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 Articulo de Revisión

SINDROME DE DOLOR PELVICO MIOFASCIAL MASCULINO ¿A qué se debe su importancia para la Urología? IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA DEL SINDROME MIOFASCIAL PARA ENTENDER LA ‘CISTITIS INTERSTICIAL/SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA’ Y EL ‘SINDROME DE PROSTATITIS CRONICA/SINDROME DE DOLOR CRONICO PELVIANO MASCULINO’

Dr Julio C. Potenziani B Urología-Hospital Privado Centro Médico de Caracas Academia Nacional de Medicina Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina

RESUMEN El conocimiento del síndrome de dolor miofascial, trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, contractura muscular y la presencia de punto(s) gatillo, resulta fundamental en la practica urológica. Es de gran importancia para el medico urólogo, que debe enfrentarse en el día a día, con pacientes que presentan diagnósticos de síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial y también con pacientes que presentan síndrome de prostatitis crónica/dolor crónico pelviano. Estos pacientes han sido siempre un reto para el médico urólogo debido a que su tratamiento no resulta fácil y el paciente arrastra múltiples problemas ocasionados por la enfermedad de base. En los programas de estudios universitarios tanto de la carrera de Medicina como la del Postgrado de Urología, no se incluye el síndrome miofascial, así como ningún desorden neuromuscular, por lo cual creemos importante la información suministrada en éste artículo de revisión, para poder ampliar el panorama diagnostico del urólogo. SUMMARY Knowledge of myofascial pain syndrome, noninflammatory disorder manifested by localized pain, muscle spasm and the presence of point (s) trigger, is essential in urologic practice. It is of great importance for the urologist, who must face day by day, with diagnoses of patients with painful bladder syndrome / interstitial cystitis and also with patients with chronic prostatitis syndrome / chronic pelvic pain. These patients have always been a challenge to the urologist because their treatment is not easy and the patient carries multiple problems caused by the underlying disease In the university curricula of both medical career as the Postggraduate Course of Urology, is not included myofascial syndrome, as well as any neuromuscular disorder, for which we find important information provided in this review article, to expand the diagnosis of the urologist picture INTRODUCCION El conocimiento del síndrome de dolor miofascial, resulta fundamental en la práctica urológica diaria, más aún, hoy en día con el tipo de vida que llevamos los seres humanos. Se considera un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, contractura muscular y la presencia de punto(s) gatillo. Conocerlo resulta imprescindible para el medico urólogo, que debe diagnosticar y tratar a pacientes que presentan diagnósticos de síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial y también con pacientes que presentan síndrome de prostatitis crónica/dolor crónico pelviano. Estos pacientes han sido siempre un reto para el médico urólogo debido a que su tratamiento no resulta fácil y el paciente arrastra múltiples problemas ocasionados por la enfermedad de base (1) Las patologías mencionadas han sido estudiadas profundamente en los últimos años y se han llegado a conclusiones sumamente interesantes. Una de ellas es la responsabilidad del aspecto miofascial en el dolor generado en éstos pacientes. Y en este aspecto se le han sumado al tratamiento aspectos inherentes como son: fisioterapia del piso pélvico, terapia neural, relajación muscular progresiva, meditación, técnicas de




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estiramiento-streching, visualización, técnicas de tratamiento de stress, terapia farmacológica dirigida a éste problema del síndrome miofascial. Es por este aspecto que el síndrome miofascial se ha redimensionado en los últimos años. Creemos firmemente que si el urólogo dominara ampliamente el tema, sería de mucha mas ayuda para sus pacientes afligidos en ambas patologías, usualmente devastadoras desde el punto de vista de afectación de la calidad de vida. (1) El dolor miofascial tiene tres elementos diagnósticos básicos que son: una banda palpable en el músculo afectado, un punto gatillo y el patrón característico de dolor referido. Es importante conocerlos a fondo para poder realizar los diagnósticos diferenciales correspondientes. Sin duda debemos realizar una historia clínica y examen físico detallados y precisos, para sacar la mayor cantidad de información útil posible. En los programas de estudios universitarios tanto de la carrera de Medicina como la del Postgrado de Urología, no se incluye el síndrome miofascial, así como ningún desorden neuromuscular, o trastornos funcionales del piso pélvico, por lo cual creemos importante la información suministrada en éste artículo de revisión, para poder ampliar el panorama diagnostico del urólogo (1),(2) El dolor, y en especial el músculo-esquelético, es considerado una de las causas más frecuentes de consulta en la practica médica diaria (3),(4),(5) El síndrome miofascial puede simular otras condiciones como dolores de tipo radicular, compresión de nervios periféricos, dolores “articulares” u otro tipo de patologías, lo que obliga al médico a ampliar sus diagnósticos diferenciales y su conocimiento de cada uno de ellos. DEFINICION(es) El síndrome de dolor pélvico miofascial es una entidad nosológica caracterizada por dolor pélvico atribuible al acortamiento, contracción y endurecimiento de los músculos del piso pélvico, con sensibilidad dolorosa aumentada de los mismos y con característicos ‘puntos gatillo de hipersensibilidad’(6) El síndrome de dolor pélvico miofascial se define como un trastorno doloroso regional, que afecta a músculos y fascias, de forma que los músculos implicados presentan las siguientes características: (7) Tienen dolor generado y mantenido por uno o más puntos gatillo activos; el o los puntos gatillo están situados dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia; la banda y el punto gatillo son palpables y pueden presentarse con dolor referido; el patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo, por lo cual es importante conocer a fondo lo patrones de irradiación de cada músculo; los músculos cercanos al afectado se encuentran también, tensos a la palpación; veremos una respuesta espasmódica (contracción) a la presión firme de un punto gatillo activo; la contracción de las fibras musculares de la banda tensa, reproducirá el dolor que padece el paciente; la palpación moderada, y sostenida sobre un punto gatillo incrementará el dolor en la zona de dolor referido; la fuerza máxima de contracción del músculo afectado estará disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin producir atrofia muscular; el rango de estiramiento del músculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo; el o los puntos gatillo se activarán por trauma directo, presión y/o sobrecarga del músculo; con los síntomas antes mencionados habrá alteraciones autonómicas regionales y segmentarias como cambios en la coloración y textura de la piel, sudoración, cambios en la temperatura local y edemas locales Dicho dolor pélvico puede estar ubicado en la pelvis, la vagina, la vulva, el área rectal o el área de la vejiga o en áreas distantes (dolor referido) como los muslos, nalgas, o en el abdomen inferior. Estos síntomas dolorosos estarán asociados a sensaciones diversas como sensación de dolor constante, pesadez o sensación quemante en las áreas antes mencionadas acompañados de hiperactividad vesical con todo su cortejo sintomático, constipación o dispareunia. Estos síntomas los podemos ver en pacientes con cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa y en casos de hombres con prostatitis crónica/síndrome de dolor crónico pelviano masculino (1),(8)




