REPUBLICA DE NICARAGUA

MINISTERIO DE SALUD

PROGRAMA NACIONAL ITS/VIH/SIDA

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Managua, Nicaragua 2005

La reproducción de este material fue realizada gracias al apoyo brindado por el proyecto “Nicaragua, compromiso y acción ante el SIDA, Tuberculosis y Malaria” con financiamiento del Fondo Mundial para la lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria, bajo los términos del Acuerdo de Cooperación No. NIC-202-G03-H-00 adjudicado a la Federación Red NicaSalud. Las opiniones aquí expresadas pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan los puntos de vista del Fondo Mundial.

Invirtiendo en nuestro futuro

El Fondo Mundial De lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria

Equipo de Dirección del Ministerio de Salud Lic. Margarita Gurdián Ministra de Salud Dr. Israel Kontorovosky Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Alvarado Secretario General Dr. Juan José Amador Director General Salud Ambiental y Epidemiología Dr. Norman Jirón Director General de Normalización y Acreditación Dr. Roberto Jiménez Director General II Nivel de Atención Dr. Stanley Atha Director General I nivel de Atención Dr. Alcides González Director General CNDR Equipo Técnico de las Pautas de tratamiento de Antirretroviral Dr. Dr. Dra. Dr. Dr. Dra. Dra. Dra. Dra. Dra. Dra.

Armando Matute Carlos Quant Crisanta Rocha Félix Zelaya Guillermo Porras Indiana Talavera María Mercedes Somarriba Matilde Román María Ángeles Pérez Nieves Sánchez Sheyla Silva

UNAN/León HRC HIMJR HEODRA Asociación de Infectología HBC Sector Privado Programa ITS/VIH/SIDA HIMJR HBC HIMJR

Colaboradores Dr. Dra. Lic. Dra. Dra. Lic. Lic. Dr. Dr. Dr. Dra. Dra.

2

Angel Balmaceda Ana Francis Obando Beatríz Delgado María Elena Berríos María del Carmen Torres Nubia Blanco Sampson Ninoska Somarriba Rafael Arana Róger Gonzáles Reynaldo Aguilar Teresa del Carmen López Patricia Lanzas

CNDR Programa ITS/VIH/SIDA Programa ITS/VIH/SIDA OPS/OMS Programa ITS/VIH/SIDA Colegio farmacéutico Farmacia NICASALUD Facultad de Medicina OPS/OMS Programa ITS/VIH/SIDA

Primer Nivel de Atención Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Presentación El Ministerio de Salud de Nicaragua y el Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA, pone a disposición las Pautas de Tratamiento Antirretroviral, a ser utilizado en los distintos niveles de atención a las personas que viven con el VIH/SIDA. Este documento ha sido elaborado con un enfoque sistémico, incluyendo a los diferentes grupos poblacionales a ser atendidos tales como, recién nacidos, niños y niñas, mujeres embarazadas, adolescentes y adultos, así mismo comprende la profilaxis post-exposición al VIH. En su elaboración han participado trabajadores de la salud, coordinado por el Equipo Técnico para la elaboración de las PTARV, acompañados por los comités de Expertos de la Asociación de Infectología, Farmacia, y el Equipo Inter programático del Ministerio de Salud. Se ha contado con el apoyo técnico y financiero de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Fondo Mundial, Gobierno de Holanda y el Ministerio de Salud de Nicaragua.

Margarita Gurdián L. Ministra de Salud

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

3

4

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

INDICE I. II. III. IV. V.

Abreviaturas ....................................................................... 7 Introducción ........................................................................ 9 Base Legal ........................................................................ 11 Diagnóstico de la Infección por VIH en el adulto ............. 13 Tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos ...... 23 V.1 Objetivos de la TAR ..................................................... 23 V.2 Indicaciones para el inicio del tratamiento ................ 26 V.3 Características relevantes del régimen antirretroviral para la selección del tratamiento de inicio .................................................... 30 V.4 Inicio de la TAR en pacientes con infección crónica por VIH sin tratamiento previo ........ 30 V.5 Criterios de cambio de tratamiento ............................ 37 V.6 Interacciones medicamentosas más importantes ...... 42 V.7 Efectos adversos ......................................................... 50 VI Resistencia a los ARV y Vigilancia de la farmaco-resistencia ................................................. 55 VI.1 Aspectos relacionados a la adherencia ...................... 57 VII. Manejo del paciente VIH/SIDA en pediatría ..................... 63 VII.1 Diagnóstico ................................................................. 63 VII.2 Manifestasiones clínicas ............................................. 67 VII.3 Tratamiento .................................................................. 69 VII.4 Vacunación .................................................................. 79 VII.5 Lactancia Materna ....................................................... 82 VII.6 Alimentación ................................................................ 84 VIII. Profilaxis post exposición en trabajadores de la salud ... 87 IX. Profilaxis por exposición a contacto o abuso sexual ....... 93 X. Profilaxis y tratamiento en mujeres embarazadas ........... 97 XI. Profilaxis y manejo de las principales infecciones oportunistas en PVVS .................................. 125 XII. Conformación de los equipos multidisciplinarios de atención ..................................................................... 145 XIII. Organización de los servicios ........................................ 146 XIV. Bibliografía ...................................................................... 147 Anexos ............................................................................ 157

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

5

6

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

I.- ABREVIATURAS ABC AMP ARO ARV ARN AZT AUC DNA CaCu CDC CMV C/S CV d4T ddC ddI DIU DM DT EEUU EFV FDA GI IDV IF IFV IO ITRNN ITRAN IP IRM ITS IV LCR LNH LPV

Abacavir Amprenavir Alto Riesgo Obstétrico Antirretroviral Ácido Ribonucleico Zidovudina Área Bajo la Curva Amplificación de la señal por Hibridación Molecular Cáncer Cervicouterino Siglas en Inglés de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos Citomegalovirus Centro de Salud Carga Viral Stavudina Zalcitabina Didanosina Dispositivo Intrauterino Diabetes Mellitus Toxoide Difteria, Tétanos Estados Unidos de América Efavirenz De las siglas en inglés de la Administración de Drogas y Alimentos Gastrointestinal Indinavir Inhibidores de Fusión Interferón Infecciones Oportunistas Inhibidor (es) de la Transcriptasa Inversa no nucleósido (s) Inhibidor (es) de la Transcriptasa Inversa análogos nucleósido (s) Inhibidor (es) de la Proteasa Imagen de Resonancia Magnética Infecciones de Transmisión Sexual Intravenosa Líquido Cefalorraquídeo Linfoma No Hodgkin Lopinavir

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

7

MAC Complejo de Mycobacterium avium Intracelular M2sc Superficie Corporal NFV Nelfinavir NVP Nevirapina OMS Organización Mundial de la Salud OPV (Sabin) Inmunización Antipoliomielítica de virus vivos atenuados PAP Citología Cervical PCP Neumonía por Pneumocystis carinii PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa PPD Derivado Proteico Purificado PPE Profilaxis Postexposición RT-PCR Técnica de Determinación de la Carga Viral por medio de la amplificación del ARN viral a ADN PPE Profilaxis Postexposición PPEn Profilaxis Postexposición no Ocupacional PVVS Persona que vive con el VIH - SIDA RTV Ritonavir RN Recién Nacido (a) Sem Semanas SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SNC Sistema Nervioso Central SQV Saquinavir TAC Tomografía Axial Computarizada TAR Terapia Antirretroviral TARAA Terapia Antirretroviral Altamente Activa también referida como TAR TS Trabajadoras y Trabajadores de la Salud TFV Tenofovir TMP/SMZ Trimetoprín/Sulfametoxazol o Co-Trimoxazol VHB Virus de la Hepatitis B VHC Virus de la Hepatitis C VHS Virus del Herpes simple VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana PO Vía Oral VPH Virus del Papiloma Humano IPV (Salk) Inmunización Antipoliomielítica de Virus Inactivados Wb Western Blot ZDV Zidovudina, también conocida como AZT /r Ritonavir a dosis bajas en Terapia Reforzada 3TC Lamivudina

8

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

II.- INTRODUCCIÓN El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) constituyen uno de los principales problemas de salud pública, con repercusiones devastadoras para la humanidad en el ámbito laboral, social y económico. En Nicaragua, la epidemia aún se encuentra en una etapa de bajo nivel, lo que brinda oportunidades importantes en el campo de la prevención y el tratamiento de las personas afectadas. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son las principales intervenciones en el campo de la atención integral a las personas que conviven con VIH/SIDA (PVVS) y requieren de la participación mancomunada de las PVVS, sus familiares, el personal de salud y la comunidad en general. El principal reto al elegir las intervenciones consiste en reducir la morbimortalidad y el sufrimiento de las personas afectadas optimizando la capacidad técnica y financiera del sistema de salud. Con la aparición de la terapia antirretroviral (TAR), en los países desarrollados se han logrado inmensos beneficios que se traducen en una reducción espectacular de las tasas de mortalidad y morbilidad, en mejor calidad de vida de las PVVS e incluso de la percepción que se tenía del VIH, de ser una afección mortal, convirtiéndola en una enfermedad crónica tratable. Sin embargo, el acceso limitado de la TAR en países como el nuestro no ha permitido alcanzar estos logros. Por tanto, el acceso a la TAR ha sido declarado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una emergencia sanitaria mundial; se estima que en el mundo existen aproximadamente 6 millones de PVVS que requieren tratamiento de forma urgente para preservar sus vidas, pero solamente 400,000 personas están recibiendo TAR. Ante este panorama desolador, la OMS se ha propuesto alcanzar la meta de hacer accesible el tratamiento a 3 millones de PVVS para el año 2005. En el marco de esta iniciativa, el Programa Nacional de Promoción, Prevención y Control de las ITS/VIH/SIDA de Nicaragua, con el apoyo de la Asociación Nicaragüense de Infectología, ha elaborado estas pautas de tratamiento, dirigidas a médicos generales, especialistas Pautas de Tratamiento Antirretroviral

9

cuyo objetivo es brindar las herramientas necesarias que permitan al clínico la toma de decisiones sobre los diferentes esquemas terapéuticos disponibles para el manejo de la infección por VIH/SIDA, en el entorno de la atención integral de las PVVS en nuestro país. Aunque el manejo de la TAR implica cierta complejidad en un ámbito de aplicación hospitalaria, el presente documento trata de abordar los diferentes tópicos de manera sencilla y esquematizada para facilitar su implementación. Estos tópicos incluyen aspectos relacionados al diagnóstico de la infección, a los criterios de inicio y cambio de la TAR (tanto en niños como en adultos), a la profilaxis antirretroviral en la mujer embarazada, a la adherencia de la TAR y a la profilaxis de las infecciones oportunistas. Es importante señalar que la información sobre el VIH/SIDA es rápidamente cambiante y estas pautas sólo reflejan los conocimientos actuales a la fecha de elaboración del presente documento, por lo tanto es indispensable la revisión continua de dichas pautas (al menos cada 2 años), para incorporar los nuevos avances y conocimientos necesarios, para los clínicos, en el manejo apropiado de la TAR.

10

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

III.- BASE LEGAL La Ley fundamental de la organización del estado, la Constitución Política de Nicaragua, en el capítulo III de Derechos Sociales, Art. 59, establece que los nicaragüenses tienen derecho por igual a la salud, el estado establecerá las condiciones básicas para su promoción, protección, recuperación y rehabilitación. Corresponde al estado dirigir y organizar los programas, servicios y acciones de salud y promover la participación popular en defensa de la misma. En el capítulo I, Economía Nacional, Art. 105, se establece que es obligación del estado promover, facilitar y regular la prestación de los servicios públicos básicos a la población y derecho inalienable de la misma el acceso a ellos. Los servicios de educación en la salud y Seguridad Social son deberes indeclinables del estado que está obligado a prestarlos sin exclusiones, a mejorarlos y ampliarlos. Se garantiza la gratuidad de la salud para los sectores vulnerables de la población priorizando el cumplimiento de los programas maternoinfantil. La Ley General de Salud y su reglamento: Establece en el Capítulo I del Título II, en el Art. 7, que es un derecho del usuario recibir atención médica oportuna, con calidad y calidez, así como la terapia con medicamentos esenciales, en las condiciones establecidas para cada uno de los regímenes. En el Capítulo IV del título X, Art. 202 al 209, establece que la notificación de las enfermedades transmisibles, es de carácter obligatorio, así como su seguimiento para evitar los brotes de epidemias en población sana y vulnerable. Las Metas del Milenio: Nicaragua establece como uno de sus compromisos: combatir el SIDA, la Malaria y otras enfermedades. Además, detener la propagación del SIDA y revertir su efecto con la participación multisectorial e interdisciplinaria para el año 2015. La Política Nacional de Salud 2004–2015: Establece en una de sus políticas el fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud en el área de intervención-prevención de la salud, además instituye como estrategia la prevención y control del daño de enfermedades transmisibles y no transmisibles como el VIH/SIDA, con participación multisectorial. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

11

El Plan Estratégico Nacional de Lucha contra las ITS/VIH/SIDA 2000-2004: En él se incluyen estrategias ampliamente concertadas entre instituciones del estado y la sociedad civil, en las cuales se detallan la atención integral de las personas viviendo con el VIH/SIDA, la prevención y atención de las infecciones de transmisión vertical y el fortalecimiento de la estrategia de intervención en la comunidad, entre otras. La Ley 238 y su Reglamento: Ley de promoción, protección y defensa de los derechos humanos ante el SIDA, tiene como finalidad promover el respeto de los derechos humanos de las personas viviendo con el VIH/SIDA y sus derechos ante el estado y la sociedad. El estado se compromete a facilitar el tratamiento antirretroviral a todas las personas que lo necesiten. Otro aspecto jurídico a tomar en cuenta se suscita en la Ley 423, Ley General de Salud, el Ministerio de Salud posee la responsabilidad de dictar las normas técnicas para la prevención y control de enfermedades, realizando acciones de salud entendidas en el Título III, Capítulo I, Artículos 12, 13, 28, 30 y 31 de la misma Ley y su Reglamento, en este último se encuentran descritos en el Título IV, Capítulo Único, Numeral 17 De igual manera en la Ley 423 y su Reglamento se establecen los deberes y obligaciones de los usuarios de los servicios de salud los cuales son retomados en la presente pauta de tratamiento antirretroviral. En términos prácticos el Reglamento de la Ley 423, Título X, Capítulo IV, Artículos 208 al 209, señala las prerrogativas que en materia de las Enfermedades Transmisibles deben promoverse y dirigirse desde los prestadores de servicios de salud en pro del beneficio de la población en general, la familia y el ciudadano.

