueba se considera positiva si aparece disminución o desaparición del pulso radial o si se desencadenase la sintomatología pertinente. El descenso del hombro provoca un estrechamiento del espacio comprendido entre la clavícula y la primera costilla, comprimiendo con ello el plexo braquial y los vasos subclavios (1, 4, 18). El tercer y último test de provocación de los desfiladeros es la maniobra de hiperabducción de Wright (Figura 5), que consiste en realizarle al paciente de forma pasiva una hiperabducción de la

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Figura 6. Relajación de la zona torácica mediante la palpación en plano transversal.

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extremidad a evaluar y una rotación externa mientras se palpa el pulso radial. En estas tres pruebas, el resultado se considera positivo si hay una disminución o desaparición homolateral del pulso radial, siendo la razón que esto se debe a un atrapamiento de la arteria subclavia, y por consiguiente, del plexo braquial (19). La duración de éstas no debe exceder los 2 minutos de duración, siendo mejor no superar el minuto (4). También se realizó una prueba más especifica denominada el test de Roos para la sospecha de SST neurológico, que se trataría de pedirle al paciente una abducción de 90º de ambos brazos, con los codos flexionados al este mismo ángulo, mientras abre y cierra las dos manos. Esta prueba no debe superar los 3 minutos de duración, apareciendo normalmente la sintomatología, en el caso de que sea positiva, entre el medio minuto y el minuto (4, 20, 21). Por último y para descartar un posible atrapamiento nervioso a nivel de la muñeca que

Figura 7. Estiramiento de la fascia clavideltopectoroaxilar.

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pudiera dar sintomatología distal a nivel de la mano se realizó el signo de Tinel, que teniendo al paciente en sedestación y con su antebrazo apoyado y en supinación, golpeamos con nuestros dedos o con un martillo sobre el área del túnel de carpo en la muñeca. La sensación de hormigueo, parestesias o dolor en la zona en los tres primeros dedos da un resultado positivo de la prueba, que podría indicar un atrapamiento del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo (22). En esta prueba hay que tener especial atención en no aplicar una fuerza excesiva ya que lógicamente se desencadenaría dolor, aún no existiendo atrapamiento ninguno (23). Una vez recogidos los datos procedentes de la evaluación se realizó un protocolo de tratamiento individualizado cuyos objetivos eran: - Controlar la intensidad de la sintomatología. - Llevar a la normalidad las partes blandas implicadas en el problema. - Corregir disfunciones osteopatías articulares de la región. - Corregir la postura del paciente y su patrón respiratorio. El primer paso que se hizo fue el de relajar la zona torácica alta afecta mediante la palpación en los dos planos de las zonas de restricción (Figura 6). Colocamos una mano en la zona escapular y la otra sobre la zona alta del pectoral, comprobando hacia donde están más restringidos los tejidos en los tres planos. Una vez que los hemos localizado, acompañamos los tejidos hacia la facilidad, hasta que notemos relajación o hasta 90 segundos. También se realizó un estiramiento de la fascia clavideltopectoroaxilar (Figura 7), colocando al paciente en decúbito supino con una abducción glenohumeral de 90º y con el codo en la misma angulación. Lo apoyamos sobre nuestra rodilla y vamos realizando rotación externa hasta notar tensión. Aquí podemos hacer una pequeña técnica articulatoria de pocos grados, con pequeños impulsos balísticos. Si queremos aumentar la tensión podemos pedirle al paciente que incline la cabeza hacia contralateral. El siguiente paso fue normalizar la musculatura implicada en la patología, siendo esta los músculos escalenos, el subclavio y el pectoral menor. Para la musculatura escalénica primero se utilizo una técnica general (Figura 8), en la que colocando al paciente en decúbito supino y colocándose el terapeuta en la cabecera del paciente, cogemos con una mano el occipital y apoyamos el talón de la otra mano debajo de la clavícula del hemicuerpo a tratar. Aquí vamos realizando tracciones opuestas, manteniendo en la inspiración y traccionando en la espiración. También se realizaron fricciones longitudinales sobre los vientres musculares desde el centro del mismo hasta sus inserciones. También se inhibieron los puntos gatillos miofasciales mediante presiones mantenidas sobre ellas en el umbral del dolor, hasta su desaparición. Para el músculo subclavio se utilizo una técnica de Jones (Figura 9), que consiste en colocar al

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Figura 8. Técnica general para los escalenos mediante el estiramiento.