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Músculos del Piso Pélvico

Uno de los problemas que tienen los pacientes que sufren éste síndrome es que resulta muy difícil discernir o diferenciar entre dolor profundo muscular y dolor visceral (9)

En un criterio compartido por la mayoría de los investigadores se cree que los pacientes con dolor crónico (en especial las mujeres) tienen grados variables del síndrome de dolor pélvico miofascial. En relación al hombre no se debe olvidar que el síndrome de prostatitis crónicadolor crónico pelviano masculino (CP-CPPS) es causa de dolor pelviano de tipo crónico asociado a síntomas irritativos miccionales y dolor localizado en la ingle, genitales, periné en ausencia de piuria y bacteriuria, pero se pueden conseguir leucocitos o bacterias en examen en fresco y cultivo de secreción prostática post-masaje (EPS) y en orina post-masaje (VB3). El síndrome miofascial ha sido postulado como una causa del CP-CPPS (1), (8). En casos de inflamación clínica se podría ´disparar un ‘espasmo reflejo’ en la musculatura del piso pélvico que puede ser la responsable de mucha de la sintomatología padecida por el paciente. Esto tendrá repercusiones en la terapéutica, ya que cuando existe el componente miofascial, la fisioterapia jugará un rol importante en la mejoría del componente neuromuscular. Terapias basadas en la modulación del piso pélvico contracturado y disfuncional, mejoraran la sintomatología (es el caso de las terapias de biofeedback, terapias conductuales, técnicas de acupuntura, estimulación de las raíces sacras, meditación, visualización, terapias de relajación muscular progresiva, técnicas de la Universidad de Stanford de relajación del punto gatillo/relajación paradójica, técnicas de relajación antistress y la utilización de fármacos como los alfa-1 bloqueantes, benzodiazepinas y relajantes musculares, y musculotrópicos (1),(8). En pacientes con prostatitis, no se excluye la presencia de disfunción neuromuscular del piso pélvico. Si existiera espasmo, tendrán la denominada disfunción miccional, acompañado de episodios de infección urinaria, pero también podría suceder que la infección generaría dolor y espasmo pélvico, por lo cual es importante que ambas entidades (infección y espasmo) sean tratados al mismo tiempo. (Potenziani 2005) Estas coincidencias de patologías (orgánicas-prostáticas y de disfunción neuromuscular-piso pélvico), implican que el urólogo deberá tener en mente la participación de los fisioterapista, terapistas neurales en pacientes con síndromes urológicos unidos a disfunción del piso pélvico muscular. (1). Según Whitmore (10) en su participación en las conferencias magistrales de la AUA en Chicago Illinois-USA, refería que el 55% de los hombres con CP-CPPS tienen hipertonía/disfunción de piso pélvico muscular, y esto hará que tengan disminución de Q max en la flujometría, disfunción defecatoria, disfunción miccional y molestias en la relación sexual (eyaculatoria-orgásmica-erectil). Además tendrán síntomas que incluyen dolor, ansiedad y stress. Podrían tener ‘síndrome de atrapamiento del nervio pudendo’ con sensación ‘quemante’ en periné, escroto, ano-rectal.




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Por otro lado las características psicológicas de éstos pacientes comprenden somatización, sensación de catástrofe, sensación de pánico y depresión por lo cual usualmente reciben terapia antidepresiva y terapia ansiolítica. La CP-CPPS no es una condición órgano final. La personalidad del paciente afectado de CP-CPPS es muy importante en la ‘puesta en marcha’ del proceso fisiopatológico. La personalidad tipo A, frecuente en estos pacientes predisponen a muchas de las características de éstos pacientes. La importancia del piso pélvico muscular es fundamental en pacientes con CPCPPS. Se deberá siempre descartar una disfunción del piso pélvico muscular y hacer diagnostico diferencial con el síndrome miofascial de dolor pelviano en los casos de CPCPPS. Resulta imprescindible que el urólogo se acompañe de un Fisioterapista que domine técnicas de terapia neural, de acupuntura y de relajación de los puntos gatillo que pueda tener el(la) paciente. La mioneuropatía pélvica describe un proceso en el cual personas de un tipo genético particular y con características predisponentes a ser tensos, ansiosos y frecuentemente atópicos (propensos a la alergia), desarrollan un proceso crónico pelviano que involucra músculos, nervios y mastocitos. Tales individuos tienden a contraer de más (hipertonía) los músculos de su piso pélvico inconcientemente y de manera continua. Esta ‘contractura’ de los músculos puede ser provocada o por individuos con una predisposición a estar tensos o puede ser el resultado de una respuesta ‘en alerta’ a un trauma precedente al área pélvica o espinal, cirugía pélvica, practica de ciclismo, largos periodos sentado, stress laboral, infecciones del sistema urinario (prostatitis y cistitis). Otros eventos que llevan a injuria son: Mantener patrones de tensión crónica, que se desarrollan en la infancia como abuso sexual, disfunción intestinal (constipación), disfunción miccional (obstrucción infravesical) sentimientos sexuales de culpa, stress. Traumas menores repetitivos, pujo con constipación u obstrucción urinaria. Inflamaciones como uretritis, endometriosis, vaginitis, proctitis, fisuras anales, o dolores referidos de otros grupos musculares, viscerales o nerviosos vecinos. El subsecuente espasmo muscular y la hipertonicidad de los músculos pélvicos llevan a hiperirritabilidad de las fibras musculares que causa dolor pelviano crónico y se convierte en un circulo vicioso (11) La disfunción sexual en pacientes con CP-CPPS mejora después de aplicar planes de tratamiento con fisioterapia del piso pélvico muscular ‘Trigger Point Release and Paradoxical Relaxation Training’ Protocolo de Stanford, desarrollado en 1996 por el Profesor de Urología Rodney Anderson y por el psicólogo David Wise de la Stanford University, que fué publicado el año 2005. El protocolo consiste en la combinación de ‘terapia psicológica’ (la denominada ‘paradoxical relaxation', que es una adaptación especifica a la CP-CPPS, de una ‘técnica de relajación progresiva’ desarrollada por Edmund Jacobson en el siglo XX, 'Fisioterapia' (basada sobre el hallazgo en cada paciente, de su 'trigger point’ o punto gatillo en el piso pélvico muscular y sobre la pared abdominal y ejercicios de ‘stretching' que ayudan a obtener una mayor relajación del piso pélvico muscular (12). En éste trabajo se trataron 146 hombres con CP-CPPS con la técnica de en entrenamiento de relajación paradójica del punto gatillo y 92% de ellos tenían disfunción sexual incluyendo en un 56% dolor eyaculatorio, en un 66% disminución de la líbido, y en un 31% disfunción eréctil. Después de haber implementado la técnica de relajación, hasta un 87% de los pacientes mejoraron los síntomas y en mas del 70% hubo una mejoría de la sensación general de bienestar. La disfunción sexual es muy común en pacientes con CP-CPPS refractaria a tratamiento convencional, por lo cual estas técnicas de entrenamiento de relajación paradójica del punto gatillo son útiles para obtener mejorías significativas en el dolor pélvico, en los síntomas urinarios molestos, en el aspecto sexual (líbido, erección, eyaculación y orgasmo) y en los síntomas intestinales evacuatorios. Todo esto a su vez, llevara a la mejoría de su calidad de vida emocional. La liberación del punto gatillo miofascial utiliza presión sobre tejidos blandos, huesos, articulaciones y sistema linfático y circulatorio, estimulando así los puntos gatillo o puntos sensibles de la musculatura. Esto debido a que el síndrome CP-CPPS se




