PIOMIOSITIS TROPICAL. CASO 602 Varón de 34 años de edad de origen subsahariano que lleva 7 años viviendo en nuestro país. Acude a urgencias remitido por su médico de atención primaria debido a un cuadro abdominal de algo más de 24 horas de evolución. Refiere dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho y vómitos biliosos. Entre sus antecedentes tan solo destaca que es fumador (1 paquete/día), no bebedor, y medicación con diclofenaco ocasionalmente por un dolor crónico lumbar debido a una antigua caída. El paciente presenta taquicardia, taquipnea, tensión arterial de 120/78, temperatura 37,5ºC, saturación de oxígeno 92%. En la analítica destacan una leucocitosis (23.000/mm3, 93,4% neutrófilos), proteína C reactiva de 797 mg/dL, procalcitonina de 11 ng/ml, y además una cifra de fosfatasa alcalina de 1.312 UI/L y de LDH de 872 UI/L. Se realiza radiografía de tórax y abdomen, junto con ecografía de abdomen y renal pero en estas pruebas no se aprecian alteraciones valorables. Por la gravedad de su estado, se decide ingreso en UCI con el diagnóstico de sepsis de origen abdominal. Desde UCI se solicitan al laboratorio hemocultivos y urocultivo, estudio de parásitos en sangre y tisulares, y despistaje de tuberculosis. Además se solicita TAC abdominal, en el que se observan dos imágenes hipodensas con realce periférico de 1-1,5 cm, a nivel de los músculos abductores mayor y mediano (figura 1). Los hemocultivos resultaron positivos a las 26 horas, aislándose Staphylococcus aureus sensible a meticilina.

Figura 1. TAC abdominal.

¿Es correcto el diagnóstico de sepsis de origen abdominal? La fiebre, distress respiratorio, leucocitosis, y niveles de fosfatasa alcalina y LDH elevados, hicieron pensar al médico de urgencias en una sepsis de origen abdominal. Sin embargo, gracias a las pruebas de imagen solicitadas en UCI se pudo establecer el diagnóstico de piomiositis (PM) por S. aureus. TAC, ecografía y resonancia magnética son herramientas válidas y contribuyen al diagnóstico diferencial con otras entidades, además de ayudar en el control de la evolución del paciente. Probablemente la resonancia magnética es superior, ya que la imagen es más precisa especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. No hay datos analíticos característicos de la PM. En las diferentes series de casos publicados se comprueba que incluso los niveles de enzimas musculares como la aldolasa o la CPK son normales y no evidencian destrucción tisular.

¿Qué es la piomiositis tropical? Es una infección primaria de uno o varios grupos musculares, no relacionada con infección de partes blandas o hueso. Los primeros casos fueron descritos en países tropicales y de ahí el nombre. Sin embargo, también se ve en zonas templadas y su incidencia va en aumento, con la característica de que en estos países generalmente se asocia a condiciones de inmunosupresión. El músculo estriado es relativamente resistente a una infección, por eso se postula que para que ésta ocurra debería existir un daño previo (traumatismo, ejercicio intenso…), y sobre la zona dañada podrían anidar los microorganismos en el curso de una bacteriemia. De hecho un 25-50% de los pacientes refieren en su historia un antecedente de traumatismo importante. Si bien cualquier grupo muscular puede verse afectado, las lesiones se localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. También es más común entre niños y adultos jóvenes. La PM es una gran simuladora, fácilmente se podría etiquetar como sinovitis, artritis séptica, osteomielitis, hematoma muscular, trombosis venosa profunda, apendicitis, diverticulitis, etc.

¿Qué microorganismo sospecharía como causante de la infección? Destaca como máximo responsable S. aureus (90% en países tropicales y 75% en zonas templadas), seguido de Streptococcus pyogenes. Con menor frecuencia se encuentran otros estreptococos, haemophilus, neiserias, bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas, Bartonella…), anaerobios y micobacterias. Asimismo se han descrito casos de PM causados por hongos (Candida, Cryptococcus…). La mayoría de los S. aureus que causan PM son sensibles a meticilina (SASM). Sin embargo, un 20% son resistentes a meticilina (SARM). Su papel patógeno es cada vez más importante por la gravedad que revisten los cuadros causados por los clones SARM-comunitarios, ya que suelen ser portadores de genes determinantes de factores de virulencia como pvl (leucocidina Panton-Valentine), hlg (hemolisina), fnbA y fnbB (fibronectina).

¿Cuál es la prueba microbiológica clave para el diagnóstico? La confirmación microbiológica se obtiene mediante el cultivo de una punción-aspiración de la zona afectada dirigida por técnicas de imagen. También es válido el cultivo de una biopsia del músculo, o del drenaje quirúrgico de un absceso. A partir de estas muestras se consigue aislar el microorganismo responsable en el 95-100% de los casos. El índice de hemocultivos positivos es bajo. Oscila entre el 5% en zonas tropicales y el 30% en países occidentales. El mayor rendimiento en éstos puede explicarse por una mejora de las técnicas diagnósticas y por el mayor número de pacientes inmunodeprimidos afectados.

¿Cuál es el significado de la bacteriemia por aureus? La evolución natural de la enfermedad cursa en tres estadios diferenciados. Inicialmente hay una fase invasiva, con dolor muscular localizado y edema, que pasa inadvertida en la mayoría de los casos (solo un 2% se diagnostican en esta fase). Posteriormente, en un plazo 10 a 20 días, tiene lugar la formación del absceso y es entonces cuando se diagnostican la mayoría de pacientes, casi un 90%. Si no se resuelve, entraríamos en una fase final que cursa con síndrome febril y bacteriemia, abscesos metastásicos, disfunción de la extremidad…, e incluso sepsis que en algunos casos llega a ser fatal. Así pues, en nuestro paciente, la bacteriemia por S. aureus se produce como una complicación de la enfermedad, indicando un estadio muy avanzado de la misma.

¿Cuál es el tratamiento adecuado? El tratamiento va a depender del momento en que se realice el diagnóstico. Habitualmente se retrasa debido a que la PM suele presentarse con una clínica inespecífica, a lo que se suma que los músculos afectados generalmente se sitúan en planos profundos y los signos locales no se ven. Así pues, una miositis difusa (fase inicial) se puede controlar con tratamiento antibiótico intravenoso durante 2-4 semanas. Pero una vez formado el absceso, sería necesario el drenaje quirúrgico combinado con antibióticos intravenosos 2-4 semanas, seguido de antibióticos vía oral hasta completar 6 semanas. La mayoría de las veces la evolución es favorable, aunque se se atribuye una mortalidad de 0,5-2%. En una infección por S. aureus, se utilizaría vancomicina (15 mg/kg-1g cada 12 h) o linezolid (600 mg/12 h, iv) hasta conocer los datos de sensibilidad. Si se trata de un SASM estaría indicado cloxacilina iv, 1-2 g/6 h.

Bibliografía Swartz MN. Myositis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practices of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000: 1058-66. Crum NF. Bacterial pyomyositis in the United States. Am J Med 2004; 117: 420-8.

Caso descrito y discutido por: Rosario Ibáñez, Amparo San Pedro y Rafael Sánchez-Arroyo Laboratorio de Microbiología Hospital Nuestra Señora de Sonsoles Ávila Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Piomiositis, Staphylococcus aureus.

