Medicamentos en la Reforma de Salud del Uruguay Federico Tobar*

Una reforma ambiciosa como la que se propone el Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay, no puede prescindir de un componente adecuado de política de medicamentos. En este trabajo se analiza la relevancia del acceso a medicamentos como problema que debe ser incorporado en la agenda de políticas públicas del país y se presentan propuestas para fortalecer la Reforma de Salud a través de un esquema adecuado de provisión de fármacos. El artículo está organizado en cinco secciones. En la primera se analiza el problema del acceso a medicamentos, en tanto problema social, en Uruguay. En la segunda se presentan los avances recientes del país en la promoción del acceso a medicamentos, para luego, en la tercera sección, presentar los desafíos pendientes. En la cuarta sección se analiza al contexto de la Reforma de Salud como una oportunidad política que presentaría ciertas afinidades electivas con la implementación de un modelo de asistencia farmacéutica básica. Por último, se detallan los principales elementos de una propuesta para promover el acceso a medicamentos esenciales en Uruguay y, al mismo tiempo, consolidar la construcción del SNIS. I.El acceso a medicamentos como problema social Los medicamentos detentan tres condiciones estructurales que los convierten en bienes sociales de particular relevancia. En primer lugar, constituyen un insumo básico dentro de la función de producción de salud. Tanto para prevenir como para curar, los fármacos constituyen el principal recurso que emplean los profesionales de la salud y prácticamente cada consulta médica genera la prescripción de un medicamento1. En otras palabras, resultaría muy difícil alcanzar el objetivo de conquistar mejores estándares de salud para los uruguayos sino se consigue garantizar la disponibilidad de los fármacos para la población que lo requiera. Esto es verdad aún en los modelos de atención más centrados en la promoción y la prevención. En segundo lugar, los medicamentos constituyen el bien de consumo que registra la financiación más regresiva. Esto es una tendencia mundial. Los pobres gastan una porción mayor de sus recursos en la financiación de medicamentos que los ricosi. Un reciente informe de la situación de salud en las américas, destaca que dos tercios del financiamiento de los medicamentos en América Latina proviene del gasto de los hogares donde los estratos de menores ingresos llegan a destinar el 70% de sus gastos en salud a la adquisición de medicamentosii. Uruguay no escapa a esta tendencia, según estimaciones del CINVE el financiamiento de bolsillo alcanzaría un 70% lo que significa una fuente importante de inequidadiii. Un sistema de salud que logre promover el acceso a medicamentos reduciendo el gasto de los hogares de menores ingresos podría no solo contribuir a la salud de la población sino también a una mejor distribución de la misma entre los diferentes estratos sociales e incluso a una redistribución del ingreso. En el caso particular de 1 Como se constata más adelante, datos de la Encuesta Nacional Ampliada de Hogares 2006 registran que en un 88% de los casos, cuando las personas consultan al médico les prescriben medicamentos. Sin embargo, una misma receta puede incluir más de un medicamento. En Argentina, or ejemplo, el sistema de información del programa Remediar que ha recuperado y procesado 17 millones de recetas, permitió determinar que se prescriben 1,55 medicamentos por cada receta. Extrapolando estos datos se podría a concluir que en Uruguay hay, al menos, tantas prescripciones como consultas.

Uruguay, la Encuesta Nacional Ampliada de Hogares 2006 registra que un 79% de las personas que declararon haberse sentido enfermas consultaron al médico. No se observó diferencia en ese comportamiento según el estrato de ingreso al que pertenecen las personas. A un 88% de los que consultaron al médico les recetaron medicamentos, y de éstos, un 8% no lograron obtenerlos, siendo más acentuado este fenómeno en el ámbito de los servicios públicos. Pero aunque el acceso a los servicios parece homogéneo entre los diferentes sectores sociales, no ocurre lo mismo con los medicamentos. Entre aquellos que no pudieron obtener los medicamentos, el 60% pertenecen a los estratos de menores ingresos (31% son del primer quintil de ingresos) y sólo el 7% al quintil superior. En tercer lugar, ni la eficacia del medicamento ni su disponibilidad, son suficientes para que el mismo genere salud. Porque conquistar mejores resultados de salud para los uruguayos constituye un objetivo social muy complejo que solo se puede alcanzar y sustentar en la medida que se garanticen condiciones adecuadas de organización social. No alcanza con que las necesidades de salud sentidas por la población se concreten en demandas por consultas (sean estas tanto espontáneas como programadas). Tampoco alcanza con lograr que cada vez que el profesional de la salud prescriba un remedio se garantice al ciudadano la disponibilidad de ese medicamento. Es necesario que ese medicamento sea utilizado de forma correcta. Esto significa que sea correctamente prescripto en nombre y dosis, que se dispensen formas farmacéuticas y envases adecuados a la duración del tratamiento y que se logre la adhesión al cuidado y el consumo en condiciones que no afecten la eficacia de la droga. En conclusión, el acceso de la población a los medicamentos esenciales para el cuidado de su salud constituye uno de los desafíos sociales más importantes para los estados modernos. Entendido en términos estrictos garantizar el acceso involucra no solo lograr la disponibilidad del medicamento cada vez que un ciudadano lo necesite, sino también garantizar un uso racional del mismo. Al fin y al cabo el término “fármaco”, deriva del griego phármakon, que era la misma designación utilizada para “veneno”. Es decir, un producto eficaz que es provisto al paciente pero no es utilizado de forma adecuada se transforma en un veneno que provoca más enfermedad que salud. II. Avances de Uruguay en la promoción del acceso a medicamentos Se pueden identificar cuatro medidas recientes que han contribuido a mejorar el acceso de la población uruguaya a los medicamentos esenciales: I. Se habilitó la utilización del medicamento por la Denominación Común Internacional (nombre genérico). El Decreto del Poder Ejecutivo Nº 318/2002 incorpora la obligación de que la receta médica incluya la Denominación Común Internacional del medicamento. Esto, por un lado implica la inclusión del nombre genérico del medicamento en las prescripciones médicas y por el otro, se deja abierta la posibilidad de que el proveedor farmacéutico sustituya el medicamento recetado con un nombre comercial por un similar genérico. Aunque su cumplimiento no ha sido evaluado ni haya sido acompañado por otras acciones del Ministerio de Salud para verificar su cumplimiento, el Decreto 318 constituye una importante toma de partido porque pone al país en el camino de las políticas procompetitivas para promoción del acceso de la población a los medicamentos esenciales. II. Se fortaleció la selección racional de los medicamentos a ser cubiertos por el SNIS. El Decreto del Poder Ejecutivo Nº 321/2003) define un “Vademecum – Listado de medicamentos por denominación genérica del principio activo o

Denominación Común Internacional (DCI)”, aplicable a las instituciones de asistencia médica privada, las que se encuentran obligadas brindar a sus usuarios todos los medicamentos incorporados al mismo. Su elaboración está a cargo del Ministerio de Salud, y la actualización periódica se define en base al trabajo de una comisión técnica independiente. Además, se han implementado medidas para mejorar el acceso a los medicamentos desde los prestadores integrales del SNIS, tales como la cofinanciación (copagos) de medicamentos en general, gratuidad de medicamentos para la población diabética, disminución del copago para el paciente hipertenso, así como la continuidad de la gratuidad de medicamentos en las Instituciones Públicas. III. Se incorporó un mecanismo ágil de compras centralizadas. El Decreto del Poder Ejecutivo N° 428/2002 establece la creación de una Unidad Centralizada de Adquisiciones de Medicamentos del Estado (UCAMAE) para atender al sistema público. A partir de noviembre de 2002 se estableció un régimen centralizado de adquisición de medicamentos y material hospitalario que comprende a todas las instituciones públicas que brindan servicios de salud. Los objetivos declarados del mismo consisten en: acceder a menores costos, incrementar el poder negociador del estado, la defensa de la competencia y el libre acceso a los mercados; además de la celeridad y eficiencia de los trámites. En el año 2008 este sistema centralizado de compras estatales de medicamentos, concentra más de un cuarto de las ventas totales de medicamentos del país. A partir de este año (2008) se creó la Unidad Centralizada de Adquisiciones (UCA), incorporando las unidades centralizadas de adquisiciones UCAMAE y UCAA. Su objetivo es implementar un nuevo sistema de compras de medicamentos y otros insumos médicos contemplando el poder negociador del estado, la defensa de la competencia y el libre acceso al mercado, de forma tal de lograr los mejores precios ajustados a los valores de mercado y fortalecimiento de la capacidad de compras conjuntas de medicamentos a nivel regional. IV. Se incorporó la medicación de baja prevalencia y alto costo en un esquema universal de aseguramiento. El Fondo Nacional de Recursos comenzó a funcionar el 1º de diciembre de 1980, y se rige por la Ley 16.343 del 24 de diciembre de 1992. Es un ente público que financia prestaciones y acredita instituciones proveedoras de servicios de alta tecnología. De esta forma, provee un reaseguro a las mutuales y al sector público ante enfermedades catastróficas. El FNR cubre procedimientos de alta complejidad como: Angioplastia, Cardiodesfibriladores, Cateterismo Terapéutico, Cirugía Cardiaca, Hemodinamia, Marcapaso, Prótesis de Rodilla y cadera, Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal, Implante Coclear y tratamiento de Quemados. Las Instituciones de Medicina Altamente Especializada (IMAE) que son contratadas por el FNR para brindar tales prestaciones, son las responsables por adquirir y proveer la medicación necesaria para los procedimientos cubiertos. Sin embargo, de forma complementaria, el FNR ha venido comprando unos pocos medicamentos: 1) Inmunosupresores, para pacientes trasplantados2, también pequeñas cantidades de algunos anticuerpos monoclonales y otros productos que se usan en el rechazo agudo 2) Productos para la prevención secundaria de la patolgía cardiovascular y renal, que se entregan a pacientes que ya tuvieron un evento coronario o están en insuficiencia renal prediálisis3.