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considera un síndrome doloroso miofascial con disfunción de la musculatura del piso pélvico (13). Por tal motivo en los casos de prostatitis crónica y mas específicamente en el síndrome de dolor pelviano crónico (CP-CPPS) el enfoque de la medicina física y rehabilitación en estos pacientes incluye: constatar la hipertonía del piso pélvico, constatar la alineación vertebral por apófisis espinosas, constatar la movilidad el sacro alinear columna), constatar alteración de la marcha y de la columna lumbar, realizar ejercicios de hipopresión abdominal, ejercicios de streching-estiramiento de los músculos del piso pélvico, ejercicios sentado, ejercicios tratando de levantar el pene, tratar de orinar lo mas lejos posible sin tocarse el pene, lo que conllevará un ejercicio del piso pélvico. Como parte de la estrategia del médico fisioterapista, aplicar frío local, técnicas de ultrasonido al punto gatillo molesto y técnicas de biofeedback o retroalimentación. (1),(8) Cuando se hacen comparaciones entre los pacientes con prostatitis crónicasíndrome de dolor crónico pelviano y pacientes con cistitis intersticial actualmente llamado Síndrome de Vejiga Dolorosa, podremos ver la cantidad de similitudes entre las dos entidades. Los dolores son similares, los síntomas urinarios bajos son similares, la disfunción del piso pélvico muscular es igual en ambas entidades, la exacerbación sintomática con dieta y stress es similar en ambas y la dispareunia y afectación del área sexual es igual en ambas entidades (10). Igualmente los síndromes de dolor pélvico como la prostatitis crónica-CPPS, la cistitis intersticial-síndrome de vejiga dolorosa, el síndrome de dolor uretral-peneano, el síndrome de intestino irritable, la proctalgia fugax (espasmo esfínter anal con dolor), así como afectación del sistema nervioso central con síntomas de stress, sensación de ansiedad, depresión o sensación de catástrofe, y entidades que causen afectación directa del piso pélvico mostrarán todas una tendencia común que es causar disfunción del piso pélvico muscular con síndrome miofascial de dolor pélvico (1),(8),(10). ETIOLOGIA DEL SINDROME DE DOLOR PELVICO MIOFASCIAL A pesar de que la etiología no tiene una causa única primordial, sabemos que una variedad de causas son consideradas factibles como causa etiológica del mismo. Por ejemplo tenemos desordenes neuromusculares, causas psicológicas, patologías orgánicas pélvicas (14). La causa por la cual se forman un(os) puntos gatillo en un momento determinado y en un músculo determinado, no está todavía totalmente aclarado a pesar de las muchas hipótesis emitidas. Pero los que si se conocen son los factores desencadenantes de los ‘puntos gatillo’ como se mencionan a continuación: (7),(15-19) - Alteraciones del sueño debidas al síndrome de dolor pélvico miofascial. - Stress de variadas etiologías - Stress muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o por el tipo de oficio que se tiene. - Microtraumas repetitivos, de baja intensidad, que por su persistencia ocasionan el síndrome de dolor pélvico miofascial - Traumas agudos músculo-esqueléticos con compromiso de músculos, tendones y ligamentos - Enfriamiento súbito del cuerpo en general o de zonas particulares - Agotamiento generalizado (síndrome de fatiga crónica) - Patología vertebral, discopatías degenerativas - Artropatías inflamatorias. - Lesiones radiculares de diversas etiologías - Inactividad parcial de un segmento corporal - Deficiencias nutritivas (avitaminosis B1,B12,ácido fólico) - Deficit de hierro, calcio, potasio y magnesio. - Obesidad. - Endocrinopatías (menopausia) - Trastornos emocionales: depresión, ansiedad, ataques de pánico - Posturas corporales inadecuadas en el trabajo, mientras se descansa, durante el




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sueño, y posturas inadecuadas en actividades como ciclismo, motociclismo y otras que obliguen al paciente a adoptar posiciones viciosas del cuerpo que a la larga desencadenaran síndrome de dolor pélvico miofascial. Paciente con anomalías músculo-esqueléticas como por ejemplo asimetrías de miembros inferiores, que llevan a repercusiones pélvicas y éstas a afectación del músculo cuadrado lumbar y tendremos el síndrome miofascial.

La característica primordial del síndrome de dolor pélvico miofascial sin duda alguna, es la presencia del (los) punto(s) gatillo. Estos se pueden presentar de distintas maneras: a. Uno o varios puntos gatillos b. Usualmente localizados en una banda delgada de músculo c. Si se tocan causan dolor local y también dolor referido a distancia d. Dolor o sensibilidad pueden ocurrir en ausencia de estimulación o solo cuando la presión del punto gatillo es aplicada e. Una respuesta ‘disparadora’ local ocurre cuando se aplica una presión firme a lo largo del punto gatillo (16),(20) f. Con el pasar del tiempo, los músculos que tienen puntos gatillo, se vuelven débiles, sensiblemente dolorosos y ‘contracturados’ (21) g. Esto producirá que los grupos musculares vecinos también se contraigan y desarrollen ‘puntos gatillo’, empeorándose el dolor miofascial y todos los síntomas relacionados (22) CARACTERISTICAS DEL SINDROME DEL DOLOR MIOFASCIAL (15), (17),(21), (23) Presenta tres componentes básicos: 1. BANDA PALPABLE, la cual no se ve a simple vista. Es un espasmo circunscrito de una zona del músculo afectado y podremos conseguirlo, siempre que hagamos la maniobra justa para ello. En la gráfica de abajo podemos ver la técnica que se utiliza para tal efecto. Cualquier alteración de la región subcutánea o muscular palpada, se podrá detectar.

