LAS COLABORACIONES PÚBLICAS PRIVADAS EN EL SECTOR DE LA SANIDAD. ÁNALISIS CRÍTICO. ESPECIALIDADES. CASOS DE ESTUDIO DE SUS DISTINTAS MODALIDADES. APLICACIÓN EN ESPAÑA. CPP EN EL ÁMBITO INTERNACIONAL.
Autores: José Manuel Medina José Manuel Parra Javier Molinero Julio Lequerica Javier Mirat Tutor: Fernando Gutiérrez de Vera
2013 - 2014
1. IÍNDICE 1
Introducción. ......................................................................................................................... 4 1.1
1.1.1
Crecimiento y evolución del gasto sanitario en los países desarrollados. ............ 5
1.1.2
Crisis económica y la restricción de recursos. ....................................................... 7
1.2
2
Contexto económico para la sanidad en España. ......................................................... 5
Cambios sociales y nuevas tecnologías. ...................................................................... 12
1.2.1
Envejecimiento de la población y los cuidados de larga duración. ..................... 12
1.2.2
Innovación y desarrollo tecnológico en sanidad. ................................................ 15
CPP Sanitarias ...................................................................................................................... 15 2.1
Regulación y marco institucional para las CPP ............................................................ 16
2.1.1
Formas de gestión indirecta en el marco de la LGS ............................................ 18
2.1.2
Fórmulas de gestión indirecta con base en el Texto Refundido de la Ley de
Contratos del Sector Público ............................................................................................... 28 3
Sanidad en España. ............................................................................................................. 63 3.1
Organización de la Sanidad en España. ....................................................................... 63
3.1.1
Regulación Sanitaria. ........................................................................................... 63
3.1.2
Marco Competencial. .......................................................................................... 65
3.2
Estructura Organizativa. .............................................................................................. 67
3.2.1
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). ..................... 67
3.2.2
El Comité Consultivo. .......................................................................................... 68
3.3
Sistema Nacional de Salud. ......................................................................................... 68
3.3.1
Población cubierta............................................................................................... 68
3.3.2
Organización. ....................................................................................................... 70
3.3.3
Prestaciones. ....................................................................................................... 70
3.4
Estadísticas de los Servicios Sanitarios en España. ..................................................... 71
3.4.1
Población y esperanza de vida. ........................................................................... 71
3.4.2
Autovaloración del estado de salud. ................................................................... 72
3.4.3
Centros de Salud. ................................................................................................. 72
3.4.4
Hospitales. ........................................................................................................... 72 Las CPP en el Sector de la Sanidad
2
4
3.4.5
Personal sanitario en la sanidad pública. ............................................................ 76
3.4.6
Gasto sanitario .................................................................................................... 78
3.4.7
Satisfacción con el sistema sanitario................................................................... 78
3.5
Puntos críticos de la sanidad españolas y oportunidades para las CPP ...................... 79
3.6
Casos de estudio y aplicación en España .................................................................... 85
3.6.1
Hospital de la Ribera – Modelo Alzira ................................................................. 88
3.6.2
Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda ..................................................... 118
3.6.3
Modelo catalán en atención primaria (Entidades de Base Asociativa). ............ 134
CPP en el ámbito internacional ......................................................................................... 136 4.1
4.1.1
Introducción ...................................................................................................... 136
4.1.2
Marco Legal. ...................................................................................................... 137
4.1.3
Estructura del Sistema Sanitario en Reino Unido. ............................................ 140
4.1.4
Modelo PFI en el Reino Unido. ......................................................................... 154
4.2
5
Caso Británico (PFI) ................................................................................................... 136
El caso Chileno........................................................................................................... 170
4.2.1
Introducción ...................................................................................................... 170
4.2.2
Estructura del sistema sanitario chileno ........................................................... 172
4.2.3
Financiación....................................................................................................... 177
4.2.4
Fortalezas y debilidades del modelo sanitario chileno ..................................... 181
Limitaciones para elegir al prestador de atención sanitaria en el sistema público.
Dificultades para las poblaciones pobres y de riesgo. Conclusiones. ....................................... 182 5.1
Ampliación y desarrollo de nuevas aplicaciones en las CPP. .................................... 182
5.1.1
Provisión de infraestructura hospitalaria .......................................................... 184
5.1.2
Gestión del servicio sanitario ............................................................................ 184
5.1.3
Nuevas infraestructuras socio-sanitarias .......................................................... 185
5.1.4
Servicios integrados .......................................................................................... 186
5.2
Factores determinantes para el éxito de las CPP en los servicios sanitarios: ........... 187
5.2.1
Garantizar la disponibilidad de fondos ............................................................. 188
5.2.2
Desarrollar el conocimiento .............................................................................. 190
5.2.3
Establecer un marco homogéneo ..................................................................... 192
5.2.4
Clarificar la finalidad .......................................................................................... 194
5.2.5
Alcanzar el consenso ......................................................................................... 195 Las CPP en el Sector de la Sanidad
3
1 Introducción.
Existe un consenso generalizado sobre la necesidad de reforma de los sistemas sanitarios en todo el mundo para hacerlos más eficientes, ya que suponen cada vez un mayor porcentaje del PIB del presupuesto nacional. Lo que no está tan claro es que modelo es el más completo, tanto desde el punto de vista de la Administración, la población o la empresa privada. Se entiende que es conveniente para abordar y mostrar opinión sobre este tema, tener conocimientos y datos suficientes para ello. Por eso, el presente trabajo comienza con una descripción de los distintos métodos de gestión y sus respectivos contratos. Posteriormente ahonda en la situación de la Sanidad en España, su organización, marco regulatorio, puntos críticos…, para a continuación dar unos datos claves que permiten entender mejor en el punto en que nos encontramos. El Hospital de la Ribera en la Comunidad Valenciana, y el Hospital Puerta del Hierro de Majadahonda se expondrán detalladamente como dos ejemplos de colaboración en el marco sanitario entre la empresa privada y la Administración. Además, porque también es bueno mirar como lo están haciendo los demás y cómo les va, se explica qué tipo de estructura y marco legal a nivel sanitario tienen en dos zonas tan distintas como Reino Unido, donde el modelo de gestión indirecta de la sanidad por parte de la Administración está afianzado desde hace años, y Chile, donde la concesión de la parte sanitaria aún no se ha producido, pero donde tienen bien instaurada el contrato de concesión para la gestión no sanitaria de los hospitales. En la parte final, se podrá encontrar los factores y puntos clave que según nuestro parecer, y una vez analizados todos los puntos anteriores, son determinantes para el éxito o fracaso de las CPP en los servicios Sanitarios. Por último, se realizará un pequeño análisis sobre las aplicaciones que las CPP podrían tener dentro de los servicios sanitarios, más allá de los centros de salud y los hospitales estándar. Antes de comenzar a explicar los diferentes tipos de gestión que se pueden utilizar para la gestión de los servicios sanitarios, es conveniente hacer una breve foto de cómo estamos ahora mismo en España y el por qué surge ahora con más fuerza el debate sobre la conveniencia o no de realizar contratos de concesión u otros tipos de CPP en la Sanidad en España. Las CPP en el Sector de la Sanidad
4
1.1 Contexto económico para la sanidad en España.
1.1.1 Crecimiento y evolución del gasto sanitario en los países desarrollados.
Desde los años 1950 el gasto sanitario se incrementa anualmente por encima del PIB nacional en los países desarrollados, pero hay estudios que demuestran que mayor gasto no se
corresponde con unos mejores resultados de salud como ya postularon Lalonde en un informe clásico en el año 74 y Denver en 1976.
Ilustración 1 Determinantes de la salud. Denver 1977
Fuente: Denver GEA. An Epidemiological Model for Health Analysis. Soc Ind Res 1976; vol.2, pág. 465. Según la ley de rendimientos decrecientes en salud, llegado un determinado nivel de gasto (alrededor de 3.000 dólares/USA per cápita) un mayor gasto sanitario no aumenta las expectativas de vida, ni la calidad de vida las personas en los países. Podemos resumir la dificultad del cambio del sistema en los siguientes tres grandes ejes:
Concepto de dependencia de senda. Las organizaciones de gran tamaño mantienen unas inercias continuistas en sus dinámicas de funcionamiento.
Resistencia al cambio organizacional inherente a todas las organizaciones ante las consecuencias desconocidas del mismo.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Sistema piramidal, donde los criterios y directrices políticas influyen y pueden a veces tener más peso que los de carácter técnico.
Podemos enumerar los siguientes factores que contribuyen a incrementar el gasto sanitario:
Aumento de los usuarios de la sanidad pública en época de crisis, ante la disminución del poder adquisitivo de la población.
Envejecimiento elevado de la población, siendo que el mayor consumo de recursos sanitarios se produce en mayores de 65 años. En mayores de 65 años el gasto sanitario per cápita medio es hasta 8 veces mayor que en el resto de la población y la evolución a futuro es que ese diferencial se incremente debido a diversos factores entre los que se encuentran: el mayor coste de nuevas terapias (por ejemplo, los fármacos oncológicos, las terapias genéticas y los trasplantes) y los factores biológicos. Ello, además, no hará sino agravarse debido a que el envejecimiento de la población es un fenómeno demográfico de tendencia alcista por lo que será una fuente cada vez mayor de gasto público.
Incremento de la población sin incremento proporcional de la financiación.
Aumento de determinadas patologías crónicas debido a la prevalencia de estilos de vida favorables a su desarrollo. Además, el tratamiento de este tipo de procesos es cada vez más largo por la mayor esperanza de vida.
Encarecimiento de la atención sanitaria debido a las innovaciones terapéuticas y diagnósticas.
Aumento de la presión social en cuanto a la utilización de los recursos tecnológicos sanitarios. La gratuidad ha contribuido al uso no adecuado de los servicios, siendo España uno de los países más hiper-frecuentador de consultas médicas de Europa.
Crecimiento exponencial en los últimos años de los gastos en infraestructuras sanitarias, sin la exigible planificación global ni evaluación previa de su necesidad y viabilidad futura. Ello ha desembocado en sobrecostes que podrían haber sido sustituidos por el adecuado análisis de las necesidades y crecimiento en infraestructuras, la utilización de instalaciones infrautilizadas y /o la mejora de las existentes.
Escaso desarrollo de la prevención y la promoción de la salud, que aunque se admiten imprescindibles, todavía no poseen el peso específico necesario, lo que produce pobres resultados en la modificación de hábitos y estilos de vida perjudiciales que, a medio plazo, están suponiendo una gran carga de gasto sanitario. Por ejemplo, en tabaquismo tenemos la edad de inicio del hábito más precoz de Europa y nos hallamos a la cabeza en la prevalencia de fumadores, sobrepeso, obesidad infantil y en hábitos dietéticos inadecuados y sedentarismo.
Ineficiencia de la atención a la cronicidad y a la dependencia. La carencia de recursos propios para atender la cronicidad (ausencia de programas para crónicos) la insuficiencia de recursos sociales para la atención a la dependencia (escasez de camas de media estancia y de atención sociosanitaria) y la práctica inexistencia de Las CPP en el Sector de la Sanidad
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coordinación para el abordaje integral y eficiente de los pacientes crónicos y dependientes, desemboca en un mayor (evitable) gasto sanitario al atender a estos pacientes con recursos destinados al tratamiento de agudos, cuyo coste es sustancialmente superior.
Aumento de la cartera de servicios sanitarios autonómicos sin consenso previo en el Consejo Interterritorial de Salud. Ello, además del aumento correlativo del gasto, está desembocando en la inequidad del sistema, que no ofrece las mismas prestaciones sanitarias con independencia del lugar de residencia. La descompensada ampliación de la oferta sanitaria de las CCAA, cuyo origen, en ocasiones, se halla en la obtención de réditos electorales sin que dichas ampliaciones hayan sido evaluadas en base a necesidades de salud de la población y refrendadas para todo el Sistema Nacional de Salud, ha producido la práctica fragmentación del sistema. Algunos ejemplos de estas nuevas prestaciones son: la ampliación de servicios odonto-estomatológicos, operaciones de cambio de sexo, reconocimientos médicos preventivos a adultos, financiación de lentes u otras prestaciones ópticas y oftalmológicas, logopedia para alteraciones de voz funcionales, etc.
Incremento de la presión mediática respecto del mantenimiento de logros sanitarios como la no demora en la lista de espera y el uso de la más alta tecnología.
Uso de la Sanidad como instrumento político. Los principales criterios, para la creación de nuevas infraestructuras, aumentos de carteras de servicios e implementación de nuevas tecnologías han obedecido, en muchas ocasiones, a fines políticos y no técnicos; es decir, no basados en los exigibles estudios de las necesidades de salud de la población objeto. En los últimos años la indeseada dependencia de la sanidad, de estos criterios políticos ha venido a fomentar la ecuación de “a mayores prestaciones, mejor sanidad” fomentando así gasto no justificado.
1.1.2 Crisis económica y la restricción de recursos.
Uno de los argumentos más extendidos es que la sanidad en España es más barata que en los países de nuestro entorno inmediato proporcionalmente a los resultados en salud y, por tanto, a la calidad. Sin embargo, es destacable que desde 2002 coincidiendo con las transferencias del INSALUD a las CCAA que quedaban sin transferir, el gasto sanitario en España ha crecido muy por encima del PIB a un ritmo poco sostenible.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Ilustración 2 Gasto sanitario pública y PIB per cápita
Fuente: Puig Junoy en base a datos OCD Health Statistics Según los últimos datos de la OCDE (2010), dedicamos un 9,6% de nuestro PIB a sanidad, una décima por encima de la media de países que conforman este organismo. Es conocido que el gasto sanitario en los países industrializados tiende a crecer por encima del PIB en cualquier período, pero además si nos encontramos en una situación de crisis económica, la situación se complica por la enorme tensión presupuestaria que se produce sobre la economía de las CCAA, donde la sanidad es la partida más importante. Si nos atenemos a los datos publicados del Ministerio de Sanidad en los últimos años, los desfases entre ingresos y gastos han sido del 25,5% de media, lo que supone unos 15.000 millones de euros anuales. Es decir, cada cuatro años el importe del déficit acumulado es equivalente al importe del presupuesto de sanidad en un ejercicio presupuestario completo. Tabla 1 Presupuestos y gastos totales en Sanidad en España
Presupuestos y gastos totales en Sanidad en España (millones de €) Anualidad
Presupuesto Total
Gasto Total Real
Déficit Absoluto
% Déficit
2007
52.383
64.339
11.956
22,82
2008
56.559
71.170
14.611
25,74
2009
58.960
75.395
16.345
27,87
2010
59.738
74.732
14.956
25,10
227.640
285.636
57.996
25,48
Suma del periodo
Fuente: Arenas Díaz CA, Mases, J, Lopez del Val JA. La financiación Sanitaria en España. Revista Todo Hospital. 2013 Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Esto ha supuesto que el sistema sanitario público haya recibido, desde la década de los 80, inyecciones de dinero fuera de presupuesto para reducir su déficit. La Sanidad es la partida presupuestaria más elevada del presupuesto de las CCAA y, si la evolución sigue a este ritmo de incremento, su sostenibilidad se verá seriamente comprometida en un futuro próximo. En cuanto a la afirmación de que disponemos de uno de los sistemas sanitarios más económicos y eficientes del mundo, si analizamos únicamente el gasto sanitario público y fijamos correctamente el indicador de referencia, es decir, comparamos con otros sistemas sanitarios equivalentes (no contributivos) y además corregimos el gasto sanitario por la capacidad adquisitiva real (por ejemplo, según euros por persona protegida), el diferencial entre países es mínimo. De hecho, según algunos estudios, España se encuentra justo en la recta de regresión estadística de la estimación hecha con los datos de Eurostat. Respecto a los resultados en Salud, estos sí son buenos globalmente, por ejemplo en esperanza de vida al nacer. Sin embargo hay países con un gasto menor y cifras muy similares de esperanza de vida a la nuestra como Japón, Nueva Zelanda o Israel. En este orden de cosas, analizando el dato anterior y poniéndolo en relación con los indicadores de calidad de vida en la tercera edad, nuestros resultados comparativos son mucho menos satisfactorios debido a que tenemos un sistema sanitario enfocado, principalmente, a la atención de pacientes agudos y menos orientado a la atención de la cronicidad. Así, en el indicador de dependencia y problemas de salud invalidantes en mayores, nos encontramos en la parte baja de la tabla y por debajo de la media de los países de la OCDE. Asimismo, en años de vida saludables en mayores de 65 años nos hallamos por debajo de la media europea, destacando en la parte alta de la tabla los países nórdicos que han apostado por la promoción de la salud. La financiación sanitaria es la partida más importante del gasto sanitario de las Comunidades Autónomas pero no todas las Comunidades Autónomas realizan el mismo esfuerzo financiero para sufragar su sanidad. Existen diferencias históricas que se acrecientan con el tiempo, quebrando el principio de equidad territorial tanto en lo que se refiere a la prestación de servicios sanitarios y en cuanto al endeudamiento que deben soportar las diferentes comunidades dependiendo de su mayor o menor financiación proporcional. Si analizamos el presupuesto sanitario per cápita de las diferentes CCAAs durante los años 2007 al 2009, en general, se observa un incremento anual y la existencia de diferencias notables que van desde un presupuesto de alrededor de 1.150 € en la Comunidad Valenciana y Madrid a cerca de 1.700 € per cápita en el País Vasco y Extremadura.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
9
Ilustración 3 Gasto sanitario público per cápita por Comunidad Autónoma
Fuente: Ejecución presupuestarias de las CCAAs 2010, gasto real. Debe destacarse que, además, el gasto real público sanitario es sistemáticamente mayor al presupuesto en todas las comunidades, existiendo, asimismo importantes diferencias entre las mismas. Por el contrario, dicho dato contrasta si lo ponemos en relación con lo que destina cada CCAA a financiar su servicio regional de salud; ya que son las comunidades que menor gasto per cápita poseen, las que destinan más presupuesto a financiar la sanidad, como demuestra la siguiente tabla: Tabla 2 Estructura del gasto en las Comunidades Autónomas
Estructura del gasto en las Comunidades Autónomas Comunidad
Resto política
Sanidad (%)
Educación (%)
Ser. Sociales (%)
Andalucía
34,5
25,2
6,7
33,5
Aragón
36,0
20,7
6,0
37,2
Asturias
35,7
20,0
7,1
37,3
Baleares
36,7
24,0
2,8
36,5
Autónoma
gasto (%)
Las CPP en el Sector de la Sanidad
10
Canarias
38.3
23,6
4,4
33,8
Cantabria
33,0
22,2
7,4
37,5
C. La Mancha
34,8
24,7
10,2
30,3
C. y León
36,1
23,1
7,7
33,1
Cataluña
37,4
23,9
7,1
31,6
C. Valenciana
41,3
27,8
4,3
26,6
Extremadura
33,3
20,6
7,1
31,6
Galicia
35,9
23,2
5,1
35,8
C. Madrid
37,5
25,6
7,4
29,5
Murcia
38,1
28,7
6,0
27,3
Navarra
21,1
15,0
5,8
58,0
País Vasco
35,0
27,4
4,4
33,2
La Rioja
35,5
19,3
9,1
36,0
Total CCAA
36,1
24,3
6,4
33,1
Fuente: Presupuestos CCAAs 2007-2010.
Se trata de unos porcentajes elevados. Si a los mismos se les suman los gastos sociales y los destinados a educación vemos que las CCAA tienen la mayoría de su presupuesto comprometido en gasto social. Ello si bien es un logro, teniendo en cuenta que se trata de gastos que no tienden a disminuir sino a mantenerse y/o crecer puede colocar al sistema en una situación de compleja viabilidad en el contexto actual. Por ello, todas las CCAA están tratando de contener este gasto y, de hecho, los presupuestos de los años 2011 y 2012 han sido menores que en 2010, debido a los recortes lineales en sueldos y en la factura farmacéutica, merced a diversos decretos de ajuste. Sin embargo, el gasto real sanitario se ha mantenido sistemáticamente por encima del presupuesto provocando déficit público. La proporción correspondiente a la sanidad dentro de la deuda pública de las CCAA alcanzaba un montante de alrededor de 15.000 millones de € a finales de 2012, a pesar de los planes de pagos a proveedores de 2011-2012.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Tabla 3 Presupuestos sanitarios per cápita CCAA 2010-2012
Presupuestos sanitarios per cápita CCAA 2010-2012 Presupuesto
Presupuesto
sanitario 2010 por
sanitario 2011 por
habitante
habitante
Andalucía
1.180,09
1.121,69
1.174,43
Aragón
1.419,37
1.364,49
1.371,87
Asturias
1.507,15
1.495,93
1.530,90
Baleares
1.066,37
1.003,32
1.066,82
Canarias
1.295,36
1.135,75
1.161,97
Cantabria
1.347,47
1.232,16
1.230,44
C. La Mancha
1.346,52
1.283,08
N.D.
C. y León
1.360,62
1.348,92
1.353,00
Cataluña
1.298,4
1.292,45
1.128,24
C. Valenciana
1.122,79
1.078,95
1060,80
Extremadura
1.509,72
1.390,56
1.334,74
Galicia
1.333,39
1.266,13
1.262,77
C. Madrid
1.108,14
1.103,16
1.104,52
Murcia
1.334,25
1.346,90
1.219,89
Navarra
1.543,12
1.528,59
1.424,51
País Vasco
1.623,08
1.563,68
1.557,78
La Rioja
1.443,94
1.347,11
1.298,01
Media CCAA
1.343,95
1.288,58
1.210,95
Comunidad Autónoma
Presupuesto sanitario 2012 por habitante
Fuente: Presupuestos de las CCAA
1.2 Cambios sociales y nuevas tecnologías.
1.2.1 Envejecimiento de la población y los cuidados de larga duración.
El sistema sanitario español se encuentra muy centrado en la atención y tratamiento de enfermos agudos, aunque ya existe suficiente evidencia científica de la necesidad de potenciar la atención a los enfermos crónicos. Hemos visto que la dependencia es un problema en nuestro país y que puede ser mayor debido al envejecimiento progresivo de la población, si no se modifican los estilos de vida y mejoran los hábitos perjudiciales como tabaquismo, sedentarismo, obesidad y consumo de alcohol. El Sistema de Salud está tratando de reorientar su modelo hacia la cronicidad y la dependencia. Muestra de ello son los numerosos congresos, trabajos e investigaciones que se Las CPP en el Sector de la Sanidad
12
están realizando sobre el tema. Sin embargo, dicha adaptación está siendo lenta y desigual tanto entre CCAA como dentro de cada área de salud en una misma CCAA. La magnitud de la cuestión de la cronicidad está fundamentada en muchos datos, aunque podemos extractar los siguientes: Ilustración 4 Estancia de larga duración en instituciones y hospitales (2011)
Fuente: OECD Health Data 2011 Alrededor del 75% del gasto sanitario se genera por enfermedades crónicas. Se considera que el 80% de las consultas en atención primaria son por problemas derivados de enfermedades crónicas. De hecho alrededor de un 10% de pacientes crónicos y pluri-patológicos ocasionan el 40% de las visitas a atención primaria. Además, en España se estima que más del 70% de los mayores de 65 años tienen problemas de salud crónicos que necesitan tratamiento. Los problemas de salud relacionados con la cronicidad ocupan entre el 65% y el 80% de las urgencias hospitalarias dependiendo de la zona, pirámide poblacional y la estación del año. Muchas condiciones agudas que llegan a urgencias son consecuencia de una patología de base crónica y muchos procesos crónicos se agudizan dependiendo de la estación del año. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica suele complicarse en los inviernos con infecciones respiratorias. Muchos de ellos ingresan, por lo que en los hospitales de agudos alrededor de un 10% de pacientes crónicos ocasionan el 55% de las estancias hospitalarias, y un 5% de dichos pacientes el 40% de las estancias totales. Además, se considera que el 20% de los pacientes crónicos que ingresan en hospitales de agudos podrían ser atendidos en hospitales de media y larga estancia donde el coste por proceso es más barato. Esto es relevante ya que una cama de media y larga estancia suele costar 6 veces menos que la de un hospital de agudos. Además hay que tener en cuenta que un 25-50% de las hospitalizaciones de pacientes crónicos podrían evitarse con un buen control de la enfermedad crónica domiciliario o con el desarrollo de unidades de hospitalización a domicilio. En España, sólo hay Las CPP en el Sector de la Sanidad
13
0,13 camas de media y larga estancia por cada 1.000 habitantes según datos del Ministerio de Sanidad y 0,8 plazas de hospital de día por cada 100.000 habitantes, ratio en el que nos encontramos a la cola de Europa. Ilustración 5 Población de 65 años o más que recibe asistencia de larga duración (2011)
Fuente: OECD Health Data 2011
Ilustración 6 Personas mayores que viven solas en España
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad e INE Nos encontramos entre los países de la OCDE que menos personas mayores de 65 años tienen cuidados de larga estancia. Alrededor del 5,1 % de los mayores de 65 años en 2009 recibieron asistencia de larga duración, de los cuales sólo un 20% estaban institucionalizados, es decir menos del 2% de los mayores de 65 años. Las CPP en el Sector de la Sanidad
14
Estos datos son compatibles con el hecho de que el porcentaje de personas mayores que viven solas en España es muy alto. Ello podría resultar un dato satisfactorio si la salud de dicha población fuera buena, pero la realidad no avala esta tesis, como vemos analizando los datos de dependencia. Efectivamente nuestros datos de dependencia y afectación en la vida cotidiana son preocupantes y contrastan con los bajos índices de cuidados crónicos y el alto porcentaje de personas que viven solas.
1.2.2 Innovación y desarrollo tecnológico en sanidad.
La incorporación de la alta tecnología se ha realizado de manera independiente en cada centro público y en cada CCAA sin que, normalmente, se haya efectuado una evaluación previa de su necesidad y de su coste-efectividad por parte del Ministerio de Sanidad o de las Agencias de evaluación de tecnologías existentes en diversos puntos del territorio español. Actualmente, hay una línea de actuación para tratar de vincularlas y coordinarlas entre sí. Por otra parte, los informes de las Agencias de evaluación de tecnologías no son vinculantes. Los sistemas de información de cada CCAA son distintos y no son interoperables, es decir, no se comparten los datos, con todo lo que ello implica. A día de hoy hay tantas tarjetas sanitarias individuales como comunidades autónomas aunque, recientemente, el Ministerio de Sanidad ha anunciado un proyecto para su unificación. Un elemento estratégico para el sistema sanitario y para la adecuada implantación de un modelo sociosanitario en España son las nuevas tecnologías de la información. Es deseable, tanto para mejorar la calidad asistencial ofrecida como la información disponible para evaluar la atención sanitaria, el desarrollo de la historia clínica electrónica en todos los servicios de salud, tanto a nivel de atención primaria como especializada y en el sistema social. Es fundamental que los datos de los pacientes y ciudadanos puedan ser compartidos entre los médicos que los atienden en cualquier nivel (atención primaria, especializada, y sociosanitario) y en cualquier lugar de España. El paciente o ciudadano debería poder llevar siempre consigo en soporte informático la información básica sobre su salud, desde enfermedades pasadas o presentes a tratamientos pautados actuales o pasados para poder ponerla a disposición de cualquier profesional sanitario al que quiera o deba acudir.
2
CPP Sanitarias
Una vez conocido el punto de partida en el que nos encontramos cuando hablamos del Sistema Sanitario español, y antes de estudiar los diferentes tipos de gestión que están implantados en España (mayoritariamente gestión directa y del que se hablará más adelante), es necesario saber exactamente qué tipos de gestión existen y las características de cada uno de ellos. Las CPP en el Sector de la Sanidad
15
Se expone primero el Consorcio, modalidad de gestión indirecta de servicios sanitarios, por medio del cual se produce una vinculación entre la Administración y el centro concertado. El 42 % de los centros hospitalarios privados presenta algún tipo de concierto con las Administraciones Públicas, buscando entre otras cosas, la reducción de las listas de espera que tanto afecta al ciudadano. A continuación se explican las Concesiones Administrativas, asunto que tanto ha dado que hablar recientemente en la Comunidad de Madrid. Dar respuesta a la insuficiencia financiera actual de la Administración Pública y la transferencias de riesgos podrían ser dos de sus puntos fuertes. El aprovechamiento del Knowhow de la empresa privada podría ser otros de las ventajas de este sistema de gestión. El contrato de Concesión de Obra Pública será el último de los puntos de este apartado, en el que se pretende dar al lector conocimientos suficientes sobre los diferentes tipos de gestión para que, después de leer que sistemas están instaurados tanto en España como en Chile y Gran Bretaña, pueda de leer las conclusiones finales con capacidad de crítica y opinión propia.
2.1 Regulación y marco institucional para las CPP
La participación del sector privado en la sanidad es una cuestión planteada desde hace tiempo. El informe elaborado por la Comisión de expertos para el estudio del Sistema Nacional de Salud (SNS), en 1991, más conocido como Informe Abril, ponía ya de manifiesto que “La iniciativa privada sanitaria constituye, en principio, una riqueza acumulada que permite dar contenido real a conceptos necesarios para la regeneración del sistema, tales como competencia o "mercado interno”. El modelo de organización de los centros y servicios del SNS instaurado por la LGS se caracteriza, fundamentalmente, por la gestión directa, tradicional en las instituciones sanitarias de la Seguridad Social. La LGS reguló, asimismo, la vinculación de los hospitales generales de carácter privado mediante convenios singulares, y los conciertos para la prestación del servicio sanitario con medios ajenos, dando prioridad a los establecimientos, centros y servicios sin carácter lucrativo. Al objeto de ampliar las formas organizativas de la gestión de los centros sanitarios, el Real Decreto-ley 10/1996, de 17 de junio, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del INSALUD, reconoció “la gestión indirecta de los centros sanitarios públicos mediante cualesquiera entidades admitidas en Derecho, así como a través de la constitución de consorcios, fundaciones u otros entes dotados de personalidad jurídica, pudiéndose establecer, además, acuerdos o convenios con personas o entidades públicas o privadas, y fórmulas de gestión integrada o compartida, generalizando las previsiones contenidas en diversas leyes dictadas por las Comunidades Autónomas con competencia en la materia.”
Las CPP en el Sector de la Sanidad
16
La Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, que da nueva redacción al artículo único del Real Decreto-ley 10/1996, establece en su exposición de motivos que “la gestión de los centros y servicios sanitarios y sociosanitarios puede llevarse a cabo directamente o indirectamente a través de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho; entre otras formas jurídicas, la Ley 15/1997 ampara la gestión a través de entes interpuestos dotados de personalidad jurídica, tales como empresas públicas, consorcios o fundaciones -en los mismos términos a las ya creadas- u otras entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en nuestro ordenamiento jurídico.” De esta manera, las principales formas de gestión de los servicios sanitarios son, además de la tradicional gestión directa con medios propios de la Administración, las siguientes: a) Conciertos y convenios: La LGS establece que los centros y establecimientos de salud privados pueden vincularse a la red pública sanitaria mediante conciertos (art. 67 LGS, modalidad de gestión indirecta sometida a la legislación contractual) y convenios (art. 90 LGS). b) Formas de gestión indirecta: La Ley 15/1997 habilitan nuevas formas de gestión del SNS: “mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas”. c) Nuevas formas de gestión directa: El RD 29/2000 concreta formas de gestión directa de los servicios sanitarios:
Fundaciones privadas de iniciativa pública (creadas por una entidad pública sin ánimo de lucro y sometidas, normalmente, a régimen de derecho privado) y Fundaciones públicas sanitarias (fundaciones insertas en el marco de la LOFAGE, de aplicación supletoria. Son auténticos Organismos Públicos asimilados a entidades públicas empresariales y actuando en régimen de derecho privado).
Consorcios (figuras creadas por entidades públicas en las que también se pueden integrar entidades privadas).
Sociedades estatales (en cuyo capital es mayoritaria o única la participación del INSALUD).
A continuación se desarrollan las diferentes fórmulas de gestión indirecta que las Administraciones pueden utilizar para la provisión y gestión de infraestructuras y servicios sanitarios. Desde las más tradicionales y extendidas, como los conciertos y convenios singulares, a las más novedosas como el contrato de Colaboración entre el Sector Público y el Sector Privado.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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2.1.1 Formas de gestión indirecta en el marco de la LGS
2.1.1.1
Introducción
Actualmente en España el 42% de los centros hospitalarios privados cuentan con algún tipo de concierto. Estos conciertos afectan a más de 220 centros de asistencia sanitaria tanto médica como quirúrgica y suponen un 10,4% del gasto público sanitario. Estas cifras demuestran que la participación del sector privada en la provisión sanitaria no es en ningún caso residual, aportando unos recursos e infraestructuras sanitarias que, por otro lado, supondrían un esfuerzo inversor a las Administraciones muy costoso. Los conciertos sanitarios permiten a las Administraciones complementar su oferta sanitaria, y hacer frente a necesidades puntuales en las que la oferta y demanda de servicios sanitarios se ven descompensadas, ayudando principalmente a la reducción de las listas de espera o mejorando la implantación territorial y la accesibilidad de los ciudadanos a los servicios sanitarios. La figura del concierto permite además a las Administraciones, hacer esto con eficiencia económica, aprovechando las inversiones e infraestructuras sanitarias ya existentes, evitando duplicar la inversión, pública y privada. Esto permite liberar recursos presupuestarios para otros fines, sin que esto suponga un coste directo para el ciudadano que utiliza los servicios concertados ni una merma en la calidad asistencial. 2.1.1.2
Conciertos y Convenios Singulares
El concierto de servicios sanitarios con entidades privadas es una posibilidad recogida en la LGS desde su redacción original en 1986 en su artículo 90 que diseña con carácter de legislación básica la figura del concierto. El art. 90 establece que las Administraciones Públicas Sanitarias, en el ámbito de sus respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas. -Queda así establecido el principio de subsidiariedad del concierto, no bastan con la carencia de medios propios, la Ley obliga a la Administración a una utilización óptima de los propios servicios con carácter previo al concierto (art. 90.1). Además en igualdad de condiciones, otorga prioridad a los centros y servicios de los que sean titulares entidades que tengan carácter no lucrativo (art. 90.2). A los centros que aspiren a concertar con la Administración, se les impone previamente una exigencia, la homologación de acuerdo con un protocolo definido por la Administración competente.
Es
decir,
deben
cumplir
unos
mínimos
que
serán
establecidos
reglamentariamente (art. 90.5). La concertación debe adecuarse a la planificación, no pudiendo llevarse a efecto cuando pueda estar en contradicción con los planes de salud (art. 90.3). garantizando en todo caso, la igualdad de trato a los usuarios del servicio concertado en Las CPP en el Sector de la Sanidad
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relación con los usuarios de los centros públicos (art. 90.6). Las condiciones económicas se establecerán en base a módulos de coste efectivos, previamente establecidos y revisables por la administración (art. 90.4). En conclusión, se trata esta de una modalidad de gestión indirecta de servicios sanitarios, por medio de la cual se produce una vinculación entre la Administración sanitaria y el centro concertado referida exclusivamente a los aspectos relativos a cada enfermo atendido en dicho centro por cuenta de la administración. Dicha atención no podrá diferir en cuanto a derechos y deberes del usuario, de la prestada en los centros públicos. El concierto no es una innovación de la LGS. El antecedente inmediato del concierto que regula la LGS, podemos encontrarlo en el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, que dedicó dos artículos al concierto. Con carácter general, para la prestación de servicios administrativos, sanitarios o de recuperación profesional, en el artículo 209, bajo la rúbrica "Conciertos para la prestación de servicios Administrativos y Sanitarios". Esta regulación delimitaba el concierto en términos muy similares a la LGS. Adicionalmente a los conciertos “ordinarios”, recogidos en el Artículo 90 de la LGS, y con carácter no básico la Ley establece en sus artículos 66 Y 67 una fórmula para vincular a la Red Pública aquellos hospitales del sector privado que lo soliciten, los convenios singulares. La LGS dispone que los hospitales generales del sector privado que lo soliciten, sean vinculados al SNS de acuerdo con un protocolo definido, siempre que por sus características técnicas sean homologables, cuando las necesidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades económicas del sector público lo permiten (art. 66.1). Estos protocolos serán objeto de revisión periódica (art. 66.2). El instrumento previsto para llevar a cabo esta vinculación, será el convenio singular (art. 67.1) Y en él se establecerán los derechos y obligaciones recíprocas, así como las demás condiciones de prestación de la asistencia sanitaria (art. 67.2), asegurando en cualquier caso, que la atención sanitaria prestada por estos hospitales a los usuarios del sistema sanitario, se imparta en condiciones de gratuidad (art. 67.3). Los centros así vinculados a la red pública, quedarán sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y económicos que los hospitales públicos (art. 67.5). También su régimen de jornada se ajustará al de los hospitales públicos de análoga naturaleza en el correspondiente ámbito territorial (art. 67.2). Sólo cuando los concurran los requisitos técnicos de homologación, de necesidad asistencial, de disponibilidad económica y se formalice de forma contractual, podremos decir que conforme a la regulación de la LGS, el centro ya forma parte de la red pública de hospitales.
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El protocolo, se trata sencillamente, de una reglamentación previa al convenio por la que quedarán establecidas las características técnicas que habrán de tener los centros que pretendan acceder a la vinculación con la red pública asimilable a la homologación exigida para el concierto según el art. 90 de la LGS. El contenido del convenio supone vinculación contractual (lo que no siempre ha estado claro), y en él se fijan de común acuerdo las actividades y servicios a prestar por el centro, el régimen económico o la suspensión temporal. El convenio establece los derechos y obligaciones recíprocas en cuanto a duración, prórroga, suspensión temporal, extinción definitiva del mismo, régimen económico, números de camas hospitalarias y demás condiciones de prestación de la asistencia sanitaria. El objeto del convenio es la prestación de asistencia sanitaria por una persona privada que ya venía realizando dichas prestaciones. En poco se diferencia de la fórmula de concierto como modalidad de contrato de gestión indirecta de servicios públicos. El contratista no puede renunciar al convenio. La LGS enumera una serie de causas por las que la Administración puede denunciar el contrato, pero ninguna que permita hacerlo al particular. Al tratarse de un servicio público, se garantiza de esta forma su continuidad y regularidad. Del mismo que sucedía con la figura del concierto, la legislación de la Seguridad Social también contenía figuras muy similares, aunque no iguales, lo que en ocasiones ha provocado una cierta confusión en los términos. La Orden de 12 de mayo de 1989, por la que se establecen las normas para la revisión de las condiciones económicas aplicables a la prestación de asistencia sanitaria concertada por el Instituto Nacional de la Salud, delimitó la figura del Concierto Singular. Esta figura posibilitaba la subscripción de conciertos con entidades públicas o benéficoprivadas para la atención sanitaria. El interés de permitir los conciertos con entidades públicas residía en la especial organización del SNS en aquel momento con numerosos centros de titularidad Municipal o Provincial, pero integrados mediante esta figura en la red del INSALUD 1.Más tarde, la Orden de 29 de junio de 1993 posibilita ya que el concierto singular se suscriba también con centros privados, tengan o no ánimo de lucro.
