Serie de casos

urol.colomb. Vol XXII, No. 3: pp. 62-66, 2013

Serie de pacientes llevados a reimplante ureteral por laparoscopia Federico Escobar Jaramillo1, Edgar David Correa Galeano2, Adrián Ramiro Lopera Toro3, Juan Pablo Saldarriaga Botero4, Diego Alberto Velásquez Ossa5 MD, urólogo, Clínica CES, Medellín, Colombia, [email protected] MD, residente urología, Universidad CES, Medellín, Colombia, [email protected] MD, residente urología, universidad CES, Medellín, Colombia, [email protected] MD, residente urología, universidad CES, Medellín, Colombia, [email protected] MD, residente urología, Universidad CES, Medellín, Colombia, [email protected]

Diseño del estudio: observacional Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés

Resumen

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Introducción y objetivo: las estenosis ureterales distales poseen una amplia etiología y acarrean una morbilidad importante a los pacientes que las padecen, corriéndose incluso el riesgo de exclusión renal cuando no se manejan a tiempo; por tanto, el reimplante ureteral representa el estándar de oro para las estrecheces ureterales distales. Se presenta una serie de pacientes llevados a reimplante ureteral por laparoscopia. Materiales y métodos: se presenta una serie de pacientes con estreches ureterales distales de diversa etiología, a quienes se realizó reimplante ureteral por laparoscopia. Resultados: se realizaron 26 reimplantes ureterales por laparoscopia, todos con adecuada evolución trans y posoperatoria, sin presentarse ningún evento adverso intraoperatorio y cuya patología se resolvió de forma exitosa. Conclusiones: el reimplante ureteral por vía laparoscópica es una cirugía segura, efectiva y permite obtener en los pacientes los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva. Palabras clave: obstrucción ureteral, reflujo vesicoureteral, enfermedades ureterales, laparoscopia.

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Serie of patients carried to laparoscopy ureteral reimplantation Abstract Introduction and objective: The distal ureteral stenosis has a wide etiology and carries significant morbidity to patients who suffer it. Even leading them to renal exclution when not handled at time; so ureteral reimplantation represents the gold standard treatment for distal ureteral strictures. We present a series of patients undergoing laparoscopic ureteral reimplantation. Materials and Methods: We present a series of patients with distal ureteral strictures of diverse etiology, which underwent laparoscopic ureteral reimplantation. Results: Laparoscopic ureteral reimplantation was performed in 26 patients, all with appropriate

Recibido: 29 de septiembre de 2012 Aceptado: 07 de noviembre de 2013

Serie de pacientes llevados a reimplante ureteral por laparoscopia

trans and postoperative evolution without presenting any intraoperative adverse event and with successfully resolution of the disease. Conclusions: Laparoscopic ureteral reimplantation is an effective and safe surgery that allows the patients to have the benefits of minimally invasive surgery. Key words: Ureteral obstruction, vesico-ureteral reflux, ureteral diseases, laparoscopy.

La estenosis ureteral es una patología que, aunque en algunos casos puede ser asintomática, tiene claras repercusiones urodinámicas en el tracto urinario superior, sometiéndolo a altas presiones hidrostáticas, conllevando un alto riego para la unidad renal comprometida. Existen diferentes tipos de terapias que buscan disminuir esta presión, pero en el caso de las estenosis de uréter distal el reimplante ureteral continúa siendo el estándar de oro (1, 2). Se han publicado diferentes artículos que demuestran la reproducibilidad de este procedimiento mediante la utilización de la laparoscopia, la cual, al igual que en la técnica abierta, debe respetar los principios quirúrgicos de mantener una adecuada vascularización ureteral y realizar una anastomosis vésico-ureteral impermeable y libre de tensión (3-5). El reimplante vesicoureteral por laparoscopia es una técnica que ha ganado aceptación, demostrando ser efectiva y con mínima morbilidad; se encuentran reportes en la literatura de la utilización de esta técnica en diferentes etiologías. Kojima et al. (1) describieron una serie de 30 pacientes pediátricos con reflujo vesicoureteral, divididos en dos grupos a los cuales se les realizó reimplante laparoscópico con y sin avance ureteral; encontraron que la tasa de resolución del reflujo vesicoureteral, controlada mediante cistografía, fue mayor en los pacientes a quienes se les realizó técnica de avance ureteral (100 frente a 85%). HeY et al. (2) publicaron su experiencia en el manejo de 11 pacientes con megauréter obstructivo primario mediante la realización de reimplante ureteral laparoscópico, a los cuales se les realizó renograma diurético posoperatorio que mostró la resolución de los patrones obstructivos. Núñez Mora et al. (3) describen el tratamiento laparoscopico de la

estenosis del uréter distal mediante la realización de reimplante ureterovesical en 6 pacientes adultos, la mayoría de ellos por causas iatrogénicas; reportan tiempos quirúrgicos que varían de 75 a 230 min, ausencia de complicaciones y estancias hospitalarias de 2 a 5 días. Presentamos la experiencia de una serie de pacientes con estenosis ureteral distal, en algunos de ellos se comprometía hasta tercio medio en los cuales sumamos los beneficios del reimplante ureteral con la utilización de una técnica laparoscópica (figura 1). Figura 1. A. urografía por tomografía que demuestra ruptura de cavidades renales por estenosis de uréter distal en una paciente sometida a histerectomía por miomatosis. B. Urografía por tomografía posquirúrgica de la misma paciente donde se observa adecuado tránsito del medio de contraste hasta vejiga en ambas unidades renales.

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Introducción

Escobar F., Correa E., Lopera A., Saldarriaga J., Velásquez D.

Materiales y métodos En un periodo de 8 años (enero de 2004 a junio de 2012), se realizó reimplante ureteral por laparoscópia en 26 pacientes con estenosis ureteral distal, todos por patologías benignas, entre las cuales se encuentra: endometriosis del tracto urinario (uréter distal o vejiga) (figura 2), divertículos vesicales, lesiones iatrogénicas (cirugía ginecológicas, más comúnmente histerectomía; cirugía endoscópica de litiasis ureteral, estenosis ureteral por radioterapia pélvica). Figura 2. Urografía por tomografía donde se observa hidroureteronefrosis secundaria a estenosis del uréter distal por endometriosis infiltrativa profunda

coso. Inicialmente se localiza y libera el uréter, se identifica y secciona proximalmente al sitio comprometido para facilitar el procedimiento y disminuir los tiempos quirúrgicos; se exterioriza el uréter por el puerto más cercano, se espatula generosamente en el borde antimesentérico, se realiza paso de guía para colocación del catéter ureteral doble J, se pasa el primer punto de sutura de la anastomosis en el vértice espatulado con Vicryl 3.0 y se reintroduce el uréter a la cavidad. Se realiza la anastomosis ureterovesical con puntos separados, una vez finalizada la misma se refuerza con puntos continuos con el mismo tipo de sutura sobre el detrusor; finalmente, se corrobora el neomeato y la integridad de la anastomosis mediante cistoscopia (figura 3). Resultados Se intervinieron 26 pacientes en total, con adecuados resultados, sin complicaciones intra ni posoperatorias. En 9 de los 26 paciente se realizó técnica de alargamiento vesical “flap de Boari”, en la totalidad de los casos se pudo resolver la patología de forma completa por vía laparoscópica. Conclusiones

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64 La técnica utilizada en todos los casos fue transperitoneal. Con el paciente en decúbito supino, en posición de Trendelemburg de 30 grados y laterización 30 grados elevando el lado afectado con las manos adosadas al cuerpo, se realizó paso de tres trocares, así: el primero se ubica a nivel umbilical en el cual se sitúa la cámara, los dos trocares restantes se ubican en la línea medio clavicular, uno a cada lado a la altura de las espinas iliacas anterosuperiores, de 10 mm para el lado por intervenir, y de 5 mm para el lado contralateral; ocasionalmente se puede requerir un puerto accesorio el cual se ubica en la región suprapúbica. La técnica utilizada consiste en un reimplante directo sin trayecto submu-

El reimplante ureteral por vía laparoscópica es una cirugía segura y altamente efectiva, con tasas de éxito equiparables a la cirugía abierta pero con menor tasa de complicaciones; adicionalmente reduce significativamente la morbilidad dada por la estancia hospitalaria, el dolor posquirúrgico y la convalecencia, esto debido a los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva. Referencias 1. Kojima Y, Mizuno K, Umemoto Y. Ureteral advancement in patients undergoing laparoscopic extravesical ureteral reimplantation for treatment of vesicoureteral reflux. J Urolo. 2012. 2. He Y, Chen X, Chen Z. Treatment of symptomatic primary obstructive megaureter by laparoscopic intracorporeal or extracorporeal ureteric tapering and ureteroneocystostomy experience on 11 patients. J Endourol. 2012.

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Figura 3. A. Localización y liberación del uréter, obsérvese la dilatación proximal del mismo. B. Espatulado, colocación de catéter doble J y realización del primer punto ureteral de la anastomosis de manera extracorpórea. C. Aproximación del uréter a la vejiga. D. Realización de la anastomosis ureterovesical, E. Detrusorrafia, F. Control cistoscópico del neomeato

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Escobar F., Correa E., Lopera A., Saldarriaga J., Velásquez D.

3. Nuñez-Mora C, Garcia Mediero JM, Cabrera PM. Tratamiento de la estenosis de uréter distal mediante reimplantación urétero-vesical laparoscópica. Actas Urol Esp. 2011;35(1):31-6.

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4. Symons S, Kurien A, Desai M. Laparoscopic ureteral reimplantation: a single center experience and literature review. J Endourol. 2009;23:269-74. 5. Kamat N, Khandelwal P. Laparoscopic extravesical ureteral reimplantation in adults using intracorporeal freehand suturing: report of two cases. J Endourol. 2005;19:486-90.