Załącznik Nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY .......................................................................... pieczęć firmowa Wykonawcy

W odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o zamówieniu w trybie przetargu nieograniczonego (DA/MB/-232-28/14) pn: „Dostawa pomocy dydaktycznych i sprzętu medycznego na doposażenie pracowni specjalistycznych dla kształcenia na kierunku „Pielęgniarstwo” w Instytucie Nauk o Zdrowiu PWSZ w Płocku” ………………………………………………………………………………………………………… pełna nazwa firmy Wykonawcy

posiadająca siedzibę: ………………………………………………………………………………………………………… ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość

województwo: ………………………………………………………………………………………… telefon/telefax: …….…………………………………………………………………………………. Internet:http:// ………...………………………………………………………………………………. e-mail: ………………………….……@…………………………………….………………….... NIP: ………………………………………………………………………………………. REGON: ………………….……….………………………………………………………………….. reprezentowany przez:………………..…………………….………………………………………… imiona, nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

oferujemy przyjęcie do wykonania w/w przedmiotu zamówienia, którego zakres i przedmiot określono w specyfikacji istotnych warunków zamówienia:

w cenie ogółem brutto:……….…………………………….…zł

w tym kwota netto:……………………………………………zł

1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, w tym z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania i złożenia oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni liczony od terminu składania ofert zakreślonego zapisami specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczamy, iż dostarczymy przedmiot zamówienia w terminie do 31.10.2014 r. 4. Oświadczamy, iż zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia Wzór umowy – Dział III SIWZ został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nim określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, iż na wykonaną dostawę udzielimy gwarancji zgodnej z opisem przedmiotu zamówienia i wynoszącej: a) Kardiomonitor ………………………………………………… b) Bieżnia ………………………………………………………….. c) Aparat do masażu uciskowego ………………………………… d) Rejestrator holterowski ……………………………………….. e) Rejestrator ciśnienia ……………………………………………

6. Zamówienie zrealizujemy sami* / przy udziale Podwykonawców*. Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia: ................................................................................................................................................................

(opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)lub* nazwa (firma) Podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Ustawy: ………………………………………………………………………………………………

7. Do niniejszej oferty dołączamy, jako załączniki: a) ................................................................................................................. b) ................................................................................................................. c) ................................................................................................................ d) .................................................................................................................

e) f) g) h)

………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

…………………….., dnia ............. 2014 r. (miejscowość)

………................................................................................. podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela

Miejsca oznaczone symbolem „*” należy wykreślić w części, która nie dotyczy danego Wykonawcy

Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY dot. przetargu nieograniczonego (DA/MB/-232-28/14) pn: „Dostawa pomocy dydaktycznych i sprzętu medycznego na doposażenie pracowni specjalistycznych dla kształcenia na kierunku „Pielęgniarstwo” w Instytucie Nauk o Zdrowiu PWSZ w Płocku” L.p. Przedmiot zamówienia 1 Kardiomonitor przenośny ze stolikiem jezdnym 2 Bieżnia z oprogramowaniem

Cena netto

3

Aparat do masażu uciskowego

4

Rejestrator holterowski z oprogramowaniem

5

Rejestrator ciśnienia z oprogramowaniem

Cena brutto

Razem:

Podpis: ……………………………………… (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik Nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Nazwa Wykonawcy .......................................................................................................... Adres Wykonawcy ............................................................................................................ Numer tel./ fax .................................................................................................................

Przystępując do przetargu nieograniczonego(DA/MB/-232-28/14) pn. „Dostawa pomocy dydaktycznych i sprzętu medycznego na doposażenie pracowni specjalistycznych dla kształcenia na kierunku „Pielęgniarstwo” w Instytucie Nauk o Zdrowiu PWSZ w Płocku” oświadczam, iż mogę ubiegać się o udzielenie w/w zamówienia na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

data: ..................................

Podpis: ……………………………………… (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik Nr 4 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w trybie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Nazwa Wykonawcy .......................................................................................................... Adres Wykonawcy ............................................................................................................ Numer tel./ fax .................................................................................................................

Przystępując do przetargu nieograniczonego (DA/MB/-232-28/14) pn. „Dostawa pomocy dydaktycznych i sprzętu medycznego na doposażenie pracowni specjalistycznych dla kształcenia na kierunku „Pielęgniarstwo” w Instytucie Nauk o Zdrowiu PWSZ w Płocku” oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z w/w zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

data: ................................. Podpis: …………………………………………… (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 5 do SIWZ INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ na podstawie art. 26 ust. 2d w związku z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych

Nazwa Wykonawcy............................................................................................................ Adres Wykonawcy …………………………………………………………………… Numer tel./fax ………………………………………………………………………….. Przystępując do przetargu nieograniczonego (DA/MB/-232-28/14) pn. „Dostawa pomocy dydaktycznych i sprzętu medycznego na doposażenie pracowni specjalistycznych dla kształcenia na kierunku „Pielęgniarstwo” w Instytucie Nauk o Zdrowiu PWSZ w Płocku” oświadczam, iż …………………………………… * do grupy kapitałowej.

Dnia ..................................

.............................................................. ( podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela )

Jeżeli Wykonawca należy do grupy kapitałowej składa listę podmiotów należących do tej samy grupy kapitałowej. *należy wpisać odpowiednio „należy” albo „nie należy”

Załącznik nr 6 …………………………………….. (pieczęć firmowa)

OPIS TECHNICZNY PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA dotyczy: przetargu nieograniczonego (DA/MB/-232-28/14) pn: „Dostawa pomocy dydaktycznych i sprzętu medycznego na doposażenie pracowni specjalistycznych dla kształcenia na kierunku „Pielęgniarstwo” w Instytucie Nauk o Zdrowiu PWSZ w Płocku” L.p. 1

Przedmiot zamówienia Kardiomonitor przenośny

2

Bieżnia

3

Oprogramowanie (kompatybilne z bieżnią)

4

Aparat do limfatycznego

5

Rejestrator holterowski

6

Oprogramowanie (kompatybilne z rejestratorem holterowskim)

7

Rejestrator ciśnienia

8

Oprogramowanie (kompatybilne z rejestratorem ciśnienia)

masażu

Producent/Model

OPIS

W celu potwierdzenia, że oferowane dostawy odpowiadają wymaganiom określonym przez Zamawiającego, Zamawiający żąda opisów i fotografii przedmiotu zamówienia, zamówienia które mają zostać dostarczone, ze wskazaniem producenta, modelu sprzętu i szczegółowych danych których autentyczność musi zostać poświadczona przez Wykonawcę na żądanie Zamawiającego.

Podpis: ……………………………………… (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)