Solicitud de beca formativa  NOTA IMPORTANTE: este documento ha sido traducido con el único fin de facilitar la comprensión. Para que la  solicitud sea aceptada, debe cumplimentarla y enviarla en inglés en la página www.bausch.com/caring. Si  tiene cualquier duda, envíe un correo electrónico a [email protected].     CREAR LA PROPUESTA  

Condiciones:     La aprobación de la beca formativa de Bausch + Lomb está sujeta a que de su consentimiento a las siguientes  condiciones específicas:   1. La actividad formativa es un evento formativo genuino dedicado principalmente a promover actividades  científicas y educativas objetivas y disertaciones no promocionales y sin influencia comercial de Bausch + Lomb o  de cualquier otra empresa que fabrique o comercialice dispositivos médicos, productos biológicos,  medicamentos o fármacos.   2. Como patrocinador de la actividad educativa, ejercerá el control total sobre la planificación, el profesorado,  los métodos, el diseño y el contenido de la actividad formativa y de los materiales asociados, la contratación de  ponentes y de moderadores, la selección del lugar y la elección de la audiencia. Reconoce que esta beca  formativa no está condicionada de ninguna manera por la implicación de Bausch + Lomb en lo anteriormente  citado.   3. Como patrocinador de la actividad formativa, se esforzará por garantizar que todos los datos y la información  sobre los productos abordados, incluidos los productos de Bausch + Lomb y los de la competencia, se  presentarán objetivamente con información favorable y desfavorable y un argumento equilibrado de la  información predominante sobre los productos o los tratamientos alternativos. Se asegurará de avisar según sea  conveniente en caso de que se utilice un producto comercial sin etiquetar o un uso investigativo aún no  aprobado para cualquier uso por las autoridades reguladoras. Asimismo, se asegurará de revelar las limitaciones  de los datos presentados durante la actividad formativa.   4. Está de acuerdo que la beca concedida por Bausch + Lomb será utilizada exclusivamente para cubrir los gastos  de la actividad formativa y no para: (i) comidas suntuosas, actividades de entretenimiento o recreativas; (ii) los  gastos de explotación ordinarios de la organización; (iii) los gastos de desplazamiento, de alojamientos y  personales de los profesionales sanitarios ajenos al ámbito universitario (excepto los estudiantes médicos, los  compañeros, los residentes u otros profesionales sanitarios en formación seleccionados por usted o por una  institución educativa); o (iv) el tiempo dedicado por los profesionales sanitarios ajenos al ámbito universitario  que asisten a la actividad formativa.   5. Reconocerá en la actividad formativa que el programa fue posible en parte gracias a la beca concedida por  Bausch + Lomb y a las relaciones entre Bausch + Lomb y el patrocinador, los ponentes y los moderadores.   6. Acepta que la actividad formativa se llevará a cabo respetando íntegramente todas las disposiciones de las  organizaciones normativas educativas u homologadas pertinentes.  

7. Acepta que no solicita fondos para o en nombre de un funcionario, de un político, de una organización  gubernamental ni de un partido político.     8. Acepta que la selección de la audiencia no estará dirigida ni influida por los objetivos comerciales ni de  marketing de Bausch + Lomb.   9. Acepta que esta beca benéfica no está condicionada por ninguna prescripción, compra o recomendación  pasada, presente o futura de productos de Bausch + Lomb.   10. Tras la finalización de la actividad formativa, acepta enviar a Bausch + Lomb la confirmación de que la  actividad formativa ha sido realizada para Bausch + Lomb Grants & Charitable Contributions Administrator  (administrador de becas y de aportaciones benéficas de B + L):     Bausch + Lomb, One Bausch + Lomb Place, Rochester, NY 14604; o por fax: 585/338‐0317; o por correo  electrónico: [email protected]   11. La relación establecida por el presente acuerdo es entre contratistas independientes y no será interpretada  para establecer cualquier otra relación.     * Marque la casilla «Acepto» para aceptar estas condiciones y continuar.    