2

Azatioprina, Ciclosporina, Micofenolato Mofetico y Sódico, Tacrolimus y Everolimus. Atenolol, AAS, Glibenclamida, Atorvastatina, Enalapril, Furosemide, Losartan, Bupropion y Resinato de Nicotina 3

3) Eritropoyetina y Hierro para los pacientes en diálisis con determinados niveles de hematocrito. 4) Vacunas para pacientes en lista de espera de trasplante, trasplantados, antes del alta de cirugía cardíaca y en diálisis4. El 25 de octubre del 2008 las autoridades del Ministerio de Salud Pública comunicaron a la Comisión de Salud del parlamento la creación de una Unidad de Gestión, bajo la órbita del Fondo Nacional de Recursos, para incorporar en el vademécum medicamentos altamente costos que no son otorgados por las mutualistas de asistencia médica a sus pacientes. Se ha decidido incorporar al financiamiento del FNR medicamentos del anexo II del Formulario Terapéutico Nacional5. Inicialmente el mecanismo será el reembolso a las instituciones del costo del tratamiento. III. Desafíos para promover el Acceso a medicamentos en Uruguay Uruguay se encuentra entre los países donde la población tiene mayor disponibilidad de medicamentos en caso de necesitarlo. El que sean solo un 8% quienes no consigan los medicamentos que le han sido prescriptos asemeja al país con Costa Rica y los estados de bienestar europeos. Sin embargo, se detectan en el país dos situaciones un tanto paradójicas. La primera paradoja es que aún registrando el mercado uruguayo un precio medio relativamente bajo, los fármacos resultan más caros para los uruguayos que para la mayoría de los latinoamericanos. En efecto, cuando se considera en términos comparativos con el resto de la región el país se encuentra entre los que registran los menores precios medios. Sin embargo, basta ingresar por Internet en la guia Kairos, que provee los precios de venta al público de los medicamentos en diferentes países, para verificar que los precios de farmacia en Uruguay no son inferiores a los de, por ejemplo, Argentina. En la tabla 1 se seleccionó una canasta de diez productos en 14 presentaciones que en 2007 fueron líderes en ventas en Uruguay (según reporta la empresa IMS Health). De ellos se tomaron cuatro productos de venta bajo receta y seis de venta libre, sin más criterio de selección que el que las mismas marcas sean comercializada en ambos países. Los precios argentinos fueron convertidos a la moneda uruguaya. Como se puede apreciar en todos los casos los medicamentos resultan más caros en Uruguay. En promedio, la canasta de productos seleccionada, resulta un 25% más cara en el país que en Argentina. La situación resulta más grave si se considera no solo la diferencia de precios sino también su incidencia sobre los ingresos de la población. Esto fue detectado por un estudio que comparó los gastos de los hogares en diferentes países de la región. Entre sus conclusiones se afirma, concluyendo que cuando se ajustan los precios según Paridad del Poder Adquisitivo (PPA), Uruguay deja de ser un país con medicamentos baratos para figurar entre los más carosiv.

4

Antihepatitis B, Antineumo, Antigripal. Medicamentos del Anexo II: Alfa-dornasa, Bevacizumab, Daclizumab, Dexrazoxane, Erlotinib, Everolimus, Factor IX, Fulvestrant, Interferón beta, Interleukina 2, Palivizumab, Tacrolimus, Temozolamida, Toxina botulínica, Valganciclovir, Colistina Cabergolina, Insulina glargina, Antirretrovirales, Tenofovir, Enfuvirtide. 5

Tabla 1. Argentina y Uruguay. Comparación de precios de venta al público de los productos farmacéuticos más vendidos en Uruguay. Valores del 31/10/2008 en Pesos uruguayos.

Ranking Marca

1 2 3 4

Clexane (sanofi A) Yazmin (Bayer)* Divina* (Urufarma-Elea) Amoxidal (Roemmer)

2

Supradyn (Bayer)

3

Cardioasprina (Bayer) Bisolvon (Boehringer) Pharmaton (Boehringer) Ensure (Abott)

5 6 10

Presentación

Precio en

Argentina

Venta bajo receta 40mg Jer. Prell. x 4132,4 10 Comp. Rec. x 21 254,0 Tab. x 21 231,3 250mg Comp. x 8 51,4 250mg Comp. x 8 51,4 500mg Comp. x 8 66,5 500mg Comp. x 16 130,3 Ped. 250mg Susp. 52,8 x 60ml* Venta Libre Efervecente x 10 108,8 grageas x 30 169,6 Blst. Comp. x 50 121,6 Microencaps Jbe.x 120 ml 124,9

Precio en Uruguay

¿Cuánto más caro es en Uruguay?

4147

0,4%

355 250

28,4% 7,5%

64 64 109 165 94

19,7% 19,7% 39,0% 21,0% 43,8%

194,9 274,9 180,8

44,2% 38,3% 32,7%

185,9

32,8%

Comp.rec.x 30

260,2

279,6

6,9%

Polvo X 1 Kg

619,7

698

11,2%

Fuente: Guía Kairos Obs: * En Argentina el producto se vende en envases diferentes. Se calculó el costo unitario y se equiparó el costo por la cantidad de unidades vendidas en Uruguay. Observación: - Los demás productos entre los 10 líderes en Uruguay (Zolben, Aspirina Bayer, Zolben C, Tribuff y Dr Selby) no fueron incluidos porque no figuran en la guía de precios de Argentina. - Se utilizó la tasa de cambio del día (1 peso Argentino=6,76719 Uruguayos).

