OLGU SUNUMU

Preoperatif Tan› Konulamayan Kolon Lenfomal› ‹ki Olguda Laparotominin Tan› ve Tedavideki Yeri

The Place of Laparotomy for Diagnosis and Cure in Two Cases with Colonic Lymphoma

SÜLEYMAN BURHAN YILMAZ, HAKAN BULUfi, SAL‹H TUNCAL, S‹BEL GELECEK, AL‹ COfiKUN Keçiören E¤itim Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, Ankara

ÖZET Lenfoma, kolon kanserleri içerisinde üçüncü s›kl›kta görülür. Kolon kanserlerinin % 0.65'ini oluflturur. Olgular›n ço¤u 50 yafl üzerindedir. Erken tan› konulamad›¤›nda; komplikasyonlar görülebilir ve acil ameliyat gerekebilir. Bu makalede preoperatif tan› konulamayan kolon lenfomal› iki olgu sunulmaktad›r. Anahtar Kelimeler: Kolon lenfomas›, Lenfoma, Kolon kanseri

Dr. Süleyman Burhan YILMAZ Yunus Emre Mah. Aflan Sok.15/8 Yenimahalle 06170 ANKARA Tel: +90 312 356 90 00, Fax: +90 312 356 90 02 e-mail: [email protected] III. Çukurova Kolo-proktoloji ve Stomaterapi sempozyumunda poster olarak sunulmufltur.

ABSTRACT Lymphoma is at the third rank in the frequency list of colon cancers. It forms %0.65 of colon cancers. Most of the phenomenons are over 50. When early diagnosis cannot be achieved, complications can be seen and emergency operation can be also necessary. In this article, two phenomenons with colonic lymphoma, in which preoperative diagnosis could not be made, are presented. Key Words: Colonic lymphoma, Lymphoma, Colon cancer

182

YILMAZ ve ark.

Girifl Malign lenfoma, adenokarsinom ve karsinoid tümörden sonra kal›n barsakta üçüncü s›kl›kta görülen malign tümördür. Primer tümör odakl›, tüm gastrointestinal sistem kanserlerinin %1-4 ünü; kolon kanserlerinin %0.65, rektum kanserlerinin %0.1 ini oluflturur. Birinci amac›m›z; tan›sal gecikme sonucu oluflan komplikasyonlar nedeniyle, kolon lenfomalar›n›n erken tan› ve cerrahi tedavisinin önemini vurgulamakt›r. Olgu 1 71 yafl›nda erkek hasta, kar›nda bir ayda büyüyen flifllik, a¤r› ve kab›zl›k yak›nmas›yla acile baflvurdu. Kar›n sol alt k›s›mda göbekten pelvise uzanan sert, fikse, yaklafl›k 15x5 cm ebatlar›nda kitle mevcuttu. Rektosigmoidoskopide, 25-30 cm ler aras›nda lümende daralma ve duvar kal›nlaflmas›na ba¤l› t›kanma; ultrason ve tomografide, rektosigmoid kolon duvar kal›nlaflmas›, perikolonik, retroperitoneal ve perirektal ya¤l› planda nodüler dansite art›mlar› mevcuttu. CEA, CA 19-9, AFP normaldi. Laparotomide rektum peritoneal k›s›m dahil sol kolon tamam›nda splenik fleksuraya uzanan yayg›n duvar kal›nlaflmas›, tüm kolon ve ince barsak mezosu, retroperitoneal alan, preaortik lenf nodlar›n› içeren ödemli, sert tümör infiltrasyonu ve minimal asit vard›. Sigmoid kolon apendiks epiploikas›, sol kolon mezosu, preaortik doku ve asit mayiden örnekler al›nd›. Peroperatif olarak lenfoma düflünülerek t›kan›kl›k için loop transversostomi yap›ld›. Hastan›n patolojisi High Grade B hücreli Non Hodgkin Lenfoma infiltrasyonu olarak bildirildi. Hasta postoperatif 13. gün pulmoner emboli sonucu eksitus oldu (Resim 1).

Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2008

Olgu 2 67 yafl›nda erkek hasta. Kar›n a¤r›s›, kab›zl›k ve 2 gündür gaitada siyahlaflma yak›nmas› ile poliklini¤e baflvurdu. Son 1 ayda 20 kg kaybetmiflti. 3 y›l önce geçirilmifl mide kanamas› ve 1 y›l önce inguinal herniorafi öyküsü mevcuttu. Fizik muayenede kar›n sa¤ alt kadranda ele gelen yaklafl›k 10x6 cm uzunlukta kitle mevcuttu. Hemoglobin 9.3 g/dl; sedim 87 mm/h; CEA, AFP, CA 19-9 normaldi. Kolonoskopide ç›kan kolon distalinde lümeni dolduran polipoid kitle görünümü mevcuttu. Tüm kar›n USG ve BT'de ç›kan kolon 10 cm'lik segmentte en kal›n yeri yaklafl›k 22 mm olan duvar kal›nlaflmas› mevcuttu. Hastaya laparotomi yap›ld›. Eksplorasyonda; çekumdan hepatik fleksuraya kadar uzanan tümoral kitle ve kolon mezosunda tümoral kal›nlaflma mevcuttu. Sa¤ hemikolektomi + uç-yan ileotransversostomi yap›ld›. Hastan›n takibinde sorun olmad› ve postop 12. gün taburcu edildi. Patoloji diffüz büyük hücreli lenfoma olarak bildirildi (Resim 2).

Resim 2. Olgu 2 - Ameliyat piesi

Resim 1. Olgu 1 - Operatif görünüm

‹rdeleme Malign lenfoma gastrointestinal tümörler içinde oldukça enderdir. Primer ya da sistemik malignitenin bir parças› olarak gastrointestinal sistemi tutabilir. ‹nsidans› erkeklerde 2:1 oran›nda daha fazlad›r. Olgular›n ço¤u 50 yafl üzerindedir. Lenfoid dokudan zengin çekum (%70) ve rektuma (%11) yerleflir. 2 Tümörün kaynakland›¤› hücre tipi % 80-85 B hücre, %10-15 T hücredir 3. Klinik olarak; kar›n a¤r›s› ( %100 ), kilo kayb› (%100), kar›n duvar›nda a¤r›l› kitle (%80 ),

Vol. 18, No.4

KOLON LENFOMASI

barsak al›flkanl›¤›nda de¤ifliklik (%75), hematokezya ya da melena (%10-30), t›kanma (%20-25) görülebilir.2 ‹nflamatuar barsak hastal›¤› ve immun supresyon (posttransplantasyon, HIV ve immun bozukluklara ba¤l›) primer kolon lenfomas› için risk faktörü olarak bildirilmifltir. 4 Kolon lenfomalar›n›n tan›nmalar›, tedavilerinin ve prognoz özelliklerinin farkl›l›¤›ndan dolay› önemlidir. Tan›da baryumlu çift kontrast kolon grafisi ve bilgisayarl› tomografi en s›k kullan›l›r.5 Kolonoskopi; makroskopik de¤erlendirme ve biyopsi ile mikroskopik de¤erlendirme için yararl›d›r. Ancak, lezyon submukozal lenfoid dokudan bafllar ve mukozaya yay›l›r. Bu nedenle, erken dönemde yap›lan kolonoskopik biyopsiler tan›sal de¤er tafl›mayabilir. Mukoza ve submukozan›n nonspesifik infiltrasyonlar›nda ise immunohistokimya ay›r›c› tan›da kullan›labilir .6 Ayr›ca gerekirse kemik ili¤i biyopsisi, ß2 mikroglobulin ölçümü ve karaci¤er fonksiyon testleri yap›labilir.