1
En el particular régimen administrativo del sistema sanitario anterior a la Ley General de Sanidad y la
creación de los servicios públicos de salud en las Comunidades Autónomas, en el que convivían centros de diversas administraciones, centrales, autonómicas y locales. La Ley General de Sanidad establece el marco en un escenario de integración plena de todos los centros de titularidad pública en el servicio público de salud autonómico correspondiente, lo que produjo no pocas dificultades legales y políticas que, por otro lado no son objeto de este estudio. De este modo la Ley General de Sanidad solo
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Los conciertos singulares están sometidos a requisitos técnico-sanitarios, determinados para cada proyecto de concierto singular económicamente las condiciones se establecen en base a módulos de coste efectivo por las prestaciones y servicios concertados . Como puede verse esta regulación tiene puntos en común con la regulación del concierto “ordinario” en la LGS. Por otro lado, establece que tendrán carácter sustitutorio los centros bajo régimen de concierto singular que constituyan una alternativa al dispositivo asistencial del Instituto Nacional de la Salud. El régimen de estos conciertos sustitutorios se determina en un contrato programa de carácter anual incorporado mediante cláusula adicional al concierto vigente. Estos contratos programa deben especificar el área o población asignada al centro, los tipos de servicios a prestar por el Hospital, la oferta asistencial, la actividad pactada y el techo de financiación. Pudiendo, además, recoger las prestaciones complementarias que se consideren necesarias para otras áreas o zonas distintas de la asignada al hospital concertado. Estos conciertos singulares deben tender al establecimiento de un régimen de funcionamiento programado y plenamente coordinado con el de los centros sanitarios públicos en el marco de una planificación sectorial , quedando fijada su duración máxima en 5 años . Como se ve esta figura del concierto singular en la legislación de la Seguridad Social es paralela a la del convenio singular en la LGS. Esta utilización del término concierto para los conciertos singulares ha creado cierta confusión en los términos. Aun que se parecen, conciertos y convenios (según la LGS) no son lo mismo. Así la diferencia entre conciertos y convenios es, una cuestión de grado. El Convenio singular constituye un tipo de vinculación más fuerte por la que el centro privado pasa a formar parte de la red hospitalaria del servicio público de salud. Lo que se pretende es vincular a estos centros a la Red hospitalaria pública, no de forma más o menos esporádica y para solucionar su falta de medios en la prestación de determinados servicios, sino que se trata de una vinculación más fuerte: su funcionamiento ha de ser plenamente coordinado con el de los centros públicos.
contempla los conciertos y convenios singulares con entidades privadas, ya que las públicas deben estar integradas en el servicio público de salud.
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2.1.1.3
Materialización de los conciertos y convenios singulares en España
Los conciertos sanitarios en España adoptan diversos tipos, siendo los más comunes los dirigidos a concertar la realización en centros privados de ciertas actividades asistenciales como intervenciones quirúrgicas, diagnóstico por imagen o las actividades de laboratorio de análisis clínico. Estos conciertos establecen la posibilidad de realizar actividades sanitarias
en centros
privados y permiten a las Administraciones
PRINCIPALES ACTIVIDADES SANITARIAS CONCERTADAS
Intervenciones quirúrgicas.
Diagnóstico por la imagen: Resonancia magnética, TAC,
sanitarias públicas alcanzar un doble objetivo.
PET, ecografías, mamografías,
Por un lado permiten reforzar los medios y recursos de la red pública, descargando la presión existente sobre estos, y alcanzar así
gammagrafías,…
Laboratorio
de
análisis
clínicos.
Oncología radioterápica.
Consultas externas.
Hemodiálisis.
Terapias respiratorias.
Por otro lado, permite a las autoridades
Fisioterapia.
sanitarias complementar su oferta sanitaria,
Logopedia.
bien por la localización de los centros
Transporte sanitario.
los objetivos de lista de espera máxima existentes para la atención programada no urgente.
privados, bien por poseer unas capacidades especiales, concertando de forma exclusiva con un hospital o centro médico privado concreto para su vinculación al sistema público de salud, garantizando la asistencia sanitaria
al
paciente
y
asegurar
la
accesibilidad a la misma, pasando estos centros a integrarse en la red de centros del servicio público de salud a través de los convenios singulares.
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Gestión de listas de espera e importancia de los conciertos Los objetivos de lista de espera máxima son un compromiso de calidad asistencial de las Administraciones sanitarias de las CC.AA. en desarrollo de los preceptos contenidos de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud que en su artículo 25 establecía la garantía de tiempo, así mismo el Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Esta garantía varía de una comunidad autónoma a otra, incluso en el rango legal por el que se regulan, y dentro de estas, según las especialidades y servicios de sus carteras de servicios. El Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud ha venido a establecer un escenario general de aplicación de esta garantía de tiempo, teniendo por objeto establecer los criterios marco para garantizar a los usuarios del Sistema Nacional de Salud un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias, de modo que dicho acceso pueda realizarse en condiciones de igualdad efectiva. No deja de ser revelador de la complejidad política y social de la materia sanitaria el hecho de que el marco general estatal de esta garantía al que se refiere la Ley 16/2003 no haya sido desarrollado hasta 8 años después, cuando las Comunidades Autónomas han desarrollado ya su regulación, en algunos casos con rango de ley. Las listas de espera son objeto de un acalorado debate público y en numerosas ocasiones utilizadas con fines que nada tienen que ver con la mejora de la asistencia sanitaria. La regulación de la listas de espera supone un punto muy importante para justificar la existencia y necesidad, no solo ya de los convenios sanitarios, sino un punto clave para la gestión de cualquier servicio sanitario en modalidad público-privada. Ilustración 7 Factores determinantes del equilibrio de las listas de espera
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Las listas de espera son un instrumento de planificación para la gestión sanitaria, permitiendo el ajuste oferta-demanda de servicios sanitarios en el tiempo. Una correcta gestión de las listas de espera permite teóricamente, mediante criterios técnicos, mantener una oferta de atención constante ante fluctuaciones de la demanda posibilitando una planificación racional y eficiente de los servicios sanitarios. Las listas de espera son, sin embargo, el resultado de la interacción de múltiples factores y su solución óptima no es única ni evidente. En la determinación de las listas de espera intervienen los recursos humanos disponibles, el modelo gerencial (organización del trabajo, sistema de retribución, interacción atención primaria-atención hospitalaria/especializada), la existencia de financiación disponible, la tecnología, la infraestructura y dotación hospitalaria, los sistemas de información y registro de lista de espera, los pacientes y ciudadanos, la presión de los medios de comunicación, la existencia de alternativas privadas o la educación para la salud. La respuesta tradicional para la gestión de las listas de espera ha venido del lado de la oferta, aumentando los recursos disponibles, humanos y materiales, y tendiendo a un objetivo de tiempos de espera mínimos. Esto ha tenido efecto positivo para el desarrollo de convenios de atención sanitaria con entidades privadas que se configuran como una válvula de escape para los gestores de los centros públicos, derivando pacientes a centros privados concertados, y así cumplir con los objetivos de tiempos garantizados que, por otro lado, se han configurado como verdaderos objetivos de gestión para los centros públicos.
Vinculación de centros sanitarios a través de Convenios Singulares sanitarios Por otro lado, en nuestro país existen también otro tipo de vinculaciones en el marco de la LGS muy significativo, como es el caso de los convenios singulares. En este caso, se trata de acuerdos por medio de los cuales se establece la vinculación al sistema sanitario público de hospitales privados, integrando su actividad y objetivos en la planificación general del sistema sanitario público. Este tipo de conciertos tiene una vocación de permanencia en el tiempo, sobre la base de una gestión ágil, flexible y adaptable a cambios. La singularidad de estas vinculaciones de centros sanitarios privados con el sistema sanitario público se establece en relación a la asignación de una población a atender, al establecimiento de objetivos asistenciales o al desarrollo de programas asistenciales. A través de esta figura contractual, en su momento se integraron en el marco de la planificación del INSALUD la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, el Hospital Clínico de Tenerife, el Hospital de la Cruz Roja de Baleares, y los Hospitales de la Orden de los Hermanos de San Juan de Dios en Madrid, Baleares y Tenerife. Hoy en día, existen en nuestro país un gran Las CPP en el Sector de la Sanidad
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número de centros hospitalarios que mantienen conciertos singulares con la Administración Pública. Un ejemplo representativo de estos conciertos es el acuerdo de funcionamiento programado y coordinado entre el Servicio Madrileño de Salud y la Fundación Jiménez Díaz de IDC Salud (antes parte del grupo europeo Capio). A través de este convenio singular, la Fundación atiende a una población aproximada de 250.000 personas. En Asturias, la Fundación Hospital de Jove es un centro perteneciente a una Fundación benéfico-privada sin ánimo de lucro que viene prestando asistencia sanitaria en la ciudad de Gijón, como un Hospital Comarcal más de la Red Hospitalaria Pública. El hospital atiende a los pacientes de la zona oeste de Gijón, de los centros de salud de La Calzada, el Natahoyo, Tremañes y a la población de Carreño, para lo que cuenta con 238 camas. En Andalucía, el Grupo Pascual cuenta con 6 hospitales, cuya gestión es privada pero cuentan con un convenio singular con la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, ofreciendo todos sus servicios a los ciudadanos de forma exactamente igual que cualquier hospital de gestión pública. Por otro lado, la Orden San Juan de Dios cuenta con conciertos con la sanidad pública, destacando, entre otros, los convenios en sus centros de Jerez de la Frontera (Cádiz), Córdoba, Granada, Málaga y Sevilla, así como en los centros de la Orden en Cataluña. En Galicia, Povisa atiende actualmente a una población aproximada de 140.000 personas en el área de Vigo. Este convenio singular hace referencia a la actividad correspondiente, entre otras, a consultas externas, urgencias, intervenciones quirúrgicas, hospitalización de agudos y rehabilitación. Por su parte, Cataluña cuenta con un modelo sanitario particular, en el que 32 hospitales de gestión privada, aunque con participación mayoritaria de la Generalitat de Cataluña, están integrados en la Red de Hospitales de Titularidad Pública, desarrollando, por tanto, las funciones asistenciales que les corresponda en función de su integración en la correspondiente red.
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Ilustración 8 Convenios singulares en España
Fuente: Informe IDIS 2014
2.1.1.4
Proceso de contratación pública de los conciertos sanitarios
Como fórmulas de vinculación contractuales, los conciertos y convenios singulares están sometidos a la legislación de contratación básica del estado y los desarrollos autonómicos en su caso. Según el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público el concierto es una de las modalidades de contratación para el contrato de gestión de servicios públicos. El concierto es por tanto una forma de gestión indirecta de los servicios públicos contemplada en el Art. 277.d, que permite a las administraciones públicas responsables de la atención sanitaria concertar con persona natural o jurídica que venga realizando prestaciones análogas a las que constituyen el servicio público de que se trate. Los procesos de contratación pública de los conciertos, respetando el marco básico que establece el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, varían en función de la Comunidad Autónoma contratante y del tipo de actividad a concertar. Sin embargo, los principales modelos de contratación se pueden agrupar en los siguientes: Concurso abierto: En donde el órgano contratante permite a todas aquellas empresas que quieran presentarse al proceso de concertación. Procedimiento negociado con publicidad: Se realiza el anuncio de licitación para que aquellas empresas
interesadas
soliciten
participar
en
el
procedimiento,
acompañando
la
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documentación procedente. Seguidamente, se hace una selección de los más adecuados, invitando al menos a tres de ellos para que presenten sus proposiciones, para a continuación identificar la oferta más ventajosa. Procedimiento negociado sin publicidad: El órgano contratante invita al menos a 3 empresas a presentar sus ofertas. El órgano contratante elegirá en función de criterios como, entre otros, la calidad, el precio, la cercanía al centro, etc. Acuerdo marco: Procedimiento mediante el cual la administración puede concluir acuerdos con uno o varios empresarios con el fin de fijar las condiciones a que habrán de ajustarse los contratos que pretendan adjudicar durante un período determinado. Procedimiento especial por exclusividad/ otros: Como especialidad del procedimiento negociado, el órgano contratante establece la concertación de forma exclusiva con un solo hospital o centro médico privado, generalmente por poseer unas capacidades especiales, según las especialidades del convenio singular y los procedimientos de vinculación de centros privados a la red hospitalaria pública que fijen las Comunidades Autónomas. Esta fórmula permite a las Administraciones contratar directamente con aquellos centros que por su localización o capacidades resultan convenientes para el interés general.
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2.1.2 Fórmulas de gestión indirecta con base en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público
La Ley 15/1997 habilita nuevas formas de gestión del SNS utilizando para ello acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas.
Las normas autonómicas han mantenido en su mayoría el principio de la gestión directa en sus diversas modalidades, pero algunas CC.AA. sí han previsto y utilizado fórmulas de gestión indirecta distintas a las recogidas en la LGS (conciertos y convenios), en concreto la concesión de servicio público para la gestión sanitaria, incluyendo o no la construcción, y la concesión de obra pública para la construcción de infraestructuras sanitarias. Estas fórmulas han tenido mayor profusión en la atención hospitalaria o especializada. Ejemplo de la primera son, la Comunidad Valenciana, con la Ley 3/2003, de 6 de febrero, de la Generalitat, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana y la Comunidad de Madrid, con la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid y Ley 8/2012, de 28 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas. Estas modalidades de gestión indirecta mediante concesión de servicio público han sido objeto de un acalorado debate público puesta en práctica ha resultado compleja. Prueba de ello son las dificultades experimentadas en las sucesivas licitaciones del hospital de Alzira (posteriormente la concesión contemplo la Zona Básica de Salud completa) en la Comunidad Valenciana o el proceso recientemente fallido de licitación de varios hospitales en concesión de servicio público en la Comunidad de Madrid. Menos cuestionamiento público provoca, en general, la modalidad de concesión de obra pública, que no incluye la gestión de los servicios sanitarios y que ha sido llevado a cabo para la construcción de diversos centros en las Comunidades Autónomas de Madrid, Castilla y León o Baleares. Otro contrato típico de los procesos de externalización sanitaria es el contrato de colaboración entre el sector público y el sector privado. Mediante estos contratos una Administración encarga a una entidad de derecho privado, por un período determinado en función de la duración de la amortización de las inversiones o de las fórmulas de financiación que se prevean, la realización de una actuación global e integrada que, además de la financiación de inversiones inmateriales, de obras o de suministros necesarios para el cumplimiento de determinados objetivos de servicio público o relacionados con actuaciones de interés general, comprenda alguna de las siguientes prestaciones:
La construcción, instalación o transformación de obras, equipos, sistemas, y productos o bienes complejos, así como su mantenimiento, actualización o renovación, su explotación o su gestión.
La gestión integral del mantenimiento de instalaciones complejas. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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La fabricación de bienes y la prestación de servicios que incorporen tecnología específicamente desarrollada con el propósito de aportar soluciones más avanzadas y económicamente más ventajosas que las existentes en el mercado.
Otras prestaciones de servicios ligadas al desarrollo por la Administración del servicio público o actuación de interés general que le haya sido encomendado.
2.1.2.1
Una cuestión previa: ¿Qué contrato debe aplicarse?
En el ámbito sanitario, el problema de qué contrato debe ser aplicado ha sido una cuestión polémica dado que el régimen jurídico del contrato de concesión de obra es distinto del que corresponde al gestión de servicio público y cuando éste también incorpora la ejecución de obras. Para resolver esta cuestión es frecuente acudir al principio recogido en la Ley para la determinación de la modalidad contractual, la prestación que tenga más valor desde el punto de vista económico. Sin embargo en la modalidad contractual concesional, la gestión o explotación debe ser como mínimo de valor equivalente a la obra construida (ya que de otro modo se incurriría en enriquecimiento injusto), y, si la obra resulta ser accesoria, la prestación del servicio siempre tendrá más valor, lo que lleva a sus normas especiales. Para hablar de servicio público deben cumplirse dos presupuestos. Su objeto material debe consistir en un servicio en sentido técnico, esto es, una prestación de dar o hacer a favor de un tercero, en concreto, una obligación de hacer, no solo de permitir la actuación del tercero (uso de un bien) por mucho que ello exija mantener el bien en condiciones de ser usado y por otro lado ese servicio debe ser público, por tanto, competencia de la Administración Pública por mandato legal, sea o no en régimen de exclusividad. En este caso, el régimen jurídico aplicable es el del contrato de concesión de servicio público con ejecución de obra. Sin embargo la construcción y explotación de los servicios no sanitarios de un hospital tiene difícil encaje en el objeto propio de esta modalidad concesional. El servicio público sanitario viene determinado por la asistencia sanitaria. No basta con el uso o mera puesta a disposición del hospital; es más, el inmueble sin medios sanitarios no merece ese calificativo. Por eso en estos casos la modalidad aplicable debe ser el contrato de concesión de obra pública. La comparación con los contratos de concesión de servicios públicos hospitalarios es clara. En los contratos de gestión de servicio público los concesionarios no sólo construyen el centro sanitario sino que, además, asumen la prestación de servicios médicos a una población determinada como si de centros concertados se tratasen. No se “explota” el hospital, sino que se gestiona el centro hospitalario Las concesiones de obra pública sanitaria presentan además una particularidad que los separa del modelo tradicional de pago por el usuario. En estos casos, la Administración actúa como usuaria única, y, con ello, único pagador. Con la precisión anterior para el ámbito sanitario, lo Las CPP en el Sector de la Sanidad
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cierto es que el contrato consistente en la construcción y explotación de obras públicas a cambio de una remuneración. 2.1.2.2
Contrato de concesión de obra pública
La concesión de obra pública, régimen tradicional de construcción y financiación de autopistas en España, se ha generalizado y supone un contrato común para la provisión de infraestructuras. Esta modalidad contractual es utilizada para la construcción y financiación de aparcamientos públicos, la ampliación y construcción de puertos, palacios de justicia, obras hidráulicas, infraestructuras ferroviarias, tranvías y metros, la construcción de centros socio-sanitarios especializados o, por supuesto, la construcción de nuevas carreteras. En este modelo contractual para la construcción de obras públicas el contratista privado no sólo se encarga de la ejecución y la financiación sino que se le encomienda la explotación de la obra para recuperar la inversión y su beneficio, tradicionalmente (en el caso de las autopistas) mediante el cobro a los usuarios por el uso de la instalación. De esta forma, un aspecto característico de esta forma de construir obras públicas es la vinculación de la retribución del concesionario con los pagos de quienes la utilicen, hecho que no se produce en el ámbito sanitario. La asistencia sanitaria pública no ha sido ajena a los planteamientos concesionales. La Comunidad de Madrid ha promovido la construcción de varios hospitales en régimen de concesión de obra pública. Esta iniciativa también ha sido aplicada por otras Comunidades como Castilla y León para el hospital de Burgos, Baleares para el nuevo hospital Son Dureta o Canarias para la construcción de tres nuevos centros de salud. Una manifestación particular de esta iniciativa la constituye la creación de empresas públicas de construcción y explotación de centros sanitarios (como el caso de GISCARM (Gestora de Infraestructuras Sanitarias de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia S.A.U), empresa gestora para la promoción, construcción y explotación de infraestructuras sanitarias de Murcia). Estos planteamientos están vinculados con otros planteamientos concesionales contemplados en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público como la utilización del contrato de concesión de servicio público (caso del Hospital de Alzira en la Comunidad Valenciana). Aun con diferencias, se trata de dos formas de buscar la colaboración financiera privada en la construcción y funcionamiento de nuevos establecimientos sanitarios públicos, hecho que ha producido importantes dudas a la hora de determinar el encaje jurídico de sus proyectos de acuerdo a la legislación de contratación pública.
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Tres son los aspectos más relevantes para definir y delimitar los contratos de concesión de obra pública aplicados al sector sanitario. En primer lugar, la gestión de los servicios médicosanitarios queda en manos de la Administración, no del concesionario; segundo, la financiación de la construcción del hospital se materializa con la retribución futura que pueda obtener el contratista; y tercero, una vez en funcionamiento, quien paga al concesionario no son los usuarios-pacientes, sino la propia Administración sanitaria con unos criterios vinculados con la calidad y regularidad de los servicios no sanitarios y de las instalaciones que son utilizadas. En tanto que en este punto se trata de dar respuesta a la provisión de infraestructuras sanitarias mediante modalidades CPP, puede entenderse incluidos los contratos de gestión de servicio público que comprendan la ejecución de obras, ya que como indica el propio texto de la Ley serán de aplicación los preceptos establecidos en esta Ley para la concesión de obras públicas, a excepción, claro está, de la exclusión de gestionar el servicio sanitario. La búsqueda de formas de financiación privadas de las obras públicas no es algo nuevo, y ya caracterizó el último tercio del siglo XIX. Ya entonces se justificaba la importancia del modelo concesional en la necesidad de promover la iniciativa económica privada, la incapacidad empresarial de la Administración y la insuficiencia de recursos públicos para abordar proyectos de utilidad pública. La concepción moderna de la concesión de obra pública, como modalidad de colaboración y financiación privada, se modela de forma completa con la Ley 13/2003, de 23 de mayo, reguladora del contrato de concesión de obra pública. El contrato concesional permite introducir criterios de eficiencia privados en la provisión pública a través de un correcto reparto de riesgos con el socio privado. Los modelos concesionales han supuesto además un instrumento muy útil para las Administraciones Públicas, especialmente a partir la limitación del gasto público por las normas comunitarias y estatales sobre control del déficit público, que limitan su capacidad de endeudamiento. El Tratado de la Unión Europea dispone que los Estados evitarán déficits excesivos y, de forma similar en España, la legislación de Estabilidad Presupuestaria. El objetivo perseguido es lograr una situación de equilibrio o de superávit, computada en términos de capacidad de financiación de acuerdo con la definición contenida en el Sistema Europeo de Cuentas Nacionales y Regionales, y en las condiciones fijadas para cada una de las Administraciones Publicas. Las fórmulas concesionales de construcción y financiación de obras públicas aparecen en ocasiones como la única vía para mantener el nivel de inversión en infraestructuras sin vulnerar los límites presupuestarios y de déficit público, y dar así respuesta a las demandas y necesidades de los ciudadanos.
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El contrato de concesión de obras públicas es una de las tres modalidades tradicionales de ejecución de obras públicas, junto a la ejecución por la Administración y la ejecución por contrata (contrato de obras). Como todo contrato administrativo, su regulación responde a la estructura normativa propia del derecho público contenida en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. Esto supone una serie de fases, típicas de los procesos de contratación pública: la preparación que incluye el estudio de viabilidad o estudio de viabilidad económico- financiera, proyecto de obras y plan económico- financiero (potestativos) y los pliegos de cláusulas administrativas y técnicas), la licitación, la concurrencia y competencia, la valoración de ofertas y adjudicación (por procedimiento abierto y excepcionalmente negociado). Como todos los contratos públicos, los contratos concesionales están sometidos a un régimen de derechos y deberes del concesionario, privilegios de la Administración contratante, a los que se suman el ius-variandi, secuestro artículo, penalidades, recepción de obras y causas de extinción contenidos en el texto de la Ley y los pliegos. 2.1.2.2.1 El objeto: construcción y explotación de obras públicas.
El contrato de concesión de obras públicas (Art. 7) es un contrato administrativo típico en virtud del cual la Administración concedente otorga a un contrata la realización por el concesionario de algunas de las prestaciones contempladas para los contratos de obras como la realización de una obra 2 o la ejecución de alguno de los trabajos enumerados en el Anexo I o la realización por cualquier medio de una obra que responda a las necesidades especificadas por la entidad del sector público contratante pudiendo en todo caso comprender, además de estas prestaciones, la redacción del correspondiente proyecto. Además de la construcción se consideran también incluidas las prestaciones restauración y reparación de construcciones existentes, así como la conservación y mantenimiento de los elementos construidos. En los contratos concesionales la contraprestación a favor del concesionario consiste en, o bien únicamente en el derecho a explotar la obra, o bien en dicho derecho acompañado del de percibir un precio. Son obras públicas las mismas que constituyen el objeto del contrato administrativo de obras (Art. 6) y que aparecen recogidas en el Anexo I del Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. La construcción de bienes inmuebles (carreteras, puertos, presas, cualquier otra de ingeniería civil), la realización de trabajos de modificación del terreno o del subsuelo (dragados, regeneración de playas, actuaciones urbanísticas), y la reforma, reparación,
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Por obra, según la Ley se entiende, se entiende el resultado de un conjunto de trabajos de construcción
o de ingeniería civil, destinado a cumplir por sí mismo una función económica o técnica, que tenga por objeto un bien inmueble.
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conservación o demolición de los anteriores. A este concepto de obra, la regulación del contrato de concesión de obra pública añade la superficie necesaria para zonas complementarias comerciales susceptibles de explotación autónoma (Art. 248). Por su parte la exposición de motivos de la Ley 13/2003 define la obra pública en sentido estricto como bien inmueble de interés público. El derecho local permite hacer otra precisión importante para las obras públicas, son obras locales todas las de nueva planta, reforma, reparación, o entretenimiento que se ejecuten con fondos propios o de otras entidades públicas y particulares, para la realización de servicios de su competencia. Son obras locales aquellas necesarias para la realización de servicios de su competencia. En suma, la obra es pública por su destino (uso público) y lo es también por cuanto su realización viene justificada por el ejercicio de una competencia administrativa atribuida como propia; sólo entonces, quien es competente puede conceder su explotación a un tercero. En este sentido parece difícil imaginar una infraestructura destinada a un servicio público de mayor interés general que las destinadas a la atención sanitaria, por lo que queda claro que las CC.AA. (Administración competente para la atención sanitaria) puede contar con el marco concesional para la provisión de infraestructuras sanitarias. 2.1.2.2.2 Las obras públicas complementarias.
El concepto de obra pública alcanza a otras zonas o terrenos para la ejecución de actividades complementarias, comerciales o industriales que sean necesarias o convenientes por la utilidad que prestan a los usuarios de las obras y aprovechamiento económico diferenciado, tales como establecimientos de hostelería, estaciones de servicio, zonas de ocio, estacionamientos, locales comerciales y otros susceptibles de explotación. Las actividades complementarias pueden suponer una fuente adicional de ingresos para el concesionario, sin embargo existen importantes limitaciones para estas actividades. Esto produce que en general estas actividades, tanto en centros sanitarios como en otras infraestructuras, acaben resultando en un ingreso poco significativo (lo que por otro lado no es raro dado su carácter complementario). Estas actividades complementarias se implantarán de conformidad con lo establecido en los pliegos generales o particulares que rijan la concesión y, en su caso, con lo determinado en la legislación o el planeamiento urbanístico que resulte de aplicación. Las correspondientes zonas o espacios están sujetas al principio de unidad de gestión y control de la Administración Pública concedente y deben ser explotados conjuntamente con la obra por el concesionario, directamente o a través de terceros.
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En consecuencia, la complementariedad deriva de su condición de equipamientos necesarios, útiles o convenientes para los usuarios de la obra pública principal y, en principio, solo de éstos. Puede ser cuestionable la posibilidad de ejecutar dotaciones complementarias, aun interpretado con amplitud, que supongan construir en los bajos de un centro sanitario público un gran centro de ocio con acceso libre, desconectado de los usuarios del servicio sanitario (profesionales y pacientes). En esta hipótesis, no se cumpliría la nota de complementariedad. El límite es el vínculo con las necesidades de los usuarios de la obra pública principal y además de forma proporcionada. No basta con que la zona comercial complementaria sirva las necesidades de los usuarios, además, su dimensión debe ser adecuada a esas necesidades. En este sentido, nuevamente a modo de ejemplo, resultaría injustificado por falta de proporción, la construcción de un hospital de 150 camas, que incorporara un aparcamiento para 3000 coches. En esta hipótesis, la obra complementaria no sería tal, desvirtuando el objeto de la obra principal. 2.1.2.2.3 Condiciones de prestación
En un centro sanitario público lo explotable dentro del marco de los contratos de concesión de obra pública es la disponibilidad del centro sanitario, y los servicios accesorios o complementarios como lavandería, catering, vigilancia, cafetería. De esta forma se sustituye la fórmula tradicional de contratación para mediante contrato de servicios. Los contratos de concesión de obra pública, también de su utilización en el ámbito de la sanidad, se rigen por el principio de riesgo y ventura (Art. 215, Art. 242 y Art. 246). La construcción y explotación de las obras públicas se efectuarán a riesgo y ventura del concesionario, quien asumirá los riesgos económicos derivados de su ejecución y explotación, en los términos y con el alcance establecidos en la Ley, lo que será en todo caso compatible con los distintos sistemas de financiación de las obras y con las aportaciones a que pudiera obligarse la Administración (Art. 254). No sólo la construcción y explotación corren de cuenta del concesionario, también la financiación de las obras públicas (Art. 254). Las obras públicas objeto de concesión serán financiadas, total o parcialmente, por el concesionario, que, en todo caso, asumirá el riesgo en función de la inversión realizada. El cuadro del riesgo del concesionario se completa con la cláusula de progreso por la que el concesionario deberá mantener la obra pública de conformidad con lo que, en cada momento y según el progreso de la ciencia, disponga la normativa técnica, medioambiental, de accesibilidad y de eliminación de barreras y de seguridad de los usuarios, que resulte de aplicación (Art. 247). El riesgo y ventura del contratista significa que este asume el riesgo de obtener una ganancia mayor o menor e incluso de perder cuando sus cálculos están mal hechos o no respondan a las Las CPP en el Sector de la Sanidad
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circunstancias sobrevenidas en ejecución del contrato, rigiendo el principio de pacta sunt servanda (lo pactado obliga). En otras palabras, el contratista asume el riesgo de sus decisiones empresariales, del cálculo de costes realizado al presentar la oferta, de las incidencias ordinarias de la ejecución del contrato (más o menos bajas laborales, rechazo de unidades de obras por mala ejecución, mayor consumo de combustibles, reparaciones de maquinarias defectuosas) y, paralelamente, asume la ventaja de una mayor ganancia si sus cálculos fueron acertados y si las incidencias tienen un impacto mínimo en sus costes. Este principio está limitado por la garantía pública de la equilibrio económico-financiero (Art. 258) que se suma a la protección frente a cambios ordinarios mediante la revisión de precios (si existen pagos por la obra ejecutada) (Art. 89, Art. 90, Art. 91, Art. 92, Art 93 y Art. 94 o la revisión de tarifas de acuerdo con el procedimiento que determine el pliego de cláusulas administrativas particulares (Art. 254). El derecho al reequilibrio económico-financiero, característico del contrato de concesión, asegura la viabilidad del gestor tanto como ante hechos extraordinarios, teniendo en cuenta el interés general y el interés del concesionario, ante los supuestos en la Administración modifique las condiciones de explotación de la obra (ius variandi) y los supuestos en que causas de fuerza mayor o actuaciones de la Administración determinaran de forma directa la ruptura sustancial de la economía de la concesión (Fuerza mayor y factum principis) o los supuesto de actualización de costes durante la explotación de la obra contenidos en el pliego. A estos supuestos la jurisprudencia añade el riesgo imprevisible. En definitiva, el concesionario de obra pública parece asumir todos los riesgos inherentes a la construcción, explotación, financiación y retribución, dejando para la Administración concedente sólo los casos de fuerza mayor y las modificaciones impuestas que esta impone al contratista, de forma que actué como contrapeso al derecho exorbitante de la Administración, siempre que estas modificaciones supongan una ruptura sustancial del equilibrio. 2.1.2.2.4 Financiación de las obras.
La financiación del contrato hace referencia a los mecanismos de los que dispone el contratista
para captar recursos con los que hacer la obra antes de su explotación y del pago por la Administración. La Ley de Contratos hace referencia a los diversos mecanismos disponibles para el concesionario de obras públicas. Entre estos el concesionario puede acudir a la financiación obtenida
mediante la contratación de préstamos o créditos con entidades
crediticias (entidades bancarias). Estos contratos deben ser comunicados a la Administración. La Ley contempla expresamente determinados medios de financiación privados (Libro I Título II Capítulo 2 Sección 4). Se recogen la posibilidad de emitir obligaciones y otros títulos (Art. 259), con o sin el aval del Estado. La emisión de valores sobre los derechos de crédito del Las CPP en el Sector de la Sanidad
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concesionario (Art. 260) que posibilita la titulización de derechos de cobro de tarifas o de ingresos por explotación zonas comerciales vinculadas con concesión. La hipoteca de la concesión para la obtención de préstamos hipotecarios permitiendo la inscripción hipotecaría de la concesión y la subrogación del acreedor. Y por último los créditos participativos sobre los ingresos del concesionario con comunicación previa. La relación no es exhaustiva, a través de los pliegos son admisibles otras modalidades de financiación. Excepcionalmente, se permiten también ayuda a la ejecución de las obras por la Administración (Art. 240), incluso a través de la financiación por la Administración (Art. 253) cuando existan razones de rentabilidad económica o social, o concurran singulares exigencias derivadas del fin público o interés general de la obra objeto de concesión, en la forma de financiación conjunta de la obra, mediante subvenciones o préstamos reintegrables, con o sin interés. Las aportaciones públicas a la construcción (Art. 254) para contribuir a la financiación de la obra durante la fase de ejecución de las obras, una vez concluidas éstas o al término de la concesión, tienen por importe el fijado en los pliegos de condiciones correspondientes o aquel que los licitadores solicitan en sus ofertas. Estas aportaciones se satisfacen por la Administración según la normativa sobre contratos de obra bajo la modalidad de abono total, aunque se permite la posibilidad de fraccionar el abono. Estas aportaciones públicas pueden consistir en aportaciones no dinerarias de cualquier otra Administración con la que exista convenio al efecto, no necesariamente la contratante. 2.1.2.2.5 La retribución del contratista.
La retribución del contratista equivale al precio de las obras y demás costes de mantenimiento (como en cualquier contrato administrativo). Es un concepto que alude a los medios que permiten al concesionario percibir el precio pactado con la Administración por la utilización de la obra (Art. 255) (lo que incluye recuperar la inversión). La retribución del concesionario consiste en el precio o tarifa pagado por los usuarios (las tarifas son máximas, admiten descuentos, y operan como precios privados), además de los rendimientos de las zonas comerciales, y la aportación que pueda efectuar la Administración. La retribución puede ser abonada exclusivamente por la Administración. Esta posibilidad permite mantener el carácter gratuito para el usuario de los servicios sanitarios, es decir su pago con cargo a los presupuestos públicos. La retribución del concesionario, como se ha detallada antes, queda protegida con el derecho a la garantía pública del equilibrio económico- financiero, en los casos de ejercicio del ius variandi, fuerza mayor y factum principis. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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En estos casos, la Administración contratante queda facultada para adoptar alguna de las siguientes medidas, bien ampliar o reducir las tarifas, ampliar o reducir el plazo concesional (dentro del límite legal máximo) o conceder una subvención compensatoria. Esta garantía no cubre los ingresos de zonas comerciales complementarias, pero si el llamado riesgo imprevisible según la doctrina re bus sic stantibus (estando así las cosas) admitida por el Tribunal Supremo para toda clase de contratos administrativos que sean de larga duración y de tracto sucesivo. La legislación del contrato de concesión de obra pública incorpora, de modo expreso, el reequilibrio a la baja, cuando el cambio de circunstancias perjudica a la Administración y representa un caso de enriquecimiento injusto para el concesionario. En estos casos la Administración deberá reestablecer el equilibrio económico del contrato, en beneficio de la parte que corresponda. 2.1.2.2.6 Duración y extinción del contrato
La duración del contrato (Art. 268) de concesión para la construcción y explotación de obras
públicas no podrá exceder de los 40 años, límite que opera como máximo. El plazo concesional fijado en los pliegos pude ser modificado para el mantenimiento del equilibrio económico financiero, reduciéndolo o aumentándolo. El plazo concesional está íntimamente ligado a la amortización, y debe ser el necesario de acuerdo a los ingresos previstos en el plan económico-financiero de la concesión para recuperar la inversión y los costes de operación y financieros en que incurra el concesionario incluyendo un beneficio razonables, de lo contrario se incurriría en enriquecimiento injusto. La extinción puede serlo por cumplimiento o por resolución según causas tasadas (Art. 269) en la forma y con los efectos que contempla Ley (Art. 270 y Art. 271), con cláusula de reversión imperativa a la Administración (Art. 272). 2.1.2.2.7 Consideración especial de las concesiones de obra pública sanitaria desde la perspectiva del déficit público
Un aspecto sustancial de los concesiones modelos concesionales es su capacidad para mantener las inversiones asociadas a la construcción de infraestructuras fuera del balance de las Administraciones Públicas. Los criterios de contabilidad pública tienen un efecto sustancial sobre la determinación de las Administraciones para utilizar fórmulas concesionales. Esto puede resultar de gran utilidad para aumentar la capacidad inversora de la Administración, que moviliza la iniciativa inversora privada, sin incumplir sus obligaciones de control de déficit público. Dado que se trata de inversiones, con un impacto puntual en el
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tiempo y que generaran un incremento productivo para la economía (a través de un mejor servicio público sanitario), esta fórmula está plenamente justificada. Para la determinación del cómputo en las cuentas públicas de los pagos realizados por la Administración es determinante la fórmula elegida para esta. En general las Administraciones pueden optar por la retribución pública presupuestaria, con base en el sistema contributivo o impositivo, de forma directa (certificación de obras típica de los contratos de obras), diferida (en los que la administración paga una cantidad anualmente durante la explotación vinculada al número de usuarios y/o las características de la operación (pueden existir otras fórmulas como el abono total, etc.)) o indirecta (mediante transferencias a entes públicos instrumentales y sociedades mercantiles de capital público que son las que contratan). También pueden recurrir a fórmulas de retribución pública no presupuestaria de pago por el usuario mediante la imposición de tasas de los usuarios que quedan afectadas a la financiación servicio. De retribución privada para la construcción y explotación de la obra o del servicio público con recuperación costes mediante las tarifas que abonan los usuarios de esas obras y servicios. Y finalmente de retribución mixta, mediante cláusula de interesamiento (reparto de riesgos y beneficios). El modelo es el contrato de gestión interesada (aplicado a contratos de suministro de riesgo compartido entre los servicios sanitarios públicos y la industria farmacéutica en orden al control del gasto farmacéutico). La concesión de obra pública tiene en general un doble encaje en el cuadro expuesto. La retribución del concesionario puede ser pública presupuestaria diferida (en el que la administración paga por el uso por los usuarios de la infraestructura o su disponibilidad) y también puede ser privada, en tanto que el pago se realice mediante las tarifas que abonen los usuarios. Dada la configuración de la sanidad pública en España es difícil imaginar el encaje de un modelo de pago por el usuario. En la mayoría de los casos la retribución de los concesionarios de los hospitales es esencialmente, pública presupuestaria diferida (las cantidades abonadas por la Administración, que son un precio o canon, denominadas tarifas), junto con los recursos privados no administrativos procedentes de las actividades comerciales (como la cafetería) y algunos equipamientos (como las televisiones), que en todo caso, no son determinantes ya que el derecho al uso por el usuario de las todas las infraestructuras sanitarias está cubierto por el sistema público de salud. El modelo de retribución de estos hospitales es equiparable con el “peaje en sombra” de las nuevas carreteras, incluyendo además una parte vinculada a la disponibilidad de la infraestructura sanitaria. No hay retribución privada típica de las autopistas de peaje, el precio lo paga la Administración como usuaria única.