12

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

IV.- DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN EL ADULTO Dado que la mayoría de las personas que viven con VIH/SIDA se encuentran asintomáticas por un período significativo de tiempo, es importante establecer la posibilidad de riesgo o vulnerabilidad o la presencia de datos clínicos que obliguen a descartar la infección con la finalidad de realizar un diagnóstico temprano que tiene implicaciones pronósticas. La entrevista inicial debe realizarse en un ambiente de confianza y respeto, asegurando la confidencialidad de la información. En dicha entrevista se sugiere interrogar por: 1.- Antecedentes relacionados con transmisión sanguínea: • • • •

Transfusión de sangre o sus componentes. Trasplantes de órganos o inseminación artificial. Uso de drogas intravenosas. Personal de salud con antecedentes de exposición ocupacional a sangre o líquidos potencialmente infectantes. • Punción con agujas o jeringas potencialmente contaminadas con sangre. 2.- Antecedentes relacionados con transmisión sexual: • Relaciones sexuales sin protección con personas cuyo estado de infección por VIH se desconoce. • Ser o haber sido pareja sexual de alguien infectado con VIH. • Tener un (a) solo (a) compañero (a) sexual pero que este (a) sea una persona con prácticas de riesgo [otros compañeros (as) sexuales, usuarios de drogas intravenosas]. • Tener múltiples parejas sexuales de manera secuencial o simultánea sin protección. • Antecedentes de violación o abuso sexual. • Ser trabajador (a) sexual. • Tener antecedentes recientes de alguna infección de transmisión sexual. 3.- Antecedentes relacionados con la transmisión perinatal. • Hijo menor de 5 años de madre o padre con prácticas de riesgo para infección por VIH o cuya madre sea VIH +. • Ser menor de 5 años con datos clínicos que sugieren infección por VIH. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

13

Una vez establecida la vulnerabilidad o la posibilidad de riesgo debe investigarse la posibilidad de infección por VIH por lo que se justifica solicitar una prueba de detección del VIH en sangre, previa consejería, de tal manera que se brinde información suficiente a la persona del porqué se solicita la prueba, su significado y repercusiones. Así mismo, se debe solicitar al paciente o a su representante legal que autorice y haga constar por escrito la realización de la prueba. El diagnóstico de infección de VIH se basa en las pruebas que detectan anticuerpos contra el virus. Estas pruebas se clasifican en: a) Pruebas de detección o tamizaje aglutinación, tiras reactivas diagnósticas para anticuerpos VIH I y II de origen genético diferente, ELISA. b) Pruebas confirmatorias: Western Blot, amplicor HIV1 monitor(PCR), NASBA HIV1 RNA QT (NASBA), quantiplex HIV RNA v2 (bDNA), p24. Las pruebas de tamizaje para la identificación del VIH siempre deben interpretarse de acuerdo a los datos clínicos del paciente y a pruebas auxiliares de laboratorio (biometría hemática, conteo de linfocitos, química sanguínea, etc.) En pacientes sin manifestaciones clínicas, ni otras pruebas disponibles, las pruebas de tamizaje siempre deben ser confirmadas. Debe considerarse persona infectada por VIH aquella con los siguientes criterios diagnósticos de laboratorio: • Dos resultados positivos de pruebas de tamizaje, de diferentes origen de ADN (prueba rápida) para anticuerpo VIH I y II, más una prueba de ELISA positiva, incluyendo a individuos asintomáticos. • Dos resultados positivos de pruebas de tamizaje, de diferentes origen de ADN (prueba rápida) para anticuerpo VIH I y II más una prueba de ELISA positiva. En un paciente con cuadro clínico sugerente de infección por VIH positivo, es indispensable confirmar con Western Blot. • Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia del virus o de algún componente del mismo, Western Blot, cultivo viral, antígeno p24, PCR, NASBA HIV1, quantiplex HIV RNA v2. 14

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Debe considerarse persona NO infectada por VIH aquellas con los siguientes criterios diagnósticos de laboratorio: a) Sólo una de las pruebas para tamizaje de anticuerpos VIH I y II resultó positiva. b) Si el resultado Western Blot es negativo y si es la primera vez que se le realiza esta prueba. Si un resultado de Western Blot es indeterminado debe de considerarse lo siguiente: a) Debe considerarse al paciente como una persona asintomática potencialmente infectada y así se le informará, además de recomendar repetir la prueba de Western Blot dos meses después. b) Si dos meses después el resultado de Western Blot es positivo o sea cumple el criterio de que dos de las bandas (24, 41, 120, 160) están positivas, este paciente se considerará infectado por el virus del VIH. Si el resultado Western Blot es negativo o vuelve a dar indeterminado nuevamente se deberá de dar seguimiento a este paciente conforme a la historia clínica y repetir nuevamente a los tres meses, y se considera persona asintomática potencialmente infectada y así se le informará, a este paciente se le deberá dar seguimiento por un año ya que algunos pacientes tardan más de seis meses en tener un Western Blot positivo. En algunos pacientes es posible encontrar que necesitan más de un año para tener un Western Blot positivo, estos casos están descritos en la literatura médica de investigación de VIH. Son raros pero existen.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

15

El seguimiento serológico se recomienda en las siguientes situaciones: a) En trabajadores de la salud con exposición a sangre o líquidos potencialmente infectantes que procedan de una persona infectada por el VIH o cuando se desconozca el estado serológico de la persona-fuente. b) En compañeros (as) sexuales de personas que viven con el VIH/ SIDA. c) En casos de violación. d) En caso de que el resultado del Western Blot sea indeterminado. e) En hijos (as) de madres infectadas por el VIH, menores de dos años. En estos casos se recomienda realizar una prueba inicial y seguimiento al mes, a los tres meses, a los 6 meses y al año. La notificación del resultado (sea positivo o negativo) debe ser personal, privado, confidencial, simple y concreto sobre la infección del VIH y de acuerdo al nivel de comprensión de la persona. En las personas que sean clasificadas como infectadas por VIH, se debe recalcar la importancia de recibir atención médica periódica, así como de notificar a su (s) pareja (s), previo consentimiento de la persona infectada. Siempre debe darse el apoyo psicológico, sugerir la incorporación del paciente a grupos de autoayuda y explicar que debido a que la infección por VIH está sujeta a vigilancia epidemiológica debe realizarse la notificación correspondiente, garantizando, sin embargo, la confidencialidad y respeto que el paciente merece. En las personas que no sean clasificadas como infectadas por VIH, deberá realizarse consejería y enfatizar las medidas de prevención.

16

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

En las pruebas de tamizaje debe tenerse en cuenta: 1. Causas de falso negativo de la prueba: • • • • •

Período de ventana (tres a seis meses post-infección). Tratamiento inmunosupresor. Transfusión masiva. Transplante de médula ósea. Presencia de polvo de guante de laboratorio durante el procedimiento. • Agammaglobulinemia. • Estadíos finales de la enfermedad. • Error técnico. 2. Causas de falso positivo de la prueba: • • • • • • •

Enfermedad autoinmune. Mieloma múltiple. Hepatitis. Vacunación reciente contra influenza. Cirrosis biliar primaria. Transferencia pasiva de anticuerpos. Error técnico.

Antes de iniciar la terapia antirretroviral, el médico debe asegurarse de que se haya realizado lo siguiente: • Historia clínica y examen físico. • Confirmación del diagnóstico de la infección por VIH. Es deseable que realice, con dos pruebas que tengan diferente origen genético más una prueba confirmatoria (Western Blot) • Biometría Hemática completa. • Perfil Bioquímico, que incluya Glucosa, Bilirrubina, Transaminasas oxalacetica, pirúvica, gamma, triglicéridos, colesterol, creatinina, Nitrógeno de Urea, amilasa, y examen general de orina. • Recuento de células CD4+. • Carga Viral cuando el resultado de CD4+ es < de 500 células/mm3. • Situación nutricional y hábitos alimenticios. • Evaluación de factores mentales, psicológicos, emocionales de manera positiva o negativa a la adherencia futura, tanto a los servicios de atención como a los posibles tratamientos que reciba, especialmente al tratamiento antirretroviral. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

17

TABLA N° 1 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH Y DEFINICIÓN EXPANDIDA PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES. CENTERS FOR DISEASES CONTROL (CDC) 1993 MODIFICADA (Centro para el Control de las Enfermedades Infecto Contagiosas de Atlanta, USA)

Categoría Clínica A

Categoría Clínica B

Infección asintomática por VIH.

Sintomático, sin condiciones de categoría clínica A o C.

Candidiasis esofágica, traqueal y bronquial.

Linfadenopatía generalizada.

Angiomatosis bacilar.

Criptococosis extrapulmonar.

Candidiasis vulvovaginal persistente o con pobre respuesta al tratamiento.

Cáncer cervicouterino invasor.

Candidiasis orofaríngea.

Retinitis por CMV.

Enfermedad primaria por VIH.

Displasia cervical severa o carcinoma in situ. Síndrome constitucional (fiebre crónica por más de un mes, pérdida de peso menor del 10%). Diarrea mayor de un mes. Infecciones recurrente por más de 5 años por Herpes Zoster. Onicomicosis

Categoría Clínica C

Coccidiodomicosis extrapulmonar.

Criptosporidiasis intestinal crónica (mayor de un mes).

Encefalopatía por VIH. Herpes simplex con úlcera mucocutánea mayor de un mes, bronquitis, neumonía. Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. Isosporidiasis crónica (mayor de un mes). Sarcoma de Kaposi. Linfoma de Burkitt inmunoblástico primario del cerebro. Infección por M. avium o M. kansasii extrapulmonar. Neumonía por P. carinii.

Dermatitis Seborreica Infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior.

Neumonía recurrente (dos episodios por año). Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Bacteremia recurrente por Salmonella spp. Toxoplasmosis cerebral. Síndrome de desgaste (pérdida de peso mayor del 10%, fiebre por más de un mes)*

*Situaciones clínicas incorporadas más recientemente.

18

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

a)- Pérdida de peso > 10% de peso corporal + diarrea inexplicada >1 mes o debilidad crónica y fiebre prolongada inexplicada > 1 mes. b)- Evidencia clínica de perturbaciones cognitivas y/o motoras interfiriendo con las actividades de la vida diaria, progresando en el transcurso de semanas a meses, en ausencia de enfermedades relacionadas con otras infecciones del VIH, que expliquen los hallazgos clínicos. TABLA N° 2 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN Categoría clínica Conteo de células CD4+

Categoría Categoría clínica A clínica B (asintomático, Linfadenopatía o (sintomático NO SIDA) infección primaria)

Categoría clínica C (infección definitoria de SIDA)

1. Mayor o igual a 500/mm3

A1

B1

C1

2. 200–499/mm3

A2

B2

C2

3. Menor a 200/mm3

A3

B3

C3

* El área sombreada constituye SIDA

Para utilizar esta clasificación es necesario conocer cuáles son las enfermedades oportunistas consideradas como definitorias del SIDA, las cuales se enumeran a continuación: • • • • • • • • • •

• •

Candidiasis en esófago, traquea, bronquios o pulmones Cáncer cervical uterino invasivo Coccidiodomicosis extrapulmonar Critococosis extrapulmonar Criptoporidiosis con diarrea de más de un mes de duración Infección por citomegalovirus de cualquier órgano distinto al hígado, bazo o ganglio linfáticos Herpes simple con úlceras muco-cutáneas de más de un mes de evolución o afectando bronquios, pulmones o esófago Histoplasmosis extrapulmonar Demencia asociada a VIH Caquexia asocia a VIH ( Westing Síndrome; pérdida involuntaria de peso de más del 10% del basal asociada a diarrea crónica, o debilidad crónica y fiebre de origen desconocido documentada) Isoporidiasis con diarrea de más de un mes Sarcoma de Kaposi en un paciente menor de 60 años

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

19

• • • • • • • •

20

Linfoma de Burkit, inmunoblástico o primario SNC Infección diseminada por Mycobacterium Avium intracelular Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Neumonía por Pneumocisti Carini Neumonía bacteriana recurrente (más de dos veces al año) Leucoencefalopatia Multifocal progresiva Sepsis por Samonella no Tifoidea recurrente Toxoplasmosis.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

21

22

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

V.- TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES Y ADULTOS A medida que se ha profundizado en el conocimiento de la infección por el VIH se ha hecho cada vez más evidente que la TAR representa un progreso importante para la humanidad. La terapia antirretroviral altamente activa (TARAA), o sea, la combinación de al menos tres fármacos antirretrovirales (ARV) con actividad contra el VIH, es uno de los avances médicos más importantes en los últimos 10 años. El primer esquema empleado en los pacientes, es sin duda el más importante y determinante del éxito terapéutico, de manera que los criterios de inicio de tratamiento son básicos para la optimización de los recursos disponibles en el manejo de estos pacientes. Diferentes abordajes terapéuticos toman en cuenta parámetros clínicos y de laboratorio, sin embargo, no existen criterios ideales para el inicio de la TAR. El mejor momento para iniciar la terapia es cuando aún no se ha sufrido un daño irreversible del sistema inmune y no han aparecido cepas virales agresivas. No obstante, el empleo de esta estrategia temprana debe poner en la balanza los riesgos potenciales de toxicidad a largo plazo, adherencia, capacidad de acceso y costos. En este texto, los términos TAR y TARAA se utilizarán indistintamente para referirnos a la terapia altamente activa. V.1.- OBJETIVOS DE LA TAR Los objetivos que deben perseguirse al iniciar la TARAA son los siguientes: 1.- Preservación de la función inmune. 3.- Mejoría de la calidad de vida. 4.- Reducción de la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VIH. Estos objetivos tienen como meta principal: prolongar la vida del paciente mientras se mantiene la mejor calidad de salud y vida.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

23

Las metas concretas se pueden resumir en: 1.- Virológicas: Máxima supresión de la carga viral (CV) por el tiempo máximo posible intentando alcanzar niveles indetectables en sangre (< 50 copias/ml). 2.- Inmunológicas: Restaurar y/o preservar la función inmune y por lo tanto aumentar el conteo de linfocitos CD4+. 3.- Clínicas: Mejorar la calidad de vida, reducir la ocurrencia de infecciones oportunistas y lograr la reincorporación del sujeto al entorno laboral, social y familiar. 4.- Epidemiológicas: Reducir la mortalidad y morbilidad relacionada al VIH. 5.- Reducción de costos económicos: La TAR ha reducido el costo de atención de las infecciones oportunistas, gastos de hospitalización y cuidado de pacientes, con un ahorro anual de aproximadamente 10,000 dólares por paciente al año en los países desarrollados. 6.- Prevención: Son todas aquellas acciones que se dirigen para prevenir y reducir el riesgo de exposición a infecciones oportunistas en personas viviendo con VIH. Las cuales varían de acuerdo con el riesgo de infección del lugar donde viven. VI.1.1 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH

El VIH penetra en el linfocito CD4+ gracias a su interacción con receptores específicos, que están en la membrana del linfocito, se produce un proceso de fusión de las membranas del virus y del linfocito, penetrando de esta forma el virus en la célula. Luego, el RNA se dirige al núcleo de la célula, donde se produce la retrotranscripción del VIH, es decir la formación de la primera cadena DNA proviral de los nuevos viriones a partir del RNA viral del virus que infecta. Este proceso se realiza, gracias a la acción de la enzima retrotrancriptasa. Posterior a la retrotrancriptasa actua otra enzima, la ribunucleasa H, que genera una segunda cadena de DNA proviral. 24

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Niveles de virus y de anticuerpos en la sangre de la persona infectada

El DNA de doble cadena se integra en el genoma celular, mediante un proceso de catalización por otra enzima, la integrasa viral, y posteriormente se formará desde el genoma celular el RNA de los nuevos viriones, para que los nuevos viriones adquieran capacidad infectiva tiene que actuar otra enzima la proteasa, encargada de cortar las cadenas de aminoácidos excesivamente larga para formar las proteínas estructurales y enzimáticas definitivas de los nuevos viriones que saldrán de la célula con capacidad infectiva.

PERIODO INICIAL

PERIODO INTERMEDIO O DE LATENCIA

PERIODO FINAL

Pocos síntomas o síntomas gripales

Sin síntomas

Sintomas del SIDA

Nivel de anticuerpos

Nivel de virus

Semanas

Meses a años

SIDA

INFECCION POR EL VIH Figura evolución de la infección por el VIH hasta llegar al SIDA.

La figura muestra la evolución de la infección por el VIH hasta llegar al SIDA. Durante el período inicial en el nivel de VIH en la sangre aumenta rápidamente. Una vez llegado a un punto máximo comienza a descender, paralelamente con el aumento del nivel de anticuerpos (sustancias producidas por el sistema inmunitario, que actúa contra los virus y otros microorganismos extraños) en la sangre. A este período inicial le sigue el período intermedio o de latencia, en el que el nivel de virus se mantiene bajo. Durante el período final, el de presentación de los síntomas de SIDA, el nivel de anticuerpos disminuye significativamente, mientras aumenta el nivel de VIH. Durante ese período final aparecen las manifestaciones clínicas del SIDA. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

25

V.2.- INDICACIONES PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO 1.- Pacientes sintomáticos: Todo paciente con diagnóstico establecido de VIH o SIDA (lo cual se define como cualquier condición que reúna los criterios de categoría A3, B3 o C1, C2, C3. Todos estos pacientes deben ser tratados con TAR. 2.- Pacientes asintomáticos (con conteo de linfocitos totales, CD4+ y CV) Para la decisión de iniciar TAR en este grupo de pacientes es muy importante contar con la disponibilidad de CV y conteo de linfocitos CD4+. Actualmente, no se ha demostrado beneficio al iniciar tratamiento en las personas con conteo celular CD4+ mayores de 500 células. El consenso de los expertos sugiere iniciar tratamiento cuando el conteo de linfocitos CD4+ es igual o menor a 500 células/mm3. El inicio temprano de la TAR en el síndrome retroviral agudo (infección sintomática), ha supuesto los siguientes beneficios teóricos: a).- Supresión de la máxima replicación viral inicial. b).- Reducción de la severidad de la infección aguda. c).- Alteración del “set point” inicial (período inicial de estabilización) el cual afecta la tasa de progresión. d).- Prevención de la función inmune del sujeto. e).- Posiblemente reducción de la tasa de mutación viral. Sin embargo, debido a la información limitada, la poca disponibilidad de métodos diagnósticos apropiados en nuestro medio, así como por las potenciales desventajas asociadas a la TAR temprana, es recomendable no iniciar tratamiento en este grupo de pacientes con infección aguda por VIH.

