SMEAR LAYER (Barro Dentinario) EN ENDODONCIA.

Seminario Endodoncia. Dra. Francisca Burgos Zamorano 1   

Índice

Introduccion

Generalidades

Presencia bacteriana y su relación con la capa de barrillo dentinario

Medicacion intraconducto

Efectos de la capa de barrillo sobre sellado y microfiltración.

Factores que se consideran a favor de eliminar la capa de barro dentinario.

Remocion química de la capa de barro dentinario.

Asociación de NaOCl y EDTA.

Remoción del barro dentinario con ultrasonido.

Remoción del barro dentinario con Laser.

Bibliografía

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Introducción.

El objetivo de la instrumentación del canal radicular es configurar y limpiar el sistema de canales radiculares. El concepto de limpieza incluye la remoción de la dentina infectada y del tejido orgánico, a través de la instrumentación e irrigación. Todos los instrumentos endodónticos crean detritus y barro dentinario como consecuencia de su accionar sobre las paredes del canal radicular (Jeon et al., 2003). El detritus está compuesto por virutas de dentina y/o tejido residual vital o necrótico adheridos a la pared del canal radicular (Hülsmann et al., 1997). La Asociación Americana de Endodoncistas (2003), definió el barro dentinario, como una película de detritus retenido sobre la dentina u otra superficie. Si bien, es aún controversial la influencia del barro dentinario en el éxito del tratamiento endodóntico, la evidencia nos indica que su presencia puede disminuir la penetración de la medicación e irrigantes en los túbulos dentinarios infectados. Lo anterior, puede llegar a convertirse en un obstáculo para el óptimo sellado del canal radicular, aumentado con ello el riesgo de microinfiltración del relleno endodóntico (Shahravan et al., 2007). Además, el barro dentinario infectado contiene bacterias y tejido necrótico, el cual puede actuar como sustrato para las bacterias, permitiéndoles que penetren aún más en los túbulos dentinarios (George et al., 2005), siendo deseable su remoción debido al efecto perjudicial (Lim et al., 2003) (1).                          

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Generalidades

El "barrillo dentinario" o "smear layer" fue descrito por primera vez por Boyde en 1963, como consecuencia de la acción del instrumental rotatorio durante las preparaciones cavitarias. Posteriormente se observó también en los conductos instrumentados durante tratamiento endodóncico, como demostraron Mc Comb y Smith, señalando que estaba constituida por dos fases, una orgánica y otra inorgánica. El componente orgánico lo forman restos de tejido necrótico o no, bacterias, células sanguíneas, fibras de colágeno de la dentina e incluso prolongaciones dentinoblásticas . El componente inorgánico lo constituyen las virutas o partículas de los tejidos duros del diente, en este caso de dentina, compuestas por hidroxiapatita que se desprenden durante la instrumentación, y que unido a los fluidos orales y a los líquidos de irrigación forman una sustancia más o menos homogénea (2). Por lo tanto el "barrillo dentinario" a nivel del conducto, denominado "capa parietal Endodóncica", es el resultado del fenómeno físico-químico que se produce durante la instrumentación endodóncica, fenómeno que se conoce en la literatura anglosajona con el nombre de "galling" (roce) (3). La identificación de la capa de barrillo fue posible por el uso de la microsonda de electrones con microscopio electrónico de barrido de fijación (SEM), y por primera vez por Eick et al. (1970). Estos invetigadores observaron que la capa de barrillo estaba hecha de partículas que varían en tamaño desde menos de 0,5 a 15 lm. La capa de barrillo dentinario en una cavidad y en el conducto radicular puede no ser directamente comparables. No sólo son las herramientas para la preparación de la dentina coronal diferente en las cavidades, también en el conducto radicular el número de los túbulos dentinarios muestra mayor variación. Goldman et al. (1981) calcularon el grosor de la capa en 1 lm, y estuvo de acuerdo con los investigadores anteriores que era en gran parte inorgánica en la composición. Ellos notaron su presencia a lo largo de la superficie del conducto radicular instrumentado. Mader et al. (1984) reportaron que el espesor de capa de barrillo dentinario fue generalmente de 1-2 lm. Cameron (1983) y Mader et al. (1984) discuten el material de la capa en dos partes: en primer lugar, capa de barrillo dentinario superficial y la segunda, el material empacado en los túbulos dentinarios (4). El empaque de desechos del barrillo estaba presente en los túbulos a una profundidad de 40 lm.  Brannstrom & Johnson and Maderet y colaboradores llegaron a la conclusión de que el fenómeno empaque tubular era debido a la acción de fresas e instrumentos. Sin embargo, Cengiz et al. (1990) propuso que la penetración del material del barrillo en los túbulos dentinario también pueden ser causados por acción de capilaridad como resultado de las fuerzas adhesivas entre la túbulos de la dentina y el material (5). Esta hipótesis de la acción capilar puede explicar el fenómeno de empaque observado por Akteneret al. (1989), que mostró que la penetración podría aumentar hasta 110 lm utilizando reactivos de superficie activa en el canal durante la 4   

instrumentación endodóntica. El espesor también puede depender del tipo y la nitidez de los instrumentos de corte y si la dentina esta seca o en húmeda cuando se corta (5).