Técnica de palpación de bandas palpables (17)




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2. PRESENCIA DE PUNTO(S) GATILLO generador(es) de la molestia dolorosa. Se trata de un punto de molestia dolorosa en el músculo, cuando es presionado, o cuando se contrae o cuando se estira. Se producirá entonces molestia dolorosa en el sitio en cuestión, o se producirá dolor referido o se producirán eventos autonómicos, que se explicarán más adelante. (7),(16), (17),(20),(22). En la práctica clínica tenemos tres variedades de puntos gatillo miofasciales: A) PUNTOS GATILLO ‘ACTIVOS’: El sitio palpado del músculo, es la causa

de la molestia dolorosa. Siempre estará sensible y siempre dolerá; es un sitio de dolor persistente. Aumentará con la palpación, con la presión, con la movilización y con el estiramiento B) PUNTOS GATILLO ‘SECUNDARIOS’: Se ponen en evidencia como

respuesta al funcionamiento de un músculo afectado. C) PUNTOS GATILLO ‘LATENTES’: Son molestias en la zona de referencia

del punto gatillo original. No duele al ser palpado. Solamente el efectuar ciertas maniobras o circunstancias con el músculo, desencadenará el dolor (esfuerzo, estiramiento, pasar frío, pasar calor, cambios en la presión atmosférica, como ir en avión, bucear, ser piloto de aviones de guerra, trauma persistente, practicar deportes de alto impacto). 3. PATRÓN DE DOLOR REFERIDO. Será especifico para cada músculo afectado. La molestia dolorosa proviene de un punto gatillo, pero a distancia del origen del mismo, semejando la irradiación de una molestia dolorosa producido por compresión radicular (pseudo-radicular) pero a diferencia del dolor radicular no ocasionará molestias en el recorrido de ninguna raíz nerviosa y no ocasiona déficits motores o sensitivos. ¿CÓMO SE BUSCAN LOS PUNTOS GATILLO? (23) Se investigan en tres regiones: 1. Realizando presión sobre la inserción distal del músculo en el trocánter menor. Se producirá molestia dolorosa en la región lumbar que se irradiará a la cara anterior y medial del muslo y de la ingle. 2. Realizando palpación del músculo iliaco por dentro de la cresta ilíaca. Relajando los músculos abdominales, se debe palpar al mismo tiempo la parte anterior y posterior de la cresta ilíaca y se debe palpar transversalmente las fibras del músculo iliaco. Esto ocasionará dolor en la zona lumbar y en la zona sacro-iliaca. 3. Realizando palpación del músculo psoas mayor a través de la pared abdominal antero-lateral relajada y se palpará contra la columna vertebral. Podría secundariamente ocasionarse dolor a la palpación del propio músculo o de órganos intraabdominales. El fisioterapeuta conseguirá la dureza del músculo en dicha zona. Cuando se trata del músculo cuadrado lumbar con sus tres haces musculares ilio-lumbar, ilio-costal y lumbo-costal, debemos conocer su función que es la extensión e inclinación del mismo lado de la columna, teniendo participación en la espiración forzada, por lo cual cuando lo tengamos afectado se ocasionará dolor en la zona lumbar que podría irradiarse hacia la región sacro-ilíaca y mostrar hipersensibilidad en la zona del trocanter mayor. El paciente mostrará dificultad para la incorporación estando sentado y acostado boca arriba. Le costará mucho su desplazamiento, a menos que sea ‘a gachas’. Le será muy difícil dar giros una vez acostado. Necesitará apoyo para caminar. Toser, estornudar o espirar le ocasionará molestia dolorosa. Tendrá la zona gemelar con parestesias y tendrá sensación quemante en piernas y pies. Se considera el motivo mas frecuente de dolor lumbar. En cuanto al músculo piramidal se extiende desde la región anterior y medial del sacro hasta el trocante mayor. En una quinta parte de los pacientes se divide en dos partes entre las cuales pasa el nervio ciático. Se encarga de la rotación externa de la cadera cuando está en reposo, pero cuando está en funciones frena la rotación interna de




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la cadera. Cuando está afectado producirá dolor en la región lumbar y en la parte posterior del muslo. Cuando el paciente está sentado, está inquieto y cambia constantemente de presión. No puede entrecruzar los muslos cuando está en posición sentado. Le ocasiona molestia la rotación interna y la aducción forzada. Cuando el músculo piramidal se afecta podría comprimir estructuras vasculares y nerviosas, pudiendo producirse neuralgia del ciático. ¿POR QUÉ EL PISO PELVICO MUSCULAR ES TAN PROPENSO A CREAR PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES? I. Porque la musculatura del piso pélvico esta comprometida en muchas clases de funciones y actividades como: a. soporte músculo-esquelético de órganos que están por arriba de ella y de las extremidades inferiores b. control de la vejiga c. control intestinal d. control de las funciones sexuales II. Porque se deben elongar y contraer ‘excentricamente’ III. Porque es afectada por stress psicológico y fisiológico (22),(24),(25) FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME MIOFASCIAL Los pacientes con síndrome miofascial presentan cambios morfológicos como un aumento de la rigidez de la banda de los puntos gatillo; cambios neuroquímicos de los neurotransmisores como aumento de los neuropéptidos, de la norepinefrina y de las citoquina proinflamatoria, de la interleukima 1-beta, de la interleukina 6 y de la interleukina 8 en los puntos gatillo; cambios neurosensoriales como aumento del dolor referido, hiperalgesia, alodinia, hipersensibilidad al dolor mecánico, respuesta lenta al flujo de sangre en zonas cutáneas, facilitación de los dolores locales y referidos; cambios electrofisiológicos como actividad eléctrica espontánea por liberación de acetilcolina en los puntos gatillo; y deterioro motor (disfunción motora) inducidos por los puntos gatillo, al producir patrones anormales de activación muscular (17),(26) Muchos investigadores mencionan mecanismos locales y sistémicos que a través del SNC producen el síndrome de dolor miofascial. Comienza por una lesión muscular, produciéndose daño tisular, liberación de substancias neuroactivas y vasoactivas, sensibilizándose por demás los receptores de nocicepción local (27). Esta lesión podría volverse crónica por el desarrollo de isquemia local (17) Muchas veces uno de los órganos afectados, por estos puntos gatillos miofasciales, es la vejiga, debido a su proximidad a la medula espinal entre las terminaciones nerviosas de los músculos profundos del piso pélvico y los nervios parasimpáticos de la vejiga (24). Cada vez que se producen cambios musculares con dolor, inmediatamente habrá re-acondicionamientos y cambios del sistema nervioso central (SNC), afectándose la funcionalidad neuronal con un aumento de la excitabilidad de algunas neuronas que con el correr del tiempo se expande a un numero cada vez mayor de neuronas y afecta a un numero mayor de haces musculares, cronificándose el proceso y haciéndose cada vez mas intenso en lo que a molestia dolorosa respecta. Una de las secuelas es el espasmo muscular, así como la hiperalgesia. Los espasmos molestos se producen en los grupos musculares fuera del sitio de origen. Esto tiene una significación ya que un punto gatillo en un músculo puede llevar a espasmo a otros músculo diferente fuera del sitio de origen, lo cual tiene trascendencia en el tratamiento ya que el mismo deberá comenzar con la identificación del sitio primario de la lesión (17) FISIOPATOLOGIA DE LOS PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES 1. Contracción repetida de los músculos del piso pélvico, relacionado con aspectos sexuales, con incontinencia urinaria, con incontinencia fecal, con stress emocional, con entrenamientos de danza, o con otros factores precipitantes, traumas repetitivos pequeños debido a esfuerzo, constipación, obstrucción urinaria. Esfuerzo súbito e intenso sostenido durante actividades físicas, tales




