‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

E ğ it i m i E

tk li k le r i

S ü re k

li

T ıp

in

Gastrointestinal Sistem Hastal›klar› Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, ‹stanbul, s. 271-279

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu

Kolorektal Kanserler: Tan› ve Cerrahi Tedavi Doç. Dr. Tayfun Karahasano¤lu

Kolorektal kanserler, erkeklerde akci¤er ve prostat, kad›nlarda ise akci¤er ve meme kanserinden sonra en s›k görülen kanserlerdir. Amerika Birleflik Devletleri’nde 2001 y›l›nda yeni 130.000 kolorektal kanser olgusu saptanaca¤› ve yaklafl›k 60.000 kiflinin bu hastal›k nedeniyle ölece¤i tahmin edilmektedir.1 ETYOLOJ‹ 1. Co¤rafya: Hastal›¤›n dünyadaki da¤›l›m› bölgeler aras›nda farkl›l›klar gösterir. Kuzey Amerika ve Yeni Zelanda’da s›kken, Afrika ve Orta Amerika’da daha az görülür.2 2. Yafl: Kolorektal kanser görülme s›kl›¤› 40 yafl›ndan itibaren artar. ABD‘de 93-95 y›llar› aras›nda yap›lan bir taramada 40 yafl alt›ndaki hastalarda kolorektal kanser görülme oran› %0.05-0.06 iken ayn› oran 40-60 yafl aras› %0.6-0.8 ve 60-80 yafl aras›nda %3-4 olarak bulunmufltur.1 3. Aile hikayesi ve genetik: Ailede kolorektal kanser bulunmas› bir di¤er risk faktörüdür. Birinci derece bir akrabada kolorektal Ca kanser bulunmas›yla risk 1.7 kat artarken, ikiden fazla kolorektal kanser bulundu¤unda risk 2.7 kat ve 45 yafl alt› akrabalarda kolorektal kanser varl›¤›nda 5.3 kat artar.3 Kolorektal kanser geliflme riski familyal adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non polipozis kolorektal kanser (HNPCC)’de yüksektir.4 HNPCC’de kolorektal Ca’l› hastan›n en az üç akrabas›nda kolorektal vard›r ve bu hastalar›n en az biri 50 yafl alt›nda olup en az biri birinci derece akrabad›r ve bu durum en az iki nesilden beri devam etmektedir (Amsterdam Kriterleri). HNPCC’nin FAP’tan fark› polipler yoktur ya da çok azd›r. %20 senkron, %35 metakron tümör vard›r. 4. fiiflmanl›k, ya¤dan zengin ve posal› yiyeceklerden fakir beslenme bilinen risk faktörleridir.5,6 5. Kolorektal kanserle iliflkili di¤er durumlar: • Adenomatöz polipler baflta olmak üzere, hamartomatöz ve jüvenil po-

271

• Tayfun Karahasano¤lu

lipozis sendromlar›nda da kolorektal kanser riski artar.7,8 • Kolorektal kanser saptanan hastalarda senkron veya metakron lezyon geliflme riski yüksektir. • ‹nflamatuar barsak hastal›klar›nda kolorektal kanser insidans› artar.9,10 • Meme, over ve uterus kanserlerinde kolorektal kanser geliflme riski iki kat artm›flt›r.11 • Üreterosigmoidostomi ve pelvik radyasyon uygulanmas› risk faktörleri aras›ndad›r.12,13 • Kolorektal kanserlerin %75’ini ise hiçbir risk faktörü bulunmayan sporadik kanser olgular›ndan oluflur.14 YERLEfi‹M Kolorektal kanserlerin ço¤u sigmoid kolon ve rektumda yerleflir.15 Ancak proksimal kolon kanserleri giderek artmaktad›r. EVRELEME Evrelemede amaç; hastal›¤›n yay›l›m derecesini saptamak bu flekilde tedavinin planlanmas› ve prognoz aç›s›ndan tahminde bulunabilmektir. Bu amaçla en s›k kullan›lan sistemler TNM ve Dukes sistemleridir. Dukes Evrelendirmesi Evre

Yay›l›m

A

Sadece mukozada

B

Tüm duvar (+), lenf ganglionu (-)

C

Tüm duvar(+), lenf ganglionu (+)

D

Uzak metastaz (+)

TNM Klinik S›n›flamas› T- Primer tümör Tx

Primer tümör de¤erlendirilmiyor.