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La valoración presupuestaria y contable de la concesión de obras públicas relativa a su inclusión o no en las cuentas de la Administración concesionaria depende, en última instancia, de quién asume el riesgo sobre la inversión (obra), la disponibilidad del inmueble y frecuentación o uso del mismo, y, en su caso, en qué grado se asumen estos riesgos. Las normas comunitarias que regulan el gasto y el endeudamiento público, básicamente el Reglamento (CEE) 2223/96 SEC-95 y, en orden a su interpretación, el Manual SEC-95 sobre el déficit público y la deuda pública, diferencian dos situaciones en cuanto a la colaboración privada mediante contratos concesionales. La primera es aquella en la que el coste de la obra se financia íntegramente con cargo a tarifas pagadas por los usuarios (sea por el uso, sea por la explotación de los servicios comerciales). Se trata de la concesión de obra pública en su sentido más tradicional. En este caso, la obra no tiene que computarse en el balance de la Administración porque no tiene impacto ni en el déficit ni en el endeudamiento. Y ello, aunque pueda haber una obligación, de la Administración de hacerse con el bien al concluir el contrato (la cláusula reversional), siempre que lo sea de modo gratuito o a precio de mercado (retribuir la amortización pendiente). Pero como se ha expuesto, esta opción, tiene un difícil encaje en el modelo sanitario español. La segunda es aquella en la que el concesionario construye y explota el bien y, a cambio, recibe pagos de la Administración concesionaria; incluso cuando es la propia Administración quien presta los servicios fundamentales sanitarios y el empresario se encarga de los complementarios y comerciales. En este caso, la valoración del cómputo o no depende de quién asume el riesgo derivado de la infraestructura y en qué grado. Si lo asume el concesionario, no se genera déficit a la Administración, siempre que los pagos no sean fijos, ni estén garantizados a priori, de modo que el riesgo y ventura recaiga sobre el empresario, mientras la Administración sólo paga por lo que efectivamente recibe en las condiciones convencionales (pudiendo imponer penalidades si las condiciones no alcanzan los niveles necesarios). De lo contrario, si el riesgo lo asume la Administración, el importe de la obra debe computarse como deuda de la misma (incluirse en su balance) y por tanto genera déficit público. El elemento que determina la inclinación de la balanza es el riesgo. En los contratos de concesión de obra pública para la provisión de infraestructuras sanitarias los usuarios no pagan cantidades significativas, más allá de los servicios comerciales y de los complementarios (como los aparcamientos). El pagador principal es la Administración sanitaria. Esto obliga a enjuiciar el reparto de riesgos.
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Según la misma normativa y los criterios interpretativos, es posible identificar tres clases de riesgo:
Riesgo de construcción (inversión en la obra), que incluiría retrasos en la entrega, existencia o no de cláusulas penales por demora.
Riesgo de disponibilidad (calidad del servicio), que abarcaría la no entrega de las instalaciones o de la calidad contratada, el incumplimiento de los parámetros de calidad establecidos.
Riesgo de demanda o frecuentación (variabilidad de la demanda), que hace recaer sobre el concesionario el mayor o menor número de usuarios, de uso de los servicios contratados.
Pues bien, en el caso analizado, los contratos de concesión de obra pública para la construcción de infraestructuras sanitarias han sido objeto de importantes dudas respecto al traspaso efectivo de riesgos al concesionario. La transferencia efectiva del riesgo de inversión ha sido cuestionada ya que en la mayoría de los casos el suelo es aportado por la Administración y en los supuestos en que la obra revierte de forma anticipada se garantiza el pago de la indemnización por la parte no amortizada (daño emergente). Las nuevas propuestas de Eurostat parecen encaminadas a la transferencia obligatoria del riesgo de expropiación y al estudio detallado de las cláusulas reversionales para determinar su cómputo. En cuanto al riesgo de disponibilidad, las cláusulas penales, deben trasladar una parte de riesgo al concesionario. Sin embargo la afectación de la infraestructura a un servicio público tan sensible como el sanitario, despierta críticas dado que es difícil imaginar que la Administración abandone la obra pública en caso de incumplimiento de los estándares de calidad. Antes se producirá el secuestro o la extinción contractual para asegurar un bien afecto al servicio público sanitario, lo que permitiría al concesionario recuperar parte de la inversión. Por último, el riesgo demanda, los pliegos lo excluyen como causa de responsabilidad de la Administración vinculando parte de
los pagos al número de usuarios, lo que permite
computarlo como gasto no como deuda. Existen bandas límites que garantizan unos ingresos mínimos por demanda. La crítica en este caso se basa en la posibilidad real o no de que exista una baja demanda. Los hospitales se incorporan a una planificación territorial de los servicios, como que por otro lado no podía ser de otra manera. Esto asegura un mercado cautivo de pacientes (la población asignada) y con él un notable grado de estabilidad en la ocupación (es sabido que en el ámbito sanitario la demanda sigue a la oferta) y, además, que el pagador es la Administración (lo que hasta no hace mucho era una garantía de cobro). Como resultado de todo esto la capacidad de las concesiones de obra pública para operar fuera del balance las Administraciones y no computar como déficit, aunque existe, es un Las CPP en el Sector de la Sanidad
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aspecto delicado. Las Administraciones deben ser cuidadosas a la hora de establecer el clausulado de los pliegos para establecer una transferencia real de los riesgos, confiando especialmente en la transferencia de los riegos de construcción y disponibilidad, que pueden ser transferidos de manera clara al contratista. 2.1.2.2.8 Conclusiones
Lo expuesto anteriormente supone un marco general para la provisión de infraestructuras, que puede ser aplicada a cualquier tipología de las mismas. En tanto que a las infraestructuras se refiere, poco se diferencia el sector sanitario de otras instalaciones públicas como centros educativos, edificios administrativos, etc. Deberán tener un diseño adecuado a la práctica sanitaria, un peso relativo mayor o menor de los equipamientos, o quizá unas mayores exigencias de mantenimiento y salubridad, pero la operativa básica es la misma. De ello se deduce que importante experiencia desarrollada por el sector privado para la ejecución y mantenimiento de infraestructuras y en el desarrollo de modelos concesionales es directamente aplicable al ámbito sanitario, aunque atendiendo a las singularidades específicas que pueda presentar. La concesión de obra pública sanitaria es una forma alternativa a otros modos de contratación tradicionales para realizar inversiones y contratar servicios. En cualquier hospital público, los servicios no sanitarios, los complementarios, incluso los comerciales, se han prestado tradicionalmente , de forma directa, mediante contratos administrativos de servicios (limpieza, catering, vigilancia), concesiones de bienes de dominio público (cafeterías y locales comerciales), incluso, en algún caso, concesión de obra pública (aparcamientos). La fórmula contractual estudiada reduce a un único contrato la prestación de todos esos servicios complementarios y comerciales, que concede a un único empresario, otorgándole un largo tiempo de explotación, para que pueda compensar la inversión previa de construir un inmueble de uso sanitario con recursos propios. Esto tiene importantes ventajas desde el punto de vista del cumplimiento de plazos para la construcción y puesta en marcha de las infraestructuras. Las prestaciones sanitarias quedan excluidas lo que tiene un encaje adecuado con la realización por personal y medios públicos (sin perjuicio de conciertos y convenios singulares) de los servicios sanitarios, incluso las pruebas diagnósticas. Como en las fórmulas tradicionales, la mayor parte de los ingresos continúan procediendo del erario público, con la excepción de los servicios comerciales (cafetería, televisión en las habitaciones). Por otra parte, vincula el pago con la calidad de la prestación, como se reconoce en los conciertos sanitarios.
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Esta descripción expuesta de los contratos de concesión de obra pública, supone una visión excesivamente limitada. ¿Para qué sirve una nueva modalidad contractual cuyo objeto ya podía ser alcanzado con otras modalidades? Precisamente el verdadero valor de la concesión de obra radica en su capacidad para alcanzar los objetivos del contrato de un modo más eficiente, a través de un adecuado reparto de riesgos entre la parte privada y la parte pública (repartiendo los riesgos a quien es más eficiente en su gestión, lo que por sí mismo crea valor) introduciendo los criterios de eficiencia del sector privado en la provisión de los servicios durante la explotación de la infraestructura. Además adicionalmente, si se realiza una imputación suficiente riesgo al concesionario, la Administración puede lograr conciliar las limitaciones presupuestarias con la atención a la demanda de nuevos establecimientos públicos sanitarios, posibilitando el desarrollo de infraestructuras que de otro modo serían imposibles. En muchos supuestos la financiación de las obras mediante fórmulas concesionales, aun siendo con recursos públicos presupuestarios, permite el diferimiento en cuanto al momento de pago, que son abonados por la Administración concedente como pagador único. 2.1.2.3
Contrato de concesión de servicio público
Hasta ahora hemos visto las posibilidades que ofrece el marco del Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público para la provisión explotación económica de infraestructuras sanitarias, excluyendo la prestación del servicio sanitario. En los supuestos en que la Administración quiera también incluir la prestación del servicio sanitario debe acudirse, como se ha señalado ya, al contrato de gestión de servicio público. El contrato de gestión de servicio público (Art. 8), y en particular, bajo la modalidad de concesión, es aquél en virtud del cual una Administración Pública o una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, encomienda a una persona, natural o jurídica, la gestión de un servicio cuya prestación ha sido asumida como propia de su competencia por la Administración o Mutua encomendante. Como ya se ha reseñado, la aplicación de esta modalidad contractual a los servicios sanitarios ha sido objeto de un acalorado debate público. En el caso de la Comunidad Valenciana, la primera concesión del hospital de Alzira (posteriormente área de salud La Ribera) en la Comunidad Valenciana (en 1997) fue objeto de impugnación, cuestionándose la legalidad de la concesión administrativa como forma de gestión del servicio público sanitario. El TSJ de la Comunidad Valenciana (Sentencia 1925/2000), no obstante, refrendó la legalidad del sistema, estableciendo que no hay reparo legal a la gestión indirecta del servicio sanitario en virtud de una concesión y que el carácter público del sistema no queda cuestionado por la iniciativa en él de fórmulas de gestión o responsabilidad privada. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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D el ámbito de los contratos de gestión de servicio público (Art. 275) únicamente se excluye aquellos que impliquen el ejercicio de la autoridad inherente a los poderes públicos. Además la mención expresa a la prestación de servicios sanitarios (Art 278.c) disipa cualquier duda al respecto. A pesar de ello las experiencias prácticas continúan siendo escasas, los contratos de gestión de servicios públicos continúan siendo una excepción a la regla general:
En Cataluña se ha llevado a cabo la licitación de la gestión sociosanitaria, en el Hospital Jaume Nadal Meroles, que cuenta con 126 camas y de la construcción y gestión de la asistencia sociosanitaria del Hospital Durán i Reynals.
En la Comunidad de Madrid, en los últimos años, se han llevado a cabo procesos de licitación para la gestión sanitaria que afectaban a 10 hospitales públicos, los cuales cuentan con 2.521 camas. Los últimos procesos de contratación de la gestión de los servicios sanitarios desarrollados en 2013, que afectaban a 6 hospitales (hospitales Infanta Sofía, Infanta Leonor, del Sureste, el del Henares, Infanta Cristina y del Tajo, los dos últimos licitados conjuntamente en el mismo lote) han tenido un resultado negativo, al haber desistido la Administración de la conclusión de los procesos de licitación ante la oposición pública (marea blanca) y los recursos en sede judicial presentados.
En la Comunidad Valenciana se ha llevado a cabo un proceso de externalización de la atención integral (servicios sanitarios y no sanitarios) de 5 áreas de salud que totalizan 1.423 camas.
En la Rioja Se ha externalizado la gestión integral de dos hospitales, el Centro Sociosanitario de Convalecencia Los Jazmines de Haro, que cuenta con 26 camas, y el Centro Sociosanitario de Convalecencia Virgen del Carmen de Calahorra, que tiene 91 camas.
En la Comunidad Foral de Navarra se han llevado a cabo dos procesos de externalización de la gestión sociosanitaria, referentes al Centro de Salud de Día de Burlada y el Hospital de Día de Salud Mental y al Hospital de Día Zuría.
Los servicios sanitarios continúan siendo un servicio delicado para su gestión indirecta. Las Administraciones son reticentes a ceder su gestión a terceros ya que afectan directamente a la salud de los ciudadanos, una razón imperiosa de interés general. Además los servicios sanitarios tiene dificultades añadidas desde el punto de vista económico debido a las fuertes asimetrías informacionales inherentes (asimetrías en la información que existen entre la administración adjudicataria y los licitadores, entre el gestor del hospital y el personal sanitario y, en tercer lugar, entre el personal sanitario y los pacientes), ser intensivos en capital humano de elevada cualificación (médicos y enfermeras) y altamente sensibles a la innovación tecnológica (tanto en equipamientos y tecnologías médicas como en el conocimiento científico médico y farmacéutico). Las CPP en el Sector de la Sanidad
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2.1.2.3.1 El objeto: La prestación de servicios sanitarios
La Administración puede gestionar indirectamente (Art. 275), mediante contrato, servicios de su competencia, siempre que sean susceptibles de explotación por particulares. En el objeto reside la diferencia sustancial en la aplicación práctica de los contratos de gestión de servicios públicos frente al contrato de concesión de obra pública. Ambos permiten llevar a cabo la infraestructura sanitaria, pero mientras que el contrato de construcción implica la meramente explotación de la infraestructura (excluyendo el servicio público sanitario) el contrato de gestión de servicio público conlleva, precisamente, la gestión del servicio, es decir incluye obligatoriamente la prestación de la asistencia sanitaria por él. La primera decisión fundamental es la determinación del con claridad el ámbito de la gestión en el orden funcional que se licita. El servicio público sanitario es un servicio complejo que implica muchas funciones que pueden ser objeto de transferencia al gestor privado. Por tanto en la licitación de la provisión de varios bienes o servicios, puede optarse por contratarlos por separado o licitarlos conjuntamente. En principio, la eficiencia será mayor cuanto mayor sea la complementariedad de los bienes y servicios desde el punto de vista de la oferta, lo que normalmente se observará cuanto más se parezca el objeto de licitación a la oferta de las empresas existentes en el mercado. Cuanto más difieran entre sí y respecto al mercado los productos comprendidos en la licitación, más probable es que ninguna empresa pueda prestarlo por sí sola y que para poder licitar, deba agruparse con otras o subcontratar la prestación de determinados servicios. Esto puede producir que ninguna de las agrupaciones de licitadores sea tan eficiente como sería el conjunto de contratistas que surgirían de una contratación separada. Un aspecto importante es la es la especialidad del servicio sanitario, altamente tecnificado y cualificado. Si existe un problema de competencia en uno de los servicios, dado que únicamente exista un proveedor capaz de prestar ese servicio, la contratación conjunta puede hacer que la competencia sea imposible. A este respecto puede cuestionarse si la posibilidad que establece el contrato de gestión de servicio público para incluir la ejecución de las obras, resulta una solución óptima desde el punto de vista de la Administración. Y es que el número de empresas que pueden optar a la ejecución de las obras es notablemente distinto al de grupos capaces de proporcionar el servicio sanitario, como demuestra la diferente concurrencia a las licitaciones según se realicen en modalidad de concesión de obra pública o de gestión de servicio público incluyendo la construcción de la obra. La licitación conjunta puede conducir a agrupaciones de empresas no óptimas, y puede estar detrás del bajo número de licitantes observado, especialmente si se compra con los contratos
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de concesión de obra pública. Esta situación puede evitarse a través de licitaciones individuales servicio a servicio o mediante un buen diseño de los lotes. El tamaño y diseño de los lotes objeto de la licitación tiene importantes implicaciones a efectos de la concurrencia, especialmente en mercados cuyas características pueden facilitar la colusión. La subdivisión en lotes puede facilitar el reparto de los mismos entre las empresas participantes en el mercado. Un número de lotes no similar al número estimado de participantes y la existencia de lotes de distinto tamaño ayudará a una mayor competencia. Además los contratos demasiado grandes pueden dificultar la participación de las pequeñas y medianas empresas, restringiendo estos contratos a grandes grupos sanitarios, que por otro lado no son numerosos. Sin embargo la división de los contratos parece contradecir los principios de unidad de gestión para los centros hospitalarios. El reto para la Administraciones que deseen licitar contratos de gestión de servicios sanitarios es encontrar el equilibrio en el dimensionamiento de los lotes, de forma que respondan a la realidad del mercado de potenciales licitadores y a la vez permitan una gestión integrada de los servicios objeto de concesión. 2.1.2.3.2 Condiciones de prestación
El desarrollo de los contratos de gestión de servicio público puede materializarse a través de las diversas modalidades contempladas en la Ley (Art. 277): La concesión por la que el empresario gestionará el servicio a su propio riesgo y ventura, la gestión interesada por la cual la Administración y el empresario participarán en los resultados de la explotación del servicio en la proporción que se establezca en el contrato, el concierto en los términos contemplado en la LGS o las sociedades de economía mixta en las que la Administración puede participar también por medio de una entidad pública. En todo caso el régimen jurídico aplicable (Art. 276) es el establecido en el TRLCSP y las disposiciones especiales del servicio sanitario. En general la opción elegida, más allá de los conciertos que ya contemplaba la LGS, ha sido la fórmula concesional. En este caso la ejecución de los contratos sigue el principio de riesgo y ventura, de manera similar a los contratos de concesión de obra pública, se mantiene el derecho del concesionario a recabar de la Administración el reequilibrio económico-financiero (Art. 282) en los supuestos de factum principis, ius variandi y fuerza mayor, además del jurisprudencial del riego imprevisible. La gestión indirecta de servicios públicos conlleva una pérdida de control directo por parte de la Administración contratante. La empresa concesionaria tiene mucha más información sobre la calidad de los servicios prestados que la Administración, lo que, sin un control y unos
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incentivos adecuados, puede llevar a que los usuarios de los servicios públicos vean reducida la calidad de los servicios recibidos. En este sentido el TRLCSP establece las obligaciones generales (Art. 282) a las que está sometido el contratista que incluyen las de prestar el servicio con continuidad y con las condiciones de calidad requeridas, cuidar del buen orden del servicio, indemnizar los daños que se causen a terceros y respetar el principio de no discriminación en sus contratos de suministro. El mantenimiento del control y supervisión administrativo sobre el contrato es especialmente importante en el caso de los servicios sanitarios, en los que las asimetrías de información son un elemento característico. Dadas estas asimetrías de información, el adecuado diseño de elementos que aseguren una calidad adecuada de los servicios prestados es fundamental. En todo caso la Ley contempla las potestades de la Administración ante un incumplimiento del contratista (Art. 285) con perturbación grave y no reparable en el servicio público para intervenir el servicio. Obligando además al contratista a abonar los daños y perjuicios irrogados a la Administración. Sin llegar a ejecutar estas potestades, una buena definición de la licitación permite introducir en el contrato elementos con los que puede tratar de asegurarse una calidad adecuada de los servicios. Estos elementos son básicamente dos, el control sobre la empresa gestora y el establecimiento de incentivos para que ésta internalice el objetivo de calidad asistencial. Es fundamental definir las medidas de control del cumplimiento adecuado del objeto del contrato y en este sentido las CPP pueden aportar mucho a la mejora del seguimiento y evaluación de los servicios sanitarios. Es importante que los elementos de control se construyan a partir de variables objetivas y medibles, en lugar de a partir de estimaciones subjetivas del concesionario, la Administración o el organismo de control. El órgano que lleve a cabo la supervisión debe ser totalmente independiente de la empresa concesionaria, y puede convenientemente también de la Administración contratante. Todo ello para garantizar la transparencia en el control, sometida a contraste y a evaluación pública, permitiendo asegurar que se lleva a cabo correctamente. Para ser efectivos, el control y la supervisión deben incorporar elementos disuasorios creíbles, lo que puede conseguirse en mayor medida si los pliegos prevén una penalización proporcionada al coste de las desviaciones sobre los objetivos de calidad y un procedimiento automático de aplicación de las penalizaciones en caso de incumplimiento.
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En este sentido los procesos de contratación de los hospitales Infanta Leonor, Infanta Sofía, Infanta Cristina, del Tajo, del Henares y del Sureste de la Comunidad de Madrid desarrollan de un modo muy sucinto los controles de calidad y la penalización efectiva que puede ocasionar para la remuneración del adjudicatario el incumplimiento de los estándares, lo que favorece la discrecionalidad administrativa y la percepción de riesgo regulatorio por los licitadores. Las penalizaciones por el incumplimiento de determinados indicadores asociados a la calidad de los servicios de atención sanitaria pueden incrementar los incentivos a prestar una atención de mayor calidad. Sin embargo, los pliegos contienen en general un detalle muy escueto de las penalizaciones y de su forma de determinación, lo cual reduce su credibilidad. Por ejemplo en los PCAP de la Comunidad Valenciana se hace referencia al desarrollo de un Plan de Gestión y Calidad para la adjudicación del contrato, pero no regulan su implementación posterior ni su control por parte de la Administración. La segunda forma de inducir a la calidad en la prestación de los servicios es el establecimiento de incentivos, de forma que el gestor internalice como propio el objetivo de calidad, y de este modo, busque mejorar la calidad asistencial. La remuneración del gestor debe introducir mecanismos que estimulen esa búsqueda de calidad. En esta línea incide la OCDE, que reconoce que la retribución por la prestación de servicios sanitarios es un factor fundamental para estimular la productividad, la eficiencia y la calidad en el sector sanitario. Sus conclusiones apuntan a que tanto los presupuestos fijos como los esquemas de reembolso generan ineficiencias.. Mecanismos como el de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) pretenden introducir competencia en la prestación del servicio público, asociando la remuneración a la mejora de resultados . La competencia puede introducirse de forma directa (los centros públicos compiten entre sí por captar usuarios, al menos teóricamente mediante la facturación intercentros) o introduciendo mecanismos de competencia referencial entre los centros públicos (vinculando su remuneración a la eficiencia respecto a otros centros similares, como en el sistema basado en GRD). La facturación intercentros puede ser un estímulo de la calidad de atención sanitaria, dado que si el gestor presta servicios de baja calidad, los pacientes se desplazarán a otros centros, haciendo negativa la facturación intercentros para la empresa concesionaria. Dado que la facturación intercentros se basa en una serie de precios por cada tipo de atención o intervención sanitaria es fundamental que dichos precios estén bien calculados y reflejen los costes de la atención sanitaria, evitando incentivos perversos hacia la captación de pacientes
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de otras áreas de las especialidades mejor remuneradas, desatendiendo la atención de las especialidades peor remuneradas. La facturación intercentros presenta además limitaciones, ya que se basa en la calidad percibida por los pacientes, que no tiene por qué coincidir con una mayor calidad de la asistencia sanitaria. El paciente no suele tener conocimientos médicos suficientes, y únicamente evalúa indicadores externos de la atención recibida que no tienen por qué coincidir con la mejor atención posible. 2.1.2.3.3 Financiación de los contratos
El TRLCSP no establece nada expresamente sobre las posibilidades de financiación de estos contratos. Esto hace pensar que el legislador no contemplaba la posibilidad de que existiesen grandes inversiones (y por tanto necesidad relevante de financiación) para estos contratos que se abonarán mediante la contraprestación a que tiene derecho el contratista. Parece de este modo que el contrato de gestión de servicios públicos, cuando no incluye la construcción, está destinado a suplir las funciones del gasto corriente en que incurriría mediante la gestión directa, por lo que no contempla que este deba ser financiado. Cosa lógica por desde el punto de vista de la Administración que presta directamente los servicios, ya que el endeudamiento público para la financiación del gasto corriente no parece tener mucho sentido económico, pero que puede no ser lógica desde el punto de vista privado que sí va a recibir un precio de la Administración por el servicio y que puede requerir la financiación de sus operaciones. Debe terse en cuenta a título de ejemplo los importes totales de los contratos licitados en 2013 en la Comunidad de Madrid (que no incluían la ejecución de obras) a sufragar por la Administración (se han tomado los importes para el año 2014) calculados en el pliego de licitación a partir de los valores máximos estimados para la cápita. CENTRO
IMPORTE MENSUAL
IMPORTE ANUAL
Hospital De Vallecas
12.534.678,18 €
142.393.944,07 €
Hospital del Suroeste
6.656.130,07 €
76.412.373,2 €
Hospital del tajo y Hospital del Sur
9.396.183,99 €
108.995.734,26 €
Hospital del Henares
7.236.330,45 €
84.230.886,45 €
Hospital del Norte
12.071.008,95 €
139.540.863,46 €
Esta situación se resuelve en los casos en los que este tipo de contratos sí contemplen la ejecución de obras, estableciendo el TRLCSP la aplicabilidad los preceptos establecidos en la Ley para la concesión de obras públicas, debiendo la tramitación del expediente ir precedida de la elaboración y aprobación administrativa del anteproyecto de explotación y del Las CPP en el Sector de la Sanidad
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correspondiente a las obras precisas, con especificación de las prescripciones técnicas relativas a su realización (Art. 133). 2.1.2.3.4 La retribución del contratista
El TRLCSP establece las posibles prestaciones económicas (Art 281) que deberán retribuir al contratista. El contratista tiene derecho a las contraprestaciones económicas previstas en el contrato, entre las que se incluirá, para hacer efectivo su derecho a la explotación del servicio, una retribución fijada en función de su utilización que se percibirá directamente de los usuarios o de la propia Administración. Estas contraprestaciones serán revisadas en la forma establecida en el contrato. El TRLCSP permite, al igual que en el contrato de concesión de obra pública, al concesionario el cobro a los usuarios de la contraprestación económica comprendida en las tarifas aprobadas. Como ya se estableció entonces, resulta difícil imaginar un esquema en el que los concesionarios puedan cobrar a los usuarios por el servicio sanitario público, dada la concepción gratuita del SNS. El esquema general de retribución de estos contratos establece pagos mensuales por la Administración a favor del adjudicatario con carácter de “a cuenta”. Posteriormente, y con carácter anual, dentro del primer semestre de cada año se determina la cuantía de la liquidación anual. Otro aspecto importante en los contratos de gestión de servicio público es la capacidad del gestor de un servicio público de utilizar en su propio interés los bienes y servicios que gestiona. Es decir las posibilidades que tiene de obtener ingresos adicionales por utilización de las infraestructuras y servicios concesionados para uso privado. Este es un punto complejo, dado el carácter gratuito de la asistencia sanitaria dentro de la cartera de servicios sanitarios en España (a excepción del copago existente en la prestación farmacéutica y otros como la prestación orto protésica). Además, dado que el sector sanitario exige elevadas inversiones en infraestructuras y en equipos, el acceso a éstos a través de la prestación de un servicio público puede generar importantes distorsiones en la competencia en el sector privado de prestación de servicios sanitarios, en los seguros de asistencia sanitaria o en otros mercados relacionados. Sin embargo las previsiones, más allá de la explotación comercial de zonas comerciales o aparcamientos públicos situados en los propios hospitales, que incluyen la posibilidad de explotación económica de las infraestructuras y servicios gestionados pueden ayudar a reducir la factura para las Administraciones. Ayudando el beneficio que podrá obtener el socio privado de la prestación sanitaria a la materialización de ofertas en las licitaciones con condiciones más ventajosas para la Administración. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Estas actividades, si es que la decisión es políticamente aceptable, deben ser vigiladas, controladas y reguladas por la Administración para evitar ineficiencias en la prestación del servicio público. En especial debe evitarse la derivación de pacientes desde la prestación pública hacia la privada en el mismo centro o la diferencia en la calidad de la atención sanitaria. A este respecto la posición de las Administraciones contratantes es diversa. En el PCAP de externalización de la gestión sanitaria de los hospitales Infanta Leonor, Infanta Sofía, Infanta Cristina, Hospital del Tajo, Hospital del Henares y Hospital del Sureste de la Comunidad de Madrid, se establece una limitación al gestor para utilizar los servicios públicos para otros fines diferentes. Quedando expresamente prohibida la utilización de la infraestructura y medios puestos a disposición del adjudicatario, para su utilización en la prestación de servicios sanitarios de carácter privado, excepto para los casos de asistencia urgente y aquellos que se deriven de la aplicación de la normativa estatal vigente). Por el contrario, esta clase de prohibiciones no se contempla en los procesos de contratación de la Comunidad Valenciana. 2.1.2.3.5 Duración y extinción del contrato
La duración de los contratos (Art. 23) incide sobre la existencia de una verdadera competencia
en el mercado y al mismo tiempo sobre la viabilidad de los contratos. La duración de los contratos debe establecerse teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones, las características de su financiación y la necesidad de someter periódicamente a concurrencia la realización de las mismas. En cuanto a los contratos de gestión de servicios públicos (Art. 278) cuyo objeto consista en la prestación de servicios sanitarios la Ley, como en todos los contratos, prohíbe el carácter perpetuo o indefinido de los contratos, debiéndose fijar la duración de estos, incluyendo las eventuales prórrogas, en los pliegos de la licitación. Además establece los plazos máximos, incluidas las prórrogas, que alcanzan los 50 años en el caso de contratos que incluyan además de la gestión del servicio sanitario la ejecución de obras ( y 10 años en el caso de que el objeto del contrato solo consista en la prestación de servicios sanitarios. Sea cual sea la duración de los contratos, la Ley establece las causas que determinan la resolución (Art. 286) de los contratos de gestión de servicios públicos, su aplicación (Art. 287) y sus efectos (Art. 288). Y se incluye la cláusula reversional (Art. 283) que exige entregar las obras e instalaciones con arreglo al contrato en el estado de conservación y funcionamiento adecuados. Los contratos que exigen inversiones elevadas deben tener una duración suficiente para permitir la amortización de las mismas. Sin embargo dadas las peculiaridades del servicio sanitario, muy ligado a las características locales, las empresas adjudicatarias pueden obtener Las CPP en el Sector de la Sanidad
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a través de la ejecución de estos contratos una ventaja irreplicable. A la hora de establecer la duración de los contratos se trata de llegar a un equilibrio que facilite la competencia por el mercado y posibilite la amortización de las inversiones realizadas. En las aplicaciones prácticas llevadas a cabo se observan importantes diferencias, hecho que apunta hacia la poca experiencia por parte de las Administraciones en la licitación de estos contratos. En la licitación fallida de la gestión sanitaria de los hospitales Infanta Leonor, Infanta Sofía, Infanta Cristina, Hospital del Tajo, Hospital del Henares y Hospital del Sureste de la Comunidad de Madrid, el plazo de concesión de la gestión sanitaria de los hospitales es de 10 años, máximo permitido ya que no incluía la ejecución de obras, aun tratándose de hospitales prácticamente nuevos (su entrada en funcionamiento se produjo en el año 2008). Por su parte en las licitaciones de las áreas de salud de la Comunidad Valenciana, que incluían la construcción de un hospital en cada área de salud y la gestión integral (sanitaria y no sanitaria) tanto de la atención especializada como primaria (a diferencia de la Comunidad de Madrid que solo contempla la especializada), se preveían como norma general periodos iniciales de 15 años. Finalmente en las licitaciones en Madrid de los hospitales de Valdemoro, Torrejón y Móstoles, cuyo objeto de licitación era similar (construcción de un hospital y la gestión sanitaria y no sanitaria del mismo) tenían una duración inicial de 30 años. 2.1.2.3.6 Consideraciones especiales de los contratos de gestión de servicios públicos 2.1.2.3.6.1
sanitarios
Concurrencia limitada a las licitaciones
El procedimiento abierto es mayoritario en los procesos de contratación de la gestión de la atención sanitaria. Este procedimiento tiene evidentes ventajas del lado de la transparencia y la participación ciudadana en el proceso de licitación, ayudando a mitigar los efectos de la fuerte oposición social y política que estos procesos provocan en la actualidad. Establecer de manera adecuada los requisitos de acceso a la licitación es un aspecto crítico para los contratos de gestión de servicios público ya que un aspecto relevante de estas licitaciones es la baja concurrencia a las licitaciones. Si los requisitos de acceso a la licitación son innecesariamente exigentes, el número de participantes en las licitaciones será más reducido haciendo más probables peores resultados en términos de precio y calidad en la concesión.
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Objeto de externalización
Área de salud Ribera (1997) Área de salud Ribera (2002) Área de salud Torrevieja Área de salud Denia Área de salud Manises Área de salud Elche-Crevillente
Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral
1 1 1 1 2 1
Comunidad de Madrid
Hospital Infanta Elena (Valdemoro Hospital de Torrejón Hospital Rey Juan Carlos HH. Infanta Cristina y del Tajo5 Hospital Infanta Leonor Hospital Infanta Sofía Hospital del Henares Hospital del Sureste
Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral Gestión sanitaria Gestión sanitaria Gestión sanitaria Gestión sanitaria Gestión sanitaria
5 1 1 1 1 1 1 1
Hospital Jaume Nadal Meroles Hospital Duran I Reynals C. A. P. Olesa de Montserrat
Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral
2 1 1
Centro Sociosanit. de Convalecencia Los Jazmines de Haro Centro Sociosanit. de Convalecencia Virgen del Carmen en Calahorra
Construcción y gestión integral Construcción y gestión integral
1 2
La Rioja
Comunidad Valenciana
Licitación
Cataluña
Tabla 4 Número de licitadores participantes en contratos que incluyen la gestión sanitaria
Número de licitadores medio por licitación Porcentaje de licitaciones con un único licitados
Número de participantes
1,4 79%
Como se aprecia en la tabla anterior, el número medio de empresas participantes en las 19 licitaciones que incluyen la gestión de los servicios sanitarios es de 1,4 empresas por licitación. En 17 de las 19 licitaciones únicamente concurrió una empresa y solamente una tuvo más de 2 licitadores. Ante estos pobres resultados caben dos explicaciones, bien no existen empresas suficientes que ofrezcan servicios demandados, problema del lado de la oferta, o bien se deriva del diseño del procedimiento licitador, del lado de la demanda. El número de empresas que compiten en la prestación de servicios sanitarios privados es elevado y existen grupos privados
que gestionan una red de varios hospitales. En
consecuencia podría existir, a priori, un número relativamente alto de candidatos potenciales. Sin embargo en las experiencias prácticas existentes esto no es así. En varias licitaciones la única empresa participante ha sido siempre la misma. Así, por ejemplo, a 5 de las 6 licitaciones en la Comunidad Valenciana concurrió solo una agrupación de empresas y las 6 licitaciones han sido adjudicadas a agrupaciones de empresas participadas todas ellas por la empresa Ribera Salud. En el caso de la Comunidad de Madrid, en concreto en la licitación de la gestión sanitaria en 2013 de seis hospitales se licitaron 5 lotes, no pudiendo resultar adjudicataria de más de tres hospitales una misma empresa o grupo de empresas. El resultado obtenido, tres empresas
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candidateas para los cinco lotes, no existiendo concurrencia de ofertas para ningún lote, no habiendo reducciones significativas en el precio propuesto. En cualquier caso debe recordarse que el mercado sanitario continua estando fuertemente fragmentado a nivel autonómico (se trata de una competencia transferida), existiendo pocos grupos que opere en varias CC.AA. Además la relativa novedad de la aplicación de estos contratos al sector sanitario y su carácter atípico pueden suponer que sean percibidos por el sector privado como poco atractivos desde el punto de vista riego-beneficio frente a modalidades más consolidadas como el concierto. Se ha dicho ya que los servicios sanitarios son muy sensibles para las Administraciones a la hora de establecer los requisitos de acceso para los contratistas. Los requisitos de solvencia económico-financiera y capacitación técnico-profesional que se recogen en los pliegos de los procesos de licitación están dirigidos a garantizar una calidad mínima en la prestación de los servicios, garantizando la prestación del servicio de manera adecuada. Estos requisitos deben equilibrar la exigencia de profesionalidad y capacidad al adjudicatario con la no generación de barreras de acceso innecesarias. Este punto es especialmente importante en un servicio con un nivel de exigencia de capital humano tan alto como el sanitario. Dado que en muchos casos, es imposible encontrar una única empresa que individualmente pueda cumplir con los requisitos de todos los servicios y prestaciones contempladas en el objeto de estos contratos es especialmente importante que en el caso de las empresas que concurren agrupadas la exigencia de los criterios exigidos de solvencia técnica y económica se satisfaga conjuntamente, puesto que si una UTE se presenta al concurso lo relevante es que, como unidad económica, sea capaz de cumplir los requisitos que se le exigen. 2.1.2.3.6.2
Dificultad para la elaboración de las ofertas
El tiempo para preparar las ofertas, y su dimensionamiento es siempre objeto de controversia. Dado que la construcción y gestión de servicios en el ámbito sanitario es compleja, y el licitador debe preparar soluciones técnicas y valorarlas adecuadamente es necesario que este plazo sea suficiente. Sin embargo las Administraciones públicas tienen importantes incentivos (especialmente condicionados por el ciclo político) para tratar de agilizar y reducir estos plazos, que son percibidos meramente como un coste. La concesión de un plazo reducido para la presentación de ofertas produce resultados negativos reduciendo el número de empresas concurrentes, la obtención de ofertas con peor calidad y definición y otorga ventaja a algunas empresas que cuenten inicialmente con información, aunque la misma no sea privada. Por ejemplo, el anuncio de licitación de la externalización de la gestión sanitaria de los hospitales Infanta Leonor, Infanta Sofía, Infanta Cristina, Hospital del Tajo, Hospital del Henares y Hospital del Sureste de la Comunidad de Madrid se publicó en el BOCM el 7 de mayo Las CPP en el Sector de la Sanidad
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de 2013, concediéndose un plazo de presentación de ofertas de un mes (hasta el 7 de junio de 2013). -en este plazo los interesados debían realizar sus proposiciones, conforme a los requisitos de participación y con unos criterios de valoración complejos, desarrollando entre otros puntos el detalle del plan asistencial. En las licitaciones de los hospitales de Torrejón y Rey Juan Carlos de Móstoles, se concedió un mes y medio para la presentación de las ofertas, que debían contener en detalle el desarrollo de un plan asistencial, un proyecto de licitación de construcción del hospital y un plan de inversiones, entre otros elementos. En las licitaciones de las Áreas de Salud de la Comunidad Valenciana correspondientes a los hospitales de Ribera y Torrevieja, el plazo para la presentación de ofertas apenas alcanzaba el mes y medio, exigiéndose presentar un plan de gestión de calidad, anteproyectos técnicos, plan de inversiones e información sobre el equipo técnico del proyecto. A la dificultad de unos plazos que pueden resultar reducidos para la complejidad del servicio que se pretende contratar, se suman unas condiciones de publicidad poco exigentes. Los contratos para la gestión de servicios públicos que no incluyan la ejecución de obras no tendrían en principio obligación de publicación más allá de los diarios oficiales autonómicos. Las Administraciones deben poner a disposición de los interesados la necesaria para realizar sus ofertas reduciendo las incertidumbres sobre la magnitud y evolución futura de la corriente de ingresos y costes del contrato. Deben aportar el máximo de información económica y técnica sobre los costes e ingresos futuros que tendrá el prestatario del servicio, a fin de que el riesgo incurrido por los licitadores en el momento de presentar sus ofertas esté delimitado. El objetivo de los contratos concesionales es transferir riesgos no incertidumbres. Este es un aspecto poco desarrollado, y que adolece de las carencias en el seguimiento y evaluación del SNS. Así en el PCAP de contratación de la gestión sanitaria de los hospitales Infanta Leonor, Infanta Sofía, Infanta Cristina, Hospital del Tajo, Hospital del Henares y Hospital del Sureste de la Comunidad de Madrid, los cobros y pagos por el contrato tienen asociada una incertidumbre muy elevada dependiendo de factores de difícil valoración por los licitadores, y en algunos casos sujetos a la discrecionalidad administrativa:
Personal médico: los licitadores desconocen el detalle del personal médico que se quedará finalmente en el hospital (el PCAP contempla que el personal de los hospitales puede optar por quedarse o no) y cuyos costes laborales habrán de asumir. De esta forma se transfiere la gestión del cambio del régimen laboral/estatutario del personal sanitario al contratista privado.
