Mayo 2016

LISTA DE MEDICAMENTOS DE FARMACIAS DE ESPECIALIDAD Los medicamentos de especialidad se usan para tratar afecciones complejas, como la esclerosis múltiple, la hepatitis C y la artritis reumatoide. Si bien algunos son medicamentos orales, la mayoría de los medicamentos de especialidad se inyectan y es posible que requieran algún tipo de manejo especial (p. ej., refrigeración). Como parte de su plan de beneficios de farmacia, usted tiene acceso a Cigna Specialty Pharmacy Services que puede entregarle estos medicamentos.

Cómo funciona Cuando su médico le recete un medicamento de especialidad, él podrá llamar o enviar un fax con la receta a: Cigna Specialty Pharmacy Services 800.351.3606 (teléfono) 800.351.3616 (fax)

local. Sin embargo, solo recibirá un suministro para un máximo de 30 días y deberá despachar la cantidad restante de su receta a través de Cigna Specialty Pharmacy Services. Si su plan ofrece cobertura fuera de la red, podrá comprar su medicamento que requiere receta médica en una farmacia fuera de la red, pero es probable que su costo de desembolso sea significativamente más alto.

Cigna Specialty Pharmacy Services crea una experiencia personalizada que educa y motiva a cada afiliado para que sea más activo y responsable, y tenga más confianza en sí mismo. Ofrecemos las herramientas para conectarnos con usted e integrarlo a o largo de su viaje de atención médica. Nuestros servicios incluyen acceso telefónico las 24 horas a enfermeros y farmacéuticos, educación sobre sus medicamentos que requieren receta médica y recordatorios sobre renovaciones.

Tenga en cuenta que: Es posible que deba obtener algunos de los medicamentos enumerados aquí a través del consultorio de su médico u otras instalaciones médicas. En estos casos, sus medicamentos estarán sujetos a los términos de la cobertura de su beneficio médico, no de su beneficio de farmacia. Esto afectará la cantidad que pague de su bolsillo. Consulte los documentos de su plan para obtener más información.

Una vez que la solicitud del medicamento que requiere receta médica sea recibida y procesada, le llamaremos para programar una fecha y hora de entrega. Los pedidos se entregarán en cualquier dirección que usted elija para la entrega (p. ej., su casa, su oficina, el consultorio del médico).

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés), comúnmente denominada “reforma del cuidado de salud”, se sancionó el 23 de marzo de 2010. Es posible que determinados medicamentos preventivos (incluidos algunos medicamentos que no requieren receta médica) estén disponibles para usted sin que tenga que pagar una parte del costo.

Para todas las renovaciones proactivas o cualquier compra de más de $4,000, los pedidos de entrega deben hacerse y confirmarse con nuestra farmacia antes de que podamos enviarle los medicamentos. Si la farmacia no puede comunicarse con usted, le dejará un mensaje para que devuelva la llamada. La farmacia no puede entregar los medicamentos sin su aprobación, por lo que la entrega se demorará hasta que responda.

La Reforma del Cuidado de Salud y usted

Para conocer la información más actualizada, visite InformedOnReform.com o Cigna.com y busque la sección Preventive Services (Servicios preventivos) dentro del vínculo Informed On Reform (Informado sobre la Reforma).

Si necesita despachar su receta de inmediato, es posible que pueda hacerlo en una farmacia minorista de la red

Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company o Connecticut General Life Insurance Company. 893271SP Specialty 05/16

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¿Tiene alguna pregunta? A continuación encontrará una lista de medicamentos de especialidad que es posible que su plan cubra. Tenga en cuenta que: Es posible que su plan no cubra todos los medicamentos incluidos en esta lista y que se apliquen algunas limitaciones, como autorización previa, límites de cantidad o el requisito de que obtenga determinados medicamentos de especialidad a través de Cigna Specialty Pharmacy Services. Esta lista está sujeta a cambios a lo largo de su año del plan. Para obtener más información sobre su cobertura, revise los documentos de su plan o visite myCigna.com. También puede llamar a Servicio al cliente usando el número que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación, y con gusto le ayudaremos.

MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD A

Alphanine SD*

abacavir

Alprolix*

abacavirlamivudinezidovudine

Amicar*

Abraxane Actemra* Acthrel Actimmune* Adagen Adcetris Adcirca* adefovir dipivoxil* Adempas Adriamycin Adrucil Advate* Advate H* Advate L* Advate M* Advate SH* Advate UH* Adynovate* Afinitor* Afinitor Disperz* Agrylin* Akynzeo Aldurazyme* Alecensa*

amifostine aminocaproic acid* Ampyra* Amvisc Amvisc Plus

Cystagon

Beleodaq

Ceprotin*

cytarabine

Cerdelga*

Cytogam

Cerezyme*

Cytovene

Bendeka* Benefix* Benlysta Berinert Betaseron*

Cerubidine Cetrotide Cholbam

D dacarbazine Dacogen

Bethkis* bexarotene*

cidofovir

Darzalex*

Bexxar

Cimzia*

daunorubicin

bicalutamide*

Cinqair

Daunoxome

Bicnu

Cinryze

DDAVP

Bivigam*

cisplatin

decitabine

bleomycin sulfate

cladribine

Defitelio*

Blincyto

Clolar

Depocyt

Boniva*

Coagadex

Descovy

Bosulif*

Combivir

Botox

Cometriq

desmopressin acetate

Bravelle

Complera

Atgam

Busulfex

Copaxone*

Atripla

C

anagrelide* Anzemet Apokyn* Aptivus Aralast NP Aranesp Arcalyst argatroban Arixtra Arranon Arzerra Astagraf XL*

Aubagio* Avastin Avonex* azacitidine Azasan* azathioprine*

B

Alimta

Baraclude*

Alkeran

BCG Vaccine (cepa Tice)

Alphanate*

Cellcept*

chorionic gonadotropin

Alferon N*

Aloxi

Bebulin VH Immuno*

Bebulin*

Copegus*

Cabometyx calcium folinate Campath Camptosar capecitabine* Caprelsa carboplatin Carimune NF Nanofiltered* Casodex* Cayston