26

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

TABLA N° 3 CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA TAR EN ADULTOS Y ADOLESCENTES Categoría clínica

CD4+

CV plasmática

Recomendación

Infección aguda

Cifra indistinta

Cualquier valor

No tratamiento

> 500

Cualquier valor

Diferir tratamiento. Vigilar c/3-4 meses

499-200

No disponible

Tratamiento

499-200

< 55,000 copias/mL

Individualizar tratamiento

499-200

> 55,000 copias/mL

Tratamiento

< 200

Cualquier valor

Tratamiento

Cifra indistinta

Cualquier valor

Tratamiento

Infección crónica asintomática

Infección crónica sintomática

En ausencia de carga viral y conteo de linfocitos CD4+ el tratamiento sólo se puede iniciar cuando el paciente manifieste enfermedades definitorias (B o C). El inicio temprano del tratamiento sólo puede lograrse si se cuenta con las pruebas necesarias (CD4+ y CV). Debe entenderse que la determinación de linfocitos CD4+ y de CV, lejos de incrementar gastos de atención, logra optimizar el tratamiento, disminuyendo además los costos y las complicaciones por continuar un tratamiento ineficaz. Sin embargo, cuando no disponemos de métodos para la determinación de linfocitos CD4+, la OMS en sus directrices terapéuticas para la expansión del tratamiento antirretroviral en entornos con recursos limitados, recomienda ofrecer tratamiento a los pacientes en estadio II al IV de la clasificación de la OMS. Estadio clínico I 1. Infección primaria 2. Asintomático 3. Linfadenopatía generalizada persistente y/o escala de funcionamiento 1: asintomático con actividad normal. Estadio clínico II 1. Pérdida de peso < 10% 2. Manifestaciones mucocutáneas menores (dermatitis seborréica, prurito, onicomicosis, úlceras orales recurrentes, queilitis angular) Pautas de Tratamiento Antirretroviral

27

3. Infecciones a Herpes zoster, en los últimos 5 años 4. Infecciones bacterianas recurrentes del tracto respiratorio superior y/o Escala del funcionamiento 2: sintomático con actividad normal. Estadio clínico III a. b. c. d. e. f. g.

Pérdida de peso > 10% Diarrea inexplicada >1 mes Fiebre prolongada (intermitente o constante) inexplicada >1 mes Candidiasis oral Leucoplasia pilosa oral Tuberculosis pulmonar en el último año Infecciones bacterianas graves (neumonía, piomiositis) y/o Escala de funcionamiento 3: encamado 1 mes Isosporidiosis con diarrea > 1 mes Criptococosis extrapulmonar Cualquier micosis endémica diseminada (histoplasmosis, paracoccidioidomicosis) Candidiasis del esófago, traquea, bronquios o pulmones. Citomegalovirus (CMV) de cualquier órgano Retinitis a CMV Infección a Herpes simplex, muco cutáneo> 1 mes, o visceral con cualquier duración. Septicemia por Salmonella no Typhi Tuberculosis pulmonar * Tuberculosis extra pulmonar o diseminada. Infección por M. Avium - intracellulare o kansasii Diseminada o extra pulmonar Infección por otras mico bacterias, diseminada o extra pulmonar Neumonía por Pneumocistis carinii Neumonía recurrente* Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt o equivalente Linfoma imunoblástico o equivalente Linfoma cerebral primario Pautas de Tratamiento Antirretroviral

22. Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) 23. Encefalopatía por VIH (b) y/o escala de funcionamiento 4: encamado 50% del día en el último mes. 24. Carcinoma invasivo de cuello uterino*

CANDIDIASIS ORAL HERPES ZOSTER * Situaciones clínicas incorporadas más recientemente. (a) Pérdida de peso > 10% de peso corporal + diarrea inexplicada >1 mes o debilidad crónica y fiebre prolongada inexplicada > 1 mes. (b) Evidencia clínica de perturbaciones cognitivas y/o motoras interfiriendo con las actividades de la vida diaria, progresando en el transcurso de semanas a meses, en ausencia de enfermedades relacionadas con otras infecciones del VIH, que expliquen los hallazgos clínicos.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

29

V.3.-

CARACTERÍSTICAS RELEVANTES DEL RÉGIMEN ANTIRRETROVIRAL PARA LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE INICIO

a). Potencia: evidencia en estudios clínicos de un porcentaje elevado de respuesta virológica. Con elevada barrera genética para el desarrollo de resistencia (que requiera varias mutaciones puntuales para expresar resistencia fenotípica). b). Efectos colaterales: bien tolerado, pocos efectos colaterales a corto y largo plazo. c). Potencial para opciones futuras: que permita preservar opciones futuras en caso de falla. d). Embarazo: sin efectos teratogénicos. e). Medicamentos concomitantes (interacciones): sin interacciones medicamentosas o que no sean clínicamente significativas. f).

Costo y acceso: accesibilidad desde el punto de vista económico.

g). Potencial influencia del esquema sobre el apego (facilidad de administración): simple de administrar; esquema con un número bajo de tabletas por día, que se puede administrar una o dos veces como máximo al día y que no tenga restricciones alimentarias. V.4.-

INICIO DE TAR EN PACIENTES CON INFECCIÓN CRÓNICA POR VIH SIN TRATAMIENTO PREVIO

Existen tres grandes grupos de antirretrovirales que comprenden al menos 23 productos comerciales disponibles para el tratamiento de la infección por VIH (ver anexo). A continuación se enlistan los que el Ministerio de Salud de Nicaragua tiene disponibles en la actualidad. Los médicos que utilicen estos fármacos deberán conocer sus características a profundidad:

30

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos nucleósidos (ITRAN) a)b)c)d)e)f) -

Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Stavudina (d4T) Didanosina (ddI) Abacavir (ABC) Tenofovir (TFV)

Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN) a)- Efavirenz (EFV) b)- Nevirapina (NVP) Inhibidores de Proteasa (IP) a)b)c)d)-

Indinavir (IDV) Ritonavir RTV) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Indinavir/ritonavir

Las combinaciones más recomendadas son: a)- 2 ITRAN Y 1 ITRNN. b)- 2 ITRAN Y 1 ó 2 IP (en el caso de reforzamiento con uso de ritonavir). c)- 3 ITRAN. Se inicia tomando en cuenta las situaciones específicas del paciente, de acuerdo al estado clínico, conteo de células CD4+ y valores de CV plasmática. En casos avanzados (con evidencia clínica o inmunológica de enfermedad avanzada), se recomienda inicio con esquemas de IP reforzados con ritonavir. En todos los demás casos el uso de esquemas ahorradores de IP tiene mayores ventajas teóricas y la evidencia sugiere mejor eficacia a largo plazo. En la o el paciente asintomático con criterios de inicio de tratamiento y con CD4+ menor o igual a 500 células/mm3 y CV menor o igual de 100.000 copias/ml, las tres opciones de tratamiento son válidas desde el punto de visita de efectividad para el control de la replicación viral. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

31

Pero los efectos colaterales negativos a largo plazo asociados con todos los medicamentos utilizados en el tratamiento con retrovirales: ITRAN , ITRNN , IP dificultan en algunos pacientes que se mantenga el mismo esquema de tratamiento, estos se describen a continuación: ITRAN ZIDOVUDINA (AZT) Anemia moderada 8-12 gramos de hemoglobina Macrocitosis MCV > 97 Hiperpigmentación: de palmas de las manos, de los pies, raíz de la uña. Náusea, cefalea Neurtropenia DIDANOSINA (DDI) Neuropatía periférica, Vómitos, diarrea, miopatía, Esteatosis hepática Náusea, pancreatitis, acidosis láctica, malestar estomacal STAVUDINA (D4T) Neuropatía periférica, Pancreatitis, acidosis láctica, Náuseas, vómitos, diarrea, miopatía, Esteatosis hepática LAMIVUDINA (3TC) Efectos colaterales negativos son muy raros ABACAVIR (ABC) Reacción de hipersensibilidad (4%): Fiebre, rash, usualmente en las primeras 6 semanas suspender y nunca más administrar TENOFOVIR Contraindicado en la insuficiencia renal 32

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

NNRTI NEVIRAPINE: Rash 16% Stevens Johnson, necrolisis tóxica epidérmica URTICARIA PROGRESIVA + RASH + FIEBRE, PARAR INMEDIATAMENTE SU ADMINISTRACIÓN Monitoreo para toxicidad hepática EFAVIRENZ: Rash Síntomas neurológicos (sueños vívidos, alucinaciones) Toxicidad hepática

INHIBIDORES DE LA PROTEASAS (IP) RITONAVIR (RTV) • Aumento de triglicéridos • Anorexia, Náuseas, Vómitos INDINAVIR (IND) • • • •

Náuseas, vómitos, diarrea Nefrolitiasis Aumento de la bilirrubina indirecta Alteración severa de la función renal

NELFINAVIR (NFV) • Diarrea KALETRA (lopiranvir/ ritonavir) (LPV/r) • • • •

Diarrea Astenia Elevación del colesterol y los triglicéridos Disfunción hepática

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

33

Efectos negativos a largo plazo de los IP Hepatitis Colesterol Triglicéridos Diabetes Lipodistrofia (60-65% de los pacientes) redistribución de la grasa en abdomen y parte posterior del cuello • Disfunción Sexual • Arteriosclerosis Insuficiencia Coronaria

!

!

• • • • •

En general se prefieren las combinaciones de dos ITRN más un ITRNN, el punto débil de las pautas con ITRNN es cuando el paciente no sigue correctamente el tratamiento, la aparición de virus resistentes a los ITRNN es relativamente rápida, inutilizándose todo este grupo de fármacos para su uso posterior. Los IP son fármacos con los que se ha acumulado una experiencia muy importante. A pesar de las dificultades que plantea su posología y sus efectos adversos (lipodistrofia, diabetes etc.) han sido durante años el patrón de tratamiento en combinación con los ITRN en la enfermedad avanzada, consiguiendo la restauración parcial del sistema inmunitario, se recomienda que en pacientes con recuento de CD4+ muy bajos y/o enfermedad muy avanzada se incluya los IP en la pauta inicial. Las asociaciones de un IP junto con RITONAVIR en dosis bajas (100mg por toma) dosis en la que no tiene efecto antirretroviral se hace porque altera de tal modo el funcionamiento de las enzimas hepáticas metabolizadoras de los otros IP, que posibilita el uso en dos dosis diarias al mejorar la estabilidad de los niveles plasmáticos. O sea que se utiliza aquí no como inhibidor de la proteasa con actividad antirretroviral sino como potenciador del INDINAVIR. En los pacientes en los que demuestra una carga viral no muy alta (< 100,000 copias/ml) y que pueden contar con seguimiento fácil realizado por un equipo con mucha experiencia y medios técnicos suficientes para diagnosticar y tratar el potencialmente grave SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD AL ABACAVIR (ABC) podría considerarse la asociación AZT+3TC+ABC en vez de EFAVIRENZ o NEVIRAPINA.

34

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

En el caso de la combinación reforzada de LPV/r (Kaletra) en base a los resultados obtenidos en los ensayos clínicos, con seguimiento de hasta cuatro años, se ha demostrado un beneficio sustancial en pacientes en estadio avanzado, con menos de 200 CD4+ y/o CV elevadas en comparación con otros IP. TABLA No 4 RECOMENDACIONES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES Y ADULTOS CON INFECCIÓN CONFIRMADA POR VIH Si se dispone de pruebas de cuantificación de los linfocitos T CD4+, se recomienda efectuar un recuento basal y ofrecer tratamiento antirretroviral a los pacientes con: • Enfermedad en estadio IV de la OMS, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+ • Enfermedad en estadio III de la OMS (por ejemplo, emanación por VIH, diarrea crónica de etiología desconocida, fiebre prolongada de etiología desconocida, tuberculosis pulmonar, infecciones bacterianas invasivas y recurrentes o persistente), considerando la posibilidad de utilizar los recuentos de linfocitos T CD4 + < 500 células como ayuda para la toma de decisiones. • Enfermedad en los estadios I o II de la OMS, con recuento de linfocitos T CD4 + 499 - 200 células. Si no se dispone de pruebas de cuantificación de linfocitos T CD4+, se recomienda ofrecer tratamiento ARV a las paciente con: • Enfermedades en estadio IV de la OMS, independientemente de recuento de linfocitos totales • Enfermedad en estadio III ( por ejemplo emaciación por VIH, dirrea crónica de etiología desconocida, fiebre prolongada de etiología desconocida, tuberculosis pulmonar, infecciones bacterianas invasivas o candidiasis mucosa recurrente o persistente) independientemente del recuento de linfocitos totales. • Enfermedad en estadio segundo con recuento de linfocitos totales < 1,200/mm.

a- Es aconsejable utilizar el recuento de linfocitos T CD4+ a modo de guía para establecer la necesidad de tratamiento inmediato, por ejemplo la TB pulmonar puede sobrevenir con cualquier cifra de linfocitos T CD4 + y otras afecciones pueden deberse a causas distintas al VIH (por ejemplo diarrea crónica y fiebre prolongada). b- Se ha determinado con qué concentración exacta de linfocitos CD4 + 499 - 200 células se debe dar comienzo al tratamiento. c- La recomendación de iniciar el tratamiento antirretroviral en todos los pacientes con enfermedad en estadio III, independientemente del recuento de linfocitos totales, refleja la opinión consensuada de los expertos, en el cual se tuvo en cuenta la necesidad de una Pautas de Tratamiento Antirretroviral

35

recomendación práctica que permitiera que los servicios clínicos y los programas de tuberculosis de entornos con recursos muy limitados pudieran ofrecer a sus pacientes acceso al tratamiento ARV. Como algunos adolescentes y adultos con enfermedad en estadio III presentarán recuentos de linfocitos CD4+ < 200. No obstante, no se consideró que el inicio más temprano del tratamiento ARV en estos pacientes fuera problemático cuando no se pueden determinar los recuentos de linfocitos CD4+. d- El recuento de linfocitos totales 60 Kg > 60 Kg 200mg TID 40 mg 200 mg BID, BID, < 60 ó 250 mg 150 mg BID < 60 kg 125 BID Kg 30 mg mg BID BID

300mg BID

300 mg ID

83 %

25-39%*

Dosis

Biodisponibilidad Eliminación

60 %

86 %

Renal

Renal

30–40 %

86 %

Renal 50% Renal 50% Renal 75%

Renal

*25% en ayuno y 39% con alimentos grasosos

40

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

TABLA N° 9 CARACTERÍSTICAS DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDO (ITRNN) Nombre genérico

Nevirapina

Efavirenz

Presentación

Tab. 200 mg

Tab. 200 y 600 mg

Dosis

200 mg BID*

600 mg ID

Biodisponibilidad

> 90%

42%

Eliminación

80% orina, 10% en heces fecales

14-34% en orina 16-61% en heces

*200 mg ID durante los primeros 14 días, con el propósito de observar si se presentan efectos colaterales adversos severos, en caso de no presentarse en el día 15 se continua el tratamiento con 200mg BID.

TABLA N° 10 CARACTERÍSTICAS DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASA (IP) Nombre genérico Indinavir Presentación

Dosis Biodisponibilidad Metabolismo

Ritonavir

Nelfinavir

Lopinavir/ritonavir

Cáps. 100 Cáps. 400 Tab. 250 mg y mg y sol. mg polvo 50 mg/g 80 mg

Caps. 133.3 de lopinavir y 33.3 de ritonavir

800 mg c/ 8 hr

400 mg lopinavir y 100 mg ritonavir BID

600 mg BID

750 mg TID

No 20-80% establecida Citocromo Citocromo Citocromo P450 P450 P450 65 %

No determinada Citocromo P450

VI.5.6.- INTERRUPCIÓN DE LA TAR El médico especialista podrá interrumpir temporalmente la TAR si se presentaran: • Reacciones adversas severas. • Interacciones farmacológicas. • Primer trimestre del embarazo, si así lo decide la paciente de mutuo acuerdo con el médico especialista. En todos los casos se recomienda la interrupción simultánea de todos los ARV.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

41

V.6.- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS IMPORTANTES Al prescribir la TAR deben tomarse en consideración tanto las interacciones entre los mismos ARV como las de otros medicamentos utilizados en la práctica clínica cotidiana. De los fármacos recomendados 5 son substratos del citocromo P450 (ITRNN, IP) actuando ya sea como inhibidores competitivos o como inductores enzimáticos. Algunos fármacos no ARV empleados con relativa frecuencia en las PVVS están involucrados en interacciones mediadas por citocromo P450, tales como rifampicina, rifabutina (no existente en Nicaragua, ambos inductores), ketoconazol, itraconazol, fluconazol, claritromicina y eritromicina (inhibidores). La administración combinada de algunos ARV puede aprovechar las interacciones fármaco-cinéticas por los beneficios que aportan a la biodisponibilidad de los mismos (IP reforzados). Deberán evitarse algunos agentes que provocan interacciones potencialmente peligrosas como el astemizol, terfenadina, cisapride, ergotaminas y benzodiazepinas de larga duración. En la tabla N° 11 se detallan las principales interacciones medicamentosas de los ARV.