Kaynaklar 1. Busch E, Rodrigez-Bigas M, Mamounas E, et al. Primary colorectal non-Hodgkin's lymphoma. Ann Surg Oncol 1994;1:222-8. 2. Orangio RG. Nonepithelial colorectal tumors In: Fazio WV (ed). Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Mosby Comp, Philadelphia; 2005. p. 40914. 3. Okada M, Maeda K, Suzumiya J, et al. Primary colorectal T cell lymphoma. J Gastroenterol 2003;38:376-84. 4. Fan CW, Changchien CR, Wang JY, et al. Primary colorectal lymphoma. Dis Colon Rectum 2000;43:1277-82.

183

Hastal›¤›n tedavisinde cerrahi; tan›, erken dönemde kür ve komplikasyonlar›n tedavisi için gerekebilir. Esas tedavi kemoterapi ve radyoterapidir. Rektumda s›n›rl›, rezeksiyona uygun tümörde, cerrahi ve sonras› radyoterapi yap›l›r. Anrezektabl tümörde radyoterapi, sistemik tutulum da varsa kombine kemoterapi uygulan›r. Prognoz bölgesel lenf nodu ve doku yay›l›m›na ba¤l›d›r. Olgular›n yar›s›nda tan› konuldu¤unda bölgesel lenf nodlar› ve dissemine yay›l›m vard›r. Kür amaçl› opere edilen hastalarda 5 y›ll›k sa¤ kal›m % 50'dir. Bölgesel lenf nod tutulumunda 5 y›ll›k sa¤ kal›m % 12’ye düfler. 2 T hücreli lenfomalar› prognozunun daha kötü oldu¤u bildirilmifltir.7 H›zl› klinik seyir nedeniyle; kolon lenfomalar›nda erken laparotominin, cerrahi morbidite, mortalite ve hayatta kalma süresi üzerinde olumlu etkisi bulunabilir. Bu makalede tan›mlanan vakalarda da dramatik klinik prezentasyonlar zemininde preoperatif kesin tan› elde edilmesi mümkün olmam›flt›r. Bir vakada komplikasyon nedeniyle ölüm geliflmekle birlikte, laparotomi her iki vakada da tan› ve tedaviyi sa¤lam›flt›r.

5. Lee HJ, Han JK, Kim TK, et al. Peripheral T-cell lymphoma of the colon: double-contrast barium enema examination finding in six patients. Radiology 2001;218:751-6. 6. Hwang WS, Yao JC, Cheng SS, et al. Primary colorectal lymphoma in Taiwan. Cancer 1992 ;70:575-80. 7. Wang MH, Wong JM, Lien HC, et al. Colonoscopic manifestations of primary colorectal lymphoma. Endoscopy 2001;33:605-09.

OLGU SUNUMU

Strangüle Rektal Prolapsus - Nadir Görülen Bir Rektal Prolapsus Komplikasyonu

Strangulated Rectal Prolapse - A Rare Complication of Rectal Prolapse

U⁄UR SUNGURTEK‹N1, HÜLYA SUNGURTEK‹N2 1Pamukkale Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›. 2Pamukkale Üniversitesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Denizli

ÖZET Bu çal›flmam›zda strangüle olmufl bir rektal prolaps olgusu sunulmufltur. Preoperatif resusitasyon dönemini takiben hastaya acil olarak perineal sigmoidektomi operasyonu uygulanm›flt›r. Rektumun strangülasyonu rektal prolapsusun prolapsusun nadir olarak görülen bir komplikasyonudur.

SUMMARY A case of strangulated rectal prolapse is reported in this study. Emergent perineal resection was perfomed after preoperative resuscitation. This case demonstrates that strangulation of the rectum can occur as a rare complication of rectal prolapse. Keywords: Strangulation, Rectal prolapse

Anahtar Kelimeler: Strangülasyon, Rektal prolapsus

Dr. U¤ur Sungertekin Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, DEN‹ZL‹