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, los productos medicinales y farmacéutico aumentaron 246,13% desde marzo de 1997 hasta septiembre del 2008. Este incremento se sitúa apenas por debajo de la inflación si se lo compara contra un incremento del orden del 262,87% del Índice de Precios del consumo (IPC). Se ha señalado que uno de los factores que influyó en esa caída de los precios ha sido la incorporación de un mecanismo centralizado y ágil de compras públicasv. Es decir, cambió la composición de los canales de venta y al aumentar la compra y provisión pública, baja el precio medio sin que necesariamente los medicamentos se vendan en farmacias a precios menores. Según la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENGIH) 20052006, los uruguayos destinan un 13,9% de sus gastos a salud. Pero la mayor parte de ese gasto corresponde a servicios y no a bienes como los medicamentos. Sin embargo, un análisis econométrico sobre la ENGIH anterior verifica que la elasticidad ingreso del gasto en medicamentos resulta un 50% superior a gasto en servicios médicos. Esto explica porqué aunque todos consultan cuando perciben problemas de salud, solo algunos consiguen los medicamentos. La investigación concluye que en Uruguay ..“no es posible rechazar la hipótesis de que los medicamentos y los servicios odontológicos no sean bienes de lujos”vi. La segunda paradoja con respecto al acceso a medicamentos en Uruguay consiste en que aunque la reforma de salud proclama la Atención Primaria de la Salud como

eje, se ha logrado un mayor y más equitativo el acceso de la población a los medicamentos de alto costo y bajo consumo que a los medicamentos esenciales necesarios en Atención Primaria. Ello resulta de la acción del Fondo Nacional de Recursos, que constituye una fortaleza del Sistema de Salud del Uruguay. Esta prioridad colocó a Uruguay en la vanguardia regional nos solo en los que respecta al acceso de la población a los medicamentos más caros sino también en la racionalización de su uso. Reduciendo en gran medida, los riesgos de lo que ha sido denominado “Judicialización” de la cobertura de medicamentos. Sin embargo, no es la única oportunidad para mejorar el acceso ni necesariamente la más costo-efectiva en términos de salud. Para brindar una respuesta adecuada en el tercer nivel de atención hace falta garantizar la disponibilidad de un conjunto acotado de medicamentos que, en general, son los más caros. Pero, como solo uno en cientos de miles de pacientes los requiere, la provisión puede ser más sostenible e incluso, agregar compras (como los hace el FNR) permite no solo reducir los costos, sino también racionalizar las prestaciones. La alta complejidad y la atención primaria son los dos ámbitos que presentan ventanas de oportunidad para conquistar el acceso y, al mismo tiempo, mejorar la eficiencia del sistema en su conjunto. Es decir en la medida en que el FNR cubra para todos los uruguayos la medicación destinada a patologías de baja prevalencia y alto costo, la eficiencia del SNIS mejorará ya que el FNR consigue proveer a costos inferiores a los obtenidos por cada prestador integral por separado. Exactamente la misma lògica se aplica a los medicamentos de Atención Primaria, porque también hace falta garantizar la disponibilidad de un número acotado de medicamentos. Como se representa en el diagrama 1, el segundo nivel de atención, que involucra la atención especializada y hospitalaria, demanda un gran número de medicamentos para su adecuado funcionamiento. En este nivel, la gestión de medicamentos presenta desafíos mayores y los costos de provisión son altísimos. El problema es que prácticamente no hay dos hospitales iguales, de modo que es muy difícil implementar modelos estandarizados de gestión de medicamentos. Las herramientas que han probado mayor impacto sobre la eficiencia y la eficacia en la gestión de fármacos en este nivel consisten en la reingeniería de procesos para racionalizar los ítems adquiridos y la implantación de esquemas de unidosis. Esta última ya ha sido incorporada en algunos hospitales, como por ejemplo el hospital de Niños de Montevideo. Es en el primer nivel de atención donde las oportunidades para conquistar logros en la gestión de medicamentos se traducen más rápidamente en conquistas epidemiológicas. Con muy pocos medicamentos de bajo costo es posible brindar respuesta adecuada a los principales motivos de consulta. Además, esto genera beneficios sobre la eficiencia de todo el sistema ya que garantizar la disponibilidad de medicamentos en el primer nivel permite aumentar la productividad y resolutividad, de modo que se drena buena parte de la demanda que se vuelca sobre el segundo nivel y se evita que algunos lleguen a requerir prestaciones en el tercer nivel. En conclusión, Uruguay se encuentra en una posición de relativo privilegio en lo que respecta a la disponibilidad de los medicamentos, aunque esto se debe mucho más a la cobertura del sistema de salud que a los precios asequibles de los productos vendidos en farmacia. El sistema cubre, pero allí donde no consigue proveer en tiempo y forma, los ciudadanos deben recurrir a las farmacias, donde pagan precios muy altos en proporción a sus ingresos. Además, el sistema de salud, en su configuración actual, privilegia la provisión de los medicamentos de alto costo en lugar de los medicamentos de menor costo cuya disponibilidad y uso racional permitirían las mayores conquistas en términos de la salud de los uruguayos..