Figura 9. Técnica de Jones para la inhibición del músculo subclavio.

Figura 10. Tratamiento del pectoral menor mediante presión y fricción sobre las bandas tensas.

paciente en decúbito lateral con el lado afectado arriba. Aquí localizamos el musculo subclavio y lo palpamos hasta que duela. Con nuestro esternón en el muñón del hombre del paciente vamos realizando movimientos que implican a la clavícula, hasta que el dolor desaparezca o disminuya. En esta posición esperamos 90 segundos. El último de los músculos a normalizar era el pectoral menor (Figura 10). Para ello colocamos al paciente en decúbito supino con el miembro superior a tratar en abducción y rotación externa. En esta posición efectuaremos una palpación con los pulgares, dirigiéndolos hacia la parrilla costal e intentando localizar las bandas tensas del pectoral menor (24), e inhibiéndolas mediante presiones mantenidas sobre los puntos gatillos y friccionando longitudinalmente las bandas. El siguiente paso fue la manipulación de las disfunciones articulares encontradas durante la exploración. Para ello se manipuló la columna cervical de la paciente mediante una técnica de thrust, colocándola en decúbito supino y colocándose el terapeuta a la cabeza de ésta. Aquí se colocó la articulación metacarpofalángica del 2º dedo de nuestra mano izquierda lateralmente entre los cuerpos articulares de las vertebras lesionadas, mientras que el antebrazo y la mano derecha sostienen la cabeza con una sujeción mentoniana. La tensión se efectuó hacia la zona disfuncional mediante una combinación de flexión e inclinación izquierda correctora, asociada a una rotación derecha para proteger el eje arterial vertebral (25). Todo ello se realizó previa prueba para conocer el estado de dicha arteria. También se efectuó una técnica de thrust para la primera costilla izquierda con el objetivo de bajarla y restituir su movilidad (Figura 11). Para ello se coloca al paciente al borde de la camilla con las piernas colgando, colocándose el terapeuta detrás

Figura 11. Manipulación de la 1ª costilla en sedestación.

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Figura 12. Corrección de la art. Esternoclavicular mediante terapia manual.

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con el tórax contra su espalda. El paciente coloca su axila derecha sobre nuestra rodilla. Colocamos la articulación metacarpofalángica del 2º dedo izquierdo contactando sobre el borde superior de la primera costilla, con el antebrazo dirigido hacia la cadera contraria. La mano derecha actúa de palanca cervical. La tensión se efectúa con una combinación de movimiento de traslación derecha del tronco del paciente asociada a una ligera rotación derecha de la palanca cervical hasta D1. El trusth debe efectuarse en una fase espiratoria para favorecer la corrección y obtener una mayor relajación (25). Para la corrección de la articulación esternoclavicular izquierda, se colocó a la paciente en sedestación, colocándose en terapeuta detrás con el tórax contra su espalda (Figura 12). Durante la espiración levantamos el muñón del brazo izquierdo, mientras que con nuestra heminencia tenar derecha vamos empujando en sentido caudal el tercio proximal de la clavícula izquierda de la paciente. Por último, se le reeduco a la paciente tanto la postura como la respiración mediante una serie de ejercicios aprendidos en la consulta, para que los realizara en casa. RESULTADOS Tras la anamnesis y la exploración se obtuvieron una serie de resultados para la elaboración de un plan terapéutico acorde al problema de la paciente. En la entrevista clínica la paciente reveló que pasaba gran cantidad del día con una actividad sedentaria debido a su trabajo, aunque realizaba natación 2 horas por semana. No presentaba ni había presentado enfermedades o patologías de interés, ni había sido intervenida quirúrgicamente nunca. Presentaba dolor y parestesias localizadas en el antebrazo izquierdo, encontrándose la mayor concentración de la sintomatología sobre el 4º y 5º