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como deportes, danza, traumas físicos directos (alumbramiento, cirugía urogenital, practica intensa de ciclismo). Inflamación local (cistitis, vaginitis, proctitis) Dolor referido de otros grupos musculares o vísceras o estructuras neurológicas Postura corporal inadecuada Contracción muscular prolongada, espasmo y un tono muscular elevado disminuirán la irrigación vascular y aumentara la demanda de oxigeno de los músculos del piso pélvico (28),(29) Los músculos isquémicos pueden secretar substancias vasoactivas y neuroactivas, la cual sensibilizará los nociceptores musculares, alterará las propiedades de los receptores de campo y convertirá los mecano-receptores de banda ancha a nociceptores, resultando al final en dolor y perpetuándose el ciclo en cuestión (30). Podría inclusive llegarse hasta la fibrosis de los elementos involucrados Se podrían producir cambios en el proceso central del estimulo doloroso que ayudarían a generar puntos gatillos miofasciales, al producirse disminución del umbral del dolor, permitir que un estimulo no doloroso cause dolor (alodinia) y aumentar el campo, grado y /o duración del dolor.

Cascada de acontecimientos Fisiopatológicos del Dolor Miofascial (17)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (31) Los criterios de diagnóstico de los puntos desencadenantes se están discutiendo, pero hay tres criterios de diagnóstico clínico mínimos (1–3) y seis criterios de confirmación (4–9): 1) Presencia de una banda tensa, palpable, dentro de un músculo esquelético 2) Presencia de un punto hipersensible dentro de la banda tensa muscular 3) Reproducción de una sensación de dolor referido con estimulación del punto




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gatillo original 4) Presencia de una respuesta vibratoria local espasmódica con la palpación, aplicando presión de la banda tensa muscular 5) Presencia del signo de ‘salto’ 6) Reconocimiento del paciente del dolor producido 7) Predicción de patrones de dolor referido 8) Debilidad muscular o tensión muscular 9) Dolor al estirar o contraer el músculo afectado MANIFESTACIONES CLINICAS La mayoría de las mujeres con síndrome de dolor pelviano miofascial tienen puntos gatillo del piso pélvico muscular que son exquisitamente sensibles y dolorosos. Los puntos gatillo pueden ser activados directamente por sobrecargas musculares agudas (ejemplo: levantamiento de objetos pesados), fatiga por sobreuso (actividades ocupacionales repetitivas), directamente por trauma o indirectamente por otros puntos gatillos adyacentes, enfermedades viscerales (infartos, úlceras pépticas, litiasis renal, litiasis vesicular), reumatismo articular o alteraciones emocionales. Otro aspecto muy importante del dolor miofascial es que la actividad de los puntos gatillo puede variar en su irritabilidad de hora a hora y de día a día, y es posible que al examen se encuentren ciertos puntos gatillo activos y al realizar un control se encuentren inactivos. Esto es debido a que el umbral para producir un punto gatillo es muy variable en comparación del umbral necesario para producir un dolor muscular secundario, por ejemplo a insuficiencia vascular donde es mucho más reproducible. Se pueden presentar otros fenómenos diferentes al dolor en las zonas de irradiación del dolor referido de un punto gatillo, específicamente fenómenos autonómicos como vasoconstricción localizada, sudoración, lagrimeo, salivación y actividad pilomotora exacerbada. Se pueden ver disturbios de tipo propioceptivo como pérdida de equilibrio, tinnitus y pérdida de la coordinación motora. En algunas oportunidades la presión de los puntos gatillo en la posición de reposo (decúbito supino prono o lateral) puede producir y activar los puntos gatillo y producir secundariamente trastornos del sueño, fenómeno muy común en el paciente con síndrome miofascial. Los puntos gatillo miofasciales pueden causar rigidez y debilidad de los músculos comprometidos, alteración que es más frecuente encontrarla durante los períodos de inactividad o reposo, especialmente en la noche, semejando patología inflamatoria articular. La aparente “debilidad” que es queja muy constante en los pacientes con alteraciones miofasciales es debida a la inhibición motora central que se desarrolla en el músculo para protegerlo del dolor en la medida que éste se contrae; por lo tanto, no es una verdadera debilidad muscular sino un mecanismo de protección para evitar el dolor. En un estudio de Fitzgerald (32) casi todas las mujeres tenían puntos gatillos en el elevador del ano (92%), y en otros grupos musculares como el suprapúbico (65%), iliopsoas (43%),obturador interno (45%) y músculo piriforme (8%). Por supuesto de acuerdo a la ubicación de los puntos gatillo en el piso pélvico muscular habrá el correspondiente ‘dolor referido’ a vagina, vulva, periné, recto y vejiga, pero como se dijo antes puede haber dolor referido a distancia como por ejemplo en muslos, nalgas o abdomen inferior. Los síntomas usuales del síndrome miofascial del piso pélvico son: a. Dolor abdominal y pélvico b. Dismenorrea c. Síntomas urinarios: frecuencia urinaria, urgencia, nocturna, incontinencia de urgencia, vaciamiento urinario incompleto, dolor vesical, disuria. d. Molestias vulvo-vaginales e. Dispareunia f. Sensación de ‘llenura’ rectal, constipación, disquecia g. Espasmos rectales o vesicales Clínicamente el dolor pelviano miofascial puede ser de carácter continuo o episódico y se puede manifestar como molestias prolongadas y persistentes en un área




