Michael P. Manns Sabine Schneidewind  Hrsg.

Praxis der Hepatologie

Praxis der Hepatologie

Michael P. Manns Sabine Schneidewind Herausgeber

Praxis der Hepatologie mit 80 Abbildungen und 30 Tabellen

Herausgeber Michael P. Manns Abt. Gastroenterologie Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover (MHH) Zentrum Innere Medizin Hannover, Deutschland

Sabine Schneidewind Klinik f€ur Gastroenterologie Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Hannover, Deutschland

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National-bibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet € uber http://dnb. d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-642-41619-4 ISBN 978-3-642-41620-0 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-41620-0 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich gesch€utzt. Jede Verwertung, die nicht ausdr€ucklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere f€ur Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden d€urften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber €ubernehmen, ausdr€ucklich oder implizit, Gewähr f€ur den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Auszug aus: Lehnert (Hrsg), DGIM Innere Medizin Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer-Verlag Berlin Heidelberg ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Vorwort

Die Hepatologie – die Lehre von den Erkrankungen der Leber – hat in den letzten 50 Jahren eine revolutionäre Entwicklung genommen. Vor wenigen Jahrzehnten noch galten Lebererkrankungen zwar allgemein als ernsthafte Erkrankungen, aber letztlich als unheilbar. Spezifische Medikamente standen nicht zur Verf€ugung. Seit der Entdeckung der Hepatitis-Viren und, als direkte Konsequenz daraus, der Entwicklung von diagnostischen Tests, Impfstoffen und spezifischen antiviralen Medikamenten hat sich das gesamte Gebiet der Hepatologie grundlegend verändert. Die Hepatitis-Virus-Infektionen, bedingt durch die Viren A bis E, stellen ein Musterbeispiel f€ur translationale Forschung dar. Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung haben direkten Nutzen f€ur Diagnostik, Prophylaxe und Therapie. Mehrere 100 Mio. Menschen sind weltweit chronisch an Hepatitis-Viren infiziert und erkrankt. So wurde das Hepatitis-C-Virus im Jahre 1989 entdeckt, die direkt von dieser Entdeckung abgeleiteten Antikörper-Teste und anschließend auch der direkte VirusNachweis f€uhrten zum 50 %igen R€uckgang der Neuinfektionen, da der bis damals häufigste Übertragungsweg €uber Blut und Blutprodukte ausgeschaltet werden konnte. Leider gibt es bis heute noch keinen Impfstoff gegen das Hepatitis C Virus. Aber eine Kombination von Medikamenten, die direkt in den Lebenszyklus des Virus eingreifen, hat es ermöglicht, dass die chronische Hepatitis C als erste chronische Virusinfektion des Menschen heilbar wurde. Auch die Transplantationsmedizin ist ohne die Hepatologie nicht denkbar. Im Gegensatz zur Dialyse beim Nierenversagen gibt es noch keine vergleichbare k€unstliche Leber. Somit ist die Lebertransplantation eine lebensrettende und lebensverlängernde Maßnahme bei oft verbesserter Lebensqualität. Mit diesem Lehrbuch sprechen wir primär internistische Weiterbildungsassistenten und an der Hepatologie interessierte Medizinstudierende sowie alle Ärzte, die sich einen Überblick €uber das Krankheitsspektrum der Hepatologie und die dazugehörigen therapeutischen Möglichkeiten verschaffen wollen, an. Unser Ziel ist es, unseren Lesern kurz und b€undig die wesentlichen Aspekte zu Pathogenese, Klinik, Diagnostik und Therapie darzustellen. Die Leber als zentrales Stoffwechselorgan mit €uber 2.000 Stoffwechselvorgängen und als zentrale Stoffwechselfabrik f€ur Eiweiß-, Zucker- und Fettstoffwechsel ist Ziel genetischer Lebererkrankungen, die einerseits die Leber schädigen können wie der M. Wilson oder aber bei morphologisch intakter Leber extrahepatische Organ schädigen wie bei der familiären Amyloidose. Deshalb ist von den zuk€unftigen Entwicklungen gentherapeutischer v