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En las primeras etapas de la instrumentación, la capa de barrillo dentinario en las paredes de los conductos puede tener un contenido orgánico relativamente alto debido al tejido pulpar necrótico y / o vital en el conducto radicular (6). La generación de una capa de barrillo dentinario es casi inevitable durante la instrumentación del conducto radicular. Mientras que una técnica de instrumentación no se ha descrito para la preparación del conducto sin formación de barrillo, los esfuerzos más bien se centran en métodos para su eliminación, tales como los medios químicos y métodos como el ultrasonido y desinfección hidrodinámica. Cuando se observa bajo SEM, la capa de barro dentinario a menudo tiene un aspecto amorfo irregular y granular. Se cree que esta apariencia es producto de la translocacion y pulido de los componentes superficiales de la pared dentinaria durante el tratamiento (7).

A pesar de la controversia con respecto al efecto de la capa de barro dentinario en la calidad de la instrumentación y obturación, varios investigadores han encontrado que 6   

la capa de barrillo dentinario en sí puede estar infectada y puede proteger a las bacterias ya presentes en los túbulos dentinarios. La presencia de esta capa de barrillo dentinario previene o retrasa la penetración de medicamentos intraconducto, irrigantes y agentes antimicrobianos en las irregularidades del sistema de conductos radiculares y los túbulos dentinario y también evita la adaptación completa de los materiales de obturación a las superficies de los conductos radiculares preparados. Actualmente, el consenso es hacia la eliminación de capa de barrillo dentinario con el fin de reducir la microflora asociada a endotoxinas, mejorar la capacidad de sellado de los materiales de obturación y disminuir el potencial de las bacterias para sobrevivir y reproducirse.

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Presencia bacteriana y su relación con la capa de barrillo dentinario

Las bacterias que infectan el sistema de conductos radiculares son conocidas por colonizar la superficie de la dentina en un biofilm complejo. Cuando existe un conducto radicular muy infectado las bacterias se pueden encontrar en las profundidades de los tubulos dentinarios (8). Incluso después de la instrumentación quimio-mecánica, podrían permanecer en la capa de barrillo dentinario, multiplicarse y crecer dentro de los túbulos dentinarios. Pérez et al. (1996) evaluaron si la capa de barrillo dentinario formada durante la instrumentación del conducto radicular modifica o no la migración de bacterias en los túbulos dentinarios radiculares, en este estudio, las áreas con una capa de barrillo dentinario intacta revelaron ausencia de migración de Streptococcus sanguis en el 88% de los casos (9). Es probable que la capa de barrillo dentinario en las paredes del conducto limite la penetración bacteriana, algunos autores creen que la capa de barrillo dentinario podría disminuir la permeabilidad de la dentina e impedir la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios. Por el contrario, otros investigadores afirman que la capa de barrillo dentinario puede contener bacterias y pueden impedir que los agentes antimicrobianos tengan acceso a los túbulos contaminados (10). La infección del canal se complica aún más por el escape de las bacterias a las ramificaciones, istmo, delta apical y en túbulos de la dentina. La persistencia de la infección en el tejido periapical es a menudo causada por interacciones bacterianas en los túbulos dentinarios. El tamaño de la célula bacteriana hace más fácil la invasión en los túbulos (diámetro más pequeño de la célula bacteriana comparando con el del túbulo) (12). Los microorganismos que están más cerca de la pared del canal se eliminan mediante la preparación mecánica o por la irrigación quimica, mientras que las cepas en las partes más profundas de los túbulos dentinarios permanecen incluso después de que el conducto fue limpiado y conformado. Si la obturación no es hermética habrá interaccion de los fluidos del tejido y la saliva con los microorganismos estimulando una reproducción bacteriana. Dependiendo de la etapa de la patología pulpar, varias especies de bacterias pueden ser cultivadas a partir de conductos radiculares infectados. Estas bacterias son predominantemente anaerobias gram-negativas, que pueden infectar a los conductos radiculares por exposición pulpar directa (caries o lesiones traumáticas) o mediante microfiltración coronal (15). Davis y colaboradores han demostrado que la morfología de los conductos radiculares es muy compleja y que los canales preparados mecánicamente contienen áreas no accesibles a los instrumentos endodónticos usados actualmente. Las bacterias se pueden encontrar en todas las áreas del sistema de conductos radiculares incluyendo el interior de los túbulos dentinarios (14). 8   