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del cuerpo, sensación de pesadez o sensaciones quemantes (20). A veces los pacientes tienen calambres o sensación de espasmos. No se asocia con la menstruación, aun cuando en ocasiones el dolor pélvico es exacerbado por la menstruación. En ocasiones el dolor parecerá un dolor visceral. En ocasiones el dolor de tipo visceral se evidencia al vestir determinados tipos de ropa, o cuando adopta ciertos tipos de posturas (por ejemplo estar sentado por mucho tiempo) (9). En ocasiones la actividad sexual o ciertas actividades son el gatillo para un episodio de calorones (Hot Flashes). Ciertas pacientes refieren la sensación de tener cistitis o vaginitis al despertarse estas zonas gatillos, pero tendrán cultivos vaginales y urinarios negativos (normales). En ocasiones el dolor miofascial comienza como un proceso local que se vuelve mas extenso y mas intenso como resultado de intervenciones quirúrgicas que se hacen con la intención de aliviar el dolor (22),(33). Hay poca correlación entre un síntoma determinado y el hallazgo físico (34). Lo que significa que son pocas las veces que podemos obtener explicación de un dolor visceral al examinar físicamente a un paciente. RELACION CON OTROS SINDROMES DE DOLOR PELVIANO Existe una correlación entre inflamación visceral y anormalidades miofasciales en los tejidos que comparten la misma inervación (32). Tal vez por ésta misma razón se podrían ‘solapar’ los dolores de un síndrome miofascial, con los dolores ocasionados por una cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa (21) Se ha notado que mujeres con cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, vulvodinia, infección urinaria recurrente, o vaginitis, tienen a menudo numerosos puntos gatillos en el examen de piso pélvico. Estas pacientes podrían también tener otras anormalidades como problemas de cadera, de abdomen inferior y de espalda baja. EVALUACION DIAGNOSTICA El diagnostico es clínico, basado en los hallazgos de la historia y del examen físico. Es importante investigar la postura del paciente en el día a día. Es importante investigar tipo de actividad física que realiza el paciente (deportes, oficios, entre otros). Debemos investigar el área sexual, nivel de stress, antecedentes de infecciones o bien vaginales o bien urinarias. No existe en éstos momento una prueba que sea considerada el patrón de oro para el diagnóstico de este síndrome. Como habíamos anotado en la introducción, un minucioso examen físico y una exhaustiva historia clínica son hoy por hoy los elementos básicos para llegar a este diagnóstico. La utilización de algunos elementos diagnósticos ayudan a establecer su presencia, por ejemplo los algómetros (35),(36),(37) que son utilizados para cuantificar la sensibilidad de presión de un punto muscular. El umbral de presión, el cual es la mínima cantidad de presión que induce dolor, es considerado anormal si es menor a 2 kg/ cm2, relacionándolo con un punto de control normal usualmente medido al lado opuesto (Fischer 1994) sin embargo, como lo hemos mencionado con anterioridad, ninguno de ellos reemplaza un buen examen físico. El examen físico debe incluir palpación del tejido conjuntivo y musculatura del abdomen, pelvis y piso pélvico. Hay que valorar trofismo vaginal y estado de la musculatura peri-vaginal y los elevadores anales. Investigar el estado del tejido conjuntivo al deslizar dicho tejido entre dos dedos, sin pinchar; las áreas dolorosas se sienten engrosadas y ‘despertarán’ un dolor agudo o una sensación de dolor profundo ‘quemante’ (32) Mujeres con síndrome miofascial tienen una molestia difusa sobre el abdomen, en especial sobre los rectos abdominales y el grupo muscular oblicuo externo. Es útil examinar los rectos abdominales para descartar hernias. Es importante aplicar presión sobre el área suprapúbica para ‘desencadenar’ el dolor especialmente cuando la vejiga es comprimida.




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Es importante palpar cualquier cicatriz quirúrgica, éstas deben ser móviles. Cuando son cicatrices con pliegues o poco móviles o mas aun dolorosas, pueden ser una fuente de síndrome de dolor pélvico miofascial. Se debe observar los genitales externos de la mujer mientras ésta puja y cuando trata de contraer el piso pélvico muscular. Si se nota que la paciente no lo puede hacer bien, tratemos al introducir un dedo lubricado, que apriete la musculatura alrededor del dedo y observemos como se contrae y relaja la musculatura del piso pélvico. Los músculos con puntos gatillo, usualmente son débiles, con limitada movilidad, se mueven paradójicamente y no se relajan completamente o si lo hacen lo hacen muy lentamente. Es importante ‘provocar’ un reflejo anal, al pellizcar suavemente la piel alrededor del orificio anal. El reflejo puede estar ausente cuando los músculos del piso pélvico están ya contraídos. También la ausencia de dicho reflejo es debido a daño e interrupción del arco espinal, a ese nivel. Es importante realizar un examen con espéculo, observando desde el estado del trofismo vaginal, presencia o no de infecciones en el área, presencia de leucorreas a precisar su etiología, presencia de prolapsos bien sea del compartimiento anterior o posterior. Valorar el estado de la musculatura peri-vaginal (pubo-uretrales), y valorar también el estado de los músculos elevadores del ano, su separación de la línea media, su capacidad y fortaleza contráctil y la presencia o no de prolapsos vagino-rectales. Es importante realizar un tacto vaginal con 1 o 2 dedos, examen bimanual para constatar estado del útero, vejiga y anexos. Preguntarle a la paciente por molestias al momento de este examen. Hacer una valoración a ‘grosso modo’ del dolor, con una escala de cero a 10. Cero (0) es sentir presión pero no dolor. Diez (10) es sentir el más alto grado de dolor. Al estar haciendo el tacto vaginal profundo, tocamos profundo y lateral la musculatura obturadora interna y le pedimos a la paciente que mueva las rodillas hacia adentro para sentir mejor el estado contráctil de la musculatura obturadora interna. Si movemos los dedos medialmente localizaremos la musculatura ileo-coccigea y se podrá constatar cualquier área de dolor, tensión o una banda dura. Los puntos gatillos se hallarán precisamente en dichas zonas, es decir en áreas mas endurecidas de los músculos o en bandas de consistencia diferente. El dolor esta asociado a espasmos involuntarios de la musculatura del piso pélvico (específicamente de la musculatura bulbo-esponjosa, isquio-cavernosa, tranverso del periné, esfínter anal, músculo piriforme, elevadores anales y obturador interno (22) Los músculos elevadores del ano, en particular pueden desarrollar hipertonía, mialgia, fatiga y por supuesto dolor. Es importante examinar cada lado de la pelvis para precisar la simetría del dolor. Es importante precisar el esfínter uretral y la musculatura pubo-coccigea en la vagina, por compresión suave de dichas áreas entre los dedos del examinador y el hueso del pubis. Si esta área esta involucrada en el síndrome miofascial habrá urgencia o dolor. Hacer como se dijo previamente tacto rectal o vaginal para precisar el estado de la musculatura pubo-rectal, el estado de la zona esfinteriana anal y el estado del coxis. Con el fisioterapista todos los grupos musculares deberán ser precisados, en todas las posturas, rangos de movimientos del tronco y de la cadera, inestabilidad pélvica y fuerza de las extremidades inferiores, movilidad y longitud de las mismas (25) Descartar factores como escoliosis y otras anormalidades espinales que podrían contribuir al dolor y requerirán mayor duración del tratamiento. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Coccigodinia 2. Mialgia tensional del piso pélvico 3. Síndrome piriforme 4. Síndrome de espasmo del elevador del ano 5. Proctalgia fugax Todas estas entidades mantendrán una hipertonía del piso pélvico muscular y podrían confundir el diagnostico definitivo. Existen evidencias que el dolor visceral puede causar dolor miofascial y puntos gatillo y viceversa.