AISLADO CLÍNICO DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS CON SENSIBILIDAD A ERITROMICINA Y RESISTENCIA A CLINDAMICINA CAUSANTE DE INFECCIÓN RESPIRATORIA. CASO 578 Paciente de 79 años de edad, con antecedentes de EPOC severo en tratamiento con múltiples fármacos. En los últimos días refiere un aumento de la disnea, sin fiebre ni dolor torácico pero con aumento de la expectoración y tumefacción de extremidad inferior izquierda, que en Urgencias se diagnostica de trombosis venosa profunda íleo-femoral. Se inició tratamiento con heparina sódica iv, además de broncodilatadores, corticoides, diuréticos, oxígeno y levofloxacino, e ingresó en planta. A las 24 horas del ingreso presentó un aumento súbito de la disnea, con aumento del trabajo de respirar, sudoración

profusa, cianosis central, hipoxemia progresiva e hipoventilación marcada en hemitórax derecho. La radiografía de tórax demostró un neumotórax y se colocó un tubo de drenaje torácico, mejorando clínicamente. Se inició tratamiento con broncodilatadores, salbutamol, actocortina y cloruro mórfico, sin mejoría clínica significativa. Ante la gravedad del cuadro se considera el ingreso en UCI. APACHE II: 24. En el curso del estudio, en la TAC torácica se apreciaron imágenes de tromboembolismo pulmonar. Se procedió a intubación orotraqueal y al poco tiempo apareció fiebre elevada. Por el drenaje torácico se apreciaba un débito purulento que se mandó a estudio, junto con un aspirado traqueal. En las muestras respiratorias que se remitieron al laboratorio de Microbiología se aisló Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). El fenotipo de resistencia incluyó β-lactámicos, tetraciclinas, clindamicina (pero no eritromicina) y quinolonas. Se suspendió levofloxacino y se pautó linezolid. La evolución, pese al cambio de tratamiento antimicrobiano, fue hacia la hipoxemia refractaria, hipotensión progresiva con evolución a fracaso multiorgánico, falleciendo a los 6 días del ingreso en la UCI.

El patrón observado en este caso, con sensibilidad a eritromicina y resistencia a clindamicina, ¿es posible o consideraría estar ante un fenotipo imposible? Es posible, aunque infrecuente. Los macrólidos, las lincosamidas y las estreptograminas B (MLS B ) son tres familias diferentes de antimicrobianos que poseen mecanismos y sitios de acción (subunidad 50S del ribosoma bacteriano) similares. En los estafilococos, los fenotipos de resistencia a dichos antimicrobianos que se pueden observar son: 1) Fenotipo cMLSB: resistencia constitutiva a la eritromicina y los otros macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono, a la clindamicina y a las estreptograminas B por modificaciones en la diana (ARNr 23S) debidas a la acción de metilasas codificadas generalmente por los genes erm. 2) Fenotipo iMLSB: resistencia inducible a la eritromicina y sensibilidad a la clindamicina y a las estreptograminas B). El mismo mecanismo que en el fenotipo anterior pero se manifiesta como resistencia a los macrólidos y sensibilidad aparente a las lincosamidas y a las estreptograminas B (en ausencia de un inductor como la eritromicina). En este fenotipo el D-test es positivo. 3) Fenotipo MSB: resistencia a los macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono y a las estreptograminas B, pero no a la clindamicina ni a los macrólidos de 16 átomos. Se debe a un mecanismo de expulsión activa con especificidad para la expulsión de macrólidos de 14 y de 15 átomos, codificado principalmente por genes del tipo msrA. En este fenotipo el D-test es negativo.

4) Existen otros fenotipos de resistencia, muy infrecuentes, como puede ser el fenotipo L (resistencia a lincosamidas con sensibilidad a los macrólidos y a las estreptograminas B) y otros [LS A , S A y S B (resistencia a lincosamidas y estreptograminas del grupo A, a estreptograminas del grupo A y a estreptograminas del grupo B, respectivamente)] mediados por inactivación, expulsión activa del antibiótico o modificación de la diana.

¿El patrón de resistencia a lincosamidas y sensibilidad a macrólidos se ha observado en aureus? ¿Y en cepas de estafilococos coagulasa negativa (ECN)? Se ha descrito tanto en cepas de S. aureus como de ECN. La resistencia a los macrólidos y a las lincosamidas es más frecuente entre cepas de ECN que de S. aureus. Según los datos del 6º estudio nacional de estafilococos realizado en 2006, los porcentajes de resistencia de S. aureus a la eritromicina y a la clindamicina fueron del 37% y del 19,9%, respectivamente. Esta resistencia fue constitutiva en el 10,4%, inducible en el 9,5% y mediada por bomba de expulsión activa en el 11,8%. En dicho estudio no se detectó ninguna cepa resistente a la clindamicina y sensible a la eritromicina. En el caso de ECN, la resistencia a la eritromicina fue del 66,5% y a la clindamicina del 46,2%. La resistencia fue constitutiva en el 31%, inducible en el 13,4% y mediada por bomba de expulsión en el 22,1%. El fenotipo de resistencia a la clindamicina y sensibilidad a la eritromicina se detectó en el 1,8% de las cepas estudiadas.

¿Qué genes están involucrados en el patrón eritromicina S / clindamicina R? Este patrón, que traduce la resistencia solo a lincosamidas y/o estreptograminas es poco frecuente y puede deberse a los siguientes mecanismos y genes: – Inactivación enzimática mediada por los genes lnu(A), lnu(B), lnu(C) y lnu(D). Los genes lnu codifican nucleotidiltransferasas y producen resistencia solo a lincomicina y pirlimicina, aunque pueden modificar también un grupo hidroxilo de la clindamicina. Entre estos genes, lnu(A) suele ir vehiculizado en pequeños plásmidos y se ha descrito en S. aureus, S. chromogenes, S. simulans, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. pseudintermedius y en Lactobacillus. – Bombas de expulsión activa [genes vga(A), vga(B), vga(C), vga(D), vga(E), lsa(A), lsa(B), lsa(C) y lsa(E)] Los genes vga codifican transportadores “ATP-binding cassette” (ABC) y determinan la expulsión activa de las lincosamidas, estreptograminas A y pleuromutilinas. Hasta la fecha, se conocen 5 genes vga y dos variantes del gen vga(A) [vga(A) y vga(A)LC]. Los genes vga(A), vga(A)v, vga(A)LC, vga(B), vga(C) y vga(E) se han identificado en plásmidos y

transposones en estafilococos. Otros “ABC transporters” son codificados por genes lsa, este es el caso del gen lsa(B) o del muy recientemente descrito lsa(E), que confieren resistencia de bajo nivel a clindamicina y se han identificado en plásmidos que también pueden contener otros genes de resistencia a lincosamidas, incluyendo el cfr o el lnu(B) entre otros. – Modificación de la diana Se debe a una metilasa (ARNr metiltransferasa) codificada por el gen cfr que confiere un fenotipo de multiresistencia (oxazolidinonas, fenicoles, lincosamidas, pleuromutilinas y estreptograminas). Además, hay que tener también en cuenta la posibilidad de efectos aditivos entre genes como por ejemplo el lnu(A) y el vga(A) que podrían explicar elevadas CMI a la lincomicina. En el caso descrito se confirmó la presencia del gen vga(A) (por PCR y secuenciación). Fueron negativos por PCR los siguientes genes: lnu(A), lnu(B), lnu(C), lnu(D), cfr, vga(C), y lsa(B). No obstante lo dicho, hay que tener en cuenta que en los laboratorios de Microbiología no se suele emplear la lincomicina en el antibiograma de los en los aislados clínicos, pero se debe sospechar alguno de estos mecanismos ante una cepa con sensibilidad disminuida a clindamicina (resistente o intermedia) pero sensible a eritromicina.

¿Qué información epidemiológica podemos sospechar al encontrarnos este tipo de aislados? El fenotipo atípico de resistencia a clindamicina y sensibilidad a eritromicina es muy infrecuente en aislados de S. aureus (tanto SASM como SARM) y debe hacernos pensar en un posible origen animal ya que se ha encontrado en aislados de los linajes ST398 y ST9. Otro marcador que nos puede ayudar en este sentido es la asociación con resistencia a tetraciclina. Aunque la relación epidemiológica más frecuente es la de contacto con animales (de hecho también en este caso el paciente tenía relación con una granja porcina en la que trabajaban sus hijos), también se ha descrito en aislados humanos de SARM sin relación con animales, incluyendo cepas pertenecientes al complejo ST8. La presencia de estos genes en cepas de S. aureus asociadas a ganado demuestran la adaptación de este microorganismo a la presión antibiótica, dado que, por ejemplo, los genes vga confieren resistencia a antimicrobianos ampliamente utilizados en animales. Así, hay dos lincosamidas (lincomicina y pirlimicina) aprobadas para el uso en mastitis bovinas. Adicionalmente los genes vga confieren resistencia a las pleuromutilinas además de a las lincosamidas y estreptograminas A. Las pleuromutilinas son una clase de antimicrobianos que incluyen la retapamulina (aprobada para uso tópico en humanos), la valnemulina y la tiamulina (empleadas con frecuencia en veterinaria). Por lo tanto, el uso de pleuromutilinas en animales ha podido conducir a la coselección de este infrecuente fenotipo.

Por último, el hecho de que algunos de estos genes como el vga estén localizados en elementos genéticos móviles, es un motivo más de preocupación que puede adquirir importantes implicaciones clínicas, habida cuenta del trasiego entre cepas de origen animal y humano y las diferentes especies que pueden adquirir y diseminar estos transposones.

Bibliografía LozanoC, Aspiroz C, Ezpeleta AI, et al. Empyema caused by MRSA ST398 with atypical resistance profile, Spain. Emerg Infect Dis. 2011; 17: 138-40. Morosini MI, Cercenado E, Ardanuy C,et al. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en microorganismos grampositivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30: 325-32.

Caso descrito y discutido por: Carmen Aspiroz1, Carmen Lozano2, Miriam Zarazaga2 y Carmen Torres2 1

Unidad de Microbiología

Hospital Royo Villanova Zaragoza 2

Departamento de Bioquímica y Biología Molecular

Universidad de La Rioja. Logroño Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Resistencia a antibióticos, Staphylococcus aureus, Infección respiratoria.

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN

MECÁNICA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A LA METICILINA (SARM) Y AL LINEZOLID. CASO 521 Mujer de 68 años de edad, con antecendentes de tabaquismo, hipertensión arterial, cirugía previa de cáncer de mama y sospecha de metástasis pulmonares, y con diagnóstico clínico y ecocardiográfico de aneurisma de aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente que acude al hospital para tratamiento quirúrgico del mismo. Se realiza sustitución del arco aórtico y la aorta ascendente y descendente mediante prótesis. Presenta buena evolución en el postoperatorio inmediato, y se realiza extubación a las 48 h. En el 5º día postoperatorio comienza con deterioro respiratorio que obliga a reintubación orotraqueal, realizándose una fibrobroncoscopia por sospecha de atelectasia. Se diagnostica neumonía asociada a ventilación mecánica por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y Pseudomonas aeruginosa, y se pauta tratamiento con meropenem y linezolid durante 15 días. Dos días después de finalizar el tratamiento la paciente comienza con fiebre y se diagnostica una bacteriemia asociada a catéter vascular central por Staphylococcus epidermidis. Se pauta tratamiento con linezolid durante 10 días. Al tercer día tras finalizar este tratamiento, presenta insuficiencia respiratoria en relación con broncoaspiración e infecciones bronconeumónicas y en el cultivo del aspirado traqueal se aisla SARM nuevamente, que se trata con linezolid durante 10 días. Finalizado el tratamiento, la paciente se deteriora nuevamente necesitando oxígeno suplementario a través de la cánula de la traqueostomía y en el cultivo del aspirado traqueal se aisla SARM resistente a linezolid (CMI >4 mg/L, determinada por un sistema automatizado de microdilución en caldo). La cepa además era resistente a cloranfenicol, clindamicina y ciprofloxacino y sensible a eritromicina, gentamicina, vancomicina y cotrimoxazol. Al determinar la sensibilidad a linezolid por el método de Etest, la CMI obtenida fue de 2 mg/L (sensible). Se pautó tratamiento con vancomicina pero a los 3 días la paciente falleció por parada cardiorrespiratoria. El análisis molecular mediante PCR confirmó que la cepa de SARM era resistente a linezolid y que presentaba el gen cfr, responsable de la resistencia.

¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de una infección por aureus resistente a linezolid? Como el linezolid es un antibiótico desarrollado mediante síntesis química es muy poco frecuente la aparición de cepas resistentes. Estudios realizados in vitro han demostrado que la resistencia a linezolid en S. aureus puede aparecer muy rara vez por mutación espontánea, con una frecuencia de menos de un mutante resistente por cada 8 x 1011 ufc, y es muy rara también la aparición de resistencia bajo presión selectiva de linezolid in vitro. Sin embargo, se ha descrito el surgimiento de cepas de S. aureus resistentes a linezolid in vivo en pacientes tratados durante periodos prolongados (generalmente más de 15 días) con este antibiótico, en aquellos que recibieron múltiples cursos de tratamiento con linezolid (pacientes con fibrosis quística), y también en pacientes que no recibieron nunca linezolid, debido a la transmisión de clones resistentes de unos enfermos a otros o de trabajadores sanitarios a pacientes, o

bien por transmisión de plásmidos o transposones que contienen el gen cfr que codifica resistencia a linezolid, tanto entre distintas cepas de S. aureus como por transmisión desde cepas de estafilococos coagulasa negativa a S. aureus. En el caso que nos ocupa, el factor de riesgo más importante fueron los múltiples y prolongados cursos de tratamiento con linezolid que recibió la paciente antes del aislamiento de la cepa resistente.

¿Cuáles son los mecanismos de resistencia a linezolid en aureus? La resistencia a linezolid en S. aureus puede deberse a varios mecanismos. El primero que se describió fue la presencia de mutaciones en una o varias copias del gen que codifica la subunidad 23S del ARN ribosómico (rrn), principalmente la mutación en G2576T. Este gen está presente en el cromosoma en al menos 6 copias y para que se produzca la expresión fenotípica de la resistencia al menos deben estar mutados 3 alelos; además, a mayor número de alelos mutados, mayor el nivel de resistencia. Posteriormente se describieron otras mutaciones como la T2500A, pero la G2576T sigue siendo la más frecuentemente descrita. Estas mutaciones conducen a resistencia cruzada con las pleuromutilinas, como tiamulina y retapamulina. Otro mecanismo de resistencia son las mutaciones en los genes que codifican las proteínas ribosómicas L3 y L4 (rplC y rplD, respectivamente) y que conducen a resistencia cruzada con fenicoles (cloranfenicol) y macrólidos, y un tercer mecanismo de resistencia es la producción del gen cfr, que codifica una metiltransferasa que confiere resistencia a linezolid a través de la metilación en la base A2503 de la subunidad 23S del ARN ribosómico. Esta resistencia generalmente es plasmídica y asociada a transposones y por tanto se puede transmitir horizontalmente. Además, las cepas que portan este gen son resistentes no solamente a linezolid sino también a los fenicoles, lincosamidas (clindamicina), pleuromutilinas, estreptograminas de clase A (dalfopristina), y a macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina). Es frecuente la coexistencia de varios de estos mecanismos en la misma cepa. Así, se han descrito cepas de S. aureus productoras de cfr y con mutaciones en los genes que codifican las proteínas L3 o L4, y cepas productoras de cfr y con la mutación ribosómica G2576T. En nuestro caso, el fenotipo de resistencia a linezolid, cloranfenicol y clindamicina pero no a eritromicina, hacía sospechar de la presencia de resistencia mediada por el gen cfr, como posteriormente se confirmó mediante el análisis molecular.

¿Cuál es el mejor método de determinación de sensibilidad para detectar la resistencia a linezolid en el laboratorio? No todos los métodos de determinación de sensibilidad permiten detectar adecuadamente la resistencia a linezolid. De hecho, en este caso el método de microdilución en caldo detectó la resistencia, que posteriormente se confirmó mediante métodos moleculares, pero no fue así cuando se realizó el método de Etest. El método de microdilución en caldo es el recomendado, ya que tanto el de Etest como el de difusión con disco fallan en la detección de la resistencia a linezolid incluso tras una incubación de 24 horas. Además, dependiendo del mecanismo de resistencia, las CMIs de linezolid pueden oscilar entre 4 mg/L (cepas que serían clasificadas como sensibles según el CLSI) y >128 mg/L. Cuando coexisten varios

mecanismos, las CMIs son más elevadas. En general, si la resistencia está mediada exclusivamente por el gen cfr, las CMIs tienden a ser más bajas que cuando la resistencia es mutacional, y la resistencia mediada por cfr no se suele detectar bien por los métodos de Etest ni de difusión con disco. En el caso de resistencia mutacional, como se indicó anteriormente, al menos es necesario que la mutación esté presente en 3 alelos del gen rrn para que se exprese fenotípicamente la resistencia; por tanto, en cepas con menos de 3 alelos mutados (heterocigotos), la CMI de linezolid puede estar dentro del rango de sensibilidad, incluso cuando esta se determina por el método de microdilución. Por el contrario, si todos los alelos están mutados (homocigotos) las CMIs son elevadas (32->128 mg/L) y en este caso es posible detectar la resistencia mediante cualquiera de los métodos.

