Lista de medicamentos preferidos Índice 1.0
Analgésicos ……………………………………………………………………………………...
1
2.0
Anestésicos ……………………………………………………………………………………....
1
3.0
Antibióticos y antivirales ………………………………………………………………………...
1
4.0
Antineoplásicos/inmunosupresores ………………………………………………………....……
2
5.0
Agentes cardiovasculares ………………………………………………………………………… 2
6.0
Agentes para el sistema nervioso central ………………………………………………………… 2
7.0
Dermatológicos …………………………………………………………………………………... 3
8.0
Ojos, oídos, nariz, boca y garganta ……………………………………………………………..... 3
9.0
Agentes endocrinos .……………………………………………………………………………… 3
10.0
Agentes gastrointestinales ………………………………………………………………………..
4
11.0
Modificadores de la sangre, nutricionales y electrolitos …………………………………………
5
12.0
OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA ……………………………………………………………….
5
13.0
Agentes respiratorios …………………………………………………………………………….
5
14.0
Relajantes músculoesqueléticos …………………………………………………………………
6
15.0
Urológicos ………………………………………………………………………………………..
6
16.0
Inmunológicos, vacunas y medicamentos biotecnológicos ………………………………………
6
17.0
Cesación del uso de tabaco ……………………………………………………………………….
6
www.anthem.com/inmedicaid Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Express Scripts, Inc. es una compañía aparte que brinda servicios de farmacia y servicios de manejo del beneficio de farmacia a nombre de los miembros del plan de salud. WEB-AIN-0096-15 rdate
Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 2/1/15 Página 1 de 6 1.0 ANALGÉSICOS AGENTES PARA LA MIGRAÑA apap/butalbital apap/caffeine/butalb apap/caffeine/butalbital/ codeine apap/caffeine/isomethep apap/dichloral/caffeine asa/caffeine/butalbital butalbital compound w/codeine asa/dihydrocodeine/ caffeine butalbital/asa/caffeine/ codeine butorphanol NS Depakote ER divalproex ergotamine w/caffeine sumatriptan DMARDS Cuprimine cyclophosphamide Enbrel Humira hydroxychloroquine leflunomide methotrexate oral prednisone sulfasalazine MEDICAMENTOS PARA LA GOTA allopurinol colchicine/probenecid probenecid indomethacin IR/ER ketoprofen, IR/ER ketorolac meclofenamate meloxicam nabumetone naproxen EC naproxen sodium DS oxaprozin piroxicam sulindac tolmetin SALICILATOS aspirin, aspirin cr 800mg choline/magnesium salicylate diflunisal salsalate 2.0 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS TÓPICOS LOCALES benzocaine lidocaine jelly lidocaine/hydrocortisone lidocaine/prilocaine QLL
QLL
QLL
QLL
QLL
PA, QLL
QLL
OPT
QLL
PA, QLL
PA, QLL
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(OTC)
3.0 ANTIBIÓTICOS Y ANTIVIRALES AMEBICIDAS metronidazole paromomycin sulfate Yodoxin ANTIMICÓTICOS — ORALES clotrimazole troche fluconazole flucytosine ANTITUBERCULOSIS ethambutol isoniazid Mycobutin pyrazinamide rifampin Rifater ANTIVIRALES Abreva acyclovir amantadine Baraclude Harvoni Lamivudine 100mg famciclovir Fuzeon Rebetol solución Relenza ribavirin cápsulas rimantadine Selzentry Tamiflu valacyclovir Valcyte Viread CEFALOSPORINAS cefaclor ER cefadroxil cefdinir cefpodoxime cefproz cefuroxime cephalexin cephradine ceftriaxone injección ceftibuten FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin ANTIRRETROVIRALES — INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (NRTI) abacavir adefovir dipivoxil didanosine Emtriva Epivir solution lamivudine stavudine Ziagen solution zidovudine (OTC)
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PA,QLL
PA
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PA
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COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES abacavir/lamivudine/ zidovudine Atripla Complera Epzicom Kaletra lamivudine/zovudine Stribild Triumeq Truvada ANTIRRETROVIRALES — INHIBIDORES DE LA PROTEASA Aptivus Crixivan Invirase Lexiva Norvir Prezista Reyataz Viracept PENICILINAS amoxicillin amoxicillin/clavulanate ANALGÉSICOS MISCELÁNEOS acetaminophen tramadol IR solo tramadol/APAP ANALGÉSICOS NARCÓTICOS codeine fentanyl parche hydromorphone griseofulvin itraconazole ketoconazole nystatin terbinafine tabletas voriconazole ANTIMICÓTICOS — TÓPICOS ciclopirox clotrimazole levofloxacin ofloxacin LEPROSTÁTICOS Dapsone MACRÓLIDOS azithromycin tableta clarithromycin erythromycin ampicillin dicloxacillin penicillin VK SULFONAMIDAS sulfadiazine sulfamethoxazole/ trimethoprim DS sulfasoxazole TETRACICLINAS meperidine methadone QLL
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QLL, ST QLL
PA
PA
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morphine sulfate ER/IR QLL
oxycodone IR clotrimazole/ betamethasone econazole ketoconazole erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin stearate doxycycline monohydrate cápsulas, solo suspensión minocycline tetracycline COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS NARCÓTICOS codeine/apap hydrocodone/apap hydrocodone/ibuprofen QLL
QLL
QLL
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oxycodone/apap oxycodone/aspirin pentazocine/apap pentazocine/naloxone ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS diclofenac potassium diclofenac ER etodolac ER/IR fenoprofen flurbiprofen ibuprofen miconazole nitrate nystatin nystatin/triamcinolone terbinafine tolnaftate ANTIHELMÍNTICOS Pin-X Reese Pinworm ANTIMALÁRICOS atovaquone/proguanil chloroquine phosphate Daraprim hydroxychloroquine mefloquine primaquine phosphate ANTIPROTOZOARIOS pentamidine isoethionate erythromycin/sulfisoxazole ANTIRRETROVIRA– LES INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Isentress Tivicay ANTIRRETROVIRALES — INHIBIDORES ANÁLOGOS NO QLL
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(OTC)
(OTC)
www.anthem.com/inmedicaid Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Express Scripts, Inc. es una compañía aparte que brinda servicios de farmacia y servicios de manejo del beneficio de farmacia a nombre de los miembros del plan de salud. WEB-AIN-0096-15 rdate
Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 2/1/2015 Página 2 de 6 NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (NNRTI) Intelence nevirapine Rescriptor Sustiva Viramune XR PA required age 8 and under
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS gentamicin mupirocin ungüento silver sulfadiazine ANTIINFECCIOSOS URINARIOS methenamine nitrofurantoin trimethoprim ANTIINFECCIOSOS MISCELÁNEOS clindamycin Mepron neomycin tinidazole tobramycin ampules vancomycin cápsula 4.0 ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNOSUPRESORES AGENTES ALQUILANTES Alkeran cyclophosphamide Hexalen Leukeran Myleran ANTINEOPLÁSICOS — AGENTES HORMONALES — ANTIANDRÓGENOS flutamide ANTINEOPLÁSICOS — AGENTES HORMONALES — ANTIESTRÓGENOS letrozole tamoxifen ANTINEOPLÁSICOS — AGENTES HORMONALES — INHIBIDORES DE LA AROMATASA anastrozole exemestane ANTINEOPLÁSICOS — AGENTES HORMONALES — PROGESTINAS megestrol ANTIMETABOLITOS mercaptopurine methotrexate INMUNOSUPRESORES/INMU NOMODULADORES azathioprine PA
females only
females only
females only
quinapril/quinapril hctz ramipril trandolapril BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARB) Y COMBINACIONES DE ARB candesartan candesartan/HCTZ irbesartan irbesartan/HCTZ losartan losartan + HCTZ valsartan/HCTZ BLOQUEADORES ALFA BETA carvedilol labetalol ANTIADRENÉRGICOS — ACTUACIÓN CENTRAL Y COMBINACIONES clonidine tabletas guanabenz guanfacine methyldopa/methyldopa hctz ANTIADRENÉRGICOS — ACTUACIÓN PERIFÉRICA doxazosin prazosin terazosin INHIBIDORES DE LA REDUCTASA HMG CO A (ESTATINAS) atorvastatin lovastatin pindolol propranolol; propranolol/ hctz timolol ANTAGONISTAS DE CALCIO Y COMBINACIONES amlodipine amlodipine/benazepril diltiazem; diltiazem CR diltiazem CD diltiazem SR felodipine nicardipine nifedipine nifedipine ER verapamil/ verapamil SR GLICÓSIDOS CARDIACOS QLL
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OPT