La capa de barrillo dentinario intacta que se construye después de la instrumentación puede actuar de dos maneras. Es decir, se puede evitar que las bacterias y /o fluidos penetren en los túbulos dentinario después del tratamiento endodontico y, al mismo tiempo, puede dejar microorganismos, que ya se han filtrado en los túbulos, y que podrian invadir nuevamente el canal y los tejidos periapicales si no existe una óptima obturación (12). Aunque está ampliamente aceptado que, muy probablemente, esta capa contiene microorganismos, existe poca evidencia clínica disponible. Sin embargo, lo cierto es que si la capa de barrillo dentinario puede albergar bacterias, el principal objetivo clínico sería su eliminación completa del conducto radicular (13). No existe un consenso científico sobre la eficacia de la eliminación de capa de barrillo dentinario en el tratamiento del conducto radicular. Sin embargo, actualmente, el consenso es hacia una eliminación de capa de barrillo dentinario con el fin de reducir la microflora y endotoxinas bacterianas. Entonces es importante la preparación del conducto radicular en conductos radiculares infectados, no sólo por limpiar y quitar la capa de barrillo dentinario, sino también para lograr un efecto antibacteriano (11).

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Medicación intraconducto.

La remoción de tejido afectado, la eliminación de las bacterias presentes en los conductos y túbulos dentinarios, y prevención de la re contaminación después del tratamiento son los objetivos de la terapia endodóntica. Estos objetivos se logran mediante la limpieza a fondo, la conformación, y la desinfección del sistema de conductos radiculares; mediante el sellado de los conductos radiculares con una obturación de 3 dimensiones, y mediante la colocación de un sellado coronal. Debido a la complejidad de los sistemas de conductos radiculares y la incapacidad para instrumentar todos los aspectos de las superficies de la pared del conducto, es imposible lograr la eliminación completa o la destrucción de todas las bacterias. Bystrom y Sundqvist han demostrado que las bacterias residuales en un canal instrumentado pero sin relleno se pueden multiplicar a sus números originales dentro de 2 a 4 días. Para impedir la recolonización de los conductos radiculares con bacterias residuales, algunos autores recomiendan el uso de la medicación intracanal y, por tanto, la realización de un tratamiento de conductos radiculares infectados en más de 1 visita (49). En un estudio in vitro, Ørstavik y Haapasalo mostraron la importancia de la eliminación de la capa de barro dentinario para disminuir el tiempo necesario para lograr el efecto desinfectante de medicamentos intracanal (50). Bystrom y Sundqvist también han demostrado que la presencia de una capa de barrillo puede inhibir o retrasar de manera significativa la penetración de los agentes antimicrobianos tales como irrigantes intracanal y medicamentos en los túbulos dentinarios (51). Los estudios han demostrado una mejor adherencia de los materiales de obturación a las paredes del conducto después de la eliminación de la capa de barrillo. Otros investigadores evaluaron la profundidad de penetración de diferentes selladores, incluyendo Tubliseal, AH26, Sealapex, colofonia, 811 de Roth, y CRCS, en los túbulos dentinarios. Ellos encontraron que la penetración es de 10 a 80 um después de remover la capa de barro dentinario, mientras que no se observo penetración con la capa de barrillo intacta (52).

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Efectos de la capa de barrillo sobre sellado y microfiltración.

Un sellado adecuado se considera que es uno de los principales objetivos del tratamiento del conducto radicular. La capa de barrillo dentinario constituye una influencia negativa en la capacidad de sellado de los conductos, ya que es una interfaz porosa y débilmente adherente entre el material de relleno y la pared de la dentina (16). La presencia de la capa de barrillo dentinario impide la penetración de los materiales de obturación de los conductos radiculares en los tubulos dentinarios. Su eliminación podría mejorar considerablemente la obturación de los sistemas de conductos radiculares mediante el aumento del área de contacto de la superficie de los materiales de relleno (17). Saleh et al. (2003), sugiere que la penetración del sellador endodóntico en los túbulos dentinarios, cuya capa de barro dentinario fue retirada, no se relacionó con mayor fuerza de adherencia (18). La tensión superficial de los selladores determina la profundidad de su penetración en los túbulos dentinarios. La microestructura de la pasta selladora podría ser el factor más importante para obtener una obturación hermética en los conductos radiculares libres de barro dentinario (19). Por otra parte las características químicas y físicas de las obturaciones de los conductos radiculares pueden afectar la penetración tubular y la adaptación de los selladores después de la eliminación de la capa de barrillo dentinario (20). La filtracion se define como el paso de bacterias, fluidos, y sustancias químicas a través de la estructura de la raíz y el relleno de cualquier tipo. Este es un tema complicado de analizar, al considerar los conductos radiculares, porque hay muchas variables. Una comparación de diferentes técnicas de evaluación de la filtracion de colorante coronal mostró diferencias entre las técnicas, pero no mostró ninguna influencia de la capa de barro dentinario en las técnicas de prueba de filtración (21). Hay autores que postulan que el sellado apical no se ve afectada por la presencia o ausencia de la capa de barro dentinario. Por otro lado, hay investigadores que abogan por la eliminación de esta. Según ellos, la eliminación de la capa de la capa de barro dentinario es beneficioso para la obturación del conducto radicular, ya que menos microfiltración se produce cuando esta capa está ausente (22). En un estudio in vitro realizado por Paulo Schmitt y cols. ( 2003) donde se evaluó el sellamiento marginal apical de obturaciones con gutapercha con y sin la remoción de la capa superficial de barro dentario, se determinó que el uso de un agente quelante para remover la capa superficial de barro dentinario es de fundamental importancia para conseguir una mejor adaptación del material obturador para que se obtenga el sellamiento marginal apical. En este aspecto es importante resaltar el estudio realizado por Gavini et al. (1996) sobre la influencia de la remoción del barro dentinario en el sellamiento apical de los conductos radiculares obturados con conos de gutapercha y cemento de N-Rickert con 10 ml de EDTA al 17%, el cual constato que había diferencia significativa entre los dos 11   

