GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

OTITIS MEDIA AGUDA

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OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Representante de la Dirección: Copia N° : Nombre Firma Fecha

Revisó

Fecha: Aprobó

Dr. Fernando Lamas

04/06

Dr. Gustavo Sastre

16/06 1

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Introducción: La otitis media aguda (OMA) es la infección bacteriana más común en pediatría. Representa el 30% de las consultas pediátricas en niños menores de 5 años. Es una patología predominante de los lactantes y niños pequeños. Se estima que el 80% de los niños han tenido al menos una OMA al cumplir su tercer año de vida y un tercio de ellos presentó 3 o más episodios. Esta infección puede causar fiebre, dolor y compromiso de la audición. Por otra parte es habitual, que los adultos sufran las secuelas de las otitis medias de la niñez, como las pérdidas auditivas, perforación timpánica y supuraciones crónicas del oído con o sin colesteatoma. Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del: • Diagnóstico • Manejo • Prevención de la OMA no complicada en niños de 2 meses a 12 años sanos sin enfermedades predisponentes que puedan alterar el curso natural de la OMA. Esta condiciones incluyen, anormalidades anatómicas tales como paladar hendido, síndrome de Down, inmunodeficiencias y la presencia de implante coclear. Quedando también excluidos los niños que presentaron recurrencia clínica de OMA en los últimos 30 días o que presentan cuadro de OME.

Fuente principal: Consenso de Otitis Media Aguda de la SAP, Guías de la práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP) , de la Sociedad Canadiénse de Pediatría, de la Agencia para el Cuidado de la Salud, Investigación y Calidad de Estados Unidos (AHRQ), de la Sociedad Escocesa de Pediatría y otras fuentes.

Síntesis de Evidencia: Definición Se define OMA a la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del oído medio acompañada de signos de enfermedad aguda, y de una signo-sintomatología de inflamación del oído medio. Epidemiología Incidencia: Entre un 60 a 80% de lactantes tuvieron por lo menos un episodio de OMA en su primer año de vida, y un 80 a 90% entre los 2 y 3 años. La mayor incidencia ocurre entre los 6 a 24 meses de vida. Luego la incidencia declina con los años, y se registra un nuevo pico entre los 5 a 7 años de edad, que coincide con el ingreso escolar. Se calcula que a la edad de 5 años más del 90% de los niños han sufrido algún episodio de OMA y un 30% tiene OMA recurrente. Factores de riesgo de OMA • Edad: La OMA es una enfermedad de la infancia y de los primeros años de vida. El pico de incidencia se produce entre los 6 y 18 meses de vida. Es improbable que los

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niños que no registran episodios de OMA en sus primeros tres años tengan enfermedad severa o recurrente. Las razones de incidencia en las épocas tempranas de la vida están relacionadas, probablemente, con la maduración anatómica, fisiológica e inmunológica. Comparado con los adultos, los niños tiene la trompa de Eustaquio más corta, en posición más horizontal y tienen más propensión a que se obstruya a consecuencia de presentar hipertrofia adenoidea y como consecuencia de la inflamación sostenida derivada de los procesos infecciosos recurrentes y las alergias. Se debe tener en cuenta que la edad en la cual aparece el primer episodio de OMA es de suma importancia para la patología recurrente. Se considera que si el primer episodio aparece antes del 6to mes de vida, ese niño tendrá más incidencia de presentar esta patología. • Sexo: La OMA es más común en los varones que en las niñas. • Concurrencia a guarderías o jardines infantiles: La extensión de patógenos bacterianos y virales es muy común en las guarderías. Hay más oportunidades de extensión de infecciones respiratorias entre los niños que asisten a las mismas. Los niños que concurren a las guarderías, han mostrado tener mayor incidencia de OMA que aquellos niños que son cuidados en sus hogares. La colocación de tubo de timpanostomía en las OMA severas o recurrentes en niños de 2 años fue siete veces mayor en el grupo de niños que asistían a las guarderías (21%) de aquellos que eran cuidados en su hogar (3%) • Fumadores en el hogar: La exposición al humo del tabaco y a la polución ambiental incrementa el riesgo de OMA. El mecanismo de asociación no esta enteramente claro. • Lactancia materna: La lactancia en los primeros meses de vida disminuye la colonización en la nasofaringe de bacterias patógenas y se asoció con menos episodios de OMA. Los mecanismo que posiblemente estén involucrados, son los factores inmunológicos presentes en la leche materna (interferón, lactoferrina, lizosima), el mayor desarrollo de la musculatura facial de los niños genera una menor posibilidad de aspiración de fluidos al oído medio, y la posición vertical o semivertical al ser amamantados disminuye la posibilidad de flujo de fluidos hacia el oído medio. • Predisposición familiar: Un meta análisis de 22 estudios de factores de riesgo para OMA, encontró que el riesgo de OMA estaba incrementado, si algún miembro de la familia tuvo OMA. • Parto pretérmino: el antecedente de ser prematuro y haber estado en cuidados intensivos neonatales, aumenta el riesgo de padecer OMA sobre todo en el primer año de vida. • Presencia de hermanos mayores en la familia. • Uso del chupete en el segundo semestre de vida. • Factores genéticos: La predisposición genética para las infecciones del oído medio queda sugerida por el aumento de casos en familias con antecedentes de OMA. Es sabido que niños con episodios únicos o recurrentes tienen más probabilidad de tener hermanos con historia de infección del oído medio, en comparación con niños que no presentan dichos episodios. • Otros: -Bajas condiciones socioeconómicas: viviendas precarias y hacinamiento, condiciones sanitarias pobres y cuidados médicos inadecuados -Variación estacional: se incrementa la incidencia en los meses de otoño e invierno -Inmunodeficiencias y déficit de Ig A secretoria. -Enfermedades de base (paladar hendido, Síndrome de Down) Fisiopatología En la fisiopatología de la OMA generalmente ocurren los siguientes eventos en la mayoría de los niños:

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• El paciente ha tenido el antecedente de un evento, usualmente una infección viral del tracto respiratorio superior o alergia. • El cuadro conduce a una congestión de la mucosa respiratoria de la nariz, nasofaringe y trompa de Eustaquio. • La congestión de la mucosa de la Trompa de Eustaquio obstruye la estrecha porción de la misma, el istmo. • La obstrucción del Istmo causa presión negativa seguida de acumulación de secreciones producidas por la mucosa del oído medio. • Las secreciones del oído medio no tienen salida y se acumulan en el espacio del oído medio. • Los virus y las bacterias que colonizan el tracto respiratorio superior pueden alcanzar el oído medio por aspiración, reflujo o insuflación. • El crecimiento de agentes microbianos en las secreciones del oído medio pueden resultar en supuración con signos clínicos de OMA. • La efusión del oído medio puede persistir semanas o meses con la siguiente esterilización de la infección del oído medio Etiología: La microbiología de la OMA ha sido definida por medio del cultivo de los fluidos obtenidos a través de la membrana timpánica. Similares estudios han sido realizados para identificar la etiología viral de la OMA Bacterias y/o Virus patógenos del tracto respiratorio superior pueden ser aislados en una vasta mayoría del aspirado del oído medio de niños con OMA, cuando una variedad de métodos microbiológicos son usados. En un estudio de serie, se obtuvieron muestras del fluido del oído medio de 79 niños con diábolos quienes tenían OMA con otorrea de reciente instalación. Usando cultivos, PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) y técnicas para detección de antígenos, al menos un patógeno del tracto respiratorio fue detectado en el 96% de los niños (Bacterias en el 92%, virus en un 70% y ambos virus y bacterias en un 66%). El hallazgo de la combinación de infección bacteriana y viral en dos tercios de los casos tuvo una implicancia clínica importante. La coexistencia de la infección viral y bacteriana puede responder de manera diferente a la terapia antibiótica, que si fuera una infección bacteriana pura. La presencia de los virus puede incrementar la inflamación del oído medio, disminuir la función de los neutrófilos y disminuir la penetración del antibiótico al oído medio. Bacterias: Los gérmenes más frecuentemente hallados en nuestro país son S pneumoniae (25 a 50%), H. influenzae (entre un 15 y un 30%) y Moraxella Catarrhalis (en un 3% y un 20%). Luego de la incorporación de la vacuna conjugada para Pneumococo en el calendario de vacunación de los Estados Unidos, los estudios de aislamiento bacteriano en niños vacunados menores de 2 años que presentaban OMA u OMA recurrente, presentaron una disminución de la presencia del neumococo del 48% al 31%, y un aumento del H. Influenzae no tipificable del 41% al 56%. Esto se deberá tener en cuenta en nuestro país, dado que se incorporará en el calendario de vacunación nacional, la vacuna conjugada neumocócica.(aún no se sabe si será la hepta, deca o treceavavalente). Será de importancia realizar estudios locales para confirmar esta data. Otras bacterias como los estreptococos del Grupo A, el Staphylococcus aureus y los bacilos negativos, son pocos comunes en niños y adolescentes, pero son responsables del 25% de las OMA en los neonatos.

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Según la mayoría de los estudios, el neumococo es el más común e importante de los microorganismos involucrados, habiéndose observado en los últimos años un aumento en la resistencia de esta bacteria a la penicilina (30% en el oído medio, según datos del Hospital Garrahan). El H. Influenzae en general es no tipificable, es decir, no capsulado, y produce betalactamasas en el 15% de los casos, mientras que el 80 al 90% de las cepas de Moraxella Catarrhalis producen esas sustancias. Virus: Datos epidemiológicos y microbiológicos sugieren que la infección viral es frecuentemente asociada con OMA (alrededor del 30%) Los virus que se aíslan más frecuentemente son el Virus Sincitial Respiratorio, Influenza tipo A y B, Parainfluenza tipo 1, 2, 3, Rinovirus, Adenovirus, Enterovirus y Coronavirus. Otros patógenos: El Mycoplasma pneumoniae raramente ha sido aislado del fluido en niños con OMA: La Clamydia trachomatis ha sido asociada con OMA en niños menores de 6 meses de vida Manifestaciones clínicas Signos y Síntomas: Los signos y síntomas de la OMA incluyen otalgia, pérdida de la audición y otorrea, siendo éstos los signos y síntomas específicos de la misma; y los inespecíficos son la fiebre, irritabilidad, interrupción del sueño, anorexia y vómitos. Es muy característico de la otalgia del lactante el despertar brusco y el llanto desconsolado varias horas después de un sueño profundo o la irritabilidad diurna injustificada y prolongada. La otalgia y la otorrea son los síntomas más útiles para el diagnóstico, apareciendo el dolor en un 70% de los casos. La otorrea es el resultado de la perforación espontánea del tímpano, y cuando esto ocurre desaparece el dolor. (AII-2) La irritabilidad y el llanto se dan en el 50% de los casos. La fiebre está presente en el 70% de los niños menores de 12 meses y en menos del 50% de los niños mayores. (Tabla 1) Tabla 1: Manifestaciones clínicas de la OMA

Síntomas

Porcentajes

•

Otalgia

70%

•

Llanto/Irritabilidad

60%

•

Otorrea

o igual a 39º y/o severa otalgia

No

Si

Pacientes Tratados Inicialmente con Agentes antibióticos

Pacientes con Observación Inicial que no presentan Mejoría Clínica a las 48-72hs

Pacientes con Falla terapéutica a las 48-72hs de Iniciado el tratamiento antibiótico

Recomenda do

Recomenda do

Alternativa Alérgicos a la Penicilina

Recomenda do

Alternativa Alérgicos a la Penicilina

Sin Reacción Tipo I: Cefuroxime Con Reacción Tipo I: Azitromicina Claritromicina

Sin Reacción Tipo I: Cefuroxime Con Reacción Tipo I: Azitromicina Claritromicin a

Sin Reacción Tipo I: Ceftriaxone, por 3 días Con Reacción Tipo I: Clindamicina 3040mg/kg/día Cada 8hs

Ceftriaxone 1 a 3 días

Ceftriaxone, por 3 días

Timpanono centesis, clindamicina

Amoxicilina 8090mg/kg/día

Sin Reacción Tipo I: Cefuroxime Con Reacción Tipo I: Azitromicina Claritromicina

Alternativa Alérgicos a la Penicilina Sin Reacción Tipo I: Cefuroxime Con Reacción Tipo I: Azitromicina Claritromicina

Ceftriaxone 1 a 3 días

Amoxicilina 8090mg/kg/día

AmoxicilinaClavululáni co 90mg/kg/día de Amoxicilina, con 6.4 clavulanico por día

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Evolución clínica Las manifestaciones clínicas de la OMA resuelven usualmente en 24 a 72 horas con la terapia antibiótica apropiada, y algo más lento en los niños que no han sido tratados. Sin embargo, la persistencia de la efusión del oído medio después de la resolución aguda de los síntomas es común. En un estudio realizado en Boston, la efusión del oído medio persistió semanas a meses después de la OMA, en un 70% por 2 semanas, un 40% durante un mes, un 20% dos meses y un 10% tres meses. Complicaciones de la OMA Las complicaciones de la OMA pueden ser clasificadas como Intracraneales e Intratemporales. Las complicaciones intracraneales supurativas, como la meningitis bacteriana, absceso cerebral y trombosis del seno lateral, son raras en los países desarrollados. Las complicaciones intratemporales son más frecuentes, entre las que se encuentra la mastoiditis, petrositis y laberintitis, que se genera como consecuencia de la extensión del proceso supurativo desde el oído medio hasta las celdas mastoideas, la porción petrosa del temporal y el laberinto, respectivamente. (Ver Tabla 5) La complicación más frecuente asociada a OMA con efusión es la pérdida de la audición (hipoacusia de conductiva) que puede ser fluctuante o persistente. La presencia crónica (más de 3 meses de evolución) de líquido en el oído medio genera una pérdida de la audición conductiva, con la consecuente disminución de la percepción del lenguaje y alteraciones en el desarrollo del habla, con los consiguientes trastornos de aprendizaje y pobre rendimiento escolar. Las secuelas más frecuentemente descriptas son el colesteatoma, la timpanoesclerosis, la OMA crónica supurativa y la parálisis del nervio facial. Todas estas situaciones clínicas se ven asociadas a la pérdida de la audición. Tabla 5.Complicaciones de la OMA Intratemporales • Pérdida de la Audición • Perforación de la Membrana Timpánca • OMA Crónica Supurada • Matoiditis • Petrositis • Laberintitis • Timpanoesclerosis • Discontinuidad osicular con fijación

Intracraneales

• • •

Meningitis Bacteriana Absceso Cerebral Trombosis del seno lateral

OMA recurrentes (OMR) Se define a la otitis media recurrente cuando se documentan tres o más episodios de OMA dentro de los 6 meses, o 4 episodios en el último año. La OMR es un problema frecuente en pediatría, puesto que el 10 a 18% de los niños padecen tres episodios durante el primer año de vida, y el 30% durante los tres primeros años.

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Prevención El objetivo es intervenir sobre los factores de riesgo que pueden ser modificados para disminuir la incidencia de OMA: • Implementar la lactancia materna al menos 6 meses • Evitar la alimentación en posición supina • Reducir el uso del chupete luego de los 10 meses • Evitarla exposición pasiva al humo del tabaco • Disminuir la concurrencia a guarderías y/o mejorar sus condiciones de higiene • Asegurar una adecuada cobertura del esquema de vacunación. La vacuna de influenza intranasal demostró una eficacia mayor del 30% en la prevención de OMA en niños mayores de 2 años. En cambio, estudios realizados en niños entre 6 y 23 meses de vida no pudieron certificar este beneficio, La vacuna conjugada neumocócica ha mostrado una efectividad en la prevención de los episodios de otitis producidos por los serotipos incorporados en ella. Ahora bien, en la práctica, esto sólo reduce un 6% la incidencia de OMA, un 7.8% en las consultas por OMA y un 5.7% en la prescripción de antibiòticos en las consultas por esta patología. (AAP) • Enseñar a adultos y niños adecuadas técnicas de cuidado y lavado de manos. • Desaconsejar el uso de antihistamínicos y descongestivos para los episodios de OMA. (A-I)

Bibliografía: 1. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Managment of Acute Otitis Media. American Academy of Pediatrics. American Academy of Family Physicians. March 2004. 2. Consenso sobre infecciones de Pediatría Ambulatoria: Otitis media. Sociedad Argentina de Pediatría. 1994 3. Epidemiology, pathogenesis clinical manifestations, complications, diagnosis, treatment y prevention of acute otitis media, Jerome Klein and Stephen Pelton, 2006 Up To Date. 4. Guía de Otitis Media Aguda Infantil. Raquel Martinez Bugarin. Guía clínicas 2005. Fisterrra 5. Infecciones de la vía aérea superior: Otitis Media Aguda. CEDIP 2005 (Curso de Educación a Distancia en Infectología Pediátrica). 6. Scottish Inercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. February, 2003. 7. Canadian Pediatric Society. Management of Acute Otitis Media. September 2009. 8. Asociación Española de Pediatría. Otitis Media Aguda. Protocolo actualizado al año 2008.

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