Paso  a  paso  del  manejo  de  la  Distocia  de  Hombros       1  

 

Maniobra  de  McRoberts   Es  una  maniobra  simple  de  efectividad  probada,  se  considera  que  es  la  primera  que  debe  hacerse.   Este   procedimiento     produce   una   rotación   cefálica   de   la   sínfisis   púbica   y   aplana   el   promontorio   sacro.   Estos   movimientos   impulsan   el   hombro   posterior   sobre   el   promontorio   sacro,   permitiendo   que   se   aloje   en   la   concavidad   sacra   y   rotando   la   sínfisis   sobre   el   hombro   impactado.   Si   la   maniobra  es  exitosa  el  feto  sale  con  la   tracción  normal.    Esta  maniobra    libera   el   40%   de   las   distocias   de   hombros,   y   combinada   con   la   presión   suprapúbica   resuelve  más  del  50%  de  las  distocias.(   Nivel  de  evidencia  tipo  B)  

https://www.youtube.com/watch?v=eq9n1WJPhF4&list=PLEA1965F3D12F23BD   Episiotomía     Se   debe   evaluar   la   necesidad   de   realizar   episiotomía   cuando   se   requiere   ampliar   el   espacio   a   nivel   del   introito   vaginal   con   el   fin   de   introducir   la   mano   detrás   de   la   cabeza   fetal   para   realizar   las   maniobras  de  apoyo  en  el  manejo  de  la  distocia.  

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  Presión  suprapúbica   Se   debe   colocarla   mano   del   asistente   sobre   la   región   suprapúbica   sobre   el   hombro   anterior   en   dirección   ínfero-­‐lateral   en   la   parte   posterior   del   hombro.   Es   necesario   realizar   previamente   localizar   la   posición   del   dorso   fetal   mediante   palpación   abdominal,   para   definir   la   dirección   en   la   cual   se   tiene   que   hacer   la   compresión.   Se   recomienda   realizarla,   mediante   movimientos   intermitentes   similares   a   los   que   se   realizan   durante   la   resucitación   cardiopulmonar.   Es   importante   garantizar   una   completa   evacuación   vesical  previa  para  descartar  lesiones  vesicales.   Se  describen  dos  modalidades  de  compresión:     → Compresión   suprapúbica   en   dirección   posterior   con   el   puño   cerrado,   que   puede   ser   útil   para   desalojar   el   hombro   anterior   y   empujarlo   detrás  de  la  sínfisis  púbica            (  Técnica  Mazzanti-­‐figura  1)  

 

→ Compresión   lateral   sobre   el   abdomen   contra   el   hombro   anterior   con   la   palma   de   la   mano,   para   intentar   movilizar   la   cintura   escapular   a   una   posición   oblicua   dentro   de   la   pelvis   materna   (Técnica   de   Rubin-­‐figura   2).   Esta   maniobra   produce   una   abducción   de   los   hombros   que   reduce   el   diámetro   biacromial,   lo   que   facilita   la   rotación   del   hombro   y   el   descenso  de  la  presentación  por  la  pelvis.  

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            Rotación  interna     Para  realizar  las  maniobras  de  rotación  interna   puede  ser  necesaria  la  realización  de  episiotomía,   con  el  objetivo  de  ampliar  el  espacio  a  nivel   vaginal  posterior  para  permitir  que  la  mano  del   médico  realice  la  manipulación  fetal.     Maniobra  de  Woods(  maniobra  de  tornillo  de   Woods)   Consiste  en  imprimir  al  hombro  posterior  presión   para   lograr   que   realice   una   rotación   de   180°   hasta   quedar   en   posición   anterior   ,   lo   cual   permite   la   desimpactación  del  hombro  anterior.    La  rotación   se   debe   realizar   con   dos   de   dedos   de   la   mano   derecha   en   sentido   de   las   manecillas   del   reloj,   aplicando  la  fuerza  sobre  la  escápula  o  la  clavícula,   en  función  del  dorso  fetal  y  no  rotando  la  cabeza.   Esta   maniobra   puede   generar   abducción   de   los   hombros  ,  lo  cual  aumenta  el  diámetro  biacromial,   por   lo   cual   para   mantener   el   hombro   anterior   en   aducción   debe   realizarse   simultáneamente   (Figura   1)                      

  Maniobra  de  Rubin  (  maniobra  de  tornillo  de  Woods   invertida)   Consiste   en   aplicar   presión   en   la   escápula   del   hombro   anterior   en   dirección   al   esternón   para   conseguir   aducción   de   los   hombros   y   reducir   el   diámetro   biacromial.   Esta   maniobra   desplaza   los   hombros   del   diámetro   anteroposterior   a   un   diámetro   oblicuo   más   ancho  y  permite  así  su  desprendimiento.  (Figura  2)                               Extracción  del  brazo  posterior  (maniobra  de   Jacquemier)     Para   realizar   esta   maniobra   el   médico   debe   introducir   una   mano   a   nivel   vaginal   y   debe   localizar   el   brazo   fetal   que   a   veces   se   encuentra   en   la   parte   posterior   del   feto,   y   debe   entonces   ser   empujado   hacia   adelante.      No  se  debe  tracción  directa  sobre  la  parte   superior   del   brazo   porque   se   puede   fracturar   el   húmero.   Posteriormente   se   debe   proceder   a   la   ubicación   del   hombro   posterior,   y   luego   de   a   la   ubicación  del  brazo  para  realizar  presión  suavemente     sobre  la  parte  anterior  del  codo-­‐  fosa  ante  cubital-­‐  lo   cual     hará   que   el   antebrazo   se   flexione.   A   continuación  se    desliza  este  brazo  suavemente  sobre   el   tórax   y   luego   se   extrae   el   brazo.   La   extracción   del   brazo  es  seguida  de  la  rotación  de  la  cintura  escapular   a   un   diámetro   oblicuo,   con   ayuda   de   la   presión   suprapúbica,   de   forma   que   el   hombro   anterior   desciende  por  debajo  del  pubis  y  se  desencaja.   (Figura  3)  

   

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  Rotar  a  la  paciente  a  una  posición  “a  gatas  “o  en   “cuatro”  (  Maniobra  de  Gaskin)   Esta   maniobra   consiste   en   cambiar   a   la   mujer   de   posición  de  forma  que  quede  apoyada  sobre  sus  manos   y   sus   rodillas,   fue   descrita   por   la   comadrona   Ina   May   Gaskin   en   1976.   Se   considera   una   maniobra   rápida,   segura   y   efectiva   para   la   reducción   de   la   distocia   de   hombros.   (Nivel   de   evidencia   B).   Estudios   radiológicos   demuestran   que   los     diámetros   de   la   pelvis   se   incrementan  cuando    se  cambia  la  posición  de  decúbito   dorsal   en   la   mujer   en   trabajo   de   parto.   El   diámetro   conjugado  obstétrico  verdadero    se  incrementa  hasta  10   mm,  y  la  medida  sagital    de  la  pelvis  se  incrementa  hasta   20  mm.   Cuando   la   paciente     se   encuentra   reposicionada   el   médico   debe   realizar   una   tracción   suave   para   liberar   el   hombro  posterior  con  ayuda  de  la  gravedad.     Esta   posición   también   permite   todas   las   maniobras   de   manipulación   intravaginal   para   la   rotación   interna   del   feto.  

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      Recursos  extremos  

Maniobra  de  Zavanelli   Esta   maniobra   consiste   en   la   reposición   de   la   cabeza  fetal  en  el  canal  del  parto  y  la  posterior   extracción  fetal  por  cesárea.  La  cabeza  fetal  se   coloca   nuevamente   en   posición     occipito-­‐ anterior   después   se   flexiona   y   se   empuja   nuevamente  el  vértex  hacía  arriba  en  el  canal   vaginal.   Haciendo   presión   continua   hasta   que   se   realiza   la   cesárea.   La   tocólisis   puede   ser   útil   durante   este   proceso,   sin   embargo   no   ha   mostrado   mejorar   las   posibilidades   de   que   la   maniobra   sea   exitosa   en   los   casos   en   los   que   no  se  ha  utilizado.   Esta   maniobra   debe   realizarse   en   los   sitios   donde   se   dispone   del   equipo   médico   necesario   para   realizar   una   cesárea   de   urgencia.  (Figura  1)            

Cleidoclasia Consiste  en  la  fractura  deliberada    de  la  clavícula  presionando  la  clavícula  del  hombro  anterior  contra   el  pubis.  Tiene  como  finalidad  reducir  el  diámetro  biacromial  para  favorecer    el  desprendimiento  de   los  hombros.    Esta  maniobra  no  se  asocia  con  secuelas  permanentes.     Sinfisiotomía o maniobra de Zarate Consiste  escisión  del  cartílago  de  la  sínfisis  púbica  con  anestesia  local  para  aumentar  los  diámetros   pélvicos  y  permitir  el  desprendimiento  del  hombro  anterior.  Se  asocia  a  secuelas  en  la  madre  como   dificultades  para  caminar  o  lesiones  Vesico-­‐Vaginales  no  es  una  práctica  recomendada  actualmente,   excepto  cuando  no  existe  otra  alternativa  disponible.