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Educación sanitaria

Dermatomicosis Características, tipos y tratamiento La micología es la ciencia que estudia los hongos. Su conocimiento no es sólo importante para los dermatólogos, sino también para todos los profesionales sanitarios, ya que a través de las infecciones micóticas se puede llegar a diagnósticos de enfermedades como el sida, la diabetes mellitus y el cáncer, que en principio se manifiestan con lesiones micóticas en la boca o en la piel. En el presente trabajo, el autor estudia las características, tipos y tratamiento de las dermatomicosis, uno de los problemas sanitarios más importantes de la sociedad actual.

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os hongos están considerados como un grupo independiente dentro del reino vegetal. Presentan una gran adaptación al medio y precisan para su crecimiento algo de sustancia orgánica y mucha humedad. Suelen vivir de manera saprofítica y parasitan al reino animal. Son células eucariotas (núcleo real con membrana nuclear) que se disponen longitudinalmente y forman largos filamentos que se denominan hifas. Pueden ser uni o multicelulares y no contienen clorofila. Poseen una gran capacidad de multiplicación, tanto de forma sexuada como asexuada, aunque en la mayoría de ocasiones recurren a la vía asexuada para su reproducción, lo que favorece la diseminación de esporas que pasan a hifas y más tarde se tabican formando las micelas. LUIS CARLOS AGUILAR MARTÍNEZ MÉDICO.

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➤ Existen diferentes criterios para clasificar las dermatomicosis. Entre ellos, seleccionamos la clasificación atendiendo a la profundidad de las lesiones: • Micosis superficiales. El hongo afecta a la capa córnea de la piel, pelo y uñas y respeta las mucosas. • Micosis intermedias. El hongo afecta a las mucosas, tanto de la piel como intermedias (respiratoria, vaginal). • Micosis profundas. También llamadas sistémicas, la infección se produce en el lugar de la inoculación y existe una respuesta granulomatosa de la piel y tejido subcutáneo. La infección primaria por el hongo se produce en la mucosa o en órganos internos, casi siempre en el pulmón y secundariamente afecta al pie.

Micosis superficiales Las infecciones cutáneas producidas por hongos superficiales o dermatofitosis son muy frecuentes, las producen los dermatofitos que, atendiendo a su relación con el medio ecológico, se clasifican en tres géneros: los geofílicos, que viven predominantemente en el suelo, los zoofílicos, que infectan básicamente a la estructura queratinosa de los animales, y los antropofílicos, que infectan fundamentalmente a los humanos. • Hongos geofílicos. Sólo afectan a los humanos en contadas ocasiones y cuando lo hacen, es de manera inflamatoria. Su hábitat es el suelo desde el que, por contacto, infectan al hombre. • Hongos zoofílicos. Se transmiten a los humanos a través del contacto con los animales. Son más frecuentes en zonas rurales (conejos, vacas y caballos) y en domicilios particulares con animales de compañía (perros y gatos). El hongo más frecuente de este género es Microsporum canis. La enfermedad desarrolla cuadros muy inflamatorios, con supuración. • Hongos antropofílicos. Están adaptados al hombre, que es su único reservorio y huésped. Se transmite de persona a persona y producen infecciones crónicas poco inflamatorias. En ocasiones, tienden a la cronicidad y coexisten con portadores asintomáticos que facilitan la transmisión. En los casos en los que se asocie con una enfermedad intercurrente la infección será más grave, sobre todo en los pies, en la zona inguinal y cuero cabelludo. Para que se desarrolle una infección fúngica superficial es necesario que entre en contacto el organismo etiológico con la piel y es necesaria la existencia de un trauma previo con un aumento de la hidratación y maceración de la piel. Entre los hongos más importantes de este grupo están Trichophyton mentagrophytes en su variedad interdigital, Trichophyton tonsurans y Epidermophyton flocosum. Las micosis superficiales se clasifican en: micosis superficiales no dermatofíticas y micosis superficiales dermatofíticas.

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Micosis superficiales no dermatofíticas Dentro de las micosis superficiales no dermatofíticas podemos señalar como la más importante por su evolución hacia la cronicidad la pitiriasis versicolor. Se trata de una micosis epidérmica de carácter crónico y recidivante que se caracteriza por presentar manchas pigmentadas que descaman la epidermis al final de su evolución. Es una micosis cosmopolita que predomina en zonas tropicales y es más frecuente en adultos. Es ocasionada por Malasezia furfur, un hongo lipófilo que vive en la capa córnea y folículos del pelo en forma saprofítica y desarrolla su sintomatología en condiciones apropiadas de humedad y calor. Afecta fundamentalmente al tronco y a la espalda y se caracteriza por la aparición de placas escamosas lenticulares que pueden confluir y dar lugar a lesiones de gran tamaño, hipocrómicas, hipercrómicas o ligeramente rosadas, que por lo general son asintomáticas y empeoran con el calor. La patogenia de las dermatofitosis o tiñas empieza con la colonización del estrato córneo, pelos o uñas de la especie dermatofítica. Existen unos factores favorecedores del desarrollo de la infección como son: • Factores locales. Alteración de la barrera cutánea, humedad, maceración y alteración de la circulación • Factores generales. Edad, raza. • Factores inmunológicos alteración de la inmunidad. Otros factores como la presencia de enfermedades crónicas, sida, tumores, diabetes y ciertos medicamentos. Entre las micosis superficiales dermatofíticas más significativas se encuentran las del género Tineas que se clasifican, atendiendo a su afección topográfica, en: T. capitis, T. corporis, T. barbae, T. cruris, T. pedis y T. unguium, que pasamos a describir a continuación. T. capitis

Es la infección del pelo del cuero cabelludo, cejas y pestañas producida por los dermatofitos del género Microsporum y Trichophyton. Hay tres tipos esenciales: • Tiñas tonsurantes. No inflamatorias, más frecuentes en la infancia, aparecen varias placas escamosas y alopécicas en el cuero cabelludo, no afecta al folículo y curan espontáneamente al llegar a la pubertad sin dejar rastro de alopecia cicatricial. El paciente refiere prurito. • Querión de Celso. De tipo inflamatorio, está producido por dermatofitos zoofílicos. Las lesiones se elevan y supuran material que en la mayoría de los casos es de tipo purulento. Cuando curan dejan una lesión cicatricial. • Tiñas fávicas. Poco frecuentes en la actualidad, son más predominantes en el medio rural, asociado a la

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malnutrición y enfermedades crónicas tipo tuberculosis, suele afectar a otras zonas pilosas de la piel y uñas. T. corporis

Infección dermatofítica también conocida como herpes circinado, afecta a la piel lampiña de la cara, tronco y extremidades. Se produce una erupción pruriginosa que presenta un borde externo activo que va creciendo de manera excéntrica, mientras que la zona central de la lesión va curando. T. barbae

Está producida por un dermatofito zoofílico principalmente en la barba y en el bigote, se caracteriza por presentar numerosas pústulas y abscesos de los folículos supurativos. También se le conoce como sicosis tricofítica.

A tener en cuenta • Aunque existen más de 100.000 especies de hongos, sólo unas pocas docenas son importantes por su significación médica • El número de hongos importantes para la medicina aumenta, por su carácter oportunista, en el caso de inmunodeficiencias • Es clave la identificación de la especie para así poder llevar a cabo su tratamiento específico • El desarrollo de nuevos medicamentos con menos efectos secundarios se ha hecho primordial en la curación de las micosis

T. cruris

Afecta al pliegue inguinocrural y se extiende a las zonas vecinales también conocido como eccema marginal de Hebra se presenta más en verano y en los varones. T. pedis

También conocida como erosio interdigitalis o pie de atleta, es muy frecuente y contagiosa, y está considerada como la más extendida de las dermatofitosis. Afecta fundamentalmente al cuarto pliegue interdigital contraída con frecuencia por caminar descalzo por suelos contaminados. La sudación excesiva y el uso de calzado oclusivo también predisponen a la infección. El paciente presenta una descamación y posteriormente se hace una maceración de la epidermis que llega a producir fisuras con carácter muy doloroso que se extienden por vecindad a la planta y dorso de los pies. Su reservorio son las duchas y las piscinas. T. unguium

Afecta a las uñas, también conocida como onicomicosis. El término corresponde a una definición amplia que incluye las infecciones de las uñas producidas por mohos y levaduras. En T. unguium existen tres tipos de invasión: • Dermatofitosis subungueal distal. Produce una hiperqueratosis en el borde libre de la uña. Son las típicas manchas blancas y verdosas que avanzan durante años hacia la matriz. • Dermatofitosis subungueal proximal. Su dirección de crecimiento es a la inversa, va de la matriz al borde libre, con fenómenos de onicolisis asociados. • Leuconiquia producida por T. mentagropytes. Ocasiona manchas de color blanco y estrías. Las uñas más afectadas son las de los pies.

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Micosis intermedias Las micosis intermedias más representativas son las candidiasis. Las cándidas consisten en levaduras, generalmente saprofitas de nuestra piel, la más frecuente es Candida albicans. Estas micosis están favorecidas por la toma de antibióticos de amplio espectro, anticonceptivos y glucocorticoides y también por la aparición de enfermedades que afectan al estado general como diabetes, sida, desnutrición y el uso de prótesis dentales que no se adaptan correctamente a las encías. Cándida vive saprofita en el medio ambiente y en las mucosas. Generalmente se comporta como oportunista, pero en condiciones favorables se convierte en patógeno. La infestación puede ser externa e interna; la externa puede ocurrir en recién nacidos que se infectan de una madre con vaginitis candidiásica, por transmisión sexual o por catéteres contaminados, y la interna se produce por proximidad de una lesión candidiásica o también por vía hematógena. La clínica es muy variada. En la boca se presenta como candidiasis seudomembranosa de carácter agudo (la forma atrófica es de carácter agudo o crónico). Las candidiasis aparecen más en personas inmunodeprimidas y en niños, que presentan placas blancas que se desprenden fácilmente tras su rascado con el depresor, dejando un lecho erosivo y sangrante que en ocasiones produce una variante: la queilitis angular o boquera. Si afecta a la cavidad de la boca, la placa blanquecina es el llamado Muguet. Cuando afecta a la mucosa genital en las mujeres produce la vulvovaginitis que suele ser de carácter recurrente y se manifiesta por presentar intenso picor y una secreción cremosa intensa. Cuando afecta al interior de la vagina presenta un exudado blanquecino y de aspecto grumoso. Es una patología muy frecuente en embarazadas y diabéticas. El picor es el síntoma

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➤ principal y aumenta en la cama, tras la ducha y con la micción, también es frecuente la disuria y la dispareunia. Suele aparecer unas semanas antes de la menstruación. Cuando afecta a la mucosa genital masculina, produce la llamada balanopostitis favorecida por la presencia de fimosis congénita con prurito y lesiones eritematoerosivas del glande. Otra forma clínica son las candidiasis cutáneas que se presentan en los pliegues cutáneos de las personas mayores, obesas o con enfermedades crónicas, en los que por la hipersudación se transforma la piel y produce un intertrigo de la zona inguinal, axilar y submamaria. Son de color rojizo y producen picor intenso, coexistiendo en su interior con una pequeña fisura muy dolorosa. En la barba produce la afección del folículo conocida como foliculitis candidiásica.

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Pautas preventivas Ante una consulta sobre dermatomicosis, el farmacéutico debe transmitir al paciente las siguientes pautas preventivas: ■

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Micosis profundas A las micosis profundas también se les denomina sistémicas. Principalmente se desarrollan a nivel pulmonar desde donde se inicia la infección con pronóstico grave por diseminación hemática, ya que pueden afectar a todo tipo de órganos. Se clasifican en dos grupos. En el primero se encuentran los hongos patógenos verdaderos que producen: • Histoplasmosis (histoplasma capsulatum). La enfermedad se adquiere por vía inhalatoria, llega al parénquima pulmonar y origina una lesión similar a la de la tuberculosis. La mayoría de los casos evolucionan favorablemente, pero pueden quedar focos calcificados y adenopatías. • Coccidiomicosis (coccidioides immitis). Suelen manifestarse de manera benigna y resuelven de forma espontánea. • Blastomicosis (blastomyces dermatitis). Suele afectar primariamente al pulmón de manera fulminante. Existe una diseminación a otros órganos como la piel de evolución más lenta. • Paracoccidioidomicosis (paracoccidioides brasilensis). Es una micosis granulomatosa adquirida tras la infección pulmonar. Suele ser asintomática. El segundo grupo está formado por las infecciones oportunistas que aprovechan una disminución de las defensas inmunitarias. Entre ellas se encuentran aspergillus, Rhizopus y Candida, agentes de escasa virulencia, pero que al asociarse al déficit inmunitario van a producir la afección.

Diagnóstico El diagnóstico tiene por objeto manifestar la presencia y tipo de hongos. Para ello, se ha de proceder a recoger de forma correcta la muestra, teniendo en cuenta que los hongos se presentan en los bordes de las lesiones. Se

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Mantener una buena higiene corporal No intercambiar la ropa con otras personas y lavarla adecuadamente No compartir con otras personas toallas o prendas que hayan estado en contacto directo con la piel No usar ropa ajustada Es conveniente el uso de calcetines y zapatos que permitan la transpiración y eviten una sudación excesiva de los pies En algunos lugares públicos, como piscinas, vestuarios o baños de hotel, utilizar zapatillas de agua al bañarse o ducharse Secar cuidadosamente los pliegues cutáneos y las zonas del cuerpo propensas a las dermatomicosis, como los dedos de los pies Evitar andar descalzo en lugares públicos y sobre alfombras

aconseja que los pacientes no hayan realizado ningún tipo de tratamiento durante los 14 días anteriores al estudio. Se tomarán muestras de exudados, pelos, escamas y material procedente de la zona subungueal para su posterior estudio. • Estudio o examen directo. Sobre una parte del material obtenido se depositan unas gotas de clorato potásico al 20%, al que previamente se le ha añadido unas gotas de tinta Parker. Tras una espera de 30 min aproximadamente, se lleva al microscopio para observar la presencia de las esporas, lo que confirmará el diagnóstico de infección micótica, pero no nos dirá la especie a la que pertenece, ya que para ello hemos de proceder a su cultivo. • Cultivo. Parte de la muestra se depositará sobre un medio azúcar-agar, también conocido como de Saboraud, al que se le irán añadiendo distintas sustancias que servirán para su crecimiento y para inhibir el desarrollo de contaminantes. Una vez cultivado se procederá a su incubación a una temperatura entre 20-30 ºC. Su coloración, forma y velocidad de crecimiento nos orientará hacia su diagnóstico micológico. • Algunos tipos de hongos permiten su visualización con la luz de Wood que produce fluorescencia con una luz ultravioleta filtrada. • Y por último se puede llegar a la identificación del hongo realizando un análisis histopatológico de los tejidos enfermos.

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Tratamiento El factor principal o piedra angular del tratamiento de las micosis es poder eliminar los factores que favorecen el desarrollo y multiplicación de los agentes etiológicos, mediante acciones locales y sistémicas. Tradicionalmente se han utilizado en la mucosa oral los enjuagues con bicarbonato, y en la piel los baños o compresas con sustancias acidificantes en concentraciones bajas. Con los nuevos avances se han ido mejorando las características de los fármacos: ahora son más eficaces y con una disminución de sus efectos secundarios. Es fundamental que se instaure el tratamiento lo antes posible para evitar la proliferación de la lesión micótica. Al hablar de tratamiento se ha de diferenciar atendiendo a: Profundidad de la infección

La terapia sistémica se utiliza en las infecciones más graves y profundas y la terapia tópica en las infecciones más superficiales (tabla 1).

Tabla 1. Principales antimicóticos GRUPO Azoles

TÓPICOS

SISTÉMICOS

Clotrimazol

Ketoconazol

Miconazol

Itraconazol

Ketoconazol

Fluconazol

Alilaminas

Terbinafina

Terbinafina

Antibióticos

Nistatina

Griseofulvina

Anfotericina B Morfolinas

Amorolfina

La estructura química del compuesto

Según la estructura química del compuesto (tabla 2) se clasifica en: • Derivados no poliénicos: griseofulvina. • Derivados poliénicos: nistatina y anfotericina. • Derivados de los azoles, imidazólicos y triazólicos. • Derivados de las alilaminas. • Derivados del grupo de las morfolinas. De acuerdo con la localización se emplea la nistatina en solución, polvos, comprimidos, pomadas y tabletas por vía vaginal. Se ha de tener en cuen-

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Dada la prácticamente nula absorción (1%) del principio activo a través de la piel, no cabe la posibilidad de que se produzcan intoxicaciones. En caso de sobredosis o ingestión accidental, consultar al Servicio de Información Toxicológica. Teléfono (91) 562 04 20.

Crema: Tubo con 40 g al 2%. PVP + IVA 3,65 €. Polvo: Talquera con 20 g al 2%. PVP + IVA 2,95 €.

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Tabla 2. Terapia antimicótica GRUPO FARMACÉUTICO

NOMBRE

DOSIS

Azoles

Fluconazol

150 mg/semana/ 2-4 semanas

Ketoconazol

200-400 mg/día

Iatroconazol

200 mg/día

Alilaminas

Terbinafina

250 mg/día

Derivados poliénicos

Nistatina

1-2 grageas/6/8 h durante 2 semanas

Derivados no poliénicos

Griseofulvina

500-1.000 mg/día

ta que la nistatina no se absorbe por vía oral. Para la vía tópica se usan los derivados azólicos, terbinafina, amolrofina y ciclopiroxoloamina. En los casos en los que se precise un tratamiento por vía sistémica los medicamentos más usados son ketaconazol, itraconazol, fluconazol, griseofulvina, anfotericina B y 5-fluorocitosina, estos dos últimos en los casos de formas graves y de localización profunda. En la actualidad, los más usados son los derivados triazólicos por su efectividad y poco riesgo. Los azoles son fármacos derivados del imidazol que inhiben la síntesis de ergosterol. El ketoconazol fue el primer fármaco que permitía su absorción por vía oral, pero presenta múltiples interacciones medicamentosas. El itraconazol tiene menor toxicidad y el fluconazol es el que presenta mejor absorción y atraviesa la barrera hematoencefálica. La griseofulvina es un agente fungistático que inhibe la mitosis celular. Se administra en una sola dosis por poseer acción prolongada. Las alilaminas son agentes fungicidas que inhiben la membrana celular del hongo. El tratamiento de las infecciones micóticas de las uñas es muy prolongado. En ocasiones tiene una duración de 9 a 12 meses, como sucede con las uñas de los pies. En este caso se aconseja combinar el tratamiento tópico con el sistémico. La anfotericina B está indicada para el tratamiento de la candidiasis. Su uso más frecuente es el tópico. En la vía sistémica se usa a dosis muy altas y se utiliza la vía intravenosa con una solución de dextrosa al 5% que se va aumentando progresivamente, ya que presenta numerosos efectos secundarios como fiebre, náuseas, vómitos, mareos, sudación y anemias que ceden tras la supresión del tratamiento. ■

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