42

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

DROGA AFECTADA

INDINAVIR (IDV)

RITONAVIR (RTV)

Voriconazol

Niveles: sin cambios significativos en AUC* de azoles o IDV (sujetos sanos). Dosis: estándar

Rifampicina

Niveles: IDV (no reforzado) 89%; IDV (reforzado) 87%. Contraindicado

Niveles: ketoconazol 3X. Dosis: Usar con precaución, no exceder 200 mg ketoconazol diario No datos, pero potencial para inhibición bidireccional entre voriconazol y IP, monitorizar por toxicidad Niveles: RTV 35%. Dosis: No cambios. Posible aumento de toxicidad hepática. Coadministración puede conducir a pérdida de respuesta virológica sí RTV es único IP. Considerar agentes antimicobacterianos alternativos, como rifabutina

Niveles: LPV 31% Ketoconazol 44%. Dosis: estándar

NELFINAVIR (NFV) No es necesario ajustar de dosis

No datos, pero potencial No datos, pero potencial para inhibición para inhibición bidireccional bidireccional entre entre voriconazol e IP, voriconazol e IP, monitorizar por toxicidad monitorizar por toxicidad

43

!

Niveles: NFV 32%. Rifabutina 2X. Dosis: rifabutina a 150 mg qd ó 300 mg 3x/sem. dosis NFV a 1000 mg tid

!

!

!

!

Niveles: LPV AUC* 15%. Rifabutina 193%. Dosis: No cambios en dosis de LPV; disminuir rifabutina a 150 mg qd or 300 mg 3x/sem

!

Niveles: Rifabutina 4X. Dosis: rifabutina a 150 mg QID o dosis 3x por sem.

Niveles: NFV 82%. No se debe coadministrar

!

!

Niveles: AUC* 82% No cambios en AUC de rifampicina. No se debe coadministrar

!

!

Rifabutina

Niveles: IDV 32%. Rifabutina 2X. Dosis: rifabutina a 150 mg qd o 300 mg 3x/sem. IDV 1000 mg

!

!

!!

!

Ketoconazol

Niveles: IDV 68%. Dosis: IDV 600 mg tid.

LOPINAVIR (LPV)

!!

!

!

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

TABLA N° 11 PRINCIPALES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS IP

44 RTV: Mantener dosis actual si es único IP o parte de régimen reforzado

Niveles: Claritromicina 53%. No ajustar dosis

Niveles: Claritromicina 77%. Dosis: Ajustar dosis de claritromicina por daño renal moderado a severo

LOPINAVIR (LPV)

NELFINAVIR (NFV)

Si RTV reforzado, usar dosis de rifabutin recomendadas para coadministración con RTV; continuar con dosis actual de LPV reforzado

!

Rifabutina

TID si RTV reforzado, usar dosis de rifabutina recomendada para coadministración con RTV; continuar dosis actual de IDV reforzado

Claritromicina

RITONAVIR (RTV)

!

INDINAVIR (IDV)

!

DROGA AFECTADA

Sin datos

Niveles: Potencial para gran incremento en niveles de estatinas. Evitar uso concomitante

Atorvastatina

Niveles: potencial para gran incremento en AUC*. Usar la dosis más baja posible

ATO AUC* 150%. Dosis Niveles: 450% cuando se máxima de ATO de 20 mg/ administra con SQV/RTV. día; usar con monitoreo Usar la dosis más baja cuidadoso, considerar posible agentes alternativos

!

Niveles: Potencial para gran incremento en niveles de estatinas. Evitar uso concomitante

Evitar uso concomitante AUC* de Sinvastatina 505% - no recomendado. Potencial para gran incremento en niveles de AUC *de Lovastatina AUC *- no recomendado

!

Niveles: Potencial para gran incremento en niveles de estatinas. Evitar uso concomitante

Atorvastatina AUC * 74% - usar dosis más baja posible

!

!

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Simvastatina Lovastatin

Niveles: Noretindrona 18%. Etinil estradiol 47%. Usar métodos adicionales o alternativos

!!

!

!

!

Anticonceptivos orales

Niveles: Noretindrona Niveles: Etinil estradiol 26%. Etinilestradiol 24%. 40%. Usar métodos No ajustar dosis alternativos

!

!

Niveles: LPV AUC* 18%. No cambios en AUC* de claritromicina AUC. No ajustar dosis Niveles: niveles de etinil estradiol y noretindrona; Niveles de LPV 20%. No coadministrar; se recomiendan métodos alternativos

INDINAVIR (IDV)

RITONAVIR (RTV)

LOPINAVIR (LPV)

NELFINAVIR (NFV)

!

Niveles: 50% con SQV/ RTV. No es necesario ajustar dosis

Pravastatina

Sin datos

!

!

!

Vardenafil

Sin datos

Desconocido, pero puede disminuir sustancialmente los niveles de LPV. Monitorear niveles de anticonvulsantes y respuesta virológica

Desconocido, pero puede disminuir sustancialmente los niveles de LPV. Monitorear niveles de anticonvulsantes y respuesta virológica

AUC* de Sildenafil 2-11 veces. Usar cautelosamente. Comenzar con dosis reducida de 25 mg cada 48 horas y monitorear por efectos adversos Sin datos, pero AUC* de vardenafil puede incrementarse sustancialmente. Comenzar con una dosis de 2.5 mg y no exceder una sola dosis de 2.5 mg en 24 horas. No exceder 2.5 mg en 72 horas si se administra con RTV

AUC* de Sildenafil 2-11 veces. Usar cautelosamente. Comenzar con dosis reducida de 25 mg cada 48 horas y monitorear por efectos adversos

!

AUC* de Vardenafil 49 veces. AUC* de RTV 20%. Dosis: Vardenafil: Comenzar con 2.5 mg y no exceder una sola dosis de 2.5 mg en 72 horas. RTV: Mantener dosis actual

!

AUC* de Vardenafil AUC 16 veces. AUC* de IDV (no reforzado) 30%. Dosis: Considerar Sildenafil en vez de vardenafil sí IDV no reforzado. No exceder 2.5 mg de vardenafil en 72 horas sí se administra con RTV

Sin datos

!

Sildenafil

!

AUC* de Sildenafil 11 veces. Usar cautelosamente. Comenzar con dosis reducida de 25 mg cada 48 horas y monitorear por efectos adversos

!

AUC* de Sildenafil AUC 3 veces. Usar cautelosamente. Comenzar con dosis reducida de 25 mg cada 48 horas y monitorear por efectos adversos

!

Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína

Carbamazepina: niveles séricos cuando se coCarbamazepina AUC* IDV. administra con RTV. Usar Considerar agentes con precaución. alternativos. Monitorear niveles de anticonvulsivante !

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

DROGA AFECTADA

Sin datos, pero AUC* de vardenafil puede incrementarse sustancialmente. Comenzar con una dosis de 2.5 mg y no exceder una sola dosis de 2.5 mg en 24 horas. No exceder 2.5 mg en 72 horas si se administra con RTV

45

46 Tadalafil

Administración concomitante resultará en incremento sustancial de AUC *y vida media de tadalafil. (normal = 17.5 h). Comenzar con 5 mg, no exceder una sola dosis de 10 mg cada 72 horas

Vida media = 17.5 horas. Administración concomitante resultará en AUC** de Tadalafil 124%. incremento sustancial en Comenzar con 5 mg, no AUC *y vida media de exceder una sola dosis de tadalafil (normal=17.5 h). 10 mg cada 72 horas Comenzar con 5 mg, no exceder una sola dosis de 10 mg cada 72 horas

Varios

El jugo de toronja niveles de IDV en 26%. Vitamina C > 1 gramo/día AUC* de IDV por en 14% y Cmin en 32%. Itraconazol: Reducir dosis de IDV (no reforzado) a 600 mg TID; no exceder 200 mg de Itraconazol dos veces al día

Muchas posibles interacciones. Desipramina 145%, reducir dosis. AUC* de Trazadote 60%. Usar la dosis más bajas y monitorear por efectos adversos en SNC. Teofilina 47%, monitorear niveles de teofilina

RITONAVIR (RTV)

LOPINAVIR (LPV)

NELFINAVIR (NFV) Administración concomitante resultará en incremento sustancial en AUC *y vida media de tadalafil (normal=17.5 h). Comenzar con 5 mg, no exceder una sola dosis de 10 mg cada 72 horas

!

!

!

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

!

!

INDINAVIR (IDV)

!

DROGA AFECTADA

*AUC= Área Under Curve / Área debajo de la Curva; esto se refiere a la concentración óptima de los medicamentos en sangre, la dosis óptima es la que encuentra en la curva, los resultados que están debajo de la curva significa que el medicamento no está siendo administrado en las dosis ideales

TABLA N° 12 PRINCIPALES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ITRNN

!

Interacciones de drogas que requieren modificaciones de dosis o precaución en su uso Drogas Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV) Afectadas Niveles: Ketoconazol. 63%. NVP Ketoconazol Sin datos 15-30%. No recomendado

!

Sin datos, pero potencial interacción bi-direccional entre voriconazol y ITRNN; monitorear por toxicidad y efectividad de voriconazol

!

Sinvastatina Lovastatina Pravastatina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Varios

!

!

!

Niveles: etinil estradiol aprox 20%. Uso alternativo o método adicional

Niveles: Etinil estradiol 37% Sin datos de otros componentes. Uso alternativo o método adicional

Sin datos

Sin datos

Sin datos Se desconoce. Uso con cuidado. Monitorear niveles de anticonvulsivantes

Sin datos

!

Anticonceptivos orales

!

!

Niveles: NVP 26%. Claritromicina Claritromicina 30%. Monitorear para la eficacia o uso alternativo

Niveles: EFV no se altera Rifabutina 35% Dosis: rifabutina dosis de 450-600 mg QID o 600 mg 3x/ semana. ** EFV: Standard Niveles: Claritromicina 39%. Monitorear para eficacia o uso de agente alternativo

!

Rifabutina

Niveles: NVP 16%. No requiere ajustar dosis

Niveles: EFV 25%. Dosis: Considerar EFV o 800 mg QID

!

Rifampicina

!

!

Voriconazol

Sin datos, pero potencial interacción bi-direccional entre voriconazol y ITRNN; monitorear por toxicidad y efectividad de voriconazol Niveles: NVP 20%-58%. Consecuencias virológicas inciertas, existe potencial para hepatotoxicidad. Uso de esta combinación no es recomendada; sin embargo, si se utiliza, la co-administración debe ser hecha con monitoreo cuidadoso

Sin datos

Uso con cuidado. Monitorear niveles de anticonvulsivante Monitorear warfarina cuando se use de manera concomitante

** Estas recomendaciones son válidas para regímenes que no incluyen IP, el cual puede aumentar sustancialmente los niveles de rifabutina.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

47

48

TABLA N° 13 PRINCIPALES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ITRAN Zidovudina (ZDV)

Stavudina (d4T)

Didanosina (ddI)

Niveles: d4T 27%, Niveles: ddI sin cambios. metadona sin cambios. No metadona sin cambio. requiere ajuste de dosis Dosis: sin cambio Ribavirina inhibe la No se recomienda la cofosforilación de ZDV; si es administración. Ribavirina posible debe evitarse esta aumenta los niveles combinación o intracelulares del Sin datos monitorearla metabolito activo del ddI y constantemente; Evaluar la puede causar toxicidad respuesta virológica severa Con esta combinación se ha observado: neuropatía periférica, acidosis láctica y pancreatitis; utilizarla Sin datos Sin datos con cuidado y sólo si los beneficios superan los riesgos

Tenofovir

!

Drogas afectada

Sin datos

Sin datos

Niveles: AUC de ddI 44%, Cmax 28%. Monitorear por toxicidad asociada al ddI. Para pacientes > 60 kg, se recomiendan 250 mg/ día de ddI

ATV 400 + TFV 300 Niveles: ATV AUC 25% y Cmin 40%. AUC deTFV 24%. Evitar el uso concomitante. ATV + RTV + TFV. La farmacocinética, la seguridad y los datos virológicos son limitados

!

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Atazanavir (ATV)

ddI debe reducirse la dosis + ATV simultáneamente: tomar ATV (con alimentos) 2 hrs antes ó 1 hr después de ddI reducido de cualquier manera, las dosis deben ser en horas diferentes ya que ATV debe de administrarse con alimentos y ddI con el estómago vacío

Sin datos

!!

Didanosina

Sin datos

!

Ribavirina

Sin datos

!

Metadona

ddI reducido e IDV simultáneamente: Niveles: AUC de IDV; administrar IDV 1 hr antes o después del ddI reducido

AUC TFV

Sin datos

Lamivudina más (Abacavir Sin datos o didanosina)

Sin datos

Sin datos

Sin datos

ddI + ganciclovir oral (GCV): AUC de ddI 111%; AUC de GCV 21%; Las dosis apropiadas para la combinación de ddI y GCV oral no han sido establecidas !

!

Sin datos

Sin datos

20%,

LPV/r 400/100 AUC 15%; TFV AUC 34%; la significancia clínica de las interacciones son desconocidas Altas tasa de no respuesta virológica temprana con 3TC y ABC más TFV: esta combinación debe evitarse

Sin datos

Cidofovir, Ganciclovir, Valganciclovir

Tenofovir

!

Sin datos

Didanosina (ddI)

!

Lopinavir/ Ritonavir

Sin datos

Stavudina (d4T)

!

Indinavir (IDV)

Zidovudina (ZDV)

!

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Drogas afectada

Posiblemente compite por secreción tubular activa con TFV, puede incrementar las concentraciones séricas de estas drogas y/o TFV. Monitorear por toxicidad dosis-dependiente

49

V.7.- EFECTOS ADVERSOS Este factor debe fundamentalmente tomarse en cuenta en el seguimiento de los pacientes, a los que se les debe informar de los riesgos potenciales del tratamiento con ARV. Uno de ellos es la redistribución de grasa corporal, así como las anormalidades del colesterol y/o los triglicéridos. El síndrome lipodistrófico consiste en la alteración central y periférica de la distribución del tejido adiposo y se caracteriza por atrofia facial, glútea y de extremidades, con acumulación de grasa en el abdomen, en cuello o mamas. Estas alteraciones pueden ocurrir tanto en pacientes tratados con IP como en aquellos manejados con otro tipo de ARV. Otros trastornos reportados en la literatura incluyen la toxicidad mitrocondrial que se manifiesta en: erupciones cutáneas, alteración de las pruebas hepáticas, pancreatitis, neuropatía periférica, trastornos gastrointestinales, anemia, neutropenia, diabetes.