grupos al nivel de 1% y un grado mayor de infiltración del colorante donde el barro no fue removido (24).

En una revisión sistematica, 26 artículos publicados en ingles entre 1975 y 2005 reportaron los efectos de la remoción del barro dentinario en la filtración de dientes humanos extraidos y obturados con gutapercha. Entre los 26 artículos revisados, 44 comparaciones utilizan la filtración de colorante. La exploración de los valores P de estas comparaciones seleccionadas indicó que la mayoría de ellos ha sugerido la eliminación de la capa de barrillo, dejando un pequeño porcentaje que apoya la idea de mantenerlo (23). El efecto combinado de estos estudios demostró que la eliminación de la capa de barro dentinario mejora significativamente el sellado apical y coronal, y este efecto no es dependiente del tipo de obturación, el sitio de prueba de filtracion, el tipo de sellador, el tipo de colorante usado, duración de la prueba o el año de publicación (23).

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Factores que se consideran a favor de eliminar la capa de barro dentinario.

Algunas investigaciones se han centrado en su eliminación (Garberoglio & Brannstrom 1976, Outhwaite et al. 1976, Pashley 1985), mientras que otros han tenido en cuenta sus efectos sobre la microfiltración apical y coronal (Madison & Krell 1984, Goldberg et al. 1995, Cha- ilertvanitkul et al. 1996), la penetración de bacterias en los túbulos (Pashley 1984, Williams & Goldman 1985, Meryon & Brook 1990) y la adaptación de los materiales del conducto radicular (White et al. 1987, Gencoglu et al. 1993a, Gutmann 1993). En apoyo a su eliminación existen los siguientes factores: 1. Tiene un espesor y volumen impredecible, porque una gran parte de la misma se compone de agua (Cergneux et al. 1987). 2. Contiene bacterias, sus derivados y el tejido necrótico (McComb & Smith 1975, Goldberg & Abramo- vich 1977, Wayman et al. 1979, Cunningham & Martin 1982, Yamada et al. 1983). Las bacterias pueden sobrevivir y multiplicarse (Brannstrom & Nyborg 1973) y pueden proliferar en los tubulos dentinarios, también puede servir como un reservorio de agentes irritantes microbianos (Pashley 1984). 3. Puede actuar como un sustrato para las bacterias, permitiendo su penetración más profunda en los túbulos dentinarios (George et al. 2005). 4. Puede limitar la penetración óptima de agentes desinfectantes. Las bacterias se pueden encontrar en la profundidad de los tubulos dentinarios y la capa de barro dentinario puede bloquear el efecto de los desinfectantes en los tubulos (Goldberg & Abramovich 1977, Wayman et al. 1979, Yamada et al. 1983, Baumgartner & Mader 1987). En un estudio Haapasalo & Ørstavik (1987) concluyeron que la capa de barrillo dentinario retrasa, pero no anula la acción del desinfectante, también se concluyó que después de la eliminación de la capa de barro dentinario, las bacterias en los túbulos dentinarios pueden destruirse fácilmente. 5. Puede actuar como una barrera entre los materiales de relleno y la pared del canal y por lo tanto, comprometer la formación de un sello satisfactorio. Lester & Boyde (1977) encontraron que selladores radiculares con base de óxido de zinc- eugenol no pudieron penetrar los tubulos dentinarios en presencia de la capa de barro, esto lo observaron en dos estudios consecutivos. White et al. observaron que los materiales de rellenos plásticos y selladores penetraron los túbulos dentinarios después de la eliminación de la capa de barrillo (White et al. 1984, 1987). 6. Es una estructura poco adherida y una vía potencial de filtración y el paso de contaminantes bacterianos entre la obturación del conducto radicular y las paredes dentinarias (Mader et al. 1984, Cameron 1987b, Meryon & Brook 1990). Su eliminación facilitaría obturación del conducto  (McComb & Smith 1975, Goldman et al. 1981, Cameron 1983).