T0

Primer tümör yok.

Tis

Carcinoma in situ.

T1

Tümör submukozaya yay›lm›fl.

T2

Tümör muscularis propria’ya yay›lm›fl.

T3

Tümör subserozaya veya peritonla kapl› olmayan perikolik veya perirektal dokulara geçmifl.

T4

Tümör visseral peritonu (seroza) geçmifl ve komfluluk yolu ile di¤er organlar› tutmufl.

272

Kolorektal Kanserler: Tan› ve Cerrahi Tedavi •

N- Regional lenf nodülleri Nx

Regional lenf nodülleri de¤erlendirilemiyor.

N0

Regional lenf nodüllerine yay›l›m yok.

N1

1-3 perirektal veya perikolik lenf nodülünde metastaz var.

N2

4 veya daha fazla pararektal veya perikolik lenf nodülünde metastaz var.

N3

Vasküler yap›lar boyunca herhangi bir lenf nodülünde metastaz var.

M- Uzak metastaz Mx Uzak metastaz varl›¤› de¤erlendirilemiyor. M0 Uzak metastaz yok. M1 Uzak metastaz var. TANI Hikaye, fizik muayene ve tan›sal testlerle tan›ya gidilir. Özellikle aile hikayesi, kanama, d›flk›lama al›flkanl›¤›ndaki de¤ifliklikler ve kilo kayb› sorgulanmal›d›r. Kolorektal kanserlerde semptom ve bulgular tümörün lokalizasyonu, makroskopik yap›s›, tümörün yay›l›m derecesi ve kanama,perforasyon ve t›kanma gibi komplikasyonlar›n oluflumuna göre de¤iflir.16 Sa¤ kolon kanserlerinde kar›n a¤r›s›, dispeptik yak›nmalar, halsizlik ve kar›n sa¤ alt k›sm›nda palpabl kitle en s›k görülen yak›nmalard›r. Nedeni aç›klanamayan anemi ve h›zl› kilo kayb› varl›¤›nda sa¤ kolon tümörü mutlaka akla gelmelidir. Gözle görülür kanama nadiren görülür. Dispeptik yak›nmalar ve sa¤ alt kadran a¤r›s› s›kl›kla duodenum ve safra kesesi hastal›klar›yla kar›flt›r›labilir. Sa¤ kolonun çap›n›n sol kolonun yaklafl›k iki kat›ndan fazla olmas›, bu bölümdeki d›flk›n›n daha s›v› olmas› ve bu bölgenin tümörlerinin daha çok ülseröz ve vejetan tipte olmas› nedeniyle sa¤ kolon kanserlerinde t›kanma nadiren görülür. Bu nedenle tümör belli bir çapa ulaflmadan tan› genelllikle konulamaz. Kolorektal kanserlerde hastan›n yak›nmalar›n›n bafllang›c› ile definitif tedavi aras›ndaki süre ortalama 7-9 ay olup ,bu gecikmeden doktorlar en az hastalar kadar sorumludur.17,18 Sol kolon kanserlerinde bu bölgede kolon çap›n›n daha dar olmas›, d›flk›n›n daha k›vaml› olmas› ve bu bölümde yerleflen tümörlerin daha çok daralt›c› tipte olmas› nedeniyle temel yak›nmalar d›flk›lama ile ilgili de¤iflikliklerdir. D›flk›lama güçlü¤ü, d›flk› çap›nda incelme, kab›zl›k veya veya kab›zl›k sürecini takip eden ishal (Koenig sendromu), distansiyon, kolik tarzda a¤r›lar ve d›flk›ya bulaflm›fl rektal kanama en s›k görülen yak›nmalard›r. Kanama s›k olmakla birlikte nadiren masiftir. Sadece kanaman›n rengine bakarak yer tahmininde bulunmak do¤ru de¤ildir. K›smi ya da tam obstrüksiyon geliflebilir.

