MEDICION DEL COMPROMISO CON EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN HEMODIALISIS Maria Stella ArroyoJ, Thelma Ferrer & Yamile Torres

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Resumen En el presente estudio de tipo descriptivo correlacional se realiz6 una medici6n del compromiso con el tratamiento en pacientes adultos con Insuficiencia Renal Cr6nica en hemodiaIisis en 62 pacientes pertenecientes ados unidades renales de una misma compaiiia en la ciudad de Bogota. Con este prop6sito se construy6 un cuestionario de 209 items que contenia las siguientes variables: objetivas (potasio, f6sforo, sodio, calcio, hemoglobina, hematocrito, albumina, kltv, asistencia a hemodialisis, asistencia a consulta con nefrologia, nutrici6n, psicologia y trabajo social) y subjetivas (hemodialisis, dieta, medicamentos y consultas). Adicionalmente, se midieron las variables demograficas y otras subjetivas asociadas con el compromiso con el tratamiento (percepci6n del paciente sobre la enfermedad, percepci6n del paciente sobre el tratamiento y el estado emocional que el paciente tenia en el momento de la aplicaci6n). A partir de esta medici6n pudo establecerse que la mayoria de los pacientes (77%) estaba comprometida con el tratamiento en cuanto a la dieta y a la toma de medicamentos de acuerdo con los valores arrojados en las variables objetivas de f6sforo, calcio, albumina y ganancia de peso interdialitico y en cuanto a la asistencia a hemodialisis y a consultas; frente a un 23% que no 10estaba, sobre todo en la variable del potasio. Por otra parte, con relaci6n a las variables subjetivas, el 97% de estos pacientes report6 estar comprometido con su tratamiento y solamente e13% report610 contrario. Ademas, al realizar correlaciones entre las variables objetivas y subjetivas, no se encontraron indices significativos, resultados que coinciden con 10hallado en otros estudios. Adicionalmente, se encontraron correlaciones moderadas entre el estado emocional y los diferentes componentes del tratamiento, especialmente con hemodialisis, asi como tambien entre la percepci6n del paciente sobre el tratamiento, sobre la enfermedad y el compromiso total. Palabras claves: compromiso medici6n del compromiso.

con el tratamiento;

hemodiaIisis;

pacientes

renales;

Abstract In this descriptive and correlational study a measurement of the patients' commitment with treatment was done. The subjects were adult patients who suffered chronic kidney failure and belonged to two renal units in Bogota city. A questionnaire which consisted of 209 items was done in order to carry out the measurement. It included the following variables: objective (potassium, phosphorus, sodium, calcium, hemoglobin, hematocrits, albumin, kltv, attendance to hemodialysis, nephrology, nutrition, psychology and social assistance appointments), and subjective (Hemodialysis, diet, medicine and appointments). In addition, demographic and other subjective variables related to commitment with treatment the patients perception of the disease and its treatment as well as their emotional state when they were being evaluated) were measured. From this measurement it could be established that most of the patients (77%) were committed with treatment as regards diet and medicine dosing. This could be tested because of the results of the following objective variables: phosphorum, calcium, albumin, interdialytic weight

I Docente, Universidad EI Bosque. Psic610ga egresada de la Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]. 2 Universidad EI Bosque. Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de Especialista en Psicologia de la Salud. [email protected] y [email protected].

gain, hemodialysis and Appointments attendance. Only 23% of the patients were not committed with treatment, above all whatconcemed the potassium variable. On the other hand, as regards the subjective variables, 97% of the patients reported they were committed with treatment. Only 3% of them said the opposite. Moreover, significant rates were not found when carrying out correlations between objective and subjective variables. These results agree with other studies finds. Besides, there were moderated correlations between emotional state and several treatment components, especially hemodialysis, but also those correlations between the patients perception oftreatment, disease and total commitment. Key words: commitment with treatment, hemodialysis, renal patients, commitment measurement

El origen del compromiso con el tratamiento se remonta a Hipocrates cuando afirmo que "el medico debe tener en cuenta que sus pacientes frecuentemente mienten cuando hablan de los medicamentos que han tornado" (Haynes 1979, citado por Trostle, 1997). Sin embargo, es hasta los aiios 50's en Estados Unidos, cuando se inicia propiamente el estudio cientifico del compromiso con el tratamiento al investigar sobre la utilizacion adecuada de los antibioticos por parte de 10s pacientes con el fin de asegurar su efectividad y sobre el mejoramiento de ciertos medicamentos para facilitar su uso en pacientes cronicos (Trostle, 1997). Posteriormente, en 1978 el compromiso es definido por Haynes como "el grado en que la conducta de una persona coincide con las recomendaciones medic as y de salud", y es en la siguiente decada (aiios 80's) cuando aumenta vertiginosamente la produccion de escritos sobre este fenomeno, sobre todo con la aparicion de la revista "Journal of Compliance in Health Care", la cual mantuvo la publicacion constante sobre el tema hasta 1989, cuando se cerro. Pese a 10 anterior, en los paises industrializados la publicacion anual de articulos sobre el tema se ha mantenido hasta la actualidad por parte de los diferentes profesionales interesados (medicos, psicologos, enfermeras, economistas, entre otros) (Kyngas y cols., 2000). Esto ha dado origen a una diversidad de conceptos tales como "Adherence, Therapeutic Alliance y Compliance", siendo el primero el mas sobresaliente, debido a que hace enfasis en elrol activo del paciente, dejando de lado el caracter

enjuiciante por parte del personal de salud y que resalta su responsabilidad en cuanto a la relacion terapeutica que es indispensable para un tratamiento efectivo (Kyngas y cols., 2000). Paralelamente al surgimiento del fenomeno del compromiso con el tratamiento, nacio la nefrologia como disciplina cientifica en Francia en 1960 y posteriormente en otros paises industrializados, quienes han avanzado a pasos agigantados a nivel tecnologico (D'Achiardi, 2000), pero al mismo tiempo se han interesado en la investigacion de aspectos relacionados con la calidad de vida, la supervivencia de los pacientes y su compromiso con el tratamiento. En Colombia surgio la nefrologia hasta 1967, en donde tambien la terapia de reemplazo renal ha progresado a nivel tecnologico como en los paises industrializados, pero no se ha avanzado en el estudio de los aspectos que influyen en el mejoramiento de los resultados terapeuticos, como 10 demuestra la falta de investigaciones sobre el compromiso con el tratamiento de pacientes en hemodialisis cronica, segun informacion obtenida del Dr. Guerrero, docente del departamento de psicologia de la Universidad Nacional de Colombia. El restarle importancia al fenomeno "Adherence" en esta poblacion, ha conllevado al mantenimiento de conductas de no compromiso en los pacientes (Por ejemplo, la toma inadecuada de los medicamentos, la no modificacion de estilos de vida de acuerdo alas recomendaciones medic'as; entre otras), asociadas con un aumentoen la morbimorta-