Vol. 18, No.4

STRANGÜLE REKTAL PROLAPSUS

Olgu AO, bayan, 58 yafl›nda. Son 1,5 gündür makattan d›flar› ç›kan kitle nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Hastan›n özgeçmiflinde son 1 y›ld›r giderek artan flekilde makattan d›flar› ç›kan ancak kendisi taraf›ndan elle içeri itilebilen kitlesinin bulundu¤u, ancak son 1,5 gündür d›flar› ç›kan bu kitlenin içeri itilemedi¤i belirtildi. Hastan›n utanmas› sebebiyle yak›nlar›na bu konuda bilgi vermedi¤i, ancak d›flar› ç›kan kitlenin içeri girmemesi nedeniyle mecburen hastaneye geldi¤i yak›nlar›nca taraf›m›za iletildi. Yap›lan muayenesinde hasta bilinç aç›k koopere, bat›n muayenesi normal, kardiyolojik ve toraks bak›s›nda patolojik bulgu yok. Perineal muayenede rektumun yaklafl›k 35 cm d›flar›ya ç›km›fl, uç k›s›mlarda ödem ve hipereminin oldu¤u ve mukoza üzerinde ülserasyonlar›n bulundu¤u, baz›lar›nda yer yer beslenme bozukluklar›n›n geliflmeye bafllad›¤› saptand› (Resim 1,2). Hasta yatak istirahat›na al›nd›. Oral beslenme kesilerek IV s›v› ve elektrolit tedavisine baflland›. Preoperatif haz›rl›k dönemininde hastan›n prolabe olan rektum k›sm›nda renk de¤iflikli¤inin artt›¤› görüldü. Hasta acil operasyona al›narak perineal sigmoidektomi uyguland›. Ameliyat sonras› dönemi sorunsuz seyreden hasta 7. günde flifa ile taburcu edildi.

Resim 1. Prolabe olmufl rektumun görünümü (Mukozan›n baz› bölümlerinde geliflmifl beslenme bozukluklar›na ba¤l› renk de¤iflikliklerine dikkat ediniz).

‹rdeleme Rektal prolapsusun inkarserasyonu, strangülasyonu ve gangreni çok nadir olarak geliflen bir durumdur.1,2 Daha ileri durumlarda ise rektumun anterior duvar›ndan

185

Resim 2. Prolabe olmufl rektumun lateral görünümü.

perforasyon ve buna ba¤l› ince barsaklar evisserasyonu görülebilir.3,4 Akut prolapsus durumlar›nda rektumun afl›r› ödemli olmas› dolay›s› ile yerine koyma ifllemi her zaman mümkün olmayabilir. Beslenme bozuklu¤unun olmad›¤› durumlarda ise elle redüksiyonun kolaylaflt›r›labilmesi amac›yla kitlede olan ödemin azalt›lmas› için perirektal dokular›n lokal anesteziklerle blokaj›, lokal buz tatbiki, seyreltilmifl adrenalin ve hyolüronidaz enjeksiyonu, lokal ödemin azalt›lmas› için fleker uygulanmas› veya prolabe olan kitle üzerine elastik bandaj uygulanmas› gibi çok de¤iflik yöntemler literatürde tarif edilmifltir.4,5,6 Bunlar›n denenmesi sonras› hastan›n prolabe olan kitlesinin redükte edilebilir hale gelmesiyle hasta elektif tedavi edilme flans›n› kazanabilir. Beslenme bozuklu¤unun bulundu¤u durumlarda elle yerine koyma ifllemi denenmemelidir, bunun yerine perineal sigmoidektomi uygulanmal›d›r. Abdominal yolla yap›lan cerrahi tedavi giriflimleri yafll› hastalardaki genel anestezi riskini de beraberinde getirir. Bu nedenle giriflimler esnas›nda spinal, kaudal bloklar fleklindeki anestezi teknikleri tercih edilmelidir.2,7 Bu olgu sunumunda da nadir görülen böyle bir vaka tan›mlanm›fl ve uygun tedavi prosedürü örneklenmifltir.