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dedo de la mano que durante las 48 horas anteriores se había mantenido en el tiempo y que se agravaba durante la elevación de la extremidad. Además también refería algias en la zona cervical y escapular durante mucho tiempo cuyo comienzo no recordaba. No presentaba cambios tróficos en la región, ni refería cambios de temperatura en la zona. Durante la observación frontal se observaba la cabeza levemente inclinada hacia el lado izquierdo y rotada contralateralmente, lo que podía indicarnos una contracción de los escalenos izquierdos. El resto no presentaba relevancia para el caso. En la observación sagital se observaba una rectificación de la lordosis con la cabeza adelantada respecto al resto del cuerpo. También se apreciaba cierta actitud cifótica que se corregía pidiéndoselo a la paciente. También se apreciaban los hombros adelantados. Presentaba un patrón respiratorio anómalo de origen torácico, utilizando el diafragma en pocas ocasiones. El test de Pidellaú o de flexión de tronco fue negativo, descartándose con ello disfunciones sacroiliacas que pudiesen ser el origen de la patología. En la exploración la columna lumbar y dorsal se encontró ciertas restricciones que recuperaban la movilidad durante la exploración, por lo que no se tuvieron en cuenta. En la columna cervical se encontraron gran cantidad de disfunciones comprendidas entre C2 y C7 cuyo origen se preveía de forma secundaria al espasmo de los escalenos. También se encontró una disfunción en inspiración en la primera costilla izquierda, ya que durante la exploración de ésta, no regresaba a su lugar de origen durante la espiración. Esta disfunción también se creyó que estaba relacionada con el espasmo muscular escalénico. También se encontró una disfunción superior de la clavícula en su articulación con el esternón. Se encontraron gran cantidad de bandas tensas en casi toda la musculatura adyacente de la zona cervical y la cintura escapular, presentando especial relevancia los escalenos izquierdos. El test de Jackson fue negativo, descartando con ello patologías de origen discal, pinzamientos, protrusiones, etc. El test de Adson fue positivo con la obliteración completa del pulso radial, siendo los test costoclavicular y de hiperabducción positivos mediante una disminución importante del pulso en el primero y muy ligera en el segundo. Con ello se comprobó que el mayor atrapamiento del paquete se encontraba en el desfiladero interescalénico, seguido del costoclavicular y el del pectoral menor. El test de Roos fue positivo en el lado izquierdo a los pocos segundos de empezar a realizarlo. El test de Tinel resulto negativo, por lo se descartó un posible atrapamiento nervioso en la muñeca. Tras la anamnesis y la exploración se concluyó que la paciente presentaba un síndrome de la salida torácica, donde se estaban implicados los tres

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desfiladeros clásicos de esta patología, siendo de mayor importancia el desfiladero interescalénico. En lo referente al tratamiento de la paciente se siguió un orden respecto a los objetivos marcados, relajando primero la zona a tratar, volviendo a normotensar en la medida de lo posible la musculatura implicada, restaurando la movilidad a las articulaciones disfuncionales, y mejorando un patrón respiratorio y una postura que agravaban el problema. La paciente asistió a cuatro sesiones con recuperación total y habiéndose encontrado mejoría en la segunda sesión y casi desaparición del problema con la tercera. DISCUSIÓN La exploración y la anamnesis en este caso clínico reivindica importancia para un tratamiento correcto y eficaz (10). De entre todos los síntomas que presenta esta patología, el más frecuente es el dolor y las parestesias, presentándose en el 95% de los casos, siendo segmentarias en el 75% de los casos y en un 90% afectando a la distribución del nervio cubital (7), cosa que ocurre en el caso de esta paciente. El diagnóstico diferencial no es sencillo y en muchas ocasiones hay que descartar patologías que nos pueden inducir en un error de diagnóstico de un posible SST (26, 27). En cuanto a la población, esta patología constituye una de las más frecuentemente producidas en el ámbito laboral (1), prevaleciendo mucho más en mujeres que en hombres, siendo el porcentaje de tres a uno (5, 28). Álvarez-Hernández y Ávila-Ocampo justifican esta distribución a la inclinación de la primera costilla, la orientación de la clavícula, los cambios posturales, las variaciones en la musculatura y a la distribución de la grasa que presenta la mujer respecto al hombre (5). Además, de éstas mujeres, la mayoría son jóvenes con trabajos sedentarios, encontrándose rara vez los síntomas de la patología en mayores de 50 años (19). En el caso de la paciente se deben estas variables favorecedoras de la aparición del síndrome, junto a su patrón respiratorio torácico. Los músculos escalenos constituyen músculos accesorios participantes en la inspiración, aunque se ha observado que también actúan en la respiración tranquila y algunos autores los incluyen dentro del grupo de músculos respiratorios principales en lugar de accesorios (29). Esta función, junto a la que realizan en el movimiento de la cabeza, hacen que sean músculos altamente solicitados, dando como respuesta músculos que raramente encontramos normotónicos y si habitualmente hipertónicos. Además la actitud cifótica y los hombros adelantados también constituyen un factor favorable. En algunas ocasiones, determinadas alteraciones en el correcto alineamiento postural, pueden provocar que la apófisis coracoides sea deprimida hacia delante, provocando con ello el estrechamiento del espacio retropectoral. De esta forma, la apófisis

