IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

imposibilidad para la deambulación desde

MASA ESCROTAL A

hace 15-20 días.

ESTUDIO

EXPLORACIÓN FÍSICA -Presenta unas constantes de:

Autores: Plaza Alonso, C.; Hijazo Conejos,

Sat. O2: 93%

J.I.; Murillo Pérez, C.; Capapé Poves, V.

T.A: 153/70

mmHg F.C: 94 lpm Tª: 36,7 ºC -A la exploración, el paciente está

Centro de trabajo: Hospital Clínico

consciente, orientado en las tres esferas y

Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

colaborador;

pupilas eupneico

isocóricas en

y

Email de contacto del autor principal:

normorreactivas;

reposo;

[email protected]

normocoloreado y normohidratado. Glasgow 15.

ANTECEDENTES

-La

PERSONALES

exploración

cardiopulmonar

resulta normal. alergias

-Exploración abdominal: Dolor a la

medicamentosas conocidas, con antecedentes

palpación profunda en hipogastrio y ambas

médicos de Diabetes Mellitus tipo 2, Artrosis,

fosas ilíacas, sin acompañarse de signos de

Síndrome

irritación



Varón

de

92

años

Prostático,

ferropénica,

sin

HTA,

anemia

gastroenteritis.

Sin

peritoneal,

peristaltismo

conservado. Presenta en región escrotal una masa

intervenciones quirúrgicas conocidas. En tratamiento con Metformina 850

de aproximadamente 25 cm, muy dolorosa a

mg, Tamsulosina 0.4 mg, Enalapril 5mg,

la palpación que engloba a teste y epidídimo

Omeprazol 20mg. No fumador ni bebedor.

derecho; y desplaza a teste y epidídimo izquierdo, pudiendo diferenciar a estos en el

HISTORIA CLÍNICA

espesor de la masa.



Escroto a tensión con úlceras por decúbito y

Paciente en seguimiento por Urología

por síndrome prostático e hidrocele no

placas necróticas y hemorrágicas.

complicado de varios años de evolución. Se

Pene enterrado en grasa suprapúbica, con

remite al Servicio de Urgencias derivado por

prepucio esclerótico y meato uretral estrecho.

su

Imposibilidad a la palpación de orificios

Médico

de

Atención

Primaria

por

empeoramiento del aumento de tamaño

inguinales superficiales. (Fig.1,2,3)

testicular,

Transiluminación negativa. En la auscultación

con

aumento

del

dolor

e

de la masa no se aprecia peristaltismo. Pág. 1 de 6

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

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-En

extremidades

inferiores

no

presenta edemas ni signos de trombosis

Se

descarta

este

diagnóstico

ante

la

transiluminación claramente negativa.

venosa profunda. Masa muscular hipotrófica

-Hernia inguinoescrotal irreductible:

en ambas extremidades, con motilidad,

Patología con proceso evolutivo de larga

reflejos y sensibilidad conservada.

duración,

comienza

como

un

bultoma

pequeño en región inguinal que se reduce

PRUEBAS

fácilmente y aumenta con Valsalva. Se

COMPLEMENTARIAS

convierte en irreductible o incarcerada por solicita

paso de contenido intestinal a través del

analítica de sangre y coagulación. Se solicita

orificio inguinal que ya no se puede reducir.

colaboración al Servicio de Cirugía General y

Usamos el término estrangulada cuando hay

se pide ecografía abdominal.

compromiso vascular de las asas intestinales,

Ante

tales

hallazgos

se

-Analítica de sangre: Hb 8,3g/dl, Hto 27,2%, 13500 leucocitos (81%Neutrofilos) -Coagulación:

Sin

alteraciones

originando en el paciente dolor intenso en región

inguinal,

distensión

abdominal,

nauseas vómitos etc. Primer diagnóstico de sospecha, descartado

destacables. -Ecografía

abdominal:

Voluminosa

hernia inguinoescrotal sin signos ecográficos de complicación aguda y presentando signos

ante la exploración y las pruebas de imagen por parte del Servicio de Cirugía General. -Lipoma:

Patología

con

proceso

de uropatía obstructiva bilateral de larga

evolutivo de larga duración, no doloroso a la

evolución (Fig.4)

palpación, de consistencia blanda. En la ecografía

DIAGNÓSTICO

presenta

estructuras

ovaladas

hipoecogénicas de tamaño variable.

DIFERENCIAL EN

Patología poco probable a la exploración

URGENCIAS

física del paciente, no compatible con el

En un paciente con una masa escrotal debe realizarse diagnóstico diferencial con: -Hidrocele a tensión: Patología con

estudio ecográfico. -Orquiepididimitis: Se acompaña de signos de infección como dolor a la

proceso evolutivo de larga duración, puede

palpación,

producir dolor cuando está a tensión, si no es

presentar sintomatología miccional irritativa y

asintomático.

transiluminación

hasta en el 50% de los casos fiebre. La

positiva, la prueba de confirmación en caso de

analítica de sangre muestra leucocitosis con

dudas es la ecografía escrotal.

neutrofilia.

Pág. 2 de 6

Presenta

enrojecimiento,

calor,

puede

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Se descarta esta patología por no presentar

y la sintomatología dolorosa del paciente que

signos de infección activa a la exploración

no

física.

intravenoso, se decidió llevarle al quirófano

remitía

con

tratamiento

analgésico

-Tumor testicular: Se presenta como

para realizar una escrototomía exploradora

un nódulo de consistencia pétrea que suele

bajo anestesia, junto con la intervención de

afectar a un solo testículo sin afectar ni

Cirugía General.

desplazar al contralateral. Puede englobar a todo el espesor testicular, y presentar un hidrocele

reactivo.

No

DIAGNÓSTICO FINAL Se

presenta

realizó

una

escrototomía

sintomatología específica, la mayoría son

exploradora con hallazgos de masa escrotal

asintomáticos. El eco-doppler testicular es la

inespecífica

prueba indicada en caso de sospecha.

dependiente de cordón inguinal derecho, que

El eco-doppler no confirmaba el diagnóstico

desplaza

de tumor, pero tampoco se descarta por la

orquiectomía derecha con resección de la

exploración física.

masa dejando márgenes amplios; y ligadura

adherida teste

a

izquierdo.

epidermis, Se

realizó

alta del cordón espermático. (Fig 7,8)

EVOLUCIÓN

El resultado anatomopatológico fue

A la exploración física los Cirujanos

de:

Liposarcoma

mixto,

con

áreas

de

Generales descartaron la presencia de una

liposarcoma desdiferenciado (60 %), tumor

hernia inguinoescrotal a pesar del informe de

lipomatoso atípico (30 %) y liposarcoma

la ECO abdominal.

mixoide (10 %). (Fig 9.)

Con el diagnóstico de hidrocele, lipoma, y orquiepididimitis ya descartados se decidió realizar TAC abdominopélvico para ampliar

DISCUSIÓN Los

tumores

paratesticulares

representan entre 7-10% de las masas

el estudio.

testiculares; de estos los más frecuentes son el TAC: "Voluminosa masa compleja en cavidad escrotal derecha, con densidad de componentes:

sólido,

líquido

y

graso,

liposarcoma, rabdomiosarcoma

leiomiosarcoma, y

fibrohistiocitoma

17

maligno .

sugestiva de: tumor dermoide, teratoma,

Los liposarcomas paratesticulares son

granuloma por proceso inflamatorio crónico

tumores raros sólo hay 161 casos descritos

con desestructuración testicular" (Fig.5,6.).

actualmente en la literatura; representan entre

Ante el informe inespecífico del TAC Pág. 3 de 6

el 3-7% de los tumores paratesticulares13, se cree que surgen de novo, a partir del tejido Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

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adiposo del cordón espermático, o mediante transformaciones

malignas

de

La prueba de imagen adecuada para su

lipomas

diagnóstico es la Ecografía en el diagnóstico

preexistentes8. Se encuentran a nivel del

de sospecha (lesiones sólidas, hiperecoicas y

cordón espermático (76%), túnica testicular

heterogéneas), y el TAC como prueba

8

(20%) o epidídimo (1,4%) . El

primer

caso

diagnóstica de confirmación (lesiones de baja reportado

de

densidad

comparadas

con

el

tejido

liposarcoma paratesticular fue en 195212; los

subcutáneo, con realce nodular)17. También la

pacientes con liposarcomas paratesticulares

RMN es útil en el diagnóstico diferencial1.

normalmente aparecen entre la 5ª-6ª década de su vida15, se presentan como masas

Actualmente, las recomendaciones de

palpables escrotales, o a nivel del canal

tratamiento son la resección completa de la

inguinal; suelen ser asintomáticas, cuando

masa, con márgenes amplios, y resección

producen dolor es por compresión de las

completa del testículo, epidídimo y cordón

15

estructuras vecinas .

espermático, dejando una ligadura a nivel alto

El diagnóstico diferencial se debe

del cordón espermático11. No es necesaria la

realizar con el hidrocele, lipoma, quiste del

realización

cordón,

retroperitoneal1.

hernia

inguinal

y

epididimitis

crónica17.

de

linfadenectomía

Los liposarcomas paratesticulares son

Son de crecimiento lento, de gran

a menudo lesiones de bajo grado pero con alta

tamaño (>5cm) pudiendo alcanzar hasta los

probabilidad de recurrencia a nivel local, el

30cm17; cuando son de crecimiento rápido o

tratamiento de las recurrencias es quirúrgico,

su presentación está acompañada de dolor son

con nueva resección ampliada1,19. Las terapias

sugestivos de alto grado de malignidad.

adyuvantes con radioterapia y quimioterapia,

La mayoría de los tumores son

no están aún bien establecidas por la escasa

pueden

casuística de la enfermedad, sin embargo hay

presentar componentes hemorrágicos y de

estudios que demuestran una disminución de

necrosis.

la tasa de recurrencia, así como aumento de

multilobulados,

trabeculados,

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, pueden cursar con leucocitosis y elevación de la PCR. Los marcadores

supervivencia global en los pacientes que lo reciben 1,8,19. Se

considera

el

tratamiento

con

tumorales testiculares séricos como la βHCG,

radioterapia en situaciones de resección

αFP, y la LDH son negativos.

incompleta o márgenes próximos