273

• Tayfun Karahasano¤lu

Rektum kanserlerinde ana semptom rektal kanamad›r. Kanama d›flk›yla kar›fl›k d›flk›n›n üzerine sürülmüfl veya d›flk› öncesinde olabilir. S›k görülen di¤er bulgular kab›zl›k, kar›n a¤r›s› ve boflalamama hissidir. Rektum kanserli hastalarda en s›k yap›lan hata bu hastalarda rastlant›sal olarak bulunan hemoroidlerin hastadaki yak›nmalar› oluflturdu¤unu düflünerek rektum kanserinin araflt›r›lmamas›d›r. Birçok hasta için anorektal bölgeyle ilgili yak›nmalar›n nedeni hemoroidleridir. En fazla tan› hatalar›n›n rektal kanamas› olup muayenede hemoroid veya di¤er selim anal bölge hastal›klar› saptanan kolorektal kanser hastalar›nda yap›ld›¤› unutulmamal›d›r. Bazen de komplikasyonlar hastal›¤›n ilk bulgular›n› oluflturur: 1. Perforasyon: Bazen geliflen nekroz nedeniyle tümörün oldu¤u yerden ve bazen de t›kan›kl›¤a ba¤l› olarak çekum veya sa¤ kolondan perforasyon oluflabilir.19 2. ‹leus: En s›k görülen komplikasyon olup tümörün lümeni t›kamas›na ba¤l› olarak oluflur. 3. Fistül oluflumu: Mesane, mide ve vajenle tümörlü barsak k›sm› aras›nda fistül oluflursa buna ait yak›nmalar oluflabilir. F‹Z‹K MUAYENE Hastal›¤›n lokal yay›l›m derecesi ve varsa uzak yay›l›m bulgular› araflt›r›lmal›d›r. Karn›n muayenesinde ve tufle rektalde kitle varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Ayr›nt›l› anorektal muayene yap›lmal›d›r. ‹nspeksiyonda abse, sinüs, condylom, eksternal hemoroid, dermatit ve cilt lezyonlar›n›n varl›¤› araflt›r›lmal›, anal kanal parmakla hafifçe aralanarak prolapsus, anal fissür, hipertrofik anal papilla, skin tag, internal prolabe hemoroidler varsa not edilmelidir. Daha sonda anal kanal ve rektumun parmakla muayenesi yap›lmal›d›r. ‹NCELEME YÖNTEMLER‹ En s›k baflvurulan yöntemler kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, transrektal ultrasonografi ve CT’dir. Kolon grafileri kolorektal kanserlerde tan›s›nda son derece de¤erli bilgiler sunar. Ancak yaln›z bafl›na tarama için kullan›lmamal›d›r. CT ile primer tümör saptanabilir ve primer tümör ile tümörün duvard›fl› yay›l›m› gösterilebilir . Ancak tan› amaçl› ilk kullan›lacak yöntem CT olmamal›d›r. Transrektal ultrasonografi preoperatif evrelemede kullan›lan bir di¤er yöntemdir.19 Sigmoidoskopi: Kolorektal kanserlerin yaklafl›k 2/3’ü 60 cm’lik sigmoidoskop ile ulafl›labilecek bölgededir. Kal›n barsa¤›n distal bölümlerinden kaynakland›¤› düflünülen patolojilerin saptanmas›nda ve özellikle asemptomatik hastalarda tarama amac›yla kullan›labilir. Gizli veya belirgin kanama varl›¤›nda kolonoskopi tercih edilmelidir.

