1

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA

MATHEUS COELHO BLOIS VINICIUS TRANCOSO DOS SANTOS

AVALIAÇÃO DOS TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS DE DENTES DESPOLPADOS COM LESÃO PERIAPICAL REALIZADOS NO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVALI

Itajaí, (SC) 2011

2 MATHEUS COELHO BLOIS VINICIUS TRANCOSO DOS SANTOS

AVALIAÇÃO DOS TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS DE DENTES DESPOLPADOS COM LESÃO PERIAPICAL REALIZADOS NO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVALI

Projeto de pesquisa apresentado como requisito parcial para obtenção de créditos da Disciplina de Trabalho de Iniciação Científica do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientadora: Profª. Mabel Philipps.

Itajaí, (SC) 2011

3 MATHEUS COELHO BLOIS VINICIUS TRANCOSO DOS SANTOS

AVALIAÇÃO DOS TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS DE DENTES DESPOLPADOS COM LESÃO PERIAPICAL REALIZADOS NO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVALI

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista, Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos 03 dias do mês de maio do ano de dois mil e onze, é considerado aprovado.

Profª Mabel Philipps (Presidente)____________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

Prof. Ricardo Ferreira_____________________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

Profª Márcia Lucena______________________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

4

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais, Rudnei e Gloria, que puderam, com muito esforço e amor, me propiciar a realização deste sonho que se concretiza.

Matheus Coelho Blois

Dedico este trabalho para meu pai, João Carlos, que sempre acreditou nos meus sonhos e ainda continua acreditando.

Vinicius Trancoso dos Santos

5

AGRADECIMENTOS

É muito bom passar por uma jornada destas e ter tanto a agradecer, e querer a tantos homenagear... Primeiramente agradeço a Deus, por me proteger e me dar essa oportunidade. Agradeço especialmente a minha família, pais e irmãos, que mesmo não estando presente durante esses anos, estiveram sempre com amor, carinho e o fundamental apoio, que me fizeram seguir em frente. Aos avós, tios, primos, que sempre me acolheram e pelos quais sou muito grato e que me fazem ter orgulho em fazer parte desta família. Ao Vinicius T. dos Santos, que teve importância fundamental nesse trabalho, me acompanhando, sendo minha dupla e meu melhor amigo. A Professora Mabel Philipps, pela eterna paciência e dedicação na orientação deste trabalho. A minha namorada, por estar sempre disposta a ajudar, mostrar sempre um sorriso e por estar comigo durante essa caminhada. Aos amigos por estarem sempre ao meu lado e auxiliarem a qualquer pedido de ajuda. Aos funcionários e professores da UNIVALI, que além de muito prestativos se tornaram grandes amigos. Matheus Coelho Blois

6

Agradeço primeiramente a Deus, que sempre me iluminou e me guiou para conseguir alcançar meus objetivos. Meu sincero obrigado as minhas famílias, que com muito carinho fizeram esta jornada ser inesquecível. Em especial ao meu pai, que me mostrou o caminho do sucesso. Agradeço ao meu grande amigo e companheiro Matheus Coelho Blois, que sempre me deu apoio nos momentos difíceis e que me ensinou o significado da palavra amigo. Agradeço aos professores, que me deram a chave para isto tudo, em especial a professora Mabel Philipps, sempre muito prestativa e dedicada, não somente na função de ensino, mas também como um exemplo de profissional. Aos amigos que fizeram desta caminhada longa e árdua, uma verdadeira aula de felicidade. Amigos estes que fizeram a diferença não somente no trabalho, mas na vida. Aos funcionários da UNIVALI, que com simples gestos e palavras conseguem tornar uma tarde feliz. Vinicius Trancoso dos Santos

7

SUMÁRIO

1 ARTIGO……………………………………………………..................................... 08 2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................. 24 3 ANEXOS........................................................................................................... 48

8

1 ARTIGO (A ser submetido à Revista da ABO)

9

AVALIAÇÃO DENTES

DOS

TRATAMENTOS

DESPOLPADOS

COM

ENDODÔNTICOS LESÃO

DE

PERIAPICAL

REALIZADOS NO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVALI

EVALUATION OF THE ENDODONTIC TREATMENTS OF PULPLESS TEETH WITH PERIAPICAL LESION MADE IN THE COURSE OF DENTISTRY OF THE UNIVALI

Mabel Philipps1 Matheus Coelho Blois1 Vinicius Trancoso dos Santos1

Endereço para correspondência: Corresponding author: Mabel Philipps Rua Uruguai, 458 – Centro CEP 88302-202 – Itajaí – SC E-mail: [email protected]

1

Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí – Itajaí – SC –

Brasil

10 Resumo Introdução: É através da proservação, isto é, do acompanhamento clínico e radiográfico após o término do tratamento endodôntico, que se pode avaliar a existência de

reparo

dos

tecidos

perirradiculares.

Objetivo:

Acompanhar

clínica

e

radiograficamente os tratamentos endodônticos de dentes despolpados com lesão periapical realizados na clínica odontológica da UNIVALI, com o objetivo de avaliar o índice de sucesso alcançado. Materiais e Métodos: Foi realizada uma análise de 280 prontuários de pacientes cujos dentes apresentavam tratamento endodôntico e eram despolpados com lesão periapical, sendo que estes foram chamados para o retorno. Destes, 60 compareceram ao controle e foi feita uma análise clinica e radiográfica, posteriormente estas radiografias foram enviadas para observadores para determinar se houve reparo ou não da lesão. Resultados: O índice de sucesso da terapia endodôntica foi de 93%. Verificou-se que os incisivos superiores foram os que tiveram uma maior prevalência (46,25%) e o índice de sucesso foi maior no grupo com selamento coronário (93,75%). Em relação ao nível apical, as obturações com menos de 1mm aquém do VRR (Vértice Radicular Radiográfico) obteve uma porcentagem de sucesso maior (97,36%). Conclusão: A avaliação clínica e radiográfica da amostra de dentes despolpados com lesão periapical, tratados endodonticamente, revela um alto índice (93%) de sucesso. Palavras-chave: endodontia; obturação; tratamento do canal radicular.

Abstract Introduction: Is through the proservation, this is, the clinical and radiographic, accompaniment after completion of endodontic treatment, tha can evaluate the existence repair of the periradicular tissues. Objective: Follow clinically and radiographically the endodontic treatment of pulpless teeth with periapical lesion made in the course of

11 dentistry of the UNIVALI, with the objective of evaluate the index of sucess achieved. Material e Methods: Was performed an analysis of 280 pacient charts whose teeth had endodontic treatment and were pulpless with periapical lesion, these were called for the return. These 60 attended to regress and was made an analysis clinical and radiographic, after These radiographs were sent to observers to determine if had lesion repair or not. Results: The index of sucess endodontic terapy performed on these roots was 93,52%, there was that the maxillary incisors where those had a higher prevalence, the sucess index was higher at the group that have coronary sealing. In relation the apical level, the obturation with low of 1mm short of the VRR (Vertex Root Radiographic) had a higer percentage sucess. Conclusion: The clinical and radiographic evaluation Keywords: Endodontic; Obturation; Root treatment.

Introdução O tratamento endodôntico em dentes vitais visa eliminar a inflamação evitando que este processo se estenda aos tecidos periapicais. Este tratamento requer cuidados estritos de assepsia durante todo o tratamento e uma técnica adequada para que bons resultados sejam alcançados. Já em dentes despolpados, o tratamento consiste ainda na eliminação ou máxima redução possível de microrganismos no interior do sistema de canais radiculares o que adiciona uma maior complexidade à condição da doença e, desta forma, o procedimento terapêutico é diferente quando comparado ao tratamento de um dente com a polpa vital. Nestes casos, o índice de sucesso do tratamento endodôntico pode ser significativamente elevado quando a infecção endodôntica é erradicada.

12 Desta forma, o objetivo do tratamento de dentes despolpados deve ser o controle da infecção do canal radicular, visando o reparo das estruturas perirradiculares e ao restabelecimento da função dentária normal. As medidas envolvidas no controle da infecção endodôntica são preponderantes para o sucesso do tratamento. São etapas importantes de combate à infecção: o preparo químico-mecânico, a medicação intracanal, a obturação do sistema canal radicular e o selamento coronário, o que na maioria das vezes é suficiente para permitir que os mecanismos de reparo dos tecidos perirradiculares aconteçam. O tratamento endodôntico não termina com a obturação do canal radicular, mas sim com a restauração definitiva do elemento dental e um período de controle clínico e radiográfico (proservação) de, no mínimo, 2 a 3 anos, iniciando-se nos primeiros 6 meses. Após o tratamento o controle clínico e radiográfico periódico é, em última análise, o meio de que dispomos para estabelecer o êxito ou o fracasso do tratamento endodôntico realizado1. Tal conduta de acompanhamento se justifica pelo fato de que há situações em que um dente apresenta função clínica normal após o tratamento, porém, não há uma normalidade radiográfica compatível com o periápice sadio2. Sendo assim, a proposta deste estudo é de acompanhar clínica e radiograficamente os tratamentos endodônticos de dentes despolpados com lesão periapical efetuados na clínica odontológica da UNIVALI, com o objetivo de avaliar o índice de sucesso alcançado.