Facturación intercentros: La Comunidad de Madrid no puso a disposición de los posibles adjudicatarios estadísticas que permitan hacer estimaciones fiables sobre Las CPP en el Sector de la Sanidad
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cuánto supone la facturación y las posibilidades de mejora por el adjudicatario a pesar de ser un elemento muy importante para la determinación de la retribución al concesionario. No existe una metodología de cálculo establecida de los precios por tipo de intervención, sino que periódicamente se publican los precios, existiendo un riesgo regulatorio ante posibles modificaciones desfavorables de estos precios. Este mismo problema se observa en los pliegos de externalización de la gestión de los hospitales de Torrejón, Infanta Elena de Valdemoro, Rey Juan Carlos de Móstoles y en los PCAP de las cinco áreas de salud de la Comunidad Valenciana. La falta de información también provoca asimetrías entre los potenciales licitadores. Si una empresa tiene una ventaja de información sobre sus competidores, éstos tendrán menores incentivos a presentarse a la licitación, dado que el problema económico que puede surgir en las licitaciones denominado la “maldición del ganador” se agudizará para ellos. No se trata de eliminar la ventaja competitiva que supone el conocimiento y experiencia atesorados por las empresas, pero sí de fomentar el conocimiento por los posibles candidatos de aquella información relevante en poder de la Administración. En los pliegos de contratación de la gestión sanitaria de los hospitales Infanta Leonor, Infanta Sofía, Infanta Cristina, Hospital del Tajo, Hospital del Henares y Hospital del Sureste de la Comunidad de Madrid, el adjudicatario se ve obligado a subrogarse, hasta el año 2016, en la contratación de los servicios del laboratorio con la empresa adjudicataria del contrato de laboratorio efectuado en 2008, y a partir de ahí, prestarlo con sus propios medios o contratarlo con un tercero. Así, la empresa adjudicataria de estos servicios (una UTE compuesta por IDC-Capio y Ribera Salud) dispone, a diferencia de otros posibles licitadores, de información detallada relativa al coste real de estos servicios. 2.1.2.3.6.3 Dificultades en el establecimiento de criterios de adjudicación
Los criterios establecidos para valorar las ofertas deben estar diseñados de manera que permitan reflejar la prioridad e importancia concedida a cada uno de los elementos licitados y además, debe existir margen para la competencia entre tales variables. La definición de unos criterios que permitan valorar correctamente las ofertas de gestión de servicios sanitarios supone un reto que implica el riesgo de que la Administración conceda una mayor ponderación a criterios que tengan un mayor componente discrecional, circunstancia que podría derivar en una ejecución ineficiente de los servicios. Lo razonable es que los criterios de valoración y su ponderación, tengan relación con el objeto del contrato. De no ser así, no se estaría asegurando una prestación del servicio óptima. Para el caso de los servicios sanitarios, el objetivo fundamental es asegurar una adecuada prestación del servicio al paciente, por lo que cabe una elevada puntuación de los criterios relativos a la calidad del servicio.
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Por ello, habría que conseguir un equilibro entre la competencia en la variable precio y la calidad del servicio y evitar que los pliegos se basen en cuestiones técnicas que no aseguren un determinado nivel de calidad en la prestación del servicio, así como pliegos que incentiven un mayor ingreso a corto plazo en detrimento de la calidad. En general la existencia de incentivos perversos, tendentes a la reducción de los niveles de calidad del servicio, es el principal riesgo al que se enfrentan las Administraciones a la hora de ejecutar estos contratos. Por ejemplo, los PCAP de L’Horta-Manises y Elx-Crevillent de la Comunidad Valenciana establecen que la retribución al contratista se compone de 3 elementos, la parte capitativa (prima por población protegida), la facturación intercentros (el saldo resultante por la atención por parte del concesionario de pacientes que no forman parte de la población protegida por el concesionario menos la liquidación por la atención por parte de otros centros de pacientes que forman parte de la población protegida por el concesionario) y el ahorro por la prestación farmacéutica. Sin embargo, entre los criterios de valoración de las ofertas, hay un único criterio económico: el porcentaje de reducción en el coeficiente de transferencia de servicios. El coeficiente de transferencia de servicios es el porcentaje que se aplica a la facturación a ingresar por el concesionario en concepto de atención a pacientes que no forman parte de su población protegida. La compensación intercentros se determina aplicando el citado coeficiente, que debe ser menos que la unidad, a los precios oficiales para los distintos tratamientos en la Comunidad Valenciana. De esta forma, la capacidad de los licitadores para competir se reduce a uno de los elementos que forman parte del precio del contrato, y que puede no ser el de mayor entidad (la parte capitativa debería ser el más importante de los tres, y configurar el objetivo básico para la reducción de precio por la Administración). En otros casos se producen valoraciones ineficientes como en el PCAP del laboratorio central de la Comunidad de Madrid., En este caso se concede un total de 50 puntos a la oferta económica más baja y un total de 20 puntos a la oferta económica más alta, resultando en un incremento generalizado de 20 puntos en la ponderación del precio a todas las ofertas... En ocasiones los pliegos otorgan un excesivo peso a criterios escasamente relevantes para la ejecución de la prestación o que imponen costes adicionales a los licitadores. En los contratos de gestión de servicios públicos, en ocasiones se limita la capacidad de gestión y autoorganización del licitador en aras de garantizar las condiciones laborales vigentes o de organización aparejada a la gestión del servicio (hecho que es muy relevante en el sector sanitario, con un estatuto propio para el personal sanitario). Esta limitación puede dificultar la capacidad del licitador de obtener mayor ahorro en costes o mejora en la calidad del servicio. Por ello, si se considera que esas garantías son esenciales Las CPP en el Sector de la Sanidad
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para la adecuada prestación del servicio, sería preferible que las mismas no se recogieran como criterios de puntuación de las ofertas, sino más bien como una condición especial de ejecución del contrato. Esta no ha sido la opción desarrollada en muchos de los procesos de contratación. Por ejemplo el PCAP de externalización de la gestión sanitaria de los hospitales Infanta Leonor, Infanta Sofía, Infanta Cristina, Hospital del Tajo, Hospital del Henares y Hospital del Sureste de la Comunidad de Madrid, se valora con hasta un máximo de 150 puntos (sobre 500 puntos de la oferta técnica) la presentación de un plan de oferta de participación en el accionariado de los profesionales del hospital para involucrar a los profesionales en la gestión del centro, beneficiando la buena ejecución del servicio público. En el pliego del Hospital Infanta Elena de Valdemoro, el total de la valoración alcanza los 1.000 puntos, y se asignan 400 puntos a la oferta económica, 400 puntos a la oferta técnica y 200 puntos a criterios de estabilidad y calidad en el empleo. Este último criterio obedece más a una característica básica que permita garantizar una buena prestación del servicio que a un criterio objeto de puntuación. Para garantizar una adecuada aplicación del principio de transparencia, la Administración contratante debe definir de forma clara el mecanismo y los parámetros que determinan la progresividad de las puntuaciones, evitándose posibles excesos de discrecionalidad. Los PCAP de Torrevieja y del Área de Salud 10 (La Ribera) de la Comunidad Valenciana establecen como uno de los criterios de valoración económicos el porcentaje de baja sobre la prima per cápita máxima establecida en el pliego. Los PCAP especifican también los puntos que se obtienen en la valoración de la oferta por cada porcentaje de reducción. El problema es que cuanto mayor es el porcentaje de reducción que oferta el licitador, menos puntos adicionales se le van otorgando, produciéndose una valoración decreciente de las sucesivas mejoras de la oferta económica. 2.1.2.3.6.4 Modificaciones derivadas de una mala definición
El TRLCSP establece que sólo se podrán llevar a cabo modificaciones del contrato siempre que esta posibilidad se haya previsto en los pliegos o en el anuncio de la licitación, salvo en los supuestos tasados en el artículo 107 TRLCSP. Esta previsión pretende evitar modificaciones posteriores que incidan sobre elementos básicos del contrato y que pueda utilizarse por algunas empresas para llevar a cabo comportamientos estratégicos, tales como presentar un precio bajo en la oferta para resultar adjudicataria y posteriormente modificar el contrato a favor de un mayor precio. Las modificaciones sobrevenidas deben atender al principio general según el cual sólo podrán producirse modificaciones posteriores a la adjudicación si han sido previstas en los pliegos, y siempre por razones de interés general. Asimismo, las modificaciones no podrán afectar a las condiciones esenciales del contrato. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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En la siguiente tabla se analizan las modificaciones en los procesos de licitación que han tenido lugar:
Número de modificaciones del contrato
Tipo modificación
Comunidad Valenciana
Área de salud Ribera (1997) Área de salud Ribera (2002) Área de salud Torrevieja Área de salud Denia Área de salud Manises Área de salud Elche-Crevillente
1 0 0 1 1 1
GS C GS GS
Cataluña
Ilustración 9 Modificados en los contratos de Gestión Sanitaria en vigor
Hospital Jaume Nadal Meroles Hospital Duran I Reynals C.A.P. Olesa de Montserrat
0 0 0
-
Centro Sociosanitario de Convalecencia Los Jazmines de Haro C. Sociosanitario de Convalecencia Virgen del Carmen en Calahorra
1 0
GNS -
La Rioja
Licitación
Número de contratos con modificados Porcentaje de contratos con modificado Nº medio de modificados por contrato
5 45%
De los 11 contratos contemplados, se han producido modificaciones en 5 de ellos (el 45%). De estos solo uno incluyo uno sufrió un modificado por mayores inversiones en infraestructuras durante la fase de construcción. Las modificaciones en las áreas de salud de Manises y Elche-Crevillente se deben a la incorporación de una nueva zona básica de salud. En el área de salud de Denia, sin embargo, la modificación afecta a la construcción de centros, sustituyendo la previsión de adecuar el antiguo Hospital de Denia por la construcción de tres nuevos centros de salud. En estos tres casos, la modificación fue llevada a cabo por la UTE adjudicataria de la licitación inicial. En el caso del área de salud de Ribera, la primera licitación de 1997 contemplaba como objeto del contrato la gestión de los servicios sanitarios especializados “modificándose” el contrato para ampliar la gestión sanitaria también a la atención primaria, para lo cual se rescató la concesión original y se convocó una nueva licitación en 2002. Otras Comunidades Autónomas también han llevada a cabo modificaciones de sus contratos. En La Rioja, se produjo una modificación del contrato del Centro Los Jazmines para asegurar el mantenimiento del equilibrio económico. Así, salvo en el caso del rescate y nueva licitación del área de salud de la Ribera en la Comunidad Valenciana, en el resto de los procesos analizados se ha adjudicado directamente la ejecución de la modificación a la empresa originalmente adjudicataria. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Si bien es cierto que la normativa permite esta adjudicación directa, nada impide que, en determinados casos, se pudiera convocar una nueva licitación que impulsara una mayor transparencia en el procedimiento y promoviera la igualdad de oportunidades para las empresas del sector. Por su parte la incorrecta determinación de los precios ha llevado a la necesidad de revisiones. Los precios establecidos en los contratos para la retribución del adjudicatario deben partir de la referencia del valor real del mercado, determinados mediante parámetros claros y sencillos que posibiliten el mantenimiento económico financiero del contrato, sin que supongan meramente mayores pagos a las empresas adjudicatarias Los pliegos de los hospitales de Torrejón, Rey Juan Carlos de Móstoles e Infanta Elena de Valdemoro establecen un presupuesto indeterminado para el contrato, cuyo precio se establece una vez determinada la oferta del adjudicatario propuesto. Existe el riesgo de que los candidatos presenten presupuestos relativamente elevados, superiores al precio de mercado que lleven a un contrato ineficiente. En varios casos se reconoce la revisión futura de la remuneración establecida para el concesionario, pero no determinan su forma de cálculo, con lo cual otorgan a la Administración contratante una discrecionalidad que puede ser excesiva. Así, en relación a los procesos de contratación del Área de Salud 10 (La Ribera) y Torrevieja de la Comunidad Valenciana
la Sindicatura de Comptes criticaba la indeterminación del
procedimiento definido para la revisión de precios. El PCAP del Hospital Infanta Elena de Valdemoro prevé una regla de revisión de precios que consiste en una actualización automática de los precios según el menor valor entre el IPC del Estado o el de la Comunidad de Madrid, más dos puntos. Prácticamente totalidad del resto de los pliegos establecen una regla de actualización de acuerdo con el 0,85 de un indicador de precios incentivando el funcionamiento más eficiente del concesionario en la medida que esta regla no prevé una actualización completa de precios. 2.1.2.3.7
Conclusiones
La ausencia de referencias a la financiación de estos contratos invita a pensar que no se contemplaba su aplicación profunda a un servicio como el sanitario, que supone cuantías lo suficientemente importantes, sin tener en cuenta posibles inversiones adicionales en infraestructuras. La ausencia de referencias establece la duda sobre la posibilidad de recurrir a fórmulas que si existen para el contrato de concesión de obra pública, y las garantías y reservas que se
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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establecen para el acreedor y la Administraciones frente a las actuaciones del concesionario para la financiación del contrato. Parece extraño que este punto no se contemple para una tipología de contratos donde se ha optado mayoritariamente por la modalidad concesional (a excepción de los conciertos). La financiación de la sociedad concesionaria es un aspecto característico del propio modelo concesional, que implica la creación de una figura ad-hoc que se financia en base a los flujos que producirá el proyecto. Las ausencias de referencias a la financiación se suplen, para los contratos que sí contemplan la realización de infraestructuras, mediante la aplicación de las previsiones legales del contrato de concesión de obra pública. De esta forma el contrato de gestión de servicio público queda configurado como un contrato mixto, donde se pierde un tanto la noción de la importancia del contrato de servicio público (a pesar de ser esta la prestación principal). Una característica muy relevante de los contratos de gestión de servicios públicos es la posibilidad de dar respuesta a la insuficiencia financiera de la Administración Pública mediante la movilización de la capacidad inversora privada. Además estas fórmulas de gestión indirecta permiten una mejor gestión y previsión presupuestaria, al establecer costes por paciente fijos o al menos determinados según los criterios definidos en el contrato. Otra ventaja de las formulas concesionales, como se ha visto para los contratos de concesión de obra pública, es que bajo determinadas circunstancias de transferencia de riesgo en cantidad suficiente, no supone un incremento del endeudamiento financiero público y permite que ésta asuma a largo plazo el gasto que supone el despliegue de infraestructuras sanitarias. En general se observa una menor madurez del desarrollo de los modelos concesionales para la gestión de servicios públicos frente a la concesión de obra pública tanto en el marco legal con en su aplicación práctica. Existe una menor experiencia por parte de las Administraciones lo que produce, una mayor variabilidad en las condiciones y criterios de licitación. La transferencia de riesgo en la gestión de servicios sanitarios al gestor privado
puede
suponer una mejor asignación de riesgos, y por ende una provisión de servicios sanitarios más eficiente. Pero para ello es necesario establecer un marco adecuado de incentivos, en el que el importe de la facturación de los servicios se vincule a la calidad y grado de cumplimiento de los estándares previstos, y sea posible medir estos resultados de manera objetiva. 2.1.2.4
Contrato de colaboración entre el sector público y el sector privado
El contrato de colaboración entre el sector público y el sector privado es, más allá de la discusión sobre su naturaleza (un procedimiento de contratación o una verdadera modalidad contractual), una fórmula especial mediante una Administración encarga a una entidad de derecho privado, por un período determinado en función de la duración de la amortización de Las CPP en el Sector de la Sanidad
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las inversiones o de las fórmulas de financiación que se prevean, la realización de una actuación global e integrada que, además de la financiación de inversiones inmateriales, de obras o de suministros necesarios para el cumplimiento de determinados objetivos de servicio público o relacionados con actuaciones de interés general, comprenda alguna de las siguientes prestaciones:
La construcción, instalación o transformación de obras, equipos, sistemas, y productos o bienes complejos, así como su mantenimiento, actualización o renovación, su explotación o su gestión.
La gestión integral del mantenimiento de instalaciones complejas.
La fabricación de bienes y la prestación de servicios que incorporen tecnología específicamente desarrollada con el propósito de aportar soluciones más avanzadas y económicamente más ventajosas que las existentes en el mercado.
Otras prestaciones de servicios ligadas al desarrollo por la Administración del servicio público o actuación de interés general que le haya sido encomendado.
Este contrato ha sido poco utilizado para centros sanitarios con carácter integral (es decir para el centro sanitario completo). La propia concepción del contrato como excepción aplicable solo cuando las demás fórmulas contractuales no permiten alcanzar los fines pretendidos ha resultado limitante para las Administraciones. Y es que en general las Administraciones han preferido limitarse a las fórmulas de la concesión de obra pública y de gestión de servicio público para el desarrollo de las CPPs. Sin embargo este contrato, a través del proceso de dialogo competitivo, permite a las Administraciones involucrar al sector privado en la propia definición del servicio sanitario (o más correctamente la materialización del mismo), hecho que dadas la evidente complejidad del mismo parece plenamente justificado. Este contrato resulta difícil de clasificar y analizar con carácter general, ya que resultado del propio proceso de dialogo competitivo, la Administración obtiene un contrato definido y particularizado de acuerdo a sus necesidades específicas. La principal experiencia existente, más allá de contratos para servicios específicos (generalmente vinculados a tecnologías de la información y las comunicaciones), se está desarrollando actualmente en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) en la ciudad de Santander. Esta fórmula ha sido empleada para desarrollar la tercera fase del plan director del centro sanitario ya existente y que requería una importante inversión para la renovación de la infraestructura (en los años 90 llegó a producirse un derrumbe parcial de la fachada de uno de los edificios con resultado mortal).
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Este plan director se estaba desarrollando por la Administración
bajo la modalidad de
contratos de obra pública, sin embargo la imposibilidad de financiar las obras con cargo a los presupuestos supuso la resolución del contrato y la necesidad de recurrir a fórmulas sin efecto directo sobre el déficit. El resultado final del contrato configurado bajo la fórmula de contrato de colaboración entre el sector privado y el sector público es un contrato de concesión de obra pública, en el que el privado acepta el proyecto existente y las obras ya ejecutadas que se compromete a finalizar a cambio de la explotación de los servicios sanitarios. No estamos realmente ante una verdadera aplicación a fondo de las posibilidades que ofrece esta fórmula contractual y que sin duda puede resultar muy útil para las Administraciones a la hora de definir los aspectos más complejos o innovadores del servicio sanitario.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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3 Sanidad en España.
Una vez conocido el contexto actual de la sanidad, como la crisis económica ha afectado al sector sanitario, así como la manera en que los cambios sociales y las nuevas tecnologías están afectando a la Sanidad, podemos entrar a estudiar más profundamente la situación de la Sanidad en España. Además, se exponen los tipos de gestión implantados en nuestro país, que seremos capaces de analizar gracias al apartado anterior. La Sanidad en España es competencia del Estado pero todas las comunidades autónomas han asumido competencias en materia sanitaria garantizando la equidad, calidad y participación del ciudadano. La estructura organizativa será uno de los puntos de estudio. A través de datos y estadísticas se pretende dar al lector un punto de partida para comparar las diferentes productividades de los sistemas de gestión, así como gastos de personal, farmacéutico… para una vez leído el sistema de gestión mayoritario en España, y antes de ver qué pasa en otros países, pueda tener una primera opinión sobre el tema la Sanidad en España. Por último comentar lo clave de dos cuadros, que utilizaremos en los capítulos finales, sobre las características diferenciales entre los diferentes sistemas de gestión, en lo que se comparan puntos tan importantes como los recursos humanos, el proceso asistencial, marco normativo o financiación.
3.1 Organización de la Sanidad en España. 3.1.1 Regulación Sanitaria.
3.1.1.1
Regulación sanitaria europea.
Gozar de buena salud es una de las principales preocupaciones de los ciudadanos europeos. En consecuencia, de conformidad con el artículo 168 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea (TFUE), la Unión Europea (UE) se esfuerza por lograr un elevado nivel de protección de la salud en todas las políticas y actividades europeas. El principal objetivo de la política europea en materia de sanidad consiste en mejorar la salud pública, prevenir las enfermedades y los peligros para la salud, incluidos los que están vinculados a los estilos de vida de los europeos, y luchar contra las grandes plagas favoreciendo la investigación. La acción europea complementa las políticas nacionales, y la Unión fomenta la cooperación entre los Estados miembros en el ámbito de la salud. No obstante, la definición de la políticas nacionales sanitarias sigue siendo competencia exclusiva de los Estados miembros. En consecuencia, la acción de la UE no debe comprender la Las CPP en el Sector de la Sanidad
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definición de las políticas sanitarias, ni la organización o el suministro de servicios sanitarios y de atención médica. La política europea sanitaria consiste, por lo tanto, en el desarrollo de una competencia compartida con los Estados miembros y en la complementación de las políticas nacionales. Además, la UE y los Estados miembros tienen la posibilidad de cooperar con los países terceros y las organizaciones internacionales competentes. 3.1.1.2
Regulación sanitaria en España.
La Constitución Española de 1978 establece, en su artículo 43, el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos. El artículo 149.1.16ª atribuye al Estado la competencia exclusiva en materia de sanidad exterior (que contiene funciones tanto normativas como ejecutivas); bases y coordinación general de la sanidad (referido a la sanidad interior, en concreto al dictado de normativa básica) y legislación sobre productos farmacéuticos (competencia normativa plena). Además, de acuerdo con el artículo 149.1.17ª, el Estado tiene la competencia exclusiva en materia de legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas. La regulación de las acciones que permiten hacer efectivo el derecho a la protección de la salud se recogen en un conjunto de normas con rango de Ley: Ley General de Sanidad (1986), Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (2003), Ley de garantías y uso racional del medicamento (2006), Ley General de Salud Pública (2011) y el Real Decreto-Ley de medidas urgentes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejora de la calidad y la seguridad (2012). Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho son:
Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso.
Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes públicos.
Descentralización política de la sanidad en las comunidades autónomas.
Prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados.
Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud.
El Sistema Nacional de Salud -SNS- se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios de salud de las comunidades autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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3.1.2 Marco Competencial.
3.1.2.1
Competencias del Estado en materia de sanidad.
En resumen las competencias del Estado son:
Bases y coordinación general de la sanidad.
Sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales.
Legislación y autorización de medicamentos y productos sanitarios.
Las Bases y coordinación de la sanidad se refieren al establecimiento de normas que fijen las condiciones y requisitos mínimos, persiguiendo una igualación básica de condiciones en el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos. Incluye la fijación de medios y de sistemas de relación que hagan posible la información recíproca, la homogeneidad técnica en determinados aspectos y la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y autonómicas en el ejercicio de sus respectivas competencias. Las actividades de sanidad exterior se realizan en materia de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros. Mediante las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, España colabora con otros países y organismos internacionales en los siguientes aspectos:
Control epidemiológico.
Lucha contra las enfermedades transmisibles.
Conservación de un medio ambiente saludable.
Elaboración, perfeccionamiento y puesta en práctica de normativas internacionales.
Investigación biomédica y todas aquellas acciones que se acuerden por estimarse beneficiosas para las partes en el campo de la salud.
En relación con los productos farmacéuticos, las competencias que, entre otras, corresponden al Estado son las siguientes:
Legislación sobre medicamentos y productos sanitarios.
Evaluación, autorización y registro de medicamentos de uso humano, medicamentos de uso veterinario y productos sanitarios.
Autorización de laboratorios farmacéuticos.
Fármaco-vigilancia de los medicamentos comercializados.
Autorización de ensayos clínicos de medicamentos en investigación.
Decisión sobre la financiación pública y fijación del precio de los medicamentos y productos sanitarios.
Garantizar el depósito de sustancias estupefacientes de acuerdo con lo dispuesto en los tratados internacionales.
Importación de medicación extranjera y urgente no autorizada en España. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Mantener un depósito estatal estratégico de medicamentos y productos sanitarios para emergencias y catástrofes.
Adquisición y distribución de medicamentos y productos sanitarios para programas de cooperación internacional.
Los principios y criterios sustantivos para fomentar el uso racional del medicamento se encuentran en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, con la que se asegura la calidad de la prestación en todo el Sistema Nacional de Salud en un marco descentralizado, de tal manera que se cumpla el objetivo central de que todos los ciudadanos sigan teniendo acceso al medicamento que necesiten, cuando y donde lo necesiten, en condiciones de efectividad y seguridad. Esta ley regula los medicamentos de uso humano y productos sanitarios, su investigación clínica, su evaluación, autorización, registro, fabricación, elaboración, control de calidad, almacenamiento, distribución, circulación, trazabilidad, comercialización, información y publicidad, importación y exportación, prescripción y dispensación, seguimiento de la relación beneficio-riesgo, así como la ordenación de su uso racional y el procedimiento para la financiación, en su caso, con fondos públicos. La Administración del Estado, sin menoscabo de las competencias de las comunidades autónomas, y en coordinación con estas, en su caso, desarrolla igualmente actuaciones en materia de:
Control sanitario del medio ambiente y de alimentos, servicios o productos directa o indirectamente relacionados con el uso y consumo humanos.
Reglamentación, autorización y registro u homologación de los medicamentos de uso humano y veterinario y, sobre los primeros, ejerce las competencias de inspección y control de calidad.
Determinación, con carácter general, de las condiciones y requisitos técnicos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios.
Fomento de la calidad en el Sistema Nacional de Salud.
Formación sanitaria especializada en centros y unidades docentes acreditados al efecto.
3.1.2.2
Establecimiento del Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud. Competencias de las Comunidades Autónomas.
Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos estatutos de autonomía, todas las comunidades autónomas han asumido competencias en materia sanitaria. Cada comunidad autónoma cuenta con un Servicio de Salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la Las CPP en el Sector de la Sanidad
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propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias. La Administración Central del Estado mantiene, a través de Instituto Nacional de Gestión Sanitaria –INGESA–, la gestión de la asistencia sanitaria en las ciudades con estatuto de autonomía de Ceuta y Melilla. La asunción de competencias sanitarias por las comunidades autónomas aproxima la gestión sanitaria a los ciudadanos y garantiza:
Equidad: el derecho a la protección de la salud y acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio, y libre circulación de todos los ciudadanos.
Calidad de las actuaciones clínicas incorporando sólo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud.
Participación ciudadana tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de sus expectativas como usuarios del sistema sanitario.
Las autoridades locales tienen un papel limitado, con funciones en las áreas de salud ambiental e higiene y vacunaciones.
3.2 Estructura Organizativa.
3.2.1 El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS).
Es el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los Servicios de Salud entre ellos y con la Administración del Estado. Tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado. Está constituido por la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y los consejeros de sanidad de las comunidades autónomas. La Presidencia la ostenta la Ministra de Sanidad, y la vicepresidencia la desempeña uno de los consejeros de sanidad de las comunidades autónomas, elegido por todos los consejeros que lo integran. El CISNS funciona en Pleno, en Comisión Delegada, comisiones técnicas y grupos de trabajo. El Pleno es el órgano de más alto nivel, sus miembros son los máximos responsables de la Sanidad del Estado español. El Pleno se reúne al menos cuatro veces al año. Los acuerdos se plasman a través de recomendaciones que se aprueban por consenso. La Comisión Delegada, presidida por la Secretaria General de Sanidad y Consumo y un representante de cada comunidad autónoma con rango de vice-consejero, actúa como órgano de apoyo en la preparación de las sesiones del Consejo Interterritorial, ejerce las funciones que Las CPP en el Sector de la Sanidad
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el CISNS le delega. Esta Comisión puede establecer las subcomisiones y grupos de trabajo que se requieran para el ejercicio de sus funciones. El CISNS conocerá, debatirá o, en su caso, emitirá recomendaciones sobre:
Funciones esenciales en la configuración del Sistema Nacional de Salud.
Funciones de asesoramiento, planificación y evaluación en el Sistema Nacional de Salud.
Funciones de cooperación entre el Estado y las comunidades autónomas.
3.2.2 El Comité Consultivo.
Es el órgano dependiente del Consejo Interterritorial mediante el cual se hace efectiva, de manera permanente, la participación social en el Sistema Nacional de Salud, y en él se ejerce la participación institucional de las organizaciones sindicales y empresariales en el Sistema Nacional de Salud. Sus funciones son: informar, asesorar y formular propuestas sobre materias que resulten de especial interés para el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. El Comité está integrado por los siguientes miembros:
Seis representantes de la Administración General del Estado.
Seis representantes de las comunidades autónomas.
Cuatro representantes de la administración local.
Ocho representantes de las organizaciones empresariales.
Ocho representantes de las organizaciones sindicales más representativas en el ámbito estatal.
3.3 Sistema Nacional de Salud. 3.3.1 Población cubierta.
El acceso a los servicios sanitarios públicos se realiza a través de la Tarjeta Sanitaria Individual expedida por cada Servicio de Salud. Es el documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el Sistema Nacional de Salud. En España son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, aquellas personas que tienen la condición de asegurado. La condición de asegurado la reúnen todos aquellos que cumplan alguno de los siguientes requisitos:
ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la seguridad social y en situación de alta o asimilado al alta. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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ser pensionista del sistema de la seguridad social.
percibir cualquier otra prestación periódica, incluidas la prestación y el subsidio de desempleo.
haber agotado la prestación o subsidio por desempleo y figurar inscrito como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.
Si no se cumpliera ninguno de los supuestos anteriores, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente. Serán beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, quien deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente; serán también beneficiarios el ex cónyuge a cargo del asegurado, los descendientes del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%. Todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o beneficiario podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial. Los asegurados de regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, La Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, pueden optar por provisión sanitaria pública (SNS) o privada (entidades de seguro). Las personas adscritas en dichas mutualidades que optan por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades; si recibieran asistencia sanitaria en centros sanitarios públicos, el gasto derivado será reclamado al tercero obligado. El reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social a través de sus direcciones provinciales, y, una vez reconocida la condición de asegurado o de beneficiario, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo por las administraciones sanitarias competentes, quienes facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual. El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunica a las administraciones sanitarias los datos necesarios para verificar en cada momento que se mantienen las condiciones y los requisitos Las CPP en el Sector de la Sanidad
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exigidos para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, sin precisar para ello el consentimiento del interesado. Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España pueden recibir asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles:
de urgencia por enfermedad grave o accidente hasta la situación de alta médica.
de asistencia al embarazo, parto y puerperio.
si son menores de dieciocho años.
3.3.2 Organización.
El Sistema Nacional de Salud se organiza en dos entornos o niveles asistenciales: Atención Primaria y Atención Especializada, en los que el acceso espontáneo de los ciudadanos y la complejidad tecnológica se encuentran en relación inversa. La Atención Primaria pone a disposición de la población una serie de servicios básicos en una isócrona de 15 minutos desde cualquier lugar de residencia. Los dispositivos asistenciales principales son los centros de salud, donde trabajan equipos multidisciplinares integrados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo, pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas. Dada su disposición en el entramado de la comunidad, se encomienda a este nivel las tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Como máxima expresión de accesibilidad y equidad en el acceso, la atención Primaria llega físicamente hasta el domicilio del ciudadano cuando es necesario. La Atención Especializada se presta en centros de especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Tras el proceso asistencial, el paciente y la información clínica correspondiente retornan nuevamente al médico de Atención Primaria quien, por disponer del conjunto de los datos de su biografía sanitaria, garantiza la visión clínica y terapéutica global. Ello permite que la continuidad de los cuidados siga caracterizada por la equidad, independientemente del lugar de residencia y de las circunstancias individuales de autonomía, dado que la atención llega hasta el propio domicilio del paciente.
3.3.3 Prestaciones.
El conjunto de servicios que el Sistema Nacional de Salud ofrece a los ciudadanos incluye actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras y de promoción y mantenimiento de la salud. La cartera de servicios básica se estableció en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el Las CPP en el Sector de la Sanidad
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procedimiento para su actualización. Posteriormente la reforma sanitaria que establece el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones modifica la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud incluyendo las siguientes modalidades:
Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud: comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte sanitario urgente.
Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud: incluye las siguientes prestaciones: •
Prestación farmacéutica.
•
Prestación ortoprotésica.
•
Prestación con productos dietéticos.
•
Transporte sanitario no urgente, sujeto a prescripción facultativa por razones clínicas.
Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud: incluye todas aquellas actividades y servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico. Las actividades, servicios o técnicas incluidas en esta modalidad de cartera están pendientes de hacerse efectivas una vez se aprueben por Orden del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas: las comunidades autónomas en el ámbito de sus competencias podrán incorporar una técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común básica, suplementaria o de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios informando, de forma motivada, al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
3.4 Estadísticas de los Servicios Sanitarios en España. 3.4.1
Población y esperanza de vida.
A 1 de enero de 2013, residen en España 46,7 millones de habitantes, con un ligero predominio de las mujeres (50,7%). El grupo de edad de menores de 16 años supone casi el 16% y el de 65 y más años más del 17%. La esperanza de vida al nacer en España (2012) es de 85,1 años para las mujeres y 79,4 años para los hombres. Para los habitantes de la UE-27 estas cifras están en 83,1 años para los europeas y 76,7 para los europeos.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
71
3.4.2
Autovaloración del estado de salud.
La percepción que una población tiene de su estado de salud es un buen predictor de su situación de salud y de la utilización de los servicios sanitarios. En España (2009), para el total de la población, 7 de cada 10 habitantes considera que su salud es buena o muy buena, los datos por sexos muestran que los hombres (8 de cada 10) tienen una mejor autovaloración que las mujeres (7 de cada 10). 3.4.3
Centros de Salud.
El Sistema Nacional de Salud cuenta con 3.006 centros de salud y 10.116 consultorios locales a los que se desplazan los profesionales del centro de salud con el fin de acercar los servicios básicos a la población. 3.4.4
Hospitales.
De acuerdo con datos del Catálogo Nacional de Hospitales de 2013, en España hay un total de 789 hospitales, que cuentan con 162.070 camas, lo cual supone un promedio de 59.223 habitantes por hospital y 288 por cama. El promedio de tamaño de los hospitales españoles es de 205 camas por hospital. Según su finalidad asistencial, a nivel nacional la mayor parte de las camas pertenecen a hospitales de tipo general (62,5% del total). Tras los hospitales de tipo general, los hospitales de tipo geriátrico (15% del total) y psiquiátrico (10,9%) son los que tienen mayor importancia relativa, seguidos de los de tipo médico-quirúrgico (5,6%).
Las CPP en el Sector de la Sanidad
72
Tabla 5 Red de Hospitales (públicos y privados) por Comunidades Autónomas
Red de Hospitales (públicos y privados) por Comunidades Autónomas Comunidad
Tamaño medio
Habitantes por
hospitales
cama
22.174
209
378
29
5.404
186
249
Asturias
20
4.017
201
268
Baleares
22
3.675
167
299
Canarias
37
7.694
208
271
Cantabria
8
1.999
250
296
C. La Mancha
29
5.806
200
363
C. y León
37
9.698
262
262
Cataluña
211
34.437
16
218
C. Valenciana
62
14.026
226
357
Extremadura
19
4.276
225
258
Galicia
38
9.945
262
279
C. Madrid
82
22.136
270
290
Murcia
26
4.689
180
312
Navarra
11
2.422
220
264
País Vasco
44
8.290
188
264
La Rioja
6
960
160
335
Ceuta
1
252
252
331
Melilla
1
170
170
478
Total España
789
162.070
205
288
Hospitales
Camas
Andalucía
106
Aragón
Autónoma
Fuente: MSSSI. Catálogo Nacional de Hospitales 2013 (datos a 31/12/2012).
En España existen 325 hospitales de titularidad pública (el 41,2% del total), que cuentan con 108.444 camas (66,9% del total). Esto supone un tamaño medio de 334 camas por hospital público. La red pública se encuentra dividida en 157 áreas de salud, que a su vez se subdividen en 2.534 zonas básicas de salud.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
73
Tabla 6 Red pública de Hospitales por Comunidades Autónomas
Red pública de Hospitales por Comunidades Autónomas Comunidad
Tamaño medio
Habitantes por
hospitales
cama
16.174
348
501
19
4.360
229
30
Asturias
9
2.983
331
360
Baleares
11
2.544
231
433
Canarias
14
4.838
346
430
Cantabria
4
1.332
333
445
C. La Mancha
20
5.328
266
395
C. y León
16
7.371
461
345
Cataluña
55
14.369
261
523
C. Valenciana
35
11.499
329
436
Extremadura
8
2.968
371
372
Galicia
14
7.581
542
366
C. Madrid
35
14.982
428
429
Murcia
10
3.128
313
467
Navarra
4
1.435
359
446
País Vasco
18
5.782
321
378
La Rioja
3
808
269
397
Ceuta
1
252
252
331
Melilla
1
170
170
478
Total España
325
108.444
334
432
Hospitales
Camas
Andalucía
48
Aragón
Autónoma
Fuente: MSSSI. Catálogo Nacional de Hospitales 2013 (datos a 31/12/2012).
Además de los procesos de externalización de la gestión sanitaria, sociosanitaria o no sanitaria de centros públicos, las CC.AA. llevan a cabo conciertos con hospitales privados para que éstos presten asistencia sanitaria por cuenta del sector público en determinadas zonas geográficas con sus propios medios. La siguiente tabla muestra el número de convenios existentes de esta clase.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
74
Tabla 7 Número de hospitales con concierto sanitario por Comunidades Autónomas.
Número de hospitales con concierto sanitario por Comunidades Autónomas. Comunidad Autónoma
Hospitales privados
Hospitales privados
Número de camas
con concierto (%)
con concierto
Andalucía
58
17 (29%)
2.052
Aragón
10
8 (80%)
714
Asturias
11
6 (55%)
869
Baleares
11
7 (64%)
778
Canarias
23
16 (70%)
2.426
Cantabria
4
3 (75%)
637
C. La Mancha
9
3 (33%)
182
C. y León
21
19 (90%)
1.925
Cataluña
156
34 (22%)
6.334
C. Valenciana
27
16 (59%)
1.729
Extremadura
9
7 (78%)
456
Galicia
24
19 (79%)
2.149
C. Madrid
47
35 (74%)
5.904
Murcia
16
12 (75%)
1.356
Navarra
7
5 (71%)
953
País Vasco
26
18 (69%)
1.992
La Rioja
3
3 (100%)
152
Total España
462
228 (49%)
30.608
Fuente: MSSSI. Catálogo Nacional de Hospitales 2013 (datos a 31/12/2012).