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TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DOLOR PELVICO MIOFASCIAL El tratamiento del síndrome de dolor pélvico miofascial debe ser multimodal y ajustarse a la medida de cada paciente. Resulta importante antes que nada, determinar el punto o los puntos gatillo y bloquearlos o reducir la entrada de estímulos que llevan al dolor. Debido sin embargo a que tanto la identificación como la eliminación de un(os) punto(s) gatillo es difícil y muchas veces imposible, se han creado terapias adjuntas que determinaran un alivio de los síntomas dolorosos o de otra naturaleza así como romper el ciclo de dolor y disfunción urogenital (15). Argumentos como la meditación, la relajación progresiva muscular y el mejor dormir ayudaran a la mejora física y a disminuir la tensión emocional, así como otros pacientes necesitaran además la ayuda de terapia farmacológica, fisioterapia y psicoterapia para alcanzar igualmente la mejoría sintomática (38). Tendremos una variedad de argumentos terapeúticos entre los cuales tenemos: 1. Fisioterapia del Piso Pélvico tiene varias técnicas como la relajación manual miofascial, las técnicas de stretching-estiramiento y fortalecimiento de las áreas afectadas del piso pélvico (por terapia física). Es importante conseguir el mejor y mas experimentado y dedicado Fisioterapista que exista. Es importante que se incluya la relajación vaginal interna y no es aconsejado que el Fisioterapista comience por el fortalecimiento del grupo muscular elevador del ano (Ejercicios de Kegel o electroestimulación) ya que esto podría empeorar los síntomas (32). La terapia se deberá hacer 2 veces por semana 45 a 60 minutos por ocasión por 8 a 12 semanas. Hay que esperar aproximadamente 6 sesiones para ver una mejoría 2. Inyecciones de Anestésicos en los Puntos Gatillo: Se utiliza en aquellas mujeres que no pueden tolerar la terapia física, o como un tratamiento a corto plazo para los dolores súbitos. Aun cuando las inyecciones en si son dolorosas, el dolor miofascial se alivia por completo de manera temporal. Si las inyecciones son seguidas por la Fisioterapia el paciente podría notar mas dolor que cuando no lo son. Esto es debido a que la fisioterapia a fondo es posible cuando el dolor ha sido eliminado por las inyecciones. 1 a 3 ml de Bupivicaina al 0.5% y como máximo 30 ml en todo el piso pélvico (en los puntos gatillo). Se hacen 1 hora antes de la terapia física. Igualmente se podría utilizar una mezcla de anestésico local con Glucocorticoide, 10 ml al 2% de Lidocaína, 10 ml de Bupivicaina al 0.25% y 1 ml de 40 mgs de Triamcinolona. Se puede realizar bloqueo pudendo 10 ml de Bupivicaina al 0.25% 1 cm por debajo de cada espina isquiática (32) 3. Inyecciones de Toxina Botulínica: Inyección de toxina Botulínica tipo A es una opción para mujeres que tienen dolor refractario a pesar de la fisioterapia con o sin inyecciones de anestésico local. La toxina bloquea la secreción pre-sináptica de acetilcolina de las terminaciones nerviosas de la unión neuromuscular, previniendo la contracción del músculo (39). La toxina juega un rol directo al bloquear las moto-neuronas alfa y gamma, previniendo los patrones anormales de contracción muscular (40). Se utilizan dosis de 300 IU de BTX A cada vial de 100 unidades es diluido en 10 ml de solución salina y 1 a 2 ml son inyectados en cada zona gatillo palpable y en las áreas dolorosas a lo largo del piso pélvico. La mayoría de los pacientes sienten alivio dentro de las primeras dos semanas. Muchas escuelas no utilizan inyecciones de anestésicos junto a la toxina botulínica 4. Acupuntura. Tiene un puesto en el manejo del dolor músculo-esquelético, sobre todo en unión de otros argumentos terapéuticos 5. Tratamiento Farmacológico: a. AINES: Son de limitado beneficio en mujeres con dolores pélvicos moderados o severos. Levemente útiles en casos de dolor suave




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 b. Gabapentin: es útil para el tratamiento del dolor neuropático y por eso hay evidencias que es útil para la etiología neurogénica del dolor miofascial. (32),(34),(41). En muchos Guías de Tratamiento, es el fármaco de primera línea de elección en mujeres con dolor pélvico o vaginal moderado-severo y crónico que interfiere con la labor diaria y con el sueño. Dosis 300 mgs al dormir y subir hasta 300 mgs tres veces por día c.

Pregabalin: es útil para el tratamiento del dolor neuropático. A veces es aun mas efectivo que la gabapentina. Su uso se ve limitado por los efectos colaterales (ganancia de peso, mareos, olvidos, sentirse oscuro, eufórico o alocado). Se da 2 veces al día. Comenzando con 25 mgs al dormir y subir a 75 mgs dos veces al día

d. Polisulfato sódico de Pentosan: es un tratamiento común para cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa y es útil cuando dentro del dolor miofascial se incluye dolor vesical. El alivio del dolor toma de 3 a 6 meses, lo cual es útil advertírselo al paciente para disminuir sensación de frustación-fracaso de la ingesta y sobre todo por los altos costos del mismo a nivel latinoamericano. Se dan 200 mgs dos veces por día e.

Antidepresivos triciclicos: son utilizados comúnmente, en el tratamiento de una variedad de dolores crónicos con o sin depresión coexistente. En síndrome miofascial sin embargo hay pocas publicaciones al respecto. Sus efectos adversos de tipo anticolinérgico limitan en ocasiones su uso. Amitriptilina 10 mgs al dormir y subir la dosis hasta 50 o 100 mgs al acostarse. Se da cuando el paciente no tolera ni gabapentin ni pregabalina.

f.

Benzodiazepinas: Tienen efecto ansiolítico y relajante muscular. Son usados frecuentemente en pacientes con dolor cronico (42). Lorazepam 0.5 mgs al acostarse y hasta tres veces al día si fuera necesario

g.

Baclofen: es útil en el alivio del dolor en un grupo de pacientes con dolor miofascial severo y con un piso pélvico hipertónico. Se comienza con 5 mgs diario y se podría aumentar 5 mgs después de 3 días de tratamiento hasta llegar a un máximo de 10 mgs tres veces por día

h. Narcóticos: Raramente prescritos por su problema colateral de adicción i.

Estrógenos vaginales: Cuando existe vaginitis atrófica, ésta puede disparar o exacerbar el dolor miofascial en algunas mujeres. Supositorios o cremas

j.

Anticolinérgicos: Son útiles en casos de dolor miofascial con síntomas urinarios como urgencia urinaria, frecuencia e incontinencia de urgencia. Se utilizan cloruro de Oxibutinina, Tolterodina, entre otros.

6. Neuromodulación sacra : es útil para casos de dolor refractario a tratamiento en síndrome miofascial y cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa. Es de dudoso valor. Al principio hay una marcada mejoría pero gradualmente hay un incremento del dolor 7. Tratamiento de los subitos ataques de dolor:




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 a.

Instilaciones vesicales: si hay síntomas miccionales dolorosos o irritativos que se manifiesten en un súbito ataque de dolor se puede hacer una mezcla con una solución de lidocaína, bicarbonato de sodio y heparina, se obtiene mejoría a corto plazo (43)

b. Analgesicos urinarios: tales como la Fenazopiridina provee alivio temporal de la disuria y de la urgencia. Uso por largo plazo no es aconsejable c. Hielo, Calor, estiramiento/masaje, ejercicios: Dan un alivio moderado. Permiten que el paciente tome el control de sus síntomas dolorosos. 8. Manejo del stress: La ansiedad predispone algunas mujeres a contraer continuamente sus músculos, incluyendo los del piso pélvico muscular. Se sugiere un programa de reducción de stress (visualización, meditación, ejercicios de respiración profunda, relajación muscular progresiva y rezos). La prolongada contracción muscular, el espasmo y la hipertonía muscular inapropiada disminuirán la irrigación sanguínea y aumentará la demanda de oxigeno de la musculatura del piso pélvico. Los músculos isquémicos pueden producir substancias secretadas por el dolor las cuales ulteriormente sensibilizan los nociceptores musculares, alteran las propiedades de los receptores de campo y convierten los mecano-receptores de banda ancha a nociceptores (30). Una amplia variedad de métodos de tratamientos están hoy disponibles para el manejo de estos problemas, todos con el mismo principio básico: restaurar la longitud normal de reposo de la fibra muscular y eliminar los puntos gatillo palpables dentro de las bandas fibrosas del músculo. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente teniendo en cuenta todos los factores anotados previamente (mecánicos, nutricionales, posturales y psíquicos) que pueden en un momento dado estar incidiendo en la presentación de esta patología. Por una amplia variedad de razones es más acertado iniciar el tratamiento con procedimientos conservadores no invasivos antes de pensar en colocar bloqueos o infiltraciones de los puntos gatillo. Las diferentes modalidades de terapia física (medios físicos (calor /frío), ultrasonido, ejercicios de estiramiento, técnicas de relajación, TENS, entre otros) pueden ayudar para liberar al músculo de la tensión acumulada. Se debe enfatizar al paciente que ese tipo de tratamientos debe ser continuo y ojalá sea repetido en casa como una rutina de la vida diaria. Los medicamentos son otra arma terapéutica para el manejo de esta condición: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, antidepresivos, entre otros, pueden ser utilizados conjuntamente con la terapia física. Otro tipo de fármacos que desafortunadamente no tenemos en nuestro país son el spray de cloruro de etilo o de fluorometano que se utilizan en conjunto con técnicas de estiramiento con buenos resultados (44) Si estas técnicas antes descritas no mejoran al paciente en un período de 2 a 4 semanas (dependiendo del centro), se deben tener en cuenta, ahora sí, los procedimientos de tipo invasivo, en particular las infiltraciones sobre los puntos gatillo. Algunos expertos aconsejan realizar estos bloqueos una vez por semana por un período de 3 semanas consecutivas. Este tiempo permite al paciente recuperarse del dolor de las infiltraciones, lo cual en gran parte es debido a la miolísis por la inyección y que además permite al paciente realizar estiramiento de los músculos infiltrados. Si este procedimiento es exitoso, el médico puede estar autorizado para realizarlo en otros músculos que presenten el mismo problema. Si la mejoría no es alcanzada después de 3 semanas de infiltraciones, es muy probable que otros bloqueos no lo vayan a lograr y es preferible no aplicar más. Ahora, si se logra una mejoría (tanto objetiva como subjetivamente), las infiltraciones deben continuar hasta que el dolor desaparezca o el paciente alcance una meseta en su mejoría. Una amplia variedad en las técnicas y anestésicos locales utilizados para las infiltraciones se encuentran en la literatura. Algunos prefieren la utilización de




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Xilocaína al 1% sin epinefrina (45) pero la presencia de algunas reacciones secundarias a esta hacen que otros se inclinen por la utilización de la Procaína (46) al 0.5 o al 1%, que tiene algunas ventajas adicionales: mínima toxicidad sistémica, mínima irritación local, su duración de acción, su menor efecto miotóxico y su bajo costo, comparado con otros anestésicos locales, razones que lo hacen ser el más utilizado y recomendado. En lo que todos los autores están de acuerdo es en que la aplicación de esteroides inyectar puntos gatillo no adiciona un efecto benéfico asociado y por el contrario puede inclusive producir daño acumulativo a la fibra muscular; por lo tanto, sólo estaría indicado si el paciente presenta una patología inflamatoria asociada (por ejemplo capsulitis adhesiva, tendinitis entre otros) Otras técnicas adicionales que tienen efectos demostrados son la inyección de “aguja seca”, es decir, colocar la aguja sobre el punto gatillo sin inyectar ningún tipo de medicamento, lo cual produce un efecto similar a la acupuntura. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Resulta importante que el urólogo domine el tema de dolor pélvico miofascial, ya que lo ayudará en el tratamiento de dos entidades devastadoras desde el punto de vista emocional, como son la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa y en los casos de prostatitis crónica o síndrome de dolor crónico pelviano. Entender éste síndrome, hará que el urólogo complemente su enfoque, con el concurso de fisioterapistas debidamente preparados en éste campo y que además tengan entre sus argumentos la terapia neural, la acupuntura, aparte de los argumentos fisioterápicos clásicos para tratar el piso pélvico. Ese es el objetivo de ésta revisión. Complementar nuestra preparación y hacer del urólogo un especialista aun más completo de lo que ya es. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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