lidad de estos, 10 que a su vez ha originado frustracion en el equipo de salud por no encontrar los resultados terapeuticos deseados, incrementando la probabilidad de errores en el diagnostico y formulacion del tratamiento. Todo 10 anterior se ha visto reflejado en la disminucion de la efectividad del tratamiento, ya que no se cuenta con el conocimiento necesario acerca de las variables involucradas en la falta de compromiso, 10 que causa una mayor utilizacion de los servicios que ofrece el sistema de salud, como medicamentos, hospitalizaciones y procedimientos c1inicos en general, genenindole gastos innecesarios a este. Actualmente, en Colombia los servicios de terapia dialitica son prestados principalmente pordos empresas que manejan mas del 70% de la poblacion renal en diaIisis cronica perteneciente a diferentes Entidades Prestadoras de Salud (EPS) en el sistema de seguridad social colombiano. Para hacerse una idea del costa que tiene esta terapia, solamente basta con revisar el estudio realizado por el Dr. Rodriguez, director cientifico de la Clinica San Pedro Claver de Bogota, realizado en agosto del 2002, en e1 cual se afirma que la prestacion de esta terapia por afio para un paciente perteneciente al Seguro Social, tiene un costo de $36.482.160, que al multiplicarse por el numero total de pacientes atendidos por esta EPS (4.997), asciende a un total de quince mil millones de pesos aproximadamente, sin inc1uir los costos de medicamentos y demas tratamientos que conforman la terapia de reemplazo renal. Sin embargo aun sabiendo el alto costa de esta terapia para el sistema de salud colombiano, aun no se ha realizado un estudio que estime los costos innesarios asociados con el no compromiso en estos pacientes. Esto confirma aun mas la importancia de comenzar a incentivar la investigacion del compromiso con el tratamiento en pacientes renales cronicos, tanto a nivel clinico como a nivel economico.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y SU TRATAMIENTO Una de las enfermedades cronicas mas complicada es la Insuficiencia Renal Cronica (lRC), definida como el deterioro progresivo e irreversible de las funciones de los rifiones; que cuando estos disminuyen por debajo dell 0%, se hace necesario iniciar el tratamiento de reemplazo renal para evitar complicaciones graves que pueden producir la muerte del paciente, ya que este tratamiento ayuda a la supervivencia del paciente sin curar de base la enfermedad (paliativo). El tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal cronica es de por vida y se conforma de: dialisis ya sea peritoneal 0 hemodialisis y trasplante renal, restricciones nutricionales y tratamiento medico (Gonzalez y cols., 2002). Dependiendo de las diferencias individuales se pueden determinar los objetivos del tratamiento de reemplazo, aunque los siguientes son los mas importantes: (a) revertir y disminuir el sindrome uremico, (b) retardar la progresion de la insuficiencia renal, manteniendo el porcentaje de funcion renal residual disponible, (c) evitar y corregir los efectos secundarios del tratamiento dialitico, y (d) procurar la maxima calidad de vida del paciente durante el tratamiento (Biblioteca Virtual en Salud, 2002). Una vez los rifiones dejan de funcionar, el paciente requiere la hemodialisis, tratamiento que suple las funciones depuradoras del rifion, filtrando la sangre a traves de una membrana semipermeable con una solucion artificial que extrae los toxicos y el agua que los rifiones no pueden eliminar (Llach, y Valderrabano, 1990), para 10 cual es necesario construir un acceso vascular como la fistula arteriovenosa 0 el injerto de vena arteriovenoso, 0 la implantacion de un cateter (Gonzalez y cols., 2002). Una vez realizado este procedimiento, el paciente debe asistir a la dialisis tres veces por semana, con una duracion de tres a cinco horas cada sesion.

La hemodialisis, a pesar de ayudar a la supervivencia de las personas que padecen IRC, tambien presenta varias desventajas en el estado de salud del paciente (disminuci6n de la presi6n arterial, nauseas, v6mito, debilidad, calambres musculares, prurito, cefalea, dolor en el pecho acompaiiado de sudoraci6n y frio), y pese a la tecnologia involucrada en el procedimiento, no suple por completo las funciones que los riiiones dejan de realizar, 10 que hace necesario su complementaci6n con las restricciones nutricionales y el tratamiento medico, sin llegar aim a sustituir total y eficazmente los riiiones. Por su parte, las restricciones nutricionales 0 dieta renal es probablemente el aspecto mas dificil y complejo para el ajuste del paciente con IRC al tratamiento de reemplazo renal, especialmente en hemodialisis, porque al realizarse solamente tres veces por semana, hay mayor acumulaci6n en el organismo de desechos, toxinas y liquido, por 10 que la dieta debe ser mas estricta. Esta se compone de restricciones en el consumo de sodio, potasio, f6sforo y liquido y en algunos casos la ingesta de suplementos nutricionales como Pramed, Glucerna, entre otros. (Gonzalez y cols., 2002). El tratamiento medico comprende la toma de medicamentos prescritos, asi como la asistencia peri6dica a consulta con el medico nefr610go y otros especialistas. Los pacientes se yen enfrentados a la necesidad de tomar un listado extenso de medicamentos (en promedio ocho) para suplir las deficiencias de los riiiones y corregir los efectos secundarios de la hemodicilisis mencionados anteriormente. De acuerdo con el estado de salud de los pacientes varia la prescripci6n de medicamentos, pero en su mayoria consumen antihipertensivos, vitaminas y minerales, eritropoyetina, hidr6xido de aluminio y otros medicamentos para corregir problemas fisicos adicionales (AmtmannBuettner y Becker, 2002). La complejidad del tratamiento medico no s610 radica en el nfunero de medicamentos que el paciente debe ingerir, sino en la prescripci6n, horario y frecuencia de cada uno de estos, 10que