vi

Vorwort

Behandlungsstrategien auch ein großer Fortschritt f€ ur genetische Lebererkrankungen zu erwarten. Die Leber ist auch Ziel von Autoimmunkrankheiten, d. h. von Krankheitsprozessen, bei denen ein Toleranzverlust des Immunsystems gegen€ uber der eigenen Leber das pathophysiologische Prinzip darstellt. So ist die Autoimmunhepatitis, seit den 50iger-Jahren mit Immunsuppressiva erfolgreich behandelt, die erste Lebererkrankung f€ur die eine lebensverlängernde Wirkung medikamentöser Therapie gezeigt werden konnte. Auch bei der primär biliären Zirrhose (PBC), treffender auch als chronische nicht eitrige destruierende Cholangitis bezeichnet, handelt es sich um eine Autoimmunkrankheit, bei der der Einsatz von Gallensäuren wie Ursodeoxycholsäure (UDCA) offensichtlich die Notwendigkeit der Transplantation verhindern kann, wenn fr€ uhzeitig eingesetzt. Demgegen€uber bleiben Erkrankungen wie die primär sklerosierende Cholangitis ein ungelöstes Rätsel. Die Lebertransplantation ist die einzige kurative Therapie. Die Erkrankung wird kompliziert durch eine häufige Assoziation mit chronisch entz€undlichen Darmerkrankungen aber auch mit Tumorerkrankungen, vor allem der Gallenwege, des Dickdarmes sowie der Bauchspeicheldr€use. Somit kann die Hepatologie nicht nur wesentliche Erfolge in Diagnostik, Prophylaxe und Therapie €uber die letzten 50 Jahre aufweisen, sondern ist auch ein Gebiet, in dem weitere dramatische Entwicklungen zum Wohle der Patienten in der Zukunft zu erwarten aber auch erforderlich sind. Beispielhaft seien hier die Gentherapie bei genetischen Lebererkrankungen, aber auch Alternativen zur konventionellen Organtransplantation unter Einsatz von Stammzelltechnologien angesprochen. Die Autoren und Herausgeber w€unschen dem Leser viel Freude beim Lesen der „Praxis der Hepatologie“. Hannover Januar 2015

Sabine Schneidewind Michael P. Manns

Inhaltsverzeichnis

Teil I

Einf€ uhrung in die Hepatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1

Anatomie der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michael P. Manns, Natascha Cieplik und Sabine Schneidewind

3

2

Gallesekretion und Cholestase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Michael P. Manns, Natascha Cieplik und Sabine Schneidewind

9

3

Pathophysiologie der Entz€ undung und Fibrose . . . . . . . . . . . Michael P. Manns und Natascha Cieplik

15

Teil II Erkrankungen der Lebergefäße und Durchblutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

4

Budd-Chiari-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matthias J. Bahr und Martin Caselitz

25

5

Pfortaderthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matthias J. Bahr und Martin Caselitz

31

6

Morbus Osler (Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martin Caselitz und Matthias J. Bahr

Teil III

37

Infektiöse Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

7

Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sven Pischke und Heiner Wedemeyer

45

8

Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karsten Wursthorn

49

9

Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sandra Ciesek

57

10

Hepatitis D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karsten Wursthorn

63

11

Hepatitis E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sven Pischke und Heiner Wedemeyer

69

vii

viii

Inhaltsverzeichnis

...........

75

.........

81

Autoimmune Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

14

Autoimmune Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Richard Taubert, Elmar Jäckel und Michael P. Manns

89

15

Primär biliäre Zirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anna Eleonora Tretekow

95

16

Primär sklerosierende Cholangitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Tobias J. Weism€uller und Tim Lankisch

12

Virale Hepatitiden: Andere virale Infektionen Sven Pischke und Heiner Wedemeyer

13

Parasitosen und bakterielle Lebererkrankungen Thomas von Hahn

Teil IV

Teil V

Toxische Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

17

Alkoholinduzierte Leberschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Philipp Kasten

18

Arzneimittelinduzierte Leberschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Christoph Höner zu Siederdissen und Markus Cornberg

19

Knollenblätterpilzintoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Philipp Kasten

Teil VI

Stoffwechselerkrankungen der Leber . . . . . . . . . . . . . . . .

133

20

Hämochromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Kinan Rifai

21

Morbus Wilson Kinan Rifai

22

Amyloidose der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Kinan Rifai

23

Zystische Fibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Andrej Potthoff

24

Alpha-1-Antitrypsinmangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Christoph Höner zu Siederdissen und Thomas Köhnlein

25

Genetische Hyperbilirubinämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Thomas Erichsen

26

Porphyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Thomas Erichsen

27

Schwangerschaftsspezifische Lebererkrankungen Andrea Schneider und Jutta Girke

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

. . . . . . . . 169

Inhaltsverzeichnis

ix

Teil VII 28

Polyzystische Lebererkrankungen

..................

175

Polyzystische Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Arne Dettmer

Teil VIII

Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183

29

Benigne Tumoren der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Thomas Wirth und Arndt Vogel

30

Maligne primäre Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Sebastian Schmidt und Arndt Vogel

31

Lebermetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Sebastian Schmidt und Arndt Vogel

Teil IX

Erkrankungen der Gallenwege und Gallenblase . . . . . .

205

32

Cholelithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Henrike Lenzen und Tim Lankisch

33

Gallenblasenpolypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Henrike Lenzen und Tim Lankisch

34

sekundär sklerosierende Cholangitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Johannes Hadem, Andrea Schneider und Michael P. Manns

35

Gallengangskarzinom und Klatskintumor . . . . . . . . . . . . . . . 227 Andrea Schneider, Arndt Vogel und Tim Lankisch

36

Gallenblasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Thomas Wirth und Tim Lankisch

Teil X

Akutes und chronisches Leberversagen . . . . . . . . . . . . . . .

241

37

Akutes Leberversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Johannes Hadem, Andrea Schneider und Michael P. Manns

38

Leberzirrhose und ihre Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Clemens Agné und Tim Lankisch

Teil XI 39

Lebertransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

267

Lebertransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Benjamin Heidrich und Karsten Wursthorn Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

275

Verzeichnis der Beitragsautoren

Clemens Agné Gemeinschaftspraxis Agne und Lampe, Schwarmstedt, Deutschland Matthias J. Bahr Medizinische Klinik I, Sana Kliniken L€ubeck, L€ubeck, Deutschland Martin Caselitz Medizinische Klinik II, Klinikum Deggendorf, Deggendorf, Deutschland Natascha Cieplik Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Sandra Ciesek Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Markus Cornberg Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Arne Dettmer Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Thomas Erichsen Klinik f€ur Innere Medizin -Gastroenterologie und Interdisziplinäre Endoskopie, Vivantes Wenckebach Klinikum, Berlin, Deutschland Jutta Girke Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Johannes Hadem Klinik f€ur Herz- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinkum Magdeburg, Magdeburg, Deutschland Benjamin Heidrich Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Christoph Höner zu Siederdissen Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Elmar Jäckel Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland xi

xii

Verzeichnis der Beitragsautoren

Philipp Kasten Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Thomas Köhnlein Klinikum St. Georg, Leipzig, Deutschland Tim Lankisch Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Henrike Lenzen Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Michael P. Manns Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Sven Pischke Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Hamburg, Deutschland Andrej Potthoff Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Kinan Rifai Innere Medizin - Gastroenterologie, Städtisches Klinikum Wolfenb€ uttel, Wolfenb€uttel, Deutschland Sebastian Schmidt Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Andrea Schneider Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Sabine Schneidewind Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Richard Taubert Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Anna Eleonora Tretekow Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Arndt Vogel Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Thomas von Hahn Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Heiner Wedemeyer Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Tobias J. Weism€ uller Medizinische Klinik und Poliklinik I - Allgemeine Innere Medizin, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland Thomas Wirth Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Karsten Wursthorn IFI – Institut f€ur Interdisziplinäre Medizin, Hamburg, Deutschland

Teil I € hrung in die Hepatologie Einfu

1

Anatomie der Leber Michael P. Manns, Natascha Cieplik und Sabine Schneidewind

1

Einleitung

Die Leber ist ein zentrales Stoffwechselorgan, das viele lebenswichtige Funktionen erf€ullt. Hierzu zählt die Produktion von Proteinen, darunter vor allem Albumin und Gerinnungsfaktoren zählen. Daneben stellt die Leber ein Speicherorgan f€ur Vitamine, Eisen, Kupfer, Lipide und Glykogen dar. Von größter Wichtigkeit ist auch die Entgiftungsfunktion der Leber, die die Biotransformation und biliäre Exkretion von körpereigenen und körperfremden Substanzen ermöglicht. Dazu gehört der Harnstoffzyklus, der zur Elimination von Ammoniak beiträgt. Zusätzlich ist die Leber durch die Produktion von Hormonvorstufen (Angiotensinogen, 25-Hydroxycholecalciferol) und Hormonen (Erythropoetin und Thrombopoetin) am Hormonhaushalt beteiligt (Heinrich et al. 2014). Die Gallenfl€ ussigkeit dient neben der Exkretion von Stoffwechselendprodukten der Emulgation von Fetten im Darm (Lippert 2011; Schiebler 2005).

M.P. Manns (*) • N. Cieplik • S. Schneidewind Klinik f€ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected] # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 M. P. Manns et al. (Hrsg.), Praxis der Hepatologie, DOI 10.1007/978-3-642-41620-0_126

2

Lage und Aufbau

Die Leber liegt intraperitoneal im rechten Oberbauch und grenzt kranial an das Zwerchfell, kaudal an die Gallenblase, die rechte Kolonflexur, die rechte Niere und die rechte Nebenniere sowie medial an Ösophagus, Magen und Duodenum. Die Leber als parenchymatöses Organ weist beim Erwachsenen ein durchschnittliches Gewicht von 1,5 kg auf und misst in der Medioklavikularlinie maximal 15 cm. Die rötlichbraune glatte Oberfläche ist von einer Tunica fibrosa (Glisson-Kapsel) umgeben, die die einzigen Schmerzfasern des Organes trägt. Durch verschiedene anatomische Strukturen wird die Leber in einzelne Lappen und Segmente unterteilt (Abb. 1). Die Leber wird unterteilt in 4 Lappen (rechter und linker Leberlappen, Lobus quadratus und Lobus caudatus) oder 8 Segmente, die durch den Verlauf von Pfortader und Lebervenen bestimmt werden. Hierbei wird der anatomische vom chirurgischen linken Leberlappen unterschieden, wobei der chirurgische linke Leberlappen nach lateral zwei Segmente mehr umfasst (Abb. 1) (Putz und Pabst 2006; Lippert 2011; Schiebler 2005).

3