Motivational Interviewing bei Adipositas Freitag, 25. April2008 Klinik Schützen, Rheinfelden

Schweizerische Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin SAPPM Académie Suisse pour la Médecine Psychosomatique et Psychosociale ASMPP Accademia Svizzera di Medicina Psicosomatica e Psicosociale ASMPP Swiss Academy for Psychosomatic and Psychosocial Medicine SAPPM

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Dr. med. Pierre Loeb

25.04.2008

Agenda z z z z z z

Begrüssung Vorstellungs- 'Befindlichkeits'-Runde Input-Referat: Adipositas-Therapie und MI Diskussion und eigene Erfahrungen Fallbeispiele Feedbacks

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Pierre Loeb: MI und Adipositas

25.04.2008

Vorstellungsrunde

z z z z

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Eigener Background (Beruf und privat) Persönliche Erfahrung mit Gewichtabnahme Aktueller (Problem)-Fall in Behandlung Eigener Highlight vom Vormittag

Pierre Loeb: MI und Adipositas

Praktischer Umgang mit emotionalen Äusserungen des Patienten z z z z z z z

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z

Was löst dieser Patient bei mir aus? (eigene Gefühle) Pause Was ist beim Gegenüber los? (fremde Gefühle) Das, was beim Gegenüber geschieht, für sich formulieren Entsprechend, respektvoll, in der richtigen Intensität und in Form einer Frage antworten Pause Schauen, was der Patient mit der Aussage macht bzw. welche Korrekturen er anbringt. (Er ist der Experte dafür) vorschnellen Trost Vermeiden vorschnelle Ratschläge vermeiden 25.04.2008

Pierre Loeb: MI und Adipositas

25.04.2008

Konzept / Charakteristika Gesprächsgestaltung für Zusammenarbeit z Verhaltensänderung hervorlocken z Identifikation, wo Patient steht z direktiv, patientenzentriert z überzeugen statt fordern z von innen statt von aussen z erforschen und lösen von Ambivalenz z Bereitschaft und Rückfall nutzen Pierre Loeb: MI und Adipositas z

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Der Kreis der Verhaltensänderung Indifferenz Indifferenz Drehtür

6 Phasen Problembewusstsein Problembewusstsein Vorbereiten Vorbereiten Rückfall Rückfall Umsetzen Umsetzen Aufrechterhalten Aufrechterhalten

‚States of Change‘ Nach Prochaska und DiClemente 1998

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Abschliessen Abschliessen

Spezifische Lernschritte Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Das Veränderungs-Prozess-Modell (Prochaska und DiClemente)

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Precontemplation

Indifferenz

Contemplation

Problembewusstsein über Verhaltensänderung; wahrnehmen eigener Defizite, erste Kosten-Nutzen-Rechnung

Preparation

Alternativen wahrnehmen, Veränderungen planen

Action

Umsetzung, alternatives Verhalten einsetzen

Maintenance

Veränderungen erweitern, verfeinern, stabilisieren Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Motivation (3 Dimensionen) Importance (Wichtigkeit, Bedeutung) ► Warum? c---d---e---f---g---h---i---j---k---l Confidence (Vertrauen, Zuversicht) ► Wie? Was? c---d---e---f---g---h---i---j---k---l Readiness (Bereitschaft, Priorität) ► Wann? c---d---e---f---g---h---i---j---k---l

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Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Motivation (Beispiel 1) Importance (Wichtigkeit, Bedeutung) ► Warum? c---

o---e---f---g---h---i---j---k---l

Confidence (Vertrauen, Zuversicht) ► Wie? Was?

u---k---l

c---d---e---f---g---h---i---

Readiness (Bereitschaft, Priorität) ► Wann?

p---f---g---h---i---j---k---l

c---d---

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Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Motivation (Bespiel 2) Importance (Wichtigkeit, Bedeutung) ► Warum?

u---k---l

c---d---e---f---g---h---i---

Confidence (Vertrauen, Zuversicht) ► Wie? Was?

p---f---g---h---i---j---k---l

c---d---

Readiness (Bereitschaft, Priorität) ► Wann? c---d---e---q---g---h---i---j---k---l

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Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Readiness - Bereitschaft Nicht bereit (1-3) z Unsicher betreffend Veränderung (4-7) z Bereit zu Veränderung (7-10) z

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Nicht bereit z

Ziel: – – – –

z

Techniken: – –

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Ermutigen, respektvoller Umgang, darüber nachdenken, Anbindung

–

'Change-Talk', Respekt vor eigener Entscheidung, professionelle Beratung Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Unsicher betreffend Veränderung z

Ziel: –

z

Techniken: –

– – –

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Ambivalenz angehen (explore and resolve ambivalence) Pro und Contra erarbeiten, (Fragen nach Vorteil der Nicht-Veränderung (good things) zuerst, da am wenigsten bedrohlich), 'active listening', Zusammenfassen der Ambivalenz und Frage nach nächstem Schritt Pierre Loeb: MI und Adipositas

25.04.2008

Bereit zu Veränderung z

Ziel: – –

z

Techniken: – – –

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Entschlossenheit weiter unterstützen, Ziele, Präferenzen und Möglichkeiten des Patienten einbeziehen Brainstorming und Einbezug der Erfahrung von Techniken, die bei anderen bereits funktioniert haben: Einsatz von 'options tool', Ermuntern zu Eigenerfahrungen, realistische, flexible statt irrationaler Erwartungen Pierre Loeb: MI und Adipositas

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'Der Pferdeflüsterer' z z z z z z

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Arbeit partnerschaftlich – statt Dressur oder Brechen des Willens Tanzen oder kämpfen? (dancing or wrestling) Verhandeln (Negotiating) Beziehung, Respekt Direktiv, individuell unterstützend (auf die spezifische Situation zugeschnitten), Mit statt gegen den Widerstand – besser einen Esel führen, als einen Esel stossen Gewaltlosigkeit: Vertrauen und Überzeugung, dass Veränderung nicht durch Gewalt, Repression und Zwang zu erreichen ist. Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Patientenzentriertes Verhandeln ((Negotiating) Negotiating) statt

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z

ermutigen, eigene Bedenken zu äussern

z

helfen in der Sprechstunde aktiver zu sein

z

wozu sind nähere Informationen erwünscht

z

mehr Verantwortung überlassen, Entscheidungen selbst zu treffen

z

Gemeinsame Entscheidungen verfolgen Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Weitere Strategien nach dieser Klassierung lässt sich die Motivation weiter bearbeiten: 1. Präsenz bewahren (Anbindung) 2. Rating (Präzisieren, erarbeiten) 3. Ambivalenz, Vor-/Nachteile (Pros & Cons) 4. Besprechen der Bedenken (Concerns) 5. Blick über den Zaun (Change) 19

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Strategie 1: Präsenz bewahren z z z z

Vielleicht ist es jetzt nicht der Moment... ... ich will Sie nicht drängen... Sie wissen am besten, wann... Weiteren Termin vereinbaren – – –

Arbeit an Kontinuität, Beziehung Nur evtl. Informationen Cave Drohungen

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Strategie 2: Rating explorieren z

3 Fragen – – –

z

Tricks – – – –

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Wie wichtig ist Ihnen gerade jetzt, dass... Und falls ...wie zuversichtlich sind Sie, dass... Wie gross ist Ihre Bereitschaft jetzt...

–

Warum nicht 0 (...mehr?; ....weniger?) Was wäre nötig, damit Sie eine 8 hätten? Wenn Sie ein Zaubermittel hätten.... Was müsste geschehen, damit Sie ernsthaft... Loeb: MI und Adipositas Wie würde Ihre Frau Sie einschätzen?Pierre (zirkulär)

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Strategie 3: Vor Vor-- und Nachteile Ambivalenz-Konflikt – Bereitschaft erfragen – Vor- und Nachteile erarbeiten Vorteil 'drauf los essen'

Nachteil 'drauf los essen'

Vorteil 'bewusst essen'

Nachteil 'bewusst essen'

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Strategie 4: Erarbeiten Bedenken Bedenken zum aktuellen Verhalten (exploring concerns about the current behaviour) – – –

Erarbeiten der Bedenken (der Patientin – nicht des Arztes!) Ansprechen der Veränderung (nächster Schritt) Protokollieren (Tagebuch)

Wichtig: ArztIn hört genau zu – Pat. erklärt sich!

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Strategie 5: Blick ü ber den Zaun über (hypothetical look over the fence) –

Vorstellung wie es wäre wenn.... z

–

Wichtig: z z

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Stellen Sie sich vor, Sie hätten...

z

Ehrlich über Schwierigkeiten Achte auf Widerstände Patient führt das Gespräch Pierre Loeb: MI und Adipositas

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Widerstand reduzieren Strategien z Merke früh, wenn Widerstand zunimmt z Betone eigene Kontrolle, eigene Entscheidung z Gehe zurück zu Wichtigkeit - Selbstvertrauen z Vermeide Kampf

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Literatur Stephen Rollnick, Pip Mason, Chris Butler: Health Behaviour Change – a Guide for Practitioners, Churchill Livingstone, 1999

DiClemente C C, Prochaska J, 1998, Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: Stages of Change and addictive behaviors. In: Miller W R, Heather N (eds) Treating addictive behaviors, 2nd edn. Plenum, New York

Miller W R, 1983, Motivational Interviewing: preparing people to change addictive behavior. Guilford Press, New York

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Literatur (Fortsetzung) British Journal of General Practice: MI - a systematic review and Meta-analysis http://www.ingentaconnect.com/content/rcgp/bjgp/2005/00000055/00000513/art00011;jse ssionid=1icc0euzcb08m.victoria EBMH: MI is equivalent to more intensive treatment, superior to placebo, and will be tested more widely http://ebmh.bmjjournals.com/cgi/content/full/7/2/52 How does MI work? http://content.apa.org/journals/ccp/73/4/590 www.motivationalinterview.ch

www.motivationalinterview.org

S. Zipfel, B. Löwe, W. Herzig: Essverhalten, Essstörungen und Adipositas Therapeutische Umschau Band 57, 2000, Heft 8, Hans Huber Verlag, Bern

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S. M. Berg-Smith et al: A Brief Motivational Intervention to Improve Dietary Adherence in Adolescents, Health Education Research, Vol. 14 no.3 1999, Oxford University Press

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