FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJERCITO NACIONAL

DIRECCION DE SANIDAD SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

LISTA DE VERIFICACION SERVICIO RADIOLOGIA SERVICIO CATEGORIA COMPLEJIDAD NOMBRE ESTABLECIMIENTO FECHA DE EVALUACION: D/M/A

RADIOLOGIA E IMÁGENES DIAGNOSTICA APOYO Y DAGNOSTICO TERAPEUTICO BAJA

1. TALENTO HUMANO Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio, o con la adecuada supervisión si se trata de personal en entrenamiento. CRITERIO

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NC

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICAR

Cuenta con tecnólogo en radiología e imágenes diagnósticas, para la operación de equipos y adquisición de imágenes, con supervisión por especialista en radiología e imágenes diagnósticas.

RESOLUCION 1441 DE 2013

La supervisión implica que un médico especialista en radiología e imágenes diagnósticas desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales como radioprotección, técnica radiológica, calidad de la imagen. No implica la supervisión directa cada procedimiento radiológico, ni la presencia permanente del radiólogo.

RESOLUCION 1441 DE 2013

La interpretación de los exámenes diagnósticos será realizada por el médico especialista en radiología e imágenes diagnósticas Los especialistas, profesionales, tecnólogos, y auxiliares, cuentan con el título o certificado expedido por una institución educativa debidamente reconocida por el Estado. Técnologo en Radiología debe estar supervisado por el especialista en Radiología. Esta supervisión implica un proceso de asesoría de un médico especialista en radiología, con el propósito que el servicio desarrolle adecuadamente las acciones sobre radio protección; no implica la supervisión de cada procedimiento radiológico, ni la presencia permanente del radiólogo. La supervisión se puede demostrar mediante la certificación de la visita del radiólogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por él. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exámenes, solamente será realizado por el especialista en radiología. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formación y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el ámbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo. Se cuenta con procedimientos para la supervisión de personal en entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y están de acuerdo con la normatividad vigente. Las hojas de vida del talento humano contratado, deben estar en todas las sedes de archivo que garanticen su custodia.

RESOLUCION 1441 DE 2013

denominaciones y perfiles ocupacionales y de formación establecidas en el Decreto 3616 de 13 de Octubre 2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Certificaciones de auxiliares logradas antes del Decreto 3616 de 2005 serán aceptadas para laborar.

el personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes deben tiene derecho a 15 dias habiles de vacaciones por cada seis meses de servicio

decreto 1848 de 1969 art 43

el personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes cuenta con un sistema de vigilancia epidemeologica donde posean carnet de vacunas y examenes preocupacionales, periodicos y posocupacionales Permanencia y disponibilidad laboran en el área de radiologia

de

los

profesionales

que

2. INFRAESTRUCTURA Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos CRITERIO

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios delimitados y señalizados con las siguientes características.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICAR resolucion 4445 de 1996 art 33 numeral 6

Los ambientes donde funcionen los equipos emisores de radiaciones ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso médico· Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios) Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo Sala de examen exclusiva para equipo de Rx con las protecciones contra radiaciones ionizantes acorde a las dimenciones del equipo e intensidad de las emisiones de rayos x Área para cambio de ropa de pacientes (vestuario). deposoto para medios de contrste y elementos de consumo cuarto para revelado automatico o manual con camara clara y camara oscura oficina para el radiologo cuarto para lectura de placas deposito o archivo de placas, alejados de zona de examen Área para el control y disparo del equipo. En el servicio de radiología todas las paredes, pisos y áreas de cielos rasos expuestas al haz útil, disponen de barreras primarias en laminas de plomo e adecuado blindaje en paredes puertas, cuando se trate de una edificaion de mas de un piso, los entrepisos correspondientes al area de la sala de examen deberan contar con la proteccion adecuada, cuando las posobillidades de recubrimiento en plomo no sean factibles, se tendra en cuenta las siguientes equivalencias en otros materiales para seguridad de las personas asi: 1mm de plomo equivale a: 80mm de concreto ordinario, 17mm de concreto y barita, 100mm de ladrillo tolete, 200 mm de placa hueca Los pisos, paredes y techos del servicio deberán estar en buenas condiciones de presentación y mantenimiento. Los Equipos fijos deben poseer instalaciones en ambientes exclusivos, con barreras blindantes de forma que garanticen que los niveles de radiación en las áreas adyacentes no superen los límites establecidos por la autoridad reguladora. Las instalaciones eléctricas (Tomas, Interruptores, Lámparas) del servicio esta en buenas condiciones de presentación y mantenimiento. Los equipos cuentan con regulador o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensión eléctrica.

resolucion 4445 de 1996 art 33 numeral 6

3. DOTACION Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador CRITERIO

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICAR

Todo equipo emisor de radiación ionizante de tipo médico debe tener licencia expedida por la Dirección Territorial de Salud o por el Ministerio de Minas y ergía según el caso. Cuenta con la hoja de vida del equipo donde consigna: Mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo. Calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad cuentan con dosimetria personal para el personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes, cuenta con Estudio de Radiofísica cuenta con Cálculo de Dosis El mantenimiento de los equipos biomédicos debe realizarse por profesional en áreas relacionadas o técnicos con entrenamiento certificado específico o puede ser contratado a través de proveedor externo. Las hojas de vida deben estar centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan allí. Equipo de RX correspondiente con: Mesa radiográfica Delantal plomado Protector gonadal y de tiroides para paciente Protector gonadal y de tiroides para el acompañante. Uso de canecas así: Rojas para desechos biológicos o biosanitarios Verde para desechos ordinarios orgánicos

Gris para material reciclable (vidrio, plástico y papel). 4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS Estándar. Se tienen diseñados y se aplican procesos para el manejo de los insumos cuyas condiciones de almacenamiento distribución y entrega condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios CRITERIO

Los medicamentos, productos reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de uso odontológico y rayos X y en general los insumos asistenciales que utilice la institución, se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivosmédicos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante Todos los reactivos y dispositivos médicos deben tener Registro Sanitario del INVIMA. Cuenta con procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. Los procedimientos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento. Se tiene documentado el procedimiento Institucional para el reuso de cada uno de los dispositivos médicos que incluya la limpieza, desinfección, empaque, re esterilización y número límite de reusos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos médicos, establecidos por el fabricante. Tiene un sistema de kardex, para el control de existencias

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NC

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICAR

5.PROCESOS PRIORITARIOS Estándar: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento CRITERIO

C

Además de contar con la licencia de rayos X expedida por Entidad Departamental o Distrital de Salud, deberá contar con: 1. Instrucciones a los pacientes para la preparación de los procedimientos diagnósticos 2. Cumplimiento del manual de radio protección, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exámenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiación ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institución, los visitantes y el público en general. 3. Normas explícitas para que la interpretación de los exámenes sea realizada únicamente por el médico radiólogo. 4. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen. 5. Sistema de vigilancia epidemiológica y radiológica del personal expuesto. La Empresa prestadora de servicios de dosimetría individual, deberá contar con licencia vigente del Ministerio de Minas y Energía o su delegado. Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la imagen, vigilancia epidemiológica, vigilancia radiológica, establecidos por la LEY

Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guías clínicas de atención, procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Los procedimientos son desarrollados bajo la metodología de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guías clínicas de atención y los procesos de atención prioritarios, incluidos en los criterios del estándar de procesos y procedimientos. Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento. La institución cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios, infecciosos o de riesgo biológico o de riesgo radiactivo. Además de contar con la licencia de Rayos X expedida por Entidad Territorial, deberá contar con: Instrucciones a los pacientes para la preparación de los procedimientos diagnósticos y para los cuidados posteriores, en especial en los procedimientos de dio logia intervencionista y de medicina nuclear Cumplimiento del manual de radio protección, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exámenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiación ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institución, los visitantes y el público en general. Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones innecesarias y o evitables. Normas explícitas sobre la no interpretación de exámenes por personal diferente al radiólogo o al médico tratante. Protocolos para garantía de calidad de la imagen. Sistema de vigilancia personal expuesto.

epidemiológica

y

radiológica

del

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICAR

6.HISTORIA CLINICA Y REGISTROS Estándar: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios CRITERIO

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Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, nombre del estudio realizado,Registro de placas dañadas y posibles causas.Número de estudios rechazados por el radiólogo y causas. Cuenta con registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde se especifique el tipo de placa, los parámetros usados en el proceso. Cuanta con registro de placas dañadas, y posibles causas. Cuenta con registro de dosis de radiación. Registro de estudios realizados que incluya: Nombre del paciente Nombre del estudio realizado Número de exposiciones Dosis equivalente de irradiación basada en mili amperaje, tiempo de exposición y kilo voltaje (Kv) utilizados. Número de estudios rechazados por el radiólogo. Hemodinamia además: tiempo de fluoroscopia.

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICAR