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Proceeding of the SEVC Southern European Veterinary Conference Oct. 2-4, 2009, Barcelona, Spain

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INTERVENCIÓN EN BROTES EPIDÉMICOS: DERMATOFITOSIS Julie Levy, DVM, PhD, DACVIM Programa Maddie’s Shelter Medicine Facultad de Medicina Veterinaria Universidad de Florida [email protected]

Epidemiología La dermatofitosis, o tiña, es la enfermedad contagiosa y zoonótica de la piel más importante que afecta a gatos alojados en instalaciones de alta densidad y alta rotación, como protectoras, hogares de acogida y residencias para gatos1,2. Además de este entorno de alto riesgo, existen otros factores predisponentes que incluyen la raza (Persa); la edad (gatitos); las lesiones cutáneas por traumatismo, las alergias o los parásitos externos; una enfermedad concomitante, en particular si la enfermedad o su tratamiento provocan inmunosupresión; la falta de acicalamiento por parte del gato para eliminar las esporas fúngicas; y climas cálidos y húmedos. El estrés provocado por estas instalaciones de alta densidad en las que se produce una mezcla continuada con otros gatos, contribuye al riesgo de infección por dermatofitos, especialmente porque muchos gatos desarrollan infecciones respiratorias debilitantes asociadas al estrés generado por estas circunstancias.1,2 En comparación con los gatos domésticos individuales que viven en hogares, la tratamiento y el control de la tiña en una población es mucho más complicado y susceptible al fracaso a menos que se utilicen ciertas estrategias clave1,2. En el pasado, muchas protectoras y residencias para gatos siguieron una política de “identificar y sacrificar” para prevenir brotes de dermatofitosis en gatos o reaccionar ante ellos. Actualmente, se admite que es posible evitarlos si se siguen protocolos rigurosos de vigilancia, diagnóstico y tratamiento. Estas estrategias incluyen: 1) una estrategia diagnóstica para la identificación de gatos infectados; 2) instalaciones de aislamiento adecuadas para gatos infectados y expuestos; 3) protocolos terapéuticos eficientes y coste-efectivos que aporten curas oportunas y minimicen la contaminación ambiental; 4) pruebas diagnósticas para confirmar las curas; y 5) protocolos de descontaminación para evitar la exposición de gatos que no se hayan expuesto previamente.

Transmisión El dermatofito más habitual en el gato es el Microsporum canis. Recientemente, se han documentado infecciones por Trichophyton spp. en gatos, que podrían representar una afección emergente o infradiagnosticada anteriormente. Las esporas fúngicas infecciosas se adquieren por contacto directo con un gato infectado o un entorno contaminado. Los gatos no infectados pueden contaminarse con esporas fúngicas y actuar como fómites. Es fácil que el pelo con esporas fúngicas se disperse por el entorno y que sea transportado por el polvo o las corrientes de aire u otros fómites a grandes distancias, lo que incluye los conductos de calefacción y ventilación. El período de incubación desde la exposición a la enfermedad clínica es de 1 a 3 semanas. Muchos gatos no desarrollan signos clínicos, pero siguen siendo infecciosos. No es probable que se alcance un estado portador verdadero, pero los gatos pueden seguir siendo infecciosos durante varias semanas después de la resolución clínica espontánea si no se tratan adecuadamente con medicamentos antifúngicos.

Signos clínicos Las lesiones clásicas de tiña incluyen áreas circulares de alopecia y descamación o formación de costras, especialmente en la cara, las orejas, las patas y la cola. No obstante, la tiña también puede presentarse como una dermatitis miliar generalizada o áreas extensas de alopecia sin costras. El hongo también puede infectar las garras y los lechos ungueales. Las lesiones por dermatofitos también pueden imitar o complicar otras afecciones dermatológicas como el acné del mentón, la cola de semental y las placas y úlceras eosinofílicas. Las lesiones pueden presentarse con prurito o no.

Diagnóstico

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La tiña no puede diagnosticarse sencillamente a través de la presencia de lesiones clásicas. Cualquier lesión cutánea apreciada en un gato que viva en un entorno de alto riesgo debe examinarse primero con una lámpara de Wood, y después debe emplearse la técnica del cepillo de dientes para llevar a cabo un cultivo de dermatofitos a efectos de confirmar la presencia o la ausencia de infección por dermatofitos1,2. La lámpara de Wood es una herramienta de detección útil y coste-efectiva, pero la identificación de lesiones infectadas por M. canis depende de una técnica correcta. Debe utilizarse una verdadera lámpara de Wood en lugar de otro tipo de luz UV, porque la lámpara de Wood emite una longitud de onda UV que induce fluorescencia por M. canis. En contraste con los modelos a pilas, las lámparas de Wood con toma de corriente generan una luz más intensa cuya probabilidad de generar fluorescencia es mayor. La lámpara de Wood debe enchufarse y estar encendida durante 10 minutos para que se caliente antes del uso diagnóstico. El examen debe efectuarse en una sala completamente a oscuras, y la lámpara debe sostenerse por encima de las lesiones sospechosas durante varios minutos porque algunas cepas de M. canis tardan algún tiempo en responder con fluorescencia. Aunque es útil para la detección, la lámpara de Wood conlleva una tasa elevada de reacciones falsas negativas porque aproximadamente sólo el 50% de las cepas de M. canis presenta fluorescencia al estimularlo con luz UV. Por lo tanto, un examen negativo con lámpara de Wood no descarta la presencia de tiña. Deben cultivarse todas las lesiones sospechosas, tanto si son negativas como positivas según el examen con la lámpara de Wood. Al igual que con la lámpara de Wood, una técnica adecuada es esencial para tener éxito. Hay que limpiar a los gatos con un paño húmedo para eliminar los contaminantes, y después hay que cepillar las lesiones sospechosas al menos 30 veces con un cepillo de dientes nuevo. Los gatos expuestos sin lesiones pueden cepillarse en las zonas en las que suelen desarrollarse lesiones de tiña (cara, orejas y patas). Los cepillos de dientes deben almacenarse individualmente en bolsitas de plástico a temperatura ambiente hasta el cultivo. Las cerdas de los cepillos se presionan en la superficie de las placas de cultivo de dermatofitos, y las placas se guardan en condiciones de oscuridad a temperatura ambiente. Las placas deben examinarse diariamente hasta que transcurran 21 días; la mayoría de cepas de M. canis crece en 10 días en gatos no tratados, pero puede tardar más en gatos tratados. El crecimiento fúngico que colorea el medio de rojo debe confirmarse como M. canis mediante examen microscópico de una preparación en cinta adhesiva teñida con azul de lactofenol.

Tratamiento No todos los gatos con cultivos positivos para M. canis están realmente infectados; los que presentan lesiones tienen la mayor probabilidad de estar infectados. Sin embargo, los gatos positivos sin lesiones pueden presentar una contaminación transitoria por esporas aisladas y no estar realmente infectados. En estos gatos, la cantidad de crecimiento fúngico en la placa de cultivo puede indicar si están infectados y requieren tratamiento, o si simplemente son portadores mecánicos que sólo requieren descontaminación. Para contribuir a la determinación se ha diseñado un sistema de puntuación de patógenos basado en la monitorización de gatos que llegan a protectoras durante varios años (http://giveshelter.org/resources/ dermatophyte.php). Los gatos sin lesiones, una puntuación de patógenos baja, un examen negativo con la lámpara de Wood y un cultivo positivo podrían requerir tan sólo un único baño de cal-azufre siempre que la repetición del cultivo sea negativa. Los que presenten lesiones, una puntuación de patógenos alta y un cultivo positivo requerirán tratamiento completo. Se recomienda el tratamiento para promover una resolución más rápida, reducir la contaminación del entorno y minimizar el riesgo de transmisión a otros gatos o personas. Además de gatos con cultivos positivos, debe tratarse a todos los gatos con cultivos negativos que estén en contacto directo con gatos infectados. Existen varias pautas terapéuticas eficaces para gatos que viven individualmente en hogares3, pero es más probable que el tratamiento y manejo de una población de gatos en una protectora, un hogar de acogida o una residencia para gatos fracasen a menos que se implemente de forma rigurosa un protocolo estricto. El componente más importante del tratamiento antifúngico en una población son los enjuagues tópicos con cal-azufre (LymDyp®) o miconazol/gluconato de clorhexidina (Malaseb® Concentrado) para reducir la contaminación ambiental inmediatamente1,2,4. Los champús y otros productos tópicos no son eficaces. Los enjuagues antifúngicos se aplican dos veces a la semana en gatos con cultivos positivos y gatos con cultivos negativos expuestos. Afeitar el pelaje puede traumatizar la piel y agravar las lesiones, por lo que no se recomienda a menos que el pelaje esté largo o enmarañado y apelmazado o si las lesiones de tiña

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son graves. Además, no es necesario aplicar un collar isabelino para impedir el acicalamiento porque el enjuague de cal-azufre no se ha asociado a efectos adversos como úlceras de la lengua o la cavidad bucal. La medicación antifúngica sistémica es un importante tratamiento complementario a los enjuagues tópicos para reducir al máximo el intervalo de tiempo hasta la curación de una población1,2,5. El intervalo de tiempo hasta la curación es crucial porque los ingresos prolongados incrementan el riesgo de transmisión, comprometen recursos valiosos y dificultan la adopción de los gatos. El itraconazol (10 mg/kg) es muy eficaz si se administra diariamente durante 21 días1-4. Es más probable que se observe una pauta terapéutica diaria que una pauta de tratamiento pulsátil. El fluconazol y la terbinafina también son eficaces, aunque su coste es mayor. El ketoconazol no debe administrarse a gatos debido a problemas de hepatotoxicidad, y el lufenurón no resulta eficaz. Los gatos tratados deben observarse diariamente para detectar efectos secundarios adversos como pérdida de apetito, vómito, etc. Después del primer enjuague tópico, se realizan cultivos semanales en cepillo de dientes para determinar el momento en el que debe suspenderse el tratamiento. La curación fúngica se define como 2 cultivos negativos consecutivos en el cepillo, y puede producirse antes de la resolución de las lesiones (curación clínica). Por el contrario, la curación clínica en gatos con menor afectación puede producirse antes de la curación fúngica. En un ensayo clínico abierto en una protectora5, el tratamiento de gatos infectados por dermatofitos con una combinación de itraconazol oral diario (10 mg/kg diarios) y enjuagues tópicos de cal-azufre dos veces a la semana durante 3 semanas fue seguro y eficaz. Los gatos infectados se alojaron en una sala de aislamiento con “compañeros de habitación” no infectados que eran hermanos de camada, parejas y madres con gatitos lactantes. Los gatos no infectados recibieron el mismo protocolo de tratamiento que los gatos infectados. Los gatos no se afeitaron antes de los enjuagues y se les permitió acicalarse mientras el enjuague se secaba en su pelaje. Se realizaron cultivos fúngicos en cepillo de dientes en todos los gatos semanalmente. Después del tratamiento de 3 semanas con itraconazol, se mantuvieron los enjuagues dos veces a la semana hasta que el gato se “curó”, lo que se define como 2 cultivos fúngicos semanales negativos y consecutivos. La media del número de días de tratamiento hasta la curación fúngica fue de 18 y osciló entre 10 y 49 días. Sin embargo, los gatos curados se mantuvieron en aislamiento durante 3 semanas adicionales mientras se aguardaban los resultados del cultivo final. Este procedimiento amplió el tiempo total en aislamiento hasta las 6 semanas en la mayoría de gatos. El número medio de enjuagues de cal-azufre requerido para la curación fúngica fue de 6 con un intervalo de 3 a 15. Ninguno de los gatos desarrolló úlceras por lamer el enjuague de cal-azufre y todos toleraron el tratamiento diario con itraconazol sin efectos adversos visibles. Ninguno de los gatos que eran “compañeros de habitación” se infectó. Muchos gatos con infecciones graves alcanzaron la curación fúngica antes de la resolución de las lesiones cutáneas (curación clínica). Tras los informes de los cultivos finales, los gatos se enjuagaron con cal-azufre antes de transferirlos a la población general para minimizar la transmisión accidental de esporas por fómites. Este ensayo realizado en una población de una protectora mostró que la mayoría de los gatos con dermatofitosis se curó después de 3 semanas de tratamiento diario con itraconazol y 6 enjuagues de calazufre administrados dos veces a la semana. Además, este protocolo evitó que los gatos expuestos se infectaran. En función de la asignación y la disponibilidad de espacio, algunas protectoras pueden aislar a los gatos durante 6 semanas hasta que se confirme la curación fúngica completa. Si el espacio es limitado, una estrategia alternativa consiste en aislar a los gatos entre 3 y 4 semanas durante el tratamiento, y después trasladarlos a un área menos restringida mientras se aguarda el cultivo negativo final.

Descontaminación ambiental El éxito del protocolo de tratamiento para la dermatofitosis en una población depende de una descontaminación ambiental eficaz. Las estrategias satisfactorias incluyen: 1) el aislamiento de los gatos infectados y expuestos, preferiblemente en una sala cerrada con ventilación independiente y superficies que puedan desinfectarse con lejía (sin moqueta o madera); 2) el cumplimiento estricto por parte del personal de técnicas de aislamiento adecuadas, tales como llevar ropa protectora desechable; 3) el confinamiento de gatos en jaulas durante todo el período de tratamiento para minimizar la contaminación ambiental; 4) el uso de recipientes de almacenamiento cerrados para alimentos y suministros con el fin de evitar la contaminación; y 5) el cumplimiento de protocolos de limpieza que incluyan cambios diarios de la cama con un lavado de lejía y secado en una secadora a una temperatura elevada; barrido y aspirado

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diario de los suelos y los mostradores; y desinfección semanal de toda la sala con una solución de lejía al 10% (100 ml de lejía + 900 ml de agua)1,2,5. Deben efectuarse al menos 2 aplicaciones de la solución de lejía, dejando que las superficies se sequen entre las aplicaciones. Los gatos deben introducirse en jaulas de transporte desechables o que puedan limpiarse con lejía para su reubicación temporal a otra área durante los tratamientos con lejía del área de alojamiento. Las esporas de la tiña no mueren al aplicar productos de amonio cuaternario, peroximonosulfato de potasio (Trifectant® o Virkon®) o povidona yodada. Para monitorizar el éxito de la descontaminación ambiental, es posible cortar una toallita Swiffer® en pequeños cuadrados para frotar distintas superficies. Las toallitas Swiffer® deben almacenarse individualmente en bolsitas de plástico hasta que se presionen sobre la superficie de placas de dermatofitos para el cultivo. Durante el manejo de un brote de dermatofitosis, las toallitas deben utilizarse antes de cada tratamiento semanal con lejía del área de aislamiento.

Prevención de los brotes de tiña Una estrategia eficaz para la prevención de la tiña incluye un protocolo para monitorizar a los gatos y el entorno con el objetivo de detectar contaminación fúngica1,2,5. Es necesario explorar a los gatos al ingresarlos en el centro, y después tienen que observarse diariamente para detectar la presencia de lesiones. Algunas instalaciones han incorporado un examen con lámpara de Wood de todos los gatos en el momento del ingreso, mientras que otras instalaciones con antecedentes de brotes de tiña tratan a todos los gatos con un enjuague tópico de cal-azufre al ser ingresados. Deben obtenerse muestras periódicas para el cultivo de dermatofitos en todas las áreas de alojamiento de gatos para monitorizar la contaminación ambiental. Bibliografía 1. Moriello KA, Newbury S. Recommendations for the management and treatment of dermatophytosis in animal shelters. Vet Clin North Am Small Anima Pract 2006; 36:89-114. 2. Newbury S, Moriello KA. Skin diseases of animals in shelters: triage strategy and treatment recommendations for common diseases. Vet Clin North Am Small Anima Pract 2006; 36:59-88. 3. Moriello KA. Treatment of dermatophytosis in dogs and cats: review of published studies. Vet Dermatol 2004; 15:99-107. 4. Moriello KA, Verbrugge M. Use of isolated infected spores to determine the sporocidal efficacy of two commercial antifungal rinses against Microsporum canis. Vet Dermatol 2007; 18:55-58. 5. Newbury S, Moriello K, Verbrugge M, Thomas C. Use of lime sulphur and itraconazole to treat shelter cats naturally infected with Microsporum canis in an annex facility: an open field trail. Vet Dermatol 2007; 18:324-331.

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