Materiais e métodos Esta pesquisa é do tipo descritivo, longitudinal, através do levantamento de dados primários e secundários. Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em

13 Pesquisa da UNIVALI, conforme o parecer 553/09a, foi feito um levantamento dos pacientes atendidos nas clínicas odontológicas da UNIVALI, selecionando-se os que receberam tratamento endodôntico no período de 2001 a 2007. Foram avaliados somente os tratamentos endodônticos realizados em dentes com necrose pulpar e com lesão periapical. Todos os pacientes foram chamados e agendados por meio de uma correspondência específica, para uma reavaliação clínica e radiográfica. No exame clínico, foi investigada a presença de sinais ou sintomas, a presença ou ausência do elemento dental e a presença de restauração definitiva do dente tratado endodonticamente. Para avaliar as características clínicas que permitiram concluir pelo sucesso de um tratamento bem sucedido, esta pesquisa considerou os seguintes critérios: ausência de dor, sensibilidade, edema; desaparecimento da fístula; dente capaz de executar suas funções normais.2 O fracasso clínico foi inferido a partir dos indicadores, que são: presença de dor, sensibilidade, edema, sinal de fístula; perda da função normal.3 No exame radiográfico esperou-se observar, após um tratamento endodôntico favorável, uma obturação do sistema de canal radicular densa e tridimensional, que se aproxime da junção cemento-dentinária. Para isso, tomadas radiográficas foram efetuadas com um aparelho de raio X de 60 KW e 10 M.A., empregando-se filmes periapicais da marca KODAK (ultra-speed). O tempo de exposição utilizado seguiu as recomendações do fabricante; 0,5 para a arcada superior e 0,4 segundos para a inferior. A técnica radiográfica escolhida foi a periapical da bissetriz.

14 O processamento do filme foi realizado em câmara escura de acordo com o método de tempo/temperatura. A seguir a radiografia foi lavada, fixada por 10 minutos, deixada em água corrente por 20 minutos e seca. Concluída esta etapa as radiografias foram montadas em cartelas apropriadas e agrupadas em envelopes especiais. Nas cartelas foram registradas a data do exame, o nome do paciente, o número do prontuário e o dente tratado. Estas cartelas contêm espaços suficientes para o armazenamento das radiografias de exame, incluindo a radiografia inicial, a do término do tratamento e a realizada após o período de proservação. Para a análise da regressão das lesões periapicais, dois examinadores, endodontistas, observaram e compararam as radiografias. Cada examinador respondeu separadamente a uma ficha, contendo uma tabela que permitia classificar o estado atual da lesão, ou seja, reparo total, reparo parcial, reparo ausente e não determinado, este somente assinalado quando a radiografia não estava em bom estado para visualização. Numa segunda etapa, as duas fichas foram comparadas e no caso discordância, um terceiro examinador, também endodontista, foi solicitado para examiná-las. Cada especialista diagnosticou o sucesso ou fracasso do tratamento, com base nos critérios estabelecidos previamente. Foi observada a normalidade da lâmina dura, do trabeculado ósseo, do espaço do ligamento periodontal, bem como o nível de obturação do canal radicular. Posteriormente, as medidas realizadas para determinar a distância do material obturador ao vértice radicular radiográfico foram registradas com régua milimetrada. Foi identificado como sucesso radiográfico o dente que, após o tratamento, apresentou as seguintes características: largura e contorno do espaço periodontal radiográfico normais, ou seja, não se encontrar ampliados em espessura e largura

15 quando comparados com o dente adjacente; regressão ou o desaparecimento completo da lesão radiograficamente. O tratamento foi considerado como fracasso quando: a lesão permaneceu com o seu tamanho radiográfico inalterado, mesmo quando o elemento dental e os tecidos moles adjacentes puderam ser considerados normais; houve aumento da área radiolúcida. Os resultados foram levados ao conhecimento dos professores da disciplina de endodontia e da coordenação do curso. Os pacientes nos quais foi detectado fracasso no tratamento endodôntico foram chamados para possível retratamento. Nos casos de ausência da restauração definitiva, os pacientes foram conscientizados da importância deste selamento para o sucesso do tratamento e assim orientados a procurar um profissional para executá-lo.

Resultados

Do total de 280 prontuários analisados, atenderam ao chamado de retorno, apenas 60 pacientes, ou seja, 21,43% da população-alvo. O grupo ficou formado por 20 sujeitos do gênero masculino, representando 33,3%, e 40 do gênero feminino, representando 66,6 %. Deste total de sujeitos, foram avaliados, clínica e radiograficamente, os tratamentos endodônticos efetuados em 80 dentes, com um total de 96 canais radiculares portadores de lesões periapicais. O índice de sucesso da terapia endodôntica efetuada nestes canais foi alto (93%), conforme pode ser observado no gráfico 1. Deste percentual, 89% foi de reparo total e 11% de reparo parcial, conforme o gráfico 2.

16 5%

2%

93%

Sucesso

Insucesso

Não identificado

Gráfico 1: Porcentagem de sucesso e insucesso dos tratamentos endodônticos. 11%

89% Reparo total

Reparo parcial

Grafico 2: Distribuição do índice de sucesso quanto ao reparo das lesões periapicais.

Quanto à prevalência dos dentes mais frequentemente acometidos, verificou-se verificou que os incisivos superiores foram os que tiveram uma maior prevalência (Gráfico 3). 3

Gráfico 3: Distribuição de dentes acometidos nas arcadas superior e inferior

Quando se procedeu a análise em função do selamento coronário, observou-se observou que no grupo com selamento (N=64) o índice de sucesso foi maior que no grupo sem selamento mento (N=16), conforme gráfico 4. 4

17

93,75

100

87,5

50 % 12,5

6,25 0 Selamento coronário presente Sucesso

Selamento coronário ausente Insucesso

Gráfico 4: Índice de sucesso e insucesso em relação a presença de restauração definitiva

Em relação ao nível de obturação, a porcentagem de sucesso das obturações com menos de 1mm aquém do VRR (Vértice Radicular Radiográfico) foi maior que nas obturações com 1 a 2mm aquém do VRR. (Gráfico 5). 95,91

100% 50

97,36

80

50

50%

20 4,09

2,64

0% > de 2 mm aquém 1 a 2 mm aquém < de 1mm aquém do VRR do VRR do VRR Sucesso

Além do VRR

Insucesso

Gráfico 5: Porcentagem de sucesso e insucesso das terapias endodônticas em relação ao nível apical da obturação

Discussão A necessidade de uma avaliação clínica e radiográfica após o término do tratamento endodôntico, tem como objetivo verificar se houve o reparo da lesão, pois de acordo com DIEZ E LANGE2 (1996) esta é a única forma de verificar-se se ocorreu o sucesso do tratamento endodôntico. Um dos fatores importantes na influência do percentual de sucesso é o período de tempo após a finalização do tratamento endodôntico. A reparação dos tecidos

18 periradiculares é um processo dinâmico e é possível que uma avaliação prematura possa incluir dentes no qual o processo de reparo ainda não tenha ocorrido totalmente (Imura et al.4 (2007). Assim, alguns autores sugerem 1 ano, outros 2,4,5 ou mais para que se possa avaliar a recuperação de um caso5. Neste trabalho o período de tempo de proservação variou entre um tempo maior de 3 a 9 anos visto que a proposta foi de fazer um estudo longitudinal complementar ao trabalho realizado por Diez e Lange2 (1996). De acordo com Soares e César6 (2001) a longo prazo, existe maior probabilidade das lesões repararem por completo e consequentemente, as lesões parcialmente reparadas serão melhor julgadas se avaliadas num intervalo de tempo maior, se bem que este tempo seja indeterminado. No entanto, é possível que este intervalo de tempo tenha contribuído para o baixo índice de retorno dos pacientes para proservação, ou seja, 21.43% apesar de Pereira e Carvalho7 (2008) observarem que o retorno de pacientes com mais de três anos de tratamento endodôntico correspondeu a 15%. Além disso, há de se considerar ainda que em função do tempo pode haver a perda de contato do paciente com a universidade por mudança de endereço e/ou telefone, o que dificulta o seu retorno ao chamado para a proservação.8 Quanto aos dentes mais tratados endodonticamente, observou-se uma maior prevalência dos incisivos superiores. É possível que neste caso haja a influência do fator estético na decisão de preservar estes elementos. Ainda de acordo com Pereira e Carvalho7 (2008), a prevalência dos incisivos pode estar associada aos traumatismos ocorridos, que geralmente afetam os dentes que ocupam uma posição anterior, e mais proeminente no arco dentário. Analisando o limite apical da obturação do canal radicular, encontramos uma relação de sucesso de 97,36% nos tratamentos em que foi verificado um nível de até

19 1mm aquém do VRR. O nível de sucesso diminuiu consideravelmente quando o limite apical foi de 2mm aquém do VRR, concordando com Soares e Goldberg9 (2001) que afirmam em estudos anteriores que os melhores resultados encontrados tanto do ponto de vista clínico, quanto histológico foram alcançados quando a obturação distou, aproximadamente, 1mm do forame apical. De acordo com Lopes e Siqueira Júnior1 (2004) isso se deve porque esse espaço pode servir de nichos para proliferação de microorganismos que resistiram ao preparo do ou que em momento posterior possam ganhar acesso a esses espaços (infecção secundária). Portanto uma obturação adequada deve preencher tridimensionalmente todo o canal radicular, o mais próximo possível da junção cemento-dentinária, ou seja, 1mm do forame apical. Leonardo e Leal10 (1998) A reavaliação clínica dos pacientes durante a proservação permitiu constatar que, frequentemente, os dentes tratados endodonticamente, não recebem o tratamento restaurador adequado. Sabe-se que a falta ou demora na realização do tratamento restaurador definitivo de forma satisfatória é uma das causas da recontaminação do sistema de canais radiculares e insucesso do tratamento6 visto no presente trabalho, que quando há perda do selamento coronário, o índice de sucesso é menor, resultado observado também por Tronstad et al11 (2000) que ao avaliarem uma possível relação entre a qualidade da restauração coronária, a obturação do canal radicular e o estado periapical de dentes tratados endodonticamente concluíram que quando o grupo de dentes com boas obturações e boas restaurações foi unido o sucesso atingiu um índice de 81%, já nas boas endodontias com restaurações deficientes o sucesso combinado foi de 71% .O guia de endodontia clinica da Associação Americana de Endodontia12 (2004) propõe que todo dente tratado endodonticamente deve ser restaurado com material definitivo, em um menor período de tempo, para evitar fraturas, novas cáries e

20 contaminação do sistema de canais radiculares pela infiltração de saliva levando ao insucesso do tratamento. Em relação aos casos considerados como insucesso do tratamento, alguns fatores devem ser considerados como afirmam Lopes e Siqueira Júnior1 (2004), ou seja, que o insucesso do tratamento endodôntico é na maioria das vezes resultante de falhas técnicas, as quais impossibilitam a conclusão adequada dos procedimentos intracanais voltados para o controle e a prevenção da infecção endodôntica. Evidências científicas indicam ainda que o fracasso da terapia endodôntica nos casos de canais adequadamente tratados está usualmente associado a fatores de ordem microbiana, caracterizando uma infecção intra-radicular e/ou extra-radicular, e possivelmente a fatores de ordem não microbiana, intrínsecos ou extrínsecos. O resultado desfavorável está relacionado também ao selamento coronário insatisfatório, falhas na obturação do canal radicular, além de dificuldades relacionadas à anatomia, seleção de casos e ainda a habilidade do operador. Como resultado da análise da eficácia dos tratamentos endodônticos por meio do exame radiográfico de proservação, foi encontrado um alto índice de reparo periapical (93%), incluindo os casos de regressão total ou parcial da lesão. Nos casos de regressão parcial da lesão, é válido observar que, apesar do processo de reparação tecidual ainda não ter se completado, a tendência desses casos é, atingir a regressão total da lesão uma vez que o longo processo de reparação já se iniciou.9 Assim, os tratamentos avaliados no presente estudo foram eficazes também nos casos de regressão parcial da lesão. Resultados semelhantes foram observados por Diez e Lange2 (1996) onde a avaliação clínica e radiográfica do tratamento endodôntico de 118 canais radiculares de dentes portadores de lesões periapicais, indicaram a existência de 94,12% de terapias bem sucedidas.

21 Apesar de se utilizar com reservas os índices de sucesso alcançados, em função de variações de metodologias, estado inicial dos dentes tratados, diferentes períodos de proservação, bem como o numero de casos avaliados, ao procurar-se apoio na literatura, nota-se uma média de percentuais de sucesso bem próximos ao presente estudo como no trabalho de Imura et al4 (2007) que ao fazerem uma retrospectiva clínica, avaliaram 593 canais na mesma situação e chegaram a um percentual de 85,4% considerados como sucesso da terapêutica endodôntica executada por um único especialista durante 30 anos. Segue-se o estudo de Pereira e Carvalho7 (2008) que relatam a incidência do sucesso do tratamento endodôntico em 87,24% (regressão total ou parcial da lesão). Já Soares e César6 (2001) observaram que dos vinte e oito tratamentos acompanhados clínica e radiograficamente, aos 12 meses, todos os pacientes estavam assintomáticos, embora apenas 46,4% apresentassem completa resolução das áreas radiolúcidas periapicais. É possível que o curto intervalo de tempo para proservação tenha incluído como insucesso, casos no qual o processo de reparo ainda não tenha ocorrido totalmente.4 Um percentual de sucesso de 78,9% foi encontrado por Espindola et al13 (2002), embora em seu estudo, dos 19 pacientes avaliados, 9 dentes apresentavam necrose pulpar e lesão periapical. Provavelmente o diferente percentual alcançado se deve ao reduzido número de casos avaliados, comparados ao presente estudo. Embora Zuolo et al14 (2009) afirmem ainda, que a interpretação do sucesso em casos de tratamento endodônticos pode variar entre diferentes dentistas devido a valores individuais e regionais, formação profissional e pelos métodos de avaliação empregados, além de inúmeros fatores biológicos e terapêuticos descritos na literatura, tais resultados servem de respaldo à Disciplina de Endodontia da UNIVALI, indicando que se esse percentual de sucesso foi alcançado por alunos de graduação é porque

22 consegue-se concientizá-los da importância da limpeza, modelagem e obturação dos canais radiculares, pois são esses pilares que compõem a chave para o sucesso do tratamento endodôntico.9 Conclusão A avaliação clínica e radiográfica da amostra de dentes despolpados com lesão periapical, tratados endodonticamente, revela um alto índice (93,52%) de sucesso. O limite apical de obturação do canal radicular quando estava até 1mm aquém do VRR, e o selamento quando presente e íntegro, asseguram um índice maior de sucesso.

Referências Bibliográficas

1 Lopes HP, Siqueira Júnior JF. Endodontia: Biologia e técnica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 2 Diez GF, Lange NR. Avaliação clínica e radiográfica de lesões periapicais originadas em dentes despolpados tratados endodonticamente [Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação] Itajaí: Curso de Odontologia da Universidade do Vale de Itajaí; 1996. 3 Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontic sucess – a rerppraisal of criteria. Part II. Oral Surg, Medicine & Pathology, 1966 dec; 22(6):790-802. 4 Imura N. Pinheiro ET, Gomes BPFA, Zaia AA, Ferraz CCR, Souza Filho FJ. The outcome of endodontic treatment: A restrospective study of 2000 cases performed by a specialist. JOE. 2007 nov; 33(11):1278-82. 5 Ferreira HLJ, Paula MVQ, Guimarães SMR. Avaliação radiográfica de obturações de canais radiculares. Rev. odonto ciênc. 2007 out-dez; 22(58):340-5. 6 Soares JA, César CAS. Avaliação clínica e radiográfica do tratamento endodôntico em sessão única de dentes com lesões periapicais crônicas. Pesqui Odontol Bras. 2001 abrjun; 15(2):138-144. 7 Pereira CV, Carvalho JC. Prevalência e eficácia dos tratamentos endodônticos realizados no Centro Universitário de Lavras, MG - uma análise etiológica e radiográfica. RFO. 2008 set-dez; 13(3):36-41.

23

8 Matsumoto T et al. Factors affecting sucessful prognosis of root canal treatment. 1987 may; 13(5):239-242 9 Soares IJ, Goldberg F. Endodontia: técnica e fundamentos. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 10 Leonardo MR, Leal JM. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3ª ed. São Paulo: Panamericana; 1998. 11 Tronstad L, Asbjornsen K, Doving L, Perdersen I. Eriksen HM, Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol. 2000; 16:218-21. 12 Guide to clinical Endodontics. 4th ed. Chicago: American Association of Endodontics; 2004. 13 Espíndola ACS, Passos CO, Souza EDA, Santos RA. Avaliação do grau de sucesso e insucesso no tratamento endodôntico. RGO. 2002 jul-set; 50(3):164-6. 14 Zuolo ML, Kherlakian D, Mello júnior JE, Carvalho MCC, Fagundes MIRC. Reintervenção em endodontia. 1ª ed. São Paulo: Santos, 2009.

24

2 REVISÃO DE LITERATURA

Lopes e Costa Filho (1987) avaliaram o exame clínico e os controles radiográficos periódicos realizados após o tratamento são os meios práticos que os profissionais dispõem para avaliar os resultados obtidos, realizar estatísticas, comprovar e avaliar pesquisas e comparar técnicas. O tratamento endodôntico termina após um período médio de controle clínico-radiográfico de 2 a 3 anos que se inicia nos primeiros 6 meses. Assim, não se pode dizer q o

25 tratamento endodôntico termina após a obturação do(s) canal(is). Esse controle clínico-radiográfico pós-tratamento endodôntico é denominado proservação (pro = adiante; servação = observação). Vários autores afirmam a importância da radiografia inicial e da radiografia final, não só para fins de diagnóstico, mas também para fins comparativos. Segundo Hizatugu e Valdrighi (1974), a ocorrência ou não da reparação é verificada através de um controle radiográfico, feito de 6/6 meses durante um período de dois anos após o tratamento endodôntico. Para a interpretação das radiografias, o profissional deve estar bem familiarizado com os acidentes anatômicos próprios de cada região para evitar erros de interpretação, como seio maxilar, fossas nasais, forames palatinos anterior e posterior no maxilar superior, bem como o forame mentoniano e os espaços medulares na mandíbula. A cura das lesões periapicais, ou reparação das mesmas, é alcançada após o tratamento endodôntico, sendo que a última fase culmina com a obturação, porém o tratamento termina quando a zona periapical neutraliza o transtorno produzido pelo tratamento ou repara uma lesão preexistente, mas para q isso ocorra é necessário algum tempo que varia de acordo com a lesão em questão não podendo considerar, por isso, um tratamento como sucesso ou fracasso imediatamente após ele ter sido efetuado. Pode-se concluir pelo sucesso do tratamento quando o dente se houver reintegrado às suas funções, tendo havido desaparecimento dos sintomas e o retorno ao normal das estruturas relacionadas com o dente tratado. Uma vez tratado e obturado o canal, são removidos os agentes etiológicos, sendo a área de destruição substituída por um tecido de granulação, que deverá atingir a sua finalidade biológica, ou seja, a regeneração completa das estruturas perdidas. Nos casos de sucesso, observa-se que o tecido de granulação formado (rico em capilares e fibroblastos), através de uma atividade de síntese dos fibroblastos, vai promovendo uma deposição extracelular de colágeno, com diminuição do número de capilares e da massa de tecido em proliferação, ocorrendo, posteriormente, a formação de tecido ósseo e de cemento. O aparecimento de tecido ósseo, visível na radiografia, em área anteriormente radiolúcida, indica a ausência de agressão (infecciosa, tóxica ou traumática) nessa região. Algumas vezes o processo de regeneração das estruturas perdidas reconduz à normalidade estrutural e funcional do periápice. Outras vezes ocorre reparação

26 por cicatrização onde as estruturas formadas não correspondem exatamente à aparência normal, formando a cicatriz calcificada.

Muitas vezes podemos

observar radiograficamente o fechamento do ápice radicular (obturação biológica) devido à formação de cemento ou tecido osteocementóide. Em casos de reabsorção radicular, a regeneração ou reparação por cicatrização, tanto do tecido ósseo como do cemento ou do tecido osteocementoide, será mais lenta. Pode ocorrer de não haver deposição cálcica em toda a área da lesão anterior, podendo o tecido de granulação se transformar numa massa de colágeno acelular e avascular formando uma cicatriz fibrosa, que observa-se radiograficamente como uma área de rarefação óssea, sendo uma zona radiolúcida sem nenhum significado patológico. Em um primeiro controle, devido em alguns casos pela toxidez do material obturador ou pela necessidade de maior organização de defesa orgânica, a lesão pode permanecer do mesmo tamanho, podendo aumentar, em relação à pósoperatória. Porém na ausência de sintomas, estando o canal perfeitamente obturado, é conveniente esperar novo controle radiográfico para que se possa observar a reparação óssea. Quando aparecer radiograficamente uma linha de maior condensação óssea rodeando a lesão periapical, observa-se após algum tempo do tratamento realizado a formação de tecido ósseo na área radiolúcida circundado pela linha de maior condensação, dando na imagem radiográfica de controle o tamanho primitivo da lesão agora reparada, sendo essa imagem totalmente destituída de qualquer significado patológico. Quando há fracasso do tratamento, a zona radiolucida correspondente à lesão persiste ou aumenta na imagem radiográfica de controle, tornando necessário realizar novo tratamento ou cirurgia periapical como complemento endodôntico. (nos casos cirúrgicos bem-sucedidos a reparação óssea ocorre mais rápida que nos tratamentos exclusivamente endodônticos). Concluiu-se que as interpretações radiográficas devem ser feitas em radiografias de boa qualidade, com negatoscópio e com lente de aumento, tentar preservar o quanto possível a angulação da radiografia de controle com a pós-operatória, incluindo sempre os mesmos dentes e não diagnosticar uma lesão patológica somente pelo exame radiográfico. Matsumoto et al (1987) investigaram a correlação entre o prognóstico e vários fatores que influenciam o reparo, através de exames clínicos e

27 radiográficos de dentes tratados endodonticamente. A amostra foi de 223 dentes com tratamento endodôntico realizados por acadêmicos da Faculdade de Odontologia da Universidade de Aichi-Gakuin. Foram avaliados clinica e radiograficamente 85 dos 223 dentes com 2 a 3 anos após o termino do tratamento e foi feita uma cultura bacteriana dos condutos radiculares. 138 pacientes não responderam ao chamado, por razões de mudança de endereço, não atenderam ao chamado telefônico e por motivo de doença. O tratamento foi classificado como sucesso quando clinicamente não havia sintoma de dor a percussão, edema, fistula, radiograficamente não havia radiolucidez da região periapical, quando houvesse regressão da rarefação óssea existente. Os testes bacteriológicos no momento da obturação foram negativos em 64,7%, 75,3% dos dentes examinados clinicamente e radiograficamente foram considerados como sucesso, 87,9% dos dentes sem rarefação óssea e 38,5% dos dentes com rarefação óssea foram considerados como sucesso, 88% dos canais com sobreobturação obtiveram sucesso, houve uma relação direta entre a presença de bolsa periodontal, trauma oclusal e falha no tratamento endodôntico, os dentes com insucesso foram predominantemente afetados por múltiplos fatores. Diez e Lange (1996) avaliaram o índice de sucesso dos tratamentos endodônticos efetuados em dentes despolpados com lesão periapical, que foram tratados na Clínica de Odontologia da FAOVI, no período de fevereiro de 1992 a dezembro de 1994. Em relação ao sucesso, este trabalho analisou a dimensão radiográfica de lesão, limite apical de obturação, sintomatologia dolorosa e presença de restaurações definitivas. A primeira etapa deste estudo consistiu na consulta do setor de prontuários da Faculdade, com o intuito de fazer um levantamento do número de pacientes e de terapias endodônticas de dentes despolpados com lesão. Esta coleta de dados inicial revelou a existência de 400 tratamentos pertencentes a 270 pacientes. Os pacientes foram chamados e agendados por meio de uma correspondência específica. Durante a anamnese, o paciente foi questionado a respeito de sintomatologia dolorosa, antes, durante ou após a repleção dos canais radiculares, sendo também investigada a necessidade de uso de medicação sistêmica. Durante o exame clinico foi investigado a presença ou ausência do elemento dental, cárie e/ou restauração, sensibilidade à percussão, extrusão e mobilidade do dente

28 tratado endodonticamente. De posse das radiografias foram observadas a normalidade da lâmina dura, do trabeculado ósseo, do espaço do ligamento periodontal, bem como o nível de obturação do canal radicular e o tamanho radiográfico da lesão. Os resultados da avaliação clínica e radiográfica do tratamento endodôntico de 118 raízes radiculares portadoras de lesões periapicais, indicaram a existência de 94,12% de terapias bem sucedidas. Leonardo (1998) afirma que o tratamento de canal radicular não termina com a sua obturação, isto é, os cuidados observados pelo profissional durante o ato operatório não terminam com a repleção da cavidade pulpar, mas sim, após um período de proservação de no mínimo dois a quatros anos, iniciandose nos primeiros seis meses. No entanto, as opiniões dos autores variam quanto ao tempo de controle para terem uma definição quanto ao fracasso ou sucesso do tratamento endodôntico, alguns defendem o período de proservação por seis meses, enquanto outros, por um espaço de tempo de cinco e mesmo até trinta e cinco anos. Afirmam ainda que a evidência radiográfica de fracasso ocorre geralmente em dois anos, o sintomas clínicos da dor, edema ou fístula podem ocorrer durante o tratamento ou nos primeiros meses, mas que a maioria dos casos ocorre o fracasso em um período de dois anos. A evolução pós operatória de um dente tratado com processo periapical é variável segundo muitos fatores, influindo decididamente, porém, o tipo de tecido patológico que constitui a lesão, um exemplo seria um abscesso periapical agudo pode oferecer uma imagem normal seis meses após, e um granuloma ou cisto pode demorar três anos para uma reparação. Devido ao conhecimento histológico na região periapical após o ato operatório, a proservação por um período de dois a três anos, iniciando-se o mesmo nos primeiros seis meses, seria o suficiente para considerarmos o caso como sucesso ou fracasso nos dentes despolpados. Em relação a reparação de lesões periapicais esta pode ser observada após a neoformação óssea a nível periapical, é definido como sucesso do ponto de vista radiográfico quando o contorno, espessamento e estruturas da margem periodontal estiverem espessados apenas em torno do excesso do material obturador. O fracasso é observado quando a área da rarefação periapical apenas diminui, quando não houve alteração na rarefação periapical e quando do aparecimento de nova

29 rarefação ou aumento da inicial. A incerteza ocorre quando houve dúvida ou controle radiográfico insatisfatório e impossível de ser repetido. Sobre o limite apical de obturação de dentes despolpados a obturação estaria justificada clinica e radiograficamente exatamente ao nível do forame apical ( em toda a extensão do canal radicular) devido a não existência do chamado canal cementário em sua total integralidade. Porém histologicamente sabe-se que a substância obturadora mantém uma reação inflamatória por longo tempo e, principalmente, porque os casos considerados como de repleção exata do canal radicular podem ser, na realidade, sobreobturações, recomendamos em dentes despolpados com lesão crônica periapical a obturação a 1 mm aquém do ápice radiográfico. Um espaço de até 2 mm poderá permitir a invaginação de um tecido com grande tendência à colagenização. Imura (2000) avaliou clinicamente e radiograficamente 2000 terapias endodônticas realizadas por um único operador, considerando o sucesso em relação às condições pulpar e peri-radicular, a modalidade da intervenção, número de sessões operatórias e nível apical de obturação do canal. Foram convidados 8590 pacientes para controles clínicos e radiográficos, com um total de 15617 tratamentos endodônticos, realizados por um único profissional, no período compreendido entre 1971 e 2000. O mínimo de 18 meses entre o tratamento e o controle era necessário para que o caso pudesse ser incluído na pesquisa. Os controles clínico-radiográficos foram realizados nos pacientes que nos prazos pré-determinados retornavam ao consultório para fazer a proservação ou quando havia necessidade de submeter-se a uma nova terapia endodôntica, ocasião em que os controles dos dentes já tratados eram feitos. Todas as terapias endodônticas foram executadas sob isolamento com lençol de borracha. Na década de 70 foi usada a técnica de instrumentação seriada (circunferencial), e a partir de 1980 os canais foram instrumentados pelas técnicas step-back, step-down, crown-down, da força balanceada e ampliação progressiva. As irrigações foram realizadas com hipoclorito de sódio em concentrações que variam de 0,5% a 2,5%. Os canais foram instrumentados no mínimo até a lima #30 no comprimento de trabalho de aproximadamente 1mm aquém do ápice radiográfico. Os tratamentos endodônticos convencionais foram realizados em sessão única ou em múltiplas sessões. Quando as terapias endodônticas eram realizadas em duas ou mais sessões, uma pasta

30 de hidróxido de cálcio + solução salina, uma bolinha de algodão com paramonoclorofenol canforado ou uma bolinha de algodão estéril eram colocadas na entrada dos canais entre as sessões. Os selamentos provisórios foram realizados com guta percha em bastao e cimento IRM ou Cavit. Foram usados como material obturador somente cimento (N Rickert, Fill canal ou AH 26) e guta percha e a técnica de obturação foi sempre a condensação lateral. No exame clínico, realizado pelo operador, eram observadas as presenças ou ausências de sinais ou sintomas, e obtida a radiografia de controle. As radiografias tiradas durante o tratamento e de controle foram analisadas por dois observadores independentes, sendo que o primeiro analisou as radiografias pelo menos duas vezes com um intervalo de 3 meses e o segundo observador analisou as radiografias no final do trabalho. Na ausência de concordância entre os observadores, os casos foram discutidos em conjunto até se chegar a um consenso. O tratamento endodôntico foi considerado sucesso quando as seguintes condições eram encontradas: ausência de sinais e sintomas clínicos e radiograficamente, ausência de lesão óssea ou reparo de uma pré-existente. Foram analisadas as influencias de 5 fatores no percentual de sucesso e insucesso das terapias endodônticas, estado clinico da polpa, estado clinico e radiográfico da região peri-radicular, modalidade de intervenção ( convencional ou retratamento), numero de sessões operatórias e nível da obturação. Os dentes com polpas sem vitalidade apresentaram 88,4% de sucesso, os com vitalidade normal 95,5% e os com inflamação irreversível 93,7%. O sucesso para o estado peri-radicular normal foi de 94,6% estatisticamente maior quando comparado com os outros dois tipos de lesão (89,8% e 84,4% para aguda e crônica, respectivamente). Na intervenção convencional o sucesso foi de 94% e no retratamento com remoção do núcleo protético foi de 84,9%, remoção de cone de guta percha 86% e remoção de cones de prata 89,7%. O tratamento em sessão única apresentou uma porcentagem de sucesso estatisticamente maior do que múltiplas sessões. A porcentagem de sucesso para as obturações aquém do ápice foram de 92,4%, maior do que dos outros níveis (89% e 86,8% para limite radiográfico e além do ápice respectivamente). Foi concluído que tratamentos endodônticos de dentes com vitalidade pulpar tiveram maior percentual de sucesso que dentes sem vitalidade. O percentual de sucesso, na presença de lesão peri-radicular foi

31 menor do que nos casos sem lesão óssea. Os tratamentos endodônticos convencionais

apresentaram

percentagem

maior de

sucesso

do

que

retratamentos endodônticos. Sessões únicas apresentaram percentagem mais elevada de sucesso do que múltiplas sessões. E obturações nas proximidades do limite CDC apresentaram percentagem mais elevada de sucesso. Tronstad et al (2000) avaliaram uma possível relação entre a qualidade da restauração coronária, a obturação do canal radicular e o estado periapical de dentes tratados endodonticamente. Foram examinadas radiografias de pacientes selecionados aleatoriamente da Faculdade de Odontologia da Universidade de Oslo. As radiografias dos primeiros 1001 tratamentos endodônticos de dentes com restauração permanente foram avaliadas. Dois observadores independentes avaliaram as radiografias. Os dentes foram agrupados de acordo com a qualidade radiográfica das obturações e da restauração coronária em grupos: As boas endodontias foram classificadas quando todos canais estavam obturados, sem espaços presentes, o nível apical entre 2mm e 1mm do ápice radiográfico, já as endodontias de má qualidade foram classificadas quando o nível apical estava 2mm acima do ápice radiográfico, obturações com espaços ou canais não obturados ou sem uma boa condensação.

O grupo dos maus restaurados são aqueles que

apresentam sinais de infiltração marginal na radiografia, e o grupo dos bem restaurados que aparecem intactos na radiografia. Foi avaliado o sucesso quando o espaço do ligamento periodontal e a estrutura óssea estavam normais, já o insucesso se deu quando existia uma radiolucidez periradicular. Tres observadores foram selecionados, um deles selecionou os canais e os outros dois examinaram as radiografias independentemente, quando os resultados eram divergentes um terceiro avaliador dava a decisão final. O sucesso do total de 1001 dentes tratados endodonticamente foi de 67,4%, 506 dentes foram classificados como boas endodontias destes 78% obtiveram sucesso, em relação aos dentes bem restaurados 663 foram classificados desta forma, onde o sucesso foi de 70%, já nos 338 dentes classificados como restaurações de má qualidade o sucesso alcança um índice de 63%, a diferença entre esses dois grupos foi estatisticamente significante. Quando o grupo de dentes com boas obturações e boas restaurações foi unido o sucesso atingiu um índice de 81%, já nas boas endodontias com restaurações

32 deficientes o sucesso combinado foi de 71%. Nos dentes com más endodontias e boas restaurações o sucesso foi de 56%, já nos dentes com más endodontias e más restaurações o sucesso foi de 57%. Soares e Goldberg (2001) afirmam que na cicatrização o tecido destruído é substituído por conjuntivo neoformado (tecido cicatricial) com evidentes alterações da arquitetura tecidual e da função. É a forma mais comum de reparo nos seres superiores sendo própria de tecidos e órgãos cujas células não são mitoticamente competentes. Quando eliminadas as causas da agressão, o quadro reacional evoluirá para o processo de reparo, no qual a proliferação e a diferenciação de células especificas proporcionarão a reposição dos tecidos destruídos. É considerado reparo periapical clinicamente quando o dente se apresentar sem sintomatologia e com imagem radiográfica exibindo, independente das condições iniciais, integralidade da lâmina dura e espessura uniforme do espaço periodontal. No reparo de dentes despolpados com lesão os agentes agressores são mais intensos e/ou mais difíceis de ser eliminados e que o grau de destruição tecidual é maior, exigindo mais tempo para a ocorrência de cura e determinando menores índices de sucesso. O tempo de reparo varia de 6 meses a vários anos, nesse período uma sucessão de eventos ocorre: a substituição progressiva do tecido inflamatório crônico que preenche a área da lesão por tecido fibroso e deste pelos tecidos duros que repararam as perdas óssea e radicular; a inserção de novas fibras colágenas no osso e no cemento neoformados, orientados segundo os padrões da região, proporcionando a restauração do ligamento periodontal. Dentes despolpados que na exibem lesão no exame histológico mostram inflamação do ligamento periodontal e reabsorção óssea medular e cementária. Se a rarefação está presente na imagem radiográfica, a destruição óssea já atingiu a cortical e as reabsorções são maiores. Soares e César (2001) propuseram avaliar dois aspectos de relevante importância clínica à saúde dos pacientes: a incidência de dor pós-operatória e a qualidade da reparação periapical, após tratamento endodôntico de dentes com lesão periapical crônica em sessão única. Participaram deste estudo pacientes encaminhados à clínica de Endodontia da Faculdade Federal de Odontologia de Diamantina - MG. A seleção dos pacientes constou dos seguintes passos: 1) anamnese, 2) exame clínico extra e intrabucal, 3) testes

33 de sensibilidade pulpar e 4) avaliação radiográfica periapical. Clinicamente, todos os pacientes estavam assintomáticos, as coroas dentárias apresentavam favoráveis condições ao isolamento absoluto e retenção de adequadas restaurações coronárias. A amostragem ficou constituída por 27 pacientes, com idade variando de 19 a 54 anos (± 29,5 anos), perfazendo um total de trinta dentes, anteriores e pré-molares, com diagnóstico de necrose. Efetuou-se o preparo biomecânico pela

técnica híbrida de instrumentação step down

seguido de step back. Assim, após a aplicação de cada lima ou broca GatesGlidden, irrigou-se o canal radicular com 3 ml de solução de hipoclorito de sódio a 5,0%. Na obturação dos canais radiculares, empregaram-se cones de guta-percha e cimento Fillcanal pela técnica da condensação lateral ativa. Após o preparo biomecânico, 28 dentes (93,3%) estavam microbiologicamente negativos. Cinco pacientes (16,6%) relataram dor pós-operatória, sendo dois (6,6%) com sintomatologia leve ou moderada e um (3,3%) com dor severa. Onze dentes estavam com a obturação exata e 19 obturados ligeiramente aquém do ápice radiográfico. Dos vinte e oito tratamentos acompanhados clínica e radiograficamente, aos 12 meses, 13 (46,4%) estavam totalmente ou parcialmente reparados. Obteve-se reduzido percentual de dor pós-operatória do tipo severa, após o tratamento endodôntico concluído em sessão única. Aos doze meses todos os pacientes estavam assintomáticos, embora apenas 46,4% apresentassem completa resolução das áreas radiolúcidas periapicais. Espíndola et al. (2002) analisaram o grau de sucesso e insucesso de tratamentos endodônticos em dentes unirradiculares realizados na população metropolitana do Grande Recife. Para o presente trabalho foram selecionados cem fichas de pacientes de ambos os sexos possuidores de no mínimo um tratamento endodôntico em dentes unirradiculares, com o diagnóstico de pulpites e periodontites apicais crônicas, realizados a mais de dois anos na disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Só foram agendados aqueles pacientes cujas radiografias finais de tratamento (obturação) estavam com boa qualidade de visualização radiográfica e de todos os acidentes anatômicos. Observou-se o retorno de 19 pacientes. De acordo com os dados encontrados foram analisados 2 dentes com necrose pulpar sem reação periapical, 4 dentes com necrose pulpar com reação periapical, 9 dentes com obturação dos canais radiculares insatisfatória (3 com

34 reação periapical e 6 sem reação periapical), sendo indicado o retratamento e 4 dentes com polpa viva. Foi preenchida uma ficha de identificação e anamnese do paciente, sendo em seguida, realizada uma radiografia periapical do dente tratado endodonticamente. Para avaliação foram entregues a radiografia final do tratamento e a radiografia de retorno do paciente (proservação) a três especialistas

em

Endodontia

que

em

conjunto

as

examinaram

comparativamente. Dos 19 dentes tratados endodonticamente, 15 (78,9%) tiveram sucesso restando 4 (21,1%) que tiveram insucesso. Pereira et al. (2002) analisaram as condições radiográficas dos tratamentos endodônticos de pacientes que compareceram à Clínica Odontológica da Universidade de Alfenas/MG sob vários aspectos: qualidade da obturação, qualidade da restauração coronária e presença ou ausência de lesões apicais. Os resultados obtidos demonstraram que, dos 276 dentes analisados, 55% foram considerados como tendo tratamento endodôntico inadequado,

35%

apresentavam

área

radiolúcida

apical

sendo

radiograficamente considerados como insucessos, a guta percha foi o material obturador mais utilizado, em 93,1% dos casos, 34% dos dentes receberam pinos metálicos intra-radiculares; 22,4% foram restaurados com resina; 16,3% com amálgama; 3,6% receberam RMF e 1,8% eram pilares de prótese fixa, somando um total de 235 dentes restaurados. Uma alta porcentagem encontrava-se sem selamento coronário: 15,1%. E 71,9% das restaurações foram consideradas satisfatórias. Guide to Clinical Endodontics, (2004) o guia para endodontia clinica da Associação

Americana

de

Endodontia

ressalta

a

importância

do

acompanhamento do paciente em proservações futuras. Segundo este guia os atendimentos endodônticos incluem a avaliação da resposta pós-operatória do paciente aos procedimentos clínicos. Pacientes devem ser encorajados a retornarem em intervalos de acompanhamento do tratamento apropriados para avaliação, sendo assim, após 6 meses no mínimo e anualmente até 10 anos. Com um tratamento adequado, muitos dentes com tratamento endodôntico podem ter uma longevidade tão longa quanto um dente natural. Em alguns casos, entretanto, pode haver insucesso, manifestado através de sintomas e sinais clínico e/ou radiográficos. Como em qualquer procedimento médico ou

35 odontológico, o processo de reparação pode não ocorrer como o esperado após o tratamento. Isto pode ocorrer por várias razões, tais como: canais atrésicos ou com curvaturas que não foram envolvidos no procedimento anterior; anatomia de canal complicada que não foi identificada anteriormente; a demora na colocação de uma coroa ou outra restauração após o tratamento endodôntico; cárie expondo o material obturador à invasão bacteriana; coroas protéticas ou restaurações perdidas ou fraturadas expondo o dente ao meio oral; ou ainda fratura dental. A presença de restauração foi observada e classificada como boa ou ruim. Todo dente que recebe tratamento endodôntico deve ser restaurado com material definitivo, em um menor período de tempo, para evitar fraturas, novas cáries, contaminação do sistema de canais radiculares pela infiltração de saliva. Lopes et al (2004) afirmaram que o insucesso do tratamento endodôntico é na maioria das vezes resultante de falhas técnicas, as quais impossibilitam a conclusão adequada dos procedimentos intracanais voltados para o controle e a prevenção da infecção endodôntica. Evidências científicas indicam que o fracasso da terapia endodôntica nos casos de canais adequadamente tratados está usualmente associado a fatores de ordem microbiana, caracterizando uma infecção intra-radicular e/ou extra-radicular, e possivelmente a fatores de ordem nao-microbiana, intrínsecos ou extrínsecos. O resultado do tratamento endodôntico está relacionado também ao selamento coronário, canais obturados expostos diretamente a saliva podem tornar-se rapidamente recontaminados, graças à solubilização do cimento endodôntico, permeabilidade da obturação e a baixa resistência à compreensão dos materiais seladores temporários esta recontaminação normalmente ocorre em 28,8 dias, variando entre 8 e 48 dias, se a condensação lateral for empregada. Quanto ao sucesso e insucesso as opiniões de especialistas as vezes podem variar devido à variação dos critérios de análise empregados pelos pesquisadores, é comum entre os autores considerar os apectos clínicos e radiográficos, assim como o tempo de controle (proservação). O sucesso seria a ausência de sintomas, como dor à percussão, edema, fístula e dor. Radiograficamente, a região perirradicular não teria área radiolúcida e a existente da mesma deveria desaparecer. A Associação Americana de Endodontia classifica um tratamento endodôntico como sucesso quando

36 observamos ausência de sintomas à percussão e palpação, dente com mobilidade normal, ausência de fístula ou doença periodontal associada, dente em função na arcada, sem sinais de infecção ou edema, sem evidência de sintomas subjetivos relatados pelo paciente, espaço do ligamento periodontal normal ou espessamento insignificante (menor que 1 mm), eliminação de uma prévia rarefação perirradicular, lâmina dura normal em relação ao dente adjacente e ausência de reabsorção comparando com a radiografia original. Sobre o tempo de proservação é necessario um período de dois a cinco anos entre o tratamento endondôntico e a proservação para que haja tempo de completo reparo, o tratamento nao termina após a obturação do canal, e sim após um período de controle clínico e radiográfico, iniciando nos primeiros seis meses. É um meio para estabelecer o exito ou o fracasso do tratamento endodôntico. Aguiar et al. (2005) verificaram a porcentagem de sucesso dos tratamentos endodônticos realizados pelos alunos de graduação na disciplina de Endodontia III (dentes posteriores), do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco entres 1999-2002. Dos noventa pacientes cadastrados na clínica apenas 51 retornaram na Universidade para participar da reavaliação. Os pacientes foram submetidos ao exame clínico, durante o qual foram obtidos dados sobre a sintomatologia dolorosa após a conclusão do tratamento endodôntico, e uma radiografia periapical intraoral dos dentes submetidos aos tratamentos endodônticos. A análise foi realizada por uma equipe de avaliadores composta de três professores com doutorado em endodontia, que compararam o dados do arquivo com o novo exame clínico e radiografias, a fim de reavaliar os procedimentos realizados, gerando um protocolo de avaliação. As denominações de sucesso ou fracasso é atribuído, principalmente, sobre a base da sintomatologia dolorosa e estado de saúde da região apical. Quando, após a comparação entre o raio-X feito no final do tratamento com a tomada na reavaliação, uma área periapical foi observada, sem alteração do padrão de osso ou com uma lesão preexistente diminuído, ou mesmo com uma lesão em processo de regressão, o tratamento foi avaliado um sucesso. Os casos em que uma lesão periapical foi observado que não existia no pré operatório, ou quando não houve resolução das lesões preexistentes, foram classificados

37 como fracasso, muitos dos quais foram acompanhadas de sintomatologia dolorosa. Após a análise dos resultados obtidos pelos três examinadores independentes, verificou-se que um grau muito elevado de sucesso foi obtido na Disciplina de Endodontia III da Universidade Federal de Pernambuco no tratamento endodôntico de molares com técnica Crow down, irrigando com hipoclorito de sódio a 1%, e curativo de demora a base de hidróxido de sódio. Os examinadores foram capazes de determinar a taxa de casos de sucesso ou insucesso, obtendo uma taxa de sucesso média de 94,84%. O estudo revelou que o tratamento endodôntico tem sido bem executado na Universidade Federal de Pernambuco, conduzindo a um resultado bem sucedido. Monteiro et al. (2005) avaliaram a eficiência da técnica endodontica denominada crown-down, através da analise dos prontuários dos pacientes atendidos na disciplina de clinica integrada do curso de odontologia da UNIP – Sorocaba, durante os anos de 1999 a 2004. Foi realizada seleção dos pacientes que apresentaram dentes necrosados com lesões periapicais radiograficamente

visíveis,

tratados

endodonticamente.

Para

controle

radiográfico dessas lesões, solicitou-se retorno de 30 pacientes, porem apenas oito pacientes compareceram, sendo que o caso mais antigo data de agosto de 2000. A eficácia do tratamentos foi avaliada radiograficamente, onde verificouse se houve reparação tecidual, com neoformação de tecido ósseo periapical e clinicamente onde foi avaliada a regressão dos sinais e sintomas. As radiografias foram analisadas por três avaliadores. A técnica de instrumentação utilizada foi a crown-down descrita por Lage-Marques e Antoniazzi (2002), foi utilizado o hipoclorito de sódio a 0,5% e o Endo PTC como substancias químicas auxiliares e irrigação final com Tergentol – Furacin, sendo os dentes medicados com hidróxido de cálcio veiculado em anestésico. A avaliação clinico/radiográfico durante um período de pelo menos seis meses se faz necessária para sugerir sucesso ou insucesso no tratamento endodôntico. Os oito casos observados apresentaram média de 2 anos de proservação. Dos oito casos observados, seis casos tiveram sucesso e dois casos apresentaram insucesso, sendo que cinco eram homens e três mulheres com média de idade de 60,5 anos. Pode-se concluir que a técnica endodôntica preconizada pela Universidade Paulista – UNIP apresenta-se eficiente, demonstrando um alto índice de sucesso e que o tratamento endodôntico só se deve dar por

38 finalizado após a restauração definitiva do elemento dentário e seu restabelecimento estético e funcional. Benfica e Silva (2006) avaliou por meio de um estudo analítico in vivo, o processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico usando SDR (Subtração Digital Radiográfica). A amostra deste estudo constituiu-se de 12 pacientes (6 mulheres e 6 homens), totalizando 17 lesões periapicais, selecionada entre os pacientes que procuraram atendimento na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (FO/UFG), com sinais clínicos e/ou radiográficos de periodontite apical crônica, para posterior tratamento endodôntico. Para a pesquisa foram realizadas nove tomadas radiográficas. Dessas, cinco tomadas são consideradas protocolo para o tratamento endodôntico: 1ª tomada – radiografia inicial (referência); 2ª tomada – radiografia de odontometria; 3ª tomada – radiografia da prova do cone; 4ª tomada – radiografia da prova da obturação e 5ª tomada – radiografia final (obturação). A quinta tomada foi realizada imediatamente após a obturação e a sexta, sétima, oitava e nona tomadas foram realizadas com 45, 90, 135, 180 dias após o tratamento endodôntico respectivamente. Após obtenção da radiografia, a mesma foi digitalizada utilizando um escaner de transparência de 400 dpi de resolução, próprio do programa DSR (Electro Medical Systems, Nyon, Switzerland). O tratamento endodôntico foi realizado pela técnica coroaápice com intervalo mínimo de duas sessões. A solução irrigadora utilizada foi o hipoclorito de sódio a 1%. A lima utilizada foi a K-file colorinox. A medicação intracanal utilizada entre as sessões foi a pasta de soro fisiológico e hidróxido de cálcio PA. Que permaneceu no canal radicular por um período mínimo de 15 dias (12 casos com 15 dias, 4 casos com 30 dias e um caso com 60 dias de medicação). Após a colocação da medicação intracanal, foi realizada uma radiografia para verificar se não houve a sobreobturação do canal com a pasta. Esta radiografia não estava incluída entre as nove tomadas radiográficas da pesquisa. O material restaurador usado para selamento dentário entre as sessões foi o IRM. Após esse período, os canais foram obturados pela técnica da condensação lateral com cimento endodôntico Endofill. Todos os dentes, ao final do tratamento, foram restaurados com resina fotopolimerizável. Os dados relativos ao tratamento endodôntico foram registrados na ficha clínica de atendimento da Disciplina de Endodontia da FO/UFG. A importância desse

39 resultado é poder predizer que o reparo será efetivamente contínuo 105 dias após o início do tratamento. Esse dado é também confirmado pelos achados da ferramenta perfil linha que, embora não tenha detectado o início do reparo desde a primeira subtração, evidenciou que o mesmo iniciará a partir de 90 dias após a obturação e será contínuo a partir desta data. A avaliação quantitativa por meio de SDR conseguiu evidenciar o início do reparo com 15 dias após o início do tratamento endodôntico, embora esse reparo fosse realmente efetivo a partir de 105 dias após o início do tratamento endodôntico iniciará a partir de 90 dias após a obturação e será contínuo a partir desta data. Ferreira et al. (2007) avaliaram radiograficamente a qualidade de obturações endodônticas. Foram verificadas presenças de perfurações, presenças de limas fraturadas, rarefações ósseas e observação de material obturador aquém ou além do ápice. Não foi levado em consideração o tipo de material e a técnica utilizada na obturação endodôntica. Foi avaliado um total de 70 exames de “boca completa” de pacientes encaminhados à clínica de Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora nos meses de junho e agosto do ano de 2005. Os exames selecionados apresentavam boa qualidade técnica, contraste correto, sem manchas e colimações. Continham todas as 14 radiografias periapicais e apresentavam tratamentos endodônticos para análise. Os resultados mostraram que dos 217 elementos analisados, 80 dentes (36,86%) estavam com a obturação aquém e apenas 14 dentes (6,45%) além do valor referencial. O índice de satisfação achado foi de 56,69%. No presente estudo, no qual foram observados os tratamentos endodônticos através das radiografias periapicais de “boca completa”, conclui-se que os pacientes são em sua maioria do gênero feminino; os dentes anteriores são os mais procurados para tratamento, existem dificuldades para o tratamento endodôntico dos dentes posteriores superiores, nos quais se observou menor índice de sucesso radiográfico, o número de tratamentos endodônticos com obturações aquém prevaleceu sobre os tratamentos com obturações além; perfurações e presença de lima fraturada dentro do canal, não foram achados frequentes. Gonçalez (2007) avaliou os tratamentos endodônticos realizados por alunos de especialização da FOP-UNICAMP de 1997 a 2001 e o índice de retorno

dos

pacientes,

relacionando

o

sucesso

com

as

seguintes

40 características que sugerem maior ou menor complexidade do tratamento: Estado pulpar e periapical prévio, tipo de tratamento indicado e presença de restauração. Os pacientes foram convocados a comparecer ao retorno em 2003 e 2004, através do envio de cartas e contato telefônico. De um total de 608 dentes tratados, 308 casos foram de pacientes que retornaram. Os pacientes receberam uma avaliação clinica e radiográfica. No exame clinico foram realizados teste de percussão, palpação, inspeção da mucosa oral e do dente, onde se observava se havia ou não presença de fístulas, fraturas e comprometimento periodontal. Além disso, foi avaliado também a presença ou ausência de restauração e o respectivo material restaurador tais como: Coltosol, IRM, ionômero de vidro, resina composta, amálgama, núcleo e/ou coroa. O exame radiográfico visou avaliar as condições perirradiculares após o tratamento endodôntico, tais como: presença e ausência de lesão periapical e qualidade do tratamento endodôntico (densidade e extensão da obturação). Após a avaliação radiográfica de todos os casos por três examinadores especialistas e doutores em Endodontia foi considerado sucesso endodôntico os casos que apresentavam imagem radiográfica compatível com normalidade associada à ausência de sinais e/ou sintomas clínicos de origem endodôntica. Os pacientes que apresentaram insucesso do tratamento endodôntico foram encaminhados como prioridade para retratamento na Clínica Especialização da FOP-UNICAMP, sem ônus algum para o paciente. O maior índice de retorno foi de 93,1% dos pacientes que possuíam registros e foram atendidos em 2001. Dos dentes com registros disponíveis e tratados em 1998, o menor índice de retorno dos pacientes foi de 28,3%. Entretando o índice de retorno da amostra total foi de 50,7%. O número de dentes extraídos foi de 45, correspondente a 7,4% do total de dentes com registro de tratamento. Em relação ao arco dentário, receberam tratamento endodôntico 141 dentes superiores e 122 dentes inferiores. Os molares inferiores, seguidos dos molares superiores, foram os dentes mais envolvidos no tratamento endodôntico. As mulheres foram mais freqüentes ao exame de avaliação contribuindo com 65,4% dos dentes avaliados, contra que 35,6% de dentes avaliados dos homens presentes

à

avaliação.

O

sucesso

do

tratamento

endodôntico

foi

estatisticamente mais significante na faixa etária entre os 30 a 39 anos. Não constava informação nos registros referente à faixa etária em 2,9% dos casos.

41 O diagnóstico mais freqüentemente tratado na especialização foi o de necrose (28,9%), seguida de retratamentos (20,5%). Pulpite irreversível foi constatada em 10,3% dos dentes. Foram tratados 13,7% dentes considerados com polpa normal por motivo protético. A principal razão para o tratamento endodôntico foi cárie dental em 173 (65,8%) dos casos, seguida do insucesso do tratamento endodôntico em 54 (20,5%) e indicações protéticas em 36 (13,7%) dos dentes tratados. Ao relacionar o sucesso com a modalidade de tratamento no curso de especialização, o retratamento demonstrou 88,9% de sucesso e o tratamento endodôntico 80,8%, após 3 a 6 anos. Quando não havia lesão periapical prévia ao tratamento o índice de sucesso foi de 80,4%. Já na presença de lesões prévias ao tratamento, 83% dos casos apresentaram sucesso. Quanto ao diagnóstico pulpar, 83,3% dos dentes que apresentavam polpa normal obtiveram o sucesso no período de 3 a 6 anos após o tratamento. Os casos de necrose sem lesão superaram este atingindo 88,9% de sucesso. A arcada dental com o maior índice de sucesso foi a inferior (83,6%). Os dentes unirradiculares obtiveram 88% de sucesso com diferença estatisticamente significante em relação aos demais. Os dentes com restauração tiveram uma diferença estatisticamente significante com 86,5% de sucesso. Imagens compatíveis com normalidade estavam presentes em maior frequência após 5 anos do tratamento, em 89,5% dos casos. As condições das restaurações foram avaliadas quanto à presença ou ausência da restauração e suas características clínicas e radiográficas. Restauração boa foi considerada para os casos que apresentavam materiais definitivos após o tratamento endodôntico, como resina fotopolimerizável e amálgama para restaurações diretas, e que não apresentavam cárie, ou estavam fraturadas com exposição da dentina ou com excessos evidentes em radiografia periapical associadas com problemas periodontais. Em caso de restaurações indiretas, coroas com pino ou núcleo cimentado definitivamente foram consideradas boas quando associadas necessariamente aos princípios mecânicos e em extensão de uso dos retentores indiretos. Para todos os casos em que havia material provisório ou as condições acima não foram satisfeitas as restaurações foram classificadas como ruins. A maior porcentagem de dentes restaurados foi detectada após 5 anos do tratamento em 91,2% dos casos. a presença de restauração foi o único fator estatisticamente significante, indicando que o

42 sucesso endodôntico foi menos freqüente quando não havia

restauração

presente. De acordo com o estudo concluiu-se que dentes com polpa normal apresentaram 83,3% de sucesso. Necrose sem lesão apresentou 88,9% de sucesso e com lesão 79,1%. Quando havia lesão periapical prévia ao tratamento o sucesso foi 83% e sem lesão o sucesso foi de 80,4%. Quanto ao tipo de tratamento houve 80,8% de sucesso dos tratamentos e 88,9% dos retratamentos. Os retratamentos de dentes sem lesão periapicais prévia obtiveram 90,2% de sucesso e os dentes com lesão, 84,6%. A complexidade dos casos não influenciou o índice de sucesso. Dentes restaurados tiveram 86,5% de sucesso e não restaurados 52,9% de sucesso, indicando que a presença de restauração é necessária para o bom prognóstico de dentes com tratamento endodôntico. Pereira e Carvalho (2008) realizaram um levantamento epidemiológico dos tratamentos endodônticos executados nas clínicas odontológicas do Centro Universitário de Lavras/MG, bem como analisaram a eficácia desses tratamentos em dentes com lesões periapicais, por meio de uma proservação radiográfica, permitindo, dessa forma, avaliar o índice de sucesso obtido nos tratamentos realizados. Foram selecionados os pacientes que receberam tratamento endodôntico no período de 2001 a 2004. Através da análise de prontuários permitiu-se a distribuição das ocorrências, por prevalência, constituindo uma amostra de 340 pacientes. Foram selecionados, sem distinção por elemento dentário, oitenta casos que haviam tido o diagnóstico clínico e radiográfico de necrose pulpar com lesão periapical. Após a convocação desses oitenta pacientes, somente 47 retornaram para a realização da tomada radiográfica. Para a análise da regressão das lesões periapicais, três examinadores observaram e compararam a radiografia do término do tratamento e a realizada após o período de proservação. Numa segunda etapa, as três fichas foram comparadas, de maneira que a maior prevalência de opiniões determinou o diagnóstico final das lesões. Analisando a regressão das lesões periapicais, observou-se que, do total dos 47 casos analisados, 57,44% apresentaram regressão total da lesão. O total de casos em processo reparativo foi de 87,24% (regressão total ou parcial da lesão); de 12,76% dos casos restantes, 6,38% correspondem àqueles onde não se iniciou a regressão e 6,38%, àqueles nos quais houve aumento da lesão. Na amostra

43 estudada constata-se a eficácia dos tratamentos endodônticos realizados em razão do elevado índice de regressão das lesões periapicais notado no período de proservação. Gaspar Júnior et al. (2009) avaliaram, radiograficamente, o estado dos tratamentos endodônticos encontrados em uma amostra constituída por estudantes do primeiro ao quinto ano dos cursos de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco e da Universidade de Pernambuco; e do primeiro ao quarto ano da Faculdade de Odontologia de Caruaru, com o objetivo de dar uniformidade à amostra. A radiografia foi o único método utilizado para avaliar as obturações dos canais radiculares e os resultados finais foram apresentados em forma de tabelas. Os estudantes foram interrogados de acordo com o questionário contendo seus dados de identificação com a finalidade de facilitar a marcação da data em que seriam efetuadas as tomadas radiográficas, e as perguntas relacionadas ao problema proposto, visando selecionar os que possuíam dados necessários para execução da pesquisa. O universo foi constituído de 1345 estudantes consultados dos quais foram selecionados 80, dos quais 71 participaram e os 9 restantes desistiram por motivos adversos. A amostra final foi constituída de 102 dentes. Após a tomada radiográfica dos dentes, foi feita uma análise por dois especialistas em Endodontia, dois em Radiologia e dois clínicos gerais, tendo como ponto de referência, a qualidade da obturação dos canais radiculares, a qual atribuída como boa por mais da metade das avaliações (54,7%), indicando uma melhora do padrão dos tratamentos endodônticos em comparação com os resultados encontrados na literatura. Observou-se um percentual de 46,1% de tratamentos endodônticos obturados no limite CDC. A maioria das avaliações (62,9 %), foi atribuída como normal em relação à condição da região apical. Zuolo et al. (2009) afirmam que a interpretação do sucesso em casos de tratamento endodônticos pode variar entre diferentes dentistas devido a valores individuais e regionais, formação profissional e pelos métodos de avaliação empregados, além de inumeros fatores biológicos e terapêuticos descritos na literatura, os métodos de avaliação comumente utilizados são escolhidos a partir do ponto de vista clínico, radiográfico e histológico. A presença de sinais e sintomas de inflamação e infecção é indicador de falha do tratamento

44 endodôntico, sintomas como dor, edema intra ou extra oral, fístula e perda da função mastigatória. Por outo lado o silêncio clínico por si só não pode ser considerado como sinal de sucesso, em alguns casos a patologia apical pode levar muito tempo para se manifestar. A presença de sinais radiográficos de alterações nos tecidos de sustentação dos dentes, lesão óssea periapical ou periodontite apical é indicador de insucesso do tratamento endodôntico. Nem sempre a ausência de uma lesão óssea perirradicular significa ausência de patologia apical, pois esta pode não ser detectada pelos métodos radiográficos convencionais, nestes casos o uso de tomografias computadorizadas, volumétrica pode ser necessária. No caso de espaço do ligamento periodontal este sim poderá ser indicativo de saúde ou não dos tecidos perirradiculares, por este ser o primeiro tecidos de sustentação do dente envolvido no processo de inflamação e o último a se regenerar em casos de periodontite, a solução de continuidade da linha radiolúcida na região apical pode ser indicativo de doença mesmo na ausência de lesão radiograficamente identificável, a presença de reabsorções externas podem também indicar a presença de inflamação ou infecção perirradicular. O tempo de controle realizado por uma radiografia é de suma importância para o efeito de comparação inicial e final. Quando o critério histológico é considerado a presença de patologia é considerada, de qualquer forma o exame histológico dos tecidos periapicais em pacientes é impraticável e deve ser considerado como uma ferramenta de pesquisa, por isso a presença de sinais ou sintomas clínicos e a avaliação radiográfica são os únicos meios de acessar o sucesso ou insucesso de dentes endodonticamente tratados. Problemas técnicos decorrentes da falta de aderência à protocolos de tratamento amplamente aceitos pela especialidade estão associados à infecção intracanal e incluem controle asséptico inadequado do campo operatório, concavidades de acesso incorretas, não localização de canais, limpeza, e modelagem inadequadas dos canais e falhas de obturação e restaurações permitem recontaminação via microinfiltração coronária. O processo de cura pode ser definido de dois modos, como completa que seria a ausência de sinais clínicos e radiográficos da presença de periodontite apical ou incompleta que seria regressão de áreas radiolúcidas em conjunto com ausência de sinais clínicos de inflamação ou infecção, doença seria o aparecimento de área de lesão óssea apical ou persistência dessa

45 lesão mesmo quando sinais clínicos não são evidentes ou presença de inflamação ou infecção. A regeneração apical elícita inúmeros processos histológicos que resultam na mobilização de várias células com potenciais diferentes de crescimento com objetivo de repopular a região do defeito. Existem algumas radiolucências apicais assintomáticas, presentes em virtude de cura com formação de tecido de cicatrização que podem ser confundidas com sinais de falha do tratamento de canal. Alguns materiais podem inadvertidamente ser empurrados em direção apical e causarem uma reação de corpo estranho perpetuando, dessa maneira, lesões perirradiculares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUIAR, C. M. et al. Avaliação do percentual de sucesso em tratamentos endodonticos realizados por estudantes de odontologia da Universidade Federal de Pernambuco no período de 1999 a 2000. Odontol. clín.-cient, Recife, v. 4, n. 3 p. 185-188, set./dez. 2005. BENFICA E SILVA, J. Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais póstratamento endodôntico por meio de subtração digital radiográfica, Goiânia,

46 Trabalho de Conclusão de Curso (Pós-Graduação)- Curso de Odontologia da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, 2006. DIEZ, G. F.; LANGE, N. R. Avaliação clínica e radiográfica de lesões periapicais originadas em dentes despolpados tratados endodonticamente, Itajaí, Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação)- Curso de Odontologia da Universidade Vale de Itajaí, Itajaí, 1996. ESPÍNDOLA, A. C. S. et al. Avaliaçäo do grau de sucesso e insucesso no tratamento endodôntico. RGO (Porto Alegre), Porto Alegre, v. 50, n. 3, p. 164-166, jul./set. 2002. FERREIRA, H. L. J. et al. Avaliação radiográfica de obturações de canais radiculares. Rev. odonto ciênc; Porto Alegre, v. 22, n. 58, p. 340-345, out./dez. 2007. GASPAR JÚNIOR, A. A. et al. Avaliação radiográfica dos tratamentos endodônticos encontrados nos estudantes de Odontologia no Estado de Pernambuco. Odontol. clín.-cient, Recife, v. 8, n. 1, p. 29-34, jan./mar. 2009 GUIDE TO CLINICAL ENDODONTICS. 4th ed. Chicago: American Association of Endodontics; 2004. GONÇALEZ, I. Q. A. Avaliação dos tratamentos endodônticos realizados no curso de especialização da faculdade de odontologia de piracicaba–unicamp de 1997 a 2001. Piracicaba, Trabalho de Conclusão de Curso (Doutorado)- Curso de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, Piracicaba, 2007. IMURA, N. Fatores de sucesso em endodontia: analise retrospectiva de 2000 casos clínicos, Piracicaba, Trabalho de Conclusão de Curso (Mestrado)- Curso de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, Piracicaba, 2000. LEONARDO, M.R. Reparo apical e periapical pós-tratamento endodôntico: proservação. In: LEONARDO, M. R., LEAL, J. M. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3.ed. São Paulo: Panamericana, 1998. p.661-711. LOPES, H. P.; COSTA FILHO, A. S. Controle clínico e radiográfico das lesões periapicais após o tratamento endodôntico. Odontol. mod. Rio de Janeiro, v. 14, n. 5, p. 15-24 , jun. 1987. LOPES, H. P. et al. Retratamento endodôntico In: LOPES, H. P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. F. Endodontia: Biologia e técnica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 727-785. MATSUMOTO, T. et al. Factors affecting sucessful prognosis of root canal treatment. Journal of endodontics. Nova Iorque, v. 13, n. 5, p. 239-242, maio 1987. MONTEIRO, F. H. L. et al. Avaliação radiográfica do processo reparador tecidual em dentes necrosados e tratados endodonticamente na disciplina de clinica integrada da universidade paulista (UNIP) – Campus Sorocaba, durante o período de 1999 a 2004. Rev. Inst. Ciênc. Saúde, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 121-126, abr./jun. 2005. PEREIRA, A. M. V. S. et al. Análise radiográfica de tratamentos endodônticos em pacientes da clínica odontológica da Unifenas. Rev. CROMG, Belo Horizonte, v. 8, n. 4, p. 283-287, 2002.

47

PEREIRA, C. V.; CARVALHO, J. C. Prevalência e eficácia dos tratamentos endodônticos realizados no Centro Universitário de Lavras, MG - uma análise etiológica e radiográfica. RFO, Passo Fundo, v. 13, n. 3, p. 36-41, setembro/dezembro, 2008. SOARES, J. A.; CÉSAR, C. A. S. Avaliação clínica e radiográfica do tratamento endodôntico em sessão única de dentes com lesões periapicais crônicas. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 138-144, abr./jun. 2001. SOARES, I. J.; GOLDBERG, F. Endodontia: técnica e fundamentos. Porto Alegre: Artmed, 2001. 376 p. TRONSTAD, L. et al. Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol. Copenhagen, v. 16, p. 218-221, 2000. ZUOLO, M. L. et al. Reintervenção em endodontia. 1 ed. São Paulo: Santos, 2009. p. 1-15.

48

ANEXOS

ANEXO I – Tabela para análise de reparo ANEXO II – Ficha de controle ANEXO III – Folha de Aprovação do Comitê de Ética da UNIVALI

Tabela para análise de reparo. Marque com um X para cada raiz. Ex: Molar XXX, Pré-Molar superior XX. Legenda: Reparo total: Presença de lamina dura, espaço periodontal normal. Reparo parcial: Lesão em processo de reparo. Reparo ausente: Lesão continua igual ou aumentada. Reparo não identificado: Quando não for possível identificar a lesão por problemas radiográficos tanto na tomada quanto no processamento.

49 CASO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

TOTAL

PARCIAL

AUSENTE

NÃO IDENTIFICADO

50 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60