GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN GUATEMALA

PROGRAMA NACIONAL DE ITS VIH y SIDA

Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA

Versión Actualizada Número 3.0 Guatemala marzo de 2010 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010

CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN __________________________________________________ 6 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH ________________________________ 7

INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL ___________________ 9 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ______________________________________ 10 CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO EN ADULTOS____________________ 10 ESQUEMAS DE PRIMERA LINEA __________________________________________ 10 ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR LA ADHERENCIA ______________________________ 12 SEGUIMIENTO DE PERSONAS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL _____________ 13 DEFINICIONES DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO LUEGO DE AL MENOS 6 MESES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL __________________________________________________ 14

ESQUEMAS DE SEGUNDA LINEA__________________________________________ 14 TERCERA LINEA_________________________________________________________ 15 MANEJO DE ANTIRRETROVIRALES EN SITUACIONES ESPECIALES __________ 15 PROFILAXIS POST-EXPOSICION LABORAL ________________________________ 17 ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ___________________________________________ 18

MANEJO DE LA EMBARAZADA CON VIH ___________________________________ 19 RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE TERAPIA ARV EN EMBARAZO: _________ 21

MANEJO DEL LACTANTE EXPUESTO A VIH________________________________ 22 DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH EN EL LACTANTE EXPUESTO: ____________ PROFILAXIS PARA EVITAR LA TRANSMISION VERTICAL ________________________ LACTANCIA MATERNA _______________________________________________________ PROFILAXIS PARA PNEUMOCISTIS JIROVECI EN EL NIÑO VIH EXPUESTO:________

22 24 26 26

MANEJO DEL NIÑO INFECTADO POR VIH _________________________________ 26 CLASIFICACION CLINICA E INMUNOLOGICA: __________________________________ 26 CLASIFICACION CLINICA PARA MENORES DE 13 AÑOS CDC _____________________ 27 CLASIFICACION INMUNOLOGICA PARA MENORES DE 13 AÑOS CDC _____________ 28 LABORATORIOS DE BASALES Y DE SEGUIMIENTO EN EL NIÑO CON INFECCION VIH _____________________________________________________________________________ 28

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL NIÑO INFECTADO POR EL VIH: __ 29 GENERALIDADES ____________________________________________________________ 29 INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: ________________________ 29 ESQUEMAS DE INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN NIÑOS ________________ 30 CRITERIOS DE FALLO AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PEDIATRIA ______ 31 ESQUEMA DE RESCATE: ______________________________________________________ 32 MANEJO DE ARV EN SITUACIONES DE EMERGENCIA EN PEDIATRIA (VIOLENCIA SEXUAL). ____________________________________________________________________ 32 ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA ADHERENCIA:________________________________ 33 MANEJO DE TB Y VIH EN NIÑOS: ______________________________________________ 33 TB Y TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL _______________________________________ 33 RESUMEN DE LAS FORMULACIONES Y DOSIS PEDIATRICAS: ____________________ 34 CONSIDERACIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES INFECTADOS POR VIH.________________________________________________________ 36 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑAS:_____________ 37 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑOS _____________ 37 ESQUEMA DE VACUNACION EN NIÑOS CON VIH + Y EXPUESTOS _________________ 38 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIÑOS ______ 39

GUIA DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE ___________ 42 INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH-SIDA. _____________ 42 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010

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CLASIFICACIÓN DE LAS SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ___________________________________ 43 Pneumocistis Jiroveci ____________________________________________________ 44 Cándidosis Oral _________________________________________________________ 45 Vaginosis por Cándida ___________________________________________________ 46 Esofagitis por Cándida ___________________________________________________ 46 Histoplasmosis Diseminada _______________________________________________ 47 Coccidiodomicosis Diseminada ___________________________________________ 47 Criptococosis Meníngea _________________________________________________ 48 TUBERCULOSIS _________________________________________________________ 49 Tuberculosis Pulmonar________________________________________________________ Tuberculosis Pleural: _________________________________________________________ Tuberculosis Ganglionar ______________________________________________________ Tuberculosis Meníngea ________________________________________________________ Tuberculosis en Otros Sitios ___________________________________________________ RESUMEN DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Y VIH__________

49 49 50 50 50 50

Mycobacterium Avium-Intracellulare _______________________________________ 53 Toxoplasmosis Cerebral __________________________________________________ 54 Esofagitis por Herpes Virus _______________________________________________ 54 Herpes Muco-Cutáneo Crónico ____________________________________________ 55 Herpes Zoster ___________________________________________________________ 55 Retinitis por Citomegalovirus (CMV) _______________________________________ 55 Síndrome Diarréico ______________________________________________________ 56

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS __________________________________ 57 ANEXOS _______________________________________________________ 60 CONSENSO PARA EL PROTOCOLO DE FARMACO RESISTENCIA _____________ 60 INDICADORES CLÍNICOS DE ALERTA TEMPRANA ______________________________ 62

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL _____________ 63 ESCALA DE DESEMPEÑO DE KARNOFSKY ________________________________ 65 ESCALA DE KARNOFSKY SIMPLIFICADA __________________________________ 66 MANEJO Y DILUCIONES DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS DE USO COMUN PARA LA ATENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN SIDA ____________ 67 CARGA VIRAL Y RIESGO DE SIDA Y MUERTE ______________________________ 68 DISMINUCIÓN DE CARGA VIRAL, SI LA BASAL ES > 100,000 _________________ 68 DESENSIBILIZACIÓN PARA SULFAS_______________________________________ 69 LISTADO DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES DISTRIBUÍDOS POR FAMILIA ________________________________________________________________ 70 TOXICIDAD DE LOS ANTIRRETROVIRALES POR FAMILIA ____________________ 71 EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ________________________________________________________________________ 72 EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA PROTEASA ______________ 74 TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: MANEJO Y PREVENCIÓN 76 VACUNAS RECOMENDADAS EN ADULTOS VIH POSITIVOS __________________ 80 EMBARAZO Y TERAPIAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DEL VIH Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS ________________________________________ 81

ALGORITMOS ___________________________________________________ 87 FIEBRE CON CD4 MENOR 200_____________________________________________ 87 DIARREA CRÓNICA ______________________________________________________ 89 DIARREA AGUDA ________________________________________________________ 90 CEFALEA _______________________________________________________________ 91 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010

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GRUPO DE TRABAJO PRIMERAS DOS EDICIONES PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH y sida, MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Lic. Mariel Castro Dr. Juan Fernando Palacios Dr. Hugo Asturias Dr. Miguel Tó CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT Dr. Carlos Mejía Villatoro Dra. Virginia Gularte Rendón Dra. Johana Samayoa Dr. Juan Carlos Romero Dr. Julio Juárez Dra. Marlene Cárcamo Licda. Nancy Urbizo DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL ROOSEVELT Dr. Claudio Ramirez Dra. Iris Cazali CLINICA FAMILIAR LUIS ANGEL GARCIA, HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Dr. Eduardo Arathoon Dr. Carlos Gracioso Dr. Francisco Ramírez Dra. Rosa Elena Morales Dra. Ingrid Jessica Barrios Dra. Claudia Herrera. Dra. Eva Baide. Dra. Flory Muñoz Dra. Blanca Samayoa VISION MUNDIAL GUATEMALA Lic. Daniel Muralles Dra. Patricia Barahona Dra. María Julia Medina HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE Dra. Diana Mazariegos HOSPITAL INFANTIL ELISA MARTINEZ Dr. Mario Antón. INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL Dr. Rudy López Dra. Karin de Santa Cruz Dr. Roger Gil Dr. Gustavo Castillo HOSPITAL RODOLFO ROBLES, QUETZALTENANGO Dr. Elmar Quijivix HOSPITAL GENERAL DE QUETZALTENANGO Dr. Rodolfo Sánchez MECANISMO COORDINADOR DE PAIS (MCP-G) Lic. Ana Lucía Saravia Lic. inf. Wendy Curtidor HOSPITAL NACIONAL DE RETALHULEU Dr. Felipe Aguilar

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EQUIPO DE TRABAJO DE LA ENMIENDA NÚMERO 3,0 MARZO DE 2010 En Orden Alfabético del Primer Apellido

Dra. Eva Baide,

Clínica Familiar Luis Ángel García, Hospital General San Juan de Dios

Dra. Ingrid Barrios

Clínica Familiar Luis Ángel García, Hospital General San Juan de Dios

Dr. Mario Baldizón

Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de San Benito Petén

Dr. Estuardo Díaz

Programa Nacional de VIH/SIDA de Guatemala

Dr. Mario García

Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Cuilapa, Santa Rosa

Dr. Julio Juárez

Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt

Dr. Rudy López

Seguro Social de Guatemala

Dr. Carlos Mejía

Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt

Dra. Aura Méndez

Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Escuintla

Dr. Huber Palacios

Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Huehuetenango

Dr. Juan F. Palacios

Programa Nacional de VIH/SIDA de Guatemala

Dr. Francisco Ramírez

Clínica Familiar Luis Ángel García, Hospital General San Juan de Dios

Dr. Pedro Rizzo

Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Antigua Guatemala, Sacatepequez

Dra. Claudia Samayoa

Programa Nacional de VIH/SIDA de Guatemala

Dr. Luis Santamarina

Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Coatepeque

Dra. Johana Samayoa

Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt

Dra. Claudia Mazariegos Unidad de Atención Integral de Zacapa Dra. Claudia Pérez

Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Rossevelt

Dr. Juan C. Romero

OPS

Licda. Karelia Ramos

OPS

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INTRODUCCIÓN

Desde el aparecimiento de la terapia Antirretroviral de Alta Eficacia en 1996, se ha demostrado ampliamente el beneficio de la misma, al disminuir de manera dramática la mortalidad asociada al SIDA. Los avances en disponibilidad de un número cada vez mayor de opciones de tratamiento, tanto con medicamentos de marca como con versiones genéricas de varios de ellos, algunos en combinaciones fijas que permiten la simplificación del tratamiento, nos permiten reevaluar los protocolos de tratamiento ARV del país, a través de un consenso que nos permita tomar lo mejor de las recomendaciones a nivel internacional, basados en la experiencia nacional, con los datos que se generan a través de las Unidades de Atención Integral que brindan tratamiento antirretroviral a las personas que lo necesitan en el país, para lograr así los mejores esquemas de tratamiento a costos accesibles para el país. La disponibilidad e nuevos medicamentos, el desarrollo de efectos adversos a los largo del tratamiento, la disponibilidad de medicamentos a precios más accesibles y la cohorte de pacientes en tratamiento que se creo con el Proyecto del Fondo Mundial para Guatemala nos llevó a revisar los esquemas de tratamiento en el país para brindar una mejor atención en el camino al Acceso Universal. Esta edición de la guía nacional incluye temas como recomendaciones de detección y manejo de las toxicidades medicamentosas, manejo de los casos de violencia sexual y la unificación con las recomendaciones del manejo de las Infecciones Oportunistas más comunes, las cuales han sido el producto del consenso de las mismas instituciones. Consideramos que los contenidos de esta guía serán de suma utilidad al Personal de Salud a Cargo de la Atención integral de las Personas que Viven con VIHSIDA en Guatemala y que son atendidas tanto en los servicios públicos de salud, principalmente ahora que se ha iniciado la descentralización de la atención a través de la nueva creación de Unidades de Atención a nivel departamental, del Seguro Social, ONG y en la Práctica privada.

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CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH La clasificación que se usa actualmente tanto para adolescentes como para adultos es la propuesta por CDC en 1993, en la cual se establecen diferentes grupos combinando la clínica y el recuento de LTCD4+. La categoría clínica A la cual corresponde a la primo infección se caracteriza por ser pacientes asintomáticos con alguna linfadenopatía. Mientras que la categoría B son todos aquellos pacientes que no hayan presentado ningún síntoma o signo de la categoría C. En la misma el paciente puede presentar sintomatología correspondiente a la inmunidad celular tales como: candidosis bucofaríngea, leucoplasia oral vellosa, púrpura trombocitopénica idiopática, neuropatía periférica, angiomatosis bacilar, entre otras. Por último la categoría C corresponde a todos aquellos pacientes que presenten por lo menos uno de las siguientes enfermedades: candidosis bronquial, traqueal, pulmonar o esofágica; coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar; criptococosis extrapulmonar; criptosporidiosis intestinal crónica; histoplasmosis diseminada o extrapulmonar; neumonía por pneumocystis carinii; neumonías a repetición (más de dos en un mismo año), entre otras mucha más. En conclusión quedan comprendidos dentro de la definición SIDA los pacientes VIH positivos que presenten menos de 200 LTCD4+ y los que hayan presentado una de las enfermedades señaladas en la categoría C. Una vez que el paciente ingrese a la categoría definida por la clínica o por el número de LTCD4+, no podrán volver a la categoría previa

Clasificación de la Infección por VIH Según CDC Basado en la Clínica y Conteo de Células CD4 Categoría

Categoría clínica

Células CD4

A

B

C

> 500 mm 3

A1

B1

C1

(2) 200-499/mm 3

A2

B2

C2

A3

B3

C3

(1)

(3)

< 200mm

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Categorías Clínicas de la Infección por VIH (CDC) A  



Infección por VIH asintomática Linfadenopatía generalizada persistente (LGP) ( Nódulos en 2 ó más lugares extrainguinales, por lo menos de 1 cm de diámetro por 3 meses o más) Enfermedad aguda (primaria) por VIH.

B Condiciones sintomáticas no incluidas en la categoría A ni C y que: a.

Son atribuidas a la infección por VIH o que indican un defecto en la inmunidad celular, o b. Tienen una evolución clínica o manejo específico por estar complicados por el VIH. Ejemplos incluye pero no se limitan a: 1. 2.

Angiomatosis bacilar Candidosis vulvovaginal persistente (> 1 mes), con mala respuesta al tratamiento. 3. Candidosis orofaríngea 4. Displasia cervical grave o carcinoma en situ 5. Síndrome constitucional, ejemplo, fiebre (38.5°C), o diarrea > de 1 mes 6. Leucoplaquia pilosa bucal 7. Herpes zoster (2 episodios distintos en más de un dermatoma) 8. Púrpura trombocitopénica idiopática 9. Listeriosis 10. Neuropatía periférica 11. Enfermedad pélvica inflamatoria (especialmente si se complica con absceso tubo ovárico).

C 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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Candidosis esofágica, de la tráquea o pulmones Cáncer cervical invasivo Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis intestinal crónica (> 1 mes) Enfermedad por citomegalovirus (excepto hepática, esplénica o de ganglios linfáticos) Herpes simplex con úlcera muco cutánea (> 1 mes), o bronquitis, neumonitis o esofagitis Encefalopatía por VIH Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crónica (> 1 mes) Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico, linfoma primario del cerebro Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Mycobacterium, otras especies, diseminadas o extrapulmonares Neumonía por Pneumocystis carinii Neumonía bacteriana recurrente (2 ó + episodios en 1 año) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Septicemia por Salmonella recurrente Toxoplasmosis cerebral Síndrome de desgaste asociado al VIH

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INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL Es particularmente importante contar con el entorno adecuado para la Atención Integral del VIHSIDA, tanto a nivel de infraestructura física de las áreas de Atención, como en lo referente a disponibilidad de recursos diagnósticos mínimos, pero en particular de un equipo humano muy bien capacitado y motivado para lograr brindar la mejor atención que de ellos se requiere. Requerimientos mínimos:

1. Área física de Atención integral amplia que evite el hacinamiento y provea comodidad,

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

tanto al equipo de salud como a los usuarios del mismo, el cual debe tomar en cuenta lo necesario para minimizar el riesgo de transmisión de Tuberculosis entre el personal y los usuarios, así como condiciones adecuadas para la realización de manera segura las extracciones sanguíneas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos requeridos. Acceso rápido a los servicios de Urgencia y Encamamiento de los hospitales. Un sistema adecuado de registro y seguimiento de los pacientes, en ambiente que garantice la confidencialidad en el manejo de la información. Áreas adecuadas para Programas de Educación en Atención y Prevención para PVVS. Profesionales de la Salud con formación que permita brindar atención de manera adecuada y en suficiente número para evitar el agotamiento del personal. Acceso a especialistas de experiencia para la discusión y resolución de los problemas más complejos de manejo, tanto de las infecciones oportunistas como en lo referente a la terapia Antirretroviral. Capacitación permanente del personal de salud laborando en las Clínicas o Centros de Atención integral. Medicamentos para el tratamiento intra hospitalario y ambulatorio de las infecciones oportunistas. Laboratorio con capacidad de diagnóstico de las infecciones oportunistas más comunes y/o con capacidad de referir muestras biológicas en condiciones adecuadas a laboratorios de referencia. Desarrollo de Programas de Adherencia al tratamiento ARV en colaboración con grupos comunitarios y de PVVS para asegurar el éxito del tratamiento. Acceso a conteos de Linfocitos CD4 para la toma de decisiones de tratamiento de manera más temprana, cuando aún no hay indicación solamente por hallazgos clínicos. Acceso oportuno a realización de Cargas virales como está contemplado en el presente protocolo. Es importante hacer notar que la disponibilidad de cargas virales no debe retrasar el inicio del tratamiento en una persona que tiene criterios clínicos o inmunológicos (CD4) para su inicio, pero que si es recomendable contar con la misma de la manera en que la contempla el presente protocolo (Anexos 7 y 8). Para la toma de decisiones de todos los casos que requerirán tratamientos de rescate por fallos clínicos o virológicos, deberá ser consultado el Comité de Fármaco Resistencia. (Ver Anexos 1 y 2)

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TERAPIA ANTIRRETROVIRAL CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO EN ADULTOS Clínica

CD4

Comentario

Recomendación

No Disponible

Conteo de linfocitos totales es menor de 1,200 *

Iniciar Tratamiento Iniciar Tratamiento

Con o sin síntomas

Cualquiera

Pacientes con descenso de Conteo de Linfocitos CD4 mayor del 30% con respecto al conteo previo.

