Odle¿yny profilaktyka i leczenie
Nr 11-12/2007
Decubitus prophylaxis and treatment Dr n. med. Andrzej Gryglewski, chirurg Klinika w. Katarzyny w Krakowie Katedra Anatomii Collegium Medicum UJ w Krakowie (Kierownik Katedry: Prof. dr hab. med. W. Nowak) Streszczenie Odleżyna jest martwicą skóry i tkanek. Uszkodzenie jest spowodowane przez przedłużone ciśnienie zaprowadzające do niedokrwienia miejscowego tkanek miękkich. Odleżyny występują w tym regionie ciała, gdzie skóra jest uciskana. Tryb leczenia odleżyn zależy od miejsca uszkodzenia i ogólnego stanu pacjenta.
Słowa kluczowe: odleżyna, patogeneza, profilaktyka, leczenie.
Konsekwencją przedłużonego unieruchomienia na twardym podłożu chorych w bardzo złym stanie ogólnym jest powstanie odleżyn. Odleżyny to poprzedzone zaczerwienieniem ogniska martwicy, często przechodzące w stan głębokiego owrzodzenia. Stan ten może dotyczyć wszystkich warstw ciała pacjenta począwszy od naskórka na tkance kostnej kończąc. Powstałe owrzodzenia odleżynowe są trudno gojącymi się ranami, które przysparzają choremu dodatkowych cierpień, prowadzą do poważnych powikłań: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy, niekiedy są przyczyną śmierci. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn. Z doniesień dotyczących pacjentów para i tetraplegicznych około 70% osób uwikłanych było we wczesnym procesie leczniczo-rehabilitacyjnym faktem wystąpienia odleżyny. Problem należy rozpatrywać nie tylko jako wystąpienie trudno gojącej się rany. Odleżyny w zależności od wielkości i lokalizacji wymagają w procesie gojenia dużych nakładów środków farmakologicznych, opatrunkowych, pracy ludzkiej, użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser). Okres leczenia odleżyn w sposób znaczny ogranicza, a nawet uniemożliwia prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Powoduje to tym samym wydłużenie okresu leczenia szpitalnego. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy
Abstract Decubitus (bed sore) is the necrosis of skin and subdermal tissues. The lesion is caused by prolonged pressure leading to ischemia of the soft tissues. Therefore, bed sore are typically distributed in region where skin is in close contact with bone’s protuberances. The mode of treatment of the bed sores depends on local condition within the lesion and general status of the patient. Key words words: decubitus, pathogenesis, prophylaxis, treatment.
Niekorzystny jest również wpływ powikłań odleżynowych na psychikę chorego. Długotrwałe leżenie i uzależnienie od osób trzecich powoduje depresję, poczucie obniżonej wartości. Dramat dopełnia fakt istnienia cuchnących, długogojących się ran. Odleżyny występują w wielu oddziałach szpitalnych oraz leczniczych i dotykają pacjentów w każdym wieku. Większości odleżyn można by uniknąć, ale wymaga to specjalnej troski, uwagi i edukacji personelu sprawującego opiekę nad chorym. W zależności od ośrodka, rodzaju schorzeń oraz wieku chorych podawane są różne dane na temat częstości występowania odleżyn. Wg Smitha, analizującego doniesienia z lat 1980–1994, u pensjonariuszy domów opieki odleżyny dotyczyły 17–35% przed przyjęciem, a powstawały u 7–23% w trakcie pobytu. W największym ostatnio opublikowanym opracowaniu dotyczącym ponad 3 tysięcy pacjentów w Wielkiej Brytanii, częstość występowania odleżyn wynosiła 14,4–22,8%, średnio 18,6 proc%. W Stanach Zjednoczonych obserwuje się rocznie ponad milion nowych przypadków odleżyn, pomimo tego że ich liczba wg obserwacji Erwin Toth i tak ulega systematycznemu spadkowi z 12% w latach 80-tych, do około 4% obecnie. Wg Halleta odleżyny dotyczą również podobnej liczby chorych leżących, przebywających w domach, będących pod opieką lekarzy rodzinnych i poradni rejonowych.
Odle¿yny profilaktyka i leczenie
Na powstawanie odleżyn mają wpływ czynniki wewnętrzne, takie jak: • stan ogólny i odżywienie, • typ budowy, np. otyłość, unieruchomienie, • nietrzymanie moczu lub stolca, • czynniki neurologiczne, np. brak czucia bólu, • czynniki naczyniowe, np. cukrzyca, miażdżyca, • czynniki zewnętrzne, do których należą wywierane na skórę ciśnienie, tarcie i siły ścinające, • stan ogólny skóry. Aby ułatwić określenie stopnia zagrożenia stworzono odpowiednie skale. Jedną z nich jest skala Norton (tab. 1), gdzie ryzyko odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym lub niższym niż 14 punktów. Inną skalą jest skala Douglas (tab. 2), gdzie bierzemy pod uwagę jeszcze dodatkowo inne czynniki ryzyka (sterydoterapia, chemioterapia, cukrzyca, duszność). Odejmujemy za nie po 2 pkt. Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym lub niższym niż 18 punktów. Odleżyny występują w miejscach najbardziej narażonych na ucisk, gdzie występy kostne znajdują się w pobliżu powłok skórnych, a więc okolice: • kości krzyżowej, • krętarzy, • guzów piętowych, • guzów kulszowych, • głowy strzałki. Źródła podają, że 95% rozwija się w dolnej połowie ciała, 65% w okolicy miednicy, 30% na kończynach dolnych.
"
Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy
Nr 11-12/2007
Na wystąpienie odleżyn najbardziej narażone są osoby unieruchomione w łóżku, na wózku inwalidzkim, pozostające długo w opatrunkach gipsowych lub nawet nieprawidłowo założonych opaskach elastycznych. Lokalizacja odleżyn zależy od pozycji ciała pacjenta. W ułożeniu na plecach zagrożenie odleżynowe dotyczy głównie okolicy krzyżowej, pięty, łokcia, łou – kostka boczpatki i potylicy, w ułożeniu na bok boku na goleni, kłykieć boczny uda, krętarz wielki kości udowej, wyrostek barkowy, żebra, głowa. Ułożenie brzuszne jest najbezpieczniejsze, ale tutaj również występują odleżyny głównie w obrębie palców stopy, rzepki, narządów płciowych zewnętrznych u mężczyzn, piersi u kobiet, wyrostka barkowego, mostka, głowy. W pozycji siedzące siedzącej zagrożone są okolice kulszowe. Jednak w przypadku błędów w pielęgnacji odleżyny mogą umiejscawiać się w każdym miejscu ciała. W momencie rozpoznania zagrożenia ryzykiem powstania odleżyn musimy wprowadzić odpowiednio przygotowany i prowadzony program działań profilaktycznych. W działaniach profilaktycznych szczególną rolę odgrywa pielęgniarka sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem, ale także jego rodzina i sam chory. Działania te zaczynają się od pierwszego kontaktu chorego z opieką medyczną w karetce, izbie przyjęć, gabinecie rtg, gdyż czas powstawania odleżyny u osoby nieprzytomnej może wynosić nawet 30 minut (zwykle jest to 2-3 godz.). W skład działań profilaktycznych wchodzi kilka elementów:
Nr 11-12/2007
1. 2. 3. 4.
Pielęgnacja skóry, Pozycja ciała, Sprzęt i urządzenia pomocnicze, Dieta.
Ad.1. Skóra jest barierą mechaniczną, chemiczną i immunologiczną. Aby utrzymać prawidłową strukturę, odczyn skóry i jej ciągłość, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad: • skóra powinna być zawsze dokładnie osuszona, co zapobiega maceracji i pękaniu naskórka oraz przesunięciu pH w stronę zasadową, • zaleca się codzienną kąpiel, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań z powodu schorzeń ogólnych, • stosowanie do kąpieli środków myjących bez substancji zapachowych oraz o pH ok. 5,5 aby uniknąć uczuleń, podrażnień i przesuszenia skóry, • po kąpieli masaż lub oklepywanie miejsc narażonych z użyciem spirytusu kamforowego lub salicylowego, jednak zbyt częste ich stosowanie może spowodować wysuszenie i uszkodzenie skóry, • częste natłuszczanie skóry środkami na podłożu lanoliny, wazeliny, euceryny, bądź oliwką, co pomaga utrzymać prawidłową wilgotność,
Odle¿yny profilaktyka i leczenie
• talkowanie skóry, nigdy jednak jednocześnie z natłuszczaniem, gdyż powoduje to zbijanie tych substancji w grudki lub tworzenie na skórze nieprzepuszczalnej warstwy, • szczególną uwagę należy zwrócić na okolice narażone na zanieczyszczenie kałem lub moczem u osób z zaburzeniami czynności zwieraczy i częste oczyszczanie, osuszanie i zmiana materiałów higienicznych. Ad. 2. W sytuacji narażenia na odleżyny bardzo istotną sprawą jest częsta zmiana pozycji ciała, odpowiednie łóżko, pościel oraz odzież. Pozycję ciała należy zmieniać, co dwie godziny nie dotykając bezpośrednio ciała chorego (stosujemy tzw. „metodę hamaka”), jeśli przy zmianie pozycji musimy wywrzeć bezpośredni nacisk, to miejsce takie talkujemy. Łóżko powinno być dostępne z każdej strony, pościel wykonana z miękkich, niekrochmalonych tkanin. Prześcieradło musi być dobrze naciągnięte, najlepiej umocowane. Pościel powinna być czysta, sucha, aby chory nie spoczywał na szwach, fałdach tkaniny, guzikach, okruchach. Odzież winna być wykonana z tkanin naturalnych, przewiewnych, pozbawionych grubych szwów.
Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy
#
Odle¿yny profilaktyka i leczenie
Ad. 3. W każdym wypadku wskazane jest korzystanie ze sprzętu i urządzeń pomocniczych (wałki, kliny, poduszki, materace przeciwodleżynow, wózki, sprzęt do transportu podwieszonego, zintegrowany system do higieny osobistej, transportu i hydroterapii). A d. 4. Ponieważ chory z odleżynami traci przez nie duże ilości białka, powinien być odżywiany dietą wysokobiałkową (1,5- 2,0 g białka/kg/dobę z uwzględnieniem dużej ilości białka zwierzęcego), wysokokaloryczną (3, 5-4 tys. kcal/dobę) oraz pełnowartościową, bogatą w witaminy (wit. C) i sole mineralne (głównie cynk). W razie stwierdzonych niedoborów staramy się uzupełnić je dietą. Unikamy potraw ciężkostrawnych, wzdymających, ostro przyprawionych. Przestrzegamy też regularności i częstości spożywania posiłków – 4 do 5 razy na dobę. Dieta wysokobiałkowa jest dietą przejściową, stosujemy ją do czasu wygojenia odleżyn. Dalsze żywienie zależy od stanu chorego. W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wprowadzono kilka podziałów stopnia zaawansowania odleżyn, w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości. Za najbardziej użyteczny autor uważa stosowany w Klinice Opieki Paliatywnej 5-stopniowy podział wg Torrance’a: – stopień I – blednące zaczerwienienie – reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie; lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone; – stopień II – nieblednące zaczerwienienie – rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku; spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek; może pojawić się powierzchniowy obrzęk i uszkodzenia naskórka i pęcherze; zwykle towarzyszy temu ból; – stopień III – uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem; dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek; – stopień IV – uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną; martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń; brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających; dno może być pokryte czarną martwicą; – stopień V – zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni; zniszczenie może obejmo-
$
Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy
Nr 11-12/2007
wać także stawy i kości; powstają jamy mogące się komunikować między sobą; w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica. Innym z stosowanych podziałów jest podział zwany „kolorowym”: – martwica sucha – tzw. odleżyna „czarna” – rana jest twarda, sucha, czarno-brązowa, z małą ilością wysięku; – martwica rozpływna – tzw. odleżyna „żółta” – charakteryzuje się obfitym lub umiarkowanym wysiękiem barwy żółtawej, zawierającym liczne, martwe komórki; – ziarninowanie – tzw. odleżyna „czerwona” – jest to etap, w którym dominują procesy naprawcze, polegające na tworzeniu nowych naczyń krwionośnych oraz produkcji kolagenu przez fibroblasty; – naskórkowanie – tzw. odleżyna „różowa” – polega na wędrówce komórek nabłonkowych z brzegów rany i mieszków włosowych, napełzaniu na ziarninę i tworzeniu naskórka. Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym. Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego powinni wchodzić: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Kompleksowe leczenie wymaga opracowania planu opieki, stosowanych środków leczenia, jego monitorowanie i w razie konieczności wprowadzenie zmian w leczeniu. W celu osiągnięcia odpowiedniego postępu w gojeniu rany do odpowiedniego leczenia miejscowego dołącza się leczenie ogólne towarzyszących schorzeń: – uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka, – wyrównanie niedokrwistości, – kontrola cukrzycy, – uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów, – dobra kontrola bólu. Działania rehabilitanta lub terapeuty zajęciowego przyspieszają ziarninowanie i gojenie się rany na skutek: • zwiększenia dziennej aktywności, • rehabilitacji ruchowej, • biernej i czynnej rehabilitacji kończyn, • drenażu limfatycznego, • ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej. W celu leczenia odleżyn od lat stosuje się różne
Nr 11-12/2007
rodzaje materiałów opatrunkowych. Nowoczesny opatrunek to taki, który dzięki swoim właściwościom utrzymuje idealne wilgotne środowisko dla gojenia się ran. Najczęściej występują w postaci płytek lub pasty. Płytka może być jedno- lub dwuwarstwowa. Dwuwarstwowa płytka zwykle składa się z warstwy zewnętrznej ochronnej, zabezpieczającej przed dostępem płynów, bakterii, stolca lub moczu i wewnętrznej reaktywnej, przylegającej do rany. Płytka jednowarstwowa nie ma warstwy ochronnej. Opatrunki w postaci pasty są przygotowywane fabrycznie w specjalnych aplikatorach lub tubach. Opatrunki izolują termicznie ranę, powodując jej utrzymanie w temperaturze ciała. Lekko kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem powoduje napływ żywych, zdolnych do fagocytozy granulocytów wielojądrzastych, hamujących wzrost wielu patogenetycznych bakterii i w ten sposób likwiduje ryzyko infekcji. Ułatwia on również aktywność własnych enzymów litycznych, rozpuszczających uszkodzone tkanki. Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za tym idzie – ziarninowanie. Wilgotny wysięk pod opatrunkiem pozwala na migrację komórek, a podczas wymiany nie powoduje ich zerwania czy uszkodzenia. Opatrunki te łagodzą ból samej rany i również ich wymiana jest bezbolesna. Dzieje się tak dzięki temu, że przy zmniejszonej prężności tlenu zmniejsza się produkcja prostaglandyny E2, uwrażliwiającej zakończenia nerwowe na bodźce bólowe oraz dzięki temu, że w wilgotnym środowisku końcówki nerwowe ulegają mniejszej stymulacji niż gdy są odwodnione. Ponadto ból jest łagodzony dlatego, że sam opatrunek działa jako mechanizm osłonowy przed tarciem i innymi siłami działającymi na ranę. Obecnie produkowane na świecie nowoczesne opatrunki służące leczeniu odleżyn można podzielić na sześć grup: 1. Półprzepuszczalne błony poliuretanowe (Opsite, Tegaderm – 3 M, Bioclusive) o dużych właściwości adhezyjnych, dobrze przylegające do rany i otaczającej ją skóry, zmniejszając ryzyko zsunięcia się opatrunku. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni rany natomiast nie przepuszcza wody i bakterii z zewnątrz. Parowanie jest jednak zawsze mniejsze niż utrata płynu przez uszkodzone tkanki, przez co pod opatrunkiem panuje duża wilgotność. Przezroczysta powierzchnia błony pozwala na obserwacje gojenia. 2. Hydrożele (Intrasitegel, Aquagel) otrzymane są
Odle¿yny profilaktyka i leczenie
w wyniku polimeryzacji żelatyny, polisacharydów przeplatanych polimerami poliakrylamidowymi. W kontakcie z wodą pęcznieją, zatrzymując znaczne jej ilości, nie będąc jednocześnie rozpuszczalne. Hydrożel ma zdolności do pochłaniania wysięku, utrzymując wysoką wilgotność, pozwala na niezakłócony niczym rozrost i migrację komórek i leczenie. Posiadają także właściwości oczyszczające, powodując uwodnienie tkanki martwiczej, a tym samym ułatwiają procesy naturalnej autolizy. 3. Hydrokoloidy (Granuflex Extra Thin, Granuflex E – Convatec, Granuflex Bordered -Convatec, Comfeel ulcus - Colopiast, Tegasorb – 3 M) są nieprzepuszczalnymi opatrunkami. Płytka składa się z dwóch warstw: zewnętrznej-ochronnej, zabezpieczającej przed moczem i kałem oraz wewnętrznej-reaktywnej, przylegającej do rany. W kontakcie z wysiękiem z rany warstwa ta zwiększa swoją objętość, formując żel pod którym zachodzą niczym niezakłócone procesy ziarninowanie. Żel posiada aktywność fibrynolityczną i naczyniotwórczą, izoluje termicznie ranę. Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za tym idzie ziarninowanie. 4. Dekstromery (Acudex – Polfa Kutno, lodosorb Perstorp Pharma, Debrisan – Pharmacia) są opatrunkami zbudowanymi z małych sferycznych ziarenek polisacharydów, które w kontakcie z wysiękiem z rany formują żel. Duże molekuły i bakterie są usuwane z rany między przestrzeniami utworzonymi przez ziarenka opatrunku. Stosowane są do leczenia dużych, głębokich i zainfekowanych odleżyn. Działają skutecznie przez 24-48h, przez co nie jest konieczna ich częsta wymiana. Czystą ziarninującą ranę otrzymuje się po około 8-12 dniach. Zmiany dokonuje się co 24-48h. 5. Opatrunki algininowe (Kaltostat – BritCair, Tegagel – 3 M) są opatrunkami z naturalnych polisacharydów, otrzymywanych z glonów morskich. Zwiększona koncentracja jonów wapnia na powierzchni rany wpływa na ciśnienie osmotyczne w kapilarach i przyspiesza procesy krzepnięcia przez co hamuje krwawienie. Są to opatrunki o bardzo dużych właściwościach pochłaniających; Pozostające w ranie resztki żelu jako polisacharyd ulegają biodegradacji do prostych Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy
%
Odle¿yny profilaktyka i leczenie
resztek glukozy, które nigdy nie wywołują objawów nietolerancji i alergii. 6. Nowością jest wprowadzenie na rynek farmaceutyczny żelu zawierającego w swoim składzie hialuronian cynku (Curiosin - Gedeon Richter). Dzięki temu składnikowi żel pomaga w leczeniu uszkodzonej skóry poprzez gojenie doraźne (bez ziarninowania) lub gojenie przez ziarninowanie. Zapewnia konieczne mikrootoczenie oraz działa jak elastyczny filtr cząsteczkowy zapobiegając przedostawaniu się do ran drobnoustrojów, dodatkowo daje efekt złagodzenia bólu i stanu zapalnego skóry. Kwas hilauranowy przywraca skórze jej prawidłowy wygląd. 7. Opatrunki poliuretanowe (np. Allevyn, Lyofoam, Mepilex) – absorbują wysięk i tkanki martwicze. Nie mogą być podłożem dla środków przeciwbakteryjnych lub odkażających. Wskazaniem są rany o średnim lub dużym wysięku. Z uwagi na to, że odleżyny są zmianami trudno gojącymi się, utrudniającymi pielęgnację, pogarszającymi możliwość rehabilitacji, opóźniającymi powrót pacjenta do zdrowia, a nawet mogącymi stanowić zagrożenie dla jego życia, a będącymi zwykle konsekwencją ciężkich schorzeń ogólnych, ciągle stanowią trudny problem terapeutyczny. Pomimo coraz większej wiedzy i nowoczesnej literatury dostępnej w naszym kraju, jeszcze często stosowane są przestarzałe i niewłaściwe metody leczenia odleżyn przy pomocy opatrunków gazowych. Niedogodnością jest również fakt, że tylko niewielka część nowoczesnych opatrunków jest dostępna z 50-procentową odpłatnością, większość jest pełnopłatna, co dla chorego leczonego w domu może stanowić znaczne ograniczenie w ich użyciu.
Pimiennictwo: 1. Agris J., Spira M.: Clinical Symposia: pressure ulcers: prevention and treatment. CIBA GEIGY 1979, 31:(5). 2. Bennett RG. The debatable benefit of occlusive dressings for wounds. Journal Dermatol Surg Oncol 1982; 8: 166-7.
&
Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy
Nr 11-12/2007
3. Buchan IA, Andrews JK, Lang SM, et al. Clinical and laboratory investigation of the composition and properties of human skin wound exudate under semipermeable dressings. Burns 1980; 7: 326-34. 4. Dea K. Prevalence of pressure damage in hospital patients in the UK. J Wound Care 1993; 2 (4): 221-5. 5. Erwin-Toth P. Cost effectiveness of pressure ulcer care in United States. Adv Wound Care 1995; Sep-Oct, 8 (5): 59-61. 6. Giełżyński A.: Walka z odleżynami. Postępy Rehabilitacji 1994. 8, 3. 7. Gilchrist B, Hutchinson JJ. Does occlusion lead to infection? Nursing Times 1990; April, 11, Vol 86 No 15. 8. Gorse GJ, Messner RL. Improved pressure sores healing with Hydrocolloids dressings. Arch of Dermatology, June 1987; Volume 123: 766-71. 9. Kruk-Krupiec G.: Odleżyny i mechanizmy obronne. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1996, 1. 10.Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical Practice Guideline. No. 3 (AHCPR Publication No. 92-0047). Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research May 1992. 11.Petkow L, Górkiewicz-Petkow A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń. 2000; supp., 4: 33. 12.Praktyczne rady, czyli profilaktyka odleżyn u osób zagrożonych. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1996, 1. 13.Smith DM. Pressure sores in the nursing home. Ann Inter Med 1995; Sep 15; 123 (6): 433-42. 14.Sopata M. et al.: Odleżyny – zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. NRPIP Warszawa 1996, 31-33. 15.Szwałkiewicz E.: Odleżyny. Zapobieganie i leczenie 1996. 16.Szwałkiewicz E.: Zapobieganie odleżynom w domu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 1996, 3:18-22. 17.Torrance C. Pressure Sores: aethiology, treatment and prevention. London, Croom Helm 1983. 18.Towpik E.: Podstawowe wiadomości o odleżynach. Nowotwory 1995, 45 supl. 2. 19.Wasiak K.: Odleżyny – problem wciąż aktualny. Nowa Medycyna 1996, 3:1. 20.Winter GD. Epidermal wound healing under new polurethane foam dressing (Lyofoam) Plast Reconstr Surg 1975; 56: 531-7.