Sindrome Lipodistrófico

50

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

TABLA N° 14 PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS ARV INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTAS REVERSA ANÁLOGOS NUCLEÓSIDOS FÁRMACO ZIDOVUDINA LAMIVUDINA DIDANOSINA STAVUDINA ABACABIR TENOFOVIR Supresión Reacciones de médula Pancreatitis Neuropatía Astenia ósea de hipersenNeuropatía periférica Cefalea Anemia sibilidad* periférica Erupción Diarrea Neutropenia Náuseas Náuseas cutánea Náuseas Intolerancia Acidosis Vómitos láctica GI Diarrea Lipodistrofia Vómitos EFECTOS Insomnio Cefalea Esteatosis Acidosis Acidosis Acidosis Dolor Astenia hepática láctica láctica láctica Acidosis abdominal Esteatosis Esteatosis Esteatosis láctica Erupción hepática hepática hepática Esteatosis cutánea hepática INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS FÁRMACO NEVIPARINA EFAVIRENZ Exantema Exantema Síntomas neurológicos EFECTOS Hepatitis Elevación de las Transaminasas Elevación de las Transaminasas INHIBIDORES DE PROTEASA FÁRMACOS INDINAVIR RITONAVIR LOPINAVIR/r Nefrolitiasis Intolerancia GI Intolerancia GI Intolerancia GI Parestesias Astenia Hiperbilirrubinemia Hepatitis Elevación de indirecta Astenia transaminasas Cefalea Pancreatitis Hiperglucemia EFECTOS Mareos Alteración del gusto Redistribución de la Trombocitopenia Redistribución de la grasa y anormalidad de Anemia hemolítica grasa y anormalidad lípidos Hiperglucemia Redistribución de la de lípidos grasa y anormalidad Hiperglucemia de lípidos *Puede ser fatal

EFECTO COLATERAL ADVERSO DE ARV, NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA EFECTO COLATERAL ADVERSO DE ARV, SINDROME DE STEVENS JHONSON

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

51

COMPLICACIONES METABÓLICAS RELACIONADAS CON LOS AVR

Lípidos anormales

Acidosis Láctica

Redistribución de la grasa corporal

52

Metabolismo Anormal del azúcar en sangre

Toxicidad de la Mitrocondria

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Resistencia a los ARV y Vigilancia de la farmacoresistencia

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

53

54

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

VI- RESISTENCIA A LOS ARV Y VIGILANCIA DE LA FÁRMACORESISTENCIA Según la OMS la resistencia a los ARV constituye uno de los mayores desafíos a los que se enfrentan tanto los países desarrollados como los países en vías de desarrollo. Aproximadamente un 10-15% de las nuevas infecciones por VIH-1 registradas en los Estados Unidos de América y Europa se deben a cepas resistentes por lo menos a un fármaco. Aunque en Nicaragua no se contempla la inclusión de genotipificación de la fármaco-resistencia a corto plazo debido a los altos costos de esta técnica, es importante la implementación de programas de vigilancia y monitoreo de la fármaco-resistencia tanto en las PVVS que nunca han recibido tratamiento como, especialmente, en aquellas a las cuales se les haya diagnosticado un primer episodio de fracaso terapéutico. Esta estrategia permitirá reducir el impacto de la resistencia mediante la iniciación oportuna de regímenes potentes y la incorporación de programas de mantenimiento de la adherencia terapéutica. La resistencia se define como el aumento en la capacidad de replicación viral (Viral Fitness) en presencia de uno o varios medicamentos. Como todas las características biológicas, la resistencia a ARV tiene su origen genotípico y su traducción fenotípica. La resistencia genotípica se refiere a las mutaciones en la secuencia del gen blanco de los ARV (transcriptasa reversa o proteasa) que se asocian a una mayor capacidad de replicación viral, mientras que la resistencia fenotípica es la pérdida de susceptibilidad a un medicamento. La resistencia a ARV es originada por la gran replicación viral existente (cerca de 10 billones de viriones producidos por día) en presencia de una enzima transcriptasa reversa defectuosa que comete un error de copia del genoma viral cada vez que hace una nueva copia, lo que origina mutaciones al azar (cuasiespecies). Antes del inicio del tratamiento, las cepas predominantes son susceptibles, aunque existen algunas con resistencia baja pero con menor capacidad de replicación.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

55

A las mutaciones seleccionadas específicamente por cada medicamento se les denomina mutaciones primarias. Las mutaciones secundarias son, en general, compensatorias a las primarias, pero son las responsables de aumentar la capacidad replicativa y la resistencia cruzada. Los ARV que con una sola mutación desarrollan resistencia tienen baja barrera genética (3TC), mientras que aquellos que desarrollan dicha resistencia con 3 ó más mutaciones tienen alta barrera genética (IDV). Estas características deben ser tomadas en cuenta al momento de decidir sobre cambios de ARV por falla terapéutica debido a la alta probabilidad de resistencia cruzada. Los ensayos de resistencia han sido incorporados desde hace algunos años a la práctica clínica, sin embargo, estos suelen ser costosos, de baja sensibilidad y difíciles de interpretar, de tal manera que la recomendación más clara para su empleo es la falla terapéutica. TABLA N° 15 REGÍMENES ANTIRRETROVIRALES NO RECOMENDADOS RÉGIMEN NO RECOMENDADO

FUNDAMENTO

EXCEPTO

Rápido desarrollo de resistencia Monoterapia

Combinación de 2 ARV

Abacavir + tenofovir + lamivudina – combinación de triple ITRAN Tenofovir + didanosina + lamivudina – combinación de triple ITRAN

56

Mujeres embarazadas con RNA-VIH < 1,000 copias/mL para prevención de Actividad antirretroviral inferior transmisión perinatal y no cuando se compara con para tratamiento de la combinaciones de 3 ó más ARV madre Rápido desarrollo de Para pacientes en este resistencia esquema es razonable continuarlo si se han Actividad antirretroviral inferior alcanzado las metas cuando se compara a la virológicas combinación de 3 ó más ARV Alta tasa de recaídas tempranas cuando este esquema fue utilizado como Sin excepción régimen inicial en pacientes sin tratamiento previo Alta tasa de recaídas tempranas cuando este esquema fue utilizado como Sin excepción régimen inicial en pacientes sin tratamiento previo

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

ANTIRRETROVIRALES NO RECOMENDADOS COMO PARTE DE UN RÉGIMEN DE TRATAMIENTO Saquinavir gel sólido cápsulas (Invitase®) como IP solo

Stavudina + didanosina

Efavirenz en embarazo Stavudina + zidovudina Stavudina + zalcitabina Didanosina + zalcitabina Atazanavir + indinavir Emtricitabina + lamivudina

Hidroxiurea

Pobre biodisponibilidad oral (4%) Actividad antirretroviral inferior cuando se compara con otros IP Alta incidencia de toxicidad, neuropatía periférica, pancreatitis e hiperlactatemia Reportes de casos serios, aún fatales, de acidosis láctica con esteatosis hepática, con o sin pancreatitis en mujeres embarazadas

Sin excepción

Cuando no existe otra opción de ARV y los beneficios sobrepasan los riesgos

Teratogénico en primates no humanos

Cuando no existe otra opción de ARV y los beneficios sobrepasan los riesgos

Antagónicos

Sin excepción

Neuropatía periférica aditiva

Sin excepción

Neuropatía periférica aditiva

Sin excepción

Potencial efecto aditivo en Sin excepción hiperbilirrubinemia Perfil similar de resistencia Sin excepción Ningún beneficio potencial Disminuye los CD4+ Aumenta los efectos asociados a ddI como neuropatía periférica y pancreatitis Sin excepción Evidencia inconsistente mejorar la supresión viral Contraindicado en el embarazo

V.1.- ASPECTOS RELACIONADOS A LA ADHERENCIA La adherencia es el talón de Aquiles de la terapia antirretroviral, podría ser el factor influyente más importante en los resultados de la terapia antirretrovirales. La adherencia requiere educación, una negociación compartida y el régimen óptimo e individualizado para los PVVS. La adherencia es más que recordar el tomar pastillas, es hacer y cumplir con sus citas, toma de decisiones que requiere tiempo y compromiso, los PVVS y el proveedor son ambos responsables en el proceso, alternar trabajo y tiempo con la familia para visitas de seguimiento. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

57

Es importante recalcar que además de los criterios clínicos establecidos para iniciar la TAR, también hay que tomar en cuenta los siguientes factores: a).- Deseo y compromiso de la persona de iniciar el tratamiento b).- Los beneficios y riesgos potenciales de los fármacos con el uso a largo plazo c).- Evaluación de la situación social, laboral, familiar del paciente, para garantizar la adherencia. Para estimular la adherencia hay que establecer nueve pasos: • Apoyo y mantenimiento. • Establecer un plan de acción. • Facilitar la toma de desiciones. • Identificar y realce de autoeficacia. • Facilite motivación y disposición. • Educar sobre el tratamiento. • Análisis de la situación de vida. • Identificar y respetar las creencias. • Establecer la confianza. La participación del paciente en el manejo de la infección por el VIH/ SIDA es decisivo e influencia notablemente el éxito de la TAR, de tal suerte que el momento de inicio y el tipo de TAR deben ser acordados con la o el paciente para garantizar el mayor apego terapéutico. El inicio de la terapia depende del estado clínico, virológico e inmunológico de la persona. La TAR debe ser iniciada una vez que se haya determinado que existe una indicación clara de acuerdo a los criterios mencionados y en el momento en que la o el paciente ha aceptado el compromiso y la disposición para tomarla adecuadamente por tiempo prolongado. El éxito de la TAR requiere un alto grado de apego por parte de la persona, ya que numerosos estudios muestran que sólo cifras por arriba del 95% se asocian a una respuesta virológica e inmunológica óptima y sostenida, así como a menor estancia hospitalaria y menor riesgo de progresión de la enfermedad. El término de NO adherencia debe emplearse cuando nos referimos al abandono de un tratamiento previamente acordado entre el proveedor y el paciente. Nadie que rechace el tratamiento podrá ser etiquetado como incumplidor o NO adherente. Los proveedores 58

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

pueden presionar al paciente y este aceptar sencillamente para complacer al médico o a los demás, o bien el paciente pudiera sentirse ambivalente. Además, aún los PVVS que verdaderamente desean los beneficios de un tratamiento a menudo no se adhieren al plan de tratamiento por diversas razones. Las causas comunes identificadas de la no-adherencia son las siguientes: • • • • • • • • • • • • •

Baja autoestima. Efectos secundarios de la enfermedad (Discriminación). Negación de la condición médica. Vergüenza y encubrimiento de la enfermedad. Necesidad de no sentirse diferente a los demás. No sentirse enfermo o sentirse bien. Incapacitado en la técnica requerida. Mal seguimiento de instrucciones médicas. Efectos secundarios desagradables. Abuso de sustancias nocivas para la salud. Condiciones culturales. Enfermedad mental. Problemas financieros.

Es importante tomar en consideración los siguientes puntos para que el paciente logre la adherencia: 1.- ¿Entiende el paciente los objetivos del tratamiento? 2.- ¿El paciente comprende la enfermedad? 3.- ¿Qué tan complicado es el régimen de tratamiento? 4.- ¿Puede el paciente adaptar su estilo de vida al régimen de tratamiento? 5.- ¿Cuáles cambios de comportamiento serán necesarios? 6.- ¿Está el paciente dispuesto o es capaz de cambiar comportamientos específicos? 7.- ¿Qué ayuda necesita el paciente para hacer este ajuste? 8.- ¿Cuáles son los efectos secundarios de los medicamentos?

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

59

VI.9.1.- ¿SE PUEDE PREDECIR QUIÉNES SERÁN ADHERENTES Y QUIÉNES NO?

En general, es imposible emitir juicios gratuitos sobre quiénes podrán o no adherirse a un régimen de tratamiento. Algunas investigaciones sugieren que hasta el 60% de las personas (sin importar su procedencia) demostrarán una no-adherencia. Los proveedores por lo regular son pobres profetas en cuanto a las posibilidades de adherencia de sus clientes. VI.9.2.- CARACTERÍSTICAS QUE PUEDEN PREDECIR LA ADHERENCIA

• Contar con apoyo familiar. • Existencia de grupos de autoayuda o ayuda mutua. • Garantía de confidencialidad. VI.9.3.- CARACTERÍSTICAS QUE PUEDEN PREDECIR LA NO ADHERENCIA

• • • • •

Enfermedad mental. Aislamiento social. Efectos adversos de los medicamentos (reales o percibidos). Deficiencias cognoscitivas. Tratamientos que requieran cambios de comportamiento.

VI.9.4.- INTERVENCIONES QUE PUEDEN AYUDAR A LOS PACIENTES A LOGRAR LA ADHERENCIA A LA TAR

• • • • • • • • •

60

Empatía. Promover una relación de colaboración. Ser amistoso y accesible en vez de formal o distante. Destacar y apoyar las fortalezas del paciente. Preguntar sobre sus preocupaciones, temores, metas y expectativas. Evitar usar términos médicos. Mantener la confidencialidad. Modelar la esperanza y la perseverancia. Reforzar la auto-eficacia.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Manejo del paciente VIH/SIDA en pediatría

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

61

62

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

VII.- MANEJO DEL PACIENTE VIH/SIDA EN PEDIATRÍA VII.1.- DIAGNÓSTICO Desde el nacimiento y hasta los 18 meses de edad aproximadamente, los hijos de madres seropositivas al VIH, pueden tener pruebas positivas de anticuerpos, lo cual no es necesariamente indicativo de infección, ya que dichos anticuerpos pueden ser inmunoglobulinas G de origen materno que cruzaron la placenta durante el embarazo. VII.1.1.-PARÁMETROS GUÍAS PARA INTEGRAR EL DIAGNÓSTICO

Sospecha de infección basada en datos epidemiológicos o en el estado clínico del niño. De los padres: • Conducta de riesgo (relaciones sexuales sin protección, cambio de pareja sexual, uso de drogas ilícitas) • Antecedentes de contacto sexual vaginal, oral o anal con pareja con diagnóstico de SIDA o VIH. • Abuso sexual. • Transfusiones sanguíneas. • Padres fallecidos por causa desconocida. • Compañero sexual con conducta de riesgo. • Madre o padre con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA sin conocimiento antes del nacimiento. De los niños: • • • • •

Exposición perinatal. Lactancia materna sin conocimiento de portar VIH/SIDA. Abuso sexual. Uso de drogas. Transfusión de sangre o hemoderivados.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

63

TABLA N° 16 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN EN NIÑOS CONDICIÓN

CRITERIO DE LABORATORIO

CRITERIO DE CLÍNICO

Presuntivo: • Niño nacido de madre VIH/ SIDA positiva independiente de profilaxis. • Test de ELISA positivo hasta los 18 meses.

Niños menores de 18 meses de edad.

De certeza: • Resultados positivos obtenidos en 2 muestras diferentes mediante una o más de las siguientes pruebas: detección de ácidos nucleicos de VIH por PCR DNA o RNA. Deberá ser obtenida la primera muestra de sangre periférica a las 48 hrs. de vida y la segunda entre el primero y el segundo mes y entre los 3-6 meses.

• Madre con diagnóstico de VIH/SIDA con o sin profilaxis. • Manifestaciones clínicas que cumplan con la sospecha diagnóstica.

• Detección Ag p24 (en un niño mayor de 1 mes). • Cultivo viral después de la primera semana de vida.

Niños mayores o igual a los 18 meses.

• Resultado positivo en una prueba de tamizaje: test inmunoenzimático (ELISA) seguido de un resultado positivo en una prueba confirmatoria para anticuerpos. • Inmunofluorescencia indirecta (Western blot). • Cualquier prueba virológica positiva es confirmatoria de VIH/SIDA. • Detección por PCR de ácidos nucléicos ADN o ARN. • Antígeno p24.

Manifestaciones clínicas que cumplan con los criterios de SIDA en pediatría.

