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Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos Sep. 2-5, 2009 - León, Guanajuato, México

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3 – 5 June 2010 - Buenos Aires, Argentina

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Oxigeno Rodrigo Cardoso Rabelo MV, TEM, FCCS Cert. MSc., DSc. Intensivet Consultoria [email protected]

Si el paciente presenta las vías aéreas permeables incluidas en la fase A del protocolo de emergencia en el abordaje primario, debe verificarse la inmediata verificación de la Buena Respiración, en esta etapa deberá de proveerse oxígeno. Siempre que existan signos de mala perfusión o respiración inadecuada (mucosas cianóticas, pulso débil, taquicardia, alteración de patrón respiratorio, baja saturación arterial de oxígeno SaO2) debemos comenzar a proveer oxígeno en forma inmediata. Existen varia alternativas para administra Oxígeno en el paciente hospitalizado y la mejor técnica será siempre aquella que permita causar el menor stress posible con el mayor confort, a un costo adecuado y aplicando una técnica dominada por el clínico. Las diversas técnicas serán discutidas punto por punto, abordando el método en sí, las ventajas y desventajas y las situaciones de indicación más adecuadas. 1. Oxigeno vía tubo (flor by) Normalmente la elección primara de administración debido a la facilidad de implementación y la aceptación del paciente es utilizar un tubo de silicona de un calibre importante directamente conectado al sistema de oxigenación (cilindro o válvula) con un flujo aproximado de 10L/min. a 1 a 3 cm. de distancia de las narinas del paciente. Por no tratarse de un flujo elevado (o a chorro que incomoda mucho al paciente) y dado que la concentración de gas favorece la fácil difusión a la vía aérea, este método es de fácil adaptación. Sin embargo, presenta las siguientes desventajas: necesidad de alto volumen de gas lo que incrementa el costo si se implementa por períodos largos, no puede ser utilizado en caso de obstrucción nasal. El flow by debe ser utilizado únicamente en la admisión y durante los primeros momentos donde se define el estado general del paciente, se procede a la anamnesis de emergencia y mientras de realiza el abordaje primario hasta que el estado primario del paciente sea definido. No se debe colocar el tubo más allá de los 3 cm. de la narina ya que todas las ventajas del método se verían reducidas, en beneficio únicamente del confort emocional del propietario y del clínico que idealizará la idea de que está haciendo algo por el paciente cuando en realidad en cuanto a proveer oxígeno la realidad es nula. 2. Máscara Es una técnica simple y bastante difundida, pero depende mucho de la cooperación del paciente y de una anatomía adecuada del paciente.

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Idealmente debiera traicionarse la lengua del paciente hacia rostral y posicionarla en forma estable bajo la sínfisis mandibular, de esta forma incrementa el flujo obtenido en la faringe del paciente Varias máscaras están disponibles en le mercado y para cada tipo de animal deberá adoptarse la que mejor se adapte a su anatomía. Existe la dificultad de garantizar el aprovechamiento total del gas utilizando este método ya que mucho escapa de la máscara, lo que no ocurre en medicina humana donde es tan utilizada. En nuestra rutina es un método muy poco utilizado debido al disconfort al que se somete al paciente, el alto flujo de gas requerido y la baja eficiencia del método en la mayoría de los casos, además de las amplias ventajas que ofrecen otros métodos como los catéteres nasales. El flujo necesario es aproximadamente 10L/min. y no se recomienda la manipulación excesiva y constante del sistema para que la concentración del oxígeno no oscile con frecuencia. 3. Collar Isabelino Esta técnica desarrollada por el Prof. Dennis Crowe, satisface la mayoría de las necesidades que deben cubrirse al proveer oxígeno en un paciente veterinario por períodos prolongados, con una única desventaja el requerimiento de flujos y costos más elevados dependiendo del tamaño y tiempo de utilización. Normalmente se utiliza el collar cuando el paciente está estable y fue encaminado para la unidad de internación donde deberá permanecer bajo oxigenación. Es una manera interesante de utilizar el oxígeno en animales en riesgo, que no permite la manipulación excesiva incluso estando en estado crítico, pacientes que se rehusan o no pueden recibir oxigenación nasal (presencia de pólipos intranasales, epistaxis, etc.) y que precisan permanecer oxigenados por horas o días. El procedimiento es simple y se basa en la utilización de un collar isabelino como patrón pero también bolsas plásticas o similares, a la medida de cada paciente. es ideal mantener una distancia de 1 cm. entre el collar y la piel del animal para que no existan grades pérdidas y para que el animal no pierda confort. El collar debe cubrirse con papel de film (PVC) hasta 2/3 o ¾ de la circunferencia total, permitiendo así la salida del dióxido de carbono y del aire caliente que se genera en esta mini carpa de oxígeno. El flujo inicial debe ser 10L/min. el que puede ser reducido a unos pocos litros cuando en nivel interno de oxígeno fuera estable. El oxígeno es entregado por un tubo conectad al sistema de gas e insertado dentro del collar por debajo del collar colocando luego una faja de contención alrededor del cuello. 4. Nasal y Nasofaríngeo En nuestra opinión es la mejor manera de mantener al paciente bajo oxigenación constante. Salvo raras excepciones, el oxígeno nasal presenta una aceptación óptima por parte del paciente, puede ser mantenido por días y tiene una aplicación clínica facilitada además por el costo reducido.

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La utilización de flujos de 100ml/kg/min. por la narina logra hasta 50% de FiO2 (flujo inspirado de oxígeno), pudiendo alcanzar hasta 65% cuando se utilizan ambas narinas. Se utiliza un tubo de nutrición enteral neonatal, una sonda uretral de macho en PVC o cualquier otro tubo flexible con un calibre adecuado a cada tamaño de paciente. Se mide la distancia entre la narina y el canto interno del ojo en el caso de la oxigenación nasal, el canto externo para la técnica nasofaríngea. Normalmente los pacientes con conciencia normal sienten una pequeña incomodidad al colocar el catéter en la nasofaringe por lo que se indica una posición más rostral en la oro faringe. Se marca el tubo en el largo apropiado, y se procede a preparar el paciente instilando 1 o 2 gotas de lidocaína intranasal se lubrica el tubo con gel hidrofílico (KY-Gel®). La inserción de la sonda debe realizarse con la cabeza levantada en sentido ventromedial hasta la marca en la sonda. Luego se fija el catéter mediante suturas o cola (metacrilato) en el tejido. En los felinos es fundamental que la sonda se fije pasando por el centro de la cabeza, en los caninos la fijación lateral es apropiada. Como complicaciones raras podemos citar la epistaxis cuando la sonda se mantiene más de 24 horas en flujo alto en una misma narina (lesión en jet) que puede incluso llegar a perforar el cartílago interno de la narina. En tal caso se indica remoción inmediata y cambio de narina. La oxigenación nasofaríngea está indicada cuando la conciencia del paciente está alterada lo que permite una inserción más caudal e incluso el posicionamiento de la sonda en la entrada de la traquea (intubación naso traqueal) lo que posibilita proveer oxígeno directamente en las vías aéreas principales. 5. Transtraqueal Este método puede ser utilizado siempre que exista obstrucción aguda y total de las vías aéreas superiores hasta la porción media de la traquea, solamente por un tiempo corto hasta que se permeabilice la vía aérea (A) antes de garantizar la Buena Respiración El área ventral del cuello se palpa para encontrar la posición correcta de la glotis, donde se encuentra la membrana crico-tiroidea. Esta membrana es fácilmente palpable ya que se crea una depresión característica cuando se realiza presión con la punta del dedo. Con un catéter venoso periférico de grueso calibre (14G o 12G) se procede a la punción de la membrana hasta alcanzar la luz traqueal, cuando se retira la guía metálica y se posiciona el catéter. El circuito de oxígeno se conecta inmediatamente al catéter con un flujo de 100ml/kg/min. mientras el otro profesional ya está tomando medidas para lograr la desobstrucción de la vía aérea. Es importante resaltar que este método permite, como los otros permite la oxigenación del paciente y no la ventilación adecuada, o sea los niveles de CO2 continuaran incrementándose hasta que la vía aérea esté completamente permeable y la caja torácica pueda expandirse con normalidad. En ocasiones puede existir torsión, desplazamiento o quiebre del catéter lo que imposibilita el flujo adecuado, en estos caso podrá introducirse una sonda flexible de menor calibre por dentro del catéter la cual puede mantenerse lo más caudalmente posible entregando oxígeno próximo a la carina.

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6. Catéteres tipo óculos Muy difundidos en medicina humana para el mantenimiento de la oxigenación del paciente hospitalizado. Esta técnica es muy similar a la oxigenación nasal con la diferencia principal que provee oxígeno solamente en la entrada de las narinas. Hay varios tamaños y calibres y muchas veces debido a que son cortas los animales consiguen retirarlas con facilidad. En los pacientes braquicéfalos con conciencia alterada o en aquellos con temperamento más tranquilo es posible obtener un beneficio amplio. Con un flujo de 100ml/kg/min. se alcanza hasta un 70% de FiO2. Este artefacto tiene una porción que fija el sistema alrededor de la cabeza del paciente, permitiendo la oxigenación por períodos prolongados 7. Cámara Es un método muy utilizado en la rutina de la clínica de los pequeños animales, pero en la experiencia del autor, es pasible de substitución por el collar Isabelino ya que presenta las siguientes desventajas: no permite la manipulación continua del paciente, puede ocasionar retención de dióxido de carbono con mayor facilidad, no hay un control adecuado de la entrega de oxígeno. Este método posee su mayor indicación en la recepción de urgencia de los felinos que vienen en sacos plásticos o cajas, cuando su carácter impide su abordaje. Se inicia la administración de oxígeno a 10 – 15L/min. dentro de un recipiente manteniendo una salida de gas carbónico en el nivel superior. El flujo es mantenido por unos 5 minutos para que exista una disminución de la descarga sináptica y una concentración de oxígeno inspirado suficiente para mejorar el patrón respiratorio del paciente. Cuando se utiliza la cámara de oxígeno se debe estar atento para mantener la temperatura y humedad adecuadas así como una buena salida de dióxido de carbono. 8. Intubación Orotraqueal / Retrógrada / Máscara Laríngea Siempre que fuera necesario el clínico debe estar pronto para realizar este procedimiento que en nuestra opinión es un procedimiento mas importante en la rutina hospitalaria, pues será o responsable por salvar muchas vidas.

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