puede bascular de forma descendente y hacia delante como consecuencia de la tirantez de determinados grupos musculares o por otros que permiten que el tubérculo adopte este tipo de posiciones. Entre la musculatura implicada en este desequilibrio se encontraría el pectoral menor, cuya tirantez provocaría una depresión anterior de la apófisis, ayudada por la tracción que ejerce hacia arriba el romboides y el elevador de la escápula en la parte posterior, colaborando con el desplazamiento hacia arriba de la escápula. El dorsal ancho actúa indirectamente deprimiendo el húmero. El bíceps braquial y el músculo coracobraquial, cuyo origen se encuentra en la apófisis coracoides, también pueden ser autor de la posición del tubérculo (29). No existe una prueba de laboratorio para confirmar o excluir el diagnóstico, por lo que éste se basa en los resultados de la evaluación clínica, sobre todo si los síntomas o signos pueden verse reproducidos con las maniobras dinámicas anteriormente citadas (5, 6). El tratamiento conservador debe ser siempre la primera elección ante un SST, y su objetivo debe ir dirigido a aumentar el espacio de la salida torácica y disminuir e incluso eliminar la compresión de las estructuras neurovasculares (5). Además, actualmente el tratamiento a través de medios fisioterápicos aporta entre el 50 al 90% del éxito (1). Algunos de los pacientes asocian este síndrome a un síndrome depresivo, presentando éste un efecto perjudicial sobre la postura, lo cual puede agravar el problema anatómico (30). En estos casos sería conveniente una valoración psicológica y en ocasiones la prescripción de antidepresivos por parte del facultativo. Algunos autores especifican la mejoría de pacientes con SST con estas medidas (31). Por último y como complemento fundamental se debe mandar un programa de reeducación domiciliaria consistente en ejercicios de movilidad, elongación de los músculos escalenos y de la región escapular y dorsal (5), administrando con ello un programa de reeducación postural. CONCLUSIÓN Respondiendo a los objetivos que se marcaron al principio de este caso clínico se puede decir que: - Una buena anamnesis del paciente junto con una buena exploración mediante test generales y específicos de la patología que se sospecha nos puede guiar a un diagnostico fisioterápico suficiente para poder abarcar una posible solución al problema. - Una vez localizados el o los focos donde se ve comprometido el paquete vasculonerviosos, podemos diseñar un plan terapéutico a través de la terapia manual cuya efectividad puede llevarnos a la solución del problema BIBLIOGRAFÍA 1. Gómez-Conesa A. Fisioterapia en el síndrome de la salida torácica. Fisioterapia. 2002; 24 (Mong.1): 51-62, 44 ref. 2. Redenbach DM, Nelems B. A comparative study of structures