La infección puede ser descartada con los siguientes criterios: 1. Cultivo viral, PCR o antígeno p24 negativos realizados a los 2 meses y entre los 4 y 6 meses de vida y 18 meses. 64

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

2. Anticuerpos contra el VIH negativos (dos o más determinaciones en ensayo inmunoenzimático ELISA) entre los seis y 18 meses. 3. Una prueba inmunoenzimática negativa en caso de tener más de 18 meses de edad. 4. Sin criterios clínicos de SIDA. 5. Sin evidencia de laboratorio de inmunodeficiencia. En el momento del diagnóstico todos los pacientes deben tener la enfermedad clasificada de acuerdo a la clasificación del CDC de 1993. VII.2.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los signos y síntomas de infección por VIH son numerosos y pueden afectar múltiples órganos y sistemas. Estas manifestaciones pueden ser el resultado de la acción directa del virus o secundarias a inmunodeficiencias complicadas por infecciones oportunistas y neoplasias. En la actualidad se distinguen dos formas de presentación de la infección por VIH en el niño: 1. Una forma de inicio precoz, en la que las primeras manifestaciones clínicas de enfermedad aparecen en los primeros meses de vida (entre los cuatro y ocho meses), con encefalopatía, neumonía por P. carinii, síndrome de desgaste (falla de crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El período de incubación es corto, siendo la edad media de diagnóstico de SIDA los 12 meses. La tasa de supervivencia de este grupo de pacientes es baja y fallecen en su mayoría antes de los tres años. 2. Un segundo patrón de la enfermedad tiene un curso lentamente progresivo, con inicio tardío de la sintomatología y entre cuyas manifestaciones clínicas se destaca: neumonía intersticial linfoide, linfadenopatías, hipertrofia de parótida e infecciones bacterianas; el período de incubación es más prolongado en este grupo, siendo la edad media del diagnóstico 3 años. En el grupo de inicio precoz, la enfermedad progresa rápidamente debido a que el virus se transmite a través de la placenta, probablemente en el primer trimestre, lo cual se asocia a un pésimo pronóstico. En el segundo patrón, la enfermedad progresa más Pautas de Tratamiento Antirretroviral

65

lentamente y puede reflejar la adquisición de la infección alrededor del nacimiento. VII.2.1.- DIFERENCIAS EN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS NIÑO-ADULTO

Aunque muchas de las manifestaciones de la infección por VIH en el niño guardan similitud con las de adulto, existen diferencias que son importantes resaltar: • Como se ha mencionado, la transmisión en niños en el 95% de los casos es vertical, por lo que la duración, la vía y la intensidad de la exposición son factores importantes que marcan la velocidad con que se desarrollan los síntomas de la infección; estos factores pueden representar la primera diferencia entre niños y adultos. • El grado de alteración de la inmunidad primaria o el grado de madurez inmunológica en el momento de la infección por VIH es el segundo factor que diferencia niños de adultos. Los adultos desarrollan la infección después de haber organizado un sistema inmunitario experimentado y con capacidad de respuesta; tienen linfocitos con memoria y puede responder a múltiples retos infecciosos, por el contrario, el feto o recién nacido infectado sufre una progresiva destrucción del timo, que es fundamental para el desarrollo de respuestas inmunológicas adecuadas. Además, otros componentes del sistema inmunitario son afectados tempranamente, por lo que el paciente pediátrico puede tener una inmunodeficiencia más profunda y más completa que el adulto, abarcando no únicamente inmunidad celular sino también inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposición del niño a presentar infecciones bacterianas a repetición, situación que no es muy frecuente en el adulto. • La mayoría de las infecciones pediátricas de carácter oportunista representan una infección primaria, mientras que en los adultos son con mayor probabilidad la reactivación de una infección latente. Antes de la infección por VIH, los adultos adquieren defensas contra un sin número de infecciones oportunistas. Con una depresión inmune progresiva, estos organismos previamente controlados, pueden causar reactivación de infecciones, pero existen algunas defensas residuales que pueden ayudar a modificar el resultado. Por el contrario, las infecciones oportunistas en niños con SIDA son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen pueden ser más graves, por ejemplo, P. carinii tiene una sobrevida en adultos del 50%, pero sólo del 25% en los niños. 66

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

• La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades también puede relacionarse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es raro en niños. Se puede explicar este hecho por las diferencias en el número y capacidad funcional de las células dérmicas u otros factores en los lactantes comparados con los adultos. TABLA N° 17 CLASIFICACIÓN CLÍNICA PARA LA INFECCIÓN POR VIH EN PEDIATRÍA CATEGORÍAS Categoría N Asintomático

CRITERIOS Niños sin signos o síntomas que se consideran secundarios a la infección por VIH o que presentan únicamente una de las siguientes condiciones enunciadas en la categoría A. Niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de las consideradas B y C:

Categoría A Sintomatología leve

• • • • • •

Linfadenopatía (>5cm en más de dos sitios) Hepatomegalia Esplenomegalia Dermatitis Parotiditis Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis y otitis media)

Niños que cursan con sintomatología atribuible al VIH diferente a la categoría A o C:

Categoría B Sintomatología moderada

• Anemia (Hgb < 8mg/dL), neutropenia (< 1,000/ml) y/o trombocitopenia (< 100,000/ml) que persisten más de 30 días. • Un episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis. • Candidiasis orofaríngea, mayor de 6 meses, por más de 2 meses. • Miocardiopatía • Infección por CMV que inicia < 1 mes • Diarrea recurrente o crónica • Hepatitis • Estomatitis recurrente por virus del herpes simplex (VHS), más de dos episodios en un año. • Bronquitis, neumonitis, o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad. • Herpes zóster que incluye más de un dermatoma o dos o más episodios.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

67

CATEGORÍAS Categoría B Sintomatología moderada

Categoría C Síntomas graves

CRITERIOS • Leiomiosarcoma • Neumonía intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar • Nefropatía • Nocardiosis • Fiebre persistente (más de un mes) • Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad • Varicela complicada o diseminada • Infección bacteriana grave múltiple (al menos dos infecciones en un período de dos años): sepsis severa, neumonía, meningitis, osteomielitis y abscesos (excluir en piel, otitis media, abscesos de mucosas e infecciones relacionadas con catéteres). • Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, tráquea, pulmones, cervical o nódulos linfáticos hiliares). • Criptococosis extrapulmonar • Criptosporidiosis o Isosporidiosis con diarrea que persista por más de un mes, bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños mayores de un mes de edad. • Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar • Sarcoma de Kaposi • Linfoma primario en el cerebro • Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico desconocido • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Enfermedad diseminada o extrapulmonar por Micobacterium tuberculosis • Otras micobacteriosis diseminadas • Neumonía por Pneumocystis carinii • Sepsis recurrente por Salmonella no tiphi • Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes • Síndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que sea diferente a la infección por el VIH.

VII.2.2.- CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA

Las categorías inmunológicas se basan en el recuento de CD4+ o en su porcentaje, los cuales varían de acuerdo a los diferentes grupos de edad, son semejantes a la de los adultos a los 6 años de vida.

68

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

TABLA N° 18 CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS BASADAS EN CD4+ (CUENTA ABSOLUTA DE CD4+ Y % DE LINFOCITOS TOTALES) CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS

< 12 MESES

1-5 AÑOS

6-12 AÑOS

Sin evidencia de supresión

* > 1,500 **> 25%

*> 1,000 **> 25%

*500 **> 25%

Supresión moderada

*1,499–759 **15–24%

*900-500 **15-24%

*499-200 **15–24%

Supresión grave

*< 750 **< 15%

*< 500 **< 15%

* < 200 ** < 15%

* Cuenta absoluta de CD4+/ml **% de linfocitos totales

TABLA N° 19 CLASIFICACIÓN DEL VIH EN PEDIATRÍA CLASIFICACIÓN CLÍNICA/INMUNOLÓGICA A B C CLASIFICACIÓN N SINTOMATOLOGÍA SINTOMATOLOGÍA SINTOMATOLOGÍA INMUNOLÓGICA ASINTOMÁTICO LEVE MODERADA GRAVE Sin evidencia N1 A1 B1 C1 de supresión Supresión N2 A2 B2 C2 moderada Supresión N2 A2 B2 C2 Grave *menores de 15 años de edad El área sombreada constituye estado SIDA

VII.3.- TRATAMIENTO La TARAA ofrece beneficios clínicos a niños infectados por VIH con compromiso inmunológico y/o clínico. El porcentaje de progresión a SIDA y las muertes relacionadas ha disminuido de manera importante. Los estudios han hecho evidente la mejoría sustancial en el neurodesarrollo, el crecimiento, así como en los parámetros inmunológicos y virológicos con el inicio de la terapia. El manejo de los pacientes debe ser multidisciplinario involucrando a médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y nutriológos entre otros.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

69

Los niños infectados por la vía vertical presentan CV más elevadas en los primeros años de la vida que los adultos, como reflejo de primoinfección y de la madurez inmunológica. Está demostrado que la progresión de la enfermedad en los niños se encuentra estrechamente vinculada a los valores de la CV e incluso, a pesar de mantener CV indetectables esto no asegura que no exista replicación viral en los reservorios. En los niños, aunque el objetivo de la TAR debe ser conseguir una CV indetectable, no siempre es posible. Esto ha hecho de importancia fundamental, los marcadores inmunológicos, especialmente los CD4+, en las indicaciones de inicio y cambio de TAR. Las estrategias terapéuticas actuales consisten en la iniciación temprana de tratamiento con agentes antirretrovirales que sean capaces de suprimir la replicación viral, de evitar el desarrollo de resistencia y preservar la función inmunológica. El niño menor de 1 año es considerado de alto riesgo para progresión de la enfermedad y los parámetros inmunológicos y virológicos que sirven para identificar a aquellos niños que progresarán rápidamente hacia el deterioro son menos válidos que los encontrados en niños mayores. La identificación de la enfermedad tempranamente le permitirá al clínico iniciar el tratamiento o ampliar el esquema si el niño recibió profilaxis con AZT+3TC en las primeras seis semanas de vida. VII.3.1- CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO

¿A quién tratar? • Niños < de 12 meses, independientemente del estado clínico, inmunológico y virológico. • Todos los niños > 12 meses con las siguientes condiciones: • Síntomas clínicos asociados con infección por VIH (Categorías clínicas A, B, C). • Evidencia de inmunosupresión (CD4+ < 15%). En niños asintomático > 12 meses con estado inmune normal, considerar las siguientes opciones: • Opción de preferencia • Iniciar tratamiento, independientemente de edad y sintomatología. • Opción alternativa 70

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

•

Diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo para la progresión clínica de la enfermedad es bajo y existen factores que impidan la administración adecuada del tratamiento.

Factores a considerar para el inicio del tratamiento: • Desarrollo de sintomatología. • Rápida disminución de los CD4+ (número y porcentaje) a valores cercanos a los indicativos de inmunosupresión moderada. • Cuentas elevadas o incremento de la CV. La carga viral desciende rápidamente 1-2 log10/ml de plasma tras iniciar la TAR y el punto más bajo de este decenso inicial (Nadir), que se suele alcanzar a las 4 a 8 semanas se correlaciona con la durabilidad de la respuesta. Posteriormente el descenso continúa en forma más lenta. En paciente sin tratamiento previo los niveles indetectables de la carga viral, por las técnicas establecidas ( de 10,000 copias/ml por PCR. La carga viral, principal parámetro para evaluar la eficacia de la TAR, para definir fracaso del mismo y por lo tanto para tomar decisiones del cambio de tratamiento. Actualmente se admite que la carga viral es un criterio seguro para iniciar la TAR complementario a las cifras de linfocitos CD4+. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

71

Se recomienda confirmar siempre en una segunda determinación antes de tomar decisiones de cambio de TAR, es conveniente efectuar una determinación de carga viral a los 3 y 6 meses después del inicio de la TAR y posteriormente seguimiento a los 6 meses. Las determinaciones internacionales establecen realizar determinaciones a las 4, 8 semanas después del inicio de la TAR y posteriormente cada 3 a 4 meses. En el niño mayor de treinta meses asintomático el nivel de CV en el que se recomienda iniciar tratamiento es similar al del adulto (10.000 a 20.000 copias/mL). En resumen cualquier niño con CV que demuestre un aumento sustancial, mayor de 0.7 log10 en niños menores de dos años y más de 0.5 log10, en niños mayores de dos años, en dos exámenes con muestras diferentes debe recibir tratamiento independientemente de su estado clínico o inmunológico. VII.3.2.- ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

El tratamiento debe ser combinado, teniendo en cuenta que la meta es obtener la máxima supresión de la replicación viral, de preferencia lograr niveles indetectables. No es recomendable usar monoterapia, y los regímenes dobles, aunque no son los ideales, deben ser considerados para el tratamiento del paciente que no tiene la posibilidad de adherirse a esquemas complejos. La terapia en niños es similar a la de los adultos, con formulaciones específicas para ellos, con posologías basadas en el peso o la superficie corporal. Las combinaciones sugeridas son: TABLA N° 20 TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA NIÑOS RECOMENDADO Primera opción: 1 IP (A) +2 ITRAN (B)(AZT+3TC y Ritonavir) Otra opción: EFV + 2 ITRAN (B) (AZT+3TC y EFV) ó EFV + Nelfinavir + 1 ITRAN

ALTERNATIVO

Nevirapina + 2 ITRAN (B)

CIRCUNSTANCIAS NO ESPECIALES RECOMENDADOS Monoterapia d4T + AZT 2 ITRAN ddC + ddI ddC +d4T ddC + 3TC

Abacavir + AZT+3TC*

A: IP: Ritonavir, Nelfinavir, Saquinavir, Indinavir. B: ITRAN: AZT+ddI, AZT+3TC, d4T+ddI, d4T+ddI, AZT+ddC. * Reacción de hipersensibilidad puede ser fatal

72

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

La monoterapia con Zidovudina a 2mg/kg por 6 ú 8 semanas o nevirapina 5mg/kg sólo está recomendada en la profilaxis de transmisión vertical. ¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ARV EN LACTANTES Y NIÑOS? • Para los menores de 18 meses que sean sero positivos para el VIH, la OMS recomineda iniciar el tratamiento ARV en las siguientes circunstancias: 1- Cuando el lactante tenga infección comprobada por métodos virológicos (utilizando la reacción en cadena de la polimerasa con ADN con VIH, la valoración del ARN del VIH o la detención del antígeno P24 tras la disociación de los inmunocomplejos) y además presente: • Enfermedad por VIH en estadio pediátrico III de la OMS ( esto es SIDA clínico, con independencia del % de linfocitos CD4+, o • Enfemedad por VIH en estadio pediátrico II de la OMS con la posibilidad de utilizar el porcentaje de linfocitos CD4+ 5 mm. Primera elección: • Isoniacida (INH) 10-15 mg/kg/día por 12 meses (máximo 300 mg) + Piridoxina

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

135

Alternativa: • Rifabutina oral 10-20mg/kg/día por 12 meses (en caso de intolerancia a la INH). 3.- Complejo Mycobacterium avium (MAC) Profilaxis Se inicia cuando el paciente tiene inmunosupresión grave y dependiendo de la edad y conteo de CD4+: EDAD

CD4+

>6 años

< 50 células

2-6 años

< 70 células

1-2 años

< 500 células

6 años. Régimen de Tratamiento Si el paciente ha presentado la enfermedad debe recibir profilaxis de por vida. Se utilizan dos fármacos. Primera elección: • Claritromicina 7.5 mg/kg/dia (máximo 900 mg) una vez a la semana + etambutol 15-20 mg/kg/día con o sin rifabutina a razón de 5 mg/ kg/día (máximo 300 mg).

136

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Alternativa: • Azitromicina: 20 mg/Kg/día cada 12 horas (máximo 1.2 gr) una vez por semana asociado a etambutol 15-30 mg/Kg/día con o sin rifabutina a 5 mg/Kg/dia (máximo 300mg). 4.- Toxoplasma gondii Los padres deben de recibir consejos respecto a los posibles focos de infección: a) Comer carnes solamente si están bien cocidas. b) Lavar frutas y verduras. c) Lavarse las manos después del contacto con carne cruda o después de jugar tierra. d) Eliminar las heces de los gatos por una persona sana y que no esté embarazada con lavado de las manos posteriormente. Profilaxis En todo niño mayor de 12 años con Ig G positivo contra T. gondii e inmunosupresión severa. Primera elección: • TMP/SMZ dosis y pautas igual que para Pneumocystis carinii. Alternativa: • Sulfadiacina 75 mg/kg/día cada 12 hrs PO + Pirimetamina 1 mg/kg/día cada 24 hrs + ácido folínico 1-2 mg. en lactantes y 5-10 mg en niños mayores, 3 veces a la semana o • Dapsona (< 1 mes) 2mg/kg/día ó 15 mg/día (máximo 25 mg/ día) + pirimetamina 1 mg/kg/día cada 24 hrs + ácido folínico 1-2 mg en lactantes y 5-10 mg en niños mayores, 3 veces a la semana. Regimen de Tratamiento Todo niño que haya recibido tratamiento para toxoplasma durante la infección por VIH.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

137

Primera elección: • Será el tratamiento para la misma enfermedad manteniendo crónicamente con sulfadiacina 75 mg/kg/día cada 12 hrs PO + pirimetamina 1 mg/kg/día cada 24 hrs + ácido folínico 1-2 mg en lactantes; en niños mayores el ácido folínico de 5-10 mg/3 veces a la semana. Alternativa: • Piremetamina + Clindamicina 20 mg/kg/día cada 6 hrs + ácido folínico. Citomegalovirus Profilaxis No está indiciada. Regimen de Tratamiento Si el niño presentó enfermedad se recomienda profilaxis de por vida. Primera elección: • Ganciclovir 5 mg/kg/día PO 3 veces por día. • Ganciclovir 10 mg/kg/día cada 12 horas por una semana, luego 5 mg/kg/día una dosis. • Foscarnet 80 mg/kg/ IV día. Varicela zoster Primera elección: • Los niños susceptibles expuestos deben de recibir gammaglobulina específica para este virus en las primeras 96 hrs postexposición, IV a 1 ml/kg o IM 1.25 ml (125 U) por cada 10 kg (máximo 625 U). Alternativa: • Aciclovir 80 mg/kg/día cada 6 horas del 9-4 días después de la exposición. 138

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Virus del Herpes simplex Se recomienda profilaxis en recaídas o episodios recurrentes por 6 episodios o más o enfermedad grave en un año. • Aciclovir 80 mg/kg/día cada 6 horas diario o • Valaciclovir. 6.- Strongyloides stercolaris En el primer episodio de una infección: • Tiabendazol 50 mg/kg/día por tres días. Con recuento de linfocitos CD4+ menor de 200, igual dosis diaria por 14 días. Se utiliza profilaxis secundaria cuando existe historia de infección diseminada previa: Primera elección: • Tiabendazol: 50 mg/kg/dia PO 2-3 días por mes. Alternativa: • Albendazol 200 mg/PO semanales. 7.- Cryptococcus neoformans Solo se recomienda profilaxis secundaria y posterior a enfermedad documentada. Profilaxis: • Fluconazol a 5 mg/kg/día. Regimen de Tratamiento: • Itraconazol: 2-5 mg/kg PO cada 24 horas 3 veces por semana. • Anfotericina B 1mg/kg/día cada 24 horas 3 veces a la semana.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

139

8.- Histoplasma capsulatum Solo se recomienda profilaxis secundaria y en enfermedad documentada. Profilaxis: • Itraconazol 2-5mg/kg/día cada 12 -24 hrs, o una dosis cada 48 hrs. Regimen de Tratamiento: • Fluconazol 3-6 mg/kg/día PO cada 24 hrs. • Anfotericina B 1mg/kg/día IV cada semana. 9.- Coccidioides immitis Se recomienda profilaxis secundaria si el niño sufrió la enfermedad documentada. Profilaxis: • Fluconazol 3-6 mg/día PO ID. Alternativa: • Itraconazol 2-5 mg/kg./ PO fraccionadas en 2 dosis semanales. 10.- Candidiasis orofaringea y esofágica La profilaxis se recomienda solo en casos de recaídas o episodios frecuentes. Profilaxis: • Fluconazol 3-6 mg/kg/día cada 24 hrs. Alternativa: • Ketoconazol 10mg /kg/día cada 12-24 hrs.