Con o sin síntomas

≤350

Con o sin síntomas

Cualquiera

Presencia de criterios clínicos que definen SIDA o Infecciones oportunistas definitorias de SIDA Con o sin síntomas

Paciente con presencia de síntomas asociados a la infección por VIH: Pérdida de peso (mayor del 10%), diarrea o fiebre (por más de un mes) Mujer embarazada con o sin síntomas

Cualquiera

Iniciar Tratamiento CV>100,000

Iniciar Tratamiento Iniciar Tratamiento

Cualquiera

Cualquiera

Iniciar Tratamiento

Iniciar terapia ARV luego de semana 14 de gestación

Iniciar Tratamiento

Es un marcador indirecto de que la cantidad de Linfocitos CD4 esta por debajo de 200 cel/ml, se puede considerar su uso cuando no hay disponibilidad de conteos de células CD4. Es importante hacer notar que no debe iniciarse o prescribirse el tratamiento si el propio paciente no está de acuerdo, por lo que un proceso de educación y concientización del paciente a través de una buena relación médico-paciente sigue siendo fundamental para el éxito de la terapia. EL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL RARAMENTE ES UNA EMERGENCIA, POR LO QUE LA PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA MISMA ES MUY IMPORTANTE. Otras indicaciones para inicio de terapia antirretroviral deberán discutirse en un centro de tercer nivel 

ESQUEMAS DE PRIMERA LINEA Administrar medicamentos de la columna A + B A + Tenofovir + Emtricitabina (300 mg + 200 mg)c/24 hrs.

+

B Efavirenz 600 mg c/24 hrs o Nevirapina *

Ó Zidovudina + Lamivudina (300mg + 150 mg)c 12 hrs

+ Abacavir + 3TC (300 mg + 150 mg)c 12 hrs

+ *

Efavirenz 600 mg c/24 hrs o Nevirapina * Efavirenz 600 mg c/24 hrs o Nevirapina *

200 mg c/24 hrs. por 15 días, si es el esquema de inicio; si no hay rash se sigue con 200 mg. c/12 hrs. Si se cambia de EFV a NVP se inicia con 200 mg. c/12 hrs.

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** Aquí la vigilancia debe realizarse tanto para la Nefropatía por TDF, demencia por EFV, anemia por AZT, rash por EFV, NVP y ABC y toxicidad hepática por NVP. ***Se debe hacer el mejor esfuerzo por reservar los inhibidores de la proteasa (como Lopinavr/ritonavir) para esquemas de rescate, ya que pueden comprometer la tolerancia, adherencia y en caso de falla es más difícil el rescate.

El rash se asocia al uso tanto de Nevirapina como Efavirenz, es autolimitado o responde a tratamiento con antihistamínicos. Los casos de rash grado 3 (eritema multiforme) o grado 4 (Stevens Johnson), si requieren cambio a un inhibidor de Proteasa. Este se presenta principalmente en los primeras 6-8 semanas de tratamiento. (Ver anexos 11 y 12). En caso de rash por ABV, se recomienda la inmediata omisión del medicamento, el reinicio del mismo representa un riesgo grande de síndrome de Steven Johnson para el paciente. En caso de ser necesario iniciar en primera línea, terapia con Lopinavir/ritonavir, deberá ser el paciente referido a Unidad de Atención Integral de Referencia de 3er nivel para la evaluación de caso. En los casos en que se deba continuar un tratamiento a personas que han sido deportadas después de hacer todas las pruebas basales, pueden ocurrir en tres escenarios: 1. Paciente deportado con esquemas que si existen en Guatemala, entonces se debe considerar dos tipos de casos: a. Responde apropiadamente a su tratamiento y durante el proceso de detención y repatriación no incurrió en fallas importantes a la adherencia al tratamiento, su carga viral es aún indetectable. Recomendación: continuar terapia establecida y controles trimestrales o semestrales según el caso individual lo requiera. b. Con carga viral detectable, con o sin interrupciones importantes, debe de consultarse a una clínica de tercer nivel para considerar: reinicio de terapia establecida vrs. Realización de genotipo mas cambio individualizado a terapia de rescate. 2. Paciente deportado con esquemas que no existen en Guatemala: a. Se subraya la importancia de obtener un resumen del historial médico b. Independientemente de la carga viral, debe ser referido a una clínica de tercer nivel (adjuntando historial médico) para evaluar terapia a continuar o bien terapia de rescate. 3. Paciente deportado en quien se desconoce el esquema previo: a. Debe ser referido a una clínica de tercer nivel para evaluar terapia a continuar o bien terapia de rescate. Previo al uso de tenofovir se debe realizar el cálculo de el índice de filtración glomerular (IFG) con la fórmula de Cokroft Gault*, el paciente candidato debe tener más de 50 mililitros/minuto. Dicha medición deberá hacerse al menos cada seis meses al obtenerse pruebas de seguimiento durante la terapia con tenofovir. * IFG =

(140 - Edad) X Peso (en kilogramos) 72 X Creatinina en Plasma (mg/dl)

X 0.85 si es mujer

El tenofovir no debe considerarse como terapia de inicio en un paciente mayo de 60 años. De inicio se recomienda utilizar el esquema con EFV; se utilizará la Nevirapina en casos especiales: mujeres en edad fértil con CD4 menores de 250 cel/mm y pacientes con problemas psiquiátricos. En caso de rash persistente ó toxicidad hepática considerar referencia a una Unidad de Atención Integral de 3er nivel. Aquí la vigilancia debe realizarse tanto para la Nefropatía por TDF, demencia por EFV, anemia por AZT, rash por EFV, NVP y ABC y toxicidad hepática por NVP. (Ver Anexo 14)

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Al cambiar de esquemas, se debe descontinuar el EFV ó NVP por 7 días y continuar con las otras dos drogas por 5 días, y luego iniciar el nuevo esquema.

ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR LA ADHERENCIA La adherencia al tratamiento Antirretroviral es la principal arma con que cuentan tanto el equipo de salud como las personas en tratamiento, para asegurar su éxito y evitar los fallos terapéuticos y la consiguiente diseminación de la resistencia a los fármacos de primera línea. Para que la adherencia logre éxitos terapéuticos mayores del 80% se debe contar con una adherencia mayor del 95%. Ya adherencias cercanas al 80% se asocian a tasas de fracaso mayores del 90%. El margen de seguridad para el éxito del tratamiento y la no adherencia es muy estrecho, por lo que este aspecto de la terapia debe ser observado de manera constante. El equipo de salud debe brindar un ambiente receptivo y de gran confianza para la persona que iniciara el mismo, dado que la comunicación es fundamental para lograr detectar problemas de adherencia o toxicidad que comprometan la propia adherencia de manera temprana. Aspectos que favorecen la adherencia: 1. Brindar información completa al paciente tanto de la enfermedad como de los efectos a esperar con los medicamentos. 2. Utilizar esquemas que conlleven el uso del menor número de tabletas posibles por día. 3. Utilizar preferentemente medicamentos que no representen restricciones con los alimentos. 4. Tomarse el tiempo necesario para resolver todas las dudas del paciente. 5. Apoyar al paciente a desarrollar un plan personalizado de la toma de sus medicamentos en relación con sus horarios de trabajo y su estilo de vida. 6. Favorecer su participación en grupos de apoyo y adherencia tanto a nivel del centro de atención como a nivel comunitario y familiar. 7. Establecer una relación de confianza desde el primer día entre el médico y los demás integrantes del equipo de salud y el paciente. 8. Mostrar interés en ayudar al paciente a resolver sus dudas. 9. Transformarse en educadores para la salud integral de las personas. 10. Monitorear la adherencia con familiares, cuentas de tabletas, visitas, coordinación con grupos de base comunitaria. 11. Apoyo Psicológico y Nutricional. 12. Evitar actitudes excesivamente paternalistas o del profesor regañando a un alumno. 13. Investigar factores de riesgo para desarrollo de falla: alcoholismo, trastornos de la personalidad, etc. 14. Monitorear indicadores de alerta temprana (Ver Anexo 2)

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SEGUIMIENTO DE PERSONAS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Evaluación

Basal

Historia y examen físico

X

Descartar TB activa Decidir inicio profilaxis con INH Evaluación psicológica Evaluación de trabajo Social Evaluación nutricional Hematología con recuento de plaquetas Creatinina Glucosa Transaminasas DHL Fosfatasa alcalina Colesterol y Triglicéridos 12 Amilasa VDRL HbsAg Ac HCV P. de embarazo Papanicolau Evaluación oftalmológica Rx Tórax CV CD4

X

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

15 días X

1 mes X

2 mes X

3 meses X

4 mes X

5 mes X

6 meses X

7 meses X

7

Citas mensuales condicionadas 8 8 X

12 meses X

18 meses X

No Programadas 9 X

X X

X3

X3

X3

X3

-

-

X

X

X8

X

X

X3

X

X3

X3

X3

X3

-

-

X

-

X8

X

X

X3

X

X

3

X

X

X

3

X10 X X X X X11 X X X X X1 1 X 2 X X X X

4 X 5 X -

X

3

X

3

4 X -

X

3

3

-

-

X

-

-

X

X

X

-

X

3

-

-

X

-

-

X

X

X

4 X -

X3 4 X X6 6 X

-

-

X X X X X X X X X X1 1 X 3 X X X

-

-

X X X X X X X X X X1 X 3 X X X

X X X X X X X X X X1 X 3 X X X

X X X X X X X X X X

Se debe realizar a todas las mujeres Se debe considerar cuando el conteo de células CD4 es menor de 75 cél/ml Si la evaluación previa o el estado clínico actual indican su realización Se deben realizar cuando el paciente inicia esquema con NVP y/o antifímicos Si en la primera consulta no se sabía o sospechaba Cd4 por debajo de 75 cel/ml Solo se deben realizar si se sospecha que está ocurriendo fallo al tratamiento recién iniciado. Se hace ésta visita luego de la visita del primer semestre, teniendo el paciente carga viral por arriba de 1000 copias/ml, para repetir dicha prueba y corroborar falla virológica. Considerar realización de genotipo En casos especiales en que se ha detectado factores de riesgo para fallo virológico, las evaluaciones psicológicas lo indican, ocurre mala tolerancia a los medicamentos o las coinfecciones lo requieren. Cuando la consulta es por una afección oportunista nueva, las evaluaciones se realizarán dependiendo de la historia y hallazgos clínicos. Se debe realizar cada 3 meses si el esquema incluye tenofovir o cuando sea clínicamente indicado Se debe incluir entre las pruebas colesterol HDL, LDL Se debe realizar cada 3 meses si el esquema incluye didanosina o cuando sea clínicamente indicado

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DEFINICIONES DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO LUEGO DE AL MENOS 6 MESES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

a. b.

c.

Fracaso clínico

Nuevo evento oportunista.

Fracaso virológico

Carga viral en plasma confirmada superior a 1000 copias/ml

Fracaso inmunológico

Caída del recuento de CD4 al nivel basal (o inferior); Caída del 50% del valor máximo en tratamiento (si se conoce); o Valores persistentes de CD4 inferiores a 100 células/mm3

Descartar sistemáticamente problemas de dosificación, provisión, adherencia, interacciones farmacológicas y vacunaciones. Con la carga viral realizada después de al menos 6 meses de terapia, se deberá considerar la presencia de falla virológica. Confirmar la falla virológica con una segunda determinación con 4 semanas de diferencia. En todo paciente que se confirme un fracaso virológico se debe cambiar la terapia en forma inmediata, para evitar el acumulo de mutaciones. Los pacientes que cumplen los requisitos de fallo virológico o inmunológico deben cambiar inmediatamente de tratamiento.

ESQUEMAS DE SEGUNDA LINEA Los tratamientos de segunda línea requerirán evaluación inicial en el Tercer nivel de Atención en la capital: Hospital General San Juan de Dios u Hospital Roosevelt, antes de ser continuados en los centros de Atención de los Hospitales distritales, regionales ó departamentales, debido a que los regímenes de segunda línea usualmente requieren del uso de inhibidores de la proteasa, representando un mayor riesgo de hepatotoxicidad y necesidad de vigilancia estrecha. Luego de identificados los factores que desencadenaron la falla, evolución y tolerancia al nuevo esquema, experiencia del personal de la clínica de origen, el paciente podrá retomar el seguimiento con su clínica de origen. ESQUEMAS DE SEGUNDA LINEA Columna A + Columna B

A

+

B

+

Lopinavir/ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs. o Saquinavir/ritonavir 1000/100 mg c/12 hrs. o Atazanavir/ritonavir 300/100 mg. c/12 hrs.

Zidovudina 300 mg c/12 hrs + Didanosina 250 mg o 400* mg c/24 hrs

Ó Abacavir 300 mg c/12 hrs + Didanosina 250 mg ó 400* mg c/24 hrs

+

Lopinavir/ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs. o Saquinavir/ritonavir 1000/100 mg c/12 hrs. o Atazanavir/ritonavir 300/100 mg. c/12 hrs.

*La dosis de la Didanosina (ddI) se ajusta de acuerdo al peso del paciente. Si pesa menos de 60 Kg. se dan 250 mg por dosis/día y si es mayor de 60 kg. 400 mg por dosis/día.

Otros cambios por toxicidad severa mitocondrial: acidosis láctica, neuropatía, cambios metabólicos, Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010

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que requieran combinaciones más complejas deberán ser referidos a los centros de Atención integral de tercer nivel (en la capital Hospital General San Juan de Dios y Hospital Roosevelt) para su evaluación y decisión del esquema de manera individualizada, antes de retornar a los hospitales regionales o Clínicas de Atención Integral departamentales para su seguimiento a largo plazo. Uso de Atazanavir: Solamente en casos de dislipidemias severas o Diabetes mellitus asociada, ó para el manejo de segunda línea en combinación con ritonavir. TERCERA LINEA Si ocurre fallo al tratamiento de segunda línea basado en los criterio de fallo previamente descritos el esquema de tercera línea se decidirá de manera individualizada solamente en los centros de Atención de Tercer Nivel, en donde se encuentren especialistas en Enfermedades Infecciosas: Clínica de Enfermedades Infecciosas- Hospital Roosevelt, Clínica Familiar Luís Ángel García-ASIHospital General San Juan de Dios. Es requisito haber realizado un genotipo (Ver Anexo 1). En éste nivel ya individualizado y apoyado en opinión de expertos entre los medicamentos que podrían ser utilizados se encuentra: Darunavir, Etravirina, Raltegravir, Efuvirtide, Tipranavir, Maraviroc A veces resulta difícil diferenciar entre complicaciones de la enfermedad del VIH y la toxicidad de la terapia ARV. Las consideraciones incluyen enfermedades intercurrentes como la infección del virus de la hepatitis A en pacientes con síntomas de hepatitis, ó la malaria en el caso de pacientes con anemia severa ó una reacción medicamentosa no producida por la terapia ARV, como una hepatitis inducida por la isoniazida ó una neuropatía periférica y erupciones cutáneas producidas por el cotrimoxazol. Los efectos adversos relacionados con los medicamentos pueden presentarse temprano (en las primeras semanas o meses de tratamiento), y más tarde (después de seis meses o más de tratamiento). Su severidad puede variar de leves a graves y llegar a amenazar la vida. La toxicidad ARV puede ser específica del medicamento o de la clase de medicamentos que se utiliza.

MANEJO DE ANTIRRETROVIRALES EN SITUACIONES ESPECIALES Tuberculosis: Para el manejo de pacientes VIH+ con coinfección por Tb se utilizará la siguiente terapia de primera línea: TDF + FTC + EFV o

AZT + 3TC + EFV

La recomendación actual es iniciar la terapia antirretroviral al menor plazo posible (dentro de primeras dos semanas) luego de iniciados los antifímicos ya que reduce sensiblemente la mortalidad ESCENARIO Pacientes con diagnóstico de coinfección VIH/Tb, sin haber recibido terapia ARV. Pacientes que ya están con terapia ARV y se les diagnostica Tb Pacientes con terapia ARV de primera línea en los que se diagnostica Tb, pero que no han recibido

ANTIFÍMICOS Inicia primero Antifímicos

ARV Se inician al menor plazo posible luego de antifímicos

El manejo de terapia antifímica será de acuerdo al Protocolo Nacional de manejo de Tb

Continua sin cambio siempre y cuando sea un esquema con EFV

El manejo de terapia antifímica será de acuerdo al Protocolo Nacional de manejo de Tb

Se cambia el esquema a uno que contenga EFV

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EFV Pacientes con terapia ARV que incluye IP (En segunda línea de tratamiento por ejemplo) y que desarrollen Tb Paciente en régimen ARV de 2a. línea que requiere de uso de Inhibidores de la Proteasa quien desarrolla Tb

Se deberá verificar el tratamiento de Tb que se administrará por la interacción entre rifampicina e inhibidores de la proteasa

La dosis de IP que se utilizará será de 400mg de LPV y 400 mg de RTV, pero se debe evaluar la toxicidad.