obliga al paciente a la creaci6n de nuevos habitos. De igual manera, el paciente debe enfrentar y tolerar los efectos secundarios a corto y largo plazo de cada medicina, asi como el riesgo de interacci6n entre los medicamentos y la iatrogenia, es decir, el origen de enfermedades debido a errores por parte del cuerpo medico (Lundin, 1995). Por otra parte, fuera del tiempo dedicado al tratamiento dialitico, a la toma de examenes y medicamentos y a la dieta, el paciente debe asistir peri6dicamente a consulta con el medico nefr610go, nutricionista, psic610ga y trabajadora social, 10 que Ie exige mayor disponibilidad de tiempo, y Ie interrumpe sus actividades diarias y de ocio; ademas la asistencia a la consulta por parte del paciente se puede ver afectada en 1a medida en que este no perciba los beneficios de .la misma, a1no ser un tratamiento curativo. Pese a todos los aspectos que componen esta terapia de reemp1azo renal (hemodicilisis, restricciones nutricionales y tratamiento medico), a los avances cientificos y tecno16gicos para optimizar este tratamiento y al esfuerzo por parte del personal de salud en cuanto a la atenci6n integral del paciente, nada sera efectivo mientras el paciente mismo no este comprometido con el tratamiento y su salud.

COMPROMISO CON LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Como se habia explicado anteriormente, los pacientes con IRC en dialisis deben seguir un tratamiento multifactorial y con un alto grade de complejidad" 10que hace que el compromiso de los enfermos renales al tratamiento requiera de un conjunto heterogeneo de comportamientos (Kianoosh y Kimmel., 2001), y a la vez que estos pacientes fallen en el compromiso al tratamiento de reemplazo renal entre un 5% y un 92%, con una media del 50% (Finn y Alcorn, 1986 citado por Meichembaum y Turk, 1991). En un estudio

mas reciente, Leggat y cols. (1998), encontraron que el no compromiso con la hemodialisis ocurre entre un 2% y mas del 50% de los pacientes. De ahi que varios investigadores se hayan interesado en el estudio del fen6meno "adherence" en pacientes que se encuentran en hemodialisis, y en especial en las variables que intervienen en su compromiso, que pueden clasificarse en propias del paciente, de la enfermedad y del tratamiento. En cuanto a las variables del paciente, se incluyen los aspectos demograficos, psicosociales y minusvalias que alteran el compromiso con el tratamiento. Respecto a los aspectos demograficos, tales como genero, raza, actividad laboral, estatus socioecon6mico y estado civil, no se han encontrado relaciones consistentes y determinantes con el compromiso con el tratamiento en pacientes de dialisis. Solamente la edad ha sido hallada como la imica variable demografica que presenta una correlaci6n replicable, es decir, que se han encontrado los mismos resultados en diferentes estudios en cuanto a que los j6venes han exhibido en forma consistente un menor compromiso en varios aspectos del regimen terapeutico prescrito (ganancia de peso interdialitico y falla en la asistencia alas sesiones de dialisis), comparados con los mayores (Christensen y cols., 1997b); asi mismo, Kurtin y cols. (1997 citado por Kianoosh y Kimmel, 2001), encontraron que los pacientes j6venes fallaban en la toma de medicamentos, especificamente, los antihipertensivos y quelantes del f6sforo en un dia completo. Por su parte Leggat y cols., (1998) y Kimmel y cols., (2000), no s6lo encontraron una correlaci6n significativa sino que ademas consideran a la edad como un fuerte predictor. Con relaci6n a los aspectos psicosociales, Kutner y cols. (2002), afirman que la investigaci6n de la asociaci6n de los aspectos psico16gicos, emocionales y sociales con el compromiso a la dialisis, es bastante compleja y actualmente es un area que requiere mayor

estudio, ya que se intuye que existe una influencia de estos aspectos en el compromiso, pero no se ha establecido una clara relaci6n causal que permita generalizar unos resultados en la poblaci6n renal. Dentro de las variables psicosociales que muestran relaciones significativas con el compromiso con el tratamiento en estos pacientes, se encuentra el apoyo social, el cual esta asociado con un incremento en la supervivencia de los pacientes (Kimmel y cols., 1998, citado por Kianoosh y Kimmel, 2001); adicionalmente estos autores concluyen que son muchas las investigaciones que demuestran los beneficios de la percepci6n positiva de apoyo en un incremento en el compromiso de los pacientes renales con el tratamiento. Adicionalmente Kimmel y cols. (1998), encontraron que la falta de apoyo social estaba asociado con sintomas depresivos, aumento en la percepci6n de los efectos de la enfermedad e insatisfacci6n con la vida,. puesto que la depresi6n puede ser la respuesta a las multiples perdidas que sufre el paciente renal (deterioro progresivo de la salud, perdida del rol en la familia, en el trabajo y de su independencia, entre otras). Ademas, Kimmel y cols. (1998), sostienen que la depresi6n y otros problemas psico16gicos pueden tener un impacto en el compromiso con el tratamiento del paciente renal, en la percepci6n de la cali dad de vida y en la morbimortalidad. Ademas, los pacientes con IRC depresivos pueden manifestar intentos de suicidio de diferentes maneras, como no asistir a las sesiones de dialisis 0 disminuir el tiempo de estas, no seguir el regimen dietario, manipulaci6n del acceso vascular, ,entre otras; y la incidencia de intentos de suicidio en los pacientes renales, es cuatrocientas veces mayor que en la poblaci6n en general (Kianoosh y Kimmel, 2001). Otra variable psi co social que ha sido asociada con el compromiso al tratamiento de 10s pacientes renales cr6nicos, son las' estrategias de afrontamiento que ellos tengan hacia 10s diferentes eventos estresantes que