¿En qué otras especies bacterianas se ha descrito la resistencia a linezolid? Aunque actualmente es poco frecuente la resistencia a linezolid en todas las especies bacterianas grampositivas, se ha descrito en S. aureus, en múltiples especies de estafilococos coagulasa negativa (principalmente en S. epidermidis y S. haemolyticus, pero también en S. capitis, S. cohnii y S. hominis, entre otros), en Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus del grupo viridans y Clostridium perfringens (de origen porcino). También se han obtenido mutantes de laboratorio de Streptococcus pneumoniae resistentes a linezolid debido a mutaciones en los genes que codifican la riboproteína L4, lo mismo que en el caso de C. perfringens. En S. aureus se ha comunicado con mayor frecuencia la resistencia mediada por cfr asociada generalmente a brotes hospitalarios, y en algunos casos coexistiendo con mutaciones en los genes que codifican las riboproteínas L3 o L4, lo que contribuye al aumento del nivel de resistencia. En los estafilococos coagulasa negativa suele ser muy frecuente también la coexistencia de varios mecanismos, principalmente la presencia de cfr y de la mutación G2576T. Se han publicado múltiples brotes hospitalarios producidos tanto por cepas con resistencia mutacional como por cepas portadoras del gen cfr. En los enterococos es más frecuente la resistencia mutacional, bien en casos esporádicos o asociada a brotes hospitalarios, aunque también se han descrito cepas con el gen cfr. Finalmente, en uno de los muy escasos aislados clínicos de estreptococos del grupo viridans (Streptococcus oralis) resistentes a linezolid, la resistencia se debió a la mutación ribosómica G2576T.

Bibliografía Arias CA, Vallejo M, Reyes J, et al. Clinical and microbiological aspects of linezolid resistance mediated by the cfr gene encoding a 23S rRNA methyltransferase. J Clin Microbiol 2008; 46: 892-6. Locke JB, Morales G, Hilgers M, et al. Elevated linezolid resistance in clinical cfr-positive Staphylococcus aureus isolates is associated with co-occurring mutations in ribosomal protein L3. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 5352-5.

Caso descrito y discutido por: Emilia Cercenado Mansilla Servicio de Microbiología Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” Madrid Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Resistencia a antibióticos, Neumonía, Staphylococcus aureus.

INFECCIÓN PROTÉSICA SUBCLÍNICA ASOCIADA A STAPHYLOCOCCUS AUREUS VARIANTE COLONIA PEQUEÑA (SCV). CASO 486 Varón de 53 años sin antecedentes de interés hasta 2004 cuando, debido a una necrosis isquémica de cabeza femoral, se le coloca prótesis total de cadera izquierda complicada con fractura periprótesica y de fémur, siendo reintervenido para colocación de nuevo vástago. Acude a valoración en febrero de 2007 por dolor a la deambulación en la pierna izquierda y marcha claudicante con ayuda. Se realiza gammagrafía ósea donde describen signos de actividad en torno a la prótesis y en fémur proximal sin observar alteraciones distales ni signos de infección. No se evidencian signos de osteolisis en la radiografía simple. Ocho meses después acude para revisión, con la misma sintomatología, persistiendo la radiografía simple sin cambios significativos. A la vista de la falta de respuesta al tratamiento conservador aplicado, se decide reintervenir al paciente para recambio del vástago femoral. Se realiza la cirugía programada en un solo tiempo. La evolución postquirúrgica es adecuada y sin incidencias, permaneciendo afebril durante su ingreso. Se inició rehabilitación y deambulación precoz siguiendo los protocolos establecidos. Dentro del estudio quirúrgico, se envía el implante para cultivo mediante sonicación y concentración y posterior siembra en agar triptosa soja-5% de sangre de carnero, agar chocolate, agar Schaedler-5%

sangre de carnero y agar McConkey. Tras 4 días de incubación, se obtiene crecimiento en los 3 primeros medios de todas las muestras procesadas de más de 105 ufc/ml de colonias de alrededor de 0,5-1 mm de diámetro de un coco grampositivo catalasa positiva, que se identifica posteriormente como un Staphylococcus aureus variante de colonia pequeña (small colony variant, SCV) mediante las características fenotípicas, pruebas bioquímicas convencionales y la galería comercial API-STAPH (bioMérieux). El estudio de sensibilidad evidenció que la cepa era resistente a meticilina, así como a macrólidos y quinolonas, siendo sensible a glucopéptidos, rifampicina, clindamicina, aminoglucósidos, cotrimoxazol, linezolid y daptomicina. El paciente se diagnosticó de infección protésica subclínica, dado de alta con tratamiento antibiótico con linezolid, 600 mg/12 horas, y rifampicina, 600 mg/día. A los 6 meses del postoperatorio tenía una VSG de 35 mm por lo cual se mantiene el tratamiento antibiótico hasta un total de 9 meses, momento en el que el paciente está asintomático y las pruebas de seguimiento analítico revelan valores de VSG de 1 mm y proteína C reactiva (PCR) de 0,6 mg/l, suspendiéndose entonces el tratamiento antibiótico.

¿Cuál es el probable agente causal de este tipo de infecciones? Las infecciones de prótesis osteoarticulares están habitualmente causadas por microorganismos pertenecientes a la microbiota de la piel, dado que la patogenia sugiere que la mayoría de estas infecciones tiene lugar por contaminación de la prótesis durante el momento de su implante. Las diversas series publicadas suelen coincidir en atribuir más del 50-60% de las infecciones a cocos grampositivos de esta localización, especialmente del género Staphylococcus. El resto de los cuadros clínicos se deben a bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias), y a una amplia miscelánea de organismos. Es de destacar que un porcentaje variable (10-20%) de estas infecciones es polimicrobiano, pudiendo aislarse en las mismas tanto bacterias aerobias como anaerobias. Dentro del género Staphylococcus se describen como principales agentes etiológicos las especies S. aureus y S. epidermidis, si bien pueden aislarse muchas otras, tales como S. lugdunensis o S. warnerii. Dentro de la primera de ellas, se ha descrito como agente causante de infección relacionada con prótesis las denominadas SCV de S. aureus, que en algunos casos pueden ser, además, multirresistentes.

¿Qué características del agente causal permiten su identificación en el laboratorio a nivel de especie? Las infecciones de material protésico asociadas a S. aureus SCV son recurrentes o persistentes, y acarrean retraso y demora en la identificación en vista de las características morfológicas y fenotípicas de este microorganismo. Las cepas SCV se caracterizan por una tasa de crecimiento lenta, con colonias hasta menos del 10% del tamaño habitual, con disminución en la pigmentación y en la hemólisis y resultados de las pruebas

bioquímicas diferentes (con disminución en la velocidad de positividad de la coagulasa y alfa-toxina así como en la utilización de fructosa y glucosa pero no de manitol). Las cepas SCV tienen fenotipo auxotrófico, con deficiencia de hemina (derivado de la hemoglobina precursor de los citocromos bacterianos), menadiona y tiamina (precursores de la timidina, necesaria para la cadena transportadora de electrones que conlleva la alteración de la fosforilación oxidativa y generación de ATP bacteriano). Por ello, la detección de estos fenotipos requiere el enriquecimiento de los medios de cultivo con hemina, menadiona y tiamina. Asimismo, la identificación de estos organismos puede ser complicada, siendo en algunos casos necesaria la realización de técnicas moleculares específicas. Se suele creer que al ser colonias más pequeñas y de crecimiento más lento estas cepas son menos virulentas. Sin embargo, son capaces de presentar localización intracelular (ya que al secretar menos alfa-toxina no inducen la lisis celular y se pueden localizar en las células endoteliales, fibroblastos u osteoblastos), lo que les permite tener un escudo ante los fagocitos y células de ataque macrófagos, así como también disminuye su exposición a los antibióticos. Por otra parte, la reducción en el transporte de electrones disminuye el gradiente electroquímico en la membrana bacteriana por lo que disminuye el aporte antibiótico asociado a la eficacia de cargas positivas (aminoglucósidos) y el crecimiento lento dificulta la acción de los beta-lactámicos. Es importante tener en cuenta que este fenotipo de S. aureus puede ser seleccionado mediante tratamientos antibióticos.