186

SUNGURTEK‹N veSUNGURTEK‹N

Kaynaklar 1. Ripstein CB. Surgical care of massive rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1972;8:34-8. 2. Ramanujam PS, Venkatesh KS: Management of acute incarcerated rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 1992;35:1154-56. 3. Hovey MA, Metcalf AM. Incarcerated rectal prolapse - rupture and ileal evisceration after failed reduction. Report of a case. Dis Colon Rectum 1997;40:125457. 4. Papapolychroniadis C, Kaimakis D, Giannoulis K, et al. Spontaneous rupture of the rectosigmoid with small bowel evisceration through the anus. Tech Coloproctol, 2004;8:126-32.

Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2008

5. Sarpel U, Jacob BP, Steinhagen RM. Reduction of a large incarcerated rectal prolapse by use of an elastic compression wrap. Dis Colon Rectum 2005;48:1320-22. 6. Coburn WM, Russell MA, Hofstetter WL: Sucrose as an aid to manual reduction of incarcerated rectal prolapse. Ann Emerg Med 1997;30:347-49. 7. Yuzbasioglu MF, Bulbuloglu E, Ozkaya M, Oksuz H. A different approach to incarcerated and complicated rectal prolapse. Med Sci Monit 2008;14:60-3.

OLGU SUNUMU

Çoklu Travmaya Ba¤l› Oluflan Rektovajinal Fistül: Vaka Sunumu Rectovaginal Fistula due to Multiple Trauma: Report of a Case

ATIL ÇAKMAK1 , CIHANGIR AKYOL2 , ‹LKNUR KEPENEKÇI1 , O⁄UZ HANÇERL‹O⁄ULLARI3 , MUSTAFA ATAK3 , AYHAN BÜLENT ERKEK1 1Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Ankara. 2Sungurlu Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, Çorum. 3‹zmir Asker Hastanesi, ‹zmir

4-8 Eylül, 2007, Antalya. VI. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Kongresin'de poster olarak tebli¤ edilmifltir. ÖZET Travmalar, sa¤l›kl› genç eriflkinlerdeki mortalite ve morbiditenin birinci sebebidir. Rektum yaralanmalar› baflvuru an›nda gözden kaçmas› halinde, yüksek morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. Rektovajinal fistül, rektum ön duvar› ile vajinan›n arka duvar› aras›nda anormal epitelyal ba¤lant› sonucu oluflan bir hastal›kt›r. Obstetrik yaralanmalar rektovajinal fistüllerin en s›k sebebidir. Di¤er nedenler aras›nda inflamatuar barsak hastal›¤›, malignansi, radyasyon, travma, geçirilmifl pelvik ve perineal cerrahi yer almaktad›r. Biz bu makalede, rektovajinal fistül ile sonuçlanan çoklu travmal› bir olguyu sunmaktay›z.

ABSTRACT Trauma is the most common cause of morbidity and mortality in healthy adults. Missed rectal injuries can cause significant morbidity and mortality. Rectovaginal fistula is a disease is a result of abnormal epithelial connection between anterior wall of rectum and posterior wall of the vagina. Obstetrical injuries are the most common cause of rectovaginal fistula. Other causes include inflammatory bowel disease, malignancy, radiation, trauma, and previous pelvic and perineal operations. In this article we report a case of rectovaginal fistula that occured due to multiple trauma. Key Words: Rectal Injury, Rectovaginal fistula, Trauma

Anahtar Kelimeler: Rektal Yaralanma, Rektovajinal fistül, Travma Dr. At›l Çakmak Turan Günefl Bul. 71. sok. 18/8 , PK:06550 Y›ld›z, Çankaya, Ankara, TÜRK‹YE Tel: +90 312 508 24 35, Fax: +90 312 309 39 89 e-mail: [email protected]

188

ÇAKMAK ve ark.