274

Kolorektal Kanserler: Tan› ve Cerrahi Tedavi •

Kolonoskopi kayna¤› bulunamayan kanamalarda, kolon grafisinde anormal bulgular saptand›¤›nda, sigmoidoskopide polip saptand›¤›nda, inflamatuar barsak hastal›klar›nda ve daha önceden polip veya kolorektal kanseri bulunan hastalarda tan› amaçl› olarak yap›labilir. Bunun yan›s›ra; kolonoskopi tedavi amac›yla polipektomide, kanama kontrolünde, yabanc› cisimlerin ç›kar›lmas›nda, psödoobstrüksiyonun dekompresyonunda, sigmoid volvulusta detorsiyonda, striktürlerin dilatasyonunda, tümörlerin fulgurasyonunda kullan›labilir. Günümüzde rektal kanamalarda artan bir oranda kolonoskopi tercih edilmektedir. ‹fllem biopsi yap›lmas›na olanak sa¤lamas›n›n yan›s›ra, senkron lezyonlar›n gözden geçirilmesine ve ameliyat seçeneklerinin de¤erlendirilmesine olanak sa¤lar. Kolonoskopi tamamlan›rsa kolon grafisine gerek yoktur. Önceden hastaya kolon grafisi çekilmifl olsa bile kolon grafisiyle 5 mm’den küçük poliplerin (Dimunitif polip) %20’sinin gözden kaç›r›labilece¤i düflünülerek kolonoskopi yap›lmal›d›r.17 Polipektomi sonras› polipin bir bölümünde kanser saptanan hastalar: Afla¤›daki flartlara uyan poliplerde polipektomi yeterli say›l›r: 1. Polip sapl›ysa 2. ‹yi veya orta diferansiye ise 3. Venöz veya lenfatik invazyon yoksa 4. Rezeksiyon s›n›rlar› negatifse 5. Kanser muskularis mukozada s›n›rl› ve polipin bafl veya boynunda ise Aksi durumlarda hastalar ameliyat edilerek rezeksiyon yap›l›r: LABORATUAR Laboratuar testerinin hiçbiri kolorektal kanserlere spesifik de¤ildir. D›flk›da gizli kan tan› ve tarama amaçl› kullan›labilir. CEA kolorektal kanser hastalar›n yan› s›ra mide, pankreas, meme, akci¤er, prostat, over, safra yollar› ve uterus gibi çeflitli organlar›n selim ve habis durumlar›nda artabilir. Bu nedenle erken tan›dan daha çok takipte kullan›lmal›d›r.20 AYIRICI TANI Sa¤ kolon tümörlerinde apandisit, ileoçekal tüberküloz, çekum aktinomikozu, hematolojik hastal›klar, lenfoma, crohn hastal›¤›, safra kesesi ve duodenum hastal›klar›; sol kolon tümörlerinde divertikül, ülseratif kolit ve iskemik kolit ve rektum tümörlerinde anorektal bölgenin tüm hastal›klar› düflünülmelidir. TANIDA GEC‹KME Kolorektal kanserlerde tan›sal gecikme hastan›n yaflam kalitesini olumsuz yönde etkilemesinin yan›s›ra yaflam süresini de k›saltmaktad›r. Gecikme ne-

275

• Tayfun Karahasano¤lu

denleri hastayla ve doktorla ilgili olarak ikiye ayr›l›r: 1. Hastaya ait nedenler: Hastalar ilk bulgular ortaya ç›kt›ktan sonra doktora baflvurular›n› baflta korku ve cehalet olmak üzere çeflitli nedenlerle geciktirmektedirler. Kolorektal kanserli 299 hasta üzerinde yap›lan bir çal›flmada hastalar›n yaklafl›k %95’inin ya semptomlarla kolorektal kanserin iliflkili olabilece¤ini düflünmedi¤i, ya semptomlar› ciddiye almad›¤› ya da semptomlar› dietsel faktörlere ba¤lad›¤›, sadece %5 hastan›n kanser olabilece¤ini düflündü¤ü saptanm›flt›r.21 2. Doktora ba¤l› gecikmeler: ‹ngiltere’de hastan›n pratisyen hekimden cerraha gönderilinceye kadar geçen süre ortalama 14 hafta olarak bulunmufltur.21 Bu gecikmede en önemli faktörlerin biri rektal tuflenin yap›lmamas› ya da do¤ru olarak de¤erlendirilememesidir. Tabiki bu noktada kolorektal kanserlerin yaklafl›k %45’inin rektumda bulundu¤u ve bunlar›n da ancak yar›s›n›n tuflede parmak mesafesinde oldu¤u unutulmamal›d›r. Bu nedenle tufle rektalin negatif olmas› doktora afl›r› bir güvenlik duygusu vermemelidir. Bir di¤er gecikme nedeni hastan›n bir baflka hastal›k nedeniyle uzun süre tedavi edilmesidir. Bu tür hastalara en iyi örnek sa¤ kolon kanseri nedeniyle halsizlik ve anemisi olan hastalar›n uzun süre hematolojik bozukluk olarak takip edilmeleridir. TARAMA Herkesin üzerinde anlaflt›¤› bir tarama program› yoktur. Son zamanlarda daha a¤›rl›k kazanan düflünce hastalar›n risk faktörlerine göre s›n›fland›r›lmas›d›r:14 Düflük riskli hastalar: Tarama 50 yafl›ndan bafllanarak afla¤›daki befl flekilde yap›labilir; 1. Y›ll›k d›flk› gizli kan tahlili: Hasta arka arkaya yapt›¤› üç d›flk›laman›n her birinden ikifler örnek verir. E¤er herhangi biri pozitif bulunursa kolonoskopi ya da kolon grafisi ile birlikte sigmoidoskopi yap›l›r 2. Her 5 y›lda bir sigmoidoskopi 3. Her 5 y›lda bir sigmoidoskopi ve y›ll›k gizli kan 4. 10 y›lda bir kolon grafisi (tercihen sigmoidoskopi ile birlikte) 5. Her 10 y›lda bir kolonoskopi Yüksek riskli hastalar: a. Birinci derece akrabalar›nda kolorektal kanser bulunanlar, risksiz hastalar gibi takip edilir, ancak takip 50 yafl yerine 40 yafl›nda bafllar. b. Daha önce adenomatöz polip nedeniyle polipektomi yap›lan hastalara 3 y›l sonra kolonoskopi yap›l›r. Normalse hasta 5 y›l sonra kontrole ça¤›r›l›r. c. FAP ailesindeki bireylerde FAP geni varl›¤› genetik testlerle araflt›r›l›r. 18 yafl›ndan bafllanarak her y›l fleksible sigmoidoskopi yap›l›r.

276

Kolorektal Kanserler: Tan› ve Cerrahi Tedavi •

d.HNPCC’de kesinleflmifl bir takip protokolü yoktur.Ya 18 yafl›ndan bafllanarak 1-2 y›l arayla kolonoskopiler yap›l›r. 40 yafl›ndan sonra ise y›lda bir kolonoskopi yap›l›r. Ya da en genç aile kolorektal kanserden 5 y›l önce takibe bafllan›r. e. ‹nflamatuar barsak hastal›klar›nda pankolit varsa hastal›¤›n bafllang›c›ndan 8 y›l sonra kolonoskopi yap›l›r. Hastal›k sadece sol kolonu tutuyorsa bafllang›çtan 15 y›l sonra kolonoskopi yap›l›r. TEDAV‹ Kolorektal kanserlerin tedavisi öncelikle cerrahidir. Kemoterapi ve radyoterapi di¤er tedavi yöntemleridir. Baz› durumlar d›fl›nda tedavide ana amaç primer tümörün bölgesel lenf bezleriyle birlikte genifl olarak ç›kar›lmas›d›r. Tümörün ince barsak, mide, mesane, uterus, vagina gibi organlara invazyonu rezeksiyon karar›n› de¤ifltirmez. Uzak metastaz varl›¤›nda bile primer tümör ç›kar›labiliniyorsa rezeksiyon yap›lmal›d›r. Tedavi tümörün lokalizasyonuna göre de¤iflir: Çekum ve ç›kan kolon kanserleri: Sa¤ hemikolektomi Transvers kolon kanserleri: Geniflletilmifl sa¤ hemikolektomi veya transvers kolektomi Splenik fleksura ve inen kolon kanserleri: Sol hemikolektomi Sigmoid kolon: Sigmoid kolektomi veya sol hemikolektomi Rektum kanseri: Rektum kanserlerinde tedavi tümörün dentate lineden uzakl›¤›, evresi ve yay›l›m derecesi baflta olmak üzere hastan›n yafl›, genel durumu, vücut yap›s› ve diferansiasyon derecesine göre de¤iflir.22,23 Tedavi seçenekleri: 1. Low anterior rezeksiyon 2. Abdominoperineal rezeksiyon 3. Lokal eksizyon (Transanal eksizyon,transanal endoskopik mikrocerrahi, endokaviter radyasyon).24-27 4. Fulgurasyon 5. Laser fotokoagülasyon ve 6. Kolostomidir Temel amaç tümörün sa¤lam s›n›rlarla ç›kart›lmas›d›r. En fazla tart›flma rektum kanserlerinde tedavi seçenekleri üzerine yo¤unlaflm›flt›r. Sonuçta APR veya low anterior rezeksiyonun her ikisinde de benzer sonuçlar elde edilmifltir. Sonuçlar üzerine en etkili faktörler uygulanan teknik ve cerrah›n deneyimi bulunmufltur.28,29 Di¤er faktörler perforasyon oluflumu, obstrüksiyon, diferansiasyon derecesi, lenfatik invazyon, perinöral invazyon varl›¤›, CEA yüksekli¤i, DNA anoploididir.29-34

277

• Tayfun Karahasano¤lu

Komplikasyonlarda tedavi: Barsak t›kan›kl›¤› veya perforasyon gibi acil durumlarda ayr›nt›l› testlerle ameliyat geciktirilmemelidir. Sa¤ veya sol t›kanmalarda rezeksiyon yap›lmal› ve hastan›n durumu izin veriyorsa anastomoz yap›lmal›d›r. Perforasyonlarda rezeksiyon+proksimal uç kolostomi+distal ucun kapat›m› veya eksteriorizasyonu tercih edilebilir. Nüks olgularda tedavi: Seçilmifl hastalarda cerrahi yararl› olabilir.35 Kemoterapi ve radyoterapi di¤er seçeneklerdir.. Laparoskopi: Kolorektal kanserlerin tedavisinde laparoskopinin yeri tart›flmal›d›r.36 SA⁄KALIM Dukes A’da 5 y›ll›k %80, B1-2’de %50-60, C1-2’de %15-30, D’de %5’in alt›ndad›r.29 KAYNAKLAR 1.

Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics .CA Cancer J Clin 1999; 49:8-31.

2.

Correa P, Haenszel W. The epidemiology of large-bowel cancer. Adv Cancer Res 1978; 26:1-141.

3.

Fuchs CS, Giovannucci E, Colditz GA et al. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Eng J Med 1994; 331:1669-74.

4.

Vasen HFA, Wijnen JT, Menko FH, et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996; 110:1020-7.

5.

Willet WC. Goals for nutrition in the year 2000. CA Cancer J Clin 1999; 49:331-52.

6.

Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, et al. Physical activity, obesity, and risk for colon cancer and adenoma in man. Ann ‹ntern Med 1995; 122:327-34.

7.

Desai DC, Neale KF, Talbot IC, et al. Juvenile polyposis. Br J Surg 1995; 82:14-7.

8.

Spigelman A, Murray V, Phillips R. Cancer and the Peutz-Jeghers Syndrome. Gut 1989; 30:1588.

9.

Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population based study. N Eng J Med 1990; 323:1228-33.

10.

Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Increased risk of large bowel cancer in Crohn’s Disease with colonic involvement. Lancet 1990; 336:357-9.

11.

Rosen P, Fireman Z, Figer A, et al. Colorectal tumor screening in women with a past history of breast, uterine, or ovarian malignancies. Cancer 1986; 57:1235-9.