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comprising the thoracic outlet in 250 human cadavers and 72 surgical cases of thoracic outlet syndrome. Eur J Cardiothorac Surg. 1998 Apr; 13 (4):353-60. 3. De Silva M. The costoclavicular syndrome: a 'new cause'. Ann Rheum Dis. 1986 Nov; 45 (11):916-20. 4. Ramón Soler R, Combalía Aleu A, Síndrome del desfiladero torácico. En: Paz Giménez, J. Belmonte Serrano, MA. Cervicobraquialgia. Barcelona. Masson; 2000. p. 135-162 5. Álvarez-Hernández E, Ávila-Ocampo RM. Síndrome de la salida torácica. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista médica del hospital general de México. 2002 Oct.-Dic; 65 (4): 226 - 229 6. Ide J, Kataoka Y, Yamaga M, Kitamura T, Takagi K. Compression and stretching of the brachial plexus in thoracic outlet syndrome: correlation between neuroradiographic findings and symptoms and signs produced by provocation manoeuvres. J Hand Surg [Br]. 2003 Jun;28(3):218-23 7. Urschel HC, Razzuk MA. Neurovascular compression in the thoracic outlet. Changing management over 50 years. AnnSurg. 1998; 228 (4): 609-617 8. Diccionario terminológico de ciencias médicas. 13ªed. Barcelona. Masson; 1999 9. Ruiz Morcillo I. Tratamiento osteopático de una lesión por Whiplash. Caso clínico. Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (1): 35-42 10. Muñoz Bono A. Tratamiento osteopático de la tendinitis de la pata de ganso. Caso clínico. Fisioterapia y calidad de vida. 2007; 10 (2): 37-47 11. Serrano Gisbert MF. Manual práctico de fisioterapia especial: sistema musculoesquelético de las extremidades. 2ª ed. Murcia. Diego Marín; 2004 12. Karel Lewit. Terapia manipulativa para la rehabilitación del aparato locomotor. 1ªed. Barcelona. Editorial Paidotribo; 2002 13. Bravo Castillo MV. Terapia manual en el tortícolis manual adquirida: caso clínico. Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (2): 25-32 14. Kalterborn FM. Fisioterapia manual en columna. 2ª ed. Madrid. McGraw Hill Interamericana; 2004 15. Dominguez MP, Sanz C, Lomas R, López MC. Descripción de los procedimientos de valoración fisioterápica de las cervicalgias mecánicas. Fisioterapia. 2001;23(2):89-97 16. American Osteopathic Association. Fundamentos de medicina osteopática. 2ªed. Buenos Aires. Edit. Panamericana; 2006 17. Hoppenfeld S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. 19ªed. Mexico DF. Edit. Manual Moderno;1979 18. Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg. 1995 Mar-Apr; 4 (2):113-7. 19. Muscolino JE. Upper extremity paraesthesia: clinical assessment and reasoning. J Bodyw Mov Ther. 2008 Jul; 12 (3):268-73. Epub 2007 Oct 1. 20. Sanders RJ. Neurogenic thoracic outlet syndrome and pectoralis minor syndrome. The Journal for Nurse Practitioners. 2008; 45(3) 21. Mackinnon SE, Novak CB. Thoracic outlet syndrome. Curr Probl Surg. 2002 Nov; 39 (11):1070-145. 22. Konin J. Test especiales para el examen en ortopedia. 1ª ed. Madrid. Editorial Paidotribo; 2004 23. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. 3ª ed. Barcelona. Masson; 2002 24. Perez Arez J, Sainz de Murieta Rodeyro J, Varas de la Fuente AB. Fisioterapia en el complejo articular del hombro. 1ª ed. Barcelona. Masson; 2004 25. De couz G, Curtil P. Tratado práctico de osteopatía estructual. 1ª ed. Barcelona. Editorial Paidotribo; 2002 26. Lindgren KA. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Apr; 78 (4):373-8. 27. Sanders RJ. Neurogenic thoracic outlet syndrome and pectoralis minor syndrome. The Journal for Nurse Practitioners. 2008; 45(3) 28. Estilaei SK, Byl NN. An evidence-based review of magnetic resonance angiography for diagnosing arterial thoracic outlet syndrome. J Hand Ther. 2006 Oct-Dec;19 (4):410-9.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 37 - 46

29. Kendall FP, Kendall E, Geise P. Kendall´s. Músculos. Pruebas, funciones y dolor muscular. 4ªed. Madrid: Marban; 2000 30. Leffert RD. Surgery of the thoracic outlet. En: Chpaman MW, ed. Operative Orthopaedics. 2ª ed. Philadelphia: Lippincott, 1993; 1507-16 31. Jamieson WG, Merskey H. Representation of the thoracic outlet syndrome as a problem in choronic pain and psychiatric management. Pain. 1985; 22: 195-200

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detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados que, en muchos casos, ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material extra (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimientos colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría expuestos más arriba. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de

datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas se incluirán en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla ente corchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: figura 1, figura 2 en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura ente paréntesis, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones.

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Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de “Referencias bibliográficas” deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de febrero de 2006, disponible en castellano en: y en la versión original en: Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se colocará siempre después del paréntesis. La referencias bibliográficas deben ser relevantes y actualizadas en la medida de los posible. Un trabajo original experimental no deberá sobrepasar el número de 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrá llegar hasta 60. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (). Para consultar las abreviaturas de revistas españolas, puede consultar el catálogo del ( ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: o ).

1. Artículo de revista estándar Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and longterm use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1:S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la)

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5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6): [about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wa watch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: h t t p : / / w w w . a m a assn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)