Girifl Travmalar, sa¤l›kl› genç eriflkinlerdeki mortalite ve morbiditenin birinci sebebidir.1 Travmaya sebep olan en s›k etkenler trafik kazalar›, yüksekten düflmeler, ateflli veya delici-bat›c› silah yaralanmalar›d›r.2 Rektum yaralanmalar› da genellikle bu multisistemik travmalar›n bir parças›d›r. Baflvuru an›nda gözden kaçmas› halinde yüksek morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir.3 Rektal yaralanmalar sonucu ortaya ç›kabilecek rektovajinal fistül (RVF), rektum ön duvar› ile vajen arka duvar› aras›nda anormal epitelyal ba¤lant› sonucu oluflan bir hastal›kt›r.4 Obstetrik yaralanmalar, rektovajinal fistüllerin en s›k sebebi olmakla beraber penetran ve künt travmalar sonucu da meydana gelebilmektedirler.5,6 Tan›da gecikme nedeni ile erken ve agresif tedavi uygulanmazsa sistemik komplikasyonlara sebep olabilmektedir. RVF'de cerrahi tedavinin baflar› oran›n›n düflük olmas›, hastan›n memnuniyetsizli¤i ve genellikle birden fazla cerrahi uygulanma gereklili¤i gibi önemli sorunlar bu hastal›¤› hasta için oldukça s›k›nt›l› bir hale getirmektedir.7 Bu yaz›da, yüksekten düflmeye ba¤l› oluflan rektovajinal fistül tan›s›yla takip etti¤imiz hastay› sunuyoruz. Olgu Yüksekten düflme sonucu acil serviste de¤erlendirilen 60 yafl›nda kad›n hastaya, sol humerus bafl›nda, sakral 4. ve 5. vertebralar›nda fraktür nedeniyle ilizarow ameliyat› ve vertebral stabilizasyon uygulanm›fl. Bilateral parapleji, idrar ve gayta inkontinans› geliflen hastan›n, servisteki rutin takipleri s›ras›nda; vajenden gayta gelmesi üzerine yap›lan konsültasyonunda bimanuel muayene ile rektovajinal fistül saptand› (Resim 1). Perianal ve perineal bölgede aktif inflamasyon ve enfeksiyon tesbit edilen hastan›n öyküsünde daha önceden benzer flikayetlerinin olmad›¤› tespit edildi. Alt gastrointestinal sistem endoskopisinde fistül iç a¤z› d›fl›nda baflka patoloji saptanmad›. Aktif inflamasyondan ve enfeksiyondan dolay› hastaya diversiyon amaçl› loop sigmoid kolostomi ameliyat› uyguland›. Fistül traktusuna seton yerlefltirildi. Takiplerinde anorektal enfeksiyon problemi olmayan hastan›n, spinal kord hasar› nedeniyle kontinans› sa¤lanamad›¤›ndan dolay› diversiyon amaçl› aç›lan kolostomi kapat›lmad›. ‹rdeleme Rektovajinal fistül rektum ön duvar› ile vajen arka duvar›

Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2008

aras›nda anormal epitelyal ba¤lant› sonucu oluflan ve tedavi edilmedi¤i anksiyete bozukluklar›, seksüel disfonksiyon ve depresyona neden olabilen bir hastal›kt›r.4,8,9 Etiyolojide; obstetrik nedenler, inflamatuar barsak hastal›¤› (özellikle Crohn hastal›¤›), malignite, radyasyon, divertikülit, yabanc› cisim, enfeksiyon, konjenital anomaliler, travma ve pelvik-perineal-rektal cerrahi yer al›r.5,6 Penetran ve künt travmalara göre, iyatrojenik travmalar sonucu daha s›k oluflur.3 Bizim hastam›zda künt travma sonucu ortaya ç›km›flt›r. En s›k rastlanan semptomlar› vajinal ak›nt›, disparoni ve vajenden gaz-gaita gelmesidir.4 Tan›da; vajinal spekulum yard›ml› anal dijital muayene, bimanuel muayene yöntemleri kullan›l›r.7,9 Travmal› bir hastada rektal tufle; sfinkter tonusu, direk rektal travman›n varl›¤›, pelvik k›r›klar, prostat pozisyonu, barsak duvar bütünlü¤ü hakk›nda bilgi sa¤lar. Bizim hastam›zda da direk rektal muayene ile RVF'ün varl›¤› gözlenebilmekteydi. Ayr›ca magnetik rezonans görüntüleme yöntemi, kolonoskopi, endoanal ultrasonografi ve manometri de hem tan›da, hem etyolojinin belirlenmesinde, hem de postoperatif dönemde takipte yard›mc› olmaktad›r.7,9 Anal kanal-perine yaralanmalar› ile alt 1/3 rektum yaralanmalar›na inspeksiyonla tan› konulabilir, ancak genel anestezi alt›nda muayene ile de yaralanman›n boyutunu anlamak mümkündür.10 Rektovajinal fistüller rektumdaki lokalizasyonuna göre anatomik olarak alt, orta ve üst bölge fistülleri olarak s›n›fland›r›l›r.9 Ayr›ca klinik olarak basit ve kompleks fistül olarak da s›n›fland›rmak mümkündür. Basit olanlar

Resim 1. Travma sonucu meydana gelen rektovajinal fistül.

Vol. 18, No.4

REKTOVAJ‹NAL FISTÜL

alt ya da orta yerleflimlidirler ve boyutlar› 2.5 cm alt›ndad›r. S›kl›kla etyolojide travma ve obstetrik nedenler vard›r. Kompleks olanlar ise üst bölge yerleflimlidir ve boyutu 2.5 cm üstündedir. Kompleks RVF'ler, ‹BH, radyoterapi, malignite ve rekürrent hastal›k sonucu ortaya ç›kmaktad›r. Yap›lan giriflimler sonras› fistülün nüks etmesi ile basit fistüller komplike fistül haline gelirler.4,11,12 Hastam›zda alt bölge yerleflimli basit bir fistül izlenmekteydi. Tedavi; klinik yaklafl›m ve uygulanacak prosedür yaralanman›n flekline, durumuna ve anatomik lokalizasyona göre de¤iflmektedir. Transabdominal, transvajinal, perineal, transsfinkterik, transanal yaklafl›mlarla veya bunlar›n kombinasyonlar› ile tedavi edilebilirler. Perineal, transanal ya da transvajinal yöntemler alt ve orta bölge fistüllerinde uygulanabilir. Üst bölge yerleflimli fistüllerde ise transabdominal yaklafl›m tercih edilmelidir.11,13,14 Lokal ya da sistemik sepsis bulgular› olan hastalara, radyoterapi, malignite

Kaynaklar 1. Minino AM, Heron MP, Smith BL. Deaths and death rates for the 10 leading causes of death in specified age groups: United States, preliminary 2004. Nat Vital Stat Rep 2006;54:28-29. 2. Eachempati SR, Reed RL 2nd, St Louis JE, Fischer RP. "The Demographics of Trauma in 1995" Revisited: An Assessment of the Accuracy and Utility of Trauma Predictions. J Trauma 1998 ;45:208-14. 3. Haut ER, Nance ML, Keller MS, et al. Management of penetrating colon and rectal injuries in the pediatric patient. Dis Colon Rectum 2004;47:1526-32. 4. Soriano D, Lemoine A, Laplace C, et al. Results of recto-vaginal fistula repair: retrospective analysis of 48 cases. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 2001;96: 75-79. 5. Bai SW, Kim SH, Kwon HS, Rha KH, Chung KA, Kim SK. Surgical outcome of female genital fistula in Korea. Yonsei Med J 2002;43:315-19.

