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Proceeding of the SEVC Southern European Veterinary Conference Oct. 2-4, 2009, Barcelona, Spain

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SOLUCIONES SIMPLES PARA ALIVIAR TENSIÓN EN LAS HERIDAS John M Williams MA VetMB LLB CertVR DipECVS FRCVS ¿Por qué necesitamos liberar la tensión cutánea? La tensión excesiva puede provocar dehiscencia bien por el rasgado de los tejidos por las suturas o por el efecto comprometedor de la tensión sobre la microcirculación cutánea. En áreas muy móviles, tales como sobre las articulaciones, es probable que el efecto de la tensión se magnifique por el movimiento excesivo. La formación excesiva de tejido cicatricial y el mayor dolor postoperatorio son otros efectos perjudiciales del cierre de heridas a tensión. En las extremidades distales puede crearse un efecto de torniquete, que en un breve periodo de tiempo puede causar la falta de riego sanguíneo en la extremidad distal y una posible necrosis tisular. Técnicas simples de liberación de tensión Posicionamiento del paciente Cuando se coloca al paciente sobre la mesa de cirugía se puede variar espectacularmente el grado de tensión sobre una herida con el simple cambio de posición del animal. Por ejemplo, una gran herida sobre el dorso sufrirá una tensión mayor durante el cierre si el animal está en decúbito esternal con las extremidades colocadas hacia delante y debajo del animal que si se encuentra con las extremidades pélvicas hacia atrás. El uso de dispositivos de posicionamiento como sacos de arena bajo las cinturas de las extremidades torácicas o pélvicas maximiza la piel disponible localmente para el cierre de las heridas del tronco y cuello. Teniendo en cuenta la posición óptima del paciente de este modo podemos ayudar mucho al cierre de las heridas. Socavamiento La combinación de la disección roma y cortante por debajo del músculo cutáneo del tronco a ambos lados de la herida se denomina socavamiento. Es uno de los métodos más simples y efectivos de conseguir una reducción significativa de la tensión en el margen de la herida. El socavamiento puede prevenir por si mismo la necesidad de una reconstrucción más compleja y debería tenerse en cuenta siempre. Suturas de avance La colocación de suturas de avance permite tirar de la piel socavada hacia el centro de la herida a demás de reducir tensión en el punto de unión de los márgenes cutáneos. Se usa material monofilamento absorbible. Primero se incluye un bocado en el lecho de la herida, por debajo de la piel socavada. A continuación se pasa la sutura por el lado interno de la piel socavada y se atraviesa el músculo cutáneo del tronco1 o 2 cm más cerca del centro del defecto que el primer bocado en el lecho de la herida. Se tira de la piel socavada hacia el centro de la herida al tiempo que se aprieta la sutura. Se suelen colocar varias suturas de avance en una o más filas que avancen la piel progresivamente hacia el centro de la herida. Debe vigilarse y no colocar demasiados puntos porque podría ocluirse el aporte sanguíneo del plexo subcutáneo y/o ligar un vaso cutáneo directo. Patrones de sutura Para conseguir la cicatrización de la piel sin incidentes es fundamental liberar tensión del margen de la herida colocando suturas en los tejidos subcutáneos de modo que la dermis y la epidermis queden yuxtapuestas y libres de tensión. Suelen usarse patrones de puntos sueltos liberadores de tensión para los tejidos subcutáneos que incluyen pasadas a través del músculo cutáneo del tronco por su buena capacidad de sujeción de la sutura. En las extremidades, donde no hay músculo cutáneo del tronco, las suturas liberadoras de tensión pueden colocarse en la facia profunda si la hemos incidido o profundamente en los tejidos areolares de encima de la facia. Si fuera necesario, podría conseguirse más liberación de tensión colocando una línea continua de suturas intradérmicas en la dermis profunda. Pueden colocarse suturas para añadir seguridad.

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En las situaciones en las que aún persiste una tensión moderada en los márgenes de la piel a pesar de la colocación de suturas en los tejidos más profundos, podemos usar patrones de suturas de tensión. Pueden usarse patrones de colchonero en vertical, de colchonero en horizontal, lejos-cerca-cerca-lejos” y “lejoslejos-cerca-cerca” para reducir la tensión en los márgenes cutáneos. Incisiones múltiples de relajación La creación de múltiples incisiones pequeñas en uno o ambos lados de la herida puede ayudar a cerrar un defecto primario. Esto puede ser especialmente útil en las extremidades distales, en las que los colgajos locales no pueden crearse fácilmente. Las incisiones se orientan en un plano paralelo al defecto primario y la piel que hay entre ellas y el defecto se socava. Las incisiones deberían estar al menos a 1 cm del defecto primario y las filas de incisiones deberían estar separadas por un mínimo de 1 cm. La separación de las incisiones de relajación permite estirar la piel hacia el defecto primario. Si se crean varias filas, deberían escalonarse para reducir el compromiso del aporte circulatorio. Es una técnica muy simple pero que tiene alguna desventaja. El compromiso vascular puede derivar en necrosis y la cicatrización de las incisiones con un tejido cicatricial excesivo puede no dejar un efecto cosmético tan bueno como los colgajos locales. Estiramiento de la piel El estiramiento de la pie les una técnica no invasiva que requiere un equipamiento básico y barato y es fácil de ejecutar. Puede usarse preoperatoriamente para aprovechar una mayor elasticidad de la piel, de modo que al realizar la cirugía sea mucho más fácil cerrar el defecto. También puede usarse postoperatoriamente para reducir tensión en el cierre de la herida, que puede exponerse a una tensión progresivamente mayor a lo largo de la cicatrización. En general, el estiramiento de la piel es más fácil sobre el tórax y el abdomen, donde es más fácil contener la tensión cuando el animal se sostiene en pie o se mueve. Técnicas de plastia incisionales Existen varias técnicas de plastia diseñadas para proporcionar cierto grado de liberación de tensión en situaciones en las que el cierre primario de la herida no es posible por una tensión excesiva pero no se considera necesario crear un colgajo local. Su objetivo consiste en reducir o redistribuir la tensión de modo que la tensión sobre el margen primario de la herida se reduzca o se altere su dirección de modo que no tenga un efecto perjudicial sobre la función. Es importante que la piel que rodea la plastia propuesta esté suelta y sea movible. Esto debería evaluarse antes de la cirugía mediante palpación del área. Si existe un tejido cicatricial excesivo y la piel no es movible, puede que no se consiga el efecto deseado o que quede disminuido. Plastia V-Y Es una técnica simple usada para obtener una reducción modesta de la tensión en el margen primario de la herida. Se ha descrito para el manejo de ectropión del párpado en el que la liberación de tensión puede reducir la exposición de la córnea. Se realiza una incisión en forma de V adyacente al margen primario de la herida con la punta de la V apuntando lejos de de la herida. La piel entre la V y la herida se socava y después de se cierra la herida primaria. Haciéndolo así, la incisión en V adopta una forma de Y y se consigue liberar tensión en el área de cierre primario. El cierre de la incisión que ahora tiene forma de Y completa la plastia. Plastia en Z En la plastia en Z se crean dos triángulos equiláteros adyacentes cuya alineación se altera para aumentar la magnitud de su eje mayor y reducir tensión en el área de la herida primaria. Está diseñada para proporcionar una liberación moderada de la tensión en la herida primaria aunque pueden alinearse varias plastias en Z para aumentar la liberación de la tensión. El aumento de la longitud obtenido con la plastia en Z y la reducción subsiguiente en la tensión pueden calcularse teóricamente basándose en el tamaño y número de incisiones en Z y los ángulos entre los brazos de la Z. No obstante, en la clínica dependerá de varios factores difíciles de controlar tales como la región del cuerpo y la laxitud de la piel entre la plastia en Z y la herida primaria. En general, al aumentar

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las dimensiones de la Z se aumenta la magnitud de la tensión liberada, pero la capacidad de movilización de los colgajos se dificulta. Colgajos locales del plexo subdérmico Clasificación Los colgajos pediculados consisten en la elevación de un área de la piel que permanece unida a su lecho vascular. Los colgajos locales del plexo subdérmico son, por definición, colgajos que tienen un aporte sanguíneo proporcionado por el plexo subdérmico en la base del colgajo sin que haya una inclusión conocida de una arteria y vena cutáneas directas. Suelen conseguirse de la piel adyacente al defecto primario y son uno de los tipos de colgajo empleados con mayor frecuencia por su simplicidad y versatilidad. Deben seguirse algunas directrices para asegurar unos resultados óptimos. Aporte sanguíneo de los colgajos locales Los colgajos locales poseen un aporte sanguíneo menos fiable que los de patrón axial porque dependen solo del plexo subdérmico. Las dimensiones del colgajo son cruciales para determinar la supervivencia del colgajo, que depende en gran medida del aporte sanguíneo, aunque factores como la tensión, movimiento y traumatismos también tienen un papel importante. No existe una relación lineal entre la dimensión del colgajo y la supervivencia del mismo. Por lo tanto, es difícil dar unas directrices precisa que los cirujanos puedan seguir al crearlos. 1. Crear colgajos suficientemente grandes para cubrir el defecto primario y evitar colgajos muy largos. 2. Maximizar la anchura de la base del colgajo tanto como sea posible. Un colgajo con una relación 2:1 longitud : base es una buena norma. En general, una mayor relación de la base respecto de la longitud no garantiza que el colgajo sobreviva si el colgajo es demasiado largo, pero maximiza la posibilidad de incluir vasos cutáneos más grandes de forma inadvertida. Elevación del colgajo Un colgajo local puede elevarse de varias formas. La técnica preferida consiste en la incisión cortante con una hoja de bisturí. Una vez que se ha incidido la piel, se eleva el colgajo socavando profundamente hasta el plexo subdérmico. Una vez elevado es fundamental manejarlo con cuidado. En cualquier defecto hay sitios de elección para la creación de colgajos locales. La selección del tipo de colgajo depende de varios factores, pero en todos los casos el tipo más simple es el que tiene mayor probabilidad de ser un éxito y debería ser el elegido. Pueden crearse colgajos avanzando piel de forma directa (colgajo de avance), siguiendo un patrón de rotación (colgajo de rotación) o transponer la piel en una posición girándola 30-120º desde la base (colgajo de transposición). Cuando se crea un colgajo, queda un lecho de donación que suele cerrarse de forma primaria. El defecto creado no debería dejar expuestas estructuras vitales. No debe estar en un área de grandes movimientos y lo ideal sería que fuera fácil de cerrar. Debe haber una elasticidad y movimiento del colgajo o no podrá desplazarse hasta el defecto primario. Las áreas con cicatrices extensas no son buenos lechos potenciales para colgajos. Los lugares de donación deben tener una piel suelta, de modo que pueda moverse fácilmente al lecho receptor. En el gato, esto no suele ser problemático. El defecto del área donante suele cerrarse de forma primaria, aunque en determinadas circunstancias puede dejarse cicatrizar por segunda intensión. La creación de colgajos simples no es técnicamente difícil, suele ser económica y es muy agradecida.

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