Liquido y Electrolitos en Cirugía –

Rodolfo A Cabrales

SEMINARIO TALLER LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA Docente: Rodolfo A. Cabrales. Cirujano General

1. AGUA CORPORAL TOTAL Constituye el 60% del peso corporal total y se distribuye en dos compartimientos: el intracelular (LIC) 40% y el extracelular (LEC) 20%. A su vez el LEC, tiene tres subdivisiones: el plasma, el líquido intersticial (la linfa) y el líquido transcelular (líquido sinovial, cefalorraquídeo, peritoneal y pleural. El LIC está constituido por el contenido acuoso de todas las células del cuerpo. 2. ELECTROLITOS Sustancias capaces de conducir corriente en soluciones acuosas. Pueden ser positivos (cationes) (Na, K, Mg) o negativos (aniones) (Cl, HCO3, fosfato y sulfato). Los principales componentes del LIC son el K, Mg y fosfato). Los principales componentes del LEC son: Na, Cl, HCO3 y proteínas. El contenido corporal de Na de un individuo es de 50 a 60 meq/Kg, casi todo extracelular. El contenido de K es de 42 meq/Kg aproximadamente, casi todo intracelular. 3. OSMOLARIDAD Si la osmolaridad extracelular aumenta por disminución de la concentración de agua, el agua intracelular se desplaza al compartimiento extracelular y la célula se deshidrata. Un soluto impermeable es aquel que no puede cruzar las membranas celulares (como el manitol). Su presencia en el líquido extracelular ocasiona paso de agua desde el espacio intracelular. Una solución hipertónica esta conformada por una alta concentración de solutos impermeables. Hipertónica: Mayor a 150 meq/L -- Hipotónica: menor a 150 meq/L. Osmolaridad = 2 Na + Glucosa/18 + BUN/2.8 (VN 275-295 mOsm/Kg/H2O). 4. DESORDENES DEL SODIO La concentración sérica normal está entre 135 y 145 meq/L. La hiponatremia se define como aquella menor de 135 meq/L. Aunque infrecuente en pacientes quirúrgicos, la más común en cirugía es la Hiponatremia hipovolémica. El caso típico es el paciente con una disminución del volumen extracelular por pérdidas externas (vómito o diarrea o tercer espacio) quien tiende a ingerir líquidos libres de Na. Otro caso es el del paciente posquirúrgico que tiende a retener agua secundario a la liberación de ADH dado por la anestesia y la cirugía. Ocurre ocasionalmente en pacientes sometidos a prostatectomía transuretral debido al tipo de soluciones que se utilizan para la irrigación. Fórmula para calcular el déficit de Sodio: (se repone si es una hiponatremía grave: menor a 125 meq/L) Déficit de Na: (Na normal – Na actual) x (0.6 x peso en Kg)

1

Liquido y Electrolitos en Cirugía –

Rodolfo A Cabrales

La cantidad de meq obtenidos se divide entre 2 y ese valor se repone en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes. La hipernatremia es muy infrecuente en Cirugía. Está asociada con hiperosmolaridad y el valor es mayor a 145 meq/L. La causa más común en el paciente quirúrgico es por inadecuada ingestión de agua. Se genera por un fenómeno dilucional ya que no se compensan las pérdidas renales y extrarrenales obligatorias, las cuales se incrementan en estados febriles o hipermetabólicos, intubación orotraqueal, ventilación mecánica y exposición de visceras abdominales. La sintomatología varía de la letargia al coma, según el grado de hipernatremia. Para su corrección se debe calcular el déficit de agua con la siguiente fórmula: Déficit de Agua corporal Actual = Agua Corporal Total (ACT) (60% del peso) x Osmolaridad plasmática normal / Osmolaridad plasmática actual. Se administra Solución salina al 0.45% y se repone entre 8 y 24 horas. 5. DESORDENES DEL POTASIO Su valor normal está entre 3.5 y 5.0 meq/L. Más del 90% del K ingerido se elimina por el riñon. Su valor total depende del sexo, la edad y la masa muscular. También, los cambios en el pH ocasionan cambios en el K: La acidosis produce hipercaliemia y la alcalosis produce hipocaliemia. En cirugía la sintomatología se traduce en disminución del peristaltismo que pueden producir íleos metabólicas que pueden causar obstrucción intestinal. La hipopotasemia es un desorden potencialmente mortal ya que pequeños cambios en el K alteran la conducción cardíaca, nerviosa, muscular y muchas funciones metabólicas. En cirugía las causas más comunes son: la diarrea que produce pérdida de potasio y bicarbonato, llevando a una acidosis hiperclorémica hipocaliemica , las Fístulas por las masivas pérdidas externas de potasio y otros iones y el vómito pertinaz que característicamente produce alcalosis hipoclorémica hipocalémica. La corrección requiere cuantificar la magnitud del déficit del K corporal total asi: Valores entre 2 y 2.5 : Déficit del 15% Valores entre 2.5 y 3 : Déficit del 10% Valores entre 3 y 3.5 : Déficit del 5 % KCT para hombres: 45 meq de K/Kg --- Mujeres: 35 meq de K /Kg. La corrección se debe hacer idealmente a través de una vena central, monitoreando la diuresis, en forma lenta (no mayor a 10 meq por hora). La mitad del déficit calculada más las necesidades basales para pasar en las primeras 24 horas y el resto en las 48 horas siguientes. La hipercaliemia ( K mayor a 5 meq/L). En Cirugía es infrecuente pero puede darse por hemólisis masiva y trombocitosis. Para su corrección se utiliza Gluconato de Calcio 10 a 30 cc al 10% cada 6 a 8 horas hasta que el potasio se normalice.

2

Liquido y Electrolitos en Cirugía –

Rodolfo A Cabrales

6. DESORDENES DEL MAGNESIO Es un catión de predominio intracelular. Por lo tanto su concentración sérica no representa el magnesio total. El magnesio corporal total es de aproximadamente 25 meq/Mg/Kg. Valor normal: 1,7 – 2.0 meq/L. Es importante porque las reacciones que involucran al ATP son activadas por magnesio. Los requerimientos diarios son de 1833 meq/día. Para calcular su déficit se deben medir el magnesio en sangre y su excreción en orina. Si la concentración en sangre es menor a 1 meq/L y en orina menor a 1 meq/día se habla de hipomagnesemia. En cirugía las causas más comunes son: SNG prolongada, secundaria a NPT, Pancratitis Aguda, Síndrome de intestino corto y fístulas gastrointestinales. Se manifiesta principalmente por arritmias cardiacas, tremor, fasciculaciones musculares, hiporreflexia y hasta convulsiones. Para su corrección se utiliza Sulfato de Magnesio en ampollas (1 g de Sulfato de Magnesio contiene 8 meq de Mg). En hipomagnesemia severa se administran 8 a 16 meq de Magnesio ( 2 a 4 cc de una ampolla de Sulfato de Magnesio al 50%) en 50 a 100 cc de solución salina normal para pasar en 20 a 30 minutos. Esto se repita cada 6 a 8 horas con controles de magnesio sérico. La hipermagnesemia es de ocurrencia rara en cirugía. Antiguamente se daba en pacientes con altas ingestas de antiácidos y falla renal. Su corrección es con Gluconato de Calcio en dosis de 100 a 200 mg de Calcio elemental en 5 a 10 minutos.

Tomado de: Líquidos y Electrolitos en Cirugía. Editorial Panamericana.

TALLER DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. OBJETIVO GENERAL:

3

Liquido y Electrolitos en Cirugía –

Rodolfo A Cabrales

Desarrollar las destrezas necesarias para el diagnóstico y el tratamiento de los desarreglos del metabolismo del agua y de los electrolitos que se presentan en la práctica clínica diaria. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 1. Conocer los aspectos más importantes relacionados con el metabolismo del agua. 2. Reconocer y tratar los diferentes grados de deshidratación, utilizando una sencilla técnica para reposición. 3. Reconocer los desordenes más frecuentes del balance del sodio y su tratamiento. 4. Reconocer y tratar los desordenes más frecuentes del balance del potasio, teniendo en cuenta que el desequilibrio más importante del paciente quirúrgico es el potasio. METODOLOGÍA: Se aplicará la metodología para nuestra práctica se denominará TALLER PEDAGOGICO INTEGRAL. Los pasos del Taller son los siguientes: PASO 1. El grupo consta de 58 estudiantes, que será subdividido a su vez en 7 grupos de 8 estudiantes y 2 de 9 estudiantes. Cada subgrupo consta de: 1 relator: Su función será de expositor. 1 secretario: Su función será la de toma de notas para establecer el resumen que entregará al resto del grupo. El resto del grupo tendrá como función apoyo para poder realizar las funciones asignadas. Una vez se han asignado las funciones al interior del grupo debe realizarse un ejercicio de lectura reflexiva y participativa por parte de los miembros de cada subgrupo. Cada grupo preparará y resolverá todos los casos propuestos.

PASO 2. Se repartirá al azar la presentación de los casos clínicos a cada uno de los subgrupos, dicho caso deberá presentarse en la plenaria en un lapso no mayor a 10 minutos.

4

Liquido y Electrolitos en Cirugía –

Rodolfo A Cabrales

CASOS CLINICOS

Caso 1. Reponga la alteración electrolítica de un paciente de 29 años de edad, que pesa 60 Kg. hemodinámicamente estable, mucosas secas, segundo día posoperatorio. Y con un sodio sérico de 128 mEq/L. Caso 2 Mujer de 70 años, en su noveno día posoperatorio posterior a laparotomía exploradora por apendicitis perforada más peritonitis. Su peso es de 50 KG. La paciente ha presentado distensión abdominal intermitente, y su tolerancia a la vía oral ha sido inadecuada. Al EF: mucosas secas, refiere sed, presenta FC de 110 por min., y diuresis de 600 cc las últimas 24 horas. Calcule las necesidades de líquidos de esta paciente. Caso 3 Hombre de 25 anos de edad, hemodinámicamente estable, con peso de 60 Kg. sin signos de DHT. Y cuyo reporte de laboratorio muestra un potasio sérico de 2.9 mEq/L. ¿Cómo se repone la deficiencia de este electrolito? Caso 4. Paciente de 25 años en su quinto día posoperatorio de laparotomía exploradora por herida por arma de fuego en abdomen, con múltiples heridas de colón, intestino delgado y nefrectomía derecha. Su evolución ha sido tórpida, presenta signos de respuesta sistémica. Su reporte de potasio sérico es de 2.2 mEq/L. Su peso es de 70 Kg. Reponga el potasio que el paciente necesita. Recuerde las reglas de oro del potasio. Caso 5 Calcule los líquidos endovenosos (LEV) para el tercer día posoperatorio de un paciente de 60 años que pesa 70 Kg., que presenta sed, mucosa oral seca y una frecuencia cardiaca de 103 por minuto.

5