Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 65–69

KRZYSZTOF OSMOLA, MARIAN T. NOWACZYK, AGNIESZKA OSMOLA*, MONIKA BOWSZYC-DMOCHOWSKA*

NAWRACAJĄCE TORBIELE ŻUCHWY W ZESPOLE NABŁONIAKÓW ZNAMIONOWYCH RECURRENCE OF THE MANDIBULAR CYST IN BASAL CELL NAEVUS SYNDROME Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. kierownika: dr n. med. K. Osmola *Klinika Dermatologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. W. Silny

Streszczenie Celem pracy jest przedstawienie pełnego obrazu zespołu nabłoniaków znamionowych i problemów diagnostycznych związanych z różnorodnością objawów. Omówiono zasady rozpoznawania na podstawie występujących objawów większych i towarzyszących objawów mniejszych. W oparciu o piśmiennictwo dokonano szczegółowej analizy obrazu klinicznego chorego leczonego w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Poradni Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu. Na fotografiach przedstawiono gamę objawów obserwowanych u chorego. W opisanym przypadku zwrócono uwagę na dwukrotną wznowę torbieli rogowaciejącej w gałęzi żuchwy pomimo jej radykalnego usunięcia. Podkreślono możliwości wczesnego rozpoznawania zespołu przez lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy stomatologów. SŁOWA KLUCZOWE: zespół Gorlina, zespół nabłoniaków znamionowych, torbiele zębopochodne.

Summary The aim of the publication was to present the overview of the abnormalities connected with the nevoid basal cell carcinoma syndrome and the diagnostic problems. The X-ray and patient pictures presented the major and minor signs in a 31-year-old patient. The case report presented recurrences of keratocyst in the mandibule, previously treated in the Department of Maxillofacial Surgery. The paper pointed to the need of considering nevoid basal cell carcinoma syndrome in dental practice as well as by general practitioners and dermatologists. KEY WORDS: Gorlin syndrome, nevoid basal cell carcinoma syndrome, odontogenic cysts.

Zmiany torbielowate są częstą patologią spotykaną w obrębie szczęk. W większości przypadków są to zapalne torbiele korzeniowe. Ich diagnostyka i leczenie są najczęściej stosunkowo proste. Charakterystyczne objawy radiologiczne torbieli mogą jednak być związane ze zmianami o niezapalnym pochodzeniu oraz innymi objawami klinicznymi. Jednym ze stanów chorobowych jakim towarzyszą torbielowate zmiany w żuchwie jest zespół nabłoniaków znamionowych (ZNZ), ang. naevoid basal cell carcinoma syndrome (NBCCS), basal cell naevus syndrome (BCNS). Objawy te określane są także jako zespół Gorlina. Po raz pierwszy został on opisany w 1960 r. przez Gorlina i Goltza, którzy zebrali raporty o 150 przypadkach i na tej podstawie zdefiniowali pełny opis objawów zespołu [1]. ZNZ występuje u obu płci z jednakową częstością. Reisner, Riva, Cobb i wsp. podają częstość występowania zespołu na 1 na 1 600 000 żywych urodzeń [2]. Zespół ten jest uwarunkowany genetycznie i dziedziczony autosomalnie dominująco. U podstaw występowania leży defekt genu zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 9q22.3q31. Gen ten określany jest jako PTCH i najprawdopodobniej pełni funkcję hamującą rozwój nowotworów [3, 4]. Zespół objawów klinicznych pozwalających na rozpoznanie ZNZ zebrano w dwie grupy: I objawy większe i II objawy mniejsze [5, 6] (Tab. 1.).

Tab. 1. Kryteria rozpoznania zespołu Gorlina. Diagnostic criteria for Gorlin’s syndrome Objawy większe Dwa lub więcej ogniska raka podstawnokomórkowego lub jedno u chorego przed 20 r.ż. Torbiel rogowaciejąca (keratocysta) szczęki lub żuchwy Trzy lub więcej zmiany skórne dłoni lub stóp Zwapnienia sierpa mózgu Anomalie żeber Objawy mniejsze Makrocefalia Wrodzone wady, np. rozszczep wargi i/lub podniebienia, hiperteloryzm różnego stopnia, katarakta lub małooczność Syndaktylia Wydatne guzy czołowe Włókniaki jajnika Wady kręgosłupa medulloblastoma Torbiele epidermalne obwodowych części ciała

Objawy zespołu najczęściej ujawniają się około 20. r.ż. Jednak u niektórych chorych można je zauważyć już w dzieciństwie. W początkowej fazie tzw. znamionowej zwykle pojawiają się liczne ogniska raka podstawnokomórkowego, które przypominają włókniaki, trichoepithelioma lub małe znamiona barwnikowe. Ich liczba może

66

Krzysztof Osmola i inni

wzrastać w okresie dojrzewania i często wówczas ulegają przemianie w formę onkogenną – faza onkogenna raka podstawnokomórkowego [7]. Najczęściej występują na skórze karku i górnej części tułowia oraz na twarzy w okolicy oczodołów, nosa, na policzkach i górnej wardze. Charakterystyczne zmiany skórne w postaci zagłębień na dłoniach i stopach występują w ok. 75% przypadków. Są efektem zaburzeń keratynizacji i mają postać zagłębień o średnicy 2–3 mm i głębokości 1–3 mm. Zmiany są bardziej wydatne po zanurzeniu dłoni i stóp w gorącej wodzie. Większość chorych ma wady szkieletowe dotyczące żeber (zrośnięte, dodatkowe, zdwojone), kręgosłupa (rozszczep, skolioza i kifoskolioza) oraz kości dłoni pod postacią skrócenia czwartej kości śródręcza [8, 9, 10]. Ważnym objawem jest obecność rogowaciejących torbieli (keratocyst) szczęk. Znacznie częściej spotyka się takie torbiele w żuchwie [11]. Zmianom w kościach szczęk mogą towarzyszyć takie dolegliwości, jak obrzęk i tępy ból zajętej kości. Może dochodzić do samoistnego pęknięcia torbieli i powstania przetoki do jamy ustnej. Torbiele mogą zaburzać ustawienie zębów, powodować ich przemieszczenia i patologiczną ruchomość. U niektórych chorych stwierdza się formowanie nowych torbieli lub nawroty wcześniej leczonych zmian. Proces ten ulega spowolnieniu w czwartej dekadzie życia chorych z ZNZ [12, 13]. Zmiany w budowie czaszki są znamienne i manifestują się wydatnymi guzami czołowymi, często pogrubiałymi, masywnymi łukami brwiowymi, szerokim nosem. Spotyka się hyperteloryzm o różnym nasileniu [14]. Mogą występować także objawy ze strony układu nerwowego. W zdecydowanej większości przypadków można w obrazie rtg zaobserwować zwapnienia sierpa mózgu. Zdaniem Gorlina ma je 92% chorych. Podobnie często występują zmiany w obrębie siodła tureckiego [6]. Na uwagę zasługuje znacznie mniejsza częstość występowania ognisk raka podstawnokomórkowego u osobników rasy czarnej. Wiąże się to z obecnością pigmentu i mniejszą wrażliwością na działanie promieniowania ultrafioletowego [15]. ZNZ mogą towarzyszyć również nowotwory innych narządów, np. medulloblastoma czy włókniak jajnika. Z tego powodu określany jest również jako genodermatoza towarzysząca procesowi nowotworowemu lub zespół paraneoplastyczny [16]. Diagnostyka ZNZ oparta jest na stwierdzeniu występowania wymienionych w tabeli 1. objawów. Kryteria rozpoznania spełnia stwierdzenie dwóch objawów większych lub jednego większego i przynajmniej dwóch objawów mniejszych. Brak jest możliwości zastosowania celowanych badań laboratoryjnych w formie specyficznych testów. Pomocne może być badanie poziomu zasadowej fosfatazy [8]. Leczenie zespołu Gorlina jest w większości przypadków uwarunkowane nasileniem występujących zaburzeń. Ogniska raka lub znamiona podejrzane o przemianę złośliwą można usuwać przy pomocy lasera, elektrochirurgii, krioterapii lub wycinać. Zmiany torbielowate kości szczęk leczy się chirurgicznie wykonując

cystektomię. Chorzy powinni być systematycznie kontrolowani przez lekarza dermatologa i stomatologa. Pewne znaczenie profilaktyczne może mieć zalecenie unikania ekspozycji na promieniowanie UV oraz stosowanie kremów z filtrem UV czy chemioprofilaktyka doustnymi retinoidami [16]. Stosowanie radioterapii jest przeciwwskazane ze względu na możliwość indukcji powstawania mnogich zmian [6].

Opis przypadku 32-letniego mężczyznę ponownie przyjęto do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Poznaniu ze względu na wznowę torbieli lewej gałęzi żuchwy i torbielowatą zmianę prawej szczęki. Z wywiadu wynika, że pierwsze objawy skórne wystąpiły w wczesnym dzieciństwie w postaci mnogich guzków na twarzy i karku. Nie były leczone i część z nich zanikła samoistnie. Pierwsze zabiegi chirurgicznego usunięcia zmian podjęto w 16. roku życia. W 1990 r. w szpitalu w Górze Śląskiej, gdzie wycięto 5 guzków ze skóry grzbietu i pośladka, które w badaniu histopatologicznym oceniono jako carcinoma basocellulare. Trzy miesiące później w 1991 r. chorego skierowano do Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu z rozpoznaniem histologicznym epitheliomata adenoides cysticum. Zmiany na plecach i skroni poddano krioterapii. W roku 1992 w Poradni Chirurgii Stomatologicznej w Lesznie usunięto torbiel zawiązkową prawego trzonu żuchwy z zatrzymanym i poziomo ułożonym zębem 45. W 1994 r. w Oddziale Okulistycznym w Lesznie wycięto 4 ogniska umiejscowione w przyśrodkowym kącie i na powiece dolnej prawego oka. W badaniu histopatologicznym zmiany te określono jako trichoepithelioma. Radiologiczne objawy wielokomorowych torbieli obu gałęzi żuchwy sugerujące szkliwiaka weryfikowano histopatologicznie w 1998 roku. Wycinki z torbieli żuchwy wykazały: keratocystis odontogenes (Ryc. 1.). Z takim rozpoznaniem chory został przyjęty do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Poznaniu. Po premedykacji i znieczuleniu miejscowym usunięto zmiany zlokalizowane obustronnie w kątach i gałęziach żuchwy (Ryc. 1.). Materiał operacyjny w badaniu histopatologicznym ujawnił obecność torbieli wysłanych nabłonkiem paraepidermalnym z obfitymi naciekami zapalnymi o typie ziarniny z obecnością komórek olbrzymich, wielojądrzastych oraz z ogniskowym włóknieniem. Pojawienie się zmiany umiejscowionej na kończynie dolnej było powodem hospitalizacji w 2003 roku w Oddziale Chirurgicznym Szpitala w Górze Śląskiej. Z prawej stopy (powierzchnia podeszwowa) wycięto zmianę określoną jako dermatofibroma. W październiku 2003 roku chory przebywał w Oddziale Chirurgii Plastycznej Kliniki Dermatologii AM we Wrocławiu, gdzie wymrożono 5 guzków nowotworowych skóry twarzy i rozpoznano zespół Gorlina-Goltza. Ponownie przyjęty do Kliniki Chirurgii SzczękowoTwarzowej AM w Poznaniu w czerwcu 2004 roku z powodu zmian torbielowatych, wielokomorowych lewego trzonu i gałęzi żuchwy. Obraz radiologiczny sugerował rozpoznanie ameloblastoma (Ryc. 2). Badanie śródopera-

Nawracające torbiele żuchwy w zespole nabłoniaków znamionowych

cyjne ujawniło: częściowo owrzodziałą błonę śluzową w stanie przewlekłego zapalenia odcinkowo pokrytą nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, z ogniskowym nawapnianiem w podścielisku. Ostateczne rozpoznanie ustalono po przebadaniu całego materiału operacyjnego: błona śluzowa częściowo pokryta akantotycznie rozrośniętym nabłonkiem paraepidermalnym, częściowo owrzodziała. W podścielisku nasilony, przewlekły proces zapalny. Powyższy obraz może odpowiadać ścianie torbieli zębopochodnej (zapalnej, rozwojowej). W sierpniu 2004 w Oddziale Chirurgicznym Szpitala w Górze Śląskiej wycięto guzek o cechach ca. basocellulare skóry okolicy lewej łopatki. W lutym 2005 w Oddziale Okulistycznym Szpitala w Lesznie wycięto kolejne guzki skórne obu powiek obu oczu. Kontrolne badanie radiologiczne przeprowadzone pod koniec 2005 r. wykazało obecność policyklicznych zmian torbielowatych w gałęzi żuchwy po lewej stronie i w szczęce po stronie prawej (Ryc. 3.).

67

Ryc. 3. Pantomogram zmian w lewej gałęzi żuchwy i wyrostku zębodołowym szczęki po prawej stronie 2005 r.

W dniu przyjęcia stwierdzono liczne guzki na skórze twarzy średnicy 3–5 mm oraz guzki średnicy około 2–3 mm, zlokalizowane na powiekach, w okolicy przyśrodkowych kątów oczu i na policzkach. W okolicy skroni, czoła i nosa widoczne były również blado-różowe, rozległe blizny po krioterapii wcześniejszych ognisk. Na lewym policzku obserwowano płytkie owrzodzenie, o nierównych brzegach o cechach raka podstawnokomórkowego i wymiarach 2,5 cm x 1,5 cm (Ryc. 4., 5.) Na grzbiecie chorego widoczne były liczne blizny po zabiegach chirurgicznych, pojedyncza, owalna, niezapalna zmiana o średnicy 1,5 cm klinicznie odpowiadająca atheroma. Na wysokości L 1 i nieco w prawo na obrzeżu blizny po krioterapii zauważono owrzodzenie średnicy 1,5 cm x 1,0 cm z charakterystycznym niezapalnym wałem i kilka pojedynczych guzków o cechach wznowy miejscowej raka podstawnokomórkowego (Ryc. 6.).

Ryc. 1. Zmiany torbielowate w żuchwie w 1998 r.

Ryc. 4. Blizny pooperacyjne i nowe zmiany skórne twarzy 2006 r.

Ryc. 2. Zmiany w żuchwie w 2004 r.

68

Krzysztof Osmola i inni

badania histologicznego oraz ponownie wymrożono ognisko (Ryc. 8.). W badaniach laboratoryjnych poziom fosfatazy zasadowej w surowicy krwi wynosił 50 IU/l (norma: 32– 92). W znieczuleniu ogólnym wycięto liczne zmiany skóry twarzy i powiek oraz wykonano obustronne cystektomie w żuchwie i szczęce. Zmiana w szczęce miała kliniczny i histopatologicznie potwierdzony charakter torbieli śluzowej, natomiast w żuchwie rozpoznano ponownie keratocystę.

Ryc. 5. Blizny pooperacyjne i nowe zmiany skórne twarzy 2006 r.

Ryc. 8. Obraz mikroskopowy zmiany ze skóry okolicy lędźwiowej. Pow. 200x. Carcinoma basocellulare solidum. W skórze właściwej lite, wyraźnie odgraniczone od włókniejącego zrębu ognisko zasadochłonnych komórek ułożonych na obwodzie w palisadę.

Omówienie

Ryc. 6. Wznowa w obrzeżu wcześniej wymrażanej zmiany w prawo od linii środkowej pleców na wysokości L 1.

Ryc. 7. Zmiany skórne grzbietu ręki.

Zmiany skórne stwierdzono również na grzbietowej powierzchni prawej ręki, gdzie widoczne były zagłębienia o średnicy 1–2 mm o dość ostrych – wysztancowanych – brzegach. (Ryc. 7.). Pobrano wycinek z miejsca wznowy do

W prezentowanym przypadku zmiany obserwowane w dzieciństwie nie nasuwały podejrzenia zespołu Gorlina, mogły odpowiadać fazie znamionowej raka podstawnokomórkowego. Z relacji chorego wynika, że podobne objawy nie występowały u rodziców i rodzeństwa. Kolejno pojawiające się nowe ogniska raka podstawnokomórkowego leczono w różnych ośrodkach zależnie od ich umiejscowienia. Dopiero analiza całości obrazu klinicznego w 2003 r. pozwoliła na rozpoznanie dwóch objawów większych jakimi były mnogie raki podstawnokomórkowe skóry twarzy i grzbietu oraz keratocysta gałęzi żuchwy. Zmiany skórne w postaci zagłębień, zaliczane do kryteriów mniejszych opisywane są głównie na powierzniach dłoniowej i podeszwowej. Obserwowane u chorego zmiany zlokalizowane były na grzbiecie ręki. Na bocznym zdjęciu czaszki stwierdzono małe, rzekomomostkowe siodło tureckie z masywną sklerotyzacją więzadeł klinowych pochyłych (Ryc. 9.). Biorąc pod uwagę pozostałe dane kliniczne jedynie ogólne wrażenie masywnej budowy ciał (BMI 27) i czaszka (obwód 61,5 cm – powyżej 97 percentyla) z zaznaczonymi guzami czołowymi mogą sugerować zmiany spotykane w zespole Gorlina-Goltza.

Nawracające torbiele żuchwy w zespole nabłoniaków znamionowych

Ryc. 9. Zmiany w budowie siodła tureckiego.

Poza stałym zagrożeniem związanym z ogniskami rakowymi niepokojące są także wznowy torbieli żuchwy. Występują w ponad połowie operowanych przypadków, a u opisywanego chorego pomimo radykalności zabiegu wznowa wystąpiła dwukrotnie [17]. Jednak, jak wynika z przeglądu piśmiennictwa, nie obserwuje się przemian nowotworowych w ścianie torbieli szczękowych. Powstawanie nowych keratocyst z czasem ulega wyraźnemu ograniczeniu i po 40. r.ż. występuje sporadycznie [13, 18]. Tym niemniej pojawiające się wznowy świadczą, że należy szczególny nacisk położyć na radykalność cystektomii. Niektórzy autorzy zalecają rozszerzenie zabiegu o frezowanie ścian kostnych ubytku potorbielowego lub ich chemiczne trawienie. Inni sugerują dwuetapowe leczenie torbieli [19]. Przedstawiony opis wskazuje na konieczność ściślejszej współpracy różnych specjalności lekarskich w przypadkach wielonarządowego występowania objawów, które mogą stanowić jeden zespół chorobowy. Lekarzem pierwszego kontaktu, który może ukierunkować rozpoznanie ZNZ jest stomatolog, często zlecający badanie rtg. szczęk i dermatolog. Uważne oglądanie twarzy pacjenta i identyfikacja zmian skórnych może przyczynić się do wczesnego wykrywania syndromu oraz wcześniejszego leczenia raka podstawnokomórkowego skóry. W przypadku podejrzenia zespołu niezbędne jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki ze zwróceniem uwagi na inne cechy np. anomalie kostne oraz przebadanie w kierunku występowania nowotworów towarzyszących. Poza tym niezbędna jest stała obserwacja chorych. Piśmiennictwo 1. Gorlin R.J., Goltz R.W.: Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib syndromem. N. Engl. J. Med., 1960, 262, 908–912.

69

2. Reisner K.R., Riva R.D., Cobb R.J. i wsp.: Treating nevoid basal cell carcinoma syndrome. J. Am. Dent. Association, 1994, 125, 1007–1011. 3. Fardon P.A., Del Maestro R.G., Evans D.G. i wsp.: Location of gene for Gorlin syndrome. Lancet, 1992, 339, 581–582. 4. Gailani M.R., Bale S.J., Leffell D.J.: Developmental defects in Gorlin syndrome related to a putative tumor suppressor gene on chromosome 9. Cell, 1992, 69, 111–117. 5. Evans D.G., Ladusans E.J., Rimmer S. i wsp.: Complications of the naevoid basal cell carcinoma syndrome: results of population based study. J. Med. Genetics, 1993, 30, 460–464. 6. Kimonis V.E., Goldstein A.M., Pastakia B. i wsp.: Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am. J. Med. Genetics, 1997, 69, 299–308. 7. Welter F.L., Schaumburg-Lever G.: Histopathology of the skin. J.B. Lippincolt Company, Wydanie VII, Filadelphia 1990. 8. Lo Mauzio L., Nocini P., Bucci P. i wsp.: Early diagnosis of nevoid basal cell carcinoma syndrome. J. Am. Dental Association, 1999, 130, 669–674. 9. Gorlin R.J.: Nevoid basal-cell carcinoma syndrome. Medicine, 1987, 66, 98–113. 10. Gutierrez M.M., Mora R.G.: Nevoid basal cell carcinoma syndrome. A review and case report of a patient with unilateral basal cell nevus syndrome. J. Am. Acad. Dermatol., 1986, 15, 1023–1030. 11. Graham J.K., Mc Jimsey B.A., Hardin J.C. jr.: Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Arch. Otolaryngol., 1968, 87, 72– 77. 12. Zerin J.M., Aide G.: Facial deformity and rash. Invest. Radiol., 1989, 24, 159–161. 13. Mustaciuolo V.W., Brahney C.P., Aria A.A.: Recurrent keratocysts in basal cell nevus syndrome: review of the literature and report of a case. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989, 47, 870–873. 14. Bale S.J., Amos C.I., Pary D.M. i wsp.: Relationship between head circumference and height in normal adults and in the nevoid basal cell carcinoma syndrome and neurofibromatosis type I. Am. J. Med. Genetics, 1991, 40, 206–210. 15. Goldstein A.M., Pastakia B., Di Giovanni J.J. i wsp.: Clinical findings in two African-Amrican families with nevoid basal cell carcinoma syndrome (NBCS). Am. J. Med. Genetics, 1994, 50, 272–281. 16. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H. i wsp.: Dermatologia. Tom II, Wydawnictwo Czelej, Wydanie I, Lublin 2002. 17. Donatsky O., Hjorting-Hansen E.: Recurrance of the odontogenic keratocysts in 13 patients with the nevoid basal cell carcinoma syndrome. A 6-year follow-up. Int. J. Oral Surg., 1980, 9, 173–179. 18. Lovin J.D., Talarico C.L., Wegert S.L. i wsp.: Gorlin’s syndrome with associated odontogenic cysts. Pediatric Radiol., 1991, 21, 584–587 19. Blanas N., Freund B., Schwartz M. i wsp.: Systematic review of the treatment and prognosis of the odontogenic keratocysts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. and Endodont., 2000, 90, 553–558.