189

veya Crohn hastal›¤›na ba¤l› fistüllerde ve komplike tamir ifllemi uygulanan hastalara diversiyon yap›lmas› da önerilir.8 Obstetrik kökenli fistüllerin az bir k›sm› spontan kapanabilir. Radyoterapiye sekonder geliflen fistüllerde sadece diversiyon yap›lmas› dahi fistülün kapanmas›n› sa¤layabilir.15 Tüm cerrahi yöntemlerdeki temel prensip, beslemesi iyi olan dokular›n gerginlik olmadan kapat›lmas› esas›na dayan›r. 7,11 Bizim hastam›zda hastan›n spinal kord hasar›na ba¤l› inkontinans› olmas› nedeniyle abse drene edilerek kolostomi aç›ld›. Sonuç olarak, uzun dönemde hastada kronik rahats›zl›k yaratan rektovajinal fistülün nadir bir nedeni de yüksekten düflmeye ba¤l› künt travma olabilmektedir. Tan› ve tedavide gecikme nedeniyle önemli bir morbidite ve mortaliteye neden olabilecek rektal yaralanmalar›n gözden kaçmamas› için çoklu travmal› bir hastada, ilk muayenede rektal muayenenin önemini tekrar hat›rlatmak amac›yla bu vaka sunulmufltur.

6. Naru T, Rizvi JH, Talati J. Surgical repair of genital fistulae. J Obstet Gynecol Res 2004;30:293-96. 7. Mentefl BB, Kurukahvecio¤lu O, Güner MK, Levento¤lu S, fiahin T, Aytaç B. Rektovajinal fistüllerin cerrahi tedavisi - Vaka serisi. Gazi T›p Dergisi 2007;18:39-42. 8. Casadesus D, Villasana L, Sanchez IM, Diaz H, Chavez M, Diaz A. Treatment of rectovaginal fistula: a 5 year review. Aust ANZ J Obstet Gynaecol 2006;46:49-51. 9. Saclarides TJ. Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am 2002;82:1261-72. 10. Goligher J. Injuries of rectum and colon. In Goligher J. (ed): Surgery of anus, rectum and colon. William Clowes Edition, London 1986;pp:1119-36.

190

ÇAKMAK ve ark.

11. Tanag MA, Kubo T, Yano K, Inoue Y, Hosokawa K. Simple repair of complex rectovaginal fistulas. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38:121124. 12. Jelen I. Vaginal fistulas: operative management. In: Gershensom DM, De Cherney AH, eds. Operative gynecology. Philadelphia: Saunders, 1993:213-29. 13. Chew SSB, Rieger NA. Transperineal repair of obstetric-related anovaginal fistula. ANZ J Obstet Gynecol 2004;44:68-71.

Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2008

14. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002;45:162228. 15. Piekarski JH, Jereczek-Fossa BA, Nejc D, et al. Does fecal diversion offer any chance for spontaneous closure of the radiation-induced rectovaginal fistula? Int J Gynecol Cancer 2008;18:66-70.

SEÇ‹LM‹fi ÖZETLER

Geleneksel ve laparoskopik appendektomi: ‹ngiliz NHS hastanelerinde 1996-2006 y›llar› aras›nda sonuçlar›. Faiz O, Clark J, Brown T, et al. Ann Surg 2008;248:800-6. AMAÇ: Bu çal›flmada geleneksel ve laparoskopik appendektomi yap›lan eriflkin hastalar›n hastanede kal›fl süresi, yeniden baflvuru oranlar› ve postoperatif mortalite oranlar› incelenmifltir. HASTALAR ve YÖNTEM: Tüm ifllemler, "H01-Acil appendiks eksizyonu" flekilinde kodlanm›fl olgular›n "Hospital Episode Statistics" bilgi bankas›nda taranmas› ile bulundu. Hastanede kal›fl süresi, 30-gün mortalite ve 365-gün mortalite ba¤›ms›z prediktörleri belirlemek için multivaryans analizleri kullan›ld›. BULGULAR: Toplam 259735 H01-Acil appendiks eksizyonu kodu ile giriflim yap›lm›fl. Bu giriflimlerin 16315'i (%6.3) laparoskopik teknikle yap›lm›fl. Mortalitenin büyük ço¤unlu¤u hastanede, postoperatif ilk 30-günde ve aç›k appendektomi sonras›nda izlendi (%0.25) ve laparoskoik teknik ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda bu fark›n anlaml› oldu¤u görüldü (%0.09; P