12.

Kalble T, Tricker AR, Friedl P, et al. Ureterosigmoidostomy: Long-term results ,risk of carcinoma ,and etiological factors for carcinogenesis. J Urol 1990;144:1110-4.

13.

Otchy DP, Nelson H. Radiation injuries of the colon and rectum. Surg Clin North Am 1993; 73:1017-35.

14.

Shelton AA, Wong WD. Colorectal cancer. In Current Surgical Therapy, Cameron SL (ed). St Louis, Mosby,1999;; 217-228.

15.

Corman ML, Veidenheimer MC, Coller JA. Colorectal carcinoma: a decade of experience at the Lahey Clinic. Dis Colon Rectum 1979; 22:477-9.

16.

Steele GD, Mayer RJ. Adenocarcinoma of the colon and rectum. In Surgery of the Alimentary Tract, Zuidema GD. (ed). WB Saunders Company, 1991; Vol 4,Chapter 11:118-132.

17.

Schrock TR. Large intestine. In Surgical Diagnosis and Treatment. Way LL (ed). Connecticut, Appleton&Lange. 1994; 644-692.

18.

Williams NS. Colorectal cancer: Epidemiology, Aetiology, Pathology, Clinical Features and Diagnosis. In Surgery of the Anus, Rectum and Colon, Williams NS, Keighley MR(Eds), WB Saunderss Company, 1993; Vol 1, Chapter 29:830-886.

19.

Orrom WJ, Wong WD, Rothenberger DA, et al. Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors: a learning experience. Dis Colon Rectum 1990; 33:654-9.

20.

Go VLW. Carcinoembryonic antigen: clinical application. Cancer 1976; 37:562-6.

278

Kolorektal Kanserler: Tan› ve Cerrahi Tedavi •

21.

Holliday HN, Hardcastle JD. Delay in diagnosis and treatment of symptomatic colo-rectal cancer. Lancet 1979; i:309.

22.

Breen E, Bleday R. Preseruation of the anus ›n the therapy of distal rectal cancers. Surg Clin North Am 1997; 77:71-83.

23.

Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgery. Surg Clin North Am 1997; 77:229-239.

24.

Eisenstat TE, Oliver GC. Electrocoagulation for adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg 1992; 16:458-62.

25.

Nivatvogs S, Wolgff BG. Technique of per anal excision for carcinoma of the low rectum. World J Surg 1992; 16:447-50.

26.

Buess G, Mentges B, manncke K, et al. Tachnique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992; 163:63-70.

27.

Papillon J, Berard Ph. Endocavitary irradiation in the conservative treatment of adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg 1992; 16:451-7.

28.

Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998; 227:157-67.

29.

Gordon PH. Malignant neoplasms of the colon. In Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus . Gordon PH, Nivatvongs S(eds), QMP, St.Louis, 1999; 575-718.

30.

Mandava N, Kumar S, Pizzi WF, Aprile J. Perforated colorectal carcinomas. Am J Surg 1996; 172:236-8.

31.

Mulcahy HA, Skelly MM, Husain a, O’Donoghue DP. Long-term outcome following curative surgery for malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1996; 83:46-50.

32.

Lindmark G, Gerdin B, Pahlman L, et al. Prognostic predictors in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994; 37:1219-27.

33.

Secco GB, Fardelli R, Campora E, et al. Primary mucinous adenocarcinomas and signet-ring cell carcinomas of colon and rectum. Oncology 1994; 51:30-4.

34.

Horn A, Dahl O, Morild I. Venous and neural invasion as predictors of recurrence in rectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1991; 34:798-804.

35.

Wanebo HJ, Antoniuk P, Koness RJ, et al. Pelvic resection of recurrent rectal cancer :technical considerations and outcomes. Dis Colon Rectum 1999; 42:1438-48.

36.

Tomita H, Marcello PW, Milsom JW. Laparoscopic surgery of the colon rectum. World J Surg 1999; 23:397-405.

279