OPT
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digitek digoxin Lanoxicaps Lanoxin DIURÉTICOS amiloride, amiloride/hctz bumetanide chlorothiazide furosemide hydrochlorothiazide indapamide methychlothiazide metolazone spironolactone; spironolactone/hctz torsemide triamterene/hctz NITRATOS isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate primidone ANTICONVULSIVOS — HIDANTOÍNAS Dilantin Phenytek phenytoin phenytoin extended ANTICONVULSIVOS — SUCCINIMIDAS ethosuximide ANTICONVULSIVOS — MISC. Carbamazepine Carbatrol clonazepam Depakote Sprinkles ER depakene OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
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OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
diazepam divalproex felbamate gabapentin Gabitril 12mg, 16mg lamotrigine levetiracetam levetiracetam XR oxcarbazepine Tegretol, Tegretol XR tiagabine topiramate valproic acid zonisamide OPT
OPT
OPT
OPT, T
OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
ANTINEOPLÁSICOS MISCELÁNEOS Emcyt etoposide Gleevec hydroxyurea PA
leucovorin Lysodren leuprolide acetate Matulane octreotide tretinoin 5.0 CARDIOVASCULARES pravastatin simvastatin simvastatin 80mg NIACINA niacinIR/ER niacinamide slo-niacin FIBRATOS fenofibrate gemfibrozil SECUESTRADORES DE ÁCIDO BÍLICO cholestyramine cholestyramine lite colestipol granules ANTIARRÍTMICOS amiodarone disopyramide CR flecainide Mexiletine Pacerone propafenone quinidine gluconate quinidine sulfate Nitro-Bid nitroglycerin ER cápsulas nitroglycerin ungüento nitroglycerin parche nitroglycerin SL nitroglycerin espray Nitro-Stat tabletas VASODILATADORES PERIFÉRICOS Y COMBINACIONES hydralazine; hydralazine/hctz minoxidil PRESORES midodrine 6.0 AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTAGONISTAS DEL ALCOHOL disulfiram AGENTES INHIBIDORES DE ECA/COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE ECA benazepril/benazepril hctz PA
PA
QLL
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ST, QLL
(OTC)
PA
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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 2/1/2015 Página 3 de 6 captopril/captopril hctz enalapril/enalapril hctz fosinopril/fosinopril hctz lisinopril/lisinopril hctz moexipril/moexipril hctz sotalol ANTAGONISTAS BETAADRENÉRGICOS acebutolol atenolol/ atenolol/ chlorthalidone betaxolol bisoprolol/ bisoprolol/hctz metoprolol/ metoprolol/hctz nadolol clonazepam clorazepate diazepam hydroxyzine pamoate lorazepam meprobamate oxazepam ANTICONVULSIVOS — BARBITÚRICOS phenobarbital trimipramine ANTIEMÉTICOS Y ANTIVÉRTIGOS dronabinol meclizine metoclopramide ondansetron Solo solución prochlorperazine promenthazine OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
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OPT, T
OPT
PA
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age 2 & up
triamcinolone acetonide ESTEROIDES NASALES flunisolide espray OFTÁLMICOS — ANTIVIRALES trifluridine OFTÁLMICOS — ANTIINFLAMATORIOS dexamethasone diclofenac fluorometholone flurbiprofen sodium prednisolone sulf/pred sodium OFTÁLMICOS lithium AGENTES ANTIPARKINSON amantadine benztropine bromocriptine carbidopa/levodopa IR, ER ODT diphenhydramine 50mg entacapone pramipexole ropinirole selegiline trihexyphenidyl AGENTES PARA ALZHEIMERS Donepezil ODT galatamine Namenda rivastigmine AGENTES ANTIPRURÍTICOS ORALES cyproheptadine| hydroxyzine ANTIPSORIASIS/EC– ZEMA/DERMATITIS calcipotriene Elidel methotrexate selenium sulfide Protopic QLL
QLL
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Transderm Scop trimethobenzamide AGENTES ANTIMANÍAS 7.0 DERMATOLÓGICOS ANTIACNÉ adapalene benzoyl peroxide clindamycin solución, pledgets erythromycin/benzoyl peroxide erythromycin metronidazole creama sodium sulfacetamide/sulfur 8.0 OJOS, OÍDOS, NARIZ, BOCA Y GARGANTA BOCA Y GARGANTA/ DIENTES doxycycline lidocaine viscous pilocarpine stannous fluoride PA
PA, QLL
OPT
PA
PA, QLL
PA, QLL
TERAPIA PARA QUEMADURAS nitrofurazone silver sulfadiazine CORTICOSTEROIDES — TÓPICOS aclometasone amcinonide Betamethasone dipropionate
betamethasone valerate clobetasol creama, gel, ungüento, shampú, solución desonide desoximetasone diflorasone diacetate fluocinolone acetonide fluocinolone oil fluocinonide fluticasone halobetasol hydrocortisone mometasone prednicarbate triamcinolone acetonide QUERATOLÍTICOS podofilox soln MISCELÁNEOS 8-MOP aluminum chloride soln amlactin Betamide fluticasone triamcinolone MISCELÁNEOS NASALES azelastine nasal espray cromolyn nasal solución, espray ipratropium bromide nasal espray OFTÁLMICOS — ANTIALERGIAS/ DESCONGESTIONANTES Alaway azelastine cromolyn sodium epinastine ketotifen OFTÁLMICOS — ANTIBIÓTICOS bacitracin bacitracin/polymyxin B ciprofloxacin erythromycin gentamicin Levofloxacin neomycin/bacitracin/ polymyxin/HC neomycin/dexamethasone neomycin/polymyxin/ bacitracin neomycin/polymyxin/ gramicidin neomycin/polymyxin/ dexamethasone neomycin/polymyxin/ PA
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(OTC)
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QLL
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hydrocortisone ofloxacin polymyxin B/trimethoprim sulfacetamide solution sulfacetamide/pred nisolone tobramycin tobramycin/dexa methasone OFTÁLMICOS — ANTIGLAUCOMA acetazolamide apraclonidine MISCELÁNEOS lágrimas artificiales atropine sulfate naphazoline naphazoline/antazoline phenylephrine proparacaine tetrahydrozoline ÓTICOS acetic acid acetic acid/aluminum acetate antipyrine/benzocaine/ glycerin benzocaine Ciprodex cortane-b neomycin/polymyxin/ hydrocortisone ofloxacin otic pramoxinel/chloroxylenol/ hydrocortisone 9.0 AGENTES ENDOCRINOS ANDRÓGENOS, INHIBIDORES DE ANDRÓGENOS/ESTE– ROIDES ANABÓLICOS Androderm AndroGel Testim Gel ANTITIROIDEOS propylthiouracil methimazole AGENTES PARA LA OSTEOPOROSIS alendronate calcitonin-salmon Fortical raloxifene ESTRÓGENOS Y COMBINACIONES DE ESTRÓGENO Y ANDRÓGENO estradiol estradiol parche ESTIMULANTES Y AGENTES PARA ADHD (OTC)
(OTC)
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TODOS LOS AGENTES
REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA PARA MENORES DE 18 AÑOS
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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 2/1/2015 Página 4 de 6 amphetamine mixed salts dexamphetamine/ amphetamine ER dexmethylphenidate IR dextroamphetamine IR, ER methylphenidate CD, ER, IR, LA, SR Strattera MISCELÁNEOS CNS pyridostigmine calamine fluorouracil lactic acid tbc espray urea ESCABICIDAS/PEDI– CULICIDAS permethrin malathion benzyl benzoate piperonyl butoxide/ pyrethrins Azopt betaxolol brimonidine carteolol dorzolamide dorzolamide/timolol latanoprost levobunolol methazolamide metipranolol pilocarpine hcl timolol estrogen/methyltestoste one estradiol norethindrone estropipate FemHRT Menest Premarin (oral, creama) Premphase Prempro GLUCOCORTICOIDES Dexamethasone hydrocortisone methylprednisolone prednisolone prednisone triamcinolone HORMONA DEL CRECIMIENTO Norditropin HIPERGLICÉMICOS glucagon HIPOGLICÉMICOS acarbos Avandamet OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
OPT
(OTC)
(OTC)
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Avandaryl Avandia Bydureon Byetta glimepiride glipizide; ER/IR/XL glipizide/metformin glyburide; glyburide micronizada glyburide/metformin Januvia Janumet, IR/XR Kombiglyze XR metformin ER/IR nateglinide Onglyza pioglitazone pioglitazone/metformin pioglitazone/glimepiride INSULINA Apidra Productos Humulin Productos Lantus Productos Novolin TIROIDES Armour Thyroid Levothroid loperamide paregoric ANTIINFLAMATO– RIOS Asacol balsalazide budesonide EC Delzicol Dipentum hydrocortisone enema mesalamine Pentasa pramoxine/hydrocort sone sulfasalazine EC ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE H2 famotidine ranitidine PROTECTORES misoprostol sucralfate INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Nexium , omeprazole lansoprazole omeprazole/sodium bicarbonate pantoprazole LAXANTES bisacodyl docusate docusate/casanthranol glycolax lactulose magnesium hydroxide polyethylene glycolelectrolyte solución ST, QLL
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OTC QLL
OTC, QLL
Rx/OTC, PA, QLL
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MISCELÁNEOS Creon sodium polystyrene sulfonate VITAMINAS PRENATALES DE 1245 AÑOS, SOLO MUJERES multivitamins w/folic acid prenatal w/docusate, iron folic acid prenatal multivitamins with minerals/iron/folic acid VITAMINAS/MINERALES/ SUPLEMENTOS calcitriol calcium/magnesium calcium carbonate calcium lactate ferrous gluconate ferrous sulfate folic acid iron/B12/folic acid iron combination cٔpsula iron/intrinsic factor/B12 multivitamins multivitamins w/minerals multivitamins w/fluoride renaphro sodium fluoride stannous fluoride triple vitamins w/fluoride zinc sulfate (Rx solo) PKU Camino Complex MSD Glutarade Glytactin Lanaflex MSUD Periflex clindamycin fem ph metronidazole ANTICONCEPTIVOS OTC (OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
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(OTC)
(OTC)
(OTC)
(OTC)
condón masculino/femenino condón/espermicida diafragma vck anticonceptivo espuma ANTICONCEPTIVOS DE CICLO CONTINUO amethyst ANTICONCEPTIVOS DE CICLO (OTC)
(OTC)
EXTENDIDO amethia camrese daysee introvale jolessa quasense ANTICONCEPTIVOS ORALES — MONOFÁSICOS alyacen 1/35 altavera apri aviane balziva briellyn chateal cryselle cyclafem 1/35 dasetta 1/35 drospirenone/ ethinyl estradiol elinest emoquette enskyce estarylla levothyroxine Levoxyl Synthroid thyroid Unithroid Westhroid MISCELÁNEOS desmopressin fludrocortisone Dex4 Glucose InstaGlucose 10.0 AGENTES GASTROINTESTINALES ANTICOLINÉRGICOS/ MOTILIDAD/ANTI– ESPASMÓDICOS belladonna/phenobarb bethanechol chlordiaezepoxide/clindium dicyclomine glycopyrrolate hyoscyamine methscopolamine metoclopramide propantheline ANTIDIARRÉICOS bismuth subsalicylate diphenoxylate with atropine mag hydrox/al hydrox/ simethicone Pancrelipase sodium bicarbonate ursodiol 11.0 MODIFICADORES DE LA SANGRE, (OTC)
(OTC)
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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 2/1/2015 Página 5 de 6 NUTRICIONALES Y ELECTROLITOS INHIBIDORES DE ACUMULACIÓN DE PLAQUETAS/ANTI– COAGULANTES/PVD aspirin anagrelide cilostazol clopidogrel Coumadin dipyridamole Jantoven Pentoxifylline Pradaxa ticlopidine warfarin Xarelto SUPLEMENTOS DE POTASIO potassium chloride RESINA REMOVEDORA DE POTASIO Phenylade PKU XLEU XLYS XMET XPHE MISCELÁNEOS aminocaproic acid calcium acetate Eliphos levocarnitine pediatric electrolyte potassium citrate citric acid pot. & sod. citrates w/citric acid Renvela sodium citrate & citric acid sodium fluoride 12.0 OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA ANTIMICÓTICOS — VAGINALES clotrimazole fluconazole 150mg tabletas miconazole nystatin terconazole ANTIINFECCIOSOS — VAGINALES falmina gianvi gildagia gildess, fe 1/20, 1.5/30 junel, fe 1/20, 1.5/30 kelnor 1/35 QLL
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kurvelo lessina levora levonorgestrel/ethinyl estradiol loryna low ogestrel lutera marlissa microgestin, fe 1/20, 1.5/30 mono-linyah mononessa necon 0.5/35, 1/35, 1/50, norgestimate/ethinyl estradiol nortrel 0.5/35, 1/35 Nuvaring ocella ogestrel 0.5/50 orsythia philith pirmella portia previfem reclipsen sprintec sronyx syeda vestura wera wymzya fe Xulane zarah zenchent fe zeosa zovia, 1/35, 1/50 ANTICONCEPTIVOS ORALES — BIFÁSICOS azurette 28 kariva 28 necon 10-11-28 viorele 28 ANTICONCEPTIVOS ORALES — TRIFÁSICOS alyacen 7/7/7 aranelle caziant cyclafem 7/7/7 dasetta 7/7/7 enpresse leena levonest myzilra necon 7/7/7 norgestimate/ethinyl estradiol nortrel 7/7/7 tilia fe tri-estarylla tri-legest fe tri-linyah
tri-nessa tri-previfem tri-sprintec trivora velivet SOLO PROGESTINA — ANTICONCEPTIVOS ORALES camila errin heather jencycla jolivette nora-be norethindrone OXITÓCICOS methylergonovine PROGESTINAS First-Progestersone medroxyprogesterone, oral norethindrone progesterone, oral MISCELÁNEOS amino-acid cervical diaphragm Fem Cap levonorgestrel my way next choice one dose terbutaline 13.0 AGENTES REPIRATORIOS ANTIHISTAMÍNICOS — NO SEDATIVOS fexofenadine fexofenadine/ pseudoephredine loratadine loratadine/pseudoephredine ANTIHISTAMÍNICOS — OTROS clemastine fumarate diphenhydramine doxylamine ANTIHISTAMÍNICO Y DESCONGESTIONANTE 2 AÑOS DE EDAD EN ADELANTE brompheniramine/pheny eph chlorpheniramine/pheny leph chlorphen/phenylprop/ mescopol dexbrompheniramine/ pseudoephedrine phenyleph/chlorphen/ carbetapentane pseudoephedrine/ chlorpheniramine COMBINACIONES DE DESCONGESTIONAN– TE/EXPECTORANTE/ ANTITUSIVO 2 AÑOS DE QLL
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(OTC)
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EDAD EN ADELANTE benzonatate dextromethorphan/ guaifenesin guaifenesin SR guaifenesin/ dextromethorphan guaifenesin/ pseudoephedrine phenyleph-ephed-cpd with carbetapentane promethazine/dextromet horphan pseudoephedrine/ guaifenesin pseudoephed/ dexchlorphen/dm NARCÓTICOS ANTITUSIVOS/EXPEC– TORANTES/DECON– GESTIONANTES 2 AÑOS DE EDAD EN ADELANTE guaifenesin/codeine guaifenesin/hydrocodone hydrocodone with homatropine phenyleph/chlorphen/ hydrocodone phenyleph hcl/hydrocod bit/cp phenyleph-pyrilamine with hydrocodone phenylephrine/ promethazine/codeine promethazine/codeine BRONCODILATADORES Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS Aerospan Advair albuterol Atrovent HFA Combivent Respimat Dulera ipratropium bromide metaproterenol ProAir HFA Serevent Diskus Spiriva Symbicort Terbutaline Ventolin HFA ANTAGONISTAS/MO– DIFICADORES DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS montelukast METILXANTINAS Aminophylline dyphylline/guaifenesin Theo-24 QLL
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www.anthem.com/inmedicaid Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Express Scripts, Inc. es una compañía aparte que brinda servicios de farmacia y servicios de manejo del beneficio de farmacia a nombre de los miembros del plan de salud. WEB-AIN-0096-15 rdate
Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 2/1/2015 Página 6 de 6 theophylline jarabe elixir theophylline SR ANTIINFLAMATORIOS INHALADOS Asmanex budesonide respules QLL
PA over
age 5, QLL
cromolyn Flovent Pulmicort Flexhaler Qvar MISCELÁNEOS acetylcysteine Adcirca Broncho Saline EpiPen, EpiPen JR Pulmozyme sildenafil 20mg saline sodium chloride spacer 14.0 RELAJANTES MÚSCULOESQUELÉTI COS RELAJANTES MUSCULOESQUELÉTICOS baclofen carisoprodol chlorzoxazone cyclobenzaprine dantrolene methocarbamol orphenadrine tizanidine 15.0 UROLÓGICOS UROLÓGICOS doxazosin finasteride PA flavoxate meth/salicylate/atropine/ hyos/benzoic methenamine/hyosc/meth blue/sod biphos/phenyl sal oxybutynin IR/ER phenazopyridine tamsulosin terazosin tolterodine IR/ER phenazopyridine tamsulosin terazosin tolterodine IR/ER trospium IR/ER 16.0 INMUNOLÓGICOS, VACUNAS Y MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOS INTERFERONES/INMU– NOMODULADORES Avonex Betaseron Copaxone 20mg/mL Extavia Gilenya QLL
PA, QLL
QLL
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Infergen imiquimod Pegasys Peg-Intron , Rebif Tecfidera FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO Aranesp Epogen Procrit 17.0 CESACIÓN DEL USO DE TABACO parche, pastilla, chicle de nicotina buproban, bupropion PA
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PA, QLL
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QLL, ST
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