conllevan la enfermedad y el tratamiento, moderando el efecto de estos eventos a traves de su control. En el mismo sentido, Rosembaum y Ben-Ari Smira (1986, citado por Christensen y cols., 1997a) hallaron que pocas habilidades de autocontrol y de solucion recursiva de problemas se relacionaron con un pobre compromiso en el regimen dietario (control en la ingesta de liquidos). De igual manera, en relacion con la autoeficacia se ha encontrado que, al parecer, los pacientes que creen ser capaces de desempeiiar conductas de compromiso, es mas probable que 10 hagan; esto puede deberse a la percepcion de exito de los pacientes en la historia de compromiso y a la atribucion de este a sus propios esfuerzos (Christensen y cols., 1997a). Existen otras variables psicosociales que se considera que juegan un papel determinante en el compromiso con el tratamiento, pero han sido poco estudiadas en la poblacion renal cronica; tal es el caso de las creencias en salud y la personalidad. Finalmente, dentro de las variables del paciente se encuentran las minusvalias que alteran el compromiso con el tratamiento, como los desordenes mentales y las limitaciones sensoriales (invidencia, amputaciones de miembros inferiores 0 superiores, daiio cerebral causado por hipoglicemia 0 uremia, etc.), como es el caso de muchos diabeticos estos aspectos haran que se dificulte el compromiso del paciente con su tratamiento de manera no intencional; por 10 que requerira la asistencia y el apoyo de alguien para que Ie ayude a llevar a cabo ciertos aspectos del tratamiento (toma de medicamentps, asistencia a la dialisis 0 alas consultas, preparacion de los alimentos, etc.), Lo que genera dependencia y perdida de la autonomia y del control de la situacion en el mismo (Friedman, 2001). Por otra parte, Christensen y Ehlers (2002), encontraron que los desordenes en el estado de animo, las demencias el uso de sustancias psicoactivas son comunes entre los pacientes renales; del mismo modo los trastornos psiquiatricos, pueden afectar la cali dad de vida del paciente,

especialmente en su funcionalidad, y por ende, dificultaran el seguimiento del tratamiento por si solos. En segundo lugar, estan las variables de la enfermedad, aquellas condiciones de la IRC que dificultan el compromiso con el tratamiento de reemplazo renal, como son enfrentarse al riesgo de muerte y el deterioro progresivo asociado alas complicaciones de la enfermedad y a los efectos secundarios del tratamiento, entre los cuales estan anemia, osteodistrofia renal, hipertension, alteraciones cardiovasculares, neuropatia periferica y demencias, entre otras. En tercer y ultimo lugar, se encuentran las variables del tratamiento, tales como la complejidad del mismo ya que es un tratamiento multicomponente que varia con el curso de la enfermedad, aumentandose asi los costos frente a los beneficios recibidos, pues el tratamiento no cura la enfermedad de base sino que prolonga la vida del paciente a expensas de su calidad, ya que Ie cambia por completo la vida que conoda y Ie crea otros problemas (Levine, 1985). Existen elementos espedficos de cada uno de los componentes de la terapia de reemplazo renal que se han relacionado con la falta ·de compromiso terapeutico. En el caso de la hemodialisis, cirugias (cateter 0 fistula), cambios importantes en el estilo de vida para asistir al tratamiento, tener que adaptarse al ambiente hospitalario de la unidad renal, ;disminucion de la autonomia (Kress, 1975) y los -efectos secundarios de la terapia dialitica (Klusek y Bowen, 1986). El no compromiso del paciente con la hemodialisis puede manifestarse por medio de la inasistencia alas sesiones 0 la disminucion intencional del tiempo de dialisis prescrito, ya sea porque el paciente llega tarde a la sesion 0 pide que se Ie desconecte mas temprano. En cuanto al regimen dietario, hay varios aspectos que pueden dificultar el seguimiento de este por parte del paciente renal. Entre estos se encuentran las diferencias entre los habitos alimenticios previos a la aparicion de la enfermedad y la dieta que Ie recomiende la

nutricionista; los intentos del paciente de ganar control sobre la situacion a pesar de conocer las consecuencias en su salud; la disparidad entre la informaci6n ofrecida por 10s compafieros de dialisis y por el personal de salud; la toma rutinaria de laboratorios, puesto que cuando el paciente conoce la fecha de los examenes, cambia su dieta para arrojar mejores resultados; y por ultimo, el factor econ6mico, ya que en algunos casos los pacientes pueden tener dificultades en comprar los alimentos que son indicados por nutrici6n y no comunicarselo. Finalmente, debe hacerse alusi6n al tratamiento medico, compuesto por la toma de medicamentos y la asistencia a consulta con los diferentes profesionales. Al hablar de la toma de medicamentos existen varios aspectos que pueden influir en el no compromiso de los pacientes, como la priorizaci6n que hagan con relaci6n alas necesidades 0 urgencias percibidas por ellos; el tener que tolerar los efectos secundarios a corto y largo plazo de los medicamentos; el conocimiento que tengan ellos sobre la duraci6n, efectividad y consecuencias de no seguirlo (Lundin, 1995); la complejidad del tratamiento por el numero de medicamentos (horario, frecuencia, variaci6n· en las prescripciones, etc.), 10 que hace que el paciente tenga que crear nuevos habitos (Friedman, 2001); la percepci6n de los pacientes sobre los beneficios vs. riesgos y costos, asi como las habilidades que ellos tengan para superar las dificultades (DiMatteo y cols;~ 1994). La falta de compromiso con la toma de medicamentos se manifiesta en las alteraciones de los examenes de laboratorio y el deterioro fisico en la salud de los pacientes. El otro aspecto que compone el tratamiento medico es la consulta del paciente con el personal de la salud, que hace mas complejo el compromiso con el regimen terapeutico (Kianoosh y Kimmel, 2001), pues el paciente debe dedicar peri6dicamente un tiempo adicional alas consultas con el medico nefr610go, otros especialistas y demas profesionales que conforman el equipo humano

de una unidad renal (nutrici6n, psicologia, trabajo social), fuera del dedicado al resto del tratamiento, 10 que Ie exige mayor disponibilidad del poco tiempo libre que Ie queda, y haciendo que los pacientes perciban mas los costos que los beneficios de la consulta (DiMatteo, 1997). Otra variable que influye en la asistencia a consulta de los pacientes es la relaci6n que estos tengan con el profesional tratante que puede influir positiva 0 negativamente en la conducta de seguimiento del paciente (Cameron, 1996). Igualmente, influye el tiempo que los profesionales de la salud Ie dedican al paciente a responder sus preguntas, a averiguar sus preocupaciones y expectativas y Ie explican el tratamiento de forma optimista (Davis y Yon der lippe, 1968, citado por Cameron, 1996); el apoyo brindado, la forma en que el personal de salud trasmite la infomaci6n (DiMatteo, 1998), asi como el grado en que los profesionales involucran a los pacientes en el tratamiento y los capacita para que sean autogestores de su compromiso (DiMatteo, 1997). Modelos teoricos y evaluacion del compromiso con el tratamiento en pacientes conIRC Al examinar 10 que hasta ahora se ha revisado sobre la conducta de compromiso con el tratamiento en pacientes cr6nicos y renales, se ha encontrado que la mayoria de investigadores como Kianoosh y Kimmel (2001), Leggat y cols. (1998), Bleyer y cols. (1999), entre otros mencionados en el transcurso del articulo, han realizado varias correlaciones entre ciertas variables y dicha conducta, encontrando algunas de ellas como significativas, sin apoyarse en ningiln modelo te6rico que les permita tener una mayor comprensi6n sobre las diferentes enfermedades y sus tratamientos y asi poder incrementar el compromiso del paciente, aspecto escencial en la comprensi6n del compromiso segun Kyngas y cols. (2000); s610 algunos de ellos, como Meichembaum y Turk

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(1991), DiMatteo (1993), Sherbourne y cols. (1991) han retomado elementos de los modelos en salud (especialmente el de creencias, acci6n razonada, autoregulaci6n, etc.) que les han permitido agrupar las variables para poder evaluarlas, estableciendo correlaciones con la conducta de compromiso, y basandose en estos hallazgos, han propuesto intervenciones para optimizar el tratamiento y, por ende, el compromiso. Sin embargo Dunbar-Jacob (1993, citado Gochman, 1997) critica la implementaci6n de los modelos te6ricos mencionados debido a que se centran en las caracteristicas del paciente y desconocen las influencias del contexto en el que se desenvuelve (familiar, social e institucional y del sistema de salud). Con relaci6n a la IRC, tan s6lo se ha encontrado un grupo de investigadores que ha desarrollado un modelo te6rico, retomando elementos de modelos de salud existentes (Locus de control, estrategias de afrontamiento, entre otros). Con este buscan acercarse a la comprensi6n del compromiso con el tratamiento en los pacientes renales; Christensen y cols. ( 1997a), con su marco interactivo entre la persona y el contexto, sugieren que el compromiso con el tratamiento es mejor entendido desde una perspectiva que considere la interacci6n entre las diferencias individuales de los pacientes y los factores contextuales de la enfermedad y el tratamiento. De otro lado, la evaluaci6n del compromiso se ha dificultado por la falta de un concepto unificado (Kyngas y cols., 2000), debido a la amplitud del tema y a las multiples conductas asociadas al compromiso, por 10 que se ha desarrollado una gran diversidad de medidas, variando, asi mismo, los criterios empleados en cada una de estas (Meichenbaum y Turk, 1991), y descuidando la confiabilidad y validez de las mismas. Por otra parte, Kyngas y cols. (2000) afirman que otras de las dificultades es que las condiciones cr6nicas con tratamientos multimodales requieren diferentes medidas, y

que la evaluaci6n del compromiso de uno de los componentes del tratamiento puede estar relacionada con el compromiso de otros componentes del mismo, complejizfmdose aun mas su evaluaci6n. Sin embargo, se debe buscar un metodo estandar (Kianoosh y Kimmel, 2001), que evalue integralmente el fen6meno "Adherence"de una manera valida y confiable, que permita establecer cuales son los factores que 10 determinan. En cuanto a la evaluaci6n del compromiso de los pacientes con lRC, esta se ha orientado hacia la obtenci6n de los indices de prevalencia de aquellos que siguen 0 no el tratamiento, hacia las caracteristicas de estos pacientes (demograficas, psicosociales) que facilitan 0 dificultan el compromiso y hacia las razones fundamentales que llevan a que no se de la conducta de compromiso (Kianoosh y Kimmel, 2001), pero todavia no existe una tecnica 0 estrategia valida, fiable y clinicamente sensible que evalue de manera completa el compromiso en los pacientes renales. En otras palabras, Kianoosh y Kimmel (2001), afirman que la evaluaci6n del compromiso en los pacientes de hemodialisis ha sido diflcil debido a que no existe un acuerdo en el metodo para medirlo, ya que el tratamiento para estos pacientes es multicomponente y el paciente puede estar comprometido con un aspecto y muy poco comprometido con otro componente del tratamiento; ademas, la falta de estandarizaci6n de las medidas de compromiso, las deficiencias en la validez de las medidas y la carencia de parametros para medir esta conducta han sido evidentes; esto se refleja en que la prevalencia del compromiso entre los pacientes con IRC varie de 2% hasta mas del 86%, 10 que demuestra una gran discrepancia entre los resultados encontrados en los diferentes estudios (Lamping y cols., 1990, citados por Kianoosh y Kimmel, 2001). De ahi que estos autores afirmen que se necesita una medida estandar 0 "Gold standar" para medir el compromiso en los pacientes de hemodialisis, pero que aun no ha sido establecida.

Los investigadores que han estudiado el compromiso en esta poblaci6n han utilizado varios procedimientos de manera simultanea como mediciones bioquimicas, conductuales, pruebas 0 escalas de depresi6n, apoyo social, ansiedad, personalidad, estrategias de afrontamiento, etc., correlacionando los resultados, con el fin encontrar los indicadores mas id6neos 0 las variables que predigan con mas exactitud la conductade compromiso. Leggat, Christensen y Kutner han trabajado de manera simultanea este fen6meno en pacientes renales y han hecho muchos aportes a la evaluaci6n del compromiso con la terapia de remplazo renal; igualmente Kianoosh y Kimmel han estudiado la evaluaci6n del compromiso de pacientes con IRC en hemodialisis, pero han tratado de condensar y organizar los aportes de estos y otros autores y de ellos mismos. En su estudio, Kianoosh y Kimmel (2001), realizaron una clasificaci6n de las medidas utilizadas para evaluar el compromiso al tratamiento de reemplazo renal en pacientes con IRC, dividiendolas en medidas subjetivas y objetivas. Entre las primeras, se encuentran la valoraci6n que hace el paciente acerca de su desempeiio en el tratamiento (autoreporte) y por otro lado, la valoraci6n que hace el personal de sa Iud sobre el mismo paciente. En cuanto alas medidas objetivas, las subdivide en dos grupos; por un lado, las pruebas de laboratorio (concentraci6n en sangre de K, P, BUN nitr6geno ureico-, IDWG ganancia de peso interdialitico-) y por otro lado, las medidas comportamentales como falla en la asistencia a las sesiones de hemodialisis, disminuci6n del tiempo de dialisis prescrito de manera intencional y el total del tiempo perdido de tratamiento dialitico, en relaci6n al prescrito. Igualmente estos autores, han utilizado los indicadores mencionados para evaluar el compromiso de los pacientes con los diferentes componentes del tratamiento; por ejemplo, para medir la toma de medicamentos usaron los valores bioquimicos de K y P; en cuanto al seguimiento de la dieta, emplearon los

resultados de laboratorio K, P YBUN, asi como la IDWG; y para medir el compromiso con la hemodialisis, utilizaron los registros de asistencia, disminuci6n del tiempo de dialisis y total del tiempo perdido de tratamiento dialitico. Otras variables que tuvieron en cuenta en su evaluaci6n, fueron los aspectos psicosociales (apoyo social, depresi6n, percepci6n de severidad de la enfermedad, satisfacci6n con la vida, relaci6n medico-paciente, entre otros), asi como las variables sociodemograficas como edad, sexo, nivel educativo, ocupaci6n, estado civil y finalmente el tiempo que llevaban en hemodialisis, dividiendo los pacientes en incidentes (hasta 6 meses) y prevalentes (despues de 6 meses); todas estas medidas fueron correlacionadas entre si para determinar cuales eran las variables que influian mas en la conducta de compromiso y para encontrar aquellas medidas que mas predecian esta conducta. Asi mismo, Leggat y cols.(1998), han trabajado la relaci6n entre las mismas medidas utilizadas por Kianoosh y Kimmel (Pruebas de laboratorio, IDWG y medidas comportamentales) y e1 impacto que estas han tenido en la supervivencia de los pacientes con el fin de identificar aquellos que predecian mejor el riesgo de muerte. Ademas, evaluaron el tabaquismo como predictor de no compromiso. Por su parte, Kutner y cols.(2002), han tratado de establecer la influencia de variables psicosociales, como la percepci6n del paciente sobre su salud y de sus efectos en la cali dad de vida, la percepci6n del autocuidado en salud, la depresi6n, la percepci6n de control sobre su estado de salud en el futuro, el apoyo social, a traves de diferentes escalas; en el compromiso del paciente con la hemodialisis especificamente, en la asistencia alas sesiones y en la disminuci6n del tiempo prescrito de manera intencional; todo esto con el fin de encontrar los mejores predictores psicosociales del no compromiso en este tratamiento dialitico. Como se mencion6 anteriormente, el psic610go Alan Christensen y sus colaboradores

han realizado varios trabajos desde otra perspectiva, enfocfmdose en las caracteristicas del paciente como la personalidad, estrategias de afrontamiento, etc., con relaci6n al compromiso de este con el tratamiento de reemplazo renal, con el fin deidentificar los factores psicosociales predictores de compromiso y crear un marco conceptual. Los anteriores autores han mostrado las diferentes formas de evaluar el concepto de compromiso al tratamiento en pacientes renales, sin plantear una medida estandar que permita tener unos resultados confiables y validos para esta poblaci6n, 10 que ha side criticado por otros autores; sin embargo, Clark (1997) plantea otro punto de vista al afirmar que entre mas medidas se empleen para evaluar el compromiso, mayor sera el porcentaje de predicci6n de dicha conducta. . A pesar de las diversas propuestas hechas por los investigadores de las diferentes areas de la salud para encontrar una forma adecuada de medir el compromiso en los pacientes renales, hoy por hoy, en la practica clinica se observa usualmente la utilizaci6n de indicadores objetivos como los examenes de laboratorio y los resultados terapeuticos, teniendo en cuenta solo los factores psicosociales del paciente para explicar su falta de compromiso y dejando de lado las demas variables como las demograficas, del contexto del tratamiento, del sistema de salud, entre otras. Ademas, no se busca establecer un nivel adecuado de compromiso en el paciente en el que se tenga en cuenta todo 10 que conlleva la IRC y su tratamiento, para obtener unos resultados terapeuticos 6ptimos, sino que se busca que el paciente cumpla en un rol pasivo con un nivel ideal poco definido e imposible de alcanzar. A manera de conclusi6n, despues de todo 10 revisado se puede decir que tanto la propuesta de buscar una medida estandar para evaluar el compromiso en la poblaci6n renal, como la de utilizar multiples medidas, ambas con el fin de aumentar la confiabilidad y validez de la evaluaci6n, son validas; sin embargo, 10

pertinente desde el punto de vista de este estudio seria la construcci6n de un solo instrumento de evaluaci6n, que permita incluir aquellas variables predictoras de compromisos que se han encontrado a traves de las diferentes investigaciones sobre este fen6meno, como predictoras de compromiso y que facilite una evaluaci6n integral del paciente, brindandole al personal de salud un panorama de las variables que estan favoreciendo 0 no el compromiso de este y asi, esta informaci6n los guie en la intervenci6n de aquellos aspectos en los cuales se esta fallando, para poder optimizar los resultados del tratamiento. De acuerdo con 10 anterior y con la poca claridad que existe sobre las variables que determinan el compromiso con el tratamiento en pacientescon IRC en dialisis, surge el interrogante l.que variables estan asociadas con la falta de compromiso al tratamiento de reemplazo renal en los pacientes adultos con IRC en hemodialisis de las dos unidades renales que cooperaron con este estudio?

Este es un estudio descriptivo correlacional debido a que se busca describir el compromiso con la terapia de reemplazo renal de un gropo de pacientes con IRC en hemodialisis, y posteriormente establecer relaciones entre las variables medidas sin precisar relaciones de causalidad Participantes

La muestra de pacientes escogida representa el 39,7 % de la poblaci6n total en hemodialisis en las dos unidades renales disponibles para realizar el esudio, las cuales pertenecen a la misma compaiiia, en la ciudad de Bogota. Los 62 pacientes renales cr6nicos fueron seleccionados en forma aleatoria y equitativa de las dos unidades que cooperaron con el estudio (31 de cada unidad renal), pero teniendo en

cuenta las variables de exclusion determinadas para poder participar en el estudio, como ser mayores de 18 aiios, no tener minusvalias que impidan cumplir el tratamiento por si mismos 0 de manera aut6noma y llevar mas de 6 meses en el tratamiento, para no afectar los resultados del estudio. En total fueron 38 hombres y 24 mujeres, con edades comprendidas entre los 18 y los 80 aiios, que decidieron colaborar con el estudio voluntariamente. Ademas se obtuvieron otros aspectos demograticos que permitieron describir con mayor exactitud la poblaci6n renal evaluada, como: estado civil, convivencia, nivel educativo, ocupacion, nivel de ingresos y tiempo en hemodialisis. Tabla 1. Matriz de variables demognificas

Variables Para mayor claridad del estudio, se organizaron las variables en dos grupos; el primero esta compuesto por los aspectos demograficos, y el segundo, por las variables que evahian el compromiso de cada paciente con su tratamiento, asi como las asociadas con este, ubicandose en dos categorlas: la subjetiva y la objetiva. Adicionalmente se tuvieron en cuenta un conjunto de variables de control. 1. Variables demograficas: para el estudio se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el estado civil, la convivencia, el nivel educativo, la ocupacion, el nivel de ingresos y el tiempo que el paciente llevaba en hemodialisis, las cuales se categorizaron en la siguiente tabla:

18 - 28 aDOS 29 - 38 aDOS 39 - 48 aDOS 49 - 58 aDOS 59 - 68 aDos 69 - 80 aDOS Masculino Femenino Soltero Casado 0 Union libre Separado 0 Divorciado Viudo Solo Esposo Familiares Otros Analfabeta Primaria Bachillerato Tecnico Universitario Posgrado Empleado Desempleado Independiente Pensionado Hogar Estudiante

II

o Nivel de ingresos en salario minimo

3 3>5 5>10

6-35 36 - 65 Tiempo en hemodililisis en meses

66 - 95

96 -125 126- 155 156 - 180

2. Compromiso con el tratamiento: definido como la colaboracion activa e intencionada del paciente con un curso de conducta mutuamente aceptada (paciente-personal de salud) con el fin de producir el resultado preventivo 0 terapeutico deseado (Meichembaum y Turk, 1991); en la terapia de reemplazo renal, compuesta por hemodialisis, dieta y tratamiento .medico, que a su vez esta conformado por la toma de medicamentos y asistencia a consulta con el personal de salud de la unidad renal. Este constructo esta evaluado en dos categorias como se menciono anteriormente: • Subjetiva: entendida como la propia valoracion que el paciente hace de su compromiso con el tratamiento de reemplazo renal (hemodialisis, dieta, medicamentos y consultas). Adicionalmente, se tuvieron en cuenta otras variables asociadas con el compromiso del paciente con su tratamiento como su percepcion sobre la IRC, sobre su tratamiento y su estado emocional en el momento de la entrevista. Esta categoria fue evaluada a traves del cuestionario disefiado por la autoras para este estudio, compuesto por siete factores, como son: la percepcion y el manejo del paciente sobre la enfermedad, el tratamiento en general, la hemodialisis, la dieta, los medicamentos, las consultas con los diferentes profesionales y el estado emocional compuesto por depresion y ansiedad.Dichos factores son

evaluados en un rango de 1 a 4, siendo 1, el asociado con mejor compromiso y 4, con un pobre compromiso con el tratamiento. Igualmente, los puntajes obtenidos por los pacientes en cada uno de los factores como en el compromiso total, se c1asificaron en cuatro niveles: bajo (1-1.80), medio bajo (1.812.60), medio alto (2.61-3.20) y alto (3.21-4), siendo los niveles bajo y medio bajo asociados con compromiso al tratamiento y medio alto y alto con no compromiso. • Objetiva: comprendida como aquellos aspectos que por la forma exacta y sistematica de medirlos, permiten una valoracion mas objetiva del compromiso que el paciente tiene con su tratamiento. De acuerdo· con el marco teorico, los datos extraidos de la his tori a c1inica de cada paciente son: el promedio de los resultados de lab oratorio en los ultimos seis meses de potasio, fosforo, sodio, calcio, hemoglobina, hematocrito y albumina; el K1tv,el promedio de la ganancia de peso interdialitico y e1 registro de la asistencia alas sesiones de hemodialisis en el ultimo mes, asi como la asistencia en los ultimos seis meses alas consultascon nefrologia, nutricion, psicologia y trabajo social. Para poder determinar si el paciente muestra conductas de compromiso 0 no con su terapia, y para efectos del analisis estadistico, se categorizaron estas variables de manera mas detallada en la siguiente tabla:

Tabla 2. Matriz de las variables objetivas

Potasio (K) F6sforo (P) Sodio (Na) Calcio (Ca) Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Ht) AlbUmina (AI) Kltv

Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos

de K en sangre seis meses de P en sangre seis meses de Na en sangre seis meses

Promedio del nivel de Ca en sangre durante los ultimos seis meses Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos

d e Hb en sangre seis meses de Ht en sangre seis meses de Al en sangre seis meses de K Itv en sangre seis meses

Asistencia a hemodiaIisis

Registro de la asistencia alas sesiones de hemodiaIisis durante el ultimo mes

Ganancia de peso interdialitico

Promedio en el ultimo mes de la ganancia de peso interdialitico

Asistencia a consulta con nefrologia

Registro de la asistencia a consulta con el nefr610go en los ultimos seis meses

Asistencia a consulta con nutrici6n

Registro de la asistencia a consulta con nutrici6n en los ultimos seis meses

Asistencia a consulta con psicologia

Registro de la as is tencia a consulta con psicologia en los ultimos seis meses

Asistencia a consulta con T.Social

Registro de la asistencia a consulta con Trabajo Social en los ultimos seis meses

3.5 - 5.5 mEq/1 > 5.5 mEg/1 2 - 5 mg/dl > 5 mg/dl 136 - 145 mEq/1 >145 mEg/1 8.5 mg/dl 10.5 mgldl ~11 gldl < 11 g/dl ~32% 5.7%1 peso seco Casi siempre (~80%) Casi nunca « 80%) Casi siempre (~80%) Casi nunca « 80%) Casi siempre (~80%) Casi nunca « 80%) Casi siempre (~80%) Casi nunca « 80%)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

Nota. El valor J en cada una de las variables corresponde a la conducta de compromiso con su tratamiento, y el valor 2 a la conducta de no compromiso

II

3. Variables de control: con el fin de disminuir al maximo la probabilidad de error que pueda alterar los resultados del estudio, se escogio la muestra de acuerdo con los parametros de la investigacion, es decir, que el paciente fuera mayor de 18 aiios de edad y por 10 tanto autonomo 0 independiente para llevar a cabo todos los requerimientos del tratamiento, de ahi que se excluyera cualquier paciente que tuviera alguna minusvalia que se 10 impidiera; ademas el paciente debia llevar minima 6 meses en hemodialisis, debido a que en este tiempo el paciente se encuentra adaptado fisicamente al tratamiento dialitico, y ademas, por confiabilidad de los datos de laboratorio, ya que durante seis meses se puede observar una consistencia 0 estabilidad en estos. Igualmente se tuvieron en cuenta otras variables como: la aplicacion en todos los casos por parte de las investigadoras exclusivamente y la participacion voluntaria de cada paciente en el estudio (consentimiento informado). Instrumento El cuestionario que se utilizo para la investigacion fue diseiiado por las autoras de este estudio, con e1 fin de evaluar el compromiso con la terapia de reemplazo renal de los pacientes en hemodiaIisis mencionados, y se baso principalmente en la revision teorica actualizada sobre el tema y efectuada, para la investigacion, en varios cuestionarios sobre compromiso con el tratamiento en pacientes cronic os y sobre depresion y ansiedad, para 10 cual fue necesario contactar algunos de estos autores (DiMatteo, Hays y Christensen), asi como en la experiencia de las autoras. Este cuestionario es semiestructurado ya que cuenta con 8 preguntas abiertas, 56 con opcion multiple de respuesta y 145 de SilNo, para un total de 209 items distribuidos en siete factores: percepcion del paciente sobre la enfermedad, percepcion del paciente sobre

el tratamiento, hemodialisis, dieta, medicamentos, consultas y estado emocional; que a la vez estan compuestos por varias dimensiones. La informacion sobre la confiabilidad y la validez del cuestionario, se encuentra en analisis de resultados debido a que es uno de los objetivos especificos del estudio. Procedimiento La investigacion tuvo una serie de fases: (1) se establecio el contacto con la Dr. Adriana Robayo perteneciente a la compaiiia Fresenius Medical Care, quien autorizo y colaboro activamente en la realizacion del estudio; (2) se llevo a cabo la revision teorica sobre el tema con el fin de clarificar las variables asociadas a la conducta de compromiso de la poblaci6n renal cronica; (3) se contruyo el instrumento, apoyandose en la revision bibliografica y en la experiencia de las autoras; (4) se selecciono aleatoriamente la muestra de pacientes que participaron en el estudio; (5) se recolectaron los datos objetivos de las historias clinicas de los pacientes seleccionados y se procedio a aplicar los cuestionarios; (6) se tabularon los datos y se realizo el analisis estadistico a traves del programa SPSS y (7) s~ hizo el analisis y discusion de resultados.

Como se explico en la seCClOn de participantes, en el capitulo anterior, la muestra esta compuesta por 62 pacientes distribuidos en las dos unidades renales A y B, entre las cuales existen diferencias importantes en cuanto alas variables demograficas, objetivas y subjetivas, que se hacen evidentes al compararlas en las siguientes tablas y figuras.

La unidad renal A consta de 20 hombres y 11 mujeres, mientras que la unidad renal B consta

de IS, oombl'es y 13 mujeres, con edades>entre 10sJ8y80afiosdeedad(Xi::45.95y S= l5.86), ,:

,I

que pueden versedistribuidaspor siguiente Tabla:

rangos~n la

~

Tabla 3 Rangos de edad y genera sexual en la muestra' de pl1~ientes par unidad r~nal

18 - 28 aiios 29 - 38 aiios 39." 48 aiios 49 - 58 aiios 59 - 68 aiios 69 - 80 aiios

Nota, En la Tabla, M es igual a masculino y Fa femenino y los valares finales son los totales par cada genera sexual en cada unidad renal,

Adenuisse puede observar que el 72 % de hqmbres en la unidad renal B son men ores de 48 afios, y en la unidad renal A el numero de pacientes mayores de 48 afios es igual al numero

de pacientes menores de 48 afios. Porotra parte, no hay diferencias significativas en cuantoa los rangos de edad en las mujeres de las dos unidades renales.

EllSoltero IIISeparadO/Divorciado

CCasado/1Jnion • Viudo

libre

Unidad Renal B

En la Figura 1, puede observarse que la mayoria de los pacientes de la mmistra, viven con sus familias, independientemente de su

o Casado

0

estado civil; en la unidadA, un 93.5% y en la B, un 83.8%; y solamente un paciente de esta unidad es soltero y vive solo.

Union

'Iibre ISISeparado 0 Divorciado

lilISeparado 0 Divorciado

.Viudo

.Viudo

Ell

En cuanto al estado civil de los pacientes que viven con su familia,se encontr6 que en la unidad renal B, la mayoria (61 %) son casados 0 viven en uni6n libre y el 39% restante se distribuye en los demas estados civiles. De la

misma manera, la unidad renal A tiene un alto porcentaje (52%) de pacientes casados 0 en uni6n libre y un menor porcentaje en elresto de estados civiles (Vease Figura 2).

Tabla 4. Nivel educativo de la muestra de pacientes por unidad renal

Analfabeta Primaria Bachillcrato Tecnico UniVclliitario Posgrado

Comopuede observarse en la Tabla 4, existen diferencias importantes en cuanto al nivel educativo en la muestra de pacientes de las dos unidades renales, ya que en la A, la mayoria de pacientes (23) tienen un nivel educativo

superior (de bachillerato en adelante); contrario ala B, donde la mayoria (27) tienen s610 hasta el bachillerato, y practicamente, 14 de estos, imicamente la educaci6n basica primaria, y uno es analfabeta.

16 14 .. 12 10 .. 8 .. 6·

4 2

o·

En relaci6n con las ocupaciones de la muestra de pacientes en ambas unidades renales (Figura 3), cabe decir que en la A, la mayoria son pensionados (12) y trabajadores independientes (10) y los demas (9), estan desempleados, permanecen en el hogar y tan s610 uno de estos

se encuentra empleado, mientras que en la unidad renal B, la mayoria (14) esta en el hogar, muy pocos estan pensionados (3) los demas (13) estan trabajando como empleados 0 independientes, 4 de estos estan desempleados y s610uno esta Estudiando.

De forma similar a los dos aspectos demograticos anteriores (nivel educativo y ocupaci6n), se presentan diferencias en las dos unidades renales, en cuanto al nivel de ingresos en la muestra de pacientes. Siendo congruente con la informaci6n arrojada por la Figura 3 sobre la ocupaci6n, los pacientes de la unidad renal A, en su mayoria (28) reciben ingresos, 7 de estos por encima de 3 salarios minimos mensuales y unicamente 3 no reciben ninglin tipo de ingreso (V ease Figura 4). Por el contrario; en la unidad renal B, 12 pacientes no reciben ninglin ingreso,

frente a 19 que si 10 reciben, de los cuales 17 devengan hasta 3 salarios minimos legales vigentes. Por otra parte, se encontr6 una correlaci6n de Spearman positiva de 0.55 con un p