Diagrama 1. Cantidad de medicamentos, enfermedades cubiertas y costos de los medicamentos según nivel de atención

Fuente: Elaboración propia

IV. Reforma de salud y medicamentos Uruguay está implementando una reforma a través de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que propone cambios en tres niveles: modelo de atención, de gestión y de financiamiento, basado en los principios de integralidad, universalidad y equidad. De acuerdo con la ley 15.181/2007, las innovaciones se plantearán en tres planos: i) en el modelo de atención de salud, a través de la jerarquización del primer nivel de atención; ii) en la forma de gestión, mediante la articulación de servicios públicos y privados, con un órgano central de gobierno, la Junta Nacional de Salud; y, finalmente, iii) en el sistema de gasto y financiamiento del sector, a través de la creación de un fondo único salud FONASA administrado centralmente. La reforma configura una excelente oportunidad para que el país incorpore políticas que fortalezcan el acceso a medicamentos en el Primer Nivel de Atención. Ello involucraría las siguientes ventajas para el SNIS en su conjunto: 1) la provisión de medicamentos directamente en los servicios médicos o muy cerca de ellos permite un incremento inmediato en la productividad y resolutividad del Primer Nivel de Atención; 2) al diferenciar el listado de medicamentos según nivel de atención se refuerza la división del trabajo asistencial y se fortalece un modelo de referencia y contrareferencia; 3) la provisión de medicamentos a la población permite desplegar, junto a las estrategia de APS, acciones de asistencia farmacéutica que promueven la

adhesión de la población a los cuidados de su salud y refuerzan el modelo de responsabilidad nominada; 4) es más fácil lograr el Uso Racional de los Medicamentos en el Primer Nivel, puesto que arribar a protocolos de prevención y tratamiento involucra menos disensos, actualizar a los prescriptores es menos complejo que en los otros niveles, e informar y sensibilizar a los ciudadanos para lograr la adhesión y adecuada utilización es relativamente sencillo; 5) la provisión farmacéutica en el Primer Nivel de Atención permite generar información que apoya la programación local de servicios y actividades extramuros y 6) el costo de los medicamentos en el Primer Nivel de Atención es muy inferior al de los otros niveles porque se puede brindar respuesta adecuada a las necesidades de la población con un listado muy reducido de productos que, además, en todos los casos son genéricos y, por lo tanto, no involucran costos adicionales derivados de renta monopólica ni complicaciones relacionadas con la gestión de la protección patentaría. Promover el acceso de la población a los medicamentos esenciales para su tratamiento en el primer nivel de atención no es un fin en si mismo sino un medio para alcanzar el fin de conquistar mayores niveles de salud para la población y al mismo tiempo optimizar el uso de los recursos disponibles en el sector. En otras palabras, se postula aquí asumir como propósito el promover el acceso de la población a los medicamentos esenciales en APS para lograr el fin de producir más salud con el mismo dinero. Esto es posible porque como se esquematiza en el diagrama 2, lo que permite obtener mejores resultados sobre la población y hacerlo de la forma más eficiente es la utilización de tecnologías de probado costo-efectividad que forman parte del arsenal de la Atención Primaria de la Salud. Entre ellas se puede citar a la Atención Integral de las Enfermedades Pediátricas y de la Infancia (AIEPI), los Cuidados Obstétricos Esenciales (COE), así como estrategias de gestión de las enfermedades (Disease Management) a través de la implementación de cuidados progresivos en red, en particular en patologías crónicas que permiten respuestas desde el Primer Nivel como las cardiovasculares. Hay dos requisitos fundamentales para lograr que los servicios del Primer Nivel de Atención consigan mantener los niveles de salud de la población que tienen a su cargo y brindar respuesta oportuna y adecuada en los episodios de enfermedades son: tanto fortalecer la capacidad de respuesta en el primer nivel como mejorar su articulación con los demás niveles a través de un adecuado funcionamiento en red. Además, para lograr fortalecer la capacidad de los servicios del primer nivel y el funcionamiento en red de los servicios hay tres condiciones claves: a) Conseguir la disponibilidad de medicamentos adecuados a las necesidades epidemiológicas de la población, seguros y de calidad, b) Lograr que los profesionales ajusten sus pautas de prescripción a protocolos y/o esquemas de promoción, prevención y tratamiento uniformes y que surjan de los aportes de la Medicina Basada en la Evidencia y del consenso de los principales expertos en el área, y c) Proveer a los pacientes cuidados farmacéuticos adecuados que involucren no solo la dispensación del fármaco prescripto sino también su entrega en envases que no sean transables, conteniendo dosis y cantidades adecuados al tratamiento indicado, e informándoles sobre los cuidados que deben tener en su consumo.

Por estos motivos, se propone aquí impulsar desde la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y el Ministerio de Salud, la construcción de un modelo de Asistencia Farmacéutica centrado en el Primer Nivel de Atención. Esta noción de asistencia farmacéutica involucra el despliegue organizado de un conjunto de cuidados de salud con eje en el uso adecuado, oportuno y eficiente de fármacos. La asistencia farmacéutica complementa a la asistencia médica y a las acciones de promoción de la salud, pero no la substituye ya que, como se anticipó, disponibilizar medicamentos sin un adecuado diagnostico y prescripción puede terminar agravando la situación de salud del paciente en lugar de favorecerla. Por este motivo, los procesos de la asistencia farmacéutica persiguen un doble propósito, generar acceso de la población a los medicamentos esenciales para el cuidado de su salud y favorecer un uso racional de los mismos. Ambos factores son necesarios y uno sin el otro resulta inadecuado. Así, disponibilidad de medicamentos, sin uso racional, puede representar acceso a los medicamentos sin acceso a la salud. Mientras que un solidó uso racional sin plena disponibilidad de los medicamentos puede generar un retroceso en términos de la equidad en salud.

Diagrama 2. Árbol de objetivos para una política de Fármacos en el Primer Nivel de Atención.

Población Sana

Detección y tratamiento precozde la enfermedad

Promoción de la salud

Servicios funcionando en red

Primer Nivel de Atención alcanzando su máxima Productividad y Resolutividad

(con adecuada referencia y contrareferencia)

Disponibilidad de medicamentos adecuados, segurosy de calidad

Prescripción acorde a protocolos aprovechando avancesde MBE

Asistencia farmacéutica que incluye dispensación en dosis y envases adecuados y educación sobre utilización adecuada

Fuente: Elaboración propia

V. Propuesta de un modelo de Asistencia Farmacéutica para el SNIS El diseño de un modelo de Asistencia Farmacéutica acorde con los propósitos de la Reforma de Salud puede ser organizado en función del denominado ciclo de gestión de medicamentos, que se presenta en el Diagrama 3. El mismo presupone que hay un conjunto eslabonado de decisiones que pueden ser clasificados en cuatro grandes instancias: la selección, la compra, la distribución, la utilización. Todas ellas apoyadas por el control. Se detallan, a continuación, los principales elementos de una propuesta de modelo de Asistencia Farmacéutica para el SNIS según cada instancia del ciclo de gestión.

Diagrama 3. Ciclo de gestión de los medicamentos

1)

Selección Racional

Concentrar los esfuerzos en garantizar la provisión gratuita para dar respuesta adecuada a las principales patologías prevalentes en Atención Primaria de la Salud. En Uruguay, los Centros de Atención Primaria operan con un listado de alrededor de 160 medicamentos. Sin embargo, la experiencia reciente en la región indica que garantizar la disponibilidad en tiempo y forma de la tercera parte de estos medicamentos resultaría suficiente para brindar respuesta adecuada a la gran mayoría de las enfermedades y motivos de consulta en el Primer Nivel de Atención. En Argentina, por ejemplo, el Programa Remediar, partiendo de un análisis de los motivos de consulta prevalentes y de esquemas terapéuticos apropiados, se seleccionaron 54 presentaciones que permiten dar respuesta a 100 motivos de consulta que representan el 80% de los casos atendidos en los más de 6000 Centros de Atención Primaria de la Salud de todo el país. En Paraguay, el Programa de Cuidados Sanitarios Básicos (PCSB) priorizando la atención del binomio madre-niño, seleccionó las 13 enfermedades de mayor prevalencia y a través de esquemas terapéuticos consensuados definió la cantidad de productos cuya disponibilidad debe ser garantizada en cada nivel de atención. De esta forma, se estableció que los puestos de salud deberían disponer de 11 presentaciones pediátricas y dos para embarazadas, mientras los centros de salud son provistos con 16 presentaciones pediátricas y 4 para embarazadas y los hospitales locales 11 y 18 respectivamente. En República Dominicana se convalidaron, en un concurrido taller nacional, los esquemas terapéuticos para dar respuesta ambulatoria adecuada, desde el Primer Nivel de Atención a las necesidades de salud de la población beneficiaria del Plan Básico de Salud, cuyo acceso se hizo universal a través de la reciente reforma sanitaria. Como resultado se seleccionaron 50 principios activos en 57 presentaciones. De forma similar, en Ecuador se realizó un taller para formulación del Modelo de Atención

Integral en Salud Familiar y Comunitaria, en el cual se definieron 55 presentaciones indispensables para el Primer Nivel. Definir un modelo de asistencia farmacéutica básica único y homogéneos para todo el SNIS. Es importante señalar que, en los casos citados, se asume como objetivo garantizar el acceso universal a cuidados básicos de salud de calidad homogénea. Es decir, se trata de políticas que tratan de superar las fragmentaciones e inequidades características de los sistemas de salud de nuestra región. En Uruguay el decreto 265/006 avanzó en ese sentido al unificar la canasta básica de prestaciones farmacéuticas para el ámbito público y privado. Originalmente el área pública tenía su listado de medicamentos esenciales (Decreto 521/84) y las IAMC su vademécum (decreto 321/003). Pero el Formulario Terapéutico de Medicamentos resultante se constituye como el techo de prestaciones farmacéuticas para el ámbito público y el piso para las IAMC. En conclusión, la propuesta consiste en definir un listado menor de medicamentos esenciales cuya disponibilidad será garantizada en todos los servicios del primer nivel. Para ello hace falta seleccionar primero las patologías prevalentes. Luego establecer protocolos de atención y, a partir de ellos seleccionar los medicamentos adecuados. En función de la experiencia acumulada se puede afirmar que es factible definir una lista de alrededor de 50 medicamentos que permitirán prevenir y curar al 80% de los motivos de consulta ambulatoria en el primer nivel de atención. 2)

Compra

Consolidar a UCA como central única de compras para la Asistencia Farmacéutica. Cuando hay voluntad política y compromiso con la transparencia, agregar la demanda permite lograr economías significativas en la adquisición de bienes. Esta central debería apuntar a operar una sola Licitación pública para cubrir las necesidades de todos los Centros de Atención Primara y policlínicos del Primer Nivel de Atención dependientes de los diferentes prestadores integrales del SNIS por un año. Asignar una partida del FONASA para la compra de los medicamentos básicos. La eficiencia del sistema propuesto depende en gran medida de las economías de escala y para ello es fundamental consolidar una única fuente de financiación. Pero eso es un punto de apoyo de la reforma uruguaya, porque ese fondo ya ha sido consolidado. El procedimiento debe consistir en debitar de las transferencias capitadas a cada prestador integral el costo de los medicamentos que efectivamente se le provean cada mes. El esquema de asistencia farmacéutica resulta muy económico, de modo que generará también para los prestadores integrales beneficios financieros superiores al costo del monto que les será debitado. A título de ejemplo, en Argentina el programa Remediar llegó a costar menor de U$S 2 por habitante al año, proveyendo medicamentos que a valor de venta al público en farmacias comerciales hubieran costado casi nueve veces más. Esto lo convirtió en un poderoso mecanismo de transferencias sociales. Adquirir los medicamentos a través de Licitaciones Públicas Internacionales. Las licitaciones públicas resultan el mecanismo más adecuado en términos tanto de eficiencia como de transparencia. Incluso, es conveniente apuntar a la implementación progresiva de licitaciones internacionales ya que las mismas garantizan que haya ofertas y que las mismas resulten suficientemente competitivas. En contraposición, algunos países, como Guatemala y Ecuador, han optado por negociar acuerdos de precios con proveedores acreditados, permitiendo así la compra descentralizada con precios únicos. Sin embargo, una evaluación realizada en Ecuador comparando los precios del último acuerdo de precios (2006) con los obtenidos en Argentina a través

de una Licitación Internacional se estimó que en volúmenes idénticos de compra, con la licitación internacional, sería posible obtener un ahorro del orden del 56% sobre los precios obtenidos en el acuerdo de precios, y para algunos medicamentos podría llegar hasta el 94% de ahorrovii. Comprar envases no comerciales. La experiencia de Argentina con el programa Remediar y de Paraguay con el PCSB, demuestra que es posible adquirir los productos en envases diferenciales que permitan distinguir el medicamento de los que se venden en farmacias. Esto minimiza el riesgo de robos y elimina la cautividad de un proveedor. Comprar presentaciones adecuadas a los tratamientos. Al disponer de protocolos de atención se puede establecer los tamaños adecuados de los envases y dosis para cada tratamiento. Esto permite no comprar en exceso ni defecto y reduce el uso irracional por parte de los pacientes. 3) Distribución Programar la distribución por kits de medicamentos. Un kit es un lote con diferentes cantidades de esos medicamentos, además debe contener algunos insumos médicos indispensables, un talonario de recetas padronizadas y una planilla de control de inventarios. Distribuir los Kits directamente a los servicios del Primer Nivel de Atención. Los kits llegan cada mes directo a los servicios y para su reposición estos deben entregar las recetas y planilla de control de inventarios. Este modelo permite conocer en todo momento el inventario en cada servicio y ayuda a que los kits se puedan ajustar a los ritmos de consumo particulares. La disponibilidad del medicamento en el servicio, además, funciona como un incentivo a la población para que concurra al Primer Nivel de Atención y estimula las consultas programadas. Pero la mayor ventaja de la provisión centrada en kits radica en que facilita la implementación de un sistema de control de gestión que involucra: a) la trazabilidad de los productos, b) la evaluación de las necesidades de cada producto y de los ritmos de consumo de cada servicio, c) la responsabilidad por la recepción, ya que solo puede firmar la recepción el personal acreditado y debidamente capacitado en la gestión de los medicamentos, d) la contabilidad financiera de la asistencia farmacéutica, permitiendo imputar a cada prestador integral los costos correspondientes a la cantidad de kits que se han entregado a sus servicios. Delegar la distribución. Si el armado de los kits y la distribución la hace una empresa privada se logran controles que benefician la equidad en el acceso. En el contrato con la empresa distribuidora se le exigiría que los kits sean entregados en todos los servicios del país en un intervalo de tiempo no mayor a una semana. La empresa solo cobra por kit entregado y se le penaliza por cualquier pérdida o rotura. 4) Utilización Consolidar el uso de los medicamentos por su nombre genérico. Los médicos aprenden en la universidad a utilizar los medicamentos por su nombre científico (Denominación Común Internacional). Luego, el marketing farmacéutico consigue fidelizarlos a determinadas marcas comerciales lo cual incorpora distorsiones en la prescripción e incluso llega a dificultar la actualización científica de los profesionales que en algunos casos llegan a olvidarse el nombre verdadero del medicamento. Con la población ocurre algo similar, los nombres de fantasía no colaboran con la adhesión al tratamiento ni facilitan en Uso Racional del Medicamento. Uruguay ha avanzado al

normatizar la prescripción en la que se incluya el nombre genérico (Decreto del Poder Ejecutivo Nº 315/002 del 20 de agosto de 2002). Sin embargo, el cumplimiento de esta normativa es mínimo. El modelo de Asistencia Farmacéutica aquí propuesto se basa en lograr que en todas las instancias de utilización del medicamento, el mismo solo sea reconocido a través de su nombre genérico. Esto se logra porque los envases no contienen nombres de fantasía ni ningún color o distintivo comercial, ni tampoco las recetas. Vincular la prescripción y dispensación a una receta estandarizada. Las recetas son formularios estandarizados en los cuales los médicos deben llenar determinados campos. Esto fuerza la utilización del medicamento por su nombre genérico y, como la receta vuelve a la unidad central todos los meses, permite el monitoreo epidemiológico. Así se instaura un sólido sistema de control que permite medir medicamentos entregados, prescriptos, dispensados, controlar vencimientos, pero también medir el cumplimiento de metas prestacionales definidas por el SNIS. Por ejemplo, supongamos que se asume como meta prestacional alcanzar al menos cinco controles mensuales de la gestación y, el protocolos establece que en cada uno de ellos debe prescribirse a la embarazada hierro y acido fólico para prevenir la anemia ferropénica y reducir el riego de defectos del tubo neural. Entonces cada consulta de control del embarazo generará al menos una prescripción que será registrada en el formulario de Receta correspondiente. Cuando la paciente recibe la medicación debe firmar su conformidad en el mismo formulario y luego este será entregado, como requisito para que el servicio reciba la reposición mensual de kits. De esta manera, la JUNASA podrá disponer de un documento que constata el cumplimiento de la prestación y puede alimentar un tablero de control epidemiológico georefrenciado. De forma idéntica se puede proceder con los controles del recién nacido, de la hipertensión y la diabetes, etc.. Garantizar la dispensación gratuita. Se parte de considerar al medicamento como un bien social. Si no es posible garantizar todos los medicamentos para todos. Entonces, al menos se buscará que para los principales problemas de salud en donde es posible lograr respuesta adecuada desde el Primer Nivel de Atención, todos los uruguayos tengan la misma respuesta en lo que respecta a los medicamentos y su calidad. Para ello los productos no solo deben ser los mismos en todos los casos sino que también deben ser entregados sin ningún copago. La cofinanciación, así como la focalización de la gratuidad, incorporan distorsiones en términos de equidad. Capacitar y supervisar el Uso Racional del Medicamento. Los medicamentos provistos pueden ser eficaces, pero su efectividad, que se traduce en cantidad y calidad de vida para la población, depende de que sean utilizados de forma correcta. Esto exige un esfuerzo continuo y progresivo para capacitar y actualizar a los prescriptores, para entrenar a los responsables de la dispensa y, por sobre todo, en información y educación a la población para evitar la automedicación, el abuso y la discontinuidad de los tratamientos. El utilizar recetarios estandarizados y procesarlos ayuda mucho a identificar desvíos en la prescripción. Pero no alcanza. Es necesario contar con un cuerpo de supervisores que verifiquen y corrijan en terreno los problemas y errores en la utilización de los medicamentos. Conclusión Uruguay puede implementar un modelo de suministros que aporte a un nuevo Modelo de Atención que privilegia la APS y promueva una racionalización progresiva del Sistema de Salud. Esto es posible con cobertura universal y garantizando la gratuidad de los medicamentos básicos. En el cuadro siguiente se presenta una síntesis de los lineamientos básicos para su implementación.

Bases para un modelo de Asistencia Farmacéutica en APS para el SNIS Fases del ciclo de medicamentos Selección Racional

Premisas de la propuesta 1. Concentrar los esfuerzos en garantizar la provisión gratuita para dar respuesta adecuada a las principales patologías prevalentes en Atención Primaria de la Salud. 2. Definir un modelo de asistencia farmacéutica básica único y homogéneos para todo el SNIS.

Compra

3. Consolidar a UCA como central única de compras para la Asistencia Farmacéutica. 4. Asignar una partida del FONASA para la compra de los medicamentos básicos. Adquirir los medicamentos a través de Licitaciones Públicas Internacionales. 5. Comprar envases no comerciales. 6. Comprar presentaciones adecuadas a los tratamientos.

Distribución

7. Programar la distribución por kits de medicamentos. 8. Distribuir los Kits directamente a los servicios del Primer Nivel de Atención.. 9. Delegar la distribución.

Utilización

10. Consolidar el uso de los medicamentos por su nombre genérico. 11. Vincular la prescripción y dispensación a una receta estandarizada. 12. Garantizar la dispensación gratuita 13. Capacitar y supervisar el Uso Racional del Medicamento

No se trata solo de proveer medicamentos para curar la diarrea, las infecciones respiratorias o la gastritis. Se trata de asumir un compromiso con un modelo de atención centrado en la APS. Se trata de redistribuir ingresos. Porque no hay en América Latina cocktail redistributivo más poderoso que unir APS con medicamentos. Y, por sobre todo, se trata de construir ciudadanía, estableciendo protecciones básicas y homogéneas para todos los uruguayos. La propuesta puede ser corregida y mejorada, pero hay suficiente experiencia acumulada como para concluir que es técnicamente factible. Sobre la base de mayores definiciones, como por ejemplo la determinación de la lista de medicamentos a ser cubierta, será posible avanzar también en su evaluación económica para demostrar también si la propuesta es financieramente sostenible, Pero lo más importante es, ahora, su presentación y discusión para hacerla políticamente viable. Porque la enfermedad solo es derrotada cuando la organización social se encuentra con la voluntad política.

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Doctor en Ciencia Política y Consultor Internacional en Políticas de Salud. www.federicotobar.com.ar

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