3

Corifact Cosentyx* Cosmegen Cotellic* Crixivan cyclophosphamide*

Daklinza*

didanosine Docefrez* docetaxel* Doxil doxorubicin Duopa Dysport*

E Edurant

cyclosporine*

Egrifta*

cyclosporine modified*

Elaprase

Cyklokapron Cyramza Cystadane*

Elelyso* Eligard* Elitek

Ellence Eloctate* Eloxatin Elspar Emcyt*

fondaparinux sodium

Humira*

Forteo*

Hycamtin*

Kalbitor

Menopur

Hylenex*

Kaletra

mesna

Hymovis*

Kalydeco

Mesnex

Hyperhep B S-D

Kanuma

methotrexate*

Hyperrab S-D

Kcentra

Hyperrho S-D

Kepivance

Micrhogam UltraFiltered Plus

Gammagard Liquid*

Hyqvia

Keytruda

Gammagard S-D*

I

Kineret*

Fusilev

Emend Empliciti*

G

Enbrel* enoxaparin sodium entecavir*

Mekinist* melphalan

Fuzeon

Emtriva

K Kadcyla

Fragmin

Gamastan S-D*

Gammaked*

Hyalgan*

Kitabis Pak

Mircera Mirena mitomycin

Gammaplex

ibandronate sodium*

Gamunex-C*

Ibrance*

Kogenate FS*

ganciclovir sodium

Iclusig

Kovaltry*

ganirelix acetate

Idamycin PFS

Krystexxa

Gattex

idarubicin

Kuvan*

Gazyva

Idelvion*

Kynamro

Gel-One*

Ifex

Kyprolis

gemcitabine

ifosfamide

Gemzar

ifosfamide-mesna

L

Gengraf*

Ilaris*

Genotropin*

Iluvien

Genvisc 850*

imatinib mesylate*

lamivudinezidovudine

Genvoya

Imbruvica

Lemtrada*

Gilenya*

Imlygic

Lenvima

Gilotrif

Imogam Rabies-HT

Letairis*

Glassia

Imuran*

leucovorin calcium*

Glatopa*

Incivek*

Leukine

Gleevec*

Increlex

leuprolide acetate*

Gliadel

Infergen*

Gonal-F

Inlyta*

levoleucovorin calcium

Eylea

Gonal-F Rff Redi-Ject

Intelence

Lexiva

Neoral*

Liletta

Neulasta

V

Granix

Intron A* Invirase

Lipodox

Neumega

Fabrazyme*

H

Iprivask*

Lonsurf

Neupogen

Iressa

Lovenox

nevirapine

irinotecan

Lucentis

nevirapine ER

Isentress

Lumizyme

Nexavar*

Istodax

Lupaneta Pack*

Ninlaro

Ixempra

Lupron Depot*

Nipent

Hemofil M*

Ixinity*

Lupron Depot-Ped*

Norditropin*

Hepagam B

J

Luveris

Northera

Lynparza

Norvir

Lysteda

Novarel

Entyvio* Envarsus XR* epirubicin Epivir Epivir HBV Epogen epoprostenol sodium Epzicom Erbitux Erivedge* Erwinaze Esbriet* Ethyol Etopophos etoposide* Euflexxa* Evomela Evotaz Exjade* Extavia*

Farydak Faslodex Feiba NF* Firazyr* Firmagon Flebogamma DIF Flolan floxuridine fludarabine phosphate fluorouracil flutamide* Follistim AQ Folotyn

H.P. Acthar* Halaven Harvoni* Hecoria* Helixate FS*

Hepsera* Herceptin Hexalen* Hizentra* Humate-P* Humatrope*

Koate-DVI*

lamivudine lamivudine HBV

Jadenu* Jakafi Jetrea

M

Jevtana*

Macugen

Juxtapid

Marqibo Matulane

4

mitoxantrone Moderiba* Monoclate-P* Mononine* Monovisc* Mozobil Mustargen Myalept mycophenolate mofetil* mycophenolic acid* Myfortic* Myobloc Myozyme

N Nabi-HB Naglazyme Natpara Natrecor Navelbine

Novoeight* Novoseven RT* Nplate Nucala* Nulojix

Nutropin*

Procysbi

Sandimmune*

Tasigna*

Vectibix

Nutropin AQ*

Profilnine*

Sandostatin*

Taxotere*

Velcade

Nuwiq

Prograf*

Sandostatin LAR Depot*

Tecfidera*

Veletri

Sandostatin LAR Depot

Technivie*

Venclexta

Temodar*

Ventavis

temozolomide*

Victrelis*

teniposide

Vidaza

tetrabenazine

Videx

Tev-Tropin*

Videx EC

Thalomid*

Viekira Pak*

Theracys

Vimizim

thiotepa

vinblastine sulfate

Thrombate III

Vincasar PFS

Thymoglobulin

vincristine sulfate

Thyrogen

vinorelbine tartrate

Tivicay

Viracept

Tobi*

Viramune

Tobi Podhaler*

Viramune XR

tobramycin*

Virazole*

Toposar

Viread

topotecan*

Vistide

Torisel

Vistogard

Tracleer*

Visudyne

tranexamic acid

Vitekta

Treanda

Vivitrol*

Trelstar*

Voraxaze

Trelstar Depot*

Votrient*

Trelstar LA*

Vpriv*

Tretten

Vumon

O Obizur Octagam* octreotide acetate* Odefsey Odomzo* Ofev Olysio* Omnitrope*

Prolastin Prolastin C Proleukin Prolia Promacta* Provenge Provisc Pulmozyme* Purixan

Omontys*

R

Oncaspar

Rapamune*

Onivyde

Rasuvo

Opdivo

Rebetol*

Opsumit*

Rebif*

Orencia*

Rebif Rebidose*

Orenitram ER

Reclast*

Orfadin

Recombinate*

Orkambi

Refludan

Orthovisc*

Remicade*

Otezla*

Remodulin

Otrexup*

Repatha*

Ovidrel

Repronex

oxaliplatin

Rescriptor

P paclitaxel pamidronate disodium*

Retrovir Revatio* Revlimid* Reyataz

Selzentry Sensipar Serostim* Signifor Signifor LAR sildenafil* sildenafil citrate* Simponi* Simponi Aria* Simulect sirolimus* Skyla Soliris Somatuline Depot Somavert Sovaldi* Sprycel* stavudine Stelara* Stimate Stivarga* Strensiq Stribild Sucraid Supartz*

Trexall* Trisenox

W

Rheumatrex

Supartz FX*

Rhogam UltraFiltered Plus

Supprelin LA* Sustiva

Rhophylac

Sutent*

Riastap

Sylatron*

Ribasphere*

Sylvant

Photofrin

Ribasphere Ribapak*

Synagis*

Plegridy*

Ribatab*

Pomalyst*

ribavirin*

Portrazza

Rilutek*

Praluent*

riluzole*

Praxbind

Rituxan

Uptravi

Pregnyl

T

Rixubis*

tacrolimus*

Prezcobix

Ruconest

Tafinlar*

V

Xtandi*

Valchlor

Xuriden

Valstar

Xyntha*

vandetanib

Xyntha Solofuse*

Vantas*

Xyrem

Panretin* paricalcitol* Pegasys* Pegintron* pentostatin Perjeta

Prezista Prialt Privigen* Procrit

S Sabril Saizen*

Synarel* Synribo Synvisc* Synvisc-One*

Tagrisso Taltz* Tarceva* Targretin*

5

Triumeq Trizivir Truvada Tybost

Wilate* Winrho SDF*

X Xalkori*

Tykerb*

Xeljanz*

Tysabri*

Xeljanz XR*

Tyvaso

Xeloda*

Tyzeka*

Xenazine

U

Xeomin*

Unituxin

Varubi

Xgeva Xiaflex* Xolair*

Y

Zarxio

Zerit

Zolinza

Zykadia*

Yervoy

Zavesca

Zevalin

Zomacton*

Zytiga*

Yondelis*

Zelboraf*

Ziagen

Zometa*

Zemaira

zidovudine

Zorbtive

Zemplar*

Zoladex*

Zortress*

Zepatier*

zoledronic acid*

Zydelig

Z Zaltrap Zanosar

* Estos medicamentos deben obtenerse en una farmacia de especialidad preferida. Podrá despachar únicamente su primera receta en una farmacia minorista de la red. Todas las renovaciones posteriores deben obtenerse a través de una farmacia de especialidad preferida. Para maximizar sus beneficios, todos los demás medicamentos están disponibles a través de Cigna Specialty Pharmacy Services, en una farmacia minorista de la red o a través del consultorio de su médico, de ser necesario.

Cigna se reserva el derecho de efectuar cambios a la Lista de medicamentos sin notificación. Es posible que su plan cubra medicamentos adicionales; consulte sus materiales de inscripción para conocer más detalles. Cigna no se responsabiliza por ninguna decisión relacionada con los medicamentos tomada por el médico o el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos de fabricantes de determinados medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones, de determinados medicamentos de marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con su plan, según los convenios existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones del mercado, la medida en la cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y otros factores existentes a la fecha del servicio, el medicamento de marca preferida podrá o no representar el medicamento de marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento para usted y/o su plan.

Los planes de beneficios de salud varían, pero en general, para que un medicamento esté cubierto, debe tener la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y debe ser recetado por un profesional de atención médica, comprado en una farmacia con licencia y médicamente necesario. Si su plan brinda cobertura para determinados medicamentos que requieren receta médica sin que tenga que pagar ninguna parte del costo, es posible que deba usar una farmacia de la red para que le despachen la receta. Si usa una farmacia que no participa en la red de su plan, es posible que no se le cubra la receta o que el reembolso quede sujeto a las disposiciones sobre copago, co-seguro o deducible de su plan. Consulte los documentos de su plan para conocer los costos y detalles completos de la cobertura de medicamentos que requieren receta médica de su plan. Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Behavioral Health, Inc., Cigna Health Management, Inc., Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. “Cigna Specialty Pharmacy Services” se refiere a la división de medicamentos de especialidad de Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C., que operan comercialmente como Cigna Home Delivery Pharmacy. Formularios de pólizas: OK: HP-APP-1 y otras (CHLIC), GM6000 C1 y otras (CGLIC); TN: HP-POL43/HC-CER1V1 y otras (CHLIC). El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. 893271SP Specialty 05/16 © 2016 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.