El hecho de que existan conciertos no supone que todos los recursos del hospital privado se dediquen a la atención de pacientes del servicio público, sino que depende de la extensión de cada concierto. En todo caso, el número de hospitales con concierto, y el número de camas de estos hospitales, pueden dar una idea aproximada de la importancia de los conciertos: el 49%de los hospitales privados españoles tienen concierto para asistir a pacientes de la red pública26. No obstante, en la medida en que el informe se centra exclusivamente en los procesos de licitación de la externalización de la gestión sanitaria y no sanitaria, se han dejado fuera del ámbito de este estudio las implicaciones concretas en el ámbito sanitario de la existencia de conciertos con empresas privadas. Tampoco se analizan los procesos de contratación de estos conciertos. En España existen 464 hospitales privados (el 58,8% del total), que totalizan 53.626 camas (33,1% del total). El tamaño promedio de los hospitales privados (116 camas por hospital) es Las CPP en el Sector de la Sanidad
75
muy inferior a los hospitales públicos (334 camas por hospital). Casi la mitad de los hospitales privados (228 hospitales) tienen algún tipo de concierto con la Administración Pública. 3.4.5
Personal sanitario en la sanidad pública.
En los centros de salud y hospitales de la sanidad pública trabajan alrededor de 272.000 médicos y enfermeras con un claro predominio femenino, 7 de cada 10. Los médicos suponen algo más de 114.000, siendo el colectivo de enfermería el más numeroso con 157.000 profesionales. A estas cifras de personal sanitario, habría que añadir el personal en período de formación postgrado, entre los que destacan los alrededor de 19.000 médicos internos y residentes que están en los hospitales públicos. Respecto al capital humano en las organizaciones sanitarias, existe una importante heterogeneidad en la tipología de contratación del personal en el SNS, aunque predomina el personal estatutario, (personal con un estatuto propio pero bastante asimilable al funcionario). Todavía existe personal funcionario y el personal es contratado laboral en las fórmulas de gestión alternativa. Esta heterogeneidad se produce también entre las CCAAs. En cada una los sueldos y conceptos retributivos, así como carrera profesional y otros complementos son distintos. En los últimos años se ha observado un incremento de los costes laborales en el SNS globalmente mucho mayor que el resto de los costes por dos motivos: aumento de plantillas y de retribuciones. Esta línea ascendente se ha frenado con la crisis pero no ha sido hasta el año 2011, bien inmersos en ella, cuando se empezaron a tomar medidas de control en las plantillas y los sueldos. En resumen:
El personal de las instituciones sanitarias sigue siendo en su mayoría estatutario. El estatuto del personal sanitario nunca se ha modificado en la línea de incentivar positivamente a los más eficientes y productivos. La cultura de cuantificación del salario en base a la categoría no incentiva la productividad, que queda en manos de la decisión ética y personal del profesional. Las productividades variables que a veces se dan en algún servicio de salud son muy bajas (menos del 5% del salario) y muchas veces su reparto es lineal por lo que pierde con ello su capacidad de motivación. El régimen estatutario y funcionarial sigue centrado en la estabilidad y blindaje del puesto de trabajo, tanto en los profesionales de base como en muchos mandos intermedios, que no se eligen según su capacidad de gestión, sino en función de otros criterios, tales como la antigüedad o filiación política.
El régimen jurídico de las instituciones sanitarias sigue siendo en la mayoría público administrativo, lo cual merma la eficiencia en muchos aspectos de gestión de recursos Las CPP en el Sector de la Sanidad
76
humanos, provisión y compra de servicios, así como de posibilidades de financiación. Esto es así en general excepto en Cataluña, donde están bien consolidadas las fórmulas alternativas de gestión.
Es precisa la profesionalización de la gestión sanitaria, lo que implica la adaptación de los perfiles al requerimiento del puesto, el nombramiento según criterios técnicos y no políticos y la evaluación de los mismos en base a indicadores objetivos. Ilustración 10 Evolución del gasto sanitario de las CCAA
Fuente. Victor Díaz Golpe. El gasto sanitario en las comunidades autónomas. La evolución del personal y su coste. 3.4.5.1
Personal en centros de salud
En los centros de salud y consultorios locales del Sistema Nacional de Salud trabajan más de 35.000 médicos (alrededor de 29.000 médicos de familia y algo más de 6.000 pediatras) de los que la mitad son mujeres(5 de cada 10) y más de 29.000 profesionales de enfermería de los que 8 de cada 10 son mujeres. La tasa de médicos del primer nivel asistencial por 10.000 habitantes de población asignada es de 7,6 y la de enfermería 6,3. 3.4.5.2
Personal en hospitales
En los hospitales y centros de especialidades del Sistema Nacional de Salud prestan servicio algo más de 79.000 médicos (tasa de 17,2 por 10.000 habitantes), de los que 4 de cada 10 son mujeres y, más de 128.000 enfermeras (tasa de 27,9 por 10.000 habitantes), de las que 9 de cada 10 son mujeres. Por grandes grupos de especialidad, del total de los médicos, 5 de cada 10 se dedican a las disciplinas médicas, 3 a disciplinas quirúrgicas, algo más de 1 trabaja en servicios centrales (análisis clínicos, microbiología, radiodiagnóstico...) y alrededor de 1 en urgencias.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
77
3.4.6
Gasto sanitario
Los datos de España (2010), sitúan el gasto sanitario público, incluyendo gasto de cuidados de larga duración, en casi 75 mil millones de euros, lo que supone un 74,2% del gasto sanitario total del país, que asciende a casi 101 mil millones de euros. Como porcentaje del PIB, el gasto sanitario total en España es de 9,6%. El gasto sanitario público representa el 7,1% del PIB y supone un gasto por habitante de 1.622 euros. Los países de Unión Europea (UE-27) gastan de media 9,0 % del PIB, con un rango que va desde el 12% del PIB de Países Bajos, Alemania o Francia hasta el 6% del PIB de Estonia o Rumania. Desde una dimensión funcional del gasto sanitario público, los servicios hospitalarios y especializados son los que representan algo más de la mitad del gasto (56,0% y 38.588 millones de euros), seguidos por la prestación farmacéutica, 19,4% (13.380 millones de euros) y los servicios de atención primaria de salud con 15,5% (10.651 millones de euros). Los servicios de salud pública suponen el 1,1% del gasto, aparentando un pequeño peso relativo debido a la definición y clasificación de los sistemas contables. En Atención Primaria se desarrollan actividades de salud pública, prevención y promoción que no se contabilizan de manera específica. En cuanto a la clasificación económico-presupuestaria, sin incluir el gasto en cuidados de larga duración, algo más de 4 de cada 10 euros del gasto sanitario público corresponde a la remuneración del personal, en números absolutos representa casi 31.000 millones de euros. La actividad concertada supone un 10,7 % (7.389 millones de euros) del gasto total. 3.4.7
Satisfacción con el sistema sanitario
La legitimación de cualquier organización de servicios, y el Sistema Nacional de Salud lo es, descansa sobre elementos de satisfacción; por eso la información sobre la opinión que se tiene sobre el sistema sanitario es clave. Más de 7 de cada 10 adultos legitiman el sistema sanitario público valorando positivamente su funcionamiento, esta valoración positiva es una tendencia creciente en los últimos años. Alrededor de 2 de cada 10 encuestados justificarían una reforma, siendo una cifra inferior a las de años previos. La proporción de quienes manifiestan descontento y reclaman que el sistema se rehaga por completo es inferior a 1 de cada 10 encuestados (4,2%), manteniéndose similar a años anteriores.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
78
3.5 Puntos críticos de la sanidad españolas y oportunidades para las CPP
Mientras que la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, incorporó al ámbito del Sistema Nacional de Salud, un modelo de organización de los centros y servicios sanitarios que se caracterizaba por la gestión directa, el Real Decreto-Ley 10/1996, de 17 de junio, sobre Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del INSALUD, estableció que la administración de los mismos pudiera llevarse a cabo también mediante cualesquiera entidades admitidas en Derecho (consorcios, fundaciones, etc.), mediante el establecimiento de acuerdos o convenios con personas o entidades públicas o privadas, y por medio de fórmulas de gestión integrada o compartida. Desde entonces, se han puesto en marcha iniciativas en materia de gestión y se han constituido entes de naturaleza o titularidad pública con personalidad jurídica propia para la gestión de nuevos hospitales. Entre ellos Fundaciones, Empresas Públicas y Consorcios. Con la Ley 15/1997, de nuevas fórmulas de gestión en el SNS, se establece que la gestión de los centros y servicios sanitarios y sociosanitarios puede llevarse a cabo directamente o indirectamente a través de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho (empresas públicas, consorcios o fundaciones, etc.) regulando que la gestión de los servicios se pueda realizar por medios ajenos incluso con el establecimiento de acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas. Muchas de estas formas de gestión sobre las que se ha ido legislando a lo largo del tiempo ya existían, como sucedía en el Hospital Costa del Sol (empresa pública) o los diversos Consorcios, Fundaciones y Empresas Públicas en Cataluña y otros territorios. En base al último texto legal mencionado, uno de los caminos de reforma por los que se ha adentrado nuestro sistema sanitario ha consistido en dotar, en general, a cualquier nueva infraestructura de gestión y prestación asistencial de cierto tamaño, de personalidad jurídica propia, regida por el derecho privado (como fundaciones, empresas públicas, consorcios o cooperativas) o realizar contratos de concesión administrativa al amparo de la normativa de contratación administrativa. De esta manera se ha tratado de dotar de la agilidad y capacidad de gestión típica de las organizaciones privadas a estas nuevas estructuras en detrimento de la tradicional adscripción administrativa de los centros con las limitaciones que conlleva el derecho público en cuanto a la contratación y gestión de recursos humanos (personal funcionarial o estatutario con un régimen jurídico igualitarista). Se intenta así, eliminarlas rigideces y facilitar la gestión dinámica de las estructuras y servicios sanitarios. En la actualidad, estas fórmulas jurídicas están implantadas en todo el territorio español y son especialmente frecuentes, por motivos históricos, en Cataluña. Por su parte, en la Comunidad Valenciana se ha potenciado la fórmula jurídica de la concesión administrativa, mientras que en la Comunidad Andaluza fundamentalmente se ha adoptado la forma de empresa pública y los conciertos singulares con entidades privadas. En otras muchas comunidades estas fórmulas Las CPP en el Sector de la Sanidad
79
desaparecieron porque fueron equiparadas a centros públicos de gestión administrativa, como el caso de la Fundación Hospital de Manacor o el de los Hospitales Fundaciones en Galicia y, más recientemente, el Consorcio Sanitario de Aragón. La mayoría de las veces estas innovaciones gestoras fueron abortadas por una estructura administrativa pública que no entendía ni valoraba sus singularidades, en aras a uniformar el régimen de personal y su control, sin tener en cuenta que podrían ofrecer una mayor rentabilidad y mayores capacidades gestoras al tratarse de un regímenes jurídicos mucho más flexibles y adaptables. Las fórmulas de gestión “alternativas” pueden ser de dos tipos:
Directa de la Administración Pública pero con personalidad jurídica propia: regida por el derecho mercantil y con personal laboral. Por ejemplo: las Fundaciones Públicas, los Consorcios Públicos, las Empresas Públicas y otros modelos.
Indirecta. La administración contrata a un proveedor privado que puede tener o no ánimo de lucro para la gestión de una institución sanitaria o un servicio sanitario concreto a través de una Concesión Administrativa o un Concierto.
La concesión administrativa es una fórmula utilizada por la administración para dotar de infraestructuras y de la gestión de los servicios de dichas infraestructuras aprovechando la inversión privada a cambio, normalmente, de la cesión de la explotación del servicio durante un número de años más un precio o el pago de un precio convenido. En el caso de la sanidad supone una forma de gestión indirecta para proveer de los servicios sanitarios públicos, por medio de un gestor privado, que puede o no tener ánimo de lucro. En general sus características son:
El contrato de concesión puede consistir en la prestación de la asistencia sanitaria de un área poblacional específica, o en la gestión de un centro concreto. El mismo puede incluir, o no, la construcción de dicho centro y el equipamiento del mismo.
El servicio es tutelado por la Administración y el centro mantiene la titularidad pública y al término del plazo concesional revierte a la administración.
El proveedor es privado y puede o no tener ánimo de lucro (empresa privada o fundaciones, asociaciones u órdenes religiosas, unión temporal de empresas); aunque, en ocasiones, la administración impone un límite a la obtención de beneficios ( por ejemplo en las concesiones sanitarias de la Comunidad Valenciana, 7,5%). En el supuesto de que la entidad concesionaria construya la instalación sanitaria, se amortizan los costes de construcción y equipamiento, en su caso, del centro a lo largo de la vida del contrato. El concesionario suele pagar un canon a la administración concedente. En ocasiones, la financiación del contrato se realiza en base a una cápita poblacional, es decir, por habitante asignado a dicho centro. La cápita puede ser ajustada en función de edad o morbilidad. Asimismo la administración tiene libertad para regular los aspectos de la contratación como, por ejemplo, las fórmulas de Las CPP en el Sector de la Sanidad
80
actualización anual de la cápita en la Comunidad Valenciana el mínimo es el IPC y el máximo es el incremento del gasto sanitario medio del año anterior. En varios países de Europa y el mundo se han desarrollado concesiones administrativas en los sistemas sanitarios, destacando Suecia, Canadá, Nueva Zelanda, etc., que permiten la construcción sin desembolso previo por parte de la administración y la gestión asistencial ágil de un área sanitaria. Una revisión amplia sobre el modelo concesional sanitario en Europa se acaba de publicar en la revista Health Affairs. En las siguientes tablas se pueden observar las diferencias entre la gestión tradicional directa regida por el derecho público y la normativa administrativa y la gestión alternativa sometida al derecho privado. Tabla 8 Capacidad de influencia de los gestores sanitarios y de la autoridad sanitaria sobre los distintos actores en función del modelo de gestión, pública tradicional o alternativa regida por derecho privado
Fuente: Arenas CA. Sostenibilidad del Sistema Sanitario en España. SEDISA Siglo XXI. La experiencia empírica de los gestores sanitarios y diversos trabajos avalan los datos de la tabla anterior. En la gestión directa de carácter público la capacidad de influencia del gestor sanitario es sistemáticamente más baja sobre aspectos claves de la organización que influyen directamente en el coste de prestación de los servicios sanitarios y, por ende, en la costoeficiencia de la misma y en su sostenibilidad. Los mandos intermedios son figuras claves dentro de las organizaciones sanitarias que tradicionalmente se han organizado de manera jerárquica alrededor del jefe de servicio o sección y la supervisión o coordinación de enfermería. Dichos puestos, cada vez más, requieren ser ocupados por personas con perfiles con conocimientos y habilidades de gestión, ya que, habitualmente, deben encargarse de gestionar recursos humanos y materiales. Sin embargo, la práctica habitual es proceder a los nombramientos de jefes de servicio o sección en función, casi exclusivamente, de sus habilidades y conocimientos clínicos. En la gestión indirecta y en la gestión privada la propia naturaleza de los cargos no es vitalicia, sino que depende de la obtención de determinados resultados, donde el mando intermedio es Las CPP en el Sector de la Sanidad
81
eficaz en la medida en que impulsa la organización en la dirección marcada por los objetivos institucionales o planes estratégicos de salud. Respecto a la capacidad de influencia sobre el proceso asistencial, en los centros de gestión alternativa se suele conseguir más adherencia del profesional a las vías clínicas, guías de práctica clínica y protocolos institucionales. En todo caso es un compromiso ético de cualquier profesional sanitario, y más si trabaja en el sistema público, tender a mejorar la práctica clínica según criterios de maximización del coste-efectividad y el beneficio-riesgo de las intervenciones. Sobre los recursos materiales al igual que la negociación con proveedores y las posibilidades de financiación, el margen de los gestores de las fórmulas alternativas de gestión suele ser mayor, pudiendo establecer tanto negociaciones con los proveedores como planes de financiación y un control mayor de los recursos en general. El gestor público tiene que asumir unos presupuestos dados y casi inamovibles, normalmente escasos, que al estar sometidos a la Ley de Contratos del Sector Público y a la normativa de contratación administrativa no poseen capacidad legal de negociación directa con proveedores. Este proceso normativo, si bien tiende a obtener la propuesta económicamente más ventajosa para la Administración, no siempre es así y enlentece mucho el proceso de compra y adquisición. En cuanto a las relaciones laborales en la gestión pública, éstas se encuentran definidas y normativizadas hasta el detalle, incluyendo los regímenes retributivos y las funciones de cada colectivo, lo que da lugar a no pocos conflictos, y existe un margen amplio de negociación colectiva de los sindicatos en cuanto a las condiciones funcionales y salariales; lo que, en ocasiones, limita posibles planes de ajuste. En la mayoría de los casos no se encuentra ligada la retribución al logro de objetivos predefinidos. En los centros con personalidad jurídica propia y régimen laboral la situación es más flexible y se pueden desarrollar políticas de recursos humanos ligando salarios y otros beneficios a cumplimiento de objetivos, rendimiento y aptitudes. Además, hay otras características diferenciadoras entre la gestión directa de derecho administrativo tradicional y las fórmulas alternativas de gestión que se exponen en la siguiente tabla.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
82
Tabla 9 Características diferenciales según el tipo de gestión
Fuente: Arenas CA. Sostenibilidad del Sistema Sanitario en España. SEDISA Siglo XXI. En general, las plantillas son más ajustadas en centros de gestión alternativa y con personalidad jurídica propia, sobre todo en los grupos de personal no sanitario y en los grupos menos especializados, siendo en el personal sanitario más parecidas a la de los centros públicos. En los centros públicos tradicionales las plantillas suelen ser más homogéneas y ajustadas en atención primaria donde se dimensionan según ratios establecidos y conocidos; sin embargo, en la atención hospitalaria se suele dar una ineficiencia de asignación e inequidad territorial, ya que los grandes hospitales universitarios tienden a estar mucho más dotados proporcionalmente que el resto, por encima de sus mayores necesidades relativas a la mayor complejidad de procesos que pueden atender al tener unidades de referencia. Es decir, en la asignación de recursos humanos y el establecimiento de plantillas por centros hospitalarios han influido otro tipo de criterios sobre el de las necesidades reales. Los grupos de profesionales con más poder en el centro tienen la capacidad de influir decisivamente sobre los indicadores clave de la institución: demoras, estancia media, índice de ambulatorización, gasto farmacéutico per cápita..., y utilizarlos, a veces, para conseguir más recursos humanos. Lo dicho hasta ahora suele traducirse en una mayor agilidad y capacidad de adaptación a los cambios del entorno inmediato de la gestión alternativa sobre la gestión tradicional. Respecto al cómo se ejerce el control de gestión, en las instituciones gestionadas de manera tradicional tiende a ejercerse mediante normas y directrices dirección por objetivos, con incentivos generalmente escasos. El modelo es bastante impersonal por lo que suele existir una desafección mutua entre el personal estatutario o funcionario y administración pública. Por otro lado, puede existir una tendencia inflacionista en el gasto hospitalario en el modelo público tradicional, derivada de un mayor uso de la tecnología y del uso de tecnología de última generación aún no optimizada. Al no haber incentivos hacia la racionalización de pruebas y tratamientos, excepto el que marca la ética y la seguridad del paciente, se produce un aumento de las indicaciones de pruebas y tratamientos, fomentados también por la judicialización de la medicina que produce medicina defensiva, y también por lo que se ha venido a llamar la “fascinación tecnológica” en la sanidad. En la gestión alternativa también Las CPP en el Sector de la Sanidad
83
puede existir tendencia a la inflación de pruebas diagnósticas y tratamientos si se financian por acto o por proceso (mediante Grupos Relacionados por el diagnóstico o GRD, por ejemplo). Por ello es imprescindible, siempre desde el punto de vista de la eficiencia económica de asignación, contratar y financiar si es posible per cápita (habitantes) ajustada. En ese caso el efecto es el contrario: el gestor tenderá a producir el número de actos necesarios y regular la demanda para conseguir la máxima eficiencia (máxima efectividad con el menor coste). El papel controlador de los financiadores (la administración) se debe centrar en que la indicación sea adecuada para evitar la selección adversa de pacientes, mientras que en el caso del pago por acto o proceso se debe controlar la adecuación de la indicación para que no sea excesiva. Hay además un aspecto positivo de las fórmulas indirectas de gestión sanitaria frente a la gestión directa que es la transferencia de riesgo. En la gestión directa, sobre la administración pública gestora recae toda la responsabilidad de fallos, errores o déficit asistencial. En la externalización de la gestión a través de concesiones administrativas u otras fórmulas legales, la financiación y el control de la prestación que se ofrece siguen siendo públicos, pero la gestión de la misma es privada o ejercida por un ente gestor, que no es directamente la administración, con lo cual se transfiere el riesgo hacia este último. En general como ventajas de las fórmulas alternativas de gestión ya sean públicas o privadas se pueden citar:
Posibilidad de ofrecer mayores incentivos y alineados con el coste-efectividad a los profesionales para primar la producción eficiente y el cumplimiento de objetivos estratégicos y de salud (calidad, demoras, mejor balance coste-efectividad y beneficioriesgo).
Transmisión de responsabilidades de gestión a los profesionales y mayor implicación de los mismos en la gestión clínica al poder tener más incentivos para ello.
Cumplimiento habitual de los objetivos, ya que están regulados por contrato. Están más auto-gestionados y autorregulados, al depender la continuidad del contrato del cumplimiento de los mismos.
Los indicadores de eficiencia (coste) y de producción por unidad de personal son mejores en términos generales en estas fórmulas de gestión que suelen tener plantillas más ajustadas y suelen dedicar más recursos a aspectos estratégicos como son los sistemas de información y control de gestión.
La prestación per cápita a igualdad de condiciones (cápita ajustada por riesgo y edad y cartera de servicios igual en extensión y calidad) suele ser más económica que en la gestión tradicional.
Los resultados finales en salud, evidenciados en indicadores de calidad de vida, esperanza de vida, complicaciones, distintos indicadores de mortalidad, no se han demostrado inferiores en las instituciones de gestión alternativa o indirecta, más bien al contrario. Las CPP en el Sector de la Sanidad
84
En ellas puede haber un especial fomento y aplicación de la medicina basada en la evidencia y gestión clínica, si lo asume la institución como estrategia, mientras que en la gestión directa pública el desarrollo es más desigual dependiendo en gran medida de los directivos, mandos intermedios y el apoyo de los facultativos.
3.6 Casos de estudio y aplicación en España
La Constitución Española de 1978, en su artículo 41, afirma que “los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos” y, en su artículo 43, además de reconocer el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos, establece que la competencia de organizar y tutelar la salud pública es de los poderes públicos. La Ley 193/1963, de Bases de la Seguridad Social, disponía que la acción protectora de la Seguridad Social española comprendía:
La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional, y de accidentes, sean o no de trabajo.
Las prestaciones económicas en los supuestos de incapacidad laboral transitoria, invalidez, vejez, desempleo, muerte y supervivencia.
La protección de la familia.
Los servicios sociales, la medicina preventiva, la higiene y la seguridad en el trabajo y otras acciones protectoras.
A este gran consenso, que queda plasmado en textos jurídicos de tanto rango, hemos añadido la Ley de Bases de la Seguridad Social española de 1963 como claro exponente de este consenso citado, pues un régimen autoritario de derechas promulgaba leyes cuyos primeros referentes ideológicos había que buscarlos en el pensamiento socialista. La Ley 30/1994 de 24 de noviembre, de Fundaciones y de incentivos fiscales a la participación privada en actividades de interés general, abre el abanico de las posibles formas jurídicas de prestación de servicios públicos y, en nuestro caso, de organización sanitaria, pues esta ley prevé que las Administraciones Públicas creen fundaciones de carácter jurídico privado y “la participación privada en actividades de interés general”. No obstante, será la Ley 15/1997, de 25 de abril, la que abra la posibilidad de que los servicios sanitarios sean prestados por personas jurídicas privadas con dos limitaciones totalmente lógicas y acordes con los principios expuestos en la Declaración Universal de Derechos Humanos y con la Constitución Española:
Mantener el servicio público asistencial.
Mantener la naturaleza pública en cuanto a la responsabilidad última de la protección del servicio sanitario, es decir, la Administración mantiene la titularidad del servicio.
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La Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud no se entiende sin la Ley 6/1997 de 14 de abril, de Organización y funcionamiento de la Administración Civil del Estado (LOFAGE), que se promulga con el fin de regular, en una sola ley, el régimen de los distintos organismos públicos. Con estas dos leyes se abre la posibilidad de que existan distintos modelos de provisión de servicios sanitarios, mientras que anteriormente sólo se contemplaba la posibilidad de que los servicios públicos fueran gestionados directamente por Administraciones Públicas, fueran territoriales o no. A partir de 1997, a los modelos tradicionales de gestión directa a través de una Administración Pública sin crear entes con personalidad jurídica propia, o creándolos bajo distintas formas, hay que añadir los nuevos modelos, entre los que destacan: la Administración independiente, los Entes atípicos, el Consorcio, la Fundación privada creada por una entidad pública y la Fundación Pública Sanitaria. Pero el abanico se abre todavía más al preverse formas de gestión indirecta: cooperativa, sociedad laboral, sociedad mercantil de titularidad privada y fundación privada; formas de gestión mixta (gestión interesada y sociedad de economía mixta) y formas de vinculación (convenio, concierto, concesión y arrendamiento). El modelo concesional ha sido bastante frecuente en España en la construcción de autopistas, pero “nunca se había utilizado en España la concesión como fórmula de gestión de servicios públicos. Sin embargo, la búsqueda de nuevas formas de gestión y la tendencia a la huida del derecho público en que, desde hace dos décadas, está inmersa, no ya nuestra sanidad, sino todo el sector público, han llevado a pilotar este modelo en el ámbito de la provisión de servicios sanitarios”. Efectivamente, a finales de 1996, la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana decidió que la construcción y explotación del Hospital de La Ribera, en Alzira, se realizara como una concesión administrativa, pero con una importante salvedad: en la concesión, el concesionario cobra a los particulares a cambio de la prestación del servicio (el peaje de la autopista); en este caso, este supuesto era imposible, ya que una de las limitaciones legales en la prestación de servicios sanitarios por entidades privadas era el mantenimiento del servicio público asistencial gratuito. Por lo tanto, será la Generalitat Valenciana la que pagará a la empresa adjudicataria una cantidad fija y preestablecida por cada usuario. Como podemos observar, este sistema de contraprestación aproxima este tipo de concesión al modelo de concierto sanitario. Una vez más se comprueba que la historia local, muy interesante por cierto, no puede convertirse en una historia localista. ¿Quién iba a decir a los habitantes de la ribera del Júcar, que iban a afectarles las teorías económicas de un profesor de Chicago? Pues así ha sido. Y con el imperativo de querer mejorar el servicio público de la sanidad se emprendió el proyecto del Hospital de La Ribera, bajo una novísima forma en la sanidad: la concesión administrativa. Concesión administrativa que se plasmó en el pliego de cláusulas administrativas para la Las CPP en el Sector de la Sanidad
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contratación de la gestión de servicios públicos por concesión mediante concurso, por procedimiento abierto, relativo a la asistencia sanitaria en el área de salud 10 de la Comunidad Valenciana, es decir, la correspondiente a la comarca natural de la ribera del Júcar, que establecía este régimen jurídico. La innovación en la gestión sanitaria ya tenía un claro precedente en Valencia con la creación del Instituto Valenciano de Oncología, que es una Fundación totalmente privada pero que está concertada con la Generalitat Valenciana, lo que permite prestar el servicio público correspondiente. Y, en 2003, ha nacido también la nueva Fundación oftalmológica del Mediterráneo, de carácter privado pero participada por la Generalitat Valenciana como patrono-fundador. Esta fundación ha creado el Centro superior de investigación, docencia y asistencia de patología oftalmológica en la ciudad de Valencia, que se establece como centro de referencia en materia oftalmológica, es decir, al que se remiten los casos cuyo tratamiento tiene tales características que aconsejan su envío al mencionado centro, incluso desde hospitales. No obstante, dentro de las nuevas formas jurídicas en la gestión sanitaria, el Hospital de La Ribera tiene unas peculiaridades específicas. A partir de la regulación establecida por la Ley 13/95, de 18 de mayo, de Contratos de las Administraciones Públicas, en los artículos 155 a 171 (en relación con lo dispuesto en los artículos 130 a 134 del mismo texto legal, porque el contrato de gestión de servicio público incluía la obligación de realizar obras para prestarlo), la Generalitat Valenciana adjudicó por concurso a una Unión Temporal de Empresas (UTE), encabezadas por Adeslas, la concesión administrativa del Área 10 del Servicio Valenciano de Salud. Esta concesión obligaba a la construcción del Hospital de La Ribera como elemento imprescindible para la gestión del servicio sanitario de toda el área, es decir, del hospital recién construido, pero también gestionaría la de los centros periféricos de especialidades existentes en sus dos cabeceras de comarca (Alzira, de la ribera alta y Sueca, de la ribera baja). La concesión, como no podía ser de otra manera, dado que la Administración (la Generalitat Valenciana) ostenta la titularidad del servicio y de los bienes afectos a la concesión, se realiza mediante un contrato, en cuyo pliego de cláusulas se fijan las condiciones correspondientes, en las que la UTE concesionaria se compromete a la buena marcha del servicio público según criterios fijados y tutelados por la propia Administración, como contrapartida la UTE asume la gestión y el riesgo. Como ya dijimos, dado que no es posible cobrar tasa o precio público a los particulares por la utilización del servicio público, será la propia Generalitat Valenciana la que entregue anualmente, a la empresa adjudicataria, una cantidad fija y pactada por cada usuario. Se puede afirmar que en las innovaciones planteadas con carácter general en la gestión de los servicios públicos, se pretende optar decididamente por la figura del contrato, en detrimento del reglamento. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Este tercer viraje, o cambio de tendencia, naturalmente, responde al deseo de superar los defectos del sistema sanitario, incluso de hacerlo viable a largo plazo, pero ello no quiere decir que no existan riesgos en las nuevas situaciones. Los riesgos son utilizados como argumentos por quienes siguen siendo partidarios de la producción pública de determinados servicios públicos. Estos riesgos serían los siguientes:
Mantener el servicio público asistencial.
Mantener la naturaleza pública en cuanto a la responsabilidad última de la protección del servicio sanitario, es decir, la Administración mantiene la titularidad del servicio.
En respuesta a estos problemas que se pueden suscitar tras el cambio hacia una producción privada de la asistencia sanitaria, se podría considerar que se eliminarían al establecer un mercado competitivo mixto (privado-público) de la Sanidad y otros (como la calidad de la prestación) son cuestiones que afectan al marco que debe establecer el sector público, dentro del cual el sector privado ha de desenvolverse con mayor eficacia, respetando las reglas del juego. En este sentido no parece que se esté actuando, por lo que puede ocurrir que cada hospital actúe con carácter de monopolio en su área, con los consiguientes riesgos, de otro tipo, en la calidad del servicio. Finalmente, en este marco propuesto, o en cualquier otro, no hay que olvidar el “factor humano”; es preciso contar con unas personas motivadas a las que se les reconozca su quehacer para que “conduzcan a la sanidad hacia la humanización, cuyo fin es la satisfacción de los pacientes. De esta forma, el cambio hacia un hospital del siglo XXI implica: nueva cultura de la institución, nuevos modelos de gestión y nuevo modelo de dirección”.
3.6.1 Hospital de la Ribera – Modelo Alzira
El modelo recogido en la Constitución Española establece la organización territorial del Estado en 17 Comunidades Autónomas. Del mismo modo, la Carta Magna reconoce explícitamente el derecho a la salud de todos los ciudadanos y la obligación de los poderes públicos de garantizar este derecho. De esta manera, el nuevo escenario político español incentivó el debate sanitario y dejó patente la necesidad de introducir cambios en el sistema. Ante esta situación, la Ley General de Sanidad, aprobada en 1986, crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), concebido como el conjunto de los servicios de salud de la Administración Central y en el que se integran los servicios de salud de las Comunidades Autónomas que tenían transferidas las competencias sanitarias públicas. De forma paralela, se crea el CISNS, el órgano permanente de comunicación, información y coordinación entre los distintos servicios de salud y la Administración. El nuevo SNS nace para garantizar la extensión de la prestación sanitaria pública, integral y gratuita a toda la población, mediante la financiación de fondos públicos y garantizando así el cumplimiento del mandato constitucional. La finalización del proceso de transferencias Las CPP en el Sector de la Sanidad
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sanitarias a las Comunidades Autónomas en 2003 motiva la aprobación de la Ley 16/03 de Cohesión y calidad del SNS, que tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención sanitaria pública, integral y continuada en cualquier parte de España. La prestación del servicio público, integral, universal y gratuito de salud exige a las Comunidades Autónomas destinar altísimos porcentajes de sus presupuestos anuales al mantenimiento de los diferentes servicios de salud. En el caso de la Comunidad Valenciana, la Consellería de Sanitat puede considerarse como la mayor empresa del sector servicios de toda la región, con unos 5.000.000 de “clientes” potenciales, con la mayor plantilla (45.000 profesionales), una red de más de 1.000 centros y un presupuesto de más de 4.500 millones de euros, lo que significa casi el 40% del presupuesto total de la Generalitat Valenciana. Estas cifras son propias de grandes organizaciones que se esforzarían por aplicar las más modernas técnicas de gestión. De hecho, la Ley General de Sanidad de 1986 explicitaba que “los servicios sanitarios adecuarán su organización a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad”. Sin embargo, la realidad es muy diferente, ya que las instituciones sanitarias operan en un entorno fuertemente burocratizado que prioriza la “legalidad” frente a la eficiencia. Los presupuestos están sometidos a la Intervención General del Estado, las transacciones y contrataciones sujetas a la Ley de Contratos del Estado y la gestión de los recursos humanos está encorsetada por la relación estatutaria, mediante el Estatuto del Personal Médico de la Seguridad Social, el Estatuto del Personal Sanitario y el Estatuto del Personal no Sanitario. Así, las instituciones sanitarias públicas ven cómo sus costes de personal suponen más de la mitad de su presupuesto, o cómo carecen de flexibilidad para incorporar nueva tecnología, a lo que se une el problema del envejecimiento de la población, con un incremento del porcentaje de personas mayores y de la esperanza de vida, lo que representa un incremento del gasto sanitario y un descenso de la población activa encargada, con sus impuestos, de mantener en funcionamiento el servicio público de salud. Y todo ello mientras el desarrollo social y cultural implica que los ciudadanos están mejor informados y son más exigentes con los servicios públicos que mantienen con sus impuestos. Unos recursos limitados y una mayor exigencia de la población obligan a los responsables de los servicios de salud a gestionar lo mejor posible, a buscar la eficiencia, dando la mejor calidad al mejor precio posible, maximizando las posibilidades de los presupuestos. El conocido como Informe Abril de 1991 se hace eco de los nuevos retos a los que se enfrentaba el SNS y plantea alternativas que podrían ayudar a su mantenimiento y viabilidad en el futuro. Este informe introduce algunos conceptos, como la separación entre la financiación, compra y provisión de los servicios sanitarios y la necesidad de acometer cambios que permitan flexibilizar las normas administrativas para mejorarla gestión de los recursos humanos y materiales. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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La culminación al proceso de reforma legal llega con la Ley 15/97 de Nuevas Formas de Gestión, que habilita a los servicios de salud a dotar sus centros de cualquier forma jurídica admitida en derecho. La Generalitat Valenciana desarrolla esta nueva Ley para, basándose en la Ley 13/95 de Contratos de las Administraciones Públicas, poner en marcha la primera concesión administrativa en el sector de la sanidad pública española: el Hospital de La Ribera. El modelo Alzira toma su nombre de la localidad valenciana en la que se construyó el primer hospital público gestionado bajo la modalidad de concesión administrativa. Este modelo de gestión se basa en las siguientes premisas:
Financiación pública: La provisión está separada de la financiación. El modelo está basado en un pago capitativo, la misma filosofía que tendría una prima de aseguramiento. La Generalitat Valenciana paga al concesionario una cantidad anual por cada uno de los habitantes del departamento de salud incluidos en el sistema de información poblacional para que sean atendidos. Este sistema permite a la Administración conocer el coste anual de la asistencia sanitaria pública de un Departamento durante todo el plazo que dura la concesión. El elemento fundamental sobre el que reposa la base del modelo es el concepto del pago capitativo y la idea “El dinero sigue al paciente”, que incluye una fórmula transferencial de desplazados ventajosa para la Administración. De hecho, como hemos visto, el hospital concesionario asume la asistencia especializada del departamento de salud por una cápita anual. Sin embargo, los ciudadanos tienen la posibilidad de elegir centro sanitario. En esta situación, la empresa concesionaria está obligada a pagar las asistencias realizadas a cualquiera de los ciudadanos del departamento en otros centros al 100% del coste medio de GRD (tablas de costes asignados para cada proceso asistencial, elaboradas y manejadas por la propia Consellería de Sanitat) de la Comunidad Valenciana. Por el contrario, si algún ciudadano de otros departamentos decide acudir al hospital concesionario, la Administración sólo pagará a dicho hospital el 80% del coste medio de GRD. De esta manera, el ciudadano tiene la llave de la viabilidad del modelo, con la aplicación real del concepto de libertad de elección de hospital.
Control público: El hospital está sujeto al cumplimento de las cláusulas del pliego de condiciones de la concesión administrativa, el contrato que tiene firmado con la Generalitat Valenciana. La Administración tiene un control permanente del concesionario a través de la figura, única en España, del comisionado de la Consellería de Sanitat con capacidad de control, inspección, facultad normativa y sancionadora.
Propiedad pública: Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El hospital objeto de concesión es un hospital público, construido sobre suelo público y perteneciente a la red de hospitales públicos de la Consellería de Sanitat. Aunque la inversión inicial para su construcción y dotación de recursos materiales y humanos parte íntegramente de las empresas que forman la empresa concesionaria, dicho hospital revertirá íntegramente a la Generalitat cuando expire el plazo de la concesión.
Prestación privada: La prestación sanitaria del departamento es gestionada por la empresa adjudicataria durante el período de la concesión. Al estar gestionado por medios privados, se genera una descarga importante de los presupuestos públicos. El precio capitativo está pactado, por lo que la Administración transfiere el riesgo financiero a la empresa.
En la Comunidad Valenciana se implantó el día 1 de enero de 1999 el primer modelo Alzira de concesión administrativa en un servicio sanitario público. Se realizó en la entonces área sanitaria 10 (hoy departamento 11) en la comarca de la Ribera. El adjudicatario de la concesión administrativa resultó un Consorcio, que presenta la siguiente estructura: Adeslas (Grupo Agbar) es el socio mayoritario, con el 51%, Bancaja y la Caja de Ahorros del Mediterráneo (CAM), poseen el 45% y las dos constructoras responsables de la construcción del hospital el 4% restante: Dragados, 2% y Lubasa, 2%. Parece lógico pensar que, desde una perspectiva política, era necesario que el adjudicatario reuniera la mayor cantidad de garantías de todo tipo para poder llevar adelante un proyecto novedoso en un marco tan sensible como es el de la Sanidad pública. En este sentido, la estructura accionarial del Consorcio posee un significado en sí misma y dota al modelo de un alto valor añadido, por cuanto todos los socios aportan elementos esenciales para garantizar el buen funcionamiento de la organización, no sólo desde el punto de vista de su capacidad de gestión, sino también de su solidez financiera. Adeslas es el socio tecnológico y contribuye con su experiencia como empresa líder en el sector del aseguramiento privado de salud en España, además de pertenecer al grupo Agbar, que lleva más de un siglo colaborando con la Administración en la prestación de servicios públicos. Bancaja y la CAM aportan, por un lado, seguridad financiera y, por otro, enriquecen el proyecto con el compromiso social que es inherente a estas entidades de ahorro y la presencia importante de capital valenciano en un proyecto valenciano. La inclusión de las dos constructoras, Dragados y Lubasa, al margen de cumplir un requisito legal, significa el certificado de garantía de la propia obra del hospital además de, en el caso de Lubasa, potenciar el desarrollo de empresas punteras de la Comunidad Valenciana. El lugar donde se implantó este primer modelo Alzira fue la antigua área de salud 10 de la Comunidad Valenciana, actual departamento 11, compuesta por 29 núcleos de población que acogen a cerca de 240.000 habitantes. El departamento 11 coincide casi con exactitud con la Las CPP en el Sector de la Sanidad
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comarca valenciana de La Ribera, cuya capital es Alzira (población en la que se construyó el Hospital de La Ribera). Este departamento era el único de la Comunidad Valenciana que no disponía de hospital, por lo que los ciudadanos se veían obligados a desplazarse hasta Valencia, distante en algunos casos en más de 50 kilómetros, para recibir atención hospitalaria. A este hecho y a la insuficiencia presupuestaria de la organización, se unía el que la construcción del hospital era un compromiso político que se llevaba arrastrando desde hacía lustros. En una primera etapa, el Hospital de La Ribera tuvo que hacer frente a una serie de retos iniciales que, sin duda, iban a condicionar la estrategia de los primeros años. Es decir, si no se tuviera en cuenta la propia idiosincrasia del hospital, así como estos retos iniciales, no se podría comprender por qué el Hospital de La Ribera ha desarrollado estrategias asistenciales y empresariales que han ayudado a modernizar y mejorar la sanidad. En primer lugar, el modelo se desarrollaba en un entorno profesional que se podría describir en función de cuatro conceptos:
La dificultad de ser el primero. El Hospital de La Ribera tuvo que hacer frente a las dificultades que suelen acompañar a todo proyecto que supone un cambio en un entorno fuertemente institucionalizado, como es la sanidad pública en España. El hospital se constituyó en el centro de gran parte de las miradas, más o menos disimuladas, del conjunto de la sanidad pública, no sólo española sino también de varios países europeos.
La necesidad de construir una relación UTE - Consellería. Uno de los aspectos en los que era necesario avanzar día a día era la construcción de una relación de mutuo entendimiento entre la UTE concesionaria y la Consellería de Sanitat, basada en el equilibrio y la equidistancia entre la visión estrictamente empresarial con la estrictamente pública. En este sentido, situar al ciudadano como eje de la acción del hospital fue un factor decisivo a la hora de consolidar las bases de una relación sustentada en el respeto mutuo y en la asunción del rol que correspondía a cada una de las partes. El que la iniciativa del Hospital de La Ribera surgiera de la Generalitat Valenciana no garantizaba, a priori, el que no pudieran surgir diferencias de criterio entre la Administración y la empresa concesionaria. En este sentido, uno de los aspectos clave en el proceso de consolidación del modelo Alzira ha sido, sin duda, la asunción por parte de la Generalitat Valenciana del riesgo político que suponía superar de un salto el debate sanidad pública versus sanidad privada, buscando la complementariedad de ambos sistemas para lograr la prestación de un servicio público Las CPP en el Sector de la Sanidad
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eficiente y de calidad. La cuestión se trasladaba así del “quién” al “cómo” se gestiona, lo que en definitiva interesa de verdad al ciudadano. En cualquier caso, es obligatorio recordar que compartir la gestión pública requiere del sector privado un compromiso por potenciar su talante negociador y por tener presente que el objetivo es, manteniendo los criterios esenciales del sistema público, mejorar la eficiencia.
La aceptación por parte del sistema público de un hospital atípico. Del mismo modo, otro de los factores del contexto que había que asumir desde el principio era la necesidad de integrar lo antes posible al Hospital de La Ribera, un hospital entonces atípico, en el sistema sanitario público de la Comunidad Valenciana. Desde el principio, el hospital se presentaba como el hospital público número 27 de la Consellería de Sanitat, queriendo posicionarse así como un centro más dentro de la red pública valenciana. También en este caso, había que potenciar la prudencia y mantener una estrategia de ir paso a paso, permitiendo que el hospital se fuera acoplando en su lugar y normalizando progresivamente la relación con los centros que hasta entonces habían sido los hospitales de referencia para la población de La Ribera. Una de las conclusiones a las que se puede llegar mirando la evolución del Hospital de La Ribera con la perspectiva que dan sus años de funcionamiento es que, de todos los colectivos implicados, el de los profesionales de la sanidad fue el que más rápidamente asumió a escala funcional el nuevo modelo. Fueron los propios facultativos los que aceptaron la responsabilidad de integrar funcionalmente al hospital en el contexto hospitalario valenciano, algo que, sin duda, facilitó en gran medida este camino y evitó muchos problemas y suspicacias.
La presión política, mediática y sindical. A estos aspectos, se unía una permanente presión política, mediática y sindical. El Hospital de La Ribera nació como un nuevo modelo de gestión de la sanidad promovido por el gobierno del Partido Popular. Este modelo supuso la introducción de la gestión privada en el servicio público de salud, un hecho que fue rápidamente identificado por los grupos contrarios como privatización de la sanidad, un argumento con gran calado social.
Estos cuatro conceptos generales se encontraban latentes en el contexto profesional y se podrían identificar como amenazas. Además, la definición del modelo contenía una serie de factores que rápidamente se identificaron como debilidades intrínsecas del propio modelo y que, sin duda, complicaban su proceso de asentamiento. Estas debilidades facilitaban el desequilibrio entre la vertiente estrictamente asistencial y el carácter público del servicio con los aspectos de corte empresarial y de gestión.
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De esta forma, en segundo lugar, se podrían identificar los retos a los que tuvo que hacer frente el modelo en su vertiente asistencial caracterizada por las limitaciones prestacionales inherentes a la definición original del modelo:
La disfuncionalidad asistencial que suponía la gestión de sólo una parte del proceso asistencial, la atención especializada. Se entiende que la eficiencia en la gestión de la sanidad pública requiere no sólo tratar enfermedades, sino gestionar la salud, la globalidad del proceso asistencial desde que el usuario entra en el sistema hasta que se cierra definitivamente el episodio y sale del mismo. En este sentido, el Hospital de La Ribera se encontraba en una posición intermedia, si entendemos que la lógica asistencial encuentra el inicio y la finalización del proceso en la atención primaria, sobre la que la empresa no tenía ninguna capacidad de actuación.
La obligación de alcanzar grandes cotas de calidad desde un principio se unía a falta de capacidad de control efectivo sobre la globalidad del proceso y sobre la entrada del usuario al sistema y su salida. La alta calidad era una exigencia de la lógica del contrato. Si la calidad hubiera sido baja, un elevado número de pacientes, manteniendo la inercia histórica, habrían seguido acudiendo a sus hospitales de referencia en Valencia en detrimento del Hospital de La Ribera, un hecho que habría generado grandes tensiones económico-financieras para el modelo, de acuerdo con el sistema de pago capitativo y con la filosofía de que el dinero sigue al paciente.
En tercer lugar, aparecería una serie de retos también fruto de otra de las debilidades intrínsecas del propio modelo, como eran las variables económicas:
Una cuantía de la prima capitativa muy ajustada, sustancialmente inferior al coste medio por cada ciudadano de la Comunidad Valenciana en virtud de los presupuestos de la propia Consellería de Sanitat.
Un plazo de concesión muy corto, de sólo diez años. Hay que recordar que en la cápita estaba incluida tanto la prestación asistencial a los pacientes, los gastos de personal y las inversiones necesarias, como la amortización de la construcción y equipamiento del hospital, lo que significó una inversión de las empresas del Consorcio superior a los 10.000 millones de las antiguas pesetas.
En cuarto lugar, en el área de las relaciones laborales el modelo Alzira aportaba grandes novedades y fue necesario desarrollar una política estratégica basada en la búsqueda permanente del consenso y el respeto mutuo. Entre otros, se podrían mencionar los siguientes factores que tuvo que afrontar el Hospital de La Ribera:
La convivencia de personal estatutario con contratados laborales. Por primera vez en la historia de la sanidad pública española, trabajadores estatutarios y laborales convivían en el día a día del Hospital. Las localidades de Alzira y de Sueca contaban con un centro de especialidades que fueron absorbidos por el hospital, incluido su Las CPP en el Sector de la Sanidad
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personal. La mayoría de los facultativos decidieron integrarse en la estructura de la empresa y firmar un contrato laboral. Por el contrario, un elevado porcentaje de los profesionales de enfermería decidieron mantener su condición de estatutarios, aunque incorporados funcionalmente a la plantilla del hospital. Esta situación, que a priori podría despertar un cierto temor ante eventuales conflictos laborales, se asumió rápidamente y sin grandes problemas utilizando como catalizador esencial, una vez más, el compromiso personal y profesional con el servicio público y la atención a los pacientes.
La implantación de un nuevo sistema retributivo por objetivos, largo tiempo reclamado por los profesionales pero nunca implantado hasta ese momento en la sanidad pública. Sin duda, el sistema aportaba nuevas oportunidades como herramienta de gestión, pero también requería un gran esfuerzo para determinar con claridad su funcionamiento.
El Hospital de la Ribera tenía, pues, que hacer frente a un contexto mayoritariamente hostil, en el que imperaba una predisposición negativa de la inmensa mayoría de los públicos con los que interactuaba, a lo que se unía la propia naturaleza del modelo, que se asienta sobre la libre elección y el pago capitativo. Todo ello explicaría el porqué del quinto gran reto que desafiaba al hospital en sus inicios: el reto de convertirse rápidamente en un centro de referencia, para demostrar por la vía de los hechos que las críticas eran infundadas. Todo lo expuesto hasta el momento explicaría que los dos grandes objetivos que tenía fijados el Hospital de La Ribera en sus inicios pudieran enunciarse en términos de “necesidad”: necesidad, por un lado, de dar una respuesta al ciudadano y, por otro, de demostrar la viabilidad del nuevo modelo de gestión que representaba. Por lo tanto, la estrategia del Hospital de La Ribera tenía que incluir conceptos como la introducción de elementos de diferenciación competitiva, el dar valor añadido a sus pacientes, crear el menor conflicto posible y aprovechar las ventajas de la utilización de herramientas de gestión privada. Esta formulación estratégica pivotó en torno a cinco grandes ideas:
Dar respuesta al ciudadano, con una mayor accesibilidad, un menor tiempo de respuesta y con más calidad.
Potenciar la diferenciación del entorno, convirtiendo al Hospital de La Ribera en hospital de referencia, con una tecnología puntera.
Aprovechar la flexibilidad del modelo de gestión y la adaptabilidad de la organización para movilizar todos los recursos disponibles al servicio del ciudadano.
Buscar permanentemente el consenso entre los diferentes grupos implicados, persiguiendo la aceptación del modelo y su integración en el contexto de la sanidad pública.
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Demostrar la viabilidad del modelo mediante la eficiencia interna, la movilización de todos los recursos, controlando los costes y asentando las bases de una cultura propia de control de gestión diferente de la tradicional del sistema público.
Posicionarse en la mente de los ciudadanos como la primera o la mejor alternativa para dar solución a cualquier problema de salud hacía necesario ampliar el contenido del servicio público tradicional que hasta ese momento habían recibido los pacientes. Había que diferenciarse del entorno y pasar del servicio genérico, la prestación del servicio de salud público de un hospital comarcal tradicional, a un servicio ampliado, con unas características diferenciadoras respecto del entorno de la sanidad pública en la Comunidad Valenciana y del entorno más próximo al hospital. Obviamente, los principales elementos constitutivos de este servicio ampliado se enmarcan dentro de la estrategia competitiva definida por el Hospital de La Ribera para lograr sus objetivos. Algunos ejemplos que podrían ayudar a demostrar cómo se intentó desarrollar con acciones concretas la estrategia planteada serían los siguientes:
Calidad - Nivel de prestaciones, que se tradujo en una amplia cartera de servicios. El Hospital de La Ribera apostó por ofrecer una amplia cartera de servicios, superior a la de cualquier hospital público de sus dimensiones y que superaba su carácter comarcal inicial. Actualmente, el hospital dispone de prácticamente todas las especialidades médicas y quirúrgicas de un hospital general con el objetivo de evitar la fuga de pacientes y fidelizarlos.
Diferenciación, mediante la habitación individual: el Hospital de La Ribera ofrece a sus pacientes habitación individual con todo tipo de comodidades tanto para el paciente como para su acompañante. Se buscaba con este tipo de acciones aumentar al máximo el confort y la satisfacción del paciente y de su acompañante, potenciales futuros pacientes o prescriptores del Hospital de La Ribera. No podemos olvidar que la mejor publicidad es la que se obtiene de los pacientes satisfechos.
Innovación, a través del uso de moderna tecnología: que aporta mayor capacidad y rapidez de respuesta, servicios diferenciados, agilidad en la atención y eficiencia interna gracias a la simplificación de procesos.
Flexibilidad, gracias a la amplitud de horarios de atención y la facilidad para conseguir cita: para adaptar el servicio del hospital a las necesidades del ciudadano, al contrario de lo que ha sido tradicional en el sector público, el Hospital de La Ribera mantiene sus servicios de ocho de la mañana a diez de la noche, con cita telefónica desde las ocho a las 22 horas y cita previa a través de Internet.
Tiempo, planificando la actividad para que no existan listas de espera: la planificación trimestral de la actividad y la observación diaria de la evolución de la actividad permiten controlar las listas de espera y los tiempos de demora. Se asignan mayores recursos a quien más los necesita. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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La ampliación del modelo Alzira en abril de 2003 supuso pasar de gestionar el Hospital de La Ribera a realizar una gestión integral de la atención sanitaria pública de la entonces Área 10, lo que convierte a la empresa gestora en una organización integrada de servicios sanitarios. Las características del nuevo modelo constituyen una refundación; así, el hospital desaparece en su concepción actual y se integra en una nueva organización conjunta que fusiona todos los niveles asistenciales del Departamento. Con la integración de niveles asistenciales, el hospital deja de ser el eje fundamental, y la organización pasa de gestionar servicios especializados a gestionar el conjunto de servicios de salud de un área. Los principios y objetivos estratégicos de la nueva organización se unen a los que ya han demostrado su eficacia en los 4 años de gestión del Hospital de La Ribera:
Crear una cultura entre los profesionales para que velen por un mismo interés: la salud del ciudadano y paciente del Área 10.
Dar respuesta al ciudadano con una organización orientada al paciente. Conseguir que el ciudadano perciba una atención sanitaria sin escalones.
Procesos asistenciales integrados del área de salud. Definir el “mejor lugar” diagnóstico, terapéutico y de seguimiento.
Aumentar la capacidad de resolución de los profesionales.
Acercar los servicios y la tecnología a los niveles asistenciales más próximos al paciente.
Eficiencia en la gestión. La ampliación de la concesión y la extensión del modelo a la Atención Primaria completa el proceso y facilita la continuidad asistencial.
Comisionado de la Consellería de Sanidad para la Ribera Departamento 11 de Salud El modelo de concesión administrativa, nunca antes aplicado a los servicios de salud, requirió la adopción de medidas necesarias por parte del Gobierno Valenciano para el correcto control y supervisión del servicio público con gestión privada, primero en el Hospital de La Ribera y luego en el Departamento 11 de Salud, tal y como se recoge en el pliego de condiciones con resolución de adjudicación del Consellería de Sanitat. Dicho pliego de condiciones recoge la necesidad de establecer órganos y mecanismos para el control de calidad de los servicios de la concesión. Uno de estos órganos es la comisión mixta de Consellería, formada por representantes del Consorcio y de la Consellería, que se reúnen con una periodicidad trimestral. Entre sus funciones está la de vigilar el cumplimiento de las cláusulas de explotación, aportando soluciones a problemas operativos y de facturación, así como el seguimiento de los indicadores asistenciales y económicos, el control de las plantillas de personal y la definición de los controles de calidad. Asimismo, en el pliego de condiciones también se normaliza la estructura y funciones de la unidad del comisionado tanto para el Hospital de La Ribera como para el Departamento 11 de Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Salud. La figura del comisionado actúa como enlace entre la Consellería y el Consorcio y vela por la correcta aplicación de las cláusulas de la concesión. La Consellería de Sanitat nombró a una persona, que tiene la condición de personal funcionario o estatutario, para que ejerza la representación de la Consellería como comisionado en el Hospital de La Ribera y centros dependientes. Esta persona tiene las siguientes funciones:
Controlar, aceptar y denegar las propuestas de ingreso programado de los enfermos no pertenecientes a la población de referencia.
Ordenar el traslado de pacientes en casos de ingresos de otras demarcaciones que considere deben ser remitidos al hospital de referencia de su zona de residencia.
Supervisar la realización de las encuestas o sondeos de opinión que proponga la comisión mixta de seguimiento.
Recibir las sugerencias, quejas y reclamaciones de los usuarios del hospital, informando a éste.
Solicitar y recibir las estadísticas de actividad que considere necesarias, con enumeración de los pacientes pendientes de atención de cada una de las especialidades.
Controlar y expresar alternativas a la programación pendiente en los nuevos servicios de consultas de especialidades, diagnósticos e ingresos.
Vigilar la conservación de las obras del equipamiento sanitario de cualquier naturaleza y restantes instalaciones e informar a la Comisión Mixta sobre las reparaciones necesarias para mantenerlos en las condiciones previstas.
Ejercer la jefatura orgánica del personal dependiente de la Consellería en los centros gestionados por el concesionario.
Verificar y, en su caso, devolver la facturación del concesionario de actos médicos realizados a pacientes no correspondientes a la población protegida por el contrato.
Comprobar la veracidad de la facturación de pacientes ajenos a la población protegida por el contrato, dando conformidad a la misma.
Para controlar y garantizar la contraprestación sanitaria y calidad asistencial del Departamento 11 se propone un organigrama horizontal que pueda informar, controlar y supervisar las áreas:
Asistenciales.
Económicas.
Atención e información al paciente.
Control del personal de todo el departamento.
Este organigrama constituye la representación de la unidad para el control integral de la calidad y el cumplimiento del pliego de condiciones.
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A. Comisionado Representante de la Consellería de Sanitat en el hospital y centros dependientes con las funciones descritas en el pliego de condiciones. B. Dirección de control y evaluación de la calidad El pliego de condiciones recoge que la Consellería de Sanitat definirá unos órganos y mecanismos que serán los responsables de controlar y garantizar la adecuada prestación sanitaria y calidad asistencial. Por esta razón, en la estructura organizativa de la unidad del comisionado se hace precisa y necesaria la dirección de control y evaluación de la calidad. Sus funciones son las siguientes:
Velar por la organización integrada de servicios sanitarios.
Asegurar la calidad de las prestaciones en salud y el correcto funcionamiento de los servicios por parte del concesionario.
Integrar al personal estatutario en el sistema de la nueva concesión.
Controlar la calidad de los servicios integrados de salud (diseño, puesta en marcha y evaluación) dentro del marco dispuesto por la Consellería de Sanitat, en el plan de salud.
Control de las estrategias de producción de salud, por parte de la concesión.
Coordinar e integrar los departamentos de la unidad del comisionado, colaborando en el cumplimiento de sus funciones.
C. Coordinación Económica Funciones y actividades.
Soporte documental de libros de contabilidad.
Seguimiento de las fases contables.
Pagos de caja fija.
Justificaciones y Fiscalizaciones.
Mantenimiento de terceros.
Expedientes y resoluciones de intereses de demora.
Registro contable de facturas y documentos.
Revisión de la facturación del concesionario, por actos médicos realizados a pacientes no correspondientes a la población protegida por el contrato.
Habilitación del centro de gasto.
Oficios a la intervención delegada.
Y otras de carácter administrativo y económico.
D. SAIP Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El decreto 122/1998 regula la estructura y funciones del SAP y el decreto 2/2002 crea los servicios de atención e información al paciente (SAIP). Entre sus funciones destaca: Informar y asesor a los pacientes y familiares para afianzar la confianza y
mejorar la calidad asistencial percibida. Atender
y
tramitar
todas
las
sugerencias,
quejas,
reclamaciones
y
agradecimientos por parte de los pacientes y/o personas directamente interesadas. Coordinarse con la Dirección General para la Atención al Paciente, con el
desarrollo de los programas de recogida de la actividad (gestión de casos-PIGU). E. Coordinación de servicios integrados para la salud Con las siguientes funciones:
Asegurarán el control de calidad del servicio en las áreas ambulatoria, hospitalaria y quirúrgica.
Control de calidad e integración de las funciones: -
Asistencial-docente-investigación.
-
Administrativas y de gestión.
Supervisión del cumplimiento de la cartera de servicios integral, que se recoge en el pliego de condiciones.
Seguimiento y evaluación de los programas: -
Programa de atención continuada.
-
Programa de atención a la mujer.
-
Programa de atención domiciliaria.
-
Programa de atención a riesgos o patologías priorizadas interniveles.
-
Programas de diagnóstico rápido.
-
Programas de preparación del alta hospitalaria.
-
Programas de gestión de casos complejos.
-
Programas de hospitalización domiciliaria.
F. Coordinación de recursos humanos Funciones:
Control de altas-bajas del personal estatutario fijo y temporal.
Remisión al servicio de plantillas, registro y control del personal sanitario de la Consellería de Sanitat.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Control del reconocimiento de trienios del personal estatutario (programa PERSA).
Certificación de servicios.
Gestión de guardias de presencia física y localizada.
Tramitación de bajas de personal, ceses, jubilaciones, comisiones de servicio, etc.
Control de variaciones de personal.
Control del absentismo.
Control y gestión de las situaciones de invalidez.
Servicios previos del personal estatutario.
Dispensa sindicales.
Control y gestión de informes y expedientes.
Registro del control del personal sanitario.
Departamento de nóminas: recogida, preparación y grabación de las incidencias para la confección mensual de las nóminas: normal, extra, atención continuada, guardias médicas y programas especiales. El departamento de nóminas, trabaja junto al departamento de personal a los efectos de la confección de las resoluciones de nuevos módulos trienios, control de absentismo por I.T. y otros asuntos de índole laboral.
Como conclusión final, se puede afirmar que la estructura y organización de la Unidad del Comisionado de la Consellería de Sanidad se basa en la puesta en funcionamiento de las áreas de Dirección y Control de la Calidad-Actividad, Personal, Enfermería, SAIP, Nóminas y Gestión económica, control y revisión de facturas con el objetivo de cumplir todas y cada una de las funciones emanadas de la Consellería de Sanitat sobre el control del Hospital y del Departamento de Salud. 3.6.1.1
Régimen Económico-Financiero de la Concesión
Como venimos viendo a lo largo de los anteriores capítulos, el concesionario se compromete a prestar asistencia sanitaria completa, tanto primaria como especializada, a los ciudadanos del departamento que gestione. Se puede resumir en los siguientes puntos, extraídos del pliego de condiciones:
Coste fijo e inferior en un 20%.
Inversión incluida en la concesión.
Personal estatutario dependiente de la Administración cuyo coste asume la concesión. Estos servicios se facturan al concesionario al coste total del sueldo más la Seguridad Social.
Servicios sanitarios prestados a los ciudadanos del departamento que corresponde al concesionario. Estos servicios se facturarán a la tarifa completa de la Ley de Tasas. Los Las CPP en el Sector de la Sanidad
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ciudadanos acreditados en el departamento podrán acudir voluntariamente a cualquiera de los hospitales de la red pública, o bien, ser remitidos directamente por el concesionario porque su cartera de servicios no cubre el servicio que precise (ej. trasplantes). Los servicios señalados en los dos puntos anteriores, formarán parte de la liquidación que cada año se haga con el concesionario. Podemos establecer la siguiente visión del a concesión: A. Modelo de financiación capitativo. Cápita: importe/prima por ciudadano censado en el departamento. Revisión anual de acuerdo al incremento presupuestario de la Consellería de Sanitat, con un tope máximo que no podrá superar la media del incremento presupuestario de todas las Comunidades, y como mínimo deberá ser el IPC. Censo: persona censada en el departamento. Desde el año 2005 el sistema informativo del hospital está conectado al sistema de información poblacional. De esta forma el departamento es conocedor del número de personas e identidad de las mismas, por lo que podemos facturar la cuenta de los pacientes que no pertenecen al departamento. B. Facturación del censo. El censo se factura de forma mensual. Como población se aplica el número de personas correspondiente al censo a 30 de septiembre del año anterior. Este censo se mantiene constante durante todo el año, independientemente de la variación que experimente. Las diferencias entre el número de personas facturado y las reales de cada día se liquidan al finalizar el ejercicio junto con el resto de partidas a compensar. El cobro de la facturación mensual correspondiente a la cápita se liquida, como máximo, en un plazo de 60 días y a partir de ese momento devenga intereses de demora. No obstante, es importante destacar que la cápita facturada se paga en los primeros días del mes siguiente. C. Otras fuentes de ingresos. El concesionario factura los servicios prestados, en el ámbito de especializada, a los pacientes acreditados que no pertenecen a su departamento. La tarifa aplicada es el 80% de la publicada en la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana. Los ingresos procedentes de esta facturación se liquidan al finalizar el ejercicio junto con el resto de partidas que forman parte de la compensación.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Los servicios prestados a pacientes pertenecientes a compañías, bien por accidentes de tráfico, laborales y otros, se facturan a las tarifas que anualmente fije el concesionario con la compañía, o la tasa de accidente de tráfico. Asimismo, el concesionario factura servicios prestados directamente a los pacientes que no tengan las coberturas anteriores, de acuerdo a la tarifa que figura en la Ley de Tasas. El concesionario podrá facturar, como otro ingreso adicional, el 30% de los ahorros formados por la diferencia entre el presupuesto asignado a su departamento para prestaciones farmacéuticas ambulatorias y el gasto real. Este incentivo está alineado con la estrategia de la Consellería tendente a contener el gasto farmacéutico ambulatorio en la Comunidad. Este incentivo, al igual que la facturación extracapitativa y otras, forma parte de las partidas a compensar con la Consellería al finalizar el ejercicio. Los servicios prestados a pacientes no censados, cubiertos por la Consellería de Sanitat en el ámbito de atención primaria, no devengarán facturación cruzada. El concesionario es responsable de la asistencia sanitaria completa que corresponda a los pacientes de su departamento. Para ello contará con recursos propios y ajenos, bien dispensados por la Consellería de Sanitat o por otros proveedores que sean autorizados por la autoridad sanitaria. D. Inversiones. El concesionario se compromete a entregar a la Consellería, al final de la vida de la concesión, todos los activos en perfecto estado. Para ello, durante la vida de la concesión, el concesionario se compromete a la realización de un montante de inversiones, que se llevarán a cabo mediante la presentación a la Consellería de planes a cinco años. La Ribera Departamento 11 de Salud, en este sentido, mantiene un compromiso de inversión elevada que en los últimos años (2003-2005) se ha materializado en atención especializada, por ejemplo, en los siguientes aspectos:
Ampliación de 20 habitaciones para hospitalización.
Segunda resonancia magnética.
Segundo TAC de última generación.
Ampliación neonatos.
Creación 5 camas de cuidados intermedios.
Renovación informática.
Nueva unidad de hemodiálisis.
E. Rentabilidad máxima. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El concesionario no podrá obtener una rentabilidad superior al 7,5%. Si este porcentaje fuese superado, la cantidad que excediese se debería retornar a la Consellería con una mayor inversión en el Departamento. 3.6.1.2
Gestión de Recursos Humanos
La gestión de los recursos humanos en el Departamento 11, como organización de servicios de alto valor añadido que es, cuenta entre sus activos con lo que se ha denominado “capital intelectual”, siendo sin ninguna duda el que podemos considerar más estratégico. Teniendo la productividad confiada a los grupos de mayor formación intelectual, la gestión representa un alto grado de complejidad. Estos profesionales se ven condicionados por un entorno cada vez más difícil, las inmigraciones, los cambios demográficos, las estructuras familiares, el trabajo de la mujer, las relaciones intergeneracionales, la escasez de profesionales formados, etc. La estructura organizativa se ha configurado en torno a tres direcciones médicas y una dirección de enfermería, con sus correspondientes áreas funcionales, que ha permitido una gestión ágil de las exigencias a las que nos hemos enfrentado; a esto hay que añadir una dirección adjunta a gerencia que se encarga de atención primaria. Según esta distribución, el área de gestión médica asume la actividad de hospitalización y urgencias, estructurándola en función de los procesos clave; el área de gestión quirúrgica se responsabiliza de la coordinación y supervisión de las diferentes especialidades y servicios quirúrgicos; y el titular del área de gestión de servicios centrales se encarga de los departamentos ligados a pruebas diagnósticas y hospital de día. El personal de enfermería se estructura sobre la base de áreas funcionales del hospital con dependencia directa de la dirección de enfermería. Además de la estructura descrita en capítulos anteriores, los profesionales se organizan alrededor de los siguientes ámbitos encaminados a la mejora de la gestión y de la actividad asistencial y de «praxis médica». Entre otros, encontramos:
Comité de dirección.
Comité de empresa.
Comité de seguridad y salud.
Comités clínicos (farmacia, docencia, ética y praxis, historias clínicas, etc.).
Comité de calidad.
Comité de formación y desarrollo.
Comité de investigación.
Comité de docencia.
De todos modos, la organización históricamente ha participado de una visión de la gestión de los recursos humanos alrededor del concepto de carrera profesional, entendida tanto desde Las CPP en el Sector de la Sanidad
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un punto de vista jerárquico como de herramienta de desarrollo personal, ligada al desempeño de la profesión. En ambos casos, desde una doble óptica: carrera profesional en áreas de gestión y en el área asistencial. 1. Evolución en la carrera profesional jerárquica Gestión:
-
Director/a.
-
Subdirectores/as.
-
Jefes/as de departamentos/servicios.
-
Responsables.
Direcciones médicas: -
Directores/as.
-
Subdirectores/as. Coordinadores/as de área. Coordinadores/as de especialidad. Facultativos
Dirección de enfermería: - Director/a. - Subdirector/a. - Supervisores/as. - Responsables. - Enfermeros/as y técnicos especialistas.
Para establecer la carrera profesional en el área jerárquica o de gestión se establece una metodología para regular de forma objetiva el sistema de ascensos dentro de los organigramas definidos en la organización. A través del modelo de evaluación de competencias se definen los puestos de trabajo existentes, cada uno de ellos con sus misiones y responsabilidades, sus competencias y los perfiles de competencias de cada puesto. Al mismo tiempo se define el sistema de ascenso jerárquico en los mismos. Para llevar a cabo una correcta planificación del desarrollo de la carrera, la primera tarea a realizar será la identificación y validación del personal promocionable. Esta identificación vendrá determinada a través de la evaluación del personal realizada anualmente por los responsables directos, con base en el modelo de competencias establecido (Ilustración 11. Carreras de gestión en áreas de gestión). Tras la evaluación del personal, se detectará el personal con potencial para desempeñar puestos de mayor nivel. Consideraremos que una persona posee potencial cuando:
Supera el nivel de competencias exigido en su actual puesto. Desarrolla en su actual puesto las competencias exigibles en los puestos de nivel Las CPP en el Sector de la Sanidad
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superior. Cumple con los requisitos exigidos para el desempeño del puesto en cuanto a formación o experiencia. Presenta disponibilidad para asumir las misiones y responsabilidades del nuevo puesto (Ilustración 12. Planificación del desarrollo de las carreras). Ilustración 11 Carreras de gestión en áreas de gestión
Ilustración 12 Planificación del desarrollo de las carreras
El desarrollo de la carrera profesional supone una promoción a un puesto superior, la cual viene determinada por la aparición de una vacante en dicho puesto. Estas vacantes pueden producirse por diversas causas:
Desarrollo de nuevas áreas o especialidades.
Abandonos.
Ceses. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Traslados externos.
Rotación interna.
Una vez identificado el personal con potencial, tendrá lugar la validación del personal promocionable, que será realizada por el comité de dirección. Tras la aparición del puesto vacante se llevará a cabo la selección, eligiendo el más adecuado de entre los candidatos promocionables. Una vez asumido el puesto, se procederá a la evaluación anual y periódica de cada candidato mediante un proceso en el que se presentará una memoria explicativa del cierre del año y en la que se plantearán los objetivos del siguiente ejercicio. 2. Evolución en la carrera profesional funcional Uno de los factores motivadores más importantes para la mayoría de los profesionales es el reconocimiento obtenido por la realización de su trabajo. La mayoría de las veces, este reconocimiento llega a través de mensajes informales o por medio de felicitaciones más o menos formales. El mecanismo más formal de reconocimiento es la promoción profesional, es decir, el ascenso de nivel o estatus dentro de la organización, lo que generalmente lleva implícito una mayor responsabilidad, un mayor nivel de retribuciones económicas, mayor autonomía y mayores cotas de autoridad. Para todos aquellos profesionales que no sientan atracción por las tareas organizativas o de gestión pero que sientan la necesidad de progresar en la organización se establece la carrera en el área clínica. Se establecen los mecanismos de promoción interna en estos puestos a través de la obtención de créditos o puntos que valoren los méritos individuales de los profesionales bajo los siguientes criterios: Todos los trabajadores gozarán de igualdad de oportunidades. Se valorarán aquellos conocimientos, habilidades y actitudes que permitan al trabajador alcanzar altas cotas de excelencia, siendo un ejemplo a seguir por el resto de los profesionales. Cada profesional puede obtener un máximo de créditos o puntos, repartidos en tres áreas de influencia. La ponderación de cada una de las áreas en la puntuación total, es:
Objetivos de compromiso con la organización: se partirá del nivel conseguido en la entrevista de evaluación de las competencias exigidas para su puesto, en cada una de las tres áreas: conocimientos, habilidades y actitudes. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Objetivos de calidad asistenciales: tras la valoración periódica de los objetivos asistenciales, obtendremos un porcentaje de cumplimiento de los mismos.
Objetivos científicos: las tareas de investigación, docencia, calidad, etc.
Publicaciones en revistas científicas.
Ponencias, comunicaciones o pósters, en congresos o reuniones científicas.
Reuniones o sesiones clínicas, docente o de investigación, internas o externas.
Participación en grupos de desarrollo de guías clínicas, unidades funcionales, grupos de mejora, comisiones de calidad o grupos similares.
Asistencia a reuniones de servicio o de ámbito mayor realizadas por la organización y reconocidas en su interés asistencial o científico.
Presentación ideas que mejoren la atención asistencia (Ilustración 13. Variables de promoción en la carrera profesional). Ilustración 13 Variables de promoción en la carrera profesional
La recopilación de información de las tres áreas se realizará a final de año. Se elaborará un listado anual en el que aparecerá todo el personal con su puntuación ordenado de mayor a menor. Para subir un nivel en la carrera es necesario:
Haber estado en el nivel inferior al menos cinco años. Alcanzar el mínimo de créditos requeridos en cada grado.
Los grados son cuatro y tiene la siguiente denominación:
Dirección médica -
Adjunto Las CPP en el Sector de la Sanidad
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-
Experto
-
Referente
-
Consultor
Dirección de enfermería -
Adjunto
-
Experto
-
Referente
-
Consultor
3. Evaluación de competencias Un sistema de evaluación por competencias consiste en la medición del nivel con que los profesionales de una organización están desarrollando las competencias necesarias para garantizar la eficiencia en el desempeño de las misiones, responsabilidades, funciones y tareas propias del puesto de trabajo que ocupan. El objetivo del modelo de evaluación por competencias es dotar a la política de organización y desarrollo de recursos humanos de una estructura de rigor y eficacia, introduciendo a los profesionales en ciclos de mejora continua, imprescindibles para garantizar la eficiencia en el desempeño de sus misiones y responsabilidades. Los objetivos específicos que es necesario conseguir tras la implantación del modelo son:
Normalizar la selección y el reclutamiento de los profesionales. Detectar las necesidades de formación, base de los planes formativos. Implantar y garantizar el desarrollo de carreras profesionales. Garantizar la gestión previsional. Implantar una herramienta de comunicación interna (Ilustración 14. Evaluación por competencias).
La evaluación por competencias mide el nivel con el que los profesionales del hospital desarrollan las competencias que les permiten ser eficientes en el desempeño de sus misiones y responsabilidades, entendiendo por competencias el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes cuyo dominio va a permitir asegurar el éxito en el desempeño de un puesto de trabajo (Ilustración 15. Definición de competencias). Este modelo consta de:
La definición del conjunto de puestos de trabajo y familias de puestos de trabajo de la organización.
La descripción de las misiones, responsabilidades, funciones y tareas de cada uno de los puestos de trabajo definidos.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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La definición de los diccionarios de competencias. Contienen el conjunto de competencias necesarias para desempeñar eficientemente las misiones y tareas definidas para cada uno de los puestos. Se seleccionan 12 competencias por puesto. Ilustración 14 Evaluación por competencias
Ilustración 15 Definición de competencias
Cada una de las competencias elegidas es definida en su significado general, así como en cada uno de los comportamientos observables que vayan a permitir orientar las evaluaciones (entre los niveles 1 a 5) de todas y cada una de las competencias definidas para este puesto de trabajo (Ilustración 16. Ejemplo de competencias para enfermeros/as). Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Ilustración 16 Ejemplo de competencias para enfermeros/as
Los niveles definidos son:
Nivel inicial. Hay indicios que permiten detectar una preocupación por empezar a desarrollar la competencia.
Nivel básico. En él todavía no existe un dominio de la competencia.
Nivel medio. Se considera normal el dominio de esta competencia.
Nivel elevado. El dominio de la competencia evaluada es bueno.
Nivel excelente. Se posee un dominio máximo en la competencia evaluada.
La definición de los perfiles de competencias, incluyendo el conjunto de competencias elegidas para cada puesto y el nivel mínimo deseable a obtener en cada una de ellas. Existirá un perfil para cada puesto de trabajo definido.
Para cada competencia se definirán aquellos cursos o tareas a realizar para conseguir que los trabajadores mejoren, en caso necesario, sus niveles en la misma.
Tras la evaluación, las diferencias entre el nivel exigible (perfil) y el alcanzado (evaluación) pueden ser positivas, lo que supone que el trabajador es promocionable, o negativas, que implica la detección de áreas de mejora en el trabajador que es preciso subsanar. Tras cada evaluación se traza un plan de mejora para cada trabajador, que incluye tanto la definición de las necesidades formativas detectadas a nivel individual como la definición de una serie de actividades no formativas para conseguir la mejora en las competencias que sea preciso mejorar. Así, las evaluaciones sucesivas nos permitirán comprobar la evolución de cada trabajador y la eficacia de los planes de mejora individuales definidos.
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Agregando toda esta información, y tras su análisis, se obtiene una información que, una vez analizada, nos permite:
Definir políticas de selección de personal, buscando perfiles altos en las competencias seleccionadas.
Definir planes de formación, organizando cursos que permitan cubrir las necesidades de formación detectadas durante la evaluación.
Iniciar planes de carrera profesional, teniendo en cuenta la valoración obtenida durante la evaluación. También es posible utilizar esta información en el sistema de incentivos.
Definir planes de gestión previsional o, lo que es lo mismo, prever, en función de las competencias de los trabajadores, cuáles están más capacitados para cubrir las vacantes que se produzcan en el cuadro de mandos de la organización.
3.6.1.3
Gestión de la Calidad
En el Hospital de La Ribera la gestión de la calidad y la búsqueda de la excelencia es una constante intrínseca al propio modelo de gestión. Ello se debe a dos factores principales: En primer lugar, desde un contexto institucional, el interés creciente por la calidad en la asistencia sanitaria al que asistimos en los últimos años, un interés fomentado tanto por parte de las propias organizaciones como de la Administración. Reflejo de ello lo constituye la reciente publicación del mapa estratégico de la Agencia Valenciana de la Salud, donde la calidad ocupa un destacado papel al establecer como objetivos estratégicos mejorar la percepción de la calidad de los servicios, proporcionar una atención sin demoras, fomentar la seguridad en la asistencia clínica, disminuir la variabilidad en la asistencia o potenciar el grado de desarrollo de iniciativas de calidad en los departamentos. Todo ello con el objetivo final de prestar la atención sanitaria que responda a las necesidades y expectativas de la población. Un segundo factor viene derivado del hecho del propio modelo de gestión, ya que la modalidad de contrato adquirido con la Administración Valenciana (o Modelo Alzira), establece al paciente como centro de atención en un entorno de libertad de elección y financiación capitativa, en lo que constituye la filosofía conocida de “el dinero sigue al paciente”. De esta manera, satisfacer y fidelizar a la población constituye el eje fundamental de actuación del modelo, y para ello es prioritaria la implantación de un adecuado plan de calidad que canalice todas las actuaciones. Desde esta perspectiva, ya en sus orígenes en el año 1999, el Hospital de La Ribera definió su misión reflejando el compromiso de la organización con la calidad. Así, la misión reza “Resolver los problemas de salud de la población, siguiendo los criterios
Las CPP en el Sector de la Sanidad
112
científicos más actuales y utilizando la tecnología más avanzada, con una organización centrada en el paciente y una asistencia de calidad, basándose en una gestión eficiente de sus recursos y demostrando la viabilidad del nuevo modelo de gestión sanitaria que representa”. Para alcanzar esta misión, el hospital desarrolló una serie de iniciativas destinadas a implicar al profesional en la estrategia de calidad, elaborando para ello un plan de calidad en el cual la participación de los profesionales constituye parte esencial, y cuyas principales líneas estratégicas son la mejora de la accesibilidad a los servicios sanitarios (calidad de demanda), la satisfacción de los ciudadanos, y el análisis de la calidad científico-técnica o calidad asistencial. De acuerdo con ello los compromisos con la calidad plasmados en la política de calidad de la organización son amparar una organización centrada en el paciente y una asistencia de calidad, asegurar la satisfacción de los requisitos tanto de los clientes internos como externos, fomentar la mejora continua de los servicios y procesos, y mantener las certificaciones implantadas, incrementando el alcance del sistema de calidad establecido. Para entender la gestión de la calidad en el Hospital de La Ribera representaremos gráficamente el proceso asistencial del paciente, identificando las diferentes áreas de la organización con las que contacta, desde su origen en atención primaria hasta su resolución en hospitalización y su remisión al médico de cabecera. Así, el mapa de procesos del Hospital de La Ribera diferencia 6 áreas o procesos clave, que son los que tienen contacto directo con el paciente. Estos procesos clave son admisión y gestión de pacientes, urgencias, consultas externas, pruebas diagnósticas, hospitalización y bloque quirúrgico. Esta orientación a procesos desde el punto de vista del paciente constituye el eje en el cual se basa la gestión de la calidad de la organización. Así, en un proceso quirúrgico podemos identificar hasta 12 tiempos de proceso diferentes entre el inicio del problema hasta su resolución definitiva y derivación a atención primaria, tal y como detalla la ilustración 17. Procesos de atención. Una adecuada gestión de la accesibilidad debe asegurar la oportunidad de la intervención, esto es, garantizar la prestación del servicio en el momento adecuado. Este es un enfoque distinto al tradicionalmente relacionado con calidad asistencial, donde habitualmente una mayor rapidez en el servicio se suele relacionar con una mayor calidad. La realidad es que no siempre es de mayor calidad aquel servicio que se presta antes; un servicio es de mayor calidad en la medida en que se hace en el momento que se tiene que hacer, y en esto intervienen factores derivados tanto del proceso asistencial como del propio paciente. Ejemplo de ello es la adecuación de respuesta en la realización de las pruebas diagnósticas, donde el control evolutivo del proceso clínico requiere de unos tiempos de intervención determinados, y donde el sistema debe proporcionar la intervención en el momento necesario.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Ilustración 17 Procesos de atención
El hecho de disponer de historia clínica informatizada en todo el hospital hace que sea posible asignar un documento con su hora y fecha de creación a un acto asistencial concreto. De esta manera, las principales áreas y procesos asistenciales del hospital (urgencias, intervenciones quirúrgicas, consultas externas, pruebas diagnósticas, hospitalización, etc.) disponen de indicadores y tiempos de proceso definidos. Ahora bien, una correcta definición y medida de la producción de los servicios sanitarios es fundamental para conocer y evaluar la efectividad, eficacia y, como no, la calidad. Tradicionalmente, la medida del producto sanitario ha ido enfocada a la cuantificación de los inputs o recursos estructurales consumidos durante la asistencia (plantilla, dotación tecnológica, número de camas, etc.) o bien de los productos intermedios generados en la misma (número de estancias, número de TAC, número de altas de hospitalización, número de consultas externas, etc.), sin tener en cuenta ni las características de los pacientes ni los resultados finales del proceso de atención. De esta manera, la medida del producto se limitaba a cuantificar el número de inputs y de los productos intermedios consumidos en la asistencia. Hoy en día, gracias a la implantación del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBDH) (sistema de registro de altas implantado en la totalidad de los hospitales de la red pública del Sistema Nacional de Salud), se dispone de información acerca del proceso asistencial o producto final, gracias a los sistemas de clasificación de pacientes, de tal manera que podemos distinguir o clasificar las altas en función del proceso asistencial realizado. Así, ya no hablamos simplemente de alta de hospitalización; hablamos de alta por parto, por cesárea, apendicectomía o por hernia inguinal, en función del GRD resultante. Así, desde esta misma perspectiva de proceso asistencial, a la hora de medir el producto sanitario podemos identificar para cada producto final o GRD individualmente los productos estructurales o Las CPP en el Sector de la Sanidad
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inputs consumidos, y los productos intermedios generados (pruebas diagnósticas, estancias, consultas, analíticas, etc.), así como los diferentes tiempos de proceso, de manera que para un episodio de hospitalización concreto (por ejemplo, histerectomía), podemos relacionar el número de estancias consumidas, pruebas diagnósticas o interconsultas generadas. La forma de protocolizar la adecuación de recursos necesarios, así como el momento adecuado de intervención (demora) es la guía clínica, de la cual existen 40 implantadas en hospitalización con indicadores y responsables definidos. Las guías clínicas son elementos específicos y particulares de una institución que se crean para mejorar la calidad de un proceso, promocionando la eficiencia, minimizando la variabilidad y mejorando la eficiencia mediante el diseño de los pasos que se deben seguir para conseguir unos objetivos definidos de antemano. Las guías fomentan el diálogo y el consenso entre profesionales y protocolizan tanto los tiempos de proceso como la adecuación en el uso de los recursos. Pero, además, la gestión de la calidad asistencial requiere control y seguimiento de la gestión de los recursos. Para ello se analizan de forma individualizada diversos parámetros de funcionamiento de la organización, como estancia media o actividad, para cada uno de los GRD identificados, siempre desde una visión evolutiva en series temporales. De la misma manera, es una fuente de información básica para monitorizar eventos adversos básicos en calidad asistencial, como reingresos o éxitus, todo ello disponible a nivel de proceso asistencial o GRD, siendo fuente de información básica para las diferentes comisiones clínicas de la organización. La institución participa regularmente en el programa de benchmarking asistencial “Hospitales TOP 20 para la Excelencia”, estando clasificada dentro de la categoría grandes hospitales generales. En el mismo se analizan los resultados del hospital frente a los mejores hospitales de España de su categoría, en 6 parámetros de costes y calidad asistencial (estancia media, ambulatorización, mortalidad, complicaciones, costes y reingresos), habiendo sido distinguido como el mejor Gran Hospital General de España durante cuatro veces de forma consecutiva en los últimos 5 años, con la estancia media más baja del SNS (4,7 días), habiendo atendido una complejidad un 14% superior. Ahora bien, desde el punto de vista cualitativo, todas estas actuaciones no tienen sentido si el paciente no las percibe como un servicio de calidad, que satisfaga sus necesidades y expectativas. Y ello es lo que permitirá lograr el objetivo final de fidelizar a la población, auténtico núcleo en un modelo de gestión que basa su clave en la financiación capitativa. Por ello, la gestión de la calidad percibida o satisfacción de usuarios tiene especial relevancia en la organización, desplegando para ello múltiples iniciativas encaminadas no sólo a medir el grado de satisfacción, sino a una investigación constante y activa de los atributos de la calidad percibida.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El modelo de investigación toma como base, una vez más, el mapa de procesos del hospital y sus 6 procesos clave. De acuerdo con ello, la investigación de la calidad percibida se realiza en dos etapas: una primera etapa o fase cualitativa tiene como objetivo identificar y priorizar los atributos de calidad de cada una de las áreas desde el punto de vista del paciente. Así, tendremos identificados los aspectos que el paciente considera importantes para cada una de las áreas (admisión, consultas externas, etc.), de manera que es el propio paciente quien nos dice lo que para él es importante, y no lo que la organización piensa que es importante. En una segunda etapa o fase cuantitativa, se cuantifica el grado de satisfacción global y para cada área en un estudio general de satisfacción, realizado por una entidad externa. Teniendo en cuenta la idea de Hornbrook sobre la producción de un hospital, que se recoge en el siguiente recuadro, obtenemos así una imagen real del grado de satisfacción general y de cada una de las áreas, así como una valoración de los diferentes atributos identificados en la etapa anterior, lo cual nos permite, mediante grupos de trabajo y círculos de mejora, implantar medidas y acciones correctoras.
El resultado final permite asegurar unos altos índices de satisfacción global para la organización, donde el 91% de los encuestados se declara satisfecho o muy satisfecho, y un índice global de fidelidad del 92%. En materia de normalización, el Plan de Calidad de la organización contempla, desde el año 2002, implantar el sistema de gestión y control de la calidad promulgado por la norma ISO en su serie de normas 9001 para sus procesos clave, tomando para ello como referencia el mapa de procesos antes detallado. Este mapa de procesos se estructura de la siguiente forma:
Áreas o procesos que tengan un contacto directo y frecuente con el paciente.
Áreas o procesos clave: los asistenciales.
Áreas que posibiliten la integración de procesos con atención primaria.
De acuerdo con ello, las actuaciones en materia de normalización han permitido certificar por la norma ISO 9001 las áreas de admisión y gestión de pacientes (departamento que gestiona la citación y programación de cerca de 700.000 citas anuales entre consultas externas y pruebas diagnósticas), la gestión del bloque quirúrgico y, más recientemente, las áreas de consultas externas y de urgencias del hospital. Además, y de acuerdo con la estrategia de integración asistencial de la organización, el hospital ha sido pionero en obtener la certificación de un Las CPP en el Sector de la Sanidad
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proceso asistencial integrado entre atención primaria y especializada, en el caso de la atención a la mujer embarazada, parto y puerperio entre el Hospital de La Ribera y los centros de atención primaria de Alginet y Alberic, estando prevista la ampliación del alcance de la certificación a la totalidad de centros de la comarca para el presente año 2006. Ahora bien, los hospitales son organizaciones con una marcada finalidad social. Los hospitales constituyen, en la mayoría de los casos, la mayor empresa en términos de plantilla, inversiones o facturación existente en cada comarca; no en vano, el gasto en sanidad representa cerca del 40% del gasto total gestionado por la Administración Valenciana. Por ello, el plan de calidad debe contemplar no sólo los aspectos científico-técnicos o de satisfacción de clientes antes descritos, sino aquellos otros factores propios de la gestión de la organización como la política y la estrategia, la mejora de los procesos, la gestión de los recursos humanos (cliente interno), el impacto medioambiental o la proyección social, máxime en una organización de servicios sanitarios integrados donde el objetivo final es proporcionar el mejor estado de salud a su población de referencia. Y en ese contexto, la metodología proporcionada por el modelo europeo de autoevaluación EFQM permite analizar la organización desde la visión enriquecedora proporcionada por los 9 criterios del modelo, identificando acciones y planes de mejora y priorizando planes de acción. La experiencia del Hospital de La Ribera a lo largo de estos años ha permitido realizar 2 autoevaluaciones por el modelo en los años 2002 y 2005, con la participación de cerca de 50 profesionales de la misma, resultado de las cuales se han priorizado 14 planes de mejora agrupados en 4 grandes proyectos, con el objetivo de implantarlos en el periodo 2005-08. Y todas estas actuaciones han dado su fruto a lo largo de estos años. Así, el Hospital ha sido distinguido en cuatro ocasiones consecutivas como el Mejor Gran Hospital General de España en la Conferencia Hospitales TOP 20 para la Excelencia y ha sido galardonado con el premio NOVA a la Calidad 2003, distinción que la Generalitat Valenciana concede anualmente a aquella institución cuya labor en materia de mejora de la calidad pueda servir de ejemplo para estimular iniciativas que promuevan un adecuado desarrollo socioeconómico en la Comunidad Valenciana. Todo ello, fruto del trabajo de todos los profesionales que la integran, auténticos artífices de los resultados conseguidos mediante su labor asistencial diaria o mediante su participación en las diferentes comisiones clínicas y grupos de mejora.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Ilustración 18 Reconocimientos de calidad
3.6.2 Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda
3.6.2.1
Introducción
El Hospital de Majadahonda se sitúa en la Comunidad de Madrid, al noroeste de la capital. Como todos sabemos, Madrid es el centro económico del país, lo que produce una gran atracción de capital humano a la ciudad de todas partes del país. Dicho hospital fue promovido por el Gobierno de la Comunidad de Madrid (CAM) del Partido Popular, que ganó las elecciones autonómicas a la CAM, siendo una de las promesas electorales de la presidenta electa, la completa modernización e incremento dotacional del Sistema Madrileño de Salud (SMS) como la principal actuación para la legislatura de su gobierno. De esta forma, el Hospital de Majadahonda es uno de los ocho hospitales que se programaron dentro del Plan de Infraestructuras Sanitarias para el periodo 2004 – 2007 que contemplaba un valor estimado de 800 millones de Euros. Los objetivos a cumplir y problemas a solucionar por el mencionado hospital eran los siguientes:
Incremento poblacional: en los últimos años la CAM aumentó su población.
Transferencia de las competencias en Sanidad a la CAM por parte del Estado propiciaron la activa política en materia de infraestructuras sanitarias.
Antigüedad del Hospital: con la construcción del nuevo Hospital de Majadahonda se sustituye al antiguo Hospital de Puerta de Hierro construido en la década del 60 y que se encontraba obsoleto, manteniendo al personal no sanitario del antiguo hospital, ya que los servicios sanitarios quedaban en manos de la administración
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Por todo ello hay una falta de infraestructuras que debía de solucionarse, por lo que la modernización del SMS figuraba entre las promesas electorales del partido que ganó las elecciones. Además, los objetivos del proyecto se encontraron con unas limitaciones de partida:
La sociedad Madrid Infraestructuras de Transporte (MINTRA, dependiente a su vez de la CAM) había estructurado una operación para realizar la ampliación metro mediante una sociedad pública que a efectos de Contabilidad Nacional permitiera evitar el impacto € 4.500 millones en el nivel de déficit y deuda de la CAM. La operación finalmente computó en el balance de la CAM.
La CAM no podía incurrir en más déficit y endeudamiento.
De esta forma podemos concretar los objetivos del proyecto perseguidos por la Administración, en los siguientes:
Aumentar la capacidad de la sanidad pública madrileña (aproximadamente en un 30% el número de centros y en un 35% el número de camas).
La inversión no podía consolidar dentro del balance de la CAM.
La CAM debía mantener la gestión médica (sin bata blanca).
Los hospitales tenían que estar en funcionamiento en 3 años.
Los equipamientos públicos debían ser el nuevo referente del SMS.
Maximizar la eficiencia en el gasto para la Administración.
Resolver el problema del antiguo Hospital Puerta de Hierro.
A continuación señalamos las fechas más significativas en el proyecto, ordenadas cronológicamente:
24 – Septiembre – 2004: Publicación del concurso.
21 – Diciembre – 2004: Lanzamiento del proceso de licitación. Los consorcios que presentaron ofertas fueron (indicamos las entidades financieras que apoyaban las propuestas entre paréntesis):
-
Ferrovial / Acciona (SG / Banesto).
-
OHL / FCC / SPPE (Caja Madrid).
-
ACS / Dragados / Bovis Lend Lease / SUFI (Dexia Sabadell / ACF e ING).
-
Sacyr / Testa Inmuebles (SCH).
-
San José /Tecnocontrol.
21 – Marzo – 2005: Se anuncia que el Adjudicatario Preferente es ACS / Dragados / Bovis Lend Lease / SUFI.
22 – Abril – 2005: Sacyr compra SUFI y ocupa su lugar en el accionariado.
15 – Junio – 2005: Acta de Replanteo, inicio de las obras.
28 – Febrero – 2006: Se obtiene el cierre financiero. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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19 – Mayo – 2006: Se completa la sindicación del préstamo.
11 – Julio – 2007: Acta de comprobación de obras. Puesta en servicio del Hospital.
Los plazos máximos contemplados para las distintas fases del proyecto son las siguientes:
Redacción del proyecto de construcción: 6 meses desde la firma del Contrato de Concesión.
Ejecución de las obras: 28 meses desde la aprobación del proyecto constructivo.
La duración del Contrato de Concesión es de 30 años a contar desde el día siguiente a la formalización del mismo.
El motivo de abordar el proyecto a través de la fórmula de una APP, básicamente obedece a que mediante esta estructura se pretende resolver el conjunto de problemas planteados y muy especialmente los siguientes:
Las restricciones presupuestarias mencionadas de la Administración Pública madrileña tras el impacto en las mismas de MINTRA.
La necesidad de inversión asociada a los 5 nuevos hospitales, de aproximadamente 800 millones de euros.
Además también se pretendía aprovechar la agilidad y eficiencia en la financiación y construcción de infraestructuras de los grupos industriales españoles, así como su capacidad de gestión de los servicios no clínicos por medio de las empresas de servicios y facilities de los grupos empresariales. En conclusión se estructuraron los diferentes APPs con una estructura idéntica para poder cumplir los plazos de puesta en servicio y que la deuda asociada a los activos no computara en las cuentas de la Comunidad de Madrid. Respecto del tipo de contrato del a APP, podemos indicar que el Contrato de Concesión se licitó mediante un concurso público por procedimiento abierto, y su adjudicación se llevó a cabo en sólo 6 meses. El alcance del contrato era el siguiente:
Redacción del Proyecto de Construcción del Hospital, de conformidad con las especificaciones establecidas.
Ejecución y dirección de las obras que se definan en el Proyecto de Construcción del Hospital, incluyendo la dotación de mobiliario, la dotación del equipamiento necesario para la prestación de los servicios y las explotaciones comerciales.
Explotación y mantenimiento de la obra pública y del mobiliario, entendiendo por tal la puesta a disposición del Hospital mediante la prestación de los servicios no sanitarios propios del mismo, así como la explotación de las zonas complementarias y espacios comerciales autorizados, sin incluir en ningún caso los servicios médico sanitarios. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Por tanto, el tipo de APP fue según la terminología anglosajona Design, Build, Finance, Operate and Maintain (DBFOM). A la finalización de contrato de concesión el hospital, así como toda la infraestructura asociada, revertirá a la CAM con las siguientes características:
El Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda cuenta con una superficie de 172.000 m2 y una capacidad de 700 camas, siendo la inversión estimada de 242 millones de Euros.
El hospital cuenta con más de 20 quirófanos, 84 plazas de internamiento de día y más de 70 puntos de atención en Urgencias. Su área médica de hospitalización, está provista de unidades de cirugía, pediatría, medicina interna, urgencias, rehabilitación, cardiología y gastroenterología.
El área de influencia del nuevo hospital abarca las regiones de Moncloa Aravaca, Casa de Campo, Ciudad Universitaria y otras áreas del noreste metropolitano de Madrid y la Sierra de Guadarrama.
Los servicios no sanitarios a prestar, contemplados en los pliegos son los siguientes: 1. Servicio de limpieza. 2. Servicio integral de seguridad. 3. Servicio de gestión de restauración. 4. Servicio de residuos urbanos y sanitarios. 5. Servicio de gestión de mantenimiento. 6. Conservación de viales y jardines. 7. Servicio integral de lavandería. 8. Servicio de gestión del archivo de documentación clínica y administrativa. 9. Servicio integral de esterilización. 10. Servicio de desinsectación y desratización. 11. Servicio de transporte interno-externo y gestión auxiliar. 12. Servicio de gestión de almacenes y distribución. 13. Servicio de gestión de personal administrativo de recepción/información y centralita telefónica. Las zonas comerciales que puede explotar el concesionario son: 1. Locales comerciales y tiendas. 2. Máquinas expendedoras de sólidos y líquidos. 3. Servicio de cafetería-bar y comedor. 4. Servicio de aparcamiento. 5. Servicio de teléfono y televisión en habitaciones y zonas comunes. A continuación se describe de manera resumida, el marco regulatorio y legislativo que determina fundamentalmente al proyecto, pudiendo establecer que el contrato de concesión Las CPP en el Sector de la Sanidad
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de obra pública del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda se licitó por procedimiento abierto, y su adjudicación se llevó a cabo conforme el artículo 235 del Texto Refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas (TRLCAP). El Gobierno Regional de Madrid aplicó la mencionada ley estatal para concesionar la infraestructura, sin que exista ley regional que la complemente. Debido al proceso de transferencias iniciado en 1981, los Gobiernos Regionales tienen asumidas, entre otras, las competencias en materia sanitaria, lo que les confiere capacidad para promover la adecuada asistencia sanitaria de los ciudadanos de su región, incluyendo la construcción de las infraestructuras necesarias para garantizar la adecuada asistencia sanitaria. En el marco de la legislación básica del Estado y, en su caso, en los términos que la misma establece, corresponde a cada Comunidad Autónoma el desarrollo legislativo, la potestad reglamentaria, y la ejecución en materia de sanidad e higiene, así como la coordinación hospitalaria en general, incluida la de la Seguridad Social. Dentro de esta capacidad competencial se incluye naturalmente la decisión y función/gestión de las infraestructuras necesarias por lo que son las Comunidades Autónomas el único ámbito de competencia relevante a los efectos de promoción de hospitales en esquemas APP. Los instrumentos con los cuentan las Comunidades Autónomas para hacer frente al gasto que supuso la transferencia de la competencia de sanidad son:
Impuestos cuya recaudación está también transferida: Sucesiones o Transmisiones Patrimoniales.
Porcentaje de otros impuestos correspondiente a la Comunidad Autónoma que se recauda a nivel Nacional: 33% del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF) y el 35% del Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA).
Un "Cheque Sanitario" específico proveniente del Gobierno Central.
Además existen unos Fondos dotados a nivel Estado que sirven para equilibrar desequilibrios entre diferentes Comunidades Autónomas.
La capacidad de gasto sanitario depende por tanto de la evolución de los ingresos de cada Comunidad Autónoma, ya que la financiación sanitaria depende de los recursos regionales propios. En cuanto al marco institucional a nivel nacional, después de un largo proceso de transferencias sanitarias iniciado en 1981, cuando la Generalitat de Cataluña se convirtió en el primer Gobierno autonómico que asumió la gestión de la Sanidad, hasta diciembre de 2001 en las que las ultimas Comunidades Autónomas asumieron las competencias sanitarias, la totalidad de las competencias sanitarias están en manos de las diferentes Comunidades Autónomas. Las últimas en recibir la competencia fueron: Murcia, Aragón, Castilla-La Mancha, Las CPP en el Sector de la Sanidad
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La Rioja, Madrid, Baleares, Extremadura, Asturias y Castilla y León, con lo que se culminó el proceso. Con la transferencia de la Sanidad se cerró un largo proceso que ha convertido a España en una de las naciones más descentralizadas del mundo, lo que explica que según el modelo de financiación prácticamente el 50% del gasto público descansa en los parlamentos regionales. Con la transferencia de la competencia de Sanidad a las CCAA, quedaron traspasados las funciones y servicios, así como los bienes, derechos y obligaciones, el personal y los créditos presupuestarios adscritos, quedando obligadas las CCAA a gestionar su correcta financiación. No hay información disponible sobre el proceso institucional de aprobación del proyecto. En todo caso es conocido que fue promovido y adjudicado por la Consejería de Sanidad de la CAM. Fue la Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno Regional de Madrid quien promovió el proyecto del Hospital de Majadahonda. En este caso, el Gobierno Central no jugó ningún papel, ya que como se ha mencionado, las competencias de Sanidad están transferidas a la CAM. Aunque en España es habitual que en el caso de proyectos que requieren inversiones altas se presente el proyecto a potenciales inversores para testar su interés, no se tiene constancia de que se hayan realizado en esta ocasión. Además, según el TRLCAP, es obligatorio que el Estudio de Viabilidad así como el Proyecto Básico estén sometidos a información pública. Esto es, al alcance y opinión del público, que puede hacer alegaciones que deben ser refutadas por la Administración o incorporadas al proyecto. Este trámite es previo a la licitación del concurso. Englobado dentro del proceso de licitación, vamos a comentar el desarrollo del proyecto y la selección de la APP, donde debemos indicar que el proyecto de desarrollo del Hospital de Majadahonda es una iniciativa 100% pública contemplada en el Plan de Infraestructuras Sanitarias 2004-2007 de la Comunidad de Madrid. Antes de la licitación, existía un estudio de viabilidad previo realizado por la Administración que incluía datos técnicos y económicos preliminares de la concesión. La documentación entregada por la Consejería de Sanidad fue la siguiente:
Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares (PCAP).
Pliego de Prescripciones Técnicas para la Explotación de la Obra Pública (PPTE).
Pliego de Prescripciones Técnicas de Redacción del Proyecto de Construcción (PPTR).
El proceso de licitación se dividió en las siguientes etapas: Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Publicación de la licitación: se publica en el Boletín Oficial del Estado (BOE) y en Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) la convocatoria del concurso de concesión de obra pública para la construcción, financiación, operación y mantenimiento del Hospital de Majadahonda.
Presentación de ofertas: los consorcios interesados presentan sus ofertas técnicas y económicas para ser evaluados en el plazo fijado en el anuncio de licitación.
Adjudicación del contrato: la administración, después de evaluar las diferentes propuestas, elije el consorcio que mejores condiciones técnicas presente y cuya oferta económica sea la más ventajosa.
Constitución de la SPV: los adjudicatarios constituyen la Sociedad de Propósito Específico para construir, financiar, operar y mantener el hospital.
Formalización del contrato de concesión: la Administración y la SPV firman el contrato de concesión de obra pública y ésta última puede empezar con los trámites para cerrar la financiación, redactar el proyecto y poder comenzar con las obras.
Durante el proceso de adjudicación en España no existen etapas iniciales de preclasificación de los licitantes. Asimismo, tampoco existía en este procedimiento etapa de dialogo competitivo ni negociación con una lista previa de ofertantes. Además en este caso no era obligatorio presentar la financiación comprometida en la oferta lo cual también permitió aligerar los trámites. Se pueden distinguir 2 etapas ya mencionadas en el proceso de selección:
Presentación de ofertas.
Valoración y Adjudicación del contrato.
Los licitantes fueron los siguientes:
Ferrovial / Acciona.
OHL / FCC / SPPE.
ACS / Dragados / Bovis Lend Lease / SUFI.
Sacyr / Testa lnmuebles.
San José / Tecnocontrol.
La duración de las etapas fue:
Publicación de la licitación - Presentación de ofertas: 84 días.
Presentación de ofertas - Adjudicación del contrato: 91 días.
Se puede afirmar que el proceso de licitación fue bastante rápido, siendo en este caso la duración del mismo de 175 días, algo menos de 6 meses. A continuación señalamos los criterios de evaluación de las ofertas: Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Una vez concluida la fase de valoración de ofertas, dentro del proceso de aprobación, se elige al adjudicatario provisional del contrato en función de la puntuación obtenida (arriba explicada) por cada consorcio. Se elige, obviamente, aquel que obtenga una puntuación mayor. En el caso del Hospital de Majadahonda, el consorcio ganador fue el formado por ACS, Dragados, Bovis Lend Lease y SUFI. No está disponible la valoración de los diferentes campos para cada uno de los 6 licitadores. El ganador debe cumplir una serie de requisitos formales para poder ser el adjudicatario definitivo del contrato, como son: la constitución de una garantía definitiva (normalmente mediante aval) - que en este caso fue de 5.131.660.-€ - y que las empresas del consorcio estén al corriente en sus pagos de impuestos. El consorcio adjudicatario, debía constituir la SPV en el plazo de veinte (20) días naturales desde la notificación de la adjudicación para poder firmar el contrato de concesión y poder cerrar la financiación necesaria para empezar con las obras. En este caso constituyeron la sociedad concesionaria Hospital de Majadahonda, S.A. A continuación señalamos los principales acuerdos contractuales y obligaciones de las partes, así como sus papeles y responsabilidades, mecanismos y resolución de disputas, y sanciones y mecanismos de pago. A. Listado de contratos:
El Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares (PCAP).
El Pliego de Prescripciones Técnicas para la Explotación de la Obra Pública (PPTE). Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El Pliego de Prescripciones Técnicas de Redacción del Proyecto de Construcción (PPTR).
El documento de formalización del contrato.
El Proyecto de Construcción, una vez redactado por el adjudicatario y aprobado por la Administración.
El Anteproyecto de Construcción aprobado por la Administración.
El Plan Funcional de explotación del edificio.
La oferta presentada por el adjudicatario, que incluye el modelo económico financiero.
B. Partes:
Administración: Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
Accionistas: Iridium (55%)- Bovis Lend Lease (25%)- Sacyr Concesiones (20%).
Sociedad Concesionaria: Hospital de Majadahonda, S.A.
Constructora: UTE Dragados - Sacyr- Bovis.
Sociedad Operadora: Sociedad Hospital Majadahonda Explotaciones, S. L.
Entidades Financieras: Dexia Sabadell, ING, Ahorro Corporación Financiera, Banco Santander, Banco Sabadell, Banesto, Espirito Santo Investment, La Caixa, MCC y RBS.
Unidad Técnica de Control: Gerens. Con el objeto de llevar a cabo la monitorización, control y evaluación de todos los servicios.
C. Papeles y responsabilidades
Obligaciones de la sociedad concesionaria: las más relevantes son: -
Redactar el proyecto de construcción del Hospital conforme las exigencias del anteproyecto.
-
Ejecutar las obras conforme al Proyecto de Construcción aprobado por Ia Administración.
-
Adquirir, mantener y reponer el mobiliario.
-
Mantener y explotar la obra pública, prestando y desarrollando los servicios residenciales y complementarios no sanitarios y las explotaciones comerciales.
-
Designar como Dirección Facultativa de la Obra a personal técnico cualificado e independiente de la sociedad concesionaria.
-
Prestar los servicios a su cargo observando todos los estándares de puesta en servicio, calidad y seguridad establecidos en el PPTE y las condiciones ofrecidas por el adjudicatario en su oferta.
-
Llevar a cabo el mantenimiento preventivo y correctivo de la explotación, conservando la obra pública en un estado idóneo.
-
Cumplir con las obligaciones en relación con las funciones de información, coordinación y control.
-
Permitir, durante la fase de construcción, que se provean por parte de la Administración los equipamientos médicos y sistemas de información necesarios para la puesta en funcionamiento del hospital.
-
Responsabilizarse de cuantos permisos y licencias sean pertinentes, así como de los impuestos, tasas y gravámenes fiscales que recaigan sobre el objeto del contrato y los gastos y consumos producidos durante la ejecución. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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-
Responder de todos los daños directos o indirectos que se produzcan.
-
No enajenar ni gravar, salvo previa autorización expresa de la Administración, bienes afectos que hubieren de revertir a la misma.
Obligaciones de la Administración: las más importantes que debe cumplir Ia Administración son: -
Ceder a la Concesionaria la utilización de la parcela para construir y explotar el Hospital y demás instalaciones.
-
Satisfacer a la Concesionaria la contraprestación correspondiente por la explotación de la obra pública.
-
Restablecer el equilibrio económico del contrato en favor de la Concesionaria cuando tenga derecho a ello.
-
Informar con la suficiente antelación a la Concesionaria de conformidad con los hitos marcados en el Programa de Trabajo aprobado, a fin de no alterar la ejecución de las distintas fases del Proyecto de Construcción.
Derechos de la Sociedad Concesionaria: -
Utilizar la parcela a efectos de la ejecución y explotación de la obra pública.
-
Explotar la obra pública y percibir las retribuciones correspondientes en los términos previstos durante el periodo de explotación.
-
AI restablecimiento del equilibrio económico del contrato en los casos fijados.
-
Utilizar, previa autorización de la Administración, las instalaciones y dependencias del Hospital para actividades complementarias y compatibles con los servicios objeto del PCAP.
-
Llevar a cabo las explotaciones comerciales.
-
A que se le otorgue una prórroga de los plazos establecidos, cuando el retraso en el cumplimiento de los plazos totales o parciales establecidos en el mismo fuere debido a fuerza mayor o a causa imputable a la propia Administración.
-
A ser indemnizada, cuando corresponda, por los daños acreditados que sufra durante la ejecución del contrato por causas imputables a la Administración o causa de fuerza mayor.
Derechos de la Administración: -
Interpretar el contenido del contrato y resolver las dudas sobre su cumplimiento.
-
Modificar el contrato, por razones de interés público justificadas.
-
Restablecer el equilibrio económico del contrato en los supuestos fijados en el PCAP.
-
Ordenar a la Concesionaria la contratación del personal del Hospital Puerta de Hierro que opten por su incorporación al nuevo hospital.
-
Acordar la resolución del contrato en los casos y condiciones previstas en el PCAP.
-
Ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control sobre las obligaciones de la Concesionaria.
-
Asumir la explotación de la obra pública en los supuestos en que se produzca el secuestro de la concesión. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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-
Imponer a la Concesionaria las penalidades por los incumplimientos en que incurra.
-
Imponer con carácter temporal las condiciones de utilización de la obra pública que sean necesarias para solucionar situaciones excepcionales de interés general.
-
Disponer las medidas necesarias durante la fase de construcción, con el fin de coordinar la provisión de los equipamientos médicos de su responsabilidad precisos para la puesta en funcionamiento del Hospital.
D. Mecanismos de resolución de disputas Las disputas que se deriven de la aplicación del contrato de concesión son competencia del orden jurisdiccional contencioso administrativo. Además, las resoluciones que dicta la Administración en el ejercicio de sus prerrogativas tienen carácter ejecutivo. En resumen, sino se llega a un acuerdo entre las partes por una disputa, prevalece la opinión de la Administración independientemente del derecho del concesionario al recurso de la misma ante el tribunal contencioso administrativo pertinente. E. Sanciones Los incumplimientos de las obligaciones se clasifican en graves y leves. Graves:
En la redacción del Proyecto de construcción y ejecución: -
Designar como Dirección Facultativa a personal no independiente vinculado con la Concesionaria.
-
No respetar las especificaciones de calidad y seguridad establecidas en el PPTR, o realizar unidades de obras defectuosas, mal ejecutadas o no ajustadas a Proyecto.
-
Ejecutar la obra incumpliendo las instrucciones de la Dirección Facultativa de la Obra.
-
Incumplimiento de plazos marcados en el PCAP o en la oferta para la elaboración del Proyecto de Construcción y la terminación de la obra pública.
-
Incumplimiento de las reglas relativas a la subcontratación.
-
Negligencia en el ejercicio de los deberes de uso, policía y conservación de la obra pública.
-
No solicitar licencias correspondientes.
-
Incumplimiento de la presentación del Plan de Seguridad y Salud en el trabajo.
-
Falta de contratación de seguros.
-
Obstrucción a las tareas inspectoras de la Dirección Facultativa de Obra.
-
Incumplimiento de las obligaciones laborales.
-
Incurrir en cuatro incumplimientos leves.
En la explotación de la obra pública: Las CPP en el Sector de la Sanidad
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-
Alteración de la correcta explotación de la obra.
-
Incumplimiento del plazo de inicio de explotación.
-
Incumplimiento obligaciones contractuales en la explotación.
-
No llevar los adecuados controles de gastos y costes de la actividad.
-
No garantizar la adecuación de instalaciones y equipos complementarios a las normas de imagen corporativa.
-
No informar a la Administración modificaciones que pretendan introducir.
-
No informar a la Administración con periodicidad mensual del nivel de ingresos derivados de la explotación de los servicios complementarios.
-
Incumplimiento de los deberes de información establecidos en relación con la explotación de la obra o de las explotaciones comerciales.
-
Obstrucción de las tareas de la Unidad Técnica de Control.
-
Incumplimiento de las normas para la subcontratación.
-
Incumplimiento de las condiciones de explotación.
-
Incumplimiento de los compromisos asumidos en la oferta.
-
No presentación o incumplimiento del Plan de Ahorro y Eficiencia Energética.
-
Incurrir en cuatro incumplimientos leves en el periodo de un año.
En la constitución, funcionamiento, y régimen de transmisión de las acciones de la concesionaria: -
Reducción del capital social y recursos aportados por los accionistas por debajo de los límites establecidos en la oferta.
-
Infracción de las normas de organización, funcionamiento y composición de los órganos de administración de Ia concesionaria.
-
La pignoración o la transmisión total o parcial de las acciones de la concesionaria.
-
Incumplimiento de las obligaciones relativas a la realización de las auditorias periódicas.
Leves: -
Desobediencia de las instrucciones de la Dirección Facultativa, siempre que no afecte a los resultados constructivos de la obra o a la seguridad en la ejecución.
-
Incumplimiento parcial de las obligaciones de señalización de las obras
-
Incumplimiento leve del Programa de Trabajo de manera que no se afecte ni a la marcha ni a la seguridad de las obras.
-
La falta de respeto para con cualquier persona ajena a la Concesionaria.
-
El incumplimiento de 5 veces en un periodo de un mes de los indicadores de calidad contenidos en el PPTE de las zonas de explotación comercial.
-
Todos los demás incumplimientos de las obligaciones fijadas en el PCAP, en el PPTE, el PPTR y en la demás normativa aplicable no calificados como graves.
Cuando el incumplimiento revista los caracteres de delito o falta, la Administración pondrá los hechos en conocimiento de las autoridades judiciales competentes. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Los incumplimientos de la sociedad concesionaria se sancionaran como sigue:
Leves: serán sancionados con multa de hasta 12.000 euros.
Graves: serán sancionados con multa de 12.001 a 100.000 euros.
Además se debe guardar la debida adecuación entre la gravedad del incumplimiento y la sanción aplicada, considerándose especialmente los siguientes criterios para la graduación:
La existencia de intencionalidad o reiteración.
La naturaleza de los perjuicios causados.
La reincidencia, por incurrir en el término de un año en más de un incumplimiento de la misma naturaleza.