140

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

11.-

Bacteremia por Salmonella no typhi

• TMS/SMZ 150/750 mg/m2 PO cada 12 hrs. diario. 12.- Antecedentes de 2 o más infecciones bacterianas invasivas (Meningitis, neumonía, sepsis, infecciones de huesos y articulaciones) en un periodo de 1 año. Se utiliza en la categoría B y C de la clasificación de SIDA. Profilaxis: • Inmunoglobulina Humana IV 400mg /kg mensual. Alternativa: • TMS/SMZ 150/750 mg/m2 PO cada 12 hrs. diario.

XII.3.- Suspensión de la profilaxis de infecciones oportunistas Hay poca experiencia en niños. PROFILAXIS PRIMARIA: La suspensión de la profilaxis puede ser considerada en pacientes con TARAA, con control de la replicación viral, demostrada en dos evaluaciones y con reconstitución inmune según los parámetros establecidos en el niño, si se mantienen niveles de linfocitos CD4+ mayores o iguales al 25% al menos por 6 meses. PROFILAXIS SECUNDARIA: Se utilizan los criterios arriba señalados; puede ser suspendida en infecciones por Pneumocsytis carinii (jivoreci) Toxoplasma gondii y Citomegalovirus. En caso de retinitis por CMV la evaluación del oftalmólogo debe ser realizada antes de la suspensión. Todo paciente con antecedente de retinitis por CMV debe tener monitoreo por el Oftalmólogo con el fin de captar tempranamente una recaída o bien una uveítis por reconstitución del sistema inmune. Para la suspensión de inmunoglobulinas para infecciones severas se utilizan los criterios anteriores más la ausencia de la infección en los últimos 6 meses.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

141

XI.3.1.- Reintroducción de profilaxis • Si el paciente presenta una caída de linfocitos CD4+ a niveles menores de 25%. • La inmunoglobulina se reinicia si presenta lo anterior más un nuevo episodio de infección severa o inmunodefiencia humoral diagnosticada en el laboratorio. XII.4.- Profilaxis después de exposición sexual Esta indicado que reciba tiple terapia antiretroviral con Zidovudina + Lamivudina +Indinavir.

142

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Conformación de los equipos multidisciplinarios y Organización de los servicios

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

143

144

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

XII.-

Conformación de los equipos multidisciplinarios de atención

Con el propósito de manejar los aspectos relacionados a la TAR de manera integral, cada unidad de salud que atiende PVVS deberá conformar un equipo multidisciplinario. El equipo Multidisciplinario es un grupo de personas con diversas disciplinas, que permite al equipo potenciar las diferentes capacidades de los miembros y brindarles a los pacientes una atención integral. Este equipo estará constituido por los siguientes individuos: • • • • • • • • • •

1 médico con entrenamiento en el manejo de la infección por VIH Jefes de servicios Epidemiólogo Jefa de Enfermeria 1 Trabajador social 1 Psicóloga 1 Farmacéutico 1 Nutricionista 1 ATM 1 PVVS

Las tareas que deberá cumplir este equipo son las siguientes: a).- Evaluar los criterios clínicos para el inicio de la TAR. b).- Evaluar el entorno familiar y social de la PVVS. c).- Evaluar la motivación, uso y abuso de sustancias. d).- Valorar la adherencia y efectos secundarios relacionados con los medicamentos. e).- Brindar orientaciones y apoyo nutricional. f).- Brindar ayuda de pares. g).- Facilitar soporte y ayuda con farmacoterapia. h).- Asegurar el abastecimiento ARV, IO, bioseguridad y MRP. i).- Orientar sobre la alimentación y los cuidados Higiénicos sanitarios de los alimentos. Es importante destacar que cada una de esta funciones deberan adecuarse a cada una de las realidades de las unidades de salud que brinda terapia atirretroviral.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

145

Todas las PVVS con criterios clínicos para iniciar la TAR, deberán ser evaluadas por el equipo multidisciplinario con el fin de identificar los aspectos que guarden relación con la adherencia y efectos adversos. No hay criterios ideales para iniciar la TAR de manera que el equipo multidisciplinario deberá valorar juiciosamente cuándo una PVVS está en capacidad de iniciarla, tomando en consideración los predictores de adherencia que ya fueron señalados anteriormente.

XIV.- ORGANIZACIÓN DE LOS SERVCIOS Al inicio (al menos durante el primer año), el programa de atención para la TAR estará centralizado en los Hospitales “Dr. Roberto Calderón G.” y “Manuel de Jesús Rivera.” En el Hospital “Berta Calderón Roque” se facilitará la profilaxis a la mujer embarazada y al recién nacido de madre infectada por VIH. Posteriormente, la TAR estará disponible en los hospitales regionales o departamentales del país, una vez que los médicos internistas y pediatras hayan recibido entrenamiento para el manejo de la misma. Deberá establecerse un sistema de referencia y contrarreferencia eficiente que facilite la atención de los pacientes (ver flujogramas en anexos). Los pacientes en tratamiento antirretroviral estarán bajo responsabilidad del médico especialista del hospital de referencia nacional y del centro asistencial según corresponda, para lo cual inicialmente se trabajará con las siguientes dependencias e instancias: En el primer año: Managua:

Hospital Roberto Calderón Hospital Manuel de Jesús Rivera La Mascota Hospital Berta Calderón

En el Segundo año: León: Chinandega: RAAS: RAAN:

Hospital Oscar Danilo Rosales (HEODRA). Hospital Materno Infantil y Hospital España. Ernesto Sequiera Nuevo Amanecer

Otros centros hospitalarios de atención regional se irán incorporando según se vayan creando las condiciones necesarias para iniciar la TAR en estos sitios. 146

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Bibliografía

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

147

148

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

XV. Bibliografía 1.- Guías para la atención integral para personas viviendo con VIH / SIDA. Ministerio de Salud, Dirección General de salud, Programa de ITS/SIDA. República de Panamá, 2002. 2.- Conlon, CP., Garua, J., Rello, J. Enfermedades infecciosas. SIDA en Pediatría 2003-2004; 2: pág. 199-202. 3.- Grupo de trabajo de VIH de la Sociedad de Infectología. Colaborativo español para la infección por VIH en Pediatría. Recomendaciones para el tratamiento antiretroviral de inicio de la infección por VIH en niños. Actualización 2003. An Pediatría. 2004; 6 (3):162 262-8. 4.- Blanche S. Second international AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment HIV Disease in Children. 2003. 5.- CDC. Guidelines for preventing opportunistic for infections among HIV infection persons. 2002. MMWR. 2002; 51(RR-8):1-46. 6.- Red Book, 2003. Report of the Committee on Infectious Diseases. Twenty sixth Edition. 2003, 119: 360-382. 7.- HIV-related opportunistic diseases. UNAIDIS. Technical Update. Octubre 2000; 1-7. 8.- Guía Clínica y Formulario para el Tratamiento de Enfermedades Infecciosas OPS- OMS. Twenty–third Edition. 2002; 152-179. 9.- http://www.salud.gob.mx/conasida 10.- Khalsa JH, Francis H, Mazin R. Clinical Infectious Diseases 2003; 37 (suppl5): S331. 11.- Delgado A. Manual de SIDA, 2ª edición Bilbao. 1993 OMC: 1-18. 12.- Vigilancia Epidemiológica, Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Ministerio de Salud de Nicaragua. 13.- Leroy V, Msellati P, Lepage P y cols. Four years of natural history of HIV-1 infection in african women: a prospective cohort study in Kigali (Rwanda), 1988- 993. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995; 9(4): 415-21. Pautas de Tratamiento Antirretroviral

149

14.- Schacker T, Collier AC, Hughes J y cols. Clinical and epidemiologic features of Primary HIV infection. Ann Intern Med.1996; 125: 257– 264. 15.- http://www.minsa.gob.ni/sida/doc/investigacionesVIH-SIDA.mdb. 16.- Plan Estratégico Nacional de Lucha contra las ETS/VIH/SIDA. Nicaragua 2000–2004. 17.- Bartlett JG, Gallart JE. Medical Management of HIV Infection. Edición 2004. Johns Hopkins University, 2004. 18.- Centers for Diseases Control. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR. 1992; 41 (RR–17): 1–19. 19.- Polsky B, Clumeck N. HIV and AIDS. 1999: 10.1–13.4. 20.- Mohar A, Romo J, Salido F y cols. The spectrum of clinical and pathological manifestations of AIDS in a consecutive series of autopsied patients in Mexico. AIDS. 1992; (5): 467-73. 21.- Dolin R, Masur H, Saag M. AIDS Therapy. Segunda edición 2003. 22.- Hoffman-Kramps.hiv Medicne 2003. Flying publisher: 142-187. 23.- Rodríguez Morales AJ, la Corte AE, Molina M, y cols. M. Prevalencia de enfermedades oportunistas asociadas a SIDA según tratamiento antirretroviral vs. hospitalización. Enfermedades infecciosas y microbiología.2000; 20 (suppl 2000): S18. 24.- Guía de manejo antirretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA. México 2003 - 2004. 25.- Guidelines for the use of antiretriviral agents in HIV–1–infected adults and adolescents, Marzo, 2004. http://AIDSinfo.nih.gov/guidelines 26.- Atención integral por escenarios de atención y niveles: Pautas de atención integral para personas que viven con VIH/SIDA en las Américas. OPS, agosto 2002. 150

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

27.- Clinical Care Options for HIV. HIV/AIDS Annal Update 2004. http://clinicaloptions.com/2004hivupdate. 28.- Polsky BW, Clumeck N. HIV and AIDS. 1999. 29.- Expansión de tratamiento antirretroviral en entornos con recursos limitados: directrices terapéuticas para un enfoque de salud pública. 2003, OMS 30.- Informe sobre la salud en el mundo. Cambiemos el mundo de la historia. 2004,OMS. 31.- Pautas para aplicar las técnicas de los exámenes de detección del VIH a la vigilancia de la infección: selección, evaluación y uso. 2001, ONUSIDA/OMS. 32.- VIH/SIDA en las Américas. Una epidemia multifacética. 2001, ONUSIDA. 33.- Comprensión y respuesta al estigma y a la discriminación por el VIH/SIDA en el sector salud. 2003, OPS. 34.- Directly observed therapy and other community–based efforts to improve adherence to HAART. CID 2004; 28: S373–436 35.- HIV prophylaxis following occupational exposure. HIV clinical guidelines for the primary care practitioner. 2001, NYSDOH. 36.- Spelling RS, Shapiro DE, McShery GD, et al. Maternal viral load– zidovudine treatment, and the risk of transmission of human of immunodeficiency virus type-1 from model to infants. N Engl J Med. 1996; 335: 1621-9. 37.- Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent model-to-child transmission of immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 2000; 343: 982-91. 38.- Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Short-course zidovudina for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand. Lancet 1999; 353; 773-80. 39.- Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dosenevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala-Uganda. Lancet 1999; 354: 795-802.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

151

40.- Normas de atención clínica del paciente adulto con VIH/SIDA. Honduras, 2003 41.- Guía de atención integral para personas viviendo con VIH/SIDA. Panamá, 2002. 42.- Bernasconi E, Fost J, Ledergerber B, et al. Antirretroviral prophylaxis for community exposure to the human immunodeficiency virus in Switzerland, 1997- 2000. Swiss Med Wkly 2001; 131: 433-437 www.smw.ch 43.- Havens PL. Postexposure prophylaxis in children and adolescents for non-occupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics 2003; 111:1475-1489. 44.- Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversión in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med. 1997; 337: 1485-1490. 45.- Moloughney BW. Transmission and postexposure management of bloodborne virus infections in the health settings: Where are we now? CMAJ. 2001; 165: 445-451. 46.- Serious adverse events attributed to nevirapina regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures-worldwide 19972000. JAMA. 2001; 285: 402-403. 47.- Public health service guidelines for the management of healthcare worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. 1998; 47 [RR-7]: 4-35. 48.- HIV prophylaxis following non-occupational exposure including sexual assault. NYSDOH 2002. 49.- Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en el año 2002. Infecc Microbiol Clin. 2002; 20:244-303. 50.- HIV postexposure prophylaxis. Guidance from the UK Chief Medical officers’expert advisory group on AIDS. UK, 2004.

152

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Direcciones WEB Web Web Directory - AIDS AIDS Alerth AIDS Alert for Health Care Workers

http://www.12go.com/aids.htm http://www.ninnet.com/ninnet/aids.html gopher://gopher.cic.net:70/11e-serials/ alphabetic/a/aids-alert AIDS and Cancer http://nsu.acast.nova.edu/Inter-Links/ health/cancer.html AIDS and HIV Pompidou Center-France http://www.ircam.fr/solidarites/sida/ index.html AIDS and HIV Resources http://www.qrd.org/QRD/www/ AIDS.html AIDS and HIV – San Francisco State University http://edu-52.sfsu.edu/dit/edt717.html AIDS and the Law http://www.barlinc.org/aids.html AIDS Annuals Reviews http://www.annuerev.org/products/aids/ aids.htm AIDS Bibliography gopher://gopher.nlm.nih.gov/11/bibs/ aids/ AIDS Book Review Journal gopher://ucsbuxa.ucsb.edu:3001/ 11.Journals/.A/.AIDS AIDS Bytes http://www.clients.anomtec.com/ AidsBytes/ AIDS Clearinghouse ftp://cdcnac.aspensys.com/pub/ cdcnac/ AIDS Clinical Grand Rounds http://galen.library.ucsf.edu/aids/ acgr.html AIDS Clincals Trials – Washington University http://www.id.wustl.edu/~actu/ matec.html AIDS Cure Project http://www.actupny.org/ACParg.html AIDS Daily Sumary mailing list: [email protected] AIDS FAQ http://Ith.se/archive/faq/aids-faq/ AIDS Gopher at Harvard gopher://count5.med.harvard.edu/11/ .clinical/.AIDS AIDS Homepage http://www.santel.lu/SANTEL/diseases/ aids.html AIDS in the 90’s http://radioworks.src.ca/radio/ programs/current/ideas/Aids/ scilink.htmlAIDS Info BBS gopher://itsa.ucsf.edu/11/.i/.q/.d AIDS Information http://www.ircam.fr/ AIDS Information Lines http://www.cc.emory.edu/SEATEC/ kc.lines.html AIDS Information University of California – Berkley gopher://uclink.berkley.edu:1981/11/ other/aids AIDS Information Network South East Florida telnet://129.171.78.1 login: library, select L/1

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

153

AIDS Information Newsletter

AIDS Mailing List AIDS News AIDS Pandemic World Health Organization

gopher://odie.niaid.nih.gov/11/aids/ vaain http://www.cmpharm.ucsf.edu/~troyer/ safesex/vanews/ listserv: [email protected] listserv: [email protected]

gopher://gpagopher.who.ch:70/11/ aidscase AIDS Patents Japan http://www.netaxs.com/~aengel/ JapanAIDSPatents/list.htm AIDS Patents Project http://patents.cnidr.org/pto/search.html AIDS Program – University of California http://www.caps.ucsf.edu/epidem/ aids.html AIDS Project Los Angeles http://www.datalounge.com/apla/ AIDS Related Information NIAID Gopher gopher://odie.niaid.nih.gov/11/aids AIDS Research http://www.urc.ukans.edu/News/ OreadOct20/page1/ AIDS.html AIDS Research BitMed http://bitmed.ucsf.edu/textrepository/ aids-research.html AIDS Resource Center http://www.actwin.com/aids/index.html AIDS Resource Harvard gopher://count51.med.harvard.edu/11/ .clinical/.AIDS AIDS Resource List http://www.teleport.com/~celinec/ aids.html AIDS Software ftp://ftp.srv.ualberta.ca/pub/mac/ general/aids/ AIDS-STAT list:[email protected] AIDS Statistics htpp://www.oneworld.org/avert/ stats.htm AIDS Talk-AIDS Foundation Houston http://www.powersource.com/afh/edu/ aidstalk.html AIDS Therapeutics-Microscapes http://micro.magnet.fsu.edu/micro/ gallery/pharm/aids/ aids.html http://www.nyam.org/aids/aids1.html AIDS Treatment Data Network AIDS Treatment News http://florey.biosci.uq.edu.au/hiv/ATN/ atn217.htm AIDS Trials Search http://www.library.ucsf.edu/aidstrials/ AIDS Virus http://www.adventure.com/library/ encyclopedia/ body/rfihivt1.html AIDS Virus Infection http://home.pages.de/~ttyras/aids.html AIDS Weekly Plus http://www.newsfile.com/1x.htm Allergy-Immunology Gopher gopher://lab.allergy.mcg.edu/1 American Association of Immunologists gopher://gopher.faseb.org/11/Societies/ AAI

154

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

American Association of Immunologists Newsletter Societies/

gopher://gopher.faseb.org/11/ AAI/Newsletters

American Society for Histocom patubility and Immunogenetics Ask about AIDS Atlanta AIDS Prevention Project Biology of AIDS Bionet.immunology Bionet.molbio.hiv Bit.listserv.aidsnews CDC AIDS Clearinghouse Center for AIDS Prevention Studies

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

gopher://sta08.swmed.edu/1 http://debra.dgbt.doc.ca/chat/ askabout.aids.html http://www.sph.emory.edu/bshe/ app.html http://www.bocklabs.wisc.edu/duni/ aidsquestions.html news:bionet.immunology newsbionet.molbio.hiv news: bit.listserv.aidsnews gopher://cdcnac.aspensys.com:72/1 http://www.epibiostat.ucsf.edu/ capsweb/

155

156

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

ANEXOS

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

157

158

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Droga

Nombre comercial

Clase

Retrovir Combivir Zidovudina (AZT/ ITRAN (AZT, 3TC)Trizivir ZDV) (AZT/3TC/ ABC)

Abacavir (ABC)

Ziagen Trizivir ITRAN (ABC/AZT)

Amprenavir Agenerase IP (APV)

Presentación

Dosis

Cápsulas 100 mg Tabletas 300 mg Vial IV: 10 mg/ml Tabletas Combivir (300 mg de AZT/ 150 mg 3TC) Tabletas Trizivir (150 mg de 3TC/300 mg de ABC/300 mg de AZT)

AZT, 300 mg BID, 200 mg TID.Combivir, 1 tableta BID Trizivir, 1 tableta BID AZT IV, 2 mg/Kg IV en más de 1 h, luego 1 mg/Kg/h hasta parto.

BiodispoAlimentos nibilidad

60 %

T½

niveles 1.1 horas. Renal. de absorción

159

Tabletas 300 mg Suspensión oral 10 mg/ml Tabletas Trizivir (150 mg de 3TC/300 mg de ABC/300 mg de AZT)

ABC, 300 mg PO BID 83 % Trizivir, 1 tableta BID

No se 1.5 horas. restringen

Cápsulas 50 y 150 mg Solución oral 15 mg/mL

APV, 1200 mg BID Solución oral, 1400 mg BID < 50 Kg: 20 mg /Kg c/12 h (máximo 2400 mg/d en cápsulas y 2800 mg/d en solución oral).

Se sugiere sean evitados

89 %

Eliminación

!

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

TABLA N° 35 CARACTERÍSTICAS DE LAS DROGAS ANTIRRETROVIRALES

7.1-10.6 horas.

14 % renal.

Delavirdina Rescriptor (DLV)

Clase

ITRNN

Presentación

Dosis

BiodispoAlimentos nibilidad

Peso >60 Kg: Videx EC, 400 mg PO IDTabletas masticables, 200 mg PO BID ó 400 mg PO ID Polvo, 250 mg PO BID Peso < 60 Kg: Videx EC, 250 mg PO ID Tabletas masticables, 125 mg PO BID ó 250 mg PO ID Polvo, 167 mg PO BID

Tableta 40 Biodis% poni 1.5 horas. 40 % renal. Polvo bilidad en 30 % un 55 %

ITRAN

Tabletas 50, 100, 200 y 600 mg

600 mg/d PO

40-45 %

Cápsulas 200, 333 y 400 mg

800 mg c/8 h dosis BID se aprueba cuando se administra en conjunto con RTV, NFV o LPV/r

65 %

!

Efavirenz (EFV)

absorción 40-55 en un 50 horas %

14-34 % renal16-61 % fecal.

5-12 % renal.

!

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

85 %

ITRAN

Crixivan

absorción en un 20 5.8 horas. 50 % renal. %

400 mg PO BID

Didanosina Videx (ddI) Videx EC

Indinavir (IDV)

IP

Eliminación

Tabletas 100 y 200 mg

Videx EC cápsulas 125, 200, 250 y 400 mg Tabletas masticables 25, 50, 100, 150 y 200 mg Paquetes en polvo 100, 167 y 250 mg Solución oral en polvo pediátrico botella 4 (2 g ddI) y 8 (4 g ddI) oz.

Sustiva, Stocrin

T½

!

Nombre comercial

!

160 Droga

absorción en un 77 %

1.5-2 horas.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Droga

Nombre comercial

Clase

Presentación

ITRAN

Nelfinavir (NFV)

IP

Tabletas 250 y 625 mg Polvo oral 50 mg/mL

BiodispoAlimentos nibilidad

Vieacept

T½

Eliminación

300 mg PO ID ó 150 mg PO BID. Peso 90 % fecal1-2 % renal.

!

Lamivudina Epivir (3TC)

Tabletas 150 y 300 mg Solución oral 10 mg/mL Tabletas Combivir (300 mg de AZT/ 150 mg 3TC). Tabletas Trizivir (150 mg de 3TC/300 mg de ABC/300 mg de AZT)

Dosis

20-80 %

161

162

GRÁFICO Nº 1 ALGORITMO DE ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN VIH PARA PERSONAS ADULTAS

Paciente con sospecha o riesgo de infección por VIH Consejería pre-prueba

Consentimiento informado

Prueba rápida en C/S u Hospital Positivo

Negativo Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Prueba rápida y/o ELISA Hospital y CNDR

Reporte y repetir muestra c/2 meses si persiste el comportamiento de riesgo Consejería dirigida a cambio de comportamiento

Positivo

Negativo

Consejería y confirmación con WB

Tercera prueba rápida y/o confirmatoria con muestra de sangre (Elisa) Hospital y CNDR y control de calidad

Positivo

Negativo

Valorar caso clínico y seguimiento

Consejería y Cita abierta

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

GRÁFICO 2 ALGORITMO DE ATENCIÓN PARA INGRESO A LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Paciente VIH positivo Valoración en el establecimiento de salud C/S u hospital departamental

No amerita evaluación especializada

Seguir en área de salud u hospital regional y valorar profilaxis para IO

Sí amerita evaluación especializada Transferir a Hospital de referencia nacional

Evaluación por equipo multidisciplinario para inicio de TAR No requiere TAR

Seguimiento y evaluación clínica x Infectología c/3 meses

Sí requiere TAR CD4+, CV y estudios complementarios Consentimiento informado Seguimiento c/mes

163

Contrarreferencia a establecimiento de salud de origen

GRÁFICO N° 3 FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN DE LA EMBARAZADA CON VIH HOSPITAL BERTHA CALDERÓN ROQUE

Embarazada referida por Infectología u otra Especialidad

Ingresa por Emergencia o Consulta Externa HBC

Menor de 20 semanas

Clínica de complicaciones I

Mayor de 20 semanas

Clínica de ARO

Seguir indicaciones del manejo de la embarazada en el control prenatal

Programar cesárea a las 38 semanas Reportar a labor y partos, quirófano, neonatología, maternidad

Seguir indicaciones del manejo de la embarazada durante la labor y parto

Atención inmediata al recién nacido

Seguir indicaciones del manejo de la embarazada en el post-parto

Referir a Infectología a la madre HRC y al recién nacido HMJRM 164

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

GRÁFICO Nº 4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA Mujer embarazada HIV+

< de 20 semanas Clínica de Complicaciones I

Detección de IO

> 20 semanas Clínica de ARO

Aborto

Atención del parto

Referir a Infectología

Evolución normal

Evaluación

Dar tratamiento

Ginecológica Estado clínico de la infección

Evaluación Ginecológica Estado clínico de la infección

Valorar profilaxis de IO y TAR

Valorar profilaxis de IO y TAR

Programar Cesárea electiva

Recién nacido

Madre

• Evaluación clínica • Inicia profilaxis a las 6 horas de nacido • Alimentación con leche maternizada y exámenes de rutina al Bb y la madre • No aplicar BCG • Tomar muestra de carga viral a las 48 horas • Profilaxis con ARV • Cita a consulta en el HIMJR

Atención del puerperio

Referir a Neonatología e Infectología Pediátrica

Referir a Infectología de Adultos

165

GRÁFICO N° 5 FLUJOGRAMA PARA LA INTERRUPCIÓN DE LA TAR

*Si así lo decide la paciente de mutuo acuerdo con el médico especialista.

166

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

GRÁFICO N° 6 FLUJOGRAMA DE LOS CRITERIOS VIROLÓGICOS E INMUNOLÓGICOS PARA EL CAMBIO DE TRATAMIENTO

(*) Evaluación de caso, de manera individual.

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

167

Lista de Cotejo del Proveedor para medir adherencia Aspecto

Sí

No

Comentarios

1. ¿He determinado, en colaboración con el paciente, que está listo para iniciar HAART? 2. ¿Le he indicado el régimen más simple? 3. ¿El horario de dosis es compatible con el estilo de vida del cliente? 4. ¿He repasado con el paciente cualquier instrucción especial para tomar o para almacenar los medicamentos? 5. ¿He revisado los posible efectos secundarios y considerado un tratamiento preventivo o efectos secundarios predecibles? 6. ¿Hice que el paciente me repitiera las horas de las dosis y las instrucciones? 7. ¿Sabe el paciente cómo contactar el equipo de salud en caso de algún problema o pregunta? 8. ¿Sabe el paciente a quién llamar y dónde acudir para reponer los medicamentos? 9. ¿Sabe el paciente la fecha y hora de su próxima cita?

168

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Lista de Cotejo para el Consejero en Adherencia Aspecto

Sí

No

Comentarios

1. ¿He identificado posibles obstáculos para la adherencia y he elaborado un plan para vencerlos en colaboración con el cliente? 2. ¿He vinculado al cliente con algún servicio social específico? 3. ¿He repasado con el cliente su rutina diaria y el horario de sus dosis? 4. ¿Le he ofrecido educación sobre la adherencia y el tratamiento? 5. ¿Le he brindado al cliente las herramientas para ayudarle a tomar los medicamentos? 6. ¿Hice que el cliente repitiera las horas de sus dosis y las instrucciones? 7. ¿Le ofrecí al cliente instrucciones escritas y/o visuales? 8. ¿Sabe el cliente cómo contactarme en caso de tener preguntas o problemas? 9. ¿Se ha hecho una cita de seguimiento y el cliente sabe cuándo es?

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

169

Lista de Cotejo e Informe de Auto-evaluación Pregunta 1. ¿Cuántas tomarse?

dosis

Respuesta dejó

de

_________Hoy _________Ayer _________Anteayer

2. En caso diferente a la pregunta #1 ¿cuándo fue la última vez que dejó de tomarse una dosis?

_________Fecha o Día _________Hace 1 semana _________Hace 1 mes

3. En promedio, ¿cuántos días a la semana diría usted que dejó de tomarse por lo menos una dosis, o se le olvidó y la tomó más tarde?

_________# días /semanas _________Se me olvidó, pero la tomé después

4. ¿Cuál dosis se le hace más difícil de tomar?

Comentarios

_________Mañana _________Tarde _________Noche

Por favor, indique cualquier otro comentario que considere necesario reportar sobre su adherencia: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

170

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE LAS ITS/VIH/SIDA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL ADULTO INFECTADO POR VIH El Ministerio de Salud, MINSA, a fin de contribuir a mejorar el sistema inmunológico de las personas que viven con el Virus de Inmunodeficiencia Humana, PVVIH, ofrece gratuitamente a los adultos y niños la terapia con Antirretrovirales, TAR. El uso del tratamiento Antirretroviral disminuye la cantidad de virus en la sangre, beneficiando el sistema inmunológico (defensas), lo que trae como consecuencia una mejoría en la calidad de vida y con ello la prolongación de la misma en las PVVIH. Sin embargo, el uso de este tratamiento puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud, y no se puede afirmar que resulte exitosa en TODAS las personas que la utilizan. Aún así, hasta el momento es el único tratamiento que ha demostrado ser eficaz para detener el avance de la infección. Usted ha sido diagnosticado (a) como infectado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y reúne los criterios que de acuerdo al Ministerio de Salud, indican que debe iniciar el Tratamiento Antirretroviral, pudiendo beneficiarse de éste programa si voluntariamente decide usar la medicación recomendada. Su médico le indicará con todo detalle sobre este programa: cumplir con los horarios de administración de los medicamentos y los controles. Usted es totalmente libre de formular todas las preguntas que considere necesario. Una vez se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar el tratamiento Antirretroviral, usted debe firmar este CONSENTIMIENTO INFORMADO: Yo,____________________________,Con Cédula:_________________ Hago constar que se me ha explicado el contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la oportunidad de recibir respuesta a todas mis preguntas y que he decidido VOLUNTARIAMENTE: • Recibir el tratamiento Antirretroviral, TAR • Cumplir con la toma de medicamento en sus horarios correspondientes y • Colaborar con los medios a mi alcance, para mi adecuado control.

Fecha y firma de autorización

Nombre y apellido del médico

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Fecha y firma

171

MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE LAS ITS/VIH/SIDA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA GESTANTE INFECTADA POR VIH Usted ha sido diagnosticada de estar infectada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su hijo tiene riesgo de infectarse por este virus durante el embarazo, en el momento del parto o durante la lactancia materna. Se sabe también que el uso del Tratamiento Antirretroviral disminuye el riesgo de infección de su hijo; y a usted, al disminuir la cantidad de virus en su sangre, beneficia a su sistema inmunológico (defensas) prolongando su vida y mejorando la calidad de la misma. Sin embargo, el uso de esta terapia puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud, y no se puede afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el momento parecen indicarlo. Actualmente el Ministerio de Salud ofrece gratuitamente esta terapia a las personas infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana – VIH para mejorar su sistema inmunológico; en el caso de las gestantes además reduce el riesgo de infección en el recién nacido. Su médico le explicará con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas las preguntas que desee. Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar el Tratamiento Antirretroviral, debe usted firmar este Consentimiento Informado. Si decide no hacerlo, puede usted recibir un tratamiento también gratuito aunque de corta duración y limitado a un solo medicamento. Ud. puede beneficiarse de este programa si voluntariamente decide usar la medicación y cumplir con los controles que su médico le indicará. __________________________________________________________________________ Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido recibir el Tratamiento Antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.

......................................................................... Nombre y apellido de la gestante

................................................................ Fecha y firma

......................................................................... Nombre y apellido de un testigo

................................................................ Fecha y firma

......................................................................... Nombre y apellido del médico

................................................................ Fecha y firma

172

Pautas de Tratamiento Antirretroviral

Impresión y Diagramación EMCOR, s.a. Managua, Nicaragua • Tel.: 265-1472

Invirtiendo en nuestro futuro

El Fondo Mundial De lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria