CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE
GUIA DE ATENCION INFECCIONES VAGINALES
Código: HOS-G-007-109 Vigencia: sep 2014 Versión: 01 Páginas: 0 de 12
PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION
GUIA DE ATENCION INFECCIONES VAGINALES
IO CORREA RENGIFO
Santiago de Cali, septiembre 2014
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1.0 Objetivos: Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la mujer con infecciones del tracto vaginal. 2.0 Alcance: Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la paciente con alteración de la flora vaginal causante de infección, que asiste a la consulta en gineco-obstetricia de la Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre. 3.0 Generalidades: La atención de estas pacientes será responsabilidad de los internos, residentes y Médicos Especialistas Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la IPS. La elaboración de la historia clínica y el examen físico será efectuado por los mismos. 4.0 Definiciones: 4.1
VAGINOSIS BACTERIANA Síndrome resultante de una alteración del ecosistema vaginal Causa más frecuente de flujo vaginal
4.1.1 Epidemiologia: Varía según los criterios diagnósticos y la población estudiada Prevalencia: 10% asintomáticas embarazadas a 50% en mujeres con flujo vaginal Más frecuente en mujeres sexualmente activas Controversia sobre si se debe considerar una enfermedad de transmisión sexual porque no hay un síndrome equivalente en el hombre y el tratamiento del compañero sexual no mejora la tasa de curación Gérmenes causales hacen parte de la flora residente de mujeres sanas y el tratamiento no lo erradica sino que disminuye su cantidad.
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4.1.2
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Etiología:
Remplazo de la flora vaginal normal (lactobacilo) por una flora mixta formada: Gardnerella vaginalis, anaerobios y micoplasma hominis Gardnerella Vaginalis: Bacteria Gram negativa, no móvil, no encapsulada, catalasa y oxidasa negativo ,anaerobio facultativo Mobiluncus: Anaerobio estricto ,bacilos curvos móviles gramnegativos productores de succinato Presente en la mayoría de mujeres con vaginosis Existen 2 especies: M. curtisii y M.mulieris 4.1.3 Manifestaciones clínicas: Flujo fétido, amarillo o color blanco grisáceo en algunas ocasiones con microburbujas de gas, puede ser escaso o abundante y se hace más notorio durante la menstruación y las relaciones sexuales Al examen físico los hallazgos son relativamente pocos
4.1.4 Diagnóstico Criterios de Amsel: 1. 2. 3. 4.
Flujo vaginal característico PH mayor de 4.5 Percepción de olor a pescado cuando se mezcla con koh al 10% Células claves o guía al menos el 20% de las células epiteliales
Se considera diagnostico la obtención de tres de estos criterios Tinción de Gram permite evaluar semicuantitativamente la presencia de diversos morfotipos 4.1.5 Tratamiento:
Tinidazol 2gr dosis única vía oral Secnizadol 2 gr dosis única vía oral Clindamicina crema vaginal 2 % 1 vez por 7 dias . Mujeres en riesgo (trabajadoras sexuales, pobreza tinidazol 2gr + fluconazol 150 mg dosis única
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4.1.6 Vaginosis bacteriana en la embarazada: Mayor riesgo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, corioamnionitis y endometritis posparto Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7 días Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas por 7 días
Recurrencia de la vaginosis Metronidazol ovulos vaginales 2 veces por semana por 4 meses 4.1.7 Complicaciones más frecuentes Mayor riesgo de infección postquirúrgica M-mayor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria M-mayor incidencia de infección de vías urinarias
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VAGINOSIS BACTERIANA
ETILOGIA: Gardnerella vaginal, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma
CLINICA: Leucorrea abundante – olor amina positivo y color grisáceo pH vaginal >4,5 Irritación vaginal y prurito no son habituales Presencia de células guía
DIAGNOSTICO: Frotis en fresco Citología (tinsion con Gram) Prueba de KOH positiva (test de Aminas)
TRATAMIENTO
NO EMBARAZADA
Tinidazol 2gr dosis única vía oral Secnizadol 2 gr dosis única vía oral Clindamicina crema vaginal 2 % 1 vez por 7 dias Mujeres en riesgo (trabajadoras sexuales, pobreza tinidazol 2gr + fluconazol 150 mg dosis única
EMBARAZADA
Metronidazol oral por 500 mg c/12 horas por 7 días. Clindamicina oral 300 mg c/12 horas por 7 días
NO TRATAMIENTO A LA PAREJA
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4.2 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL 4.2.1 Epidemiologia: Infección muy frecuente alrededor del 75% de las mujeres tendrán un episodio alguna vez en su vida y 5% una candidiasis recurrente (más de 4 en un año) Segunda causa de flujo vaginal después de la vaginosis bacteriana 4.2.2 Microbiología: Cándida se logra aislar en la vagina en 20% de mujeres asintomáticas 85 al 90% de los hongos aislados de vagina son cándida albicans El resto son las otras especies de cándida como: glabrata, tropicalis, parapsilosis, guilliermondii, krusei, pseudotropicalis Existe en forma unicelular, en forma sexuada y asexuada Pequeñas células ovoides de 4 a 6 micras, de pared delgada, que se reproducen por gemación en los especímenes clínicos se pueden visualizar como levaduras, hifas o seudohifas Crece bien en placas de agar o en botellas para hemocultivos y no requieren medios selectivos para hongos Capta la coloración de Gram y tiñe como grampositivo 4.2.3 Patogénesis: Se puede encontrar en la piel, tracto gastrointestinal y vagina La mayoría de infecciones son endógenas La cándida llega a la vagina desde el área perineal. Puede permanecer como colonizante sin causar patología, en cantidades pequeñas. Por distintos factores se produce cambio fenotípico, el microorganismo prolifera e invade el epitelio y genera una infección sintomática Factores que predisponen a la infección: antibióticos, el coito, humedad, menstruación, embarazo, anticonceptivos orales, diabetes, inmunodeficiencias Más frecuente en mujeres con vida sexual activa- en el compañero sexual puede existir una balanopostitis por cándida No es una enfermedad de transmisión sexual 4.2.4 Manifestaciones clínicas: Prurito vulvar y flujo vaginal Vaginitis ocasiona el flujo y la vulvitis el prurito
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Vulva eritematosa, edematizada y con escoriaciones por el rascado Flujo vaginal: aspecto de leche cortada. blanco, grumoso, adherente a las paredes vaginales. Puede ser abundante o apenas presente. Si el proceso es muy severo el flujo toma color amarillo verdoso y se sobrepone un exudado seroso Disuria externa, sensación de ardor vulvar al orinar Dispareunia 4.2.5 Diagnóstico: Síntomas clínicos y signos físicos Observación al microscopio de la secreción vaginal después de aplicar koh tiene una sensibilidad entre el 65 al 80% pH vaginal se mantiene en el rango de las mujeres sanas 4 a 4.5 Se mantiene el lactobacilo como flora predominante Cultivo es el método más sensible pero no siempre está indicado por los costos y la demora en iniciar el tratamiento. Es útil en pacientes con clínica sugestiva pero exámenes directos negativos o si no hay respuesta al tratamiento o en recurrencias frecuentes para buscar C.glabrata que tiende a dar recidivas 4.2.6 Tratamiento: No tratrar al compañero sexual No se justifica usar simultáneamente tratamiento tópico y oral Si tiene candida recurrente ( definido como 4 episodios en 1 año )se debe realizar cultivo para identificar las especies Fluconazol tab 150 mg via oral dosis unica Clotrimazol tab 500 mg dosis unica
embarazada Clotrimazol tab 100 mg cada día por 7 días Terconazol 0.4 % crema 5 intravaginal por 7 dias
Candida recurrente clotrimazol crema vaginal 1 vez al mes por 6 meses Fluconazol 150 mg 1 tab cada semana por 6 meses No tratamiento al companero
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4.2.7 Algoritmo CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
ETIOLOGIA: Cándida albicans más frecuente Otros: glabiala, krusel, pseudo tropicalis
FACTORES DE RIESGO: Antibióticos Coito Humedad –menstruación Embarazo Anticonceptivos orales Diabetes Inmunodeficiencia
CLINICA: Prurito Vulvovaginal Leucorrea: blanca, grumosa, adherida a las paredes, escasa o abundante. Eritema, edema y escoriación vulvar. Disuria, Dispareunia
DIAGNOSTICO: Anamnesis Examen físico pH vaginal normal (4,0 – 4,5) Examen directo: esporas KOHal10% que digiere células epiteliales dejando esporas y micelas. Cultivo solo para recurrencias
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TRATAMIENTO
NO COMPLICADA
RECURRENTE
EMBARAZO
Fluconazol tab 150mg via oral dosis unica
clotrimazol crema vaginal 1 vez al mes por 6 meses
Clotrimazol tab 100 mg via vaginal cada dia por 7 dias
Clotrimazol tab 500mg via vaginal dosis unica
Fluconazol 150 mg 1 tab cada semana via oral por 6 meses
Terconazol 0,4% 5gr intravaginal por 7 dias
NO TRATAMIENTO A LA PAREJA
4.3 TRICOMONIASIS VULVOVAGINAL 4.3.1 Generalidades Parasito eucariotico flagelado que pertenece al orden de trichomonadida Tres especies parasitan al ser humano: T. vaginalis, T. tenax en la cavidad oral y pentatrichomonas hominis en el intestino grueso T. vaginalis crece en un ambiente húmedo, hay dos variedades en vagina, encontrándose las pequeñas en pacientes sintomáticas y grandes en portadoras con pocos síntomas Mide de 10 a 15 micras, tiene movilidad errática característica dada por sus flagelos, es un anaerobio aerotolerante
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4.3.2 Epidemiologia: Enfermedad de transmisión sexual En la mujer se logra aislar de vagina y rara vez de cérvix, uretra, glándulas de skene y de bartolino y vejiga Se aísla entre el 14 al 60% de los compañeros sexuales de mujeres infectadas y en el 67% al 100% de las compañeras sexuales de hombres infectados. Por eso se piensa que la mujer es el reservorio y el hombre el vector Periodo de incubación es de 5 a 28 días Prevalencia 5% en la población general hasta el 60% en trabajadoras sexuales Frecuente la coinfección con otros gérmenes sexualmente transmitidos, hasta un 30% tiene infección con gonococo concomitante y es frecuente la vaginosis bacteriana 4.3.3 Fisiopatología: La infección genera respuesta inmune celular y humoral pero es solo parcialmente protectora, por lo que son posibles las reinfecciones La infección genera una reacción inflamatoria aguda con secreción de polimorfonucleares en el flujo vaginal. La presencia de polimorfonucleares le da el coloración amarillo-verdosa a la secreción La infección es superficial no invade el tejido La infección genera una dilatación de los capilares de la mucosa y extravasación de eritrocitos que son las petequias de la colpitis macularis 4.3.4 Manifestaciones clínicas: Patógeno exclusivo del humano Puede ser asintomática hasta causar una vaginitis severa (20 al 50%) Síntoma más frecuente es un flujo vaginal homogéneo amarillo verdoso, en el 10 al 33% la secreción tiene burbujas Epitelio vaginal esta eritematoso La vulva puede estar inflamada, eritematosa y edematizada Exocervix puede tener unas lesiones petequiales que se notan en el 2 al 5% a simple vista y en el 44% se mira con colposcopio Otros síntomas: cervicitis, sangrado poscoital, dolor abdominal, uretritis con disuria resultante La mayoría de los compañeros sexuales de las mujeres diagnosticadas son asintomáticos
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4.3.5 Implicaciones Perinatales: La infección por tricomonas se asocia: ruptura prematura de membranas, prematurez, bajo peso al nacer e infección puerperal. El tratamiento no ha disminuido significativamente estas complicaciones 2 al 17% de las niñas recién nacidas de madres con Tricomoniasis pueden desarrollar vaginitis que se resuelve espontáneamente. 4.3.6 Diagnóstico: Diagnostico clínico es difícil y poco confiable, pues otras enfermedades dan síntomas parecidos Poco frecuente las células claves Examen en fresco de la secreción vaginal sin teñir tiene una sensibilidad del 50 al 70%: se basa en la detección de movilidad tan característica de las tricomonas Parcial de orina si la paciente tiene uretritis o por contaminación con secreciones vaginales Los cultivos son el mejor método diagnostico 4.3.7 Tratamiento: Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica Metronidazol 2gr vía oral dosis unica
Embarazadas y lactancia Metronidazol 2gr vía oral dosis unica Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica ( si se usa metronidazol en la lactancia suspender 24 horas después de la ultima dosis , si usa tinidazol suspender 3 días después de la ultima dosis
Tratamiento para el compañero Tinidazol 2 gr vía oral dosis única Metronidazol 2gr vía oral dosis única Nota dar tratamiento al compañero de los últimos 60 días previos.
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4.3.8 Algoritmo TRICOMONIASIS VAGINAL
CLINICA: Leucorrea abundante de color verdoso - amarillo – aspecto espumoso, olor fuerte. pH vaginal >5 Prurito Eritema vaginal Colpins puntiforme visible colposcopia Síntomas urinarios, disuria y poliquiuria Dispareunia Dolor pélvico
DIAGNOSTICO: Características: secreción vaginal y síntomas asociados. Frotis en fresco Tinción de Gram Cultivos con medios especiales
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5. Bibliografía 1. Priestley CJ, Kinghorn GR. Bacterial vaginosis. Br J Clin Pract 2009 Sep; 50(6):331-4. 2. Weström L., Evaldson G., Holmes KK, et al. Taxonomy of vaginosis; bacterial a definition. Bacterial vaginosis. Uppala, Stockholm, Sweden: Almaqvist and Wiskell, International, 2009, 250-60. 3. Van Vranken M. Prevention and treatment of sexually transmitted diseases. American Family Physician. 2008 Dec;76(12). 4. Ministerio de salud y protección social 2013. Guia práctica clinica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital.
Elaborado por: BEATRIZ VELASQUEZ Residente I año Ginecología y Obstetricia Actualizado por: CLAUDIA BASTIDAS GUARÍN Residente I año Ginecología y Obstetricia
Aprobado por:
RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Ginecoobstetricia