En éstos casos idealmente se debería de cambiar rifampicina por rifabutina (en éste momento no disponible en Guatemala).

La interacción con rifampicina limita su uso; cambio sugerido:

Estos pacientes deben ser seguidos en un centro de atención de tercer nivel

a) Lopinavir 400 mg/Ritonavir 400 mg PO BID. Vigilancia estrecha por toxicidad hepática. b) Saquinavir 400 mg/Ritonavir 400 mg PO BID. Debe considerarse aplicable en la mayoría de los casos.

Nota: Si un esquema con IPs no puede ser cambiado, puede considerarse un esquema antifímico sin rifampicina, lo que requiere terapia diaria por 18 meses con isoniazida, etambutol y pirazinamida. Este esquema tiene mayor riesgo de recaídas

Criptococosis: El reporte del incremento potencial de hepatotoxicidad por el uso concomitante de fluconazol con Nevirapina (NVP) requiere observación muy cuidadosa tanto clínica como de laboratorio y si en caso se presentara toxicidad hepática grado 3 ó 4 (elevación de las transaminasas mas de 5 veces el valor normal máximo), se recomienda cambiar a un esquema con Efavirenz y no utilizar la Nevirapina. Co-infección con Virus de Hepatitis B y C: El inicio con un esquema con Efavirenz se considera más prudente y evitar el uso de Nevirapina si es posible. En hepatitis B preferentemente usar un esquema con Tenofovir y emtricitabina, que optimizará el tratamiento de HBV al evitar la monoterapia con lamivudina Se recomienda un monitoreo clínico y de laboratorio muy estrecho en quienes reciban esquemas con Nevirapina, aunque la confección por si sola no constituye una contraindicación para su uso. En pacientes con niveles menores de 3 a 5 veces el valor normal máximo de transaminasas piruvica, sí existe mayor riesgo de toxicidad. Histoplasmosis: Se recomienda un monitoreo clínico como de laboratorio muy estrecho cuando se prescriba Itraconazol conjuntamente con nevirapina (NVP), pues el riesgo de toxicidad hepática puede ser mucho mayor con el uso de dos drogas potencialmente hepatotóxicas. Si esta se presenta se recomienda cambiar a un esquema que contenga EFV para substituir a la Nevirapina. En el caso de co-infección histoplasmosis-tuberculosis se recomienda no utilizar concomitantemente rifampicina e itraconazol (ver sección de infecciones oportunistas).

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PROFILAXIS POST-EXPOSICION LABORAL La clasificación de Códigos de Exposición para estratificar los Accidentes laborales propuesta por el CDC de Estados Unidos se ha tomado de base: Contacto con: SANGRE u otros materiales potencialmente infecciosos: semen, secreciones vaginales, líquido sinovial, peritoneal, pleural, pericardio, amniótico o cefalorraquídeo. Otro tipo de líquidos corporales no se considera infeccioso.

Tipo de contacto: 1. 2. 3. 4. 5.

Piel intacta: No se requiere tratamiento ARV. Con piel no intacta o mucosas: Algunas gotas de material: Con piel no intacta o mucosas: Gran cantidad: Punzo-cortante: Pequeña cantidad Punzo-cortante: Gran cantidad

CE 01 CE 02 CE 02 CE 03

Fuente del Contacto: 1. 2. 3. 4.

VIH negativo: No requiere antirretrovirales. VIH positivo con CD 4 altos y baja carga viral VIH positivo en Enfermedad avanzada o carga alta Status desconocido

Decisión para tratamiento: Tipo de Fuente Contacto

F01. F02. FNC

Tratamiento Beneficio Discutible

CE 01

F 01

CE 02

F 01

CE 02

F 02

CE 03

Cualquiera

Se puede usar: AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs con o sin Lopinavir+ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs con Lopinavir+ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs

Inicio: Lo antes posible después del accidente, hasta 72 horas luego del mismo. Duración de tratamiento: 4 semanas Seguimiento serólogico: Basal, 3 y 6 meses.

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ATENCION A LAS VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

Es una de las intervenciones más valiosas en que el personal de una clínica de atención integral puede intervenir, disminuyendo sensiblemente el riesgo de infección por VIH de un grupo importante de personas. La atención de la víctima de violencia sexual debe ser atendida de forma multidisciplinaría por un equipo en que interviene ginecología, psicología, medicina legal, cirugía (según sea el caso) y la clínica de atención integral, ésta última coordinará la interacción con las diferentes disciplinas y velará por el buen seguimiento de la profilaxis. Actividad Historia y examen físico Apoyo psicológico, disponibilidad telefónica. Valoración del riesgo de infección. 3 Recomendar vacunación contra VHB Evaluar necesidad de aplicar vacuna antitetánica. Valorar necesidad de tratamiento analgésico: Notificación de Caso Obligatorio. Hacer VIH, HBV, VDRL o RPR Administrar profilaxis antibiótica para ITS. Si indicado: Dispensar antirretrovirales En mujeres en edad fértil, administrar anticoncepción de emergencia si consulta en las primeras 72 horas. Consulta Ginecológica Prueba de Embarazo 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Día 1 X4 X X X1 X2 X X X X X

Día 7 X X X -

Día 14 X X X -

Día 21 X X -

Día 28 X X X -

Mes 3 X X -

Mes 6 X X X -

X

-

-

-

-

-

-

X X5

-

-

-

X7 X5

-

-

El esquema para inmunización es: 0, 1-2, 4-6 meses Una dosis de refuerzo cada 10 años. Consultar Programación de vacunación gratuita contra HBV que se realiza el MSPAS El acompañamiento a la consulta médica: se considera una urgencia, se intentará de buscar un médico del mismo sexo del paciente, el seguimiento será garantizado en la medida del posible siempre por el mismo personal de la consulta inicial. En caso de embarazo. La frecuencia del seguimiento se decidirá según la necesidad y demanda de cada persona. Si clínicamente indicado hacer hematología u otros exámenes Ver Anexo 3

Profilaxis contra Infecciones de Transmisión Sexual A este respecto deben realizarse siempre los procedimientos diagnósticos adecuados e instaurar una pauta de profilaxis antibiótica en dosis única (Penicilina Benzatínica 2.4 Millones de UI vía intramuscular en dosis única más azitromicina: 1gr. en hombres y 2 gr en mujeres vía.oral.) activa frente a Chlamydia, sífilis, gonococo . Si la paciente es alérgica a la penicilina se puede administrar: Eritromicina 500 mg c/6 hrs vía oral por 14 días o doxiciclina 100 mg c/12 hrs vía oral por 14 días En el contexto de una persona que recién ha sufrido una agresión sexual, la carga física, emocional y cantidad de medicamentos a tomar: no se considera prudente comprometer la tolerancia oral administrando profilaxis contra tricomoniasis y gardnerella, según resultados del control ginecológico se tratará con metronidazol o tinidazol. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Si consulta en las primeras 72 horas tras la agresión, se pueden iniciar alguno de los esquemas mencionados a continuación. Primera elección: Levonorgestrel 1.5 mg,: 1 tableta inmediatamente

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Alternativa: 0,125-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,05 mg etinil-estradiol.: 2 tabletas inmediatamente y 2 tabletas a las 12 horas Otra alternativa: 0,15-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,03 mg etinil-estradiol y: 4 tabletas inmediatamente y 4 tabletas a las 12 horas Tratamiento preventivo con ARV (PPE) Si consulta en las primeras 72 horas tras la exposición y si se considera que hay riesgo de transmisión VIH. Convocar al paciente cada semana para controlar los efectos secundarios y reforzar la adherencia. Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 dos veces al día, durante 28 días En caso de amenorrea dar cita para el test de embarazo (a partir de 6 semanas de amenorrea). La frecuencia del seguimiento se decidirá según la necesidad y demanda de cada persona. Posibilidad de referir a grupos de autoapoyo en instituciones externas A los 3 y 6 meses Serología para el VIH, VHB y VDRL (los resultados deberán guardarse en el expediente del paciente).

MANEJO DE LA EMBARAZADA CON VIH

RIESGO DE TRANSMISIÓN MADRE-HIJO Momento Porcentaje Prenatal 30 Intraparto 50 Post Natal 20 (Lactancia Materna) Riesgo Total: 35-45%

RELACIÓN DE PORCENTAJE DE INFANTES INFECTADOS Y CARGA VIRAL MATERNA CARGA VIRAL MATERNA % DE INFANTES INFECTADOS 100000 40.6

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Factores de riesgo que inciden en la transmisión materno-infantil o Carga viral (nivel de VIH-ARN) o Recuento de células CD4 o Etapa clínica en que se encuentra la infección por VIH materna o Relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros/as o Fumar cigarrillos o Abuso de estupefacientes o Deficiencia de vitamina A o ITS y otras infecciones correlacionadas o Parto pretérmino y amenaza de parto pretermino o Partos gemelares o Hemorragias del tercer trimestre o Procedimientos invasivos de monitoreo fetal o Duración de la rotura de las membranas o Parto vaginal comparado con la cesárea o Lactancia materna o Coinfección con enfermedades del grupo TORCH

INTERVENCIONES FUNDAMENTALES PARA PREVENIR TRANSMISIÓN VERTICAL: • Reducir carga viral materna • Evitar manipulación invasora – amniocentesis, etc. • Reducir exposición del niño a sangre o secreciones • ARV profilácticos al niño • Evitar lactancia materna

CONTROL PRENATAL EN LA MUJER EMBARAZADA QUE VIVE CON VIH El control prenatal de la gestante seropositiva debe incluir, además de los parámetros habituales de cualquier control prenatal, algunos parámetros adicionales.

PRIMERA VISITA: - Proporcionar toda la información y orientación necesaria sobre la infección por el VIH en el embarazo y los riesgos de transmisión vertical - Realizar los exámenes prenatales de rutina y determinar el recuento de linfocitos totales y CD4. - Detectar otras infecciones de transmisión sexual como gonorrea, chlamydia, sífilis, hepatitis B, así como serología para TORCH. - Se permite actualizar el esquema de vacunación recomendado excluyendo vacunas de virus vivos atenuados y vigilar estrictamente el estado nutricional de la paciente. - Las vacunas como la de sarampión, paperas y rubéola están contraindicadas en el embarazo.

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CONTROL PRENATAL CONTROL TRIMESTRE Estadificación de la enfermedad de acuerdo a los parámetros de la CDC Estadificación de recuentos de CD4 y de ser posible CV Asesoramiento psicológico PRIMERO Hematología completa mas VS, (recuento de linfocitos totales) Heces, Orina, Colesterol, Triglicéridos, Creatinina, Glicemia. VDRL, HBsAg Ultrasonografía a las 8-12 semanas Evaluación Ginecológica y Papanicolau* Ultrasonografía a las 18-20 semanas par evaluación del crecimiento fetal y descartar anomalías. Recuento de linfocitos totales, además de química sanguínea y glicemia. SEGUNDO Dar plan educacional sobre esterilización quirúrgica de consentimiento informado sobre este procedimiento. Hematología completa más VS (recuento de linfocitos totales). Evaluación Ginecológica Evaluación del bienestar fetal a partir de las 34 semanas si TERCERO existe indicación clínica. A las 36 semanas programar la cesárea electiva para realizarla en la 38 semana. Si no disponible referir oportunamente. Evaluación Ginecológica Realización de perfil biofísico a partir de la 32 semana en pacientes con enfermedades concomitantes como Diabetes o Hipertensión inducida por el embarazo *Tener en cuenta que papanicolau, debido a los cambios hormonales propios del embarazo, pueden producir cambios celulares que pueden dar resultados falsamente positivo RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE TERAPIA ARV EN EMBARAZO: o Tratar de incluir en el esquema ARV Zidovudina o Utilizar zidovudina intravenosa intraparto o trans cesárea o Nunca utilizar monoterapia durante el embarazo o No se recomienda utilizar : didanosina + estavudina, abacavir, efavirenz (primer trimestre), amprenavir e indinavir. o En casos nuevos iniciar ARVs entre la 14 a 38 semana Escenarios clínicos para Inicio de ARVs: 1. Mujer Embarazada con Tratamiento Previo:  Continuar el régimen de terapia antirretroviral substituyendo las drogas con potencial tóxico comprobado, o con efectos adversos conocidos para la mujer embarazada y para el feto. (Ej.: DDi, ABC, EFV, APV y fAPV).  La mujer que toma efavirenz, deben substituirlo por LPV/r, a menos que haya pasado el 1er trimestre 2. Mujer Embarazada sin tratamiento previo:  Iniciar tratamiento después del 1er trimestre, con excepción de aquellos casos con menos de 200 cel CD4/ml o con procesos definitorios de sida. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010

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

Iniciar terapia con:  AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + LPV/r 400mg/100 mg c/12 hrs o Alternativa siempre y cuando CD4 < 250 cel/ml  AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + Nevirapina (iniciar Nevirapina 200 mg c/24 hrs y si no hay eventos adversos subir a 200 mg c/12 hrsa los 15 días de tratamiento), vigilar por riesgo de toxicidad hepática y si tiene mas de 250 CD4s/ml el riesgo es mayor.  En caso de anemia por AZT sustituirla por tenofovir 3. En la Embarazada que Llega en el Momento del Parto:  Se recomienda siempre que se pueda utilizar Zidovudina en infusión continua durante el parto.  Tamizaje para VDRL HBsAg 4. En la paciente embarazada que este ya tomando terapia antirretroviral y se encuentra en falla virológica, debe ser referida a un centro de 3er nivel para su evaluación y seguimiento.

El embarazo de la mujer VIH positiva debe ser resuelto por cesárea electiva, el parto simple en general debe evitarse y solo puede ser considerado si la carga viral es documentada < 1000 copias/ml en el 3er trimestre y se han agotado todos los recursos para darle acceso a la paciente a cesárea. Manejo Trans Cesárea o Parto: o Zidovudina a la progenitora: Iniciar 1 hora antes de la intervención o al iniciar trabajo de parto con una dosis inicial de 2 mg/Kg de peso vía IV en una hora (diluido en 250 cc de dextrosa al 5%), seguido de una infusión de 1 mg/Kg/hora (diluido en 500 cc de dextrosa al 5%) hasta cortar el cordón umbilical. (Ver Anexo 6) o Zidovudina al recién nacido: Iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida jarabe de AZT. Ver sección de pediatría El consenso de la comisión de revisión de la presente guía recomienda no interrumpir la terapia antirretroviral a ninguna madre luego de resuelto el embarazo, aún así presenten una inmunidad normal y carga viral baja en el momento del tamizaje basal. Los casos excepcionales en que se deba considerar la omisión de la terapia luego de la resolución del embarazo, tendrán que ser evaluados de forma individual y previa consulta a una clínica de tercer nivel.

MANEJO DEL LACTANTE EXPUESTO A VIH DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH EN EL LACTANTE EXPUESTO: Para el diagnostico se deben dividir a los niños en dos grandes grupos: 18 meses. Menores de 18 Meses: En este grupo las pruebas de anticuerpos no están indicadas para diagnostico solo para seguimiento (ya que serán positivas por el paso de anticuerpos IgG transplacentarios maternos y no indican infección ) y se deben realizar pruebas virológicas.

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Por esta razón debemos recurrir a métodos que detecten en la sangre del bebe de forma directa al virus del VIH o alguno de sus componentes para poder considerar como infectado o no a un lactante de este grupo. Antes de decidir que pruebas realizar se debe clasificar al niño como de alto y bajo riesgo de infección. Criterios de Alto riesgo de infección VIH         

Madre que no recibió ARVs durante el embarazo o no fue adherente Presento fallo virológico Madre en fase SIDA detectada en el parto Parto vaginal con carga viral > de 1000 copias o desconocida, Madre sin Tratamiento antirretroviral en el embarazo Factores de riesgo como ruptura prematura de membranas Parto prematuro, Parto gemelar, Hemorragias

Criterios de Bajo riesgo de infección VIH   

Carga viral < 1000 copias/ml en la madre en la semana 34-36 del emabarazo Madre con tratamiento antirretroviral durante el embarazo, iniciado al menos en el segundo trimestre y buen apego a la clínica y a los medicamentos NO uso de lactancia materna así como Cesárea planificada

METODOS DIAGNÓSTICOS EN MENORES DE 18 MESES

PRUEBA

Alto riesgo

Bajo riesgo

PCR DE DNA proviral

A las 48 horas de vida

1 a 2 meses

o PCR DE RNA (Carga Viral)

14 a 21 días

3 a 6meses

1 a 2 meses 3 a 6meses

Anticuerpos   

12 a 18 meses

12 a 18 meses

PCR DNA o DNA proviral: Es una prueba cualitativa que indica positivo o negativo detectando DNA integrado en el núcleo de células mononucleares Carga Viral: Es una prueba cuantitativa que indica numero de copias por ml de plasma. Las pruebas de anticuerpos nos sirven para seguimiento y documentar la serorreversión de anticuerpos en el niño con pruebas virológicas iniciales negativas. o Nota: Serorreversión es la negativización de las pruebas de anticuerpos en un lactante no infectado que unicamente tenía anticuerpos adquiridos de forma pasiva de la madre.

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Las pruebas realizadas a las 48 horas y de 14 a 21 días son útiles para hacer un diagnostico temprano con el fin de decidir el inicio de tratamiento o continuar la profilaxis en niños con alto riesgo de infección por VIH Se define como no infectado, un niño menor de 18 meses con dos pruebas virológicas negativas en 2 tomas diferentes de al menos un mes de diferencia después de 1 mes de edad y/o 2 pruebas de anticuerpos negativas después de los 6 meses de vida Se confirma la infección con 2 test virológicos positivos. Si se uso carga viral esta debe estar > 20,000 copias (Posibilidad de falsos positivos con valores menores) . Mayores de 18 meses: 

Los niños mayores de 18 meses con anticuerpos VIH positivos en dos muestras tomadas con un mes de diferencia por lo menos (2 pruebas con principios diferentes), con antecedentes maternos o no, se consideran infectados con VIH. Por regla general los anticuerpos maternos adquiridos de forma pasiva empiezan a desaparecer a partir de los 12 meses de vida, siendo el tiempo máximo de desaparición de los mismos hasta los 18 meses. Todo lo anteriormente descrito es en ausencia de lactancia materna.



Niños que reciben lactancia materna, las pruebas virológicas y las pruebas que detectan anticuerpos deben repetirse luego de 6 semanas de haber suspendido la lactancia materna.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CLÍNICO EN NIÑOS MENORES DE 18 MESES: Existen situaciones donde no es posible obtener pronto el resultado de una carga viral o menos aun de DNA proviral. Si se tiene el caso de un lactante hijo de madre positiva, con pruebas de tamizaje positivas, principalmente si pasa los12 meses de vida, muy sintomático se puede hacer un diagnostico presuntivo para tomar una decisión rápida si presenta lo siguiente:   

Enfermedades definitorias de SIDA o de categoría “C” ò Dos o mas de los siguientes: neumonía grave, sepsis grave, candida oral persistente Se presentan factores que apoyan el diagnostico como madre con enfermedad avanzada o que falleció recientemente de SIDA, o CD4 menor de 20%

Si el caso llena los criterios anteriores se puede iniciar tratamiento antirretroviral. Se debe confirmar lo mas pronto posible el diagnostico. Si se confirma como no infectado, se puede retirar el tratamiento sin problema.

PROFILAXIS PARA EVITAR LA TRANSMISION VERTICAL En base a la clasificación de alto y bajo riesgo se decidirá la profilaxis antirretroviral debiendo iniciar en las primeras 6 a 8 horas de vida según indicaciones descritas en tabla siguiente

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FARMACOS UTILIZADOS SEGÚN RIESGO DE INFECCION

Riesgo

Antirretroviral

Alto

AZT

Intervención

 RN 6 semanas Alternativo sustituir AZT o ABC por D4T en situaciones especiales : anemia , reacción alérgica Niños mayores de 3 años ó mayores de 10 kg. : 1. AZT+3TC+EFV ó AZT+3TC+NVP ó AZT+3TC+LPV/r 2. ABC +3TC(FTC) + EFV ó NVP ó LPV/r 3. Tenofovir solo en Niños post-puberales Tanner 4 (Ver escala de maduración sexual de Tanner en página 38) Alternativas: ATZ/rtv en > 6 años Para realizar cambio de esquema referir a hospital de tercer nivel .

Uso de Inhibidores de Proteasa en Circunstancias Especiales: ATZ no boosterizado en > 13 años y > 39Kg que no toleren el RTV. (Excepto si se usa TDF) SQV/rtv solo en adolescentes con peso de adulto La solución de LPV/rtv (Kalletra) requiere refrigeración en climas < 25º. Si no es posible la cadena de frío se debe utilizar LPV/rtv en tabletas presentación de adulto, (Aluvia), si el peso lo permite, o utilizar INNTR. Una buena alternativa es la presentación pediátrica de LPV/rtv en tabletas (Aluvia Infantil), ya que no requiere cadena de frío y las dosis de la coformulación se adaptan al peso de niños pequeños. En niños > 40 Kg ya se pueden usar las combinaciones en una sola tableta de AZT-3TC; ABC3TC; TDF-FTC, lo cual mejora el cumplimiento.

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CRITERIOS DE FALLO AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PEDIATRIA Antes de efectuar una cambio determinar si existe en verdad fallo, tomando como base los siguientes criterios

FALLO VIROLÓGICO: Respuesta Viral Incompleta: Pte. Naive baja < 1log/10 luego 12 semanas de Tx o > 1000 copias/ml luego de 6 m de Tx. O arriba del nivel de detección de forma repetida luego de 12 meses de tratamiento.  En esquemas de rescate se pueden dar 6m de tratamiento.  Si CV inicial muy elevada debe bajar al menos 1.5-2.0 log/10 aunque no llegue a indetectable principalmente en lactantes a los 6 meses de tratamiento Rebote Viral: 

Para niños que llegaron a indetectables, > 1000 copias en forma repetida. Si < 5,000 copias, observación estrecha si las opciones de Tx son limitadas.  Para niños que no lograron indetectable, pero mostraron respuesta inicial favorable (al menos 1.5-2 log de disminución respecto a carga viral basal), incrementos > 0.5 log (3 veces) en > 2 años y > 0.7 log (5 veces) en < 2 años. FALLO INMUNOLOGICO: 

Respuesta inmunológica incompleta: Niño < 5ª con < 15% CD4, no logra al menos 5 pts en % ó niño > 5ª con < 200 cel/ul, no logra una ganancia de al menos 50 cel/ul al primer año de Tx. Declinación Inmune: 

Caída 5 ptos de porcentaje a cualquier edad o Abajo del nivel pre Tx en el conteo absoluto en > 5 años si implica baja de categoría inmunológica o declinación >30% en numero FALLO CLINICO: ( En el contexto de fallo virológico y/o inmunológico, nunca aislado)  

Deterioro progresivo del neurodesarrollo: (dos de los siguientes), deterioro en el crecimiento cerebral, declinación de la función cognitiva, o disfunción motora  Fallo Crecimiento  Infecciones severas y recurrentes. No confundir con síndrome de reconstitución inmune. (ver el tiempo de TX ya que el SRI se produce en los primeros 6 meses) 

Nota: para definir fallo virológico e inmunológico se deberán obtener 2 resultados alterados Todos los pacientes con fallo virológicos deben ser referidos a un centro de atención de 3er nivel para el cambio y luego regresar al lugar de atención

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ESQUEMA DE RESCATE: Antes de cambiar el esquema antirretroviral se recomienda chequear estrechamente la adherencia, ya que la principal causa de elevaciones en la carga viral o problemas en la supresión de la misma, son debidas a falta de apego a la terapia. Una vez asegurada una buena adherencia, si el niño persiste en fallo, entonces se puede valorar un cambio de esquema de forma empírica. TERAPIA DE RESCATE

Esquema en Fallo

Esquema de rescate

AZT-3TC-EFV ò NVP

ABC-DDI-LPV/rtv

D4T-3TC-EFV ò NVP

ABC-DDI-LPV/rtv

ABC-3TC-EFVo NVP

AZT-DDI-LPV/rtv

2NRTI +LPV/rtv

-ABC-DDI- EFV ò NVP siempre y cuando el paciente nunca haya sido expuesto a INNTR. Se recomienda precaución ya que el componente de NRTI puede estar afectado (principalmente 3TC) en un esquema fallido de largo tiempo, y comprometer a INNTR. En estos casos se recomienda realizar un genotipo.

-Considerar utilizar otros IP :DRV/rtv,TPV/rtvO enfuvirtide ,Maraviroc, Raltegravir.

Se debe tomar en cuenta que la barrera genética de LPV/rtv es bastante fuerte, es decir, es mas difícil crear resistencias a esta droga aun y cuando exista mala adherencia. Por lo que podría ser necesario solo modificar los INTR y dejar LPV/rtv ante un fallo de un esquema con este fármaco siempre y cuando halla disponible un genotipo el cual evidencie la ausencia de mutaciones para los IP MANEJO DE ARV EN SITUACIONES DE EMERGENCIA EN PEDIATRIA (VIOLENCIA SEXUAL). Estas situaciones se regirán de acuerdo al Protocolo de Abuso Sexual de Adultos, con excepción de la dosis que será adecuada de la siguiente manera: FARMACO

DOSIS

Penicilina Benzatinica

50,000 UI/kg IM dosis única, máxima 2.4 millones UI .

Azitromicina

8 mg/kg dosis única.

Zidovudina

180 a 240 mg/m2 cada 12 horas. Dosis

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máxima 300mg cada 12 horas.

Lamivudina

4 mg/kg/dosis cada 12 hrs. Dosis máxima 150 mg cada 12 hrs.

Nota: En el caso que la niña ya haya presentado menarquia, utilizar la anticoncepción de emergencia a la misma dosis de los adultos. Si el abuso sexual es repetitivo únicamente realizar investigación para VIH e ITS. La anticoncepción de emergencia debe ser autorizada por los padres o tutor legal de la menor En niños mayores que no hubiesen recibido esquema de vacunación con pentavalente, considerar iniciar esquema de tres dosis para HBV ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA ADHERENCIA:   







Elaborar un Plan Educacional para la familia y/o encargados. Uso de medios audiovisuales para recordatorios, horarios, interacción con alimentos. No iniciar tratamiento en la ausencia de la persona que administrará los medicamentos. Tratar de eliminar medicamentos complementarios innecesarios, ya que confunden a los encargados. Adecuar el esquema de tratamiento ARV dependiendo de la condición socioeconómica de las personas (p.e: dificultad con los medicamentos que requieren cadena de frío: d4T y LPV/r en solución oral). Adecuar el esquema de tratamiento a los horarios de trabajo de los responsables de los niños (Ver Anexo 2). Utilizar jeringas dosificadoras con colores para no confundir el medicamento. Suministrar la menor cantidad de jarabes posible y hacer traslape de jarabe a pastillas y/o cápsulas lo más pronto posible. Utilizar formulaciones pediátricas y de estar disponibles coformulaciones fijas pediátricas aprobadas. Hacer partícipe al niño pre-adolescente del tratamiento.

MANEJO DE TB Y VIH EN NIÑOS: 1. Administrar la BCG al nacer en el niño expuesto asintomático una vez que se ha descartado la infección por VIH 2. Los pacientes inmunodeprimidos o sintomáticos de sida NO deben recibir la vacuna. 3. Realizar PPD basal y anual a los pacientes infectados por el VIH. 4. En el caso del niño expuesto a VIH hacer PPD principalmente si existe contacto con adulto con enfermedad tuberculosa activa y complementar la investigación diagnóstica. 5. Si PPD es mayor de 5 mm. de induración, se debe descartar enfermedad tuberculosa, evaluando síntomas sugestivos, realizando rayos X de tórax, tres aspirados gástricos en días diferentes, enviando la muestra para BK y cultivo con sensibilidad. Investigar contactos.

TB Y TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Cuando el esquema de tratamiento ARV incluye un IP no se modificara tratamiento ya que no hay estudios que lo respalden, sin embargo una posibilidad es aumentar la dosis de ritonavir para lo cual debe consultarse el caso a un centro de 3er nivel. Otra opción sería utilizar rifabutina en lugar de rifampicina.

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Se preferirá un no nucleosido de elección Efavirenz si es posible utilizarlo, o en su defecto Nevirapina. En niños es mucho menos frecuente la toxicidad medicamentosa, el síndrome de reconstitución inmune, y las formas de tuberculosis infantil son paucibacilares con poco riesgo de resistencias las cuales son ventajas a la hora de decidir el tratamiento. En general es aconsejable terminar (si es posible) el tratamiento antifimico o al menos la fase diaria, antes de iniciar la terapia antirretroviral.

RESUMEN DE LAS FORMULACIONES Y DOSIS PEDIATRICAS: Fármaco Abacavir

Didanosina

Emtricitabina

Lamivudina

dosis Lactantes >3 meses: 8mg/kg/dosis c/12 horas. >16 años): 300 mg 2 veces al día o 600 mg una vez al día. Dosis Neonatal/niños ( 2 semanas a 8 meses) dosis usual de solución oral: 100 mg/ m2/dosis c/ 12 horas. >8 meses 120mg/m2/dosis c/12h. Adolescentes 60 kg 400mg/24h Niños> 3 meses a 17 años: solución oral:6 mg/kg/peso(dosis maxima 240 mg) una vez al dia. >33kg 200mg/24 horas. RN14 días a niños < 30kg :1mg/kg/dosis c/12h >30kg :30mg/c12h

Tenofovir

Adolescentes> 18 años: 300mg/24h 6 semanas a 12 años: 180-240mg/m2/dosis c/12 horas >13 años 300mg cada 12 horas .

Zidovudina

Nevirapina

>14 días Iniciar 120-150 mg / m2 /una vez al día (dosis máxima, 200 mg) 14 días.

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Efectos adversos comunes • Síndrome de hipersensibilidad al ABC (SHA)*. • Náuseas y vómitos • Pancreatitis*. • Neuropatía sensorial periférica*. • Diarreas. • Nefrotoxicidad.

• Cefaleas. • Diarreas. • Náuseas. • Exantema. Anemia neutropenia • Pancreatitis*. • Neuropatía periférica. • Cefaleas.

Neuropatía periférica. • Pancreatitis*. • Hipertransaminasemia asintomática  Lipodistrofia.  Acidosis láctica Toxicidad renal.,Osteopenia Glucosuria, proteinuria. Anemia*. • Neutropenia. • Fatiga, cefaleas • Síndrome de hipersensibilidad*. • Exantemas cutáneos*. • Granulocitopenia. • Toxicidad hepática*. 34

Después a 200mg/m2/12h Dosis máxima 400mg/día Efavirenz

10-15kg 15-20kg 20-25kg 25-32.5kg 32.5-40kg >40kg

Lopinavir ritonavir

Lactantes de 14 días a 6 meses): -Dosis solución oral 300 mg LPV por 2 m2 /75 mg RTV por m o 16 mg LPV por kg /4 mg RTV por kg de peso 2 veces al día. Dosis Pediátrica (edad >6 meses a 18 años) Dosis por superficie corporal: 230 mg LPV/ m2 /57.5 mg RTV / m2 2 veces al día. En base al peso: < 15kg 12 mg LPVr kg kg de peso/3 mg RTV por kg peso 2 veces al día. >15 kg a 40 kg: 10 mg LPV / kg peso /2.5 mg RTV / kg peso/dosis2 veces al día. Mayores de 16 años: combinado con RTV (adultos): 1000 mg SQV + 100 mg RTV, ambos 2 veces al día.

Saquinavir

Atazanavir

Darunavir

Tipanavir

200mg/dia 250mg/dia 300mg/dia 350mg/dia 400mg/dia 600mg/dia

Mayores de 6 años -Peso 15 a 39 kg que no toleran ritonavir puede usarse ATV 400 mg una vez al día (sin RTV) con comidas.* De 6 a< 18 años Peso >20kg a 30kg a 40kg DRV 600 mg+RTV100 mg. Dosis Pediátrica: (edad 2-18 años): administrar con RTV.

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• Exantemas cutáneos*. • Alteraciones del SNC: Alteraciones en el sueño, alucinaciones. • Diarreas. • Náuseas. • Hipertransaminasemia.dislipidemias • Contraindicado durante primer trimestre embarazo. Diarrea. • Pancreatitis. • Prolongación intervalo PR

Diarreas, náuseas, dolor abdominal. • Hipetransaminemia, hipercolesterolemia, hipertrigliciremia, hiperbilirrubinemia e hiperamilasemia. • Hipersensibilidad. Hiperbilirrubinemia, ictericia. cefalea, fiebre, artralgia, depresión, insomnio, mareos, vómitos, diarrea y parestesias .

Diarrea, nausea, vómitos, dolor abdominal , cefalea, y fatiga

Diarrea, nausea, fatiga, cefalea, rash (mas frecuente en niños que en adultos), y 35

-Dosis por superficie corporal: 375 mg TPV/ m2/ dosis coadministrado con 150 mg RTV /por m2/ dosis, ambos 2 veces al día (dosis máxima TPV 500 mg + RTV 200 mg 2 veces al día) Dosis por peso: 14 mg TPV / kg / dosis coadministrado con 6 mg RTV/ kg/peso/dosis, ambos 2 veces al día(dosis máxima TPV 500 mg + RTV 200 mg 2 veces).

vómitos. Elevación d enzimas hepáticas , elevación de colesterol, y triglicéridos

CONSIDERACIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES INFECTADOS POR VIH. La adolescencia es un período de cambios fisiológicos (físicos y hormonales), emocionales y de desarrollo psicosocial. Además es el período en el cual inicia la vida sexual activa, por lo cual es fundamental considerar factores especiales relacionados con la probabilidad de transmisión de infección por virus de inmunodeficiencia humana – VIH-, ya que se trata de un grupo heterogéneo, en el cual la infección puede ocurrir por cuatro vías principales: a. Por vía sexual, en cuyo caso el curso clínico tiene un comportamiento similar al que ocurre en la infección de pacientes adultos. b. Uso de drogas intravenosas, similar al inciso anterior. c) Perinatal, con un perfil clínico similar al de niños infectados. c. Transfusional, con un curso clínico único, que difiere de los grupos anteriores. En países desarrollados, la mayor parte de infecciones en adolescentes ocurren por vía sexual, por lo que generalmente se encuentran en estadíos tempranos de infección. Sin embargo en países en vías de desarrollo (como ocurre en África y Latinoamérica), existen casos de adolescentes que fueron infectados perinatalmente debido a la falta de políticas de profilaxis con antirretrovirales en mujeres embarazadas durante la etapa temprana de la década de los años noventa. Existen factores que condicionan la evolución clínica de la infección por VIH en adolescentes: a. Vía de transmisión de la infección. b. Historia de abuso de sustancias. c. Antecedente de abuso sexual. d. Estado clínico e inmunológico del adolescente al momento de ocurrir la infección. e. Adherencia a medicamentos. f. Experiencia limitada con el uso de inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos e inhibidores de proteasas en este grupo. g. Farmacocinética de antirretrovirales. h. Embarazo potencial. La dosificación de medicamentos utilizados para tratar adolescentes infectados por virus de inmunodeficiencia humana e infecciones oportunistas relacionadas, debe basarse en la escala de estadificación de Tanner para púberes, y no en base a la edad cronológica.

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CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑAS:

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑOS

Tanner JM: Growth at Adolescent, 2nd ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1982.

El tratamiento Antirretroviral debe calcularse de la siguiente tabla

Estadios I y II de Tanner: Estadio III de Tanner: Estadios IV y V de Tanner:

Dosis pediátrica. Individualizada Dosis de adulto

Nota: Para terapia individualizada, consultar a unidades de atención de tercer nivel.

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En la adolescencia se incrementan las opciones, ya que se pueden utilizar a partir de cierto grado de madurez sexual y edad: tenofovir, la co-formulación truvada, Darunavir,maraviroc,raltegravir, y combinaciones de antirretrovirales en una sola toma.

ESQUEMA DE VACUNACION EN NIÑOS CON VIH + Y EXPUESTOS

0 meses

2 Meses Polio DPTa Hib

4 meses Polio DPTa Hib****

6 meses Polio DPTa Hib

HB Rotavirus

HB Rotavirus

Neumo-7

Neumo-7

HB Rotavirus Gripe** Neumo-7

12-15 meses

18 24 meses meses polio DPTa Hib

SRP***

Neumo-7

4-6 años polio DPTa

11-12 años

Td

SRP

Neu23

BCG* * Solo en niños expuestos asintomáticos o se determino estatus VIH negativo. * Contraindicada en niños VIH positivos con síntomas. ** Una vez cada año . ** Influenza *** Sarampion, Rubeola, Paperas **** Meningitis (Haemophilus influenza)

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14-16 años

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PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIÑOS Agente causal Pneumocystis jiroveci

Indicación de profilaxis primaria TMP/SMX 20 MG/kg/día cada 6 horas I.V. por 14 a 21 días Alergia a sulfas Atovaquona suspensión 30-40mg/kg/dia .por 14 a 21 dias.

Micobacterium avium – intracellulare.



Mycobacterium tuberculosis

Isoniazida 10-20mg/kg/día una vez al día por 9 a 12 meses.(max. 300mg/día)

Claritromicina 15/mg/kg/día cada 12 horas + Etambutol 15mg/kg/ día una vez al día ó Rifampicina 5-10mg/kg/día una vez al día. La duración oscila entre 12 –24 meses.( o según criterio clínico) si CD4 sostenido > 6 meses con niveles de no inmunosupresión para cada edad.

Rifampicina 10-20mg/kg/día cada 24 horas (max.600mg/día.)

Profilaxis Primaria Niños hasta 1 año de edad con recuento deCd4 < 500/ul o < 15% Niños de 6 a 12 años con recuento de CD4 1 mes de edad), 2 mg/kg por día (máximo 100 mg) por día o 4 mg/kg (sin exceder 200 mg) por semana (CIII)

Claritromicina 15/mg/kg/día cada 12 horas + Etambutol 15mg/kg/ día una vez al día ó Rifampicina 5-10mg/kg/día una vez al día. La duración oscila entre 12 –24 meses.( o según criterio clínico) si CD4 sostenido > 6 meses con niveles de no inmunosupresión para cada edad.

No indicada

Pirazinamida 20-40mg/kg/día una vez al día (max. 2gr al día) Etambutol 15-25mg/kg/día. Toxoplasma gondii

Sulfadiazina oral 25 a 50 mg/kg/día en 2 a 4 dosis, + pirimetamina oral 1 mg/kg/día (máximo 25 mg por día) + leucovorina 5 mg cada 3 días. Por 6 semanas y luego profilaxis secundaria

Inmunosupresión grave +IgG + para 1 mes de edad 2 mg/kg 2

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Sulfadiazina oral 85 a 120 mg/kg/día en 2 a 4 dosis, + pirimetamiana oral 1 mg/kg/día (máximo 25 mg por día) + leucovorina 5 mg cada 3 días. Ó Clindamicina oral 20 a 30 mg/kg/día en cuatro dosis + pirimetamina oral 1 mg/kg/día + leucovorina 5 mg cada 3 días.

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Cryptococcus neoformans

Citomegalovirus

Strongyloides stercoralis Histoplasma capsulatum

Isospora Belli Virus del Herpes simple

Varicela / herpes zoster

Terapia de induccion: Anfotericina B (0.7–1.5 mg/kg/day) + flucytosine (25 mg/kg/dosis cuatro veces al dia) por 2 semanas Terapia de Consolidacion: Fluconazol 5–6 mg/ kg/dosis 2 veces al dia por 8 semanas. Terapia de mantenimiento: Fluconazol 3–6 mg/ kg/dia No indicada

Tiabendazol oral 50 mg/kg/día, por 2 dias . Anfotericina B 0.5mg/kg/día i.v con incrementos de 0.25mg/kg cada 48 horas 1.5mg/kg/día (dosis acumulada 20-30mg)por 14-21dias luego traslape a Itraconazol 3mg/kg/día (caps) o 5mg/kg/día suspensión cada 24 horas por 12 meses o si no hay inmunosupresión de acuerdo a parámetros de CD4 por edad sostenida por al menos 6 meses TMP-SMX dosis y frecuencia igual que para pneumocystis jiroveci HSV gingivostomatitis: aciclovir oral 20 mg/kg/dosis 3 veces al día o I.V aciclovir 5–10 mg/kg/ dosis 3 veces al día por 7–14 días. HSV Diseminado o encefalitis: aciclovir intravenoso 10 mg/kg/dosis O 500 mg/m2/dosis 3 veces al día por 21 días Varicela aciclovir oral 20 mg/kg/dosis 3 veces al día o 500 mg/m2/dosis 3 veces al día por 7 a 10 días.

mg/kg (máximo 25 mg) + pirimetamina oral 1 mg/kg/día + leucovorina oral 5 mg cada 3 días No indicada

Inmunosupresion grave o menigitis documentada Fluconazol oral 3 a 6 mg/kg/día Ó Anfotericina B IV 0.5 a 1.0 mg/kg 1 a 3 veces por semana (AIII) Ó Itraconazol oral 2 a 5 mg/kg cada 12 a 24 horas

Inmunosupresion grave + seropositividad a anticuerpos contra CMV Niños de 6 a 12 años: gamciclovir oral 30 mg/kg 3 veces al día

Coriorretinitis aguda documentada: gamciclovir oral 30 mg/kg 3 veces al día

Albendazol 200 mg semanales Profiláxis recomendada solo luego de enfermedad Itraconazol6 mg/kg cada 12 a 48 horas (AIII) Ó Anfotericina B 1.0 mg/kg IV a la semana (AIII)

No indicada

TMP-SMX igual que para pneumocystis jiroveci No indicada

Exposición a varicela sin antecedente previo de infección por varicela o herpes zoster< 96 horas Aciclovir oral o intravenoso 10 a 20 mg/kg/dosis cuatro veces al dia por 5-7 días.

TMP-SMX dosis y frecuencia igual que para pneumocystis jiroveci Aciclovir oral 80 mg/kg/día administrados en 3 a 4 tomas al día

No indicada

Zoster

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40

Candidosis

Treponema pallidum

Criptosporidium

Aciclovir oral o intravenoso 10 a 20 mg/kg/dosis o 500 mg/m2/dosis 3 veces al día por 14 días. Intravenoso si hay inmunosupresión severa y lesión del trigemino Orofaringea No complicada puede ser tratada con terapia tópica usando clotrimazol o nistatina a 100,000UI cada 6 horas por 10 dias. -Fluconazol :5 a 10mg/kg/dia c12h. vía oral si no hay respuesta a tratamiento tópico. Esofagica Fluconazol oral o iv A 10 mg/Kg/día cada 12 horas por 14 a 21 días. Siséemica 12mg/kg/dia cada 12 horas por 14 a 21 dias. Sífilis congénita > de 1mes Penicilina Cristalina 50000UI/kg/dosis c 4 a 6 h por 10 días . Alternativo penicilina G procainica. -SIFILIS Adquirida en niños TEMPRANA Penicilina Benzatinica G 50000UI/kg/ dosis única IM. -LATENTE Penicilina Benzatinica G 50000UI/kg/dosis una vez por semana por 3 dosis IM(dosis máxima 2.4 millones -NEUROSIFILIS Penicilina Cristalina G 200000 a 300000 UI /kg /día IV c 4 a 6 h.(max.18-24 millones U/día.)por 10 a 14 días. Nitaxozanida ( por 3 días) 1-3 años 100mg BID 4-11 años 200mg BID >12 años 500mg BID

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No indicada

Fluconazol oral 3 a 6 mg/kg/día (BIII) Ó Solución de itraconazol oral 5 mg/kg/día (CIII)

Para la prevención de sífilis congénita o niño sintomático o con títulos maternos altos Penicilina cristalina G a 100,000 a 150000UI /kg/día IV c12h durante los primeros 7 días de vida y luego cada 8 h hasta completar 10 días.

No recomendada

No indicada

No indicada

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GUIA DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH-SIDA. INTRODUCCIÓN La infección producida por el virus de inmunodeficiencia humana y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida constituyen la tercera causa de ingreso a los servicios de Medicina interna del Hospital Roosevelt, solamente detrás de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones y el Alcoholismo y sus complicaciones. Una situación similar se vive en el Departamento de Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios. Estadística del Departamento de Medicina del Hospital Roosevelt. Una visión unificada de los criterios diagnósticos, terapéuticos y de prevención en los Servicios de Medicina se hace necesaria con la finalidad de ofrecer un manejo adecuado a nuestra realidad, basados en los datos publicados tanto a nivel internacional como local, logrando una coordinación mas adecuada entre los médicos que ofrecen el tratamiento intra-hospitalario a los pacientes como del equipo médico que ofrece el manejo integral de manera ambulatoria a las personas que viven con VIH. Desde el punto de vista diagnóstico es importante mencionar que encontraremos algunos eventos oportunistas y relacionados con la infección VIH que pueden ser diagnosticados en base puramente clínica como la Candidosis oral, la Leucoplaquia vellosa, el Herpes zoster y Herpes simples así como la Escabiosis noruega, en tanto otros eventos requieren confirmación de microbiología, patología, endoscopía o tomografía. Desde el punto de vista terapéutico se ha buscado ser lo mas congruentes posible con la terapéutica contenida en Normas Nacionales como el caso de la Tuberculosis, o bien con los medicamentos disponibles en contrato abierto que estén disponibles tanto a nivel hospitalario como ambulatorio. Las medidas profilácticas generales y especificas están basadas en publicaciones como la de DHHS (Departament of Health and Human Services de USA), CDC de Atlanta, Manual de Manejo Medico de la Infección VIH de John Hopkins University y , OPS y las Recomendaciones de La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica. Aunque estamos conscientes de que estas guías no substituirán el buen juicio clínico en los casos individuales, su seguimiento permitirá evaluar de mejor manera a largo plazo el éxito o fracaso de nuestras conductas terapéuticas y diagnosticas.

Dr. Carlos Mejia Villatoro Unidad de Enfermedades Infecciosas. Estadística del Departamento de Medicina del Hospital Roosevelt.

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CLASIFICACIÓN DE LAS SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES: A: SÓLIDA, DEBE OFRECERSE EN TODAS LAS SITUACIONES. B: MODERADA, DEBE OFRECERSE HABITUALMENTE. C: OPCIONAL. D: GENERALMENTE NO DEBE OFRECERSE. E: NO DEBE OFRECERSE NUNCA.

CALIDAD DE LOS HALLAZGOS QUE RESPALDAN LA RECOMENDACIÓN: I: AL MENOS UN ENSAYO ALEATORIO CON CRITERIOS DE VALORACIÓN CLINICA. II: ENSAYOS CLINICOS CON CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LABORATORIO. III: OPINIÓN DE EXPERTO.

Esta será la clasificación que será utilizada en estas guías con sus referencias especificas cuando estén disponibles.

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Pneumocistis Jiroveci Definitoria de SIDA Si

CD4 < 200

Diagnostico Presuntivo Tos no productiva de al menos 3 semanas de evolución, asociado o no a disnea, fiebre, de inicio insidioso, con auscultación pulmonar normal. Puede producir esputo espumoso. Radiografía de Tórax con infiltrados difusos intersticiales bilaterales, o ausencia de infiltrados. Hipoxemia (Pa O2 menor de 70) o Sat O2 disminuida con o sin DHL sérica elevada. menos probable en presencia de producción de esputo (pueden coexistir dos infecciones pulmonares simultáneamente) o con niveles normales de DHL. Respuesta clínica al tratamiento en 5 a 7 días.

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Diagnóstico Definitivo Observación en muestras de esputo inducido (preferentemente con Nebulizador ultrasónico) o bien en muestras de Lavado Broncoalveolar de PCP quistes o trofozoitos en coloraciones de Giemsa, Gram modificado o tinciones de plata. Sensibilidad del esputo inducido: 60% y en lavado bronco alveolar: 90%. No existen medios de cultivo.

Tratamiento de Elección Trimetroprimsulfametoxazole (SMP-SMX): 1520 mg por kg de peso en base al trimetroprim dividido en 3 o 4 dosis diarias por 21 días. Se espera mejoría en las primeras 72 horas, con mejoría progresiva casi completa para el DIA 7. (A-1)

Tratamiento Alternativo (Alérgicos a Sulfas): Clindamicina 600 mg IV diluido y goteado cada 6 horas combinado con Primaquina 15 mg PO cada 24 horas por 21 días. Después de la mejoría puede darse Clindamicina 300 mg PO cada 6 horas hasta completar el tratamiento. (B-1) Otras alternativas: Existen otras alternativas como Atovaquona, las cuales no están disponibles en Guatemala y no son más efectivas que las alternativas propuestas (A-2)

Profilaxis Primaria Recomendada en todo paciente con recuento de Linfocitos CD4 menor de 200 o de Linfocitos totales menores de 10001250 por mm 3, o todo paciente con síntomas relacionados a la Infección por VIH (síndrome de desgaste, Linfadenopatía generalizada, o presencia de otra infección oportunista) independientemen te de su CD4. (A1)

Profilaxis Secundaria

Comentario

Indicada en todo paciente después de un episodio de Neumonía por Pneumocistis carinii. De elección: Trimetroprimsulfametoxazole: 1 tableta de 800-160 mg cada día el cual se asocia a menor cantidad de recaídas que otros regímenes, además brinda prevención contra Toxoplasma gondii y otras infecciones bacterianas. (A-1) Observaciones: En caso de Alergia a Sulfas, se puede recomendar seguir el Protocolo de Desensibilización a las mismas (Ver Anexo 9) Si la no es exitosa la Desensibilización o se ha padecido un Síndrome de Stevens Johnson se recomienda: Dapsona 100 mg cada día por vía oral. Debe vigilarse el hemograma al menos dos veces por mes al inicio de la terapia y luego 1 vez al mes.

Cuando se documenta hipoxia está indicado el uso de esteroides: Metilprednisolona 1 gramo IV cada 24 horas por 72 horas o Prednisona 40 mg PO BID x 5 días, seguido de Prednisona 40 mg PO cada 24 horas por 5 días y finalizar con Prednisona 20 mg PO cada 24 horas por 5 días Si no hay disponible la opción de Metilprednisolona, puede utilizase la misma dosis de Hidrocortisona (A-1) . Se puede omitir la profilaxis en pacientes con terapia antirretroviral, cuando los recuentos de Linfocitos CD4 se encuentran arriba de 200 al menos en dos controles en un período de 6 meses de seguimiento.

Diagnóstico Diferencial Debe considerar siempre a Tuberculosis en el diagnostico diferencial. Otros diagnósticos a considerar: Histoplasmosis, Coccidioidomic osis, Neumonía Comunitaria, Nocardiosis.

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Cándidosis Oral Definitoria de SIDA No

CD4 pueden ser mayores de 200 o los Linfocitos totales mayores de 10001250 por mm3.

Diagnostico Presuntivo Presencia de placas blanquecinas con ulceración superficial, las cuales se remueven con facilidad, afectando carrillos, lengua, paladar duro, faringe y que sangran al removerse, las cuales corresponden a la forma pseudo membranosa de la enfermedad. Formas menos comunes lo constituyen la eritematosa, hiperplásica y la queilitis angular.

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Diagnóstico Definitivo Hallazgos de biopsia de mucosa en presencia de lesiones con evidencia histológica de presencia de Cándida en los tejidos. Aunque los frotes de las lesiones no son totalmente diagnósticos pueden orientar el diagnóstico en casos atípicos. No se recomienda biopsias de rutina, excepto en los casos en que se sospeche otra etiología.

Tratamiento de Elección Casos leves y moderados: Nistatina Solución oral para buches o tabletas de 500,000 a 1,000,000 de unidades: 3 a 5 veces al día por 10 a 14 días. No deben tragarse inmediatamente, el contacto local es importante. Óvulos vaginales en la misma concentración son efectivos de la misma manera, deben disolverse en la cavidad oral a manera de caramelos. Reservar estos medicamentos para casos en los que haya fallado el tratamiento tópico con Nistatina: o Fluconazole (100 mg c/24 hrs) o como alternativa: o Itraconazole (200 mg c/24 hrs)

Tratamiento Alternativo La acción sistémica del Fluconazole y el Itraconazole puede retrasar el diagnóstico de otras infecciones fúngicas, sistémicas como la Criptococosis y la Histoplasmosis. Si sospecha coinfección con estos gérmenes tomar los cultivos adecuados antes de iniciar estos medicamentos.

Profilaxis Primaria No indicada

Profilaxis Secundaria No indicada

Comentario

Diagnóstico Diferencial

Grados de Severidad: 1 1a5 placas discretas o una sola confluente menor de 3 mm. 2 Más de 5 placas o una sola mayor de 3 mm. 3 Placas diseminadas y confluentes con afección difusa. Considerar Resistencia al Fluconazole en pacientes que desarrollan lesiones clínicas, estando en tratamiento profiláctico con Fluconazole para otra entidad (Criptococo por ejemplo) o Itraconazole (Histoplasmosis), o bien en los casos en los cuales no hay respuesta clínica al 7º día de tratamiento con dosificación adecuada de los antifúngicos.

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Vaginosis por Cándida Definitoria de SIDA Si solo si las lesiones persisten por más de 4 semanas.

CD4

Diagnostico Presuntivo

En casos de SIDA recuentos menores de 200 células.

Presencia de placas blanquecinas con ulceraciones superficiales, que se pueden remover con facilidad y que sangran fácilmente al ser removidas. Puede iniciarse como lesiones exclusivamente eritematosas

Diagnóstico Definitivo Presencia de de cándida en tejidos al hacer una biopsia. Este procedimiento no debe ser rutinario. Los cultivos positivos en ausencia de lesiones significan colonización y no requieren tratamiento

Tratamiento de Elección Óvulos de nistatina o clotrimazole una vez al día por 3 a 5 días (B-2). Óvulos vaginales de Ketokonazole 1 cada día por 3 – 5 días. Óvulos vaginales de Tioconazole a la misma dosis.

Tratamiento Alternativo Fluconazole 150 mg PO cada 24 horas por 3-5 días

Profiláxis Primaria No recomendada

Profiláxis Secundaria No recomendada

Comentario -

Diagnóstico Diferencial -

Esofagitis por Cándida Definitoria de SIDA Si

CD4

Diagnostico Presuntivo

< 100.

Clínica de Dolor retroesternal y disfagia al deglutir con o sin lesiones de candidosis oral, asociado a buena respuesta con tratamiento antifúngico en los primeros 5 a 7 días

Diagnóstico Definitivo Endoscopia: Macroscopico: 0. Normal 1. Placas esporádicas menores de 2 mm 2. Placas ocasionales > 2mm 3. Placas confluentes que ocupan > 50% del esófago 4. Placas en todo el esófago

Tratamiento de Elección Fluconazol 200 mg cada 24 horas horas 14 – 21 días

Tratamiento Alternativo Itraconazole 200 mg cada 24 horas por 14 – 21 días

Profilaxis Primaria No indicada

Profilaxis Secundaria No rutinaria Considerarla luego de múltiples recaídas e importante sintomatología (B-2)

Comentario

Diagnóstico Diferencial Herpes, Citomegalovirus, Tuberculosis, Esofagitis por Reflujo

Hifas y micelios en biopsia

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Histoplasmosis Diseminada Definitoria de SIDA Si

CD4

Diagnostico Presuntivo

100 células/campo, con predominio de linfocitos (> 60 -80), proteínas elevadas (> 100 mg/l) y glucosa baja (< 30 – 40 mg%: menos de 2/3 e la glucosa plasmática) Tuberculosis en Otros Sitios Si Presencia de Granulomas, células gigantes o necrosis caseosa en materiales de biopsia de cualquier tejido

BAAR en material de punción de ganglio o Kinyoun del material de biopsia o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis en material de punción o biopsia

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No indicada

Cultivo de LCR positivo para Mycobacterium tuberculosis o visualización de BBAR en ZN de LCR

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No Indicada

Presencia de BAAR en coloraciones de Kinyoun o cultivos positivos para Mycobacterium tuberculosis

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No hincada

Toxoplasmosis, Cryptococsis, Neurosífilis, Enf de chagas en SNC

RESUMEN DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Y VIH TB DE ADULTO CATEGORIA 1. CASO NUEVO A. TB PULMONAR - Caso nuevo confirmado, que no han tomado nunca tratamiento o que lo han recibido durante menos de un mes. - Enfermos pulmonares confirmados por 2 BK (+) o solo cultivos.

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Esquema C 50-95

ESQUEMA DE TRATAMIENTO FASE INICIAL FASE DE CONTINUACION 50 RHZE 95 R3H3 50 dosis administradas de lunes a 95 dosis administradas 3 veces por semana sábado. Se inicia al tener el (lunes, miércoles y viernes). diagnostico. Se inicia 3 días después de fase inicial. RH: 600/300 mg (2 tab.) R: 600 mg (2 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) H: 900 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab)

50

50

- Casos con BK (-) pero con lesiones diseminadas progresivas.

B. TB EXTRAPULMONAR - Ganglionar - SNC - Miliar - Renal/genito-urinario - Osteoarticular - Pleural - Intestinal/peritoneal - Pericárdica - Suprarrenal - Piel - Diafragmática

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Si pesa menos de 99 libras, utilizar R: 10 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso FASE INICIAL 50 RHZE 50 dosis administradas de lunes a sábado. Esquema C 50 – 60

RH: 600/300 mg (2 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab.) Si pesa menos de 99 libras, utilizar R: 10 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso

51

Si el paciente pesa menos de 99 libras utilizar el siguiente calculo: R: 10 mg/kg peso H: 15 mg/kg/ peso FASE DE CONTINUACION 60 R3H3 60 dosis administradas 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes). Se inicia 3 días después de fase inicial. R: 600 mg (2 tab.) H: 900 mg (3 tab.) Si el paciente pesa menos de 99 libras utilizar el siguiente calculo: R: 10 mg/kg peso H: 15 mg/kg/ peso

51

II. ENFERMOS ANTES TRATADOS, BK (+) Que requieren tratamiento secundario (o retratamiento): -

Recaídas Después de un primer o segundo abandono. Fracaso del esquema “A” Esquema C 60-30-64

1ª. FASE INICIAL 60 RHZES 60 dosis administradas de lunes a sábado

2ª. FASE INICIAL 30 RHZE 30 dosis administradas de lunes a sábado.

FASE DE CONTINUACION 64 R3H3E3 64 dosis administradas 3 veces por semana lunes, miércoles y viernes. Se inicia 3 días después de la fase inicial.

RH: 600/300 mg (2 tab). Z: 1500 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab). S: 1 gr.

RH: 600/300 mg (2 tab). Z: 1500 mg (3 tab). E: 1200 mg (3 tab).

R: 600 mg (2 caps). H: 900 mg (3 tab.). E: 1200 mg (3 tab).

Si pesa menos de 99 libras, Si pesa menos de 99 libras, Si pesa menos de 99 utilice el siguiente calculo: utilice el siguiente calculo: libras, utilice el siguiente R: 10 mg/kg peso R: 10 mg/kg peso calculo: H: 5 mg/kg peso H: 15 mg/kg peso R: 10 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso S: 15 mg/kg peso III ENFERMOS CRONICOS Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de medicamentos. Referir a hospital especializado para evaluación del Comité de Tuberculosis Multidrogoresistente. Fracasos del esquema “B” Mientras tanto no administrar ningún tratamiento. Paciente con TB/VIH positivo debe realizarse control de cultivo y sensibilidad mensualmente. Isoniacida: 5-10 mg/kg c/24 horas por 9 meses. (sin sobrepasar los 300 mg por día) + ESQUEMA DE Piridoxina: 10 mg día. QUIMIOPROFILAXIS Siempre y cuando no tenga manifestaciones de otra enfermedad oportunista. Después de haber excluido la enfermedad tuberculosa en ella (por Rx en todos los casos y por baciloscopia en los casos que presenten tos por más de 2 semanas). Casos sospechosos de Resistencia a las drogas: a. Paciente documentado con ZN positivo cuyos ZN persisten positivos después de la sexta semana de tratamiento sin mejoría clínica. b. Paciente documentado con ZN positivo del esputo con empeoramiento y deterioro aun después de 4 semanas de tratamiento, en ausencia de Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010

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otra infección oportunista (Cultivos de Medula Ósea o Biopsia Hepática, si indicadas negativas) c. Presencia de cultivos positivos después de 8 semanas de tratamiento con esquema 1 o 2. Debe asegurarse de que no se trata de una Mycobacteria no tuberculosa. Debe asegurarse el diagnostico de Mycobacterium tuberculosis. d. Debe descartarse la posibilidad de otra infección oportunista concomitante. Ante la evidencia o fuerte sospecha de presencia de TB MDR, el paciente debe ser referido al comité de TBMDR en el Hospital San Vicente. e. Tb meningea y osea debe de cumplir de 1 año a 18 meses de tratamiento Profiláxis Primaria: La profilaxis de Tuberculosis no debe considerarse una emergencia y no debe ser iniciada hasta haber descartado de una manera razonable la presencia de enfermedad activa. Indicación absoluta: Pacientes con Infección por VIH asintomático con PPD mayor de 5 mm. Dado que no hacemos prueba de PPD en forma rutinaria cerca de dos tercios de las personas detectadas ya se encuentran en estadios avanzados la utilidad del PPD es pobre. Considerarla si se ha descartado racionalmente la presencia de Tb en estadios A o B según CDC Recomendación en Guatemala: Todo paciente con Infección por VIH en ausencia de síntomas de Tb, sin evidencia de enfermedad activa. Mycobacterium Avium-Intracellulare Definitoria CD4 Diagnostico de SIDA Presuntivo Si < Síntomas de 100 Síndrome de Desgaste, Diarrea Crónica, fiebre de grado variable, anemia, Leucopenia, elevación de niveles de fosfatasa alcalina, DHL normal o ligeramente elevada

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Diagnóstico Definitivo Aislamiento de Mycobacterias no tuberculosas en sangre o médula ósea o bien prueba de PCR en sangre en sangre por métodos comerciales como Amplicor, positivos

Tratamiento de Elección Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr más Azitromicina 500 mg PO c/24 hr más Etambutol 800 – 1200 mg PO c/24 hr

Tratamiento Alternativo Claritromicina 500 mg PO c/12 hr más Etambutol 800 – 1200 mg PO c/24 hr mas Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr o Amikacina 15 mg/kg V ó IM c/24 hr

Profilaxis Primaria Cuando CD4 es menor de 75 cel/ml: Azitromicina 1000 mg una vez por semana

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Profilaxis Secundaria No indicada

Comentario El tratamiento dura al menos un año y se descontinúa de acuerdo con la evolución de la recuperación de los conteos e células CD4.

Diagnóstico Diferencial Infección por M. tuberculosis, micosis profundas, CMV

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Toxoplasmosis Cerebral Definitoria CD4 Diagnostico de SIDA Presuntivo Si < Criterios Clínicos: 100 Cefalea, signos de focalización neurológica, con o sin signos de hipertensión endocraneana o convulsiones Criterios Tomográficos: Lesiones únicas o múltiples que se enriquecen en su periferia con la administración de medio de contraste, con edema cerebral foca. Las lesiones son de apariencia hipodensa.

Diagnóstico Definitivo Hallazgo de microorganismos en biopsia cerebral. NO se utiliza de rutina. La biopsia cerebral indicada solamente en casos de no respuesta al tratamiento empírico inicial y se sospecha otra potencial patología NOTA: Anticuerpos IgG en suero presentes en 85 – 95 % casos, su ausencia no excluye el diagnóstico La PL y Ac IgM en suero o LCR: sin valor diagnóstico

Esofagitis por Herpes Virus Definitoria CD4 Diagnostico Presuntivo de SIDA Si < Sospechar cuando el 100 cuando la prueba terapéutica contra esofagítis por cándida ha fallado.

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Diagnóstico Definitivo Requiere de endoscopía y toma de biopsias

Tratamiento de Elección Pirimetamina + Sulfadoxina tabletas en combinación fija (25 mg/500 mg) 3 tabletas el primer día de terapia y luego 2 tabletas c/24 hr de lunes a sábado más Ácido Folínico 15-25 mg c/24 hr. Duración: 6 – 8 semanas. Si: No disponible ácido folínico, neutrófilos < 1000, hemoglobina < 8 o plaquetas < 50,000: Dar tratamiento alternativo

Tratamiento de Elección Aciclovir: 400 mg PO TID por 7 a 10 días

Tratamiento Alternativo TMP-SMX 2 tabletas (800/160 mg) PO BID o TID por 4 semanas. Ó Clindamicina 600 mg IV cada 6 hr Ó 900 mg IV cda 8 horas Más pirimetamina 75 mg en la primera dosis luego 50 mg PO c/24 hr. Mas ácido folínico 15-25 mg PO c/24 hr. Duración 6- 8 semanas

Tratamiento Alternativo Valaciclovir 1 gramo PO BID o TID Ó Aciclovir IV 5-10 mg/kg IV c/8 hr por 7 días (Ver Anexo 6)

Profilaxis Primaria Igual que para P. jiroveci se indica cuando el Cd4 < 100

Profilaxis Primaria No indicada

Profilaxis Secundaria TMP-SMX 2 tab de 800/160 mg c/24 hr Ó Pirimetamina + Sulfadoxina 2 tabletas una vez por semana Si alergia a Sulfas: Dapsona 100 mg c/24 hr Mas Pirimetamina 50 mg una vez por semana Mas Ácido folínico 30 mg una vez por semana

Profilaxis Secundaria Iniciada cuando: 1. Infección severa 2. Mas de 6 episodios por año Aciclovir 400 800 mg PO BID Ó Famciclovir 250500 mg PO BID

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Comentario La respuesta al tratamiento empírico se hace notar en los primeros 7 días si hay pirimetamina en el esquema. La respuesta es mas lenta con otros esquemas

Diagnóstico Diferencial Tb en SNC, Critpococosis, Neurofísifils, Linfomas

Existe una combinación fija de Pirimetamina + Sulfadiazina (25mg/1000 mg) que puede utilizarse en la misma dosis en tabletas que la primera elección

Comentario Cultivos, PCR o detección de antígenos no se utilizan en la práctica clínica

Diagnóstico Diferencial CMV, Candidosis esofágica, tuberculosis

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Herpes Muco-Cutáneo Crónico Definitoria CD4 Diagnostico Presuntivo de SIDA Si < Persistencia de signos y síntomas por 200 más de 4 semanas o más de las lesiones herpéticas en cualquiera de las localizaciones: oro labial, genital y anal. Las lesiones pueden ser confluentes en ulceraciones grandes con o sin necrosis

Herpes Zoster Definitoria CD4 de SIDA No < 350

Diagnostico Presuntivo Lesiones cutáneas vesiculares en diferentes estadios de evolución con variable grado de dolor, parestesias, disestesias en área de dermatoma afectado.

Retinitis por Citomegalovirus (CMV) Definitoria CD4 Diagnostico de SIDA Presuntivo Si < 50 Disminución de agudeza visual con fondo de ojo evidenciando: llagas discretas de bordes irregulares con retina pálida de diseminación centrífuga a través de los vasos sanguíneos asociado a hemorragias, vasculitis retiniana y áreas de necrosis y exudados perivasculares

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Diagnóstico Definitivo Cultivos o pruebas de PCR o detección de antígenos. No se usan en la práctica clínica diaria

Diagnóstico Definitivo Es clínico

Tratamiento de Elección Aciclovir 800 mg PO cinco veces al día por 7 a 10 días Casos diseminados: Que afecta más de dos dermatomas: Aciclovir 10 mg/Kg/dosis IV cada 8 horas por 7 a 10 días

Diagnóstico Definitivo No existe estándar en la práctica clínica Los casos sospechosos deben ser referidos a UNIDAD NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL ROOSEVELT

Tratamiento de Elección Aciclovir: 400 mg PO c/6hr por 7 a 10 días

Tratamiento Alternativo Valaciclovir 1 gramo PO BID por 7 días días Ó Famciclovir 250500 mg PO TID por 7 días

Tratamiento de Elección Ganciclovir: 5 mg/kg/dosis en 250 cc de DA al 5% pasarlo IV en una hora cada 12 horas por 14 a 21 días. Con o sin aplicaciones intravítreas 2-3 veces por semana de ganciclovir Si se usa junto con AZT vigilar estrechamente por posibilidad e mielotoxicidad (Ver Anexo 6)

Tratamiento Alternativo Famciclovir 250 -500 mg PO c/8 hr Ó Aciclovir IV 5-10 mg/kg IV c/8 hr por 7 días

Profiláxis Primaria No indicada

Tratamiento Alternativo Valganciclovir no disponible en Guatemala

Profilaxis Primaria No indicada

Profilaxis Secundaria No indicada

Profilaxis Primaria No indicada

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Profilaxis Secundaria Indicada solo en casos recurrentes

Comentario

Comentario

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento temprano (antes de 4 día) disminuye notablemente la incidencia de neuralgia post herpética. En caso de neuralgia post herpética se puede usar: carbamazepina ó fenitoína ó ácido valpróico ó gabapentina con o sin antidepresivos tricíclicos

Profilaxis Secundaria La recuperación inmunológica en los primeros 6 meses de terapia ARV constituye la mejor medida preventiva de las recaídas a largo plazo

Comentario El alto costo del ganciclovir oral para prevenir recaidas no obliga a utilizar aplicaciones intravitreas de ganciclovir, con baja morbilidad en manos expertas

Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis, Epstein Barr, Herpes, Tb

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Síndrome Diarréico El tracto gastrointestinal es un lugar especialmente común para la expresión clínica de la del virus de inmunodeficiencia humana y es un factor importante tanto en la morbilidad por infecciones oportunistas en el estadio tardío de la enfermedad como en las complicaciones gastrointestinales debido a los agentes antirretrovirales como por otros medicamentos. Casi todas las infecciones oportunistas se producen cuando el conteo de células T CD4+ es menor de 200/mL, y casi todas parecen responder bien a la reconstitución inmune con la terapia antirretroviral.

Agentes de la diarrea crónica y aguda Frequencia [*] Conteo (%) CD4 +

Agente

Características Clínicas

Diagnostico

Tratamiento

Cualquiera

Diarrea acuosa, fiebre

Coprocultivo y hemocultivo

Fluoroquinolona (Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr por 10 días)

Clostridium difficile 10–15

Cualquiera

Retortijones, Diarrea acuosa, fiebre

Prueba de la toxina fecal 1

Metronidazol 250 mg PO c/8 hr o Vancomicina 125 mg IV c/6 hr por 10 días

Virus entéricos

15–30

Cualquiera

Diarrea acuosa, generalmente afebril

Ninguno

Sintomático

Idiopática

25–40

Cualquiera

Variable

Cultivo negativo, examen ZN Sintomático modificado, toxina de C. difficile: negativos

riesgo en primeros días - semanas de inicio del tratamiento. Cutáneos Exantema, úlceras mucosas (boca, conjuntiva, anogenital). Ampollas. Puede llevar a la necrosis. Sistémicos Tº, taquicardia, astenia, mioartralgias. Complicaciones Deshidratación por imposibilidad de ingerir líquidos V.O. Sobre infección bacteriana o micótica. Fallo multiorgánico. Frecuencia: NVP 0,3 - 1%. EFV  0,1%. Excepcional en el resto de las drogas. 3 Fact. de riesgo: mujeres con CD4 mayores a 400/mm . Prevención: para la NVP, utilizar dosis escalonada de NVP (2 semanas 200 mg/día, luego 200 mg/12 hs.). Pautas de alarma, consulta precoz. Tratamiento: Suspender TARV. Suspender otras drogas tóxicas. Reposición hidroelectrolítica. Cuidado de lesiones en piel. Analgesia, antipiréticos. Antibióticos, si se sospecha sobre infección. Controvertidocorticoides, inmunoglobulina E.V. No reiniciar la droga que lo produjo. Efecto adverso: HEPATOTOXICIDAD: Hepatitis o elevación de transaminasas. Drogas: Todas, con mayor frecuencia NVP , RTV y TPV Presentación clínica: Comienzo: INNTI NVP: 2/3 en las 12 primeras semanas. INNTI meses a años. IP semanas a meses. Síntomas: INNTI Asintomático. Inespecíficos (astenia, hiporexia,  de peso). NVP: 50% asociado a rash. INTI AZT, ddI, d4T: Asociado a acidosis láctica y esteatosis hepática por toxicidad mitocondrial. 3TC, FTC, TNF: Pacientes co-infectados con HBV pueden desarrollar compromiso hepático severo al discontinuar las drogas o al desarrollar resistencia. ABC: Hipersensibilidad, componente genético. IP Asintomático o síntomas inespecíficos, mayormente IDV, ATV. Frecuencia: INNTI 1 - 1,5% > NVP. AZT, ddI, d4T: 6 - 13%. 3TC, FTC, TNF 6%. ABC 5%. IP3 - 10%. Fact. de riesgo: HBV, HCV, alcoholismo, uso concomitante de drogas hepatotóxicas. En el caso de NVP mujeres con CD4 > 250/mm3, hombres: CD4 > 400/mm 3. Prevención: NVP Hepatograma basal, cada 2 semanas el primer mes, mensualmente durante 3 meses, luego cada 3 meses. Otras drogas TARV hepatograma cada 3 - 4 meses. TPV/r contraindicado en insuficiencia hepática moderada o severa. Tratamiento: descartar otras causas de hepatotoxicidad. Sintomático suspender TARV. Asintomático ALT > 5 - 10 veces valor normal, considerar suspender o monitoreo estricto. Cuando transaminasas vuelvan a V.N. reiniciar TARV, sin las drogas sospechadas. Efecto adverso: HEPATONECROSIS

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Drogas: NVP Presentación clínica: Comienzo más riesgoso en primeras 6 semanas, hasta 16 - 18 semanas. Síntomas Náuseas, vómitos, mialgias, fatiga, dolor abdominal, ictericia, fiebre, con o sin rash, puede progresar a hepatitis fulminante y encefalopatía. El 50% se acompaña de rash cutáneo. Eosinofilia. Asemeja reacción de hipersensibilidad, eventualmente hepatonecrosis y muerte aún suspendiendo la droga. Frecuencia: 4% promedio (2,5 - 11%). Fact. de riesgo: En las mujeres CD4 > 250/mm3 al momento de iniciar el tratamiento. (11%) 3 En los hombres CD4 > 400/mm al momento de iniciar el tratamiento. (6,3%) En ambos se refiere a NVP Aumento de TGO y TGP al momento de comenzar el tratamiento, co-infección HBV o HCV, alcoholismo. Prevención: NVP está contraindicada en mujeres con CD4 > 250/mm3 y hombres con CD4 > 400/mm3. Alerta sobre signos de alarma, consulta precoz. Monitoreo de TGO y TGP cada 2 semanas el primer mes, luego mensualmente por tres meses y luego cada tres meses. Solicitar TGO y TGP a pacientes que presentaron rash. Dosis escalonada en 2 semanas. Tratamiento: Suspender ARV y drogas hepatotóxicas, descartar otras causas de hepatonecrosis, no reiniciar NVP. Efecto adverso: REACCIÓN EN SITIO DE INYECCIÓN Drogas: Enfuvirtide Presentación clínica: Comienzo En las primeras dosis. Síntomas Dolor, prurito, eritema, equimosis, nódulos, raramente se acompaña de infección. Frecuencia: 98% Fact. de riesgo: Todos los pacientes. Prevención: Educación al paciente técnica de aplicación estéril. La solución debe estar a temperatura ambiente previo a la inyección, rotar sitios de inyección, evitar administrar en áreas con escaso tejido graso subcutáneo. Tratamiento: Masaje en el área luego de la administración. Analgésicos, si es necesario. Efecto adverso: INCREMENTO DEL SANGRADO EN HEMOFÍLICOS Drogas: IP Presentación clínica: Comienzo Dentro de las primeras semanas. Síntomas Aumento de sangrado espontáneo en articulaciones, músculos, tejidos blandos y hematuria. Frecuencia: Desconocida Fact. de riesgo: Uso de IP en pacientes hemofílicos. Prevención: Considerar el uso de un esquema basado en INNTI. Monitorear el sangrado espontáneo. Tratamiento: Puede ser necesario incrementar el uso de Factor VIII. Efecto adverso: SUPRESIÓN MEDULAR Drogas: AZT Presentación clínica: Comienzo Dentro de las primeras semanas. Síntomas anemia, neutropenia, fatiga causada por la anemia, posible aumento de las infecciones bacterianas por la neutropenia. Frecuencia: Anemia 1,1 a 4%. Neutropenia 1,8 a 8% Fact. de riesgo: HIV avanzado, dosis elevada, anemia o neutropenia pre-existentes, uso concomitante de supresores de la médula ósea (MO), (como cotrimoxazol, ribavirina, ganciclovir, etc.). Prevención: Evitar AZT y otros supresores MO en pacientes de alto riesgo. Monitorear hemograma con fórmula al menos cada tres meses. Tratamiento: Cambiar a otro INTI. Discontinuar uso de otros supresores de MO. Identificar y tratar otras causas. Para la neutropenia Considerar tratamiento con filgrastim. Para la anemia Transfusión de sangre, si está indicada. Considerar terapia con eritropoyetina. Efecto adverso: PANCREATITIS Drogas: ddI sólo, ddI + d4T (asociación no aconsejable), ddI + HU o RBV, 3TC en niños, ddI+TDF Presentación clínica: Comienzo generalmente semanas a meses. Anormalidades de laboratorioamilasa y lipasa aumentadas. Síntomas Dolor abdominal post - prandial, náuseas y vómitos. Frecuencia: ddI sólo: 1 - 7%, ddI + HU: Aumento 4 - 5 veces, ddI + RBV, d4T O TDF: Aumento de frecuencia 3TC en niños: < 1% 18%. Fact. de riesgo: Concentraciones elevadas séricas y/o intracelulares de ddI, pancreatitis previa, alcoholismo, hipertrigliceridemia, uso de ddI + d4T, HU, o RBV. Uso de ddI + TDF sin reducción dosis de ddI. Prevención: No usar ddI en pacientes con pancreatitis previa. No se recomienda el monitoreo de lipasa/amilasa en pacientes asintomáticos. Tratamiento: Discontinuar el uso de agentes causales. Manejo médico del evento. Efecto adverso: OSTEONECROSIS Drogas: IP Presentación clínica: (generalmente similar a la población no HIV). Comienzo insidioso, dolor periarticular leve o moderado. El 85% incluye una o ambas cabezas de fémur, pero puede afectar otros huesos.

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Frecuencia: Sintomática 0,08% a 1,33%; asintomática 4% de RMN. Fact. de riesgo: Diabetes, uso previo de esteroides, edad avanzada, uso de alcohol, hiperlipidemia. El rol de los IPs en la osteonecrosis es aún controvertido. Prevención: Reducción uso de esteroides y alcohol. En pacientes asintomáticos con menos 5 mM y/o presencia de síntomas. Pacientes críticos requieren, además, tratamiento de soporte en unidad de cuidados críticos y tratamiento de la acidosis. Evidencia anecdótica de beneficio con riboflavina (50 mg/día), tiamina, vitamina C y L-carnitina. Efecto adverso: INSULINORRESISTENCIA Drogas: IPs, en particular RTV, LPV/RTV e IDV. Aparentemente no habría asociación con ATV no realzado con ritonavir. Fisiopatología: Resistencia periférica a la insulina por inhibición del receptor GLUT-4. Presentación clínica: Asintomática, pero se asocia con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (acumulación de grasa visceral, hipertensión, dislipidemia). Evaluación: Glucemia en ayunas cada 3 - 6 meses. Test de tolerancia oral a la glucosa, insulina plasmática o péptido-C en pacientes con glucemia “borderline” (110 - 126 mg/dL). Tratamiento: Dieta y ejercicio. De ser necesario tratamiento farmacológico insulinosensibilizador: metformina, pioglitazona o rosiglitazona, o sustitución de otros IP por ATV o régimen de alta eficacia sin IP. Efecto adverso: HIPERLIPIDEMIA Drogas: IP, evidencias de hipercolesterolemia asociada a EFV e hipertrigliceridemia asociada a d4T. Fisiopatología: Aumento de la  síntesis hepática de VLDL, disminución de la degradación hepática de Apo B, inhibición de LPL, inhibición de CD36. Presentación clínica: Evaluar en el contexto del riesgo cardiovascular. Evaluación: Perfil lipídico (en ayunas) basal y cada 3 a 4 meses. Prevención: Mantener nutrición adecuada y actividad física. Tratamiento: Dieta, ejercicio, suspensión de tabaco, sustitución de ARVs (IP a INNTI o ATV), estatinas (simvastatina y lovastatina contraind.), fibratos, ác. nicotínico.

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ANEXO 15 VACUNAS RECOMENDADAS EN ADULTOS VIH POSITIVOS

Vacuna Tétanos–difteria

CD4 < 200 /m

CD4 > 200 /ml

Primovacunación (0-1-6-12 meses) 1 dosis de recuerdo cada 10 años

Triple vírica

Contraindicada

1 o 2 dosis*

Varicela

Contraindicada

2 dosis (0 - 4-8 semanas)

Gripe Neumococo

1 dosis anual 1 o 2 dosis anual **

Hepatitis B

3 dosis ( 0-1 y 6 meses) ***

Hepatitis A

2 dosis (0 y 6-12 meses) ****

Haemophilus Influenzae

Vacunación rutinaria (Una dosis al año)

Polio

Utilizar la parenteral (también a los convivientes)

BCG

Contraindicada

* Indicada si historia desconocida frente a estas enfermedades y sin antecedentes de vacunación. La 2ª dosis en adultos involucrados en brotes o viajeros internacionales. ** la segunda dosis se administra en pacientes vacunados antes de los 65 años si la anterior dosis se puso hace más de 5 años. *** Indicada si HBsAg y anti-HBc negativos no vacunados previamente. **** Indicada en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C (mayor riesgo de hepatitis A fulminante) y en los pacientes IgG antiVHA negativo con CD4 > 200

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ANEXO 16 EMBARAZO Y TERAPIAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DEL VIH Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS DATOS PRECLINICOS Y EN HUMANOS SOBRE INDICACIONES PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS Y ANTIRRETROVIRALES EN EMBARAZO MEDICAMENTO

CATEGORIA FDA

DATOS EN ANIMALES Y EMBARAZO EN HUMANOS

USO RECOMENDADO EN EL EMBARAZO

Aciclovir

B

No teratogenicidad en ratones, ratas ni conejos a niveles humanos (> 700 exposiciones en 1er trimestre reportadas); bien tolerado

Tratamiento de herpes brotes o varicela frecuente o con sintomatología severa

Adefovir

C

Embriotóxico en ratones; causó destrucción del linfoide tímico en ratones neonatos. Experiencia limitada de uso en humanos durante el embarazo

No recomendado; Reportar exposiciones a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com

Albendazole

C

Embriotoxico y teratogenico (malformaciones esqueléticas) en ratas y conejos pero no en ratones o vacas. Experiencia limitada en humanos

No recomendado. Terapia primaria para microsporidiosis en embarazo debe ser la terapia antirretroviral

Amikanica

B

No teratogena en animales. Riesgo teórico de ototoxicicidad en fetos reportado con estreptomicina pero no con amikacina

Tuberculosis resistente a drogas, infecciones severas por Mycobacterium Avium Complex

Amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam

B

No teratogenicidad en animales. Gran experiencia en embarazo en humanos no sugiere un incremento en los eventos adversos

Infecciones bacterianas susceptibles

Anfotericina B

B

No teratogena en animales o en experiencia humana. Preferida sobre los azoles en el primer trimestre de embarazo si se espera una eficacia similar

Enfermedad fúngica invasiva documentada

Antimoniales (Estibogluconato de sodio, meglumina)

No Aprobado por FDA

El antimonio no es teratogeno en ratas, pollos y ovejas. Se han reportado 3 casos de uso en humanos durante el embarazo en el segundo trimestre con buena resolución. Etiquetado como contraindicado en el embarazo

Terapia de la leshmaniasis visceral que no responde a la anfotericina B petamidina

Atovaquona

C

No teratogena en ratas o conejos, experiencia limitada en

Alternativa de tratamiento para neumonía por P. Jiroveci y

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humanos

Toxoplama gondii

Azitromicina

B

No teratogena en animales. Moderada experiencia de uso en humanos en embarazo no sugiere eventos adversos

Agente preferido para profiláxis y tratamiento para MAC (junto con etambutol). Infecciones por Chlamydia trachomatis en embarazo

Benznidazole

No aprobado por FDA

No estudios en animales. Incrementa aberraciones cromosomitas en niños tratados; incierta significancia. No datos en embarazo en humanos

No indicado para infección crónica por Tripanosoma Cruzi en el embarazo. Consultar a una clínica de tercer nivel en caso de una infección aguda o sintomática en el embarazo.

Capreomicina

C

Incrementa las variantes esqueléticas en ratas. Experiencia limitada en embarazo en humanos. Riesgo teórico de ototoxicidad fetal

Tuberculosis resistente a drogas

Caspofunginas

C

Embriotóxica, defectos esqueléticos en ratas, conejos. No experiencia de uso en humanos durante el embarazo

Candidosis o aspergilosis invasivas refractarias al tratamiento con anfotericina y azoles

Cefalosporinas

B

No teratogena en animales. Gran experiencia en humanos durante el embarazo no ha sugerido incremento en eventos adversos

Infecciones bacterianas; alternativa para el tratamiento contra MAC

Cloroquina

C

Asociada a anoftalmia, micro oftalmia a dosis fototóxicas en animales. No asociada con incremento del riesgo en humanos en el emabarzo a dosis pautadas para malaria

Droga de elección para la malaria falciparum en Guatemala

Cidofovir

C

Embriotoxico y teratógeno (meningocele y anomalías equeléticas) en ratas y conejos. No experiencia en embarazo en humanos

No recomendado

C

Artropatía en animales inmaduros, no embriotóxico o teratógeno en ratas, ratones, conejos y monos. Aproximadaente 400 casos reportados de exposición humana durante el embarazo no se han asociado con artropatía o defectos al nacer

Infecciones severas por MAC; tuberculosis multidrogo resistente, ántrax

C

Defectos cardiovasculares notados en una cepa de ratas y paladar hendido en ratones, no teratógeno en conejos o monos. Dos estudios en humanos, cada uno con > 100 exposiciones durante el 1er trimestre de embarazo, no indicaron un incremento en los defectos, pero un estudio encontró incremento en el aborto espontáneas

Tratamiento o profiláxis secundaria contra MAC si otras opciones se han agotado

Ciprofloxacina y otras quinolonas

Claritromicina

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B

No hallazgos relevantes en estudios relacionados al embarazo en humanos y animales.

Tratamiento de infecciones bacterianas anaerobias y usado con quinina para malaria resistente a la cloroquina. Agente alternativo para profilaxis secundaria de encefalitis por toxoplama gondii

Clotrimazole (tópico)

C

No teratogeno en animales durante exposiciones esperadas para el tratamiento de una candidosis oral o vaginal. No incremento en eventos adversos durante el embarazo durante el uso vaginal

Candida oral

Cicloserina

C

No datos disponibles de estudios en animales o humanos

Tuberculosis resistente a drogas

Dapsona

C

No datos de animales. Experiencia limitada en humanos no sugiere teratogenicidad; puede alterar la unión de la bilirrubina en neonatos incrementando el riesgo de kernicterus

Alternativa para profiáxis primaria o secundaria contra P. Jiroveci

Difenoxilato

C

Datos limitados en animales y humanos no indican teratogenicidad

Tratamiento sintomático de la diarrea

Doxiciclina y otras tetraciclinas

D

Incremento de riesgo de toxicidad hepática con tetraciclina durante el embarazo; pigmentación de huesos y dientes; contraindicado en el embarazo

No indicaciones

Emtricitabina

B

No hallazgos relevantes provenientes de limitados datos en animales y humanos

Como parte de la combinación antirretroviral contra el VIH, hepatitis B. Reportar las exposiciones durante el embarazo a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com

Entecavir

C

Datos en animales no sugieren teratogenicidad a dosis humanas. No hay experiencia de embarazo en humanos

No indicado. Reportar las exposiciones durante el embarazo a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com

Eritromicina

B

Hepatotoxicidad con estolato de eritromicina en embarazo; no evidencia de teratogenicidad

Infecciones bacterianas y Chlamydia

Etambutol

B

Teratogeno a dosis altas en ratones, ratas y conejos. No evidencia de teratogenicidad en 320 casos de exposición humana para tratamiento de la tuberculosis

Tuberculosis activa y MAC; evitar durante el 1er trimestre si es posible

Etionamida

B

Aumenta la frecuencia de defectos (omfalocele, exencefalia, paladar hendido) en ratas, ratones y conejos con altas dosis, no evidentes a dosis usualmente usadas en humanos. Datos limitados en humanos

Tuberculosis activa; evitar en el 1er trimestre si es posible

Clindamicina

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B

No evidencia de teratogenicidad en ratas o conejos, experiencia limitada en humanos

Herpes genital recurrente e infección primaria por varicela. Reportar las exposiciones durante el embarazo a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com

C

Osificación anormal, defectos estructurales en ratas, ratones a dosis altas. Reportes de casos de un raro patrón de anormalidades craneofaciales y esquelética en 5 infantes nacidos de 4 mujeres con prolongada exposición durante el embarazo. No se han visto defectos en varias series después de tratamientos de dosis única

La dosis única puede ser usada para el tratamiento de candidosis vaginal, pero la terapia tópica es preferida. No recomendada para profiláxis durante el embarazo. Puede ser usado para infecciones fúngicas invasivas después del 1er trimestre; la anfotericina B es preferida en el 1er trimestre si se espera una eficacia similar

Flucitocina

C

Hendiduras faciales y defectos esqueléticos en ratas; no defectos en ratones, conejos. No reportes del uso en el 1er trimestre de embarazo en humanos. Podría ser metabolizado a 5-fluoro uracilo, el cual es teratógeno en animales y posiblemente en humanos

Usar después del primer trimestre, si está indicado para infecciones fúngicas que pongan la vida en peligro

Foscarnet

C

Teratógeno en ratas, conejos. Hay un reporte de caso de uso en embarazo en humanos en el tercer trimestre

Alternativa para tratamiento y profiláxis secundaria de infecciones por CMV severas.

Ganciclovir, valganciclovir

C

Embriotóxico en conejos y ratones; teratogeno en ratones (paladar hendido, anoftalmia, aplasia renal y pancreatica e hidrocefalia). Reportes de caso de uso seguro en humanos embarazados después de transplantes, tratamiento de CMV fetal

Tratamiento o profiláxis secundaria de infecciones severas por CMV o que pongan en peligro la visión. Agente preferido para terapia en niños.

Imipenem

C

No teratógeno en animales, experiencia limitada en humanos

Infecciones bacterianas severas

Interferones: alfa, beta y gamma

C

Abortivo a dosis altas en monos, ratones; no teratógeno en monos, ratones, ratas o conejos. Aproximadamente 30 casos de uso de interferon alfa en embarazo, reportados, 14 en el 1er trimestre sin incremento de anormalidades; posible incremento de riesgo de retardo del crecimiento intrauterino.

No indicado; tratamiento de hepatitis C debe ser retardado hasta la resolución del embarazo

Isoniazida

C

No teratógeno en animales. Posible incremento de riesgo para hepatotoxicidad durante el embarazo; piridoxina profiláctica 50 mg/día, debe ser administrada para prevenir neurotoxicidad

Tuberculosis activa, profilaxis post exposición o conversión del test cutáneo

Itraconazol

C

Teratógeno en ratas y ratones a dosis altas. Reportes de casos de anormalidades craneofaciales y esqueléticas con prolongada exposición a fluconazole durante el embarazo; no se notó

Únicamente para enfermedad fúngica sistémica documentada. Considerar el uso de anfotericina B en el primer trimestre si se

Famciclovir

Fluconazol

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espera una eficacia similar.

incremento en la frecuencia de defectos entre 156 infantes nacidos expuestos a itraconazol después del primer trimestre

D

Asociada con pie equinovaro en ratones, cambios en el oído interno en múltiples especies. Pérdida de la audición en 2.3% de 391 niños después de la exposición prolongada in útero

Tuberculosis resistente a drogas

Ketoconazol

C

Teratógeno en ratas, incremento de muerte fetal en ratones y conejos. Inhibe la síntesis de andrógenos y corticoesteroides; puede afectar el desarrollo genital masculino fetal; se ha reportado casos anormalidades craneofaciales y esqueléticas en humanos con exposición prolongada al fluconazol durante el embarazo

Ninguna

Lamivudina

C

No teratogena en animales. No evidencia de teratogenicidad con > 1900 exposiciones durante el 1er trimestre, reportadas al Antirretroiral Pregnancy Registry

Terapia para VIH y hepatitis B, solo como parte de una combinación del régimen antirretroviral. Reportar exposiciones a Antirretroviral Preganancy Registry: http:/www.APRegistry.com

Ácido Folínico

C

Previene defectos al nacimiento del ácido valpróico metotrexato, fenitoína, aminopterina en modelos animales. No evidencia de daño durante el embarazo en humanos

Usar con pirimetamina si el uso de pirimetamina no puede ser evitado

Loperamida

B

No teratogena en animales. No incremento en defectos entre 89 infantes nacidos de mujeres con exposición durante el 1er trimestre de embarazo

Tratamiento sintomático de diarrea

Metronidazole

B

Múltiples estudios no indican teratogenicidad; un estudio con hallazgos positivos en roedores, cobayos; estudios en varios cientos de mujeres expuestas durante el 1er trimestre de embarazo no encontraron incrementos en los defectos al nacer

Infecciones bacterianas anaerobias vaginosis bacteriana, tricomoniasis, giardiasis, amebiasis

Nitazoxamida

B

No teratogena en animales; no datos en humanos

Criptosporidiasis severamente sintomática después del 1er trimestre

Paromomicina

C

No teratogena en ratones y conejos. Experiencia en humanos limitada pero pobre absorción oral hace improbable la toxicidad y teratogenicidad

Infecciones intestinales por amebas, posiblemente para cryptosporidiasis

Penicilina

B

Kanamicina

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No teratógnea en multiples especies animales. Experiencia con uso durante el embarazo en humanos no sugiere

Sífilis y otras infecciones bacterianas susceptibles

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teratogenicidad u otras anomalías

Pentamidina

C

Embriocida pero no teratogénica en ratas, conejos con uso sistémico. Absorción sitémica limitada con el uso en aerosol; experiencia limitada con uso sistémico en embarazo

Terapia alternativa para P. jiroveci y leshmaniasis

Posaconazole

C

Embriotóxico en conejos; terogénico en ratas en exposición similiar a la humana. No experiencia en humanos en embarazo

No recomendado

Prednisona

B

Incremento de riesgo de paladar hendido, dosis dependiente, en ratones, conejos, hamsters; incremento en anomalías genitales, dosis dependiente, en ratones. Datos en humanos se relacionan de forma inconsistente el riesgo incrementado para paladar hendido. Riesgo de retardo en el crecimiento, bajo peso al nacer puede estar aumentado con uso crónico

Terapia adyuvante para neumonía severa por P. jiroveci, múltiples indicaciones adicionales no relacionadas al VIH

Rifabutina

B

No teratogénica en ratas y conejos; no riesgos específicos para el embarazo en humanos

Tratamiento o profiláxis de MAC y tuberculosis activa

Rifampicina

C

Teratogénico en ratones (paladar hendido) y ratas (espina bifida) pero no en conejos. No clara teratogenicidad en humanos

Tuberculosis activa

B

Las sulfonamidas son teratogénicas en algunos estudios animales. No teratogenicidad clara en humanos; potencial para incrementar la ictericia y kernicterus si se usa cerca de la resolución de embarazo

Profiláxis secundaria de encefalitis toxoplásmica

Sulfadiazina

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ALGORITMOS FIEBRE CON CD4 MENOR 200 O LINFOCITOS TOTALES MENORES DE 1000 1250 FIEBRE CON CD MENOR 200

CON SIGNOS / SITOMAS ESPECIFICOS

FIEBRE MEDICAMENTOS

FIIEBRE Y SÍINDROME DE PERDIDA DE PESO

CEFALEA

RAYOS X TÓRAX

TOS CON/SIN EXPECTORACIÓN

HEMOGRAMA

DIARREA AGUDA

ENZIMAS: TGO, TGP, DHL, FA

DIARREA CRÓNICA

ANTÍGENO CRIPTOCOCO EN SUERO HPATOMEGALIA: BIOPSIA/CULTIVOS BK - HONGOS

ALGORITMOS ESPECIFICOS

ANEMIA/LEUCOPENIA ELEVACION DE ENZIMAS: MEDULA ÓSEA: CULTIVOS BK Y HONGOS

TAC ABDOMINEN/USG ABDOMEN LINFADENOPATÍA/MASAS BIOPSIA POR LAPAROSCOPÍA

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FIEBRE TOS Y DISNEA RAYOS X, HEMOGRAMA, DHL, CD4, GRAM Y ZN DE ESPUTO, CULTIVOS ESPUTO

RAYOS X TÓRAX

NORMAL

BRONQUITIS SINUSITIS

PCP HIPOXEMIA ELEVADA DHL LINFOCITOS TOTALES > 1,000

TRATAMIENTO COMO TAL

NORMAL

ANORMAL

INFILTRADO INTERSTICIAL

CONSOLIDACIÓN

DERRAME PLEURAL

TX EMPÍRICO PCP

CULTIVOS, ESPUTO Y SANGRE

DERRAME PARANEUMÓNICO VRS TBC

SI NO HAY ESPUTO

NEUMONÍA

SI HAY ESPUTO

ESTUDIOS LÍQUIDO PLEURAL

INVESTIGAR NO DX TB M. AVIUM HISTOPLASMOSIS SINUSITIS BRONQUITIS

TBC TRATAMIENTO

NO DX OBSERVAR

CITOLÓGICO, ZN, CULTIVOS BACTERIAS, HONGOS Y MYCOBACTERIAS

PROGRESIÓN

BIOPSIA PLEURAL

BRONCOSCOPÍA O ESPUTO INDUCIDO

NO RESPUESTA

TX

TX DE ACUERDO A RESULTADOS

TX PCP TX TBC

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DIARREA CRÓNICA DIARREA CRÓNICA CD4 > 300 LINFOCITOS TOTALES > 1000 - 1250

EXAMEN HECES, COPROCULTIVO HEMOCULTIVOS MICOBACTERIAS – HONGOS TOXINA C. DIFFICILE ZN MODIFICADO DE HECES COLONSCOPÍA (CASOS SELECCIONADOS)

MICROSPORIDIUM

SALMONELLA SHIGELLA CAMPILOBACTER

C. DIFFICILE POSITIVA

M. AVIUM HISTOPLASMOSIS M. TUBERCULOSIS

COCCIDIOS

BLASTOSISTIS AMEBAS GIARDIAS

TX EMPÍRICO ALBENDAZOLE

TX ANTIBIOTICO

METRONIDAZOLE

TX DE ACUERDO A GERMEN

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

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DIARREA AGUDA DIARREA AGUDA

CD4 < 200 LINFOCITOS TOTALES DE 1,000 - 1250

NO ANTIBIOTICOS ÚLTIMAS 3 SEMANAS

FIEBRE O DESHIDRATACIÓN O PÉRDIDAS DE PESO, DIARREA MENOR DE 24 HORAS

ANTIBIOTICOS ÚLTIMAS 3 SEMANAS

NO DESHIDRATACIÓN NO FIEBRE NO SANGRE

FIEBRE DIARREA CON SANGRE DESHIDRATACIÓN

EXAMEN DE HECES Y COPROCULTIVO

CD4 >200 LINFOCITOS TOTALES > 1250

HIDRATACIÓN

EXAMEN DE HECES COPROCULTIVO HEMOCULTIVO TOXINA C. DIFFICILE

INVESTIGAR C. DIFFICILE

NEGATIVO

POSITIVO

NO DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

TX METRONIDAZOLE SALMONELLA SHIGELLA CAMPILOBACTER

SÍNTOMAS PERSISTEN TX ESPECÍFICO

TX ANTIBIÓTICO

SÍNTOMAS SEVEROS NO CULTIVO DISPONIBLE

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TX QUINOLONAS

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CEFALEA CEFALEA

LESIONES MÚLTIPLES REALZADAS POR MEDIO DE CONTRASTE

SIGNOS FOCALES

NO SIGNOS FOCALES NO MENINGISMO

FIEBRE Y MENINGISMO NO SIGNOS FOCALES

TAC O RMN

SINUSITIS MIGRAÑA ANEMIA SEVERA?

PUNCION LULMBAR ANTÍGENO CRIPTOCOCO SÉRICO

PUNCIÓN LUMBAR

NORMAL

LESION ÚNICA O VARIAS ATÍPICAS

NO LESIÓN

PUNCIÓN LUMBAR TX EMPÍRICO TOXOPLASMOSIS

NO RESPUESTA EN 10-14 DÍAS

TBC CRIPTOCOCO CHAGAS LINFOMA LUES?

TAC RMN

CITOLÓGICO QUÍMICO VDRL GRAM ZN TINTA CHINA PAPNICOLAU ANTIGENO CRIPTOCOCO CULTIVOS

BIOPSIA CEREBRAL TRATAMIENTO SEGÚN RESULTADOS INFECCIONES VIRALES HSV O LMFP

Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010

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