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Remoción de la capa de barro dentinario endodontica.

La capa de barro dentinario se forma durante la preparación del conducto radicular, esta se compone de dentina, material orgánico y microorganismos que se adhieren a las paredes del conducto. De acuerdo con algunos autores, la eliminación de esta capa es importante para el éxito del tratamiento endodóntico. Su eliminación se obtiene utilizando soluciones químicas durante la preparación del conducto radicular tales como el ácido etileno diamina tetra acético (EDTA), combinación de soluciones de EDTA y NaOCl, ultrasonido, ácidos orgánicos y más recientemente, el uso del láser (26). Agentes que pueden remover la capa de barro dentinario. La instrumentación mecánica por sí sola no va a eliminar por completo las bacterias de un sistema de conductos radiculares. Con el fin de eliminar las bacterias de forma predecible del sistema de conductos, es necesario el uso de la acción de apoyo de agentes desinfectantes tales como irrigantes. Un número de estudios que utilizaron microscopía electrónica de barrido indican que la irrigación con NaOCl es eficaz en la eliminación de desechos y materia orgánica en la limpieza de conductos radiculares. El hipoclorito de sodio se utiliza comúnmente en concentraciones que van desde 0,5% a 5,25%. Este químico oxidante presenta una potente actividad antimicrobiana y es un excelente disolvente de tejido necrótico. Sin embargo el hipoclorito de sodio es eficaz para eliminar la capa de barro dentinario, tiene muy poco efecto sobre esta capa, eliminando solo la materia organica (25). Con el fin de eliminar los componentes inorgánicos de la capa de barrillo es necesario el uso de soluciones de irrigación auxiliares. El barro dentinario puede ser eliminado por el EDTA y soluciones que contienen EDTA, que se han recomendado para la irrigación. Este quelante reacciona con los iones de calcio en los cristales de hidroxiapatita de la dentina que producen un quelante metálico. El pH de las soluciones de EDTA afecta a su eficacia y disponibilidad de iones de calcio de varias maneras. A medida que aumenta el pH, la disponibilidad de iones de calcio de hidroxiapatita para la quelación disminuye. Por el contrario, a valores de pH más bajos los iones de calcio se hacen más disponibles para la quelación, pero la eficacia de EDTA disminuye. El pH óptimo para soluciones de EDTA parece ser entre 6-10 (28). Las soluciones neutras de EDTA reducen los minerales y proteínas no colágenas, lo que lleva al reblandecimiento, pero no a la erosión de la capa superficial de dentina. El uso de soluciones en concentraciones más altas puede llevar a un aumento de las propiedades de desmineralización, ayudando a la eliminación de barro dentinario. Se ha provado la eficiencia del EDTA en la eliminación del barro dentinario, diferentes mezclas, métodos de aplicación, concentración y volúmenes de irrigación han sido utilizados (28). 14   

El tiempo de permanencia del EDTA en el conducto radicular influye en la limpieza de este. Goldeberg y Spielberg (1982) demostraron un mejor efecto con EDTA cuando se aplica durante 15 min. Calt y Serper (2002) sugirieron que la aplicación de EDTA no debe ser prolongado a más de 1 minuto durante el tratamiento de endodoncia. Varios estudios confirmaron que la pérdida de minerales, los cambios en la dureza de la dentina y la limpieza de las paredes del conducto radicular depende del tiempo de trabajo, sin embargo actualmente no existe una recomendación clara sobre la cantidad de tiempo de trabajo óptimo para la acción de los agentes quelantes bajo condiciones clínicas.  Los estudios han demostrado la necesidad de agitación mecánica de EDTA durante el trabajo de endodoncia (27). EDTA puede ser utilizado como un líquido o una preparación de pasta que se combina con otros compuestos con el fin de acentuar su efecto. Inicialmente, los quelantes se utilizan como líquidos para la irrigación durante la instrumentación mecánica del conducto radicular. Los liquidos de irrigación más comúnmente usados con EDTA son EDTAC (una combinación de EDTA y cetavalon), EDTAT (EDTATergentol), REDTA (obtenido mediante la adición de un bromuro de amonio cuaternario a soluciones de EDTA), Largal UltraTM (una solución de EDTA 15% como una sal disodio, 0,75%-cetil-tri-metilamonio bromuro de cetrimida), Tubulicid plusTM (EDTA dihidrato y ácido cítrico al 50%), EGTA. Quelantes de tipo pasta han recuperado popularidad debido a que la mayoría de los fabricantes de instrumentos Ni-Ti recomiendan su uso como lubricante durante la preparación rotatoria del conducto radicular (29). Los quelantes tipo pasta más conocidos incluyen las siguientes sustancias: Calcinase slideTM (contiene 15% de EDTA sódico y agua), Rc-Prep TM (un compuesto de peróxido carbowax EDTA-urea), Glyde File Prep TM. Rc-Prep TM es probablemente el mejor agente quelante de tipo pasta conocida. Contiene glicol en una pomada de base acuosa que sirve como lubricante para instrumentos. De acuerdo con Verdellis et al. (1999), Rc-Prep TM descalcifica y remueve especialmente la parte poco adherida de la capa superficial de barro dentinario, pero no es capaz de remover la capa de dentina más profunda. Se utiliza para hacer flotar los restos de dentina desde el conducto radicular (29). Glyde file Prep TM está diseñado para ser utilizado conjuntamente en la instrumentación rotatoria y NaOCl. Este acondicionador del conducto radicular consiste en EDTA y peróxido de carbamida en una base soluble de agua. No se encontró diferencia significativa cuando se comparó la eficacia de EDTA al 17% y Glyde file Prep (30). Soluciones descalcificantes tales como poliacrílico, latico, fosfórico y ácido cítrico también se han reportado como capaces de eliminar barro dentinario. El ácido cítrico es probablemente el ácido orgánico más utilizado para la eliminación de barro dentinario, ya que muestra un efecto de desmineralización marcado en las paredes y los túbulos dentinarios (31). Scelza et al. (2003) realizaron un estudio para determinar la eficacia de EDTA-T, ácido cítrico al 10%, y EDTA al 17% en la extracción de calcio. EDTA-T extrae la menor 15   

cantidad de Ca de la dentina. Los resultados mostraron que el ácido cítrico al 10% y EDTA al 17% fueron estadísticamente similares con respecto a la eficacia (32). Uno de los principales problemas asociados con el uso de ácido cítrico es su pH muy bajo, mientras que una solución de EDTA es casi neutro, sin embargo, en un análisis de los efectos citotóxicos de ácido cítrico al 10% y EDTA-T demostró que el ácido cítrico fue más bio-compatible que EDTA-T. EDTA ejerce efectos más citotóxico que el ácido cítrico (33).

Khademi et al. (2004) concluyeron en un estudio que, al comparar con el 7% de ácido cítrico, EDTA al 17% elimina la capa de barro dentinario de manera más eficaz. La superioridad de EDTA sobre el ácido cítrico se observa especialmente en las regiones media y apical, aunque, en la región cervical, estas dos soluciones no mostraron diferencias significativas. También se observó que el tercio medio tenía el más alto grado de limpieza en comparación con otras áreas, mientras que el tercio apical tuvo el más bajo. Esto demuestra que el método de preparación del conducto y la irrigación final en este estudio ha sido eficaz en la eliminación de barro dentinario. Si se pudiera aumentar la penetración de la irrigación en la región apical, se podria obtener más limpieza en esta área. Por ejemplo el uso de una aguja más delgada, un cepillo Miniator o detergentes para la disminución de la tensión superficial puede dar un resultado mucho mejor (34).

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Asociación de NaOCl y EDTA.

El uso combinado de NaOCl en conjunción con otros agentes de irrigación se investigó por su capacidad para lograr la eliminación simultánea de remanentes de tejidos blandos orgánicos, así como la mayor parte de los componentes inorgánicos del barro dentinario. Soluciones de NaOCL como irrigante pueden no ser ideales cuando se utilizan solas. Una revisión de la literatura reveló un consenso en el uso alternado de dos sustancias de irrigacion diferentes: hipoclorito de sodio y EDTA. Una acción más eficiente se demostró cuando se utilizó el hipoclorito secuencialmente con EDTA. Esta combinación de soluciones era un método eficaz para la eliminación de materia orgánica e inorgánica desde el lumen del conducto radicular (26). Cengiz et al. (1990) mostraron que la irrigación con NaOCl al 1% durante la instrumentación y una descarga final con EDTA al 17% fue significativamente más eficaz en la eliminación de los desechos y barro dentinario que si se utilizaba NaOCl solo (5). Según Abbot et al. (1991), el protocolo de irrigación más eficaz para la eliminación de la barro dentinario y otros desechos fue EDTAC / NaOCl / EDTAC. El uso de un disolvente orgánico y un agente quelante ha demostrado ser indispensable, como ya se informó por muchos investigadores. Esta asociación ya sea combinado en un solo producto o utilizado de una manera alterna promueve una mejor limpieza de la pared del conducto radicular (35). Una irrigación final con hipoclorito de sodio puede actuar para esterilizar aún más el sistema de conductos radiculares, su penetración en el interior de los túbulos dentinarios es promovida por la eliminación completa de la barro dentinario. Sin embargo, parece que este efecto se limita a la capa de dentina inmediatamente adyacente al lumen del conducto. En las regiones más profundas de la dentina, este efecto es insignificante o altamente dependiente del tiempo. El hipoclorito puede reducir la actividad química del EDTA, esta inactivación parecería ser logrado a través de una reacción de oxidación, lo que limita la desmineralización progresiva y por lo tanto podría evitar un mayor debilitamiento de la estructura inorgánica del diente. La degradación de la molécula de EDTA ha sido estudiada por varios autores. La acción reductora de NaOCl en el EDTA podría influir en el uso combinado de estas soluciones de irrigación durante la terapia de conducto radicular. Si la degradación de EDTA fuese inmediata, su efecto estaría limitado antes de tiempo, pero por lo que se ha estudiado en estudios in vitro la cinética de esta oxidación no es inmediata, siendo incompleta incluso después de 120 min (37). Desafortunadamente no existe una solución de irrigación capaz de actuar sobre la materia organica e inorgánica del barro dentinario de forma simultánea. Aunque muchos autores indican que los canales deben ser irrigados al final de la instrumentación con el uso secuencial de EDTA y NaOCl (Goldman et al. 1982, Baumgartner & Mader 1987, Abbott et al. 1991), la literatura demuestra la variación en 18   

el volumen de la solución y, sobre todo, la duración de la irrigación. Por ejemplo, el tiempo en que estas soluciones permanecen en contacto con las paredes del conducto ha sido informado desde 30 s a 10 min (Goldman et al. 1981, Abbott et al. 1991, Garberoglio & Becce 1994, Lloyd et al.1995). Hay pocos informes que simulan una situación clínica, comparando las resultados obtenidos a partir de la eliminación de la barro dentinario como una función de la duración de la irrigación final (36). Muchos estudios concuerdan en la dificultad de eliminar el barro dentinario en la región apical (Goldman et al. 1982, Barkhordar et al. 1997, O’Connellet al. 2000, Calt & Serper 2000). Por otro lado, Garberoglio y Becce (1994), usando EDTA durante 30s, reportó buena limpieza del tercio apical, a pesar de que se dio cuenta de la presencia de tapones de barro (plugs) en algunas de las muestras (36).

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Remoción del barro dentinario con ultrasonido.

Tras la introducción de dispositivos ultrasónicos dentales en la década de 1950, el ultrasonido se ha investigado en endodoncia (Martin et al. 1980, Cunningham & Martin 1982, Cunningham et al. 1982) (38). El Ultrasonido en endodoncia son procedimientos que han sido destacados por ser capaz de limpiar los conductos radiculares y eliminar la capa de barro más eficazmente que los métodos convencionales. Basados en una revisión de Van der Sluis y col. donde refieren que una forma para incrementar la penetración de la solución irrigante en los túbulos dentinarios del tercio apical, es el uso de la activación ultrasónica, que combina ondas acústicas con la acción química del irrigante generando una microcorriente a lo largo de la lima y transmisión acústica secundaria con frecuencias de entre 25 y 40 KHz, que mueven la solución contra la superficie del conducto radicular, mejorando la limpieza mecánica (42). Es importante conocer el mecanismo por el cual ocurre la eliminación de la capa de smear layer usando el ultrasonido, según Cunningham y Martin está relacionado con el fenómeno de cavitación ya que las presiones hidrodinámicas producidas en el irrigante, desaloja al detritus que se encuentra adosado a la pared del conducto, y crea un efecto de succión sobre el tejido orgánico liberado, arrastrando al detritus fuera de las ramificaciones laterales del conducto, hacia la corriente principal del flujo del irrigante, donde son posteriormente expulsados del conducto (43). El ultrasonido se ha convertido en una herramiento popular en endodoncia como una ayuda para la irrigación y la desinfección de los sistemas de conductos radiculares. La asociación de los ultrasonidos a la irrigación de NaOCl ha tenido varios efectos reportados en la eliminación de la capa de barro dentinario, que van desde una pequeño a una moderado, e incluso para un efecto muy marcado. Se ha demostrado que los instrumentos accionados por ultrasonidos son eficaces para la 'irrigación' de los conductos radiculares. Dos tipos de irrigacion por ultrasonido se han descrito en la literatura: uno donde la irrigacion se combina con la instrumentación ultrasónica simultánea (interfaz de usuario) y otra sin instrumentación simultánea, por lo que llama irrigación ultrasónica pasiva (PUI). Se utilizó un flujo continuo de NaOCl activado por un sistema de emisión de ultrasonidos para la preparación y la irrigación de los conductos, se observaron las superficies del conducto libres de barro dentinario al utilizar este método (Cameron 1983, 1987a,b, Griffiths & Stock 1986, Alacam 1987) (39). Mientras que las concentraciones de 2-4% de hipoclorito de sodio en combinación con la energía de ultrasonidos son capaces de eliminar la capa de barro dentinario, concentraciones más bajas de las soluciones fueron insatisfactorias (Cameron 1988). Huque et al. (1998) reportaron que el ultrasonido incrementa la acción antibacteriana del hipoclorito de sodio al 12%, eliminando las bacterias que se encuentran incluso en 20   

las capas profundas de la dentina del conducto radicular. Sin embargo, Ciucchi et al. (1989), informó que el ultrasonido en asociación con hipoclorito de sodio al 3% no elimina toda la capa de barrillo y no aumentar la capacidad de quelación del EDTA. Aunque se reportado que el ultrasonido potencia la eficiencia del NaOCL en la eliminación de la capa de barro dentinario, no se produjo tal mejora cuando se utilizó EDTA como irrigante. Guerisoli et al. (2002) evaluaron la eliminación capa de barrillo con diferentes soluciones de irrigación con agitación ultrasónica. Los autores concluyeron que bajo la agitación con ultrasonido el Hipoclorito de sodio asociado con EDTAC remueven el barro dentinario, considerando que la irrigación con agua destilada o hipoclorito de sodio al 1.0% por sí solo no pueden removerlo. Cameron (1983), también comparo el efecto de diferentes periodos de irrrigacion en la remoción de la capa de barro dentinario, el encontró que al irrigar entre 3 y 5 minutos se producen conductos libres de barro dentinario, mientras que una irrigación de 1 minuto es ineficaz en la eliminación. En contraste con estos resultados otros investigadores encontraron que la preparación ultrasónica era incapaz de eliminar la capa de barro dentinario (Cymerman et al. 1983, Baker et al. 1988, Goldberg et al. 1988) (39). Los investigadores encontraron que los efectos beneficiosos de la limpieza de los conductos con ultrasonido se ven usando la técnica solo para la irrigación final del conducto radicular, después de haber finalizado la instrumentación manual (Ahmad et al. 1987a, Alacam 1987, Cameron 1988) (38). Con ciertos dispositivos de ultrasonidos, es posible utilizar un flujo continuo de irrigante durante la irrigación ultrasónica (Lee et al. 2004b). También es posible colocar NaOCl en el canal con una jeringa y luego activar con el ultrasonido (Cameron 1987) (38). Ahmad et al. (1987a, b) afirmó que el contacto físico directo del instrumento con las paredes del conducto en toda la instrumentación reducen la corriente acústica, pero que las corrientes acústicas se maximiza cuando las puntas de los instrumentos más pequeños vibran libremente en una solución de irrigación (40, 41). A modo de conclusión, El uso del ultrasonido en la remoción del smear layer; si representa una mejora, por lo que resulta importante su uso en este campo. La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es la que mejores beneficios ha demostrado, pues ha evitado más fracturas del instrumento o microgrietas en la superficie dentinaria por lo que resulta importante el entrenamiento del profesional en esta técnica. El ultrasonido puede también producir una nueva capa de smear layer en las zonas en las que la punta de la lima entra en contacto con la pared del conducto, es por eso que el endodoncista debe de evaluar su uso para cada tratamiento de manera individual.

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Remoción del barro dentinario con Laser.

Los láseres pueden ser utilizados para vaporizar los tejidos en el conducto principal, retirar la capa de barro dentinario y eliminar el tejido residual en la parte apical de los conductos radiculares (Takeda et al. 1998a,b, 1999) (44,45). La efectividad del láser depende de muchos factores, incluyendo el nivel de potencia, la duración de la exposición, la absorción de la luz en los tejidos, la geometría del canal de la raíz y de la distancia de punta a destino (Dederich et al. 1984, Onal et al. 1993, Tewfik et al. 1993, Moshonov et al. 1995). Takeda et al. (1998a, b, 1999) usando Er: YAG, demostró la eliminación óptima de la capa de barrillo y sin derretimiento, carbonización o recristalización asociada con otros tipos de láser (44,45). Kimura et al. (2002) también demostraron la eliminación de la capa de barro dentinario con un láser de Er: YAG. A pesar de que mostraron la eliminación de esta capa, microfotografías mostraron destrucción peritubular de la dentina (46). La principal dificultad con eliminación con láser de la capa de barro es el acceso a los pequeños espacios del conducto con las sondas relativamente grandes que se encuentran disponibles en la actualidad. El láser de diodo ha ganado cada vez más importancia debido a su tamaño compacto y bajo costo. El láser de diodo se recomienda para el tratamiento de endodoncia porque su longitud de onda se encuentra dentro de la gama de infrarrojos, y las fibras finas y flexibles se pueden utilizar. Informes anteriores demostraron que los efectos bactericidas están entre 810 nm de longitud de onda, sin embargo, hasta la fecha, la aplicación potencial de 980 nm de longitud de onda de láser de diodo en endodoncia rara vez ha sido abordado (47). Lan et al. (2000), compararon los cambios morfológicos después de utilizar ND-YAG y la irradiación con láser de CO2 en las superficies de dentina con o sin capa de barro dentinario. Los dos tipos de láser tuvieron una influencia importante en los cambios morfológicos en las superficies de dentina que fueron irradiadas. ND-YAG láser causó cráteres y el derretimiento de la dentina superficial, especialmente en áreas con barro. El láser de CO2 produjo extensas líneas de cracking sobre las superficies de la dentina con capa de barro dentinario (48).

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