¿Cuáles son las técnicas diagnósticas recomendadas en este tipo de infecciones? El diagnostico de la infección crónica asociada a material de osteosíntesis y protésico es complicado. Dentro de las pruebas de laboratorio, la PCR es un parámetro ampliamente usado para detectar infección protésica osteoarticular. Para el diagnóstico de infección en prótesis de rodilla, el punto de corte es de 13,5 mg/l, presentando una sensibilidad del 73-91% y una especificidad del 81-86%. Para el diagnóstico de infección en prótesis de cadera, el punto de corte de 5 mg/l tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 62%. En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografía simple tiene muy baja sensibilidad y especificidad, por lo que la normalidad en este tipo de prueba no descarta la existencia de infección osteoarticular subyacente. Otras pruebas como la Tomografía Axial Computerizada (TAC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) presentan el problema de la aparición de artefactos asociados a la presencia de los implantes ferromagnéticos, que dan lugar a distorsión de las imágenes, por lo que no pueden ser evaluadas adecuadamente. Si el paciente posee una prótesis metálica de este tipo la prueba puede no ser diagnóstica debido a esta circunstancia. El estudio del líquido sinovial es una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico de infección preoperatoria. El punto de corte de recuento leucocitario para el diagnóstico de infección en prótesis de

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rodilla es de 1,7 x 10 células/mm , o un recuento diferencial de más de 65% de neutrófilos; para el 3

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diagnóstico de infección en prótesis de cadera, el recuento es de 4,2 x 10 células/mm , o un recuento diferencial mayor de 80% de neutrófilos. El cultivo tiene una sensibilidad del 56-75% y una especificidad del 95-100% y se recomienda la inoculación en botellas de hemocultivo. Si no se han obtenido muestras para cultivo microbiológico previo a la cirugía, las mismas deben ser recogidas durante ésta. Para ello, el tratamiento antimicrobiano debe suspenderse al menos 2 semanas antes de la cirugía. Las muestras de tractos fistulosos y exudados de los mismos deben evitarse ya que habitualmente están colonizadas por microorganismos potencialmente patógenos, y su interpretación es virtualmente imposible. Si se obtiene tejido periprotésico, se deben enviar al menos 5-6 muestras y ser sembradas tanto para bacterias aerobias como anaerobias. El hallazgo del mismo organismo en 2-3 o más muestras se considera diagnóstico. Si se retira la prótesis se puede procesar la misma. Para ello la técnica más recomendada es la sonicación del implante en envases de material rígido estéril. Se puede aumentar la sensibilidad concentrando el sonicado mediante centrifugación. La sonicación favorece el desprendimiento de la biopelícula de la prótesis, probablemente el más importante mecanismo de patogenicidad en estas infecciones. La sensibilidad del cultivo del sonicado (habitualmente tras concentración de éste) se encuentra en torno al 75-80% cuando se compara con el diagnóstico clínico-analítico de infección, y es habitualmente mayor que la sensibilidad de las técnicas convencionales de cultivos periprotésicos. El empleo de técnicas moleculares para el diagnóstico de estas infecciones se encuentra en la actualidad en fase experimental.

¿Qué alternativas terapéuticas se pueden plantear en este caso? ¿Qué factores habría que tener en cuenta a la hora de elegir los antibióticos para el tratamiento? La terapia recomendada es combinada para evitar la selección de resistencias. Deben asimismo ser protocolos de tratamiento prolongados. En todos los casos, los tratamientos deberán adaptarse al microorganismo responsable y a las características del paciente. La rifampicina se considera el tratamiento más efectivo para las infecciones asociadas con biopelículas y/o microorganismos intracelulares, pero la monoterapia se asocia a una alta selección de resistencias. En cepas sensibles, la combinación con una fluoroquinolona podría ser la opción más adecuada. Actualmente las pautas de tratamiento recomendadas son rifampicina 600 mg/día junto con levofloxacino 500 mg/día. Los tratamientos pueden iniciarse de manera intravenosa y luego continuar vía oral dada la buena biodisponibilidad de ambos antibióticos.

En caso de cepas de estafilococos multirresistentes (en particular cepas resistentes a meticilina) se han empleado vancomicina, daptomicina, cotrimoxazol y linezolid, asociados o no a rifampicina. Dentro de los nuevos antibióticos, linezolid presenta la ventaja de su administración oral, si bien debe vigilarse atentamente la aparición de posibles efectos secundarios, sobre todo de carácter hematológico o neurológico.

¿Cómo se puede realizar el seguimiento de estos pacientes hasta determinar su posible curación? Es difícil definir el momento de la curación de estos pacientes. Inicialmente puede realizarse un seguimiento clínico, evaluando la variabilidad de los síntomas presentes en el momento del diagnóstico. Sin embargo, el carácter oligosintomático de alguna de estas infecciones dificulta notablemente esta aproximación. Se puede realizar además el seguimiento analítico con valores seriados de PCR y VSG hasta su normalización, aunque ésta no sea necesariamente sinónimo de curación. El seguimiento mediante pruebas de imagen puede ser asimismo de utilidad en algunos casos. Se ha postulado por algunos autores la realización de cultivos de control antes del segundo tiempo quirúrgico. Sin embargo, la realización de los mismos es difícil debido a la necesidad de una intervención quirúrgica previa y un tiempo de espera prolongado para obtener resultados. Debido a las complicaciones que este procedimiento añade al manejo de los pacientes, no se recomienda en la actualidad la realización de esta prueba de forma sistemática.

Bibliografía Del Pozo JL, Patel R. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med 2009; 361: 787-94. Sendi P, Rohrbach M, Graber P, et al. Staphylococcus aureus small colony variants in prosthetic joint infection. Clin Infect Dis 2006; 43: 961-7.

Caso descrito y discutido por: María Carolina Isea Peña y Jaime Esteban Moreno Departamento de Microbiología Clínica IIS-Fundación Jiménez Díaz Madrid

Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Infección de prótesis osteoarticular, Staphylococcus aureus

LESIÓN CUTÁNEA CAUSADA POR UNA CEPA DE STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA ST398 COMUNITARIA Y RELACIONADA CON EL GANADO (LA-MRSA). CASO 484 Una niña de 12 años acude al servicio de Microbiología de nuestro hospital remitida por su pediatra para la toma de muestras de una lesión cutánea (figura 1). Tiene contacto próximo con un gatito e interesa descartar micosis, además de infección bacteriana. La lesión cutánea se sitúa en la barbilla, es redondeada aunque no se aprecia halo inflamatorio alrededor, y no es pruriginosa. Se realizó la toma de muestras para cultivo bacteriológico y micológico. Éste último fue negativo, descartándose una tinea facei, pero sin embargo en las placas de agar sangre se objetivaron a las 24 horas unas colonias compatibles con Staphylococcus aureus que se confirmaron mediante “staphyslide” y coagulasa en tubo. Las pruebas de sensibilidad se realizaron mediante el sistema VITEK2 (bioMérieux). El aislado fue resistente a meticilina, tetraciclina, eritromicina y clindamicina. La niña es ecuatoriana pero llevaba más de 5 años de residencia en España. Vivía con su hermano y sus padres en una casa muy próxima a la granja de cerdos en la que trabajan sus padres. Ni ella ni ningún miembro de su familia tenían contacto con el sistema sanitario ni ningún antecedente patológico. Tras conocer los resultados del cultivo, el pediatra le recetó mupirocina tópica durante 10 días y la lesión desapareció posteriormente.

Figura 1. Lesión cutánea.

¿Pensarías que estás ante una cepa de S. aureus resistente a meticilina de adquisición comunitaria (SARM-Co)? En principio sería un diagnóstico compatible, dado que la paciente es una niña sana, sin contactos precedentes con el sistema sanitario ni factores de riesgo para la adquisición de SARM hospitalario (tratamientos antimicrobianos previos, catéteres vasculares, sondas urinarias u otros dispositivos, ingresos previos en centros de larga estancia, …). Además, el perfil de una joven de nacionalidad ecuatoriana y con infección de piel y partes blandas (IPPB), es un perfil epidemiológico común en España para las cepas de SARM-Co.

¿Qué preguntas le harías a la niña y su familia, y qué harías con la cepa para filiar mejor el caso? La cepa se remitió para su tipificación molecular, para la caracterización de toxinas y factores de patogenicidad [entre ellas la leucocidina de Panton Valentine (LPV)] y de los genes de resistencia.

Además, se llamó de nuevo a la niña y su familia para repetir la toma de piel y recoger frotis nasales. Al interrogar a la familia (padre, madre, hermano y paciente), cuentan que hace más de 5 años que no van a Ecuador. Trabajan los padres en una granja de cerdos y todos viven en un edificio anexo, con contacto esporádico de los niños con lechones y otros animales (gatos, etc.). Los 4 resultaron ser portadores nasales de SARM, con diferentes patrones de resistencia a antibióticos, cepas que se remitieron a su vez para estudio molecular. Los resultados del estudio demostraron que en las lesiones de la niña y en todos los frotis nasales de la familia se recuperaban cepas no tipificables mediante la electroforesis en campo pulsado convencional, y que, tras ser estudiadas mediante MLST, correspondían al ST398, relacionado con animales [livestock-associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (LA-MRSA)].

Concretamente, el aislado correspondió a SARM ST398

spatype011/SCCmecV/agrI, y fue negativo para LPV, TSST-1, ETA-a y ETA-b.

¿Cuál es la epidemiología de LA-MRSA? ¿Qué características tiene el llamado LA-MRSA? ¿Con qué patología está relacionado en humanos y animales? Holanda comenzó dando la voz de alarma en 2006 acerca de una nueva variante de aislados, no tipificables mediante técnicas convencionales de electroforesis en campo pulsado, y relacionados con el contacto con ganado, especialmente porcino. Mediante estudios epidemiológicos se puso de manifiesto que, además de este colectivo, el de veterinarios estaba colonizado por SARM en mayor medida que el resto de la población, y que entre ellos aparecían las cepas no tipificables que fueron clasificadas como pertenecientes al CC398, hasta entonces excepcional en aislados humanos. Posteriormente se conocieron casos aislados de infecciones en seres humanos por estos tipos, y en aquellas que se siguieron de cerca se pudo comprobar un estrecho vínculo entre las personas afectadas y el ganado porcino. Se trataba generalmente de IPPB y el estado de portador nasal era frecuente entre los afectados, sus familiares y convivientes más próximos y los animales de las granjas con que se relacionaban. Del estudio de las nuevas variantes se están extrayendo una serie de conclusiones, como que en su mayoría carecen de LPV; que en principio parecen menos virulentos; y que no se diseminan con facilidad a la comunidad (es decir, que se restringen al hábitat de las personas con relación de proximidad estrecha con ganado porcino). Aunque todo ello puede parecer tranquilizador, sabemos que hay más motivos de preocupación, ya que hay casos de infecciones humanas graves (endocarditis, neumonía asociada a ventilación mecánica, IPPB); cepas productoras de infección con LPV; y también que pueden asentar en personas sin relación con animales. Además, aunque las tasas de resistencia son variables, pueden llegar a ser muy altas, con aislados de S. aureus en nuestro país que llegan a albergar hasta 11 genes de resistencia (que confieren resistencia a beta-lactámicos, macrólidos, lincosamidas, cotrimoxazol y tetraciclina) y mutaciones que originan resistencia a quinolonas.

¿Qué actitudes debemos adoptar ante estos aislados? En cuanto al alcance de estas nuevas cepas, pensamos que tiene una doble dimensión. Por un lado la individual, en cuanto a que los pacientes que presentan una infección por SARM-ST398 lo suelen albergar en sus fosas nasales, y esta colonización se ha demostrado muy prolongada y difícilmente erradicable en individuos que trabajan con ganado porcino. Ello puede suponer un mayor riesgo de infección, que aunque se ha demostrado bajo en algunos estudios, no puede ser, en modo alguno, menospreciado, y es un extremo que debe ser conocido por el paciente y por el médico que le atenderá en una hipotética estancia hospitalaria. Por otro lado, la probabilidad de albergar cepas de SARM se ha demostrado alta en la población que trabaja con ganado (especialmente granjeros de ganado porcino, pero también veterinarios, personal que trabaja en granjas de vacuno y con caballos). Creemos que introducir en el cuestionario de riesgo para SARM la pregunta de la relación con animales -especialmente con caballos, vacas y ganado porcino- es una pregunta oportuna y que está justificada por todo lo anteriormente expuesto.

Bibliografía Van Loo I, Huijsdens X, Tiemersma E, et al. Emergence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus of animal origin in humans. Emerg Infect Dis 2007; 13: 1834–9.

Caso descrito y discutido por: Carmen Aspiroz1, Carmen Lozano2, Juan José Lasarte3 y Carmen Torres2 1

Microbiología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza

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Universidad de La Rioja. Logroño

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Pediatría. Centro Salud San Mateo de Gállego. Zaragoza

Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Staphylococcus aureus, Resistencia a antibióticos, Infección de piel/tejidos blandos.

LESIÓN CUTÁNEA CAUSADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA PORTADOR DEL GEN MECC EN UN GRANJERO DE VACUNO. CASO Nº 651 Paciente de 34 años, varón, residente en la zona geográfica del noreste de España, que presenta una lesión cutánea en un dedo de la mano. No tiene ninguna patología asociada ni contacto con la asistencia sanitaria. Preguntado por su profesión y por su contacto con animales, cuenta que es trabajador en una granja de diversos animales -fundamentalmente de ganado ovino y bovino-, y que ha estado, además, elaborando queso al modo tradicional en otra granja cercana. Se hace una toma mediante hisopado de la lesión, y crece a las 24 horas un estafilococo que es identificado como Staphylococcus aureus. Tras las pruebas de sensibilidad se confirma que es resistente a meticilina (SARM), pero sensible a todos los antimicrobianos no β-lactámicos, y se decide estudiar con más profundidad.

¿Qué piensa ante este aislado? Por las características fenotípicas y epidemiológicas podemos estar ante un SARM asociado a ganado y portador del gen mecC. Pensamos que lo correcto sería proseguir con el estudio de este aislado. Así pues, se remitió la cepa para su caracterización genética y estudio de determinantes de resistencia y virulencia, con los siguientes resultados: Spa-tipo-t843, agr-tipo-III, secuencia-tipo ST130. Complejo clonal CC130 y SCCmec-XI. Portador del gen mecC. Genes de resistencia: blaZ-SCCmec-XI. Genes de virulencia: Se detectan luk-DE y etd2. No se detectan genes relacionados con la leucocidina de Panton Valentine (lukF/lukS-PV). No contenía genes del sistema de evasión del sistema inmune humano (IEC o CEI).

¿Cuáles son las características que pueden ayudarle a sospechar un SARM mecC positivo en el laboratorio de Microbiología y qué problemas pueden existir en su identificación? El perfil de resistencia aislada a meticilina (SARM), pero sensibilidad a todos los antimicrobianos no βlactámicos es característico. Las cepas de SARM-mecC pueden plantear problemas de detección en el laboratorio ya que pueden ser identificadas erróneamente como sensibles a meticilina. Puede ocurrir en dos circunstancias: 1) si se utilizan para la detección de SARM métodos moleculares dirigidos a la amplificación exclusiva de mecA, o 2) si se emplean para confirmar SARM pruebas de aglutinación con látex para la detección de PBP2a. Además, el perfil de sensibilidad a oxacilina y resistencia a cefoxitina, atípico para SARM-mecA, permite sospechar la presencia de mecC cuando se utiliza un método automatizado de antibiograma. Una explicación que puede encontrarse en la bibliografía es que la PBP2a codificada por mecC tiene una mayor afinidad relativa para oxacilina que para cefoxitina comparada con su homóloga en mecA, por lo que da lugar a niveles más altos de resistencia a cefoxitina que a oxacilina.

¿Qué particularidad tiene la presencia del gen mecC en estos aislados? En estos últimos años han surgido líneas de SARM relacionadas con ganado. En Europa se han estudiado fundamentalmente las pertenecientes al complejo clonal 398 (CC398) relacionadas sobre todo con ganado porcino. Sin embargo, hay otras líneas genéticas de SARM asociadas a animales tales como CC130, CC599, CC59, CC1943, CC425 y CC2361. Estos nuevos y emergentes clones asociados a ganado pueden causar infecciones tanto en los animales como en los humanos (zoonosis). Pero además de mostrar una resistencia fenotípica a meticilina (oxacilina) pueden presentar la particularidad de que ésta se deba a un nuevo gen, homólogo de mecA, denominado mecC. Este forma parte de un tipo de SCCmec diferente a los ya conocidos, concretamente denominado SCCmec-XI. De igual modo que sucede en mecA, el gen homólogo mecC tampoco se restringe a S. aureus, y se ha encontrado en otras especies de estafilococos como S. sciuri, S. stepanovicii y S. xylosus.

¿Cuáles son las características epidemiológicas de interés ante esos aislados? La caracterización de la cepa coincide con la principal línea genética circulante en Europa. Así, en estudios europeos hay dos CC mayoritarios: el CC130

-el más frecuente, representado

fundamentalmente por los spa tipos t843 y t528- y el CC2361 (sobre todo t978/CC2361).

En este caso la relación del paciente con ganado ovino y bovino y el contacto con la leche de vaca para la elaboración artesanal de queso son las claves epidemiológicas que permiten sospechar un caso de zoonosis. Este extremo ha sido comprobado por autores daneses, que han logrado filiar como idénticas cepas aisladas de pacientes y de sus animales en algunos casos de infecciones de piel y partes blandas (IPPB) y en bacteriemias (cita 2). A la luz de las investigaciones y lo conocido hasta la fecha, lo más probable parece que SARM mecC pudiera surgir en animales, fundamentalmente en rumiantes, y de allí pasar a los humanos. En la cepa estudiada en este caso, perteneciente al CC130, esto se sustenta en la falta de los genes del IEC, lo que indica un posible origen animal y una más que posible zoonosis. El espectro de infecciones causadas por estos clones es el mismo que el de otras cepas de S. aureus. Predominan los aislados que causan IPPB, pero pueden causar infecciones graves (como osteomielitis) e incluso mortales, como bacteriemias. El perfil epidemiológico se podía describir como rural frente a urbano y comunitario frente a nosocomial. Parece ser que estas cepas en Europa están distribuidas ampliamente en la naturaleza. Se han aislado en gran variedad de animales que incluyen ganado, animales de compañía y animales de vida libre (cigueñas, ciervos, micromamíferos, etc). En animales, se han detectado en portadores sanos (principalmente rumiantes), pero pueden causar también infecciones como mastitis, con importante repercusión en la economía ganadera. Abundando en este aspecto, también es interesante reseñar que se han aislado en la leche, lo que los sitúa en un importante eslabón de la cadena alimentaria. También se han aislado de diversas fuentes acuáticas tan diferentes como aguas residuales o en ríos. En humanos, SARM CC130-SCCmec-XI y otras cepas mecC-positivas son infrecuentes, aunque en los países en que se ha estudiado se insiste en su gradual aumento. Así, en Alemania, durante los años 2006–2011, menos de uno de cada 1.000 SARM aislados correspondieron a cepas mecC-positivas. La frecuencia es más alta en Dinamarca, con un 1,5% en el periodo 2003–2011, aumentando al 2,8% de todos los SARM en 2011 y más en años posteriores. Pueden constituir hasta el 4% de los SARM en países con baja prevalencia de estos.

¿Cuál es -o puede ser- el tratamiento antimicrobiano de estos casos? Hay poca experiencia en el tratamiento de estas cepas, debido en gran medida a su reciente conocimiento. No obstante, parece ser que su comportamiento difiere del exhibido por las cepas de SARM clásicas (portadoras de mecA). Normalmente, la resistencia a β-lactámicos en SARM está mediada por la expresión de una PBP “alternativa”, denominada PBP2a y codificada por el gen mecA, que le confiere una menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos. Así pues este grupo de antimicrobianos se vuelve ineficaz frente a los

aislados de SARM “clásicos”. Sin embargo, parece ser que, en presencia de mecC, los aislados de SARM codifican una nueva PBP (PBP2c) que no confiere resistencia a la penicilina. Así, la resistencia a los βlactámicos de amplio espectro en SARM-mecC estaría mediada por una combinación tanto de PBP2c como de las β-lactamasas codificadas por el gen blaZ, que es parte del SCCmec tipo XI (cita 3). Todo esto tiene gran interés, ya que se ha demostrado que estas cepas son sensibles tanto in vitro como in vivo (en modelo larvario) a la combinación de penicilina y ácido clavulánico (como inhibidor de βlactamasas). Además, se han obtenido buenos resultados con cloxacilina en endocarditis en modelo animal. Todo ello puede constituir un interesante potencial para desarrollar alternativas terapéuticas frente a infecciones por SARM-mecC.

Bibliografía Benito D, Gómez P, Aspiroz C, et al. Molecular characterization of Staphylococcus aureus isolated from humans related to a livestock farm in Spain, with detection of SARM-CC130 carrying mecC gene: A zoonotic case?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 11. pii: S0213-005X(15)00118-4. doi: 10.1016/j.eimc.2015.03.008. Petersen A, Stegger M, Heltberg O, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the novel mecC gene in Denmark corroborates a zoonotic reservoir with transmission to humans. Clin Microbiol Infect. 2013; 19: e16-22. Ba X, Harrison EM, Lovering AL, et al. Old drugs to treat resistant bugs: methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates with mecC are susceptible to a combination of penicillin and clavulanic acid. Antimicrob Agents Chemother. 2015; 59: 7396-404.

Caso descrito y discutido por: Carmen Aspiroz1, Daniel Benito2, Carmen Lozano2 y Carmen Torres2 1

Microbiología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza

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Área Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de La Rioja. Logroño

Correo electrónico: [email protected] y [email protected]

Palabras Clave: Resistencia a antibióticos, Infección de piel y/o partes blandas, Staphylococcus aureus.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA. CASO 329 Un niño de 12 años previamente sano y natural de Ecuador, acude a urgencias por presentar desde hacía 3 días fiebre que no respondía a antitérmicos y dolor e induración en el glúteo izquierdo. Había emigrado recientemente de su país y vivía en un pequeño piso con 8 familiares más. En el momento del ingreso presentaba fiebre de 39,2ºC y se le diagnostica un absceso en el glúteo. Tras practicarle un drenaje quirúrgico del absceso, se solicita tinción de Gram y cultivo de la muestra obtenida al laboratorio de Microbiología, que informa de la presencia de cocos grampositivos en racimos, y se inicia tratamiento con cloxacilina. A los tres días de tratamiento, el niño sigue con fiebre y con dolor en el glúteo y se recibe el informe del cultivo con el resultado de Staphylococcus aureus resistente a meticilina pero sensible a múltiples antimicrobianos no beta-lactámicos. Se le vuelve a practicar otro drenaje quirúrgico y se inicia tratamiento con clindamicina. En los dos días posteriores se observa una lenta mejoría, aunque tras 10 días de tratamiento se produce la completa curación y al paciente se le da de alta. Ni el niño ni ninguno de sus familiares habían estado ingresados en los dos años previos en ningún centro hospitalario ni habían tenido contacto con personal sanitario. Asimismo, el paciente tampoco había recibido ningún tratamiento previo con antimicrobianos en los últimos años.

1. ¿Cuáles son las principales características de S. aureus resistente a meticilina de adquisición comunitaria (SARM-C)? Este caso representa las características típicas de una infección por S. aureus resistente a meticilina de adquisición comunitaria (SARM-C). Si bien no existe actualmente una definición estricta de infección por SARM adquirida en la comunidad, el término se utiliza para indicar aquellas infecciones por SARM que se inician en la comunidad, aunque se traten posteriormente en el hospital. No obstante, hay que distinguir entre existencia de SARM en la comunidad y adquisición de SARM en la comunidad. Actualmente se aceptan como SARM-C aquéllos en los que la muestra se obtuvo fuera del hospital o en los 2 días posteriores al ingreso, en personas que no han estado hospitalizadas en los dos años previos al aislamiento del SARM y que no tienen contactos con pacientes hospitalizados o con personal sanitario como ocurre en el presente caso. Los SARM de adquisición hospitalaria (SARM-H) también se pueden transmitir a la comunidad a través de pacientes que han estado hospitalizados o de personal sanitario y se pueden asociar con infecciones que comienzan en la comunidad, pero pertenecen a clones hospitalarios y no se trata de aislados con un verdadero origen comunitario. Las características de los SARM-C son diferentes a las de los SARM-H. Los SARM-C contienen el gen mecA que codifica la producción de la PBP2a, pero típicamente expresan resistencia heterogénea a meticilina y de bajo nivel, por lo que en ocasiones es difícil su detección en el laboratorio. Casi siempre

presentan el cassette genético de resistencia a meticilina SCCmec de tipo IV que tiene gran movilidad molecular debido a su pequeño tamaño y que sólo lleva el gen mecA. Por este motivo, estos aislados no son multirresistentes (a diferencia de los SARM-H), sino solamente resistentes a beta-lactámicos, aunque con frecuencia también son resistentes a eritromicina. Los aislados comunitarios tienen mayor probabilidad de desarrollar un factor de virulencia, la leucocidina de Panton-Valentine que se ha asociado con neumonía necrotizante y con infecciones de piel y de tejidos blandos. Los genotipos de los SARM-C son muy diferentes a los de los aislados de SARM-H y el patrón de infecciones producido también es diferente. Estos aislados aparecen en pacientes jóvenes y en niños que no tienen los típicos factores de riesgo para la adquisición de SARM, las infecciones y las colonizaciones son más frecuentes en minorías étnicas y grupos con bajo nivel socio-económico y algunos clones pueden causar infecciones graves, incluso mortales en individuos previamente sanos.

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la adquisición de SARMC? Los factores de riesgo de infección por SARM-C son similares a los de la infección por S. aureus sensible a meticilina (SASM) y diferentes a los de la infección por SARM-H. Cuando se describieron los primeros casos de infección por SARM-C se trataba de infecciones esporádicas y con una elevada mortalidad en niños pertenecientes a etnias minoritarias, con precarias condiciones socio-económicas y sin exposición directa o indirecta a una institución sanitaria. En algunas ocasiones los SARM-C se han asociado con brotes y con la diseminación de un único clon o varios clones en pacientes jóvenes, como los jugadores de equipos de lucha libre, de rugby, reclutas, presos o adictos a drogas por vía parenteral. Todos estos casos estaban asociados con infecciones de piel y tejidos blandos en personas jóvenes y previamente sanas. Asimismo, también puede haber una diseminación asintomática de SARM-C en niños sanos, como se ha demostrado en algunos estudios realizados en guarderías. Aunque se sabe poco sobre los factores de riesgo para la infección por SARM-C, básicamente se han dividido en cuatro tipos. En el tipo 1 se incluirían aquellos pacientes previamente sanos, sin exposición reciente, directa o indirecta a un hospital o centro sanitario (ni tampoco a través de familiares), y los pacientes con los mismos factores de riesgo que para la infección por SASM. En el tipo 2 se incluyen los pacientes con infecciones primarias de piel (forúnculos, impétigo, síndrome de la piel escaldada) y aquéllos con abscesos o celulitis. En el tipo 3 los pertenecientes a minorías étnicas con bajo nivel socioeconómico, y el factor de riesgo de tipo 4 es la edad: a mayor edad, menor riesgo. Los pacientes que presentan factores de riesgo solamente de un tipo, tienen menos riesgo que los que tienen factores de riesgo de varios tipos. Los niños pertenecientes a minorías étnicas y con bajo nivel socio-económico presentan el mayor riesgo para adquirir una infección de piel y tejidos blandos por SARM-C, como ocurre en el caso que nos ocupa, que presentaba estos característicos factores de riesgo.

3. ¿Cuál es el potencial patógeno de SARM-C? Hay pocos estudios sobre la virulencia de SARM-C, pero hay factores de patogenicidad que aumentan la

capacidad de los aislados para iniciar infecciones en la piel intacta, que directamente causan o exacerban lesiones o que pueden facilitar la diseminación local o sistémica. La virulencia varía entre los diferentes aislados de SARM-C y los perfiles de exotoxinas son diferentes. Algunos clones de SARM-C asociados con impétigo producen una toxina epidermolítica (exfoliatina), otros producen las enterotoxinas B o C (superantígenos), otros producen mayores niveles de alfa-hemolisina y son más halotolerantes, y la mayoría producen la leucocidina de Panton-Valentine (PVL). La PVL es una citotoxina que lisa los leucocitos y produce necrosis tisular. El locus de la PVL está localizado en un bacteriófago y es un marcador genético estable para las cepas de SARM-C. Esta toxina está codificada por dos genes, el lukFPV y el lukS-PV, que residen en un profago integrado en el cromosoma. Los aislados de S. aureus asociados con una gran variedad de infecciones de piel suelen producir esta toxina, así como los que producen neumonía necrotizante. Los SAMR-C presentan también con frecuencia el gen accesorio regulador de tipo 3 (agr3). El locus agr controla la expresión de muchos factores de virulencia, y por tanto el tipo de alelo agr puede contribuir al potencial patógeno de los diferentes clones de SARM-C. Esta gran patogenicidad de los aislados de SARM-C puede ser la responsable de la elevada mortalidad en algunos de los casos descritos y de la lenta evolución hacia la curación que se describe en el presente caso.

4. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas en los pacientes con sospecha de infección por SARM-C? Lo más importante a la hora de prescribir un antimicrobiano es identificar a los pacientes que pueden estar infectados con SARM-C. En el caso de infecciones graves como neumonía necrotizante o sepsis, el tratamiento de elección probablemente sea vancomicina, aunque no existen estudios que evalúen su eficacia. Debido a la particular virulencia de los SARM-C, siempre se deben tratar las infecciones superficiales de piel cuando se sospeche su presencia. A los pacientes con varios factores de riesgo para la infección por SARM-C se les debe realizar un cultivo y administrar agentes alternativos a los betalactámicos cuya utilización se debe basar en los patrones de resistencia del área/hospital correspondiente. No está claro si a los individuos con menos factores de riesgo se les deben prescribir agentes alternativos a los beta-lactámicos como primera línea, o solamente cuando éstos no hayan eliminado la infección, pero también hay que considerar que un fracaso del tratamiento puede aumentar la diseminación de SARM-C. El drenaje quirúrgico siempre es un importante adyuvante del tratamiento antimicrobiano. En algunos centros el tratamiento alternativo es eritromicina o clindamicina, pero en muchos casos estos aislados son resistentes a eritromicina y pueden también serlo a clindamicina. En nuestro caso, la administración de beta-lactámicos condujo al fracaso a pesar del drenaje quirúrgico, y solamente se produjo la curación tras la administración de tratamiento con clindamicina. Otra alternativa posible es ciprofloxacino (o levofloxacino), y las tetraciclinas son otra posibilidad en adultos pero no en niños. Trimetoprim o cotrimoxazol son quizás las alternativas más seguras como agentes por vía oral, ya que la resistencia de SARM-C a ambos es muy baja. En algunos países no se recomienda cotrimoxazol por el riesgo de alteraciones hemáticas, pero la utilización de trimetoprim puede conducir más fácilmente a la adquisición de resistencias plasmídicas. Para infecciones superficiales y localizadas, es suficiente con la administración de mupirocina o ácido fusídico por vía tópica. En cuanto a la mupirocina, es de destacar

que la resistencia de SARM a este antimicrobiano está en aumento. Este antibiótico tópico ofrece una alternativa al tratamiento sistémico pero solamente debe usarse durante periodos cortos. El ácido fusídico se puede administrar por vía tópica y oral, aunque también parece que hay un aumento de la resistencia a este antimicrobiano principalmente en aislados comunitarios. Las alternativas en niños son más limitadas que en adultos, y dado que estas infecciones son más frecuentes en niños, la prevención es importante: mejorar las medidas de higiene (lavado frecuente de manos) y dejar a los niños en su casa en caso de infecciones por SARM-C en guarderías o colegios.

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Caso descrito y discutido por: Emilia Cercenado Mansilla Servicio de Microbiología Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” Madrid Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Infección piel y/o tejidos blandos, SARM, Staphylococcus aureus,