MORTALIDAD MATERNA EN PARAGUAY
Fulvia R. Brizuela Seminario – Taller “Los censos de 2010 y la salud” Santiago de Chile 2,3 y 4 de noviembre de 2009 CELADE CEA-CEPAL UNFPA
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1. Antecedentes 2. Pruebas 3. Recolección 4. Resultados 5. Comparación con otras fuentes 6. Procedimientos de estimación 7. Recomendaciones para el próximo censo
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1. Antecedentes El Paraguay, dispone de datos referentes a las defunciones registradas y publicadas anualmente por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP Y BS) en el documento denominado “Indicadores de mortalidad”. Por tanto, se cuenta con datos de las defunciones por causa materna, elaborados en base a Certificados de Defunción que registraron los establecimientos del MSP Y BS, los que fueron codificados y validados por el Dpto. de Bioestadística. Es así, que la información es abundante a nivel País y Regiones Sanitarias, desde varios años atrás.
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Lamentablemente, a nivel oficial, no se dispone de estimaciones del grado de cobertura de dichos datos, pero se sabe y se acepta que existe una cobertura incompleta, lo que conduce a una falta de garantía en los niveles de mortalidad obtenidos con base en dichos datos. El problema se acentúa para las muertes maternas, debido a la baja notificación de las mismas y a posibles errores en la clasificación de las causas de muerte.
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Veamos un gráfico que muestra la evolución del registro de las defunciones por causa materna registrada por el MSP y BS. La curva representativa de su avance no muestra una tendencia definida, ya que aparentemente existen reducciones y aumentos, sin razón que las justifique. Sin embargo, a partir del año 1997, se advierte un aumento sistemático, salvo algunas excepciones, a través del tiempo. Con optimismo, se podría atribuir el incremento señalado a la ampliación de la cobertura del registro de las defunciones, y no al aumento de la mortalidad materna.
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Ante esta situación, se hace necesario disponer de datos que permitan estimar la mortalidad, utilizando otras fuentes, que eventualmente sería el Censo Nacional de Población y Viviendas. Pero seguir agregando preguntas al cuestionario censal, es un problema que amerita ser considerado a profundidad. Después de analizar las distintas aristas del problema, se creyó oportuno agregar a la serie de preguntas relativas a las defunciones por sexo y edad, otra que arroje luces acerca de las causas de muerte de las mujeres en edad reproductiva, especialmente, la atribuida a causa materna, para obtener insumo para el cálculo de la mortalidad materna, a nivel país y división política administrativa mayor (departamento), para el año 2001, a efecto de compararlas con las registradas por el Ministerio de Salud para el mismo año.
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2. Pruebas
En la etapa preparatoria del Censo 2002, después de una sucesión de consultas a organismos internacionales y a algunos países latinoamericanos que tenían experiencias en el acopio de datos de las defunciones referentes a ambos sexos, se decidió incorporar la pregunta: ¿Su muerte se produjo… con las siguientes opciones de respuesta: durante el embarazo?; durante el parto?; durante el post parto? o en otro período o causa?, para captar el periodo en que se produjo la muerte de la mujer en edad de procrear.
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Dicha pregunta fue probada al mismo tiempo y en los mismos lugares que las referentes a las defunciones de ambos sexos ocurridas en el hogar durante el año 2000. Se realizaron en primer lugar pruebas informales del módulo, con los funcionarios de la DGEEC, luego con un cuestionario más estructurado se llevaron a cabo pruebas en Asunción y en algunos distritos aledaños al local de la DGEEC. Los resultados, fueron analizados y discutidos en reuniones con el personal técnico de la DGEEC y con potenciales usuarios de los datos acopiados.
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Una vez logrado el consenso acerca de que preguntas a incluir en el censo, las mismas fueron probadas formalmente en un cuestionario tipo cuadernillo en el Censo Experimental realizado en el distrito Eusebio Ayala, distante a 60 Km de Asunción en el año 2001, aproximadamente un año antes de la fecha establecida para el Censo Nacional.
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Veamos una fracción del cuestionario con el módulo sobre mortalidad, concentremos la atención sobre la pregunta 38. La pregunta 38 relativa a la defunción femenina está precedida de un instructivo cuyo objetivo es filtrar a las mujeres de 12 a 50 años para someterlas a las opciones de respuestas referentes al periodo en que se produjo su deceso.
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Decisiones tomadas con base en los resultados del Censo Experimental El instructivo introductorio a la pregunta 38 fue eliminado en el Censo Nacional para ganar espacio y simplificar el flujo de las preguntas. Dentro de la población monolingüe-guaraní se constató cierta dificultad para comprender el significado de algunas palabras incluidas en las preguntas y en las opciones de respuesta (por ejemplo: fallecida, post parto,). Dichas palabras fueron sustituidas por otras (sinónimos) de uso corriente por los informantes.
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Los cambios implementados en el Censo Nacional en cuanto a pregunta y opciones de respuesta veremos seguidamente Censo experimental Año 2001
Censo Nacional Año 2002
Si la persona fallecida era mujer de 12 a 50 años de edad, formule la siguiente pregunta 38. ¿Su muerte se produjo durante…. • el embarazo? • el parto ? • el postparto, es decir, hasta dos meses después del parto? • otro periodo?
27. ¿Su muerte se produjo: • estando embarazada? • durante el parto? • hasta dos meses después del parto? • en otro periodo u otra causa?
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3.Recolección En el Censo 2002, por tratarse de un censo de hecho, la recolección de datos en las áreas urbanas se realizó en un día, con una carga de trabajo para censista de hasta 10 viviendas y, en las rurales durante 15 días, aproximadamente, debiendo cada censista empadronar a 35 a 40 viviendas. El Supervisor, entre sus otras funciones, tenía la obligación de supervisar el trabajo de cada censista a su cargo. En el área urbana tenía 10 censistas y en el área rural de 6 a 7 censistas.
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Observaremos a continuación el cuestionario censal utilizado en el año 2002. Concentraremos nuestra atención sobre la pregunta 27
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Concentraremos nuestra atención sobre la pregunta 27
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4.Resultados
El Censo 2002, registró a 3.003 mujeres como fallecidas durante el período reproductivo. Del total de mujeres fallecidas para un 96 % (2.873 mujeres) se dispone de datos completos, vale decir, con información acerca de la edad y del período en que se produjo el deceso. Del resto, un 2 % corresponde a mujeres que fallecieron por causa materna, con edad no reportada (77 mujeres) y un 2 %, a mujeres con edad informada, pero con causa de muerte no reportada (53 mujeres) El siguiente gráfico ilustra este resultado.
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4.Resultados
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El alto porcentaje de información completada para las mujeres fallecidas en edad reproductiva (96 %) , induce a tener cierto grado de confianza en el nivel de las estimaciones de la mortalidad por causa materna, que se derivan de dichos datos.
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El siguiente gráfico ilustra acerca de la importancia relativa la muerte por causa materna dentro de las defunciones ocurridas en cada grupo de edad. Además, muestra que la presencia del dato no reportado en cada grupo de edad es mínima, por tanto se espera que sus efectos en las estimaciones sean despreciables. Por otra parte, los datos reflejan que la mayor mortalidad por causa materna corresponde a las edades de mayor fertilidad y fecundidad (20 a 34 años de edad).
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Observando la distribución de las defunciones por causa materna según el período de ocurrencia, salta a la vista, que el mayor porcentaje de muerte por causa materna se da en: el momento del parto (44 %), seguido del periodo de embarazo (33 %) y por último el post parto (23 %)
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5. Comparación con otras fuentes de datos Para comparar el número de defunciones de las mujeres entre 10 y 50 años que arrojan las distintas fuentes de datos observemos el siguiente gráfico. Resaltan los datos censales, ya que ellos duplican a las defunciones registrados por el MSP y BS y por el Registro Civil, en todos los grupos de edades con excepción de los grupos 15-19 y 20-24 años, edades en que los datos censales triplican a los datos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.
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5. Comparación con otras fuentes de datos
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Por otra parte, conviene destacar que las tres fuentes de datos disponibles presentan semejanzas en las distribuciones relativas de las defunciones por edad con respecto a los totales respectivos, lo cual indicaría, que en realidad el problema para las estimaciones no está precisamente en la estructura, sino en el nivel de los resultados obtenidos.
MORTALIDAD MATERNA EN PARAGUAY. Paraguay. Distribución relativa de las defunciones de las mujeres en edad reproductiva según distintas fuentes. Año 2001.
25,0 % Defunciones. Censo 2002
20,0 15,0
% Defunciones. MSPyBS
10,0 5,0 ‐ 10‐14 15‐19 20‐24 25‐29 30‐34 35‐39 40‐44 45‐49
%Defuncione s Registro Civil
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El siguiente gráfico muestra la distribución relativa por edad, de las defunciones por causa materna, provenientes de los datos censales y del MSP Y BS (año 2001) el cual permite apreciar la similitud de ambas estructuras, aunque la correspondiente al Censo presenta mayor regularidad.
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6.Procedimiento de estimación Para el cálculo de la mortalidad materna del año 2001 se procedió en primer lugar a corregir las defunciones maternas registradas por el MSP y BS y el censo 2002, con los factores de ajuste estimados con la aplicación del método de Preston y Coale para corregir las defunciones de la población de 5 años y más de edad.
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Aplicando el factor de ajuste correspondiente a los datos del MSPy BS a la serie de defunciones de causa materna desde 1998 a 2002 y utilizando como denominador de las tasas los nacimientos estimados con motivo de la actualización de las proyecciones nacionales del año 2004 se obtuvo los resultados que se examinan en el siguiente cuadro y su correspondiente gráfico.
MORTALIDAD MATERNA EN PARAGUAY. PARAGUAY. ESTIMACIONES DE TASAS DE MORTALIDAD MATERNA. DEFUNCIONES MATERNAS (CON Y SIN CORRECCIÓN) Y NACIMIENTOS ESTIMADOS. PERIODO 1998-2002 DPTO. DE BIOESTADISTICA. MSP Y BS
1998 FUENTES Y CAUSAS Total de defunciones materna sin correción 96 Total de defunciones materna corregidas 140 Nacimientos estimados 152.685 Tasas de mortalidad materna con def. sin corrección 62,9 Tasas de mortalidad materna con def. corregidas 91,9 Factores de corrección de defunciones femeninas de 5 años + de edad: MSP Y BS. Año 2001 = 1,461 CENSO 2002 para año 2001 = 0,868 Fuentes: MSP y BS. Dpto. Bioestadística. Indicadores de mortalidad. DGEEC. Proyección de Población, año 2005
1999 103 150 153.562 67,1 98,0
2000 2001 141 134 206 196 154.473 155.418 91,3 86,2 133,4 126,1 143,3
CENSO 2002
2002 164 240 156.397 104,9 153,2
2001 277 240 155.418 178,2 154,7
143,3 ,
TASAS POR 100000 Nac. vivos
MORTALIDAD MATERNA EN PARAGUAY. PARAGUAY. TASAS DE MORTALIDAD MATERNA PERIODO 1998-2002 Y AÑO 2001 200 150 100 50 0 1998
1999
2000
2001
Con def.sin corregir MSP Y BS Con def. corregidas MSP Y BS Con promedio def.corregidas MSP Y BS Con def. corregida CENSO 2002
2002
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7. Recomendaciones para el próximo censo En el Paraguay, el cuestionario censal a implementar en el año 2002, se veía ya sobrecargado de ítems, preguntas y opciones de respuestas, y la inclusión de cinco preguntas adicionales, las destinadas al acopio de datos sobre la mortalidad por edad y sexo y causa de muerte de mujeres en edad de procrear, constituyó en realidad un gran reto, más aún porque la experiencia de algunos países que lo habían implementado, aparentemente, no habría sido satisfactoria.
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Sin embargo, dada la incertidumbre acerca de la cobertura de las estadísticas vitales, se decidió incluirlas en el Censo 2002, y creo que no estamos arrepentidos de haberlos hecho, porque los datos recopilados en el Censo fueron de mucha utilidad para el cálculo de las tasas específicas de mortalidad (nMx) y de las tasas de mortalidad por edad (nQx) para el país y para cada una de las divisiones administrativas mayores (departamento), resultados utilizados como insumos para las tablas de mortalidad por sexo para los años 2000 y 2001. Naturalmente, tenemos mayor confianza en las estimaciones para el país, que para cada uno de los departamentos, especialmente aquellos con menor número de habitantes.
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En general las estructuras de las tasas específicas de mortalidad por edad calculadas con los datos de las estadísticas continuas provenientes del registro del MSP y BS y las del Registro Civil, son similares entre si y, análogas a las obtenidas con los datos censales, pero ubicadas ambas en niveles inferiores. Este hecho, pone en evidencia el sub registro de ambas fuentes. Asimismo, la mortalidad materna que arroja el Censo es superior a la estimada con los datos del Ministerio de Salud.
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Aún siendo satisfactoria nuestra experiencia, deberíamos estudiar o experimentar la inclusión de una tabla para anotar datos de al menos tres personas fallecidas en el hogar. Además, se podría incorporar nuevamente el año y mes del deceso probado en el censo experimental, para evitar que se incluya decesos acaecidos en el año del censo (año 2002) como si hubiera ocurrido en el año anterior (año 2001). Si fuera el caso, es natural que exista sobreestimación de las defunciones de la población de 5 años y más de edad.
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Por último podríamos decir que los países con
problemas de cobertura de las estadísticas vitales, deberían pensar seriamente en la posibilidad de incorporar el módulo con el set de preguntas para estimar la mortalidad con mayor grado de confianza a través del Censo de la ronda del 2010.
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Muchas gracias