La Administración también puede imponer multas a la Concesionaria cuando esta persista en el incumplimiento de sus obligaciones, siempre que hubiera sido requerido previamente y no las hubiera cumplido en el plazo fijado. El importe diario de la multa no será superior a 3.000 euros. El importe de las sanciones se actualiza anualmente de acuerdo con el mismo índice determinado para la actualización de los pagos a satisfacer por parte de la Administración. F. Mecanismos de pago: El mecanismo de pago seleccionado para este proyecto es el Pago por Disponibilidad (PPD) en el cual la Administración le paga al concesionario un monto mensual que se detalla a continuación. Los licitadores indicaron en sus ofertas dos variables:
Cantidad Máxima Anual (CMA): retribución por la explotación de la obra pública. Esta cantidad se ofertó sobre la base de una ocupación media anual de las instalaciones del 85%, medida en camas ocupadas por paciente y día, y de la plena disposición de todos los servicios.
Cantidad Variable Anual (CVA): esta cantidad es la cuantía máxima, ofertada por la concesionaria, resultante de la suma de las tarifas anuales aplicadas a cada uno de los servicios objeto de explotación en el supuesto de cumplimiento de los estándares establecidos en los pliegos.
Como diferencia se calculaba la Cantidad Fija Anual (CFA) que no puede superar el 40% de la Cantidad Máxima Anual ofertada. Con esta cantidad se facilitaba la financiabilidad. La prestación de los servicios por debajo de los niveles definidos como óptimos da lugar a la aplicación de deducciones, ponderados según el tipo de deficiencia o fallo detectado. El mecanismo de deducciones prevé un periodo de gracia de seis (6) meses contados a partir de Las CPP en el Sector de la Sanidad
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la entrada en operación del Hospital en donde se registran las incidencias pero no aplican para el pago a la Concesionaria. Las deducciones por fa/los en el servicio se componen de 3 variables: -
Categoría del Fallo de Servicios y de Calidad.
-
Tiempo de Respuesta del Fallo.
-
Tiempo de Corrección del Fallo.
Las incidencias que dan lugar a deducciones pueden ser tanto por fallos de disponibilidad o servicio como por fallos de calidad ponderadas según el área donde se detectó el fallo y la categoría del servicio. Además los fallos se ponderan según las Áreas del Hospital y las Categorías del Servicio. A continuación detallamos, dentro de los acuerdos contractuales del contrato, algunos aspectos característicos relativos a los inversores, financiación, plazos, ratios, etc. El total de deuda senior concedida fue de 222,6 millones de Euros y que con la aportación en forma de capital de 27 millones de Euros, el proyecto tuvo un apalancamiento del 90/100. La deuda tiene un plazo de 27 años. La sindicación de este préstamo se desarrolló de la siguiente forma: Dexia Sabadell, lNG, Ahorro Corporación Financiera, Banco Santander, Banco Sabadell, Banesto, Espírito Santo Investment, La Caixa, MCC y RBS. El spread o margen aplicable a la financiación obtenida es variable en el tiempo pasando de 75 pbs durante construcción a en torno a 115 pbs sobre EURIBOR. Las claves de la financiación se pueden resumir en los siguientes puntos:
Ausencia de bata blanca, riesgo que no gusta a las entidades financieras.
Obligación de transferencia máxima de riesgos posible a contraparte por eventuales deducciones y penalidades sobre la CMA que pudiera aplicar la Administración (los términos de los contratos no financieros fueron consensuados entre los Bancos y el Concesionario). Existe una sociedad operadora constituida por los accionistas (SOCIEDAD HOSPITAL MAJADAHONDA EXPLOTACIONES, S.L.).
Plazo superior a 28 años y apalancamiento cercano al 90% gracias a que el marco jurídico, el plazo de la concesión y la "calidad" del Concedente (CAM) y del Sponsor lo permiten.
Esculpimiento de un calendario de amortización que se adapta al CFSD de la concesión y minimiza el "gap" entre el valor de los activos (VPI o RPA) y el saldo vivo del préstamo en cada momento. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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RCSD mínimo y medio suficientes para soportar deducciones "más allá"
de lo
razonable, así como incrementos de los costes de explotación (por evolución de los precios de mercado) por encima de la evolución de los ingresos (sin embargo a muy largo plazo permanecen riesgos en caso de desviaciones persistentes en el tiempo).
Resto de condiciones (garantías de la concesionaria y accionistas, obligaciones de hacer y no hacer, información, causas de vencimiento, cuentas de reservas, etc.) no sustancialmente diferentes de otros proyectos de infraestructura.
Una de las principales debilidades de la concesión es que no se reconoce desde el punto de vista financiero "Market Testing Period", ya que hay riesgos (p.e. evolución del coste de los convenios salariales de determinados servicios) que no dependen del concesionario (práctica habitual en otros mercados, como UK). La Administración permite a los ofertantes proponer un porcentaje de los pagos máximos anuales que está sujeto a deducción alguna. En ningún caso se podía ofertar más de un 40%. No se conoce que porcentaje ofertó el adjudicatario. Aunque no está disponible lo relativo a garantías a favor de las entidades financieras, si se acredita que los accionistas han facilitado una garantía de la ejecución del contrato a favor de la Administración por valor del 4% de valor de la inversión total y una garantía adicional del 2% de dicho importe en la fase de construcción. Las garantías se actualizan cada 5 años con el IPC. El restablecimiento del equilibrio económico-financiero de la concesión da lugar a la revisión del modelo económico-financiero del contrato, sobre la base de las condiciones contenidas en la oferta adjudicataria de la siguiente forma:
Para los años anteriores y posteriores al cálculo de las condiciones de reequilibrio, se consideran los datos en términos corrientes recogidos en el modelo económicofinanciero de la oferta adjudicataria.
Se introduce la cuantificación en términos corrientes para todos los años sobre los que se produzca afectación, del coste adicional o beneficio adicional para la concesionaria, del supuesto que dio lugar al restablecimiento del equilibrio económico-financiero.
Una vez ajustado el modelo financiero en base al punto anterior, se recalcula la TIR para el accionista en términos corrientes, resultante de la consideración de dicho mayor coste o beneficio para la Concesionaria, que se comparara con la TIR en términos corrientes, correspondiente a la fijada en la oferta del adjudicatario, con el fin de restituir el equilibrio económico.
Recalculada la TIR para el accionista en términos corrientes, se analizan los efectos de las medidas de restablecimiento del equilibrio económico, procediéndose a la selección de la medida que resulte compatible con la obtención de la TIR para el accionista que restablezca el equilibrio económico financiero del contrato, es decir, que igualen la TIR en términos corrientes fijada en la oferta del adjudicatario. Las CPP en el Sector de la Sanidad
132
La incorporación de las medidas de restablecimiento del equilibrio económico financiero, supone la actualización del mismo, pasando a constituirse dicha actualización en el modelo que rige el contrato a partir de ese momento.
Las posibles refinanciaciones conllevaran un ajuste de la CMA si favorecen la rentabilidad del contrato. De cara a la regulación de la tarifa, debemos indicar que los ingresos de la concesionaria, como contraprestación por la explotación del hospital, provienen tanto por pagos realizados por la Administración, como por la explotación de las zonas comerciales. Como ya se ha dicho, el mecanismo de pago seleccionado es el PPD, en el cual la Administración le paga al concesionario un monto mensual que se detalla a continuación. La retribución efectiva de la Concesionaria en concepto de CVA es la correspondiente al grado efectivo de disponibilidad y calidad de cada uno de los servicios prestados por la Concesionaria según los estándares provistos en el PPT. La CFA y CVA se actualizan con el IPC una vez al año desde la fecha de la presentación de las ofertas por parte de los licitadores. A modo de conclusión podemos destacar los siguientes aspectos fundamentales a tener en cuenta:
En la actualidad el Hospital está en operación con todos sus servicios disponibles. La puesta en servicio del mismo se produjo con retraso debido a problemas surgidos durante la construcción.
Los accionistas actuales han surgido de variaciones respecto a los que constituyeron la sociedad concesionaria, debido fundamentalmente a la compra de participaciones por parte de empresas privadas. La composición accionarial actual es:
-
Iridium 55%.
-
Sacyr Concesiones: 20%.
-
Bovis Lends: 25%.
Los diferentes servicios se están desarrollando por empresas vinculadas a las anteriores, como Valoriza y Clece para el mantenimiento, limpieza, jardinería, o incluso mediante empresas constituidas al efecto como es el caso de la operación del aparcamiento.
Se considera un rotundo éxito de todos los intervinientes, Administración y empresas privadas. Las claves del éxito fueron: -
Proyecto con clara racionalidad económica, responde a una clara demanda (necesidad) social.
-
Marco jurídico conocido y adecuado para concesionario y financiadores.
-
Considerable protección ante cambios imprevistos (reequilibrio y RPA). Las CPP en el Sector de la Sanidad
133
-
Fase de construcción no excesivamente compleja. Fase de explotación con mayor complejidad (gestión global de servicios heterogéneos, convivencia con personal público, naturaleza "social" de la infraestructura, etc.).
-
Retribución de la Sociedad Concesionaria ligada únicamente a IPC, mientras que la evolución de la estructura de costes no necesariamente vinculados a IPC.
-
Fuerte sensibilidad del Proyecto a evolución de los costes de explotación (apalancamiento operativo), por su importancia relativa frente a ingresos.
-
Intervinientes principales (Administración concedente y Accionistas de la Sociedad Concesionaria) de contrastada experiencia y solvencia técnica y financiera.
-
Cinco consorcios privados presentaron ofertas por lo que la administración se ha asegurado que ha contratado a precio de mercado con competencia suficiente.
Una lección negativa que se puede extraer no tanto del Hospital de Majadahonda sino del Plan de Infraestructuras Sanitarias de Madrid, es que al poner en servicio tanta infraestructura hospitalaria simultáneamente, los hospitales no estuvieron funcionando al 100%, ni siquiera al 85% previsto debido a la falta de personal sanitario para cubrir todos los nuevos servicios médicos. Es decir, la Administración que asume los servicios de "bata blanca" no ha sido capaz de dotar a la infraestructura del nivel de servicio óptimo que el servicio público demanda. Si bien es cierto que debido a la correcta estructuración de los 5 APPs hospitalarios que contemplan el Plan se ha conseguido uno de los objetivos más ambiciosos que era la puesta en servicio de las infraestructuras en menos de 3 años.
3.6.3 Modelo catalán en atención primaria (Entidades de Base Asociativa).
La primera experiencia se inició oficialmente en Vic en 1996 (aunque ya se trabajaba en ella desde 1993), mediante la fórmula de una sociedad de responsabilidad limitada (SL) y un acuerdo contractual con el ICS. Una financiación capitativa, manteniendo un incremento interanual relacionado con el incremento del IPC. El importante capítulo de farmacia se basaba en la corresponsabilidad. Todo lo que se ahorra son ingresos, y la elevación de los gastos, son pérdidas. Desde entonces, son 14 los equipos definidos “legalmente” como Entidades de Base Asociativa (EBA). Esto ocurre en un sistema sanitario catalán que se diferencia del de otras Comunidades por ser un modelo fragmentado y en el que conviven diversas fórmulas de gestión: fundaciones, consorcios, sociedades anónimas, empresas públicas y las entidades de base asociativa de nueva creación. Las CPP en el Sector de la Sanidad
134
Hasta ahora han sido sometidas a dos evaluaciones, estando en desarrollo una tercera (la primera en 2000 por Antón Cañellas, entonces Síndic de Greuges, Defensor del pueblo en Cataluña; la segunda, por la Fundación Avedis Donabedian en 2002). Entre las conclusiones más destacadas está que la diversificación de la gestión del primer nivel asistencial no ha aportado diferencias significativas entre los diferentes proveedores: ICS, EBA y los consorcios hospitalarios. El desarrollo de este proceso ha pasado por diversos periodos:
1º Período: Gestión única. Desde las transferencias (1981), pasando por la creación del ICS en 1983, entidad encargada de la gestión de los servicios sanitarios y de la prestación de los mismos en el territorio catalán.
2º Período: Gestión diversificada. Se inicia en 1990 con la aprobación de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC), en la que se consolida el sistema sanitario de provisión mixto, con diversas fórmulas de gestión. Se separa la financiación de la producción de servicios. La primera pasa a depender del SCS y la producción deja de ser única para el ICS, incorporándose una diversidad de fórmulas de gestión (consorcios, cesión de gestión).
3º Período: Autogestión: En 1995 se posibilita que el sistema de sanidad establezca contratos para la gestión privada de los centros con las llamadas entidades de base asociativa (EBA), donde los profesionales se constituyen como sociedad empresarial y deben pasar a excedencia voluntaria, guardándose durante un periodo de tres años su lugar de trabajo. El perfil del profesional en una EBA debe ser sanitario-gestor, condición que conlleva el peligro de sobrevalorar uno u otro de ambos aspectos. Si predomina el perfil economicista frente al sanitario, la consecuencia es una pérdida de calidad. Si por el contrario se sobrevalora la sanidad, lógicamente aumentará el gasto, bajará la incentivación económica de los trabajadores y las EBA dejan de ser ventajosas para sus gestores.
En el año 2006, de los 352 Equipos de Atención Primaria (EAP) en funcionamiento, 276 estaban gestionados por el ICS y los 76 restantes a través de 36 entidades proveedoras. Existen en la actualidad 14 EBAS. En agosto del 2007, el ICS, se convierte en empresa pública y se elabora un documento marco que se basa en la descentralización y la autonomía de gestión de los propios centros. Con este proyecto se abre camino a un nuevo modelo de autogestión que ya se ha iniciado de forma experimental en 10 equipos.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
135
4 CPP en el ámbito internacional
Después del capítulo anterior y de observar las ventajas e inconvenientes de cada uno de los sistemas de gestión que se utilizan en España y de haber estudiado previamente las características de cada uno, el lector es capaz de tener una opinión propia sobre que sistema es mejor para España y dar fundamento a su argumento. Sin embargo, es importante conocer la experiencia en otros países e intentar analizar si esa experiencia es extrapolable a nuestro país. Para ello hemos elegido dos países muy diferentes. Por una parte Reino Unido, donde las CPP llevan años instauradas, lo que les ha permitido realizar numerosas reformas para buscar una optimización del sistema. Por otra parte Chile, país con menos historia en las CPP sanitarias, pero con gran presencia de este sistema de gestión en otras disciplinas como las autopistas. En Chile, el ciudadano elige si quiere formar parte del sistema público o si, por otra parte, prefiere que sus contribuciones vayan al sistema privado. En ambos países se estudiará la estructura del sistema y al final de cada subcapítulo se expondrán los puntos fuertes del sistema, que lo harían altamente recomendables para su instauración en España.
4.1 Caso Británico (PFI) 4.1.1 Introducción
El sistema de salud en el Reino Unido, el actual National Health System (NHS), se funda en año 1.948, con el objetivo de cubrir las necesidades sanitarias de los ciudadanos, y con la condición de su gratuidad en el punto de prestación. Anteriormente, en el siglo XIX, el sistema de salud se basaba en hospitales gestionados por voluntariado y en una asistencia primaria proporcionada por médicos independientes. No existía una centralización del sistema y se accedía a la atención médica bien a través de mutuas de seguros o instituciones de caridad. Es a principios del siglo XX, en 1.911, cuando el gobierno Liberal aprueba una ley (National Insurance Act 1.911) por la que se provee del acceso gratuito a los médicos de atención primaria (General Practisioners, GP), a las medicinas y a los tratamientos de tuberculosis. No se incluía la atención hospitalaria ni los nacimientos. El alcance de esta medida sólo beneficia a los trabajadores que son los que financiaban mediante contribuciones, no quedando cubiertos mujeres ni niños. Las CPP en el Sector de la Sanidad
136
Durante los años posteriores se reconoce la necesidad de realizar cambios en el sistema caracterizado por una dualidad entre el sector público y el voluntariado. También se reconoce la necesidad de dotar a un mayor número de población una sanidad gratuita, especialmente a las mujeres. Cuando termina la segunda guerra mundial, el partido liberal aprueba la ley por la que se crea el NHS (National Health Service Act, 1946), comenzando a funcionar en 1.948. Se crea el concepto de servicio gratuito en el punto de prestación y la cobertura del sistema a toda la población. A partir de aquí han sido varias las reformas y las leyes que han modificado el sistema. Las reformas fueron encaminadas a la estructuración de áreas de atención, dirigidas por autoridades regionales, locales y organizaciones de médicos de familia. Estas autoridades locales y organizaciones son las encargadas, financiadas por el presupuesto estatal, de proveer los servicios de salud en su ámbito geográfico de actuación. La coordinación y gestión del presupuesto la realiza el Departamento de Salud, fusión del ministerio de salud y del ministerio de seguridad social. A finales de la década de los años 80, durante el gobierno conservador de Margaret Thatcher, se introducen criterios de eficiencia en el sistema. Se realizan licitaciones públicas para externalizar servicios no clínicos como lavandería y limpieza, se desarrolla y fomenta el uso de indicadores de eficacia, así como criterios de mercado en la gestión del sistema. Se introduce el denominado “Mercado interno”, donde las autoridades locales y, opcionalmente, los médicos de familia se convierten en “compradores” de servicios sanitarios dentro del presupuesto fijado por el Departamento de Salud. Los “proveedores” (hospitales, médicos, dentistas, etc.) de servicios se convierten en organismos semindependientes que mediante incipientes colaboraciones con el sector privado proporcionan dichos servicios. El objetivo fue mejorar la eficacia permitiendo la competencia entre proveedores de servicios. Todo ello basado en criterios de mejoras en los precios y en la calidad. En los años 1.990 y 2.000, este sistema de compradores y proveedores de servicio se mantiene, incrementando la participación del sector privado mediante sistemas de colaboraciones público-privadas (PFI) o directamente por el sector privado (ISTC, independent sector treatment center).
4.1.2 Marco Legal.
El marco legal del sistema sanitario en el Reino Unido ha tenido numerosas reformas a lo largo de su historia. Las más importantes y que más han influido en la actual estructura del sistema parten de finales de los años 80 cuando el gobierno de Margaret Thatcher realiza una revisión profunda del mismo e inicia las bases del llamado mercado interno.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
137
El comienzo de toda reforma legal suele partir de los “White Paper“, que son documentos que fijan las bases de futuras políticas de actuación. En estos documentos se analizan determinados problemas, sobre áreas específicas, y permiten crear la base para los distintos proyectos de Ley (Bills). Los proyectos de Ley se discuten y aprueban en el Parlamento (Cámara de los Comunes y Cámara de los Lores) y tras la aprobación de la Reina, se convierten en leyes (Acts). En el caso de la sanidad, las leyes más importantes, aprobadas en los últimos años han sido:
National Health Service and Comunity Care Act 1.990. En esta ley se crea el Mercado interno de provisión de atención sanitaria.
National Health Service Primary Care Act 1.997. Incrementa la posibilidad de elección en la asistencia primaria.
Health Act 1.999. Se crea la Comisión para la mejora en la sanidad, que es la primera organización que formalmente evalúa el funcionamiento de los hospitales del sistema.
The Health and Social Care Act 2.001. Establece la reorganización del sistema. Se crean las Strategic Health Autorities (SHAs) y los Primary Care Trust (PCTs).
National Health Service Act 2.006. Se vuelve a reorganizar el sistema, reduciendo el número de SHAs y de PCTs.
Health and social Care Act 2.012. Se vuelve a reorganizar el sistema. Desaparecen las SHAs y los PCTs.
Es esta última Ley ha implicado una importante transformación del sistema sanitario y es la que determina su actual marco de funcionamiento. Entró en vigor el 1 de Abril de 2.013 y su objetivo fundamental es el de modernizar el sistema de salud. Las razones por las que se incorpora esta Ley y por las que se cree necesaria la modernización se basan en tres razones fundamentales:
Crecimiento de la demanda y de los costes de los tratamientos. La demanda de población que requiere tratamiento ha crecido rápidamente debido a que cada vez es mayor la esperanza de vida, lo que implica una mayor población con necesidades de atención. Las opciones de tratamiento disponibles son cada vez más sofisticadas, debido a los avances tecnológicos, y como consecuencia más caros. Se estima que el coste de las medicinas está creciendo por encima de los 600 MM£ al año.
Necesidad de mejoras. El sistema de salud pretende estar a la cabeza de los sistemas sanitarios en el mundo, sin embargo presenta áreas de importante mejoras. Como ejemplo, si en los tratamientos contra el cáncer el Reino Unido estuviese en la media de los países europeos, podrían salvarse 5.000 personas al año.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
138
Situación de las finanzas públicas. A pesar de que se ha llevado un estricto control presupuestario, la actual situación económica requiere que se realicen unos muy duros ajustes. El motivo es que si se siguieran haciendo las cosas como hasta ahora, en el futuro no se podrá sostener el sistema de salud.
Las medidas tomadas en esta Ley están diseñadas para mejorar estos problemas y actúa en los siguientes puntos clave del sistema:
Gestión del servicio localizada. En la Ley son los médicos los que dan forma a los servicios a prestar. Anteriormente en determinadas áreas los médicos tenían que negociar con las diferentes fundaciones (“trust”, encargadas de proporcionar los servicios de atención) los tratamientos adecuados para sus pacientes. A partir de la Ley, se crea el consejo regulatorio del NHS, dónde unos grupos de gestión, los Clinical Commission Groups (CCGs), se encargan de gestionar los servicios requeridos por los pacientes de su área.
Regulación para proporcionar nuevos servicios. Esta Ley permite a los pacientes elegir tratamientos y servicios médicos que mejor se adaptan a sus necesidades. Se incluyen aquellos tratamientos que se proporcionan desde las instituciones benéficas y desde el sector privado. Los proveedores sanitarios podrán libremente innovar para ofrecer una mejor calidad del servicio. El organismo denominado Monitor se establece como un regulador con el objetivo de proteger los interese de los pacientes.
Potenciar la opinión de los pacientes. Se crea una nueva organización, la Healthwatch patient, cuyo objetivo a nivel local y nacional es la de involucrar a los pacientes en el sistema sanitario.
Mayor responsabilidad en la gestión local y nacional. La ley establece claramente las funciones y responsabilidades de cada uno de los actores del sistema, dando a las autoridades locales nuevas responsabilidades. En cualquier caso, la responsabilidad última del sistema se mantiene en el Ministro de sanidad.
Eliminación de ciertos organismos. Algunos organismos o cuerpos auxiliares existentes son eliminados, con el objetivo de derivar costes a otras partes del sistema más en contacto con los pacientes.
Para completar una visión general del marco legal en el sistema sanitario, se analiza el proyecto de Ley presentado en 2.013, el Care Bill 2.013. Este proyecto de Ley está dividido fundamentalmente en tres partes. La primera parte, basada en el White Paper “Caring for our future”, trata de unificar diferentes leyes anteriores en lo referente al protagonismo de los pacientes. El objetivo es hacer sentir al paciente que no está luchando contra el sistema para conseguir el cuidado que necesita. Incide en la importancia de la prevención como medio para la reducción de las necesidades médicas.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
139
La segunda parte trata de dar respuesta a los fallos del sistema en especial a lo acontecido en el hospital de Stafford y los inadmisibles hechos que se pusieron de manifiesto en el informe Francis (Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry). Trata de mejorar el sistema mediante el cual los pacientes obtienen información acerca de la calidad de los servicios prestados pudiendo de esta manera elegir los más convenientes. En el proyecto se contempla la creación de una nueva figura de Inspector Jefe de hospitales, con poder para atajar y resolver problemas de calidad en los hospitales de una manera mucho más efectiva que hasta ahora. Estará penalizado el que los proveedores de servicios publiquen información errónea o no cierta acerca de la calidad de sus servicios. La tercera parte establece la creación de dos cuerpos estatutarios: el Health Education England y el Health Research Authority. Ambos están enfocados en mejorar el servicio al paciente por las vía de una óptima preparación de los profesionales que proporcionan los servicios de salud. Ambos serán independientes del Departamento de Salud, con la intención
de
proporcionar imparcialidad y estabilidad a los mismos.
4.1.3 Estructura del Sistema Sanitario en Reino Unido.
En este apartado estudiamos cómo es la estructura y el funcionamiento del sistema de salud en el Reino Unido. Nos centramos en la estructura de Inglaterra ya que es a efectos de visión global el caso más representativo. El Reino Unido está formado por cuatro nacionalidades diferentes: Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte. Desde 1.999 la gestión del servicio de salud se transfiere a cada una de ellas. Los presupuestos parten del gobierno central y cada país los gestiona de manera independiente. Si nos centramos en estudiar el caso de Inglaterra es porque es aquí donde se concentra más del 80% de la población y dónde más relevancia ha tenido y tiene las colaboraciones publico privadas en el sistema sanitario. El siguiente cuadro da una visión general de cómo el sistema se organiza, señalando los principales organismos e instituciones.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
140
Ilustración 19 Marco institucional definido por la Health and Social Care Bill (Abril de 2013)
Desde 1.948 el principio básico del sistema de salud es prestación de servicios de salud al total de la población y libre de costes para el paciente. El esquema actual y cuyo origen es de finales de los años 80 se fundamenta en una relación de mercado interno entre los receptores de los servicios sanitarios, los pacientes, y los proveedores de estos servicios sanitarios. El estado tiene como función el garantizar la prestación de los servicios con la calidad adecuada y mantener la gratuidad de los mismos mediante la aportación, vía presupuesto, de los fondos necesarios para el pago a los proveedores sanitarios. Tienen derecho a la sanidad todos los residentes en el Reino Unido. Como residentes se entiende “Aquellas personas que viven legalmente en el Reino Unido que demuestren un propósito de permanencia, con una residencia fija en el país y con una suficiente continuidad como para poder describir su estancia como fija” (Department of Health, 2.007). Generalmente las personas no residentes no tienen derecho a la prestación gratuita de los servicios sanitarios aunque hay excepciones. Si tienen derecho en caso de accidentes o emergencias o si han estado trabajando durante un año o realizando estudios de manera permanente. También tienen derecho a prestación aquellas personas que pertenecen a la Unión Europea o a aquellos países en los que exista algún tratado al efecto.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
141
La mayor parte del servicio de salud es gratuito en el punto de prestación. Los servicios cubiertos por el sistema son servicios de prevención, médicos generales, tratamientos hospitalarios, medicamentos, dentistas, salud mental, problemas de aprendizaje, atención social y rehabilitación. Pero hay una parte que no es cubierta por el sistema. Esta parte ha de ser pagada por los pacientes, bien por pagos directos o mediante el copago. Los servicios de pago directo abarcan tratamientos privados en las instalaciones del NHS, medicinas sin receta y servicios de oftalmología. Otra parte es la que se realiza mediante copago que incluye las recetas, por las que se paga una cantidad fija (7.2£ por receta en 2.010) o los servicios dentales. Tanto en los pagos directos como en los copagos hay una serie de excepciones como son para niños menores de 16 años o personas mayores de 60. Es de resaltar, sin embargo, que estos gastos realizados por los pacientes (llamados out-of-pocket) han crecido muy significativamente en los últimos años pasando de 62£ per cápita/año en 1.997 hasta 230£ per cápita en el año 2.010. El primer punto de contacto de los ciudadanos con la sanidad tiene lugar a través de la atención primaria. El ciudadano con derecho a recibir atención sanitaria (residentes, ciudadanos de la EU, trabajadores con permisos de residencia, etc.) tiene acceso gratuito a una serie de servicios proporcionados por tres vías diferentes:
Proveedores públicos locales
Proveedores del NHS
Servicios sociales.
Estos proveedores de atención primaria incluyen a los médicos generales, los dentistas (sujetos a copago), ambulancias, servicios comunitarios, farmacéuticos, etc. En aquellos casos de urgencia (Accidentes y Emergencias, A&E), el paciente ha de ir a aquellos centros de atención urgente más cercanos. La información sobre todos los servicios de atención primaria está disponible para que los pacientes elijan aquellos que por proximidad o preferencia más les conviene. Esta atención primaria trata de resolver aquellos problemas de salud más corrientes incluyendo servicios de atención domiciliaria y asistencial. Cuando un paciente requiere tratamientos más especializados o atención hospitalaria, son los propios médicos generales quienes aconsejan o guían al paciente para la elección del proveedor más adecuado a su caso. La decisión la toma el paciente que puede elegir entre los proveedores que existen. La mayoría de los servicios del sistema de salud en este nivel secundario son proporcionados o bien a los NHS trust o los NHS foundation trust. Ambos son agrupaciones de servicios como por ejemplo varios hospitales o clínicas. Su función es la de proporcionar los servicios sanitarios en nombre del NHS La diferencia entre ambos es que los NHS foundation trust poseen
una
mayor
independencia
de
gobierno
(legalmente
son
organizaciones
independientes) no dependen directamente del gobierno estatal y cualquier persona que vive Las CPP en el Sector de la Sanidad
142
en el área de influencia, o trabaja para la fundación o es usuario de los servicios puede ser miembro de la fundación y elegir al consejo de gobierno de la misma. El Parlamento junto con el Departamento del Tesoro, determinan anualmente los presupuestos generales para el gasto sanitario. El Departamento de Salud fija los objetivos y la distribución de los presupuestos entre los organismos que dependen de él. El Departamento de Salud ha de rendir cuentas a la Secretaria de Estado, que es en última instancia la responsable de que todo el sistema funcione correctamente. Esta a su vez informa y explica los resultados al Parlamento. Las principales instituciones que dependen del Departamento de Estado realizan labores de control de la calidad de los servicios ofrecidos por los proveedores, fijan los estándares exigibles a estos proveedores, gestionan, pagan y controlan los presupuestos. Posee 24 agencias o instituciones, entre las que destacamos por su área de actuación las siguientes:
Regulatorias y de control. Dado que la nueva legislación otorga mayor independencia a nivel local para gestionar y planificar los servicios sanitarios, se organizan reguladores que aseguren el cumplimiento de los niveles de calidad exigidos. Entre ella a nivel nacional destacan: -
Monitor. Su principal función es la de proteger y promover los intereses de los ciudadanos en el uso de los servicios sanitarios. Tiene que asegurar que el sistema de salud es eficaz y que ofrece “value for money”. Tiene la facultad de decidir que proveedores son válidos o no para entrar en el sistema de salud, así como la de sacar del sistema aquellos que no cumplen los requisitos adecuados.
-
Care Quality Commission ( CQC). Es un regulador independiente cuya misión es la de producir mejoras en la calidad de los servicios. Se encarga de controlar que los estándares de calidad y seguridad requeridos se cumplen, comprueban hospitales, inspeccionan los servicios de atención primaria, dentistas, cuidadores etc. Los resultados de estos controles son de acceso público, con lo que el paciente puede, a la hora de elegir un proveedor, consultar no sólo estos informes si no también la experiencia de otros pacientes.
-
Professional Regulators. Todo profesional que trabaje en el sistema ha de estar registrado en algún regulador de su actividad. Estos fijan los niveles que han de tener estos Las CPP en el Sector de la Sanidad
143
profesionales dentro de su ámbito de especialidad. Si no lo están, no cumplen la ley.
Organizaciones Nacionales -
Public Health England Este organismo se crea con la intención de reducir las desigualdades en el sistema. Proporciona a los servicios locales, y trabajando con las autoridades locales, un soporte y ayuda para el desarrollo de los servicios prestados por éstos (ayuda a la drogodependencia, alcohol, obesidad, salud sexual, etc.).
-
NHS Commissioning Board Es uno de los principales organismos dentro del sistema. Su labor es la de asegurar que el dinero que se gasta proporciona el mejor servicio posible. Gestiona directamente a los médicos generales (GPs) en la atención primaria, así como otra serie de especialidades generales (enfermedades raras, demencia, servicios a la infancia). Se encarga de que la gestión local, a través de los Clinical Commission Groups, se realice correctamente y dentro del presupuesto. Vigila y controla cualquier cambio que los organismos locales promuevan. Actúa de manera independiente dentro del Departamento de Salud, reportando directamente a la Secretaria de Estado.
-
Healthwatch England Identifica los problemas de los pacientes en el uso del sistema de salud. Reúne evidencias de la atención sanitaria, basadas en experiencias reales, para promover cambios en asuntos que lo requieran. Aconseja al NHS Commissioning Board, a las Autoridades Locales, al Monitor y a la Secretaría de Estado y recomienda las actuaciones a realizar en nombre de los pacientes.
-
Health & Social Care Information Centre Se encarga de realizar, analizar y publicar estadísticas sobre el sistema de salud. Además se encarga de los sistemas de IT a nivel nacional y de apoyo a los proveedores de servicios.
-
Health Education England Se encarga de la educación, preparación y desarrollo de los trabajadores del sistema.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
144
-
National Institute for Health Care Excellence (NICE) Proporciona una guía, estándares e información ayudando a los profesionales de la sanidad a proporcionar el mejor servicio posible. Todo ello basado en las mejores prácticas disponible. Involucra a pacientes, organizaciones, la industria y a los gobiernos locales.
Organizaciones Locales -
Local Governments Su función es la de hacer de intermediario entre las autoridades locales y el resto del sistema. Las autoridades locales actúan como gestoras del presupuesto en servicios de carácter local tales como obesidad, drogas, tabaquismo etc.
-
Clinical Commissioning Groups (CCGs) Están formados por médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud. Utilizan su conocimiento de las necesidades locales para gestionar los servicios disponibles para los pacientes. Tienen independencia para gestionar los servicios en su área local, comprando dichos servicios a hospitales del NHS, empresas, organizaciones de voluntarios, médicos o proveedores del sector privado. Existe 212 CCGs en Inglaterra. tienen que ser autorizados por el NHS Commissiong Board.
-
Local Healthwatch Recogen y comprueban quejas y comentarios de los pacientes respecto a los servicios locales y lo trasladan a las autoridades locales. Si hay asuntos que afecten a nivel nacional informan al Helthwach England.
-
Health and Wellbeing Boards Es un organismo dependiente de las Autoridades Locales, cuya función es la de dar voz a los paciente y a las comunidades para conjuntamente decidir que servicios necesita la comunidad. Estas necesidades se trasladan a las CCGs y a las autoridades locales, para que trabajando juntos se consiga que el presupuesto asignado se adapte de la mejor manera posible a las necesidades de la gente.
En la Ilustración 22 Esquema organizativo de la Health and Care Bill se puede observar gráficamente cómo se distribuyen todas estas estructuras.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
145
4.1.3.1
Financiación del sistema.
El sistema de salud en el Reino Unido está financiado principalmente por los impuestos de los ciudadanos (76%), de las contribuciones al seguro nacional, NIC (19%) y en menor medida por el sector privado y por los pagos directos o copagos de los Ilustración 20 Fuentes de financiación
pacientes (5%).
del NHS
El presupuesto en salud en Inglaterra es fijado por
el
Tesoro, que lo negocia cada tres años con el Departamento de salud. A nivel nacional los países que tienen competencia sobre la salud, Escocia, Gales e Irlanda del Norte, disponen de un presupuesto global, no sólo en lo referente a salud, quedando éste fijado mediante la llamada fórmula Barnett. Es el Departamento de Salud el encargado de distribuir el presupuesto entre sus diferentes organismos.
Los
receptores de los fondos son en primer nivel el NHS England y el
Public Health England. Este último se encarga de
proveer de fondos a las Autoridades locales, que son las que proporcionan los servicios comunitarios de salud. El NHS England es el que distribuye la mayor parte de los fondos (el 80%) a los Clinical Commissioning Groups (CCGs) y los GPs. La forma en que estos fondos llegan a los diferentes CCGs y GPs se basa en una fórmula de reparto por capitación (por número de habitantes) pero ponderada por diferentes variables. Con el ánimo de atender a diferentes realidades sociales y/o geográficas se utilizan para ponderar criterios como la estructura de edad de la población, los costes locales de los servicios, ratios de mortalidad, factores sociales, etc. Son ya estos organismos quienes se encargan de realizar los gastos en la adquisición, o compra, de los servicios a los proveedores. En el siguiente cuadro se refleja un esquema de cómo fluyen los fondos por el sistema.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Ilustración 21 Esquema de financiación del NHS
Fuente: Nuffieldtrust. The new structure of NHS England
Las CPP en el Sector de la Sanidad
147
Ilustración 22 Esquema organizativo de la Health and Care Bill
Fuente : Department of Health
Las CPP en el Sector de la Sanidad
148
4.1.3.1.1
Pago a los proveedores
La separación de las compras de la provisión de atención sanitaria ha sido vista como la mejor forma de alcanzar una mayor efectividad en el sistema. Se busca que cada proveedor sea pagado por el volumen y por la calidad del servicio prestado, con la idea subyacente de que el dinero siga al paciente, al ser éste libre de elegir al proveedor que prefiera. Las formas en que se realizan los pagos a los proveedores son muy variadas. Todas están basadas en relaciones contractuales entre las partes, existiendo una estandarización en los contratos Hay que distinguir los pagos que se realizan a la atención primaria y a la atención secundaria. En atención primaria los pagos se realizan fundamentalmente por salarios a los GPs, por capitación y por el desempeño en la realización de su trabajo. En atención secundaria, el pago se realiza mediante el sistema de “Pay by Result (PbR)”. Este sistema consiste en el pago por cada paciente que es tratado, teniendo en cuenta la complejidad de cada caso. Los diferentes tratamientos se agrupan en unidades (Currencies), teniendo en cuenta diferentes plazos de tiempo para su cobertura. Se fijan una tarifas con los precios a pagar por cada uno de estos servicios prestados, por ejemplo 655£ para el tratamiento de migrañas o 7.358£ para un by-pass coronario. Las tarifas se basan inicialmente en una media de los costes de los hospitales aunque actualmente se realizan una serie de ajustes basados en criterios de calidad y
Ilustración 23
Educación, formación e investigación 7%
en base a buenas prácticas clínicas. Este sistema cubre aproximadamente el
Ingresos clínicos de otras fuentes 6%
60% de los ingresos de los proveedores de servicios, estando el resto formado
Otros ingresos de operación 7%
Sin tarifa 19%
por los ingresos de especialidades no cubiertas por el PbR, que son pagados por otros acuerdos contractuales, o por Tarifa 61%
servicios de educación o investigación. 4.1.3.2 El sistema Sanitario Británico
en cifras.
En este apartado pasamos a analizar
alguna de las cifras más representativas del sistema de salud en el Reino Unido. El gasto total en salud en el Reino Unido en 2.012 fue de £144.5 bn. En el año 1.997 el gasto fue de £54.6 bn, lo que representa un incremento en estos años de un 6.7%.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
149
Ilustración 24 Gasto total en sanidad en Reino Unido
MILES DE MLL
160,0 140,0 120,0 100,0 £bn
80,0 60,0 40,0 20,0 20 12
20 11
20 10
20 09
20 08
20 07
20 06
20 05
20 04
20 03
20 02
20 01
20 00
19 99
19 98
19 97
0,0
AÑO
Fuente: Organisation for Economic Co-Operation and Development Sin embargo este crecimiento no ha sido constante, el crecimiento desde 1.997 hasta el año 2.009 tuvo una media anual del 8%, a partir de este año el crecimiento se ha reducido a una media del 1.6% hasta el año 2.012, lo que refleja una desaceleración en el gasto desde la crisis de 2.008.
Ilustración 25 Variación interanual del gasto total sanitario en Reino Unido
12,0 10,0
% Crec.
8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Años
Fuente: Organisation for Economic Co-Operation and Development El gasto per cápita se ha visto incrementado cada año desde 1.997 no obