Hypertensive Erkrankungen in der  Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES)

Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft Erkrankungen in der Schwangerschaft

• Früher EPH‐Gestose EPH Gestose – E = edema – P = Proteinurie – H = Hypertonus yp

Hypertensive Erkrankungen in der  Schwangerschaft • Definition: S t l RR > 140 mmHg Systol. RR > 140 H und / oder diastol. RR > d / d di t l RR > 90 mmHg 90 H (bei 2 Messungen im Abstand von 2 ‐ (b b d 6 Std. bei einer zuvor  d b normotensiven Schwangeren)

Klassifizierung der HES • Transiente Hypertonie (Gestationshypertonie):  Transiente Hypertonie (Gestationshypertonie) Erhöhte RR nach der 20. SSW ohne Proteinurie

• Präeklampsie: Erhöhte RR nach der 20. SSW mit Proteinurie (und / oder Multiorganbeteiligung)

• Chronische Hypertonie:  Ch i h H t i Erhöhte RR vor 20. SSW oder vorbestehende Hypertonie

• Pfropfpräeklampsie:  Chron. Hypertonie mit Neuauftreten einer Proteinurie Chron. Hypertonie mit Neuauftreten einer Proteinurie

Präeklampsie • D Definition: fi i i Hypertonie plus Proteinurie > 0,3 g / 24 h • Neben der klassischen Definition liegt eine PE auch vor, wenn  mit Hypertonie folgende Symptome auftreten: mit Hypertonie folgende Symptome auftreten: – Nierenfunktionsstörung (Oligurie, Kreatinin↑) – Leberbeteiligung g g – Lungenödem – Hämatologische Störungen (DIC, Thrombozyten↓,  Hämolyse) – Neurologische Beschwerden – IUGR

Pathogenese der Präeklampsie Pathogenese der Präeklampsie

Vorhersagemethode:

Ausbleibende Dilatation der Spiralarterien zeigt sich durch auffällige Flow-Muster in den Aa.uterinae

Normaler diastol. Flow 22. – 24. SSW

22. ‐ 24. SSW diastol. Flow↓ und bilateraler Notch

Prophylaxe der Präeklampsie der Präeklampsie

• Eine Prophylaxe der Präeklampsie durch diätetische Maßnahmen ist (wahrscheinlich) nicht möglich (EW, Ca, Mg, Vit. E, Fischöl ‐ Omega‐3‐säuren). • Keine Na‐ und Flüssigkeitsrestriktion! • ASS ‐ Evtl. Senkung des Präeklampsierisikos bei belasteter Anamnese → keine generelle Empfehlung

Wirkung des generalisierten Vasospasmus auf verschiedene Organe und  Entwicklung typischer Präeklampsie‐Symptome

Wirkungen des generalisierten Vasospasmus und der  Hämokonzentration auf verschiedene Organe auf verschiedene Organe Hypertonie ZNS

Sehstörungen, Kopfschmerzen, Hyperreflexie, etc. Sehstörungen Kopfschmerzen Hyperreflexie etc Eklampsie Intrakranielle Blutungen

Ni Niere

Proteinurie P i i Oligo‐ und Anurie  Ödeme

Leber

Leberschwellung (Epigastrische Schmerzen, Nausea) Ikterus Blutungen, Infarkte, Nekrosen

Blutbild u. ‐gerinnung  l bild i Hämolyse, Ikterus Disseminierte intravasale Gerinnung Fetus u Plazenta Fetus u. Plazenta 

Chronische  Plazentainsuffizienz → IUGR Vorzeitige Plazentalösung Intrauterine Hypoxie → perinatale Mortalität

Labor bei Präeklampsie p • Blutbild: – Hämoglobin, Hämatokrit (↑), Thrombozytenzahl (↓)

• Hämolyse: – Haptoglobin (↓), Freies Hämoglobin (↑), Erythrozytenbruchstücke (↑)

• Gerinnung: – Quick (↓), PTT (↑), AT III (↓), Fibrinogen (↓), D‐Dimere (↑)

• Leber: – ALAT (↑), ASAT (↑), LDH (↑), Bilirubin (↑), Gerinnungsfaktoren (↓) 

• Niere, Elektrolyt‐ Niere Elektrolyt und Säuren‐Basenhaushalt: und Säuren Basenhaushalt – Na, K, Ca, Kreatinin (↑), Harnsäure (↑), Eiweiß i. U.

Fetale Diagnostik bei Präeklampsie Fetale Diagnostik bei Präeklampsie • Fetale Risiken:  – Intrauterine growth restriction (IUGR)  – Akute fetale Hypoxie Akute fetale Hypoxie – Vorzeitige Plazentalösung

• Kardiotokographie (CTG) • Dopplersonographie (Zentralisation des fetalen Kreislaufes) l hi ( li i d f l il f ) • Sonographie – – – –

Biometrie (asymmetrische IUGR) F h Fruchtwassermenge (Oligohydramnion) (Oli h d i ) Kindliche Bewegungen (↓) Plazentastruktur

Behandlung (1) Behandlung (1) • Ambulante Behandlung  – Leichte HES‐Formen Leichte HES Formen – Intensivschwangerenbetreuung

• Stationäre Behandlung – Schwere Verlaufsformen (siehe nächste Folie) – Medikamentöse Therapie / Einstellung – Entbindung

Schwere Verlaufsformen der Präeklampsie (RR 140 / > (RR > 140 / 90 mmHg 90 H und Proteinurie dP i i > 0,3 g/l  im 24 h‐Urin, zwischen 20. SSW und 6 Wo. pp.) 0 3 /l i 24 h U i i h 20 SSW d 6 W )

•

Schwere Hypertonie:  – RR > 160 / > 110 mmHg

•

Schwere Proteinurie:  – > 2,0 g/l  im 24 h‐Urin

•

HELLP

•

Eklampsie

•

Weitere Organkomplikationen – Akutes Nierenversagen – Lungenödem

Ambulante Behandlung (2) Ambulante Behandlung (2)

• Intensive Überwachung von Mutter und Kind in kurzen  Abständen • Häufige Ruhepausen • Arbeitsunfähigkeit A b it fähi k it • Keine psychische oder physische Belastung • Keine spezielle Kost K i i ll K t – Keine Flüssigkeitsrestriktion – Keine Einschränkung der NaCl‐Aufnahme Keine Einschränkung der NaCl‐Aufnahme – (EW↑, Omega‐3‐säuren↑, Vit.E↑)

• Informationen über mögliche HES‐Symptome g y p

Behandlung (3) Langzeittherapie mit oralen Antihypertensiva Langzeittherapie mit oralen Antihypertensiva Indikation: RR > Indikation: RR > 170 / 110 mmHg 170 / 110 mmHg (160 / 100 mmHg) (160 / 100 mmHg) Zielwerte:  RR 140‐160 /  als 20 % des Ausgangswertes • Kontinuierliche CTG‐Kontrolle • Orale und i.v. Medikation möglich • • • •

Dihydralazin (bisher favorisiert) Nifedipin Urapidil Magnesiumsulfat‐Infusion (zur Antikonvulsionsprophylaxe)

Eklampsie p Schwere Verlaufsform der Präeklampsie

• Klonisch Klonisch‐tonischer tonischer Krampfanfall mit Bewußtlosigkeit Krampfanfall mit Bewußtlosigkeit • Häufig Prodromalsymptome •

Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ohrgeräusche, Bewußtseinseinschränkung, Übelkeit und  Erbrechen

• Materne Mortalität ↑, perinatale Mortalität ↑ • Ätiologie: – Hypoxisch H i h bedingtes interstitielles Hirnödem b di i i i ll Hi öd – Vasospasmus, lokale Nekrosen und Hirnblutungen

Behandlung (5) Eklampsie • B Beendigung des Krampfanfalles und Vermeidung  di d K f f ll dV id eines Rezidivs: – Magnesiumsulfat i.v., i.m. 2 g (4 g) Magnesiumsulfat i v i m 2 g (4 g) – Magnesiumsulfat‐Infusion (0,5 ‐ 2 g / h) – Diazepam i.v. iv

• • • •

Senkung des RR Kontrolle bzw. Sicherung der Diurese Nach der 32. SSW: SS‐Beendigung (Sectio) Intensivüberwachung

HELLP‐Syndrom y Schwere Form der Präeklampsie

• Leitsymptom: Epigastrische Schmerzen • Labordiagnostik: – H:  hemolysis – EL:  EL: elevated liver encymes – LP: low platelet count • Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ohrgeräusche,  Kopfschmerzen Sehstörungen Ohrgeräusche Bewußtseinseinschränkung • Übelkeit und Erbrechen Übelkeit und Erbrechen • Hämatome • Ikterus

Komplikationen des HELLP Syndroms Komplikationen des HELLP‐Syndroms

• Mütterliche und Kindliche Mortalität↑ Mütterliche und Kindliche Mortalität↑ • Multiorganversagen: Multiorganversagen: DIC, akutes Nierenversagen,  DIC, akutes Nierenversagen, Ateminsuffizienz • Plazentainsuffizienz (intrauterine Hypoxie) • Vorzeitige Plazentalösung V iti Pl t lö

Behandlung (6) HELLP‐Syndrom • Bei allen Schwangeren mit Oberbauchschmerzen an  HELLP S d HELLP‐Syndrom denken! d k ! – Sofortige Hospitalisierung – Laborscreening • Die Latenzzeit zwischen Diagnose und Stabilisierung  d des mütterlichen Zustandes ist für die Prognose  ütt li h Z t d i t fü di P entscheidend! 

Behandlung (7) HELLP‐Syndrom • Nach der 32. SSW:  – Möglichst rasche Schwangerschaftsbeendigung Möglichst rasche Schwangerschaftsbeendigung

• Vor der 32. SSW:  – Schwere des HELLP‐Syndroms gegen fetales Risiko  (Unreife, Hypoxie) abwägen – Glukokortikoide Gl k k tik id (Remissionen möglich) (R i i ö li h)

• Entbindungsmodus:  g – Sectio caesarea – Ausnahmsweise auch vaginale Geburt

Hypertensive yp Erkrankungen in der SS g

Pathogenetisches Grundprinzip:  h h Mangelnde Dilatation der Spiralarterien