Información de contacto:  1. Nombre   2. * Apellido   3. Puesto de trabajo   4. * Tratamiento (seleccione uno de los siguientes: Dr., Sr., Sra., Srta.)   5. * Título (seleccione uno de los siguientes: (osteópata D.O., enfermero practicante con licencia, médico,  doctor en farmacología, farmacólogo titulado, fisioterapeuta, auxiliar de enfermería profesional,  ergoterapeuta, enfermero practicante, auxiliar sanitario, oftalmólogo, optometrista, otro: especifique)     6. * Dirección de correo electrónico   7. * Número de teléfono principal   8. Número de teléfono secundario   9. * Dirección de la organización   10. Departamento, planta, centro o quirófano   11. * Ciudad de la organización   12. Estado de la organización (seleccione el estado)   13. Provincia de la organización  

14. * Código postal de la organización   15. País de la organización (seleccione el país)   * Campo obligatorio   

Información de la organización  1. * Nombre de la organización (nombre jurídico)   2. * Tipo de organización (seleccione: «Con ánimo de lucro» o «Sin ánimo de lucro»)   3. * Ámbito principal de la organización (seleccione: centro de medicina de familia, centro médico  académico, sociedad médica, asociación de médicos o de profesionales, grupo de apoyo a pacientes,  grupo de apoyo, consulta médica privada o conjunto de consultas hospitalarias, otro: Especifique)  4. * Número de identificación fiscal (si lo desconoce, puede seleccionar «No lo sé»).   5. * ¿Forma la organización parte de una matriz más grande? (Seleccione: «Sí» o «No»)  a. Si la respuesta es afirmativa, incluya el número de identificación fiscal de la empresa matriz.   6. * ¿Forman su organización acreditada? (Seleccione: «Sí» o «No»)   a. Si la respuesta es afirmativa, seleccione la acreditación pertinente: (Seleccione uno de los  siguientes: AAFP, AANP, AAPA, ACCME, ACPE, AMA, ANCC, AOA, AOTA, APTA, CDR, COPE, Otra:  especifique)  7. Si su organización no está acreditada, describa las cualificaciones que tiene para ofrecer las actividades  formativas propuestas.   8. * ¿La organización es una entidad gubernamental, un partido político o una entidad pública o  semipública perteneciente a una entidad gubernamental? (Seleccione: «Sí» o «No»)  a. Si la respuesta es afirmativa, indique el nombre de la entidad gubernamental y describa la  relación existente con la organización.   9. * ¿Está su organización, una de las organizaciones matrices o una organización asociada involucrada en  el desarrollo o en la ejecución de algún programa promocional de Bausch + Lomb? (Seleccione: «Sí» o  «No»)  a. Si la respuesta es afirmativa, describa la política divisoria que separa los programas  promocionales de los programas formativos.   10. * ¿Ha sido condenada la organización por cualquier delito o excluida de la participación en programas  sanitarios financiados por el gobierno? (Seleccione: «Sí» o «No»)  a. Si la respuesta afirmativa, explique la naturaleza y el motivo de la condena o de la exclusión, y el  estado actual de la organización.   11. * Según su leal saber y entender, ¿ha recibido la organización alguna beca o contribución benéfica de  Bausch + Lomb en los últimos cinco años? (Seleccione: «Sí» o «No») 

a. Si la respuesta afirmativa, indique las fechas y las ubicaciones, describa las contribuciones  benéficas y anote la cantidad que percibió de Bausch + Lomb para cada una.   12. * ¿Es, o ha sido, un asesor o empleado de algún dispositivo médico o de alguna empresa farmacéutica?  (Seleccione: «Sí» o «No»)  a. Si la respuesta es afirmativa, elabore una lista con los nombres de cada empresa y las fechas en  las que formaba parte de ellas.   13. * ¿Recibe o busca apoyo financiero de alguna organización gubernamental o comercial para esta beca  educativa? (Seleccione: «Sí» o «No»)  14. Si la respuesta es afirmativa, enumere las organizaciones gubernamentales y comerciales.   * Campo requerido   

Información de la actividad educativa:  1. * Describa brevemente la actividad educativa a la que se destinará la beca. Recuerde: podrá adjuntar  documentos adicionales antes de finalizar la solicitud.   2. * Fecha de inicio de la actividad educativa   3. Fecha de finalización de la actividad educativa   4. Ubicación   5. * Asistentes: incluya la profesión general de los asistentes, la ubicación geográfica general y el número  de asistentes previsto   6. * Contenido: incluya el nombre del ponente, el título y el tema de debate   7. ¿Está relacionada esta propuesta con la Iniciativa para las cataratas pediátricas del Early Vision Institute  de Bausch + Lomb? Si desea más información acerca de la Iniciativa para las cataratas pediátricas, visite  www.pediatriccataract.org. (Seleccione: «Sí» o «No»)   8. Objetivos de la formación:   9. * Financiación mínima: Indique en dólares estadounidenses la cuantía mínima para la beca educativa  solicitada.   10. * Financiación máxima: Indique en dólares estadounidenses la cuantía máxima para la beca educativa  solicitada. (Si solicita una cuantía fija, escriba la indicada previamente en el apartado de financiación  mínima.)   11. Proporcione información adicional sobre la financiación solicitada, incluido un presupuesto detallado.   12. * La beca educativa solicitada no se va a utilizar como una condición de precios o en lugar de una  concesión de precios. (Confirma que la solicitud de la beca educativa no está relacionada con el precio  de los productos de Bausch + Lomb.) (Seleccione: «Verdadero» o «Falso») 

13. * La beca educativa solicitada no está supeditada a la compra de productos de Bausch + Lomb ni se  realiza con el ánimo de inducir al beneficiario a comprar o recomendar productos de Bausch + Lomb.  (Seleccione: «Verdadero» o «Falso»)  14. * Según mi leal saber y entender, la información introducida en este formulario es verdadera, y ésta es  una solicitud legítima de una beca educativa. (Seleccione: «Verdadero» o «Falso»)  15. * Al hacer clic en «Lo confirmo», confirmo que entiendo que en caso de que me concedan la beca  educativa, deberé suscribir un contrato con Bausch + Lomb.   * Campo obligatorio 

Aprobación de la propuesta:   Ya casi ha acabado. Si lo desea, puede añadir un logotipo para que aparezca junto a su propuesta. Asimismo,  puede ver e imprimir la propuesta antes de continuar. Para ello, haga clic en el enlace a continuación. Le  recomendamos que revise su propuesta antes de continuar. Si está satisfecho con la información añadida, haga  clic en «Continuar» para avanzar a la siguiente página donde puede adjuntar documentos adicionales y enviar la  propuesta. Si desea modificar algo, haga clic en el botón «Atrás» (Back) que se encuentra en la parte inferior de  esta página.  Cargar logotipo (opcional)  (Formatos aceptados: .jpg, .jpeg, .gif, .tif, y .tiff. El tamaño de los logotipos cambiará automáticamente a  200 píxeles de ancho.)   Haga clic aquí para revisar la propuesta.   

Finalizar la solicitud:     Para enviar la propuesta, escriba los comentarios finales que tenga (incluida la carátula) y cargue los  documentos adjuntos solicitados. Por último, marque la casilla de confirmación, en la parte inferior de la  pantalla, como señal de que ha leído y comprendido las instrucciones. A continuación, haga clic en «Enviar» para  finalizar la propuesta de solicitud.  Bausch + Lomb  Educational Grants  Si tiene preguntas sobre el programa de becas y de contribuciones benéficas de Bausch + Lomb, envíenos un  correo electrónico a la dirección [email protected].  1. Carátula: (2.000 caracteres como máximo. Quedan 2.000 caracteres)   2. Adjuntar archivo: si es una organización de EE. UU., cargue el formulario W‐9 firmado de la organización.  3. Adjuntar archivo: si es una organización de EE. UU., cargue la carta de determinación 501c3 del IRS de la  organización, si procede.   4. Adjuntar archivo: si es una organización de fuera de EE. UU., cargue todos los documentos que  verifiquen la naturaleza benéfica de la organización.  5. Adjuntar archivo: cargue todos los documentos que describan el evento educativo. 

6. Adjuntar archivo: adjunte los documentos adicionales que desea que el equipo de revisión considere.  Formatos de archivo admitidos: .doc, .docx, .xls, .mpp, .txt, .pdf, .jpg, .jpeg, .ppt y .mp3. El tamaño máximo de  archivo de todos los documentos adjuntos combinados es de 3 MB.  Código de solicitud: si recibió un código para introducirlo en la solicitud, escríbalo aquí. De lo contrario, deje el  espacio en blanco.   Confirmo que toda la información contenida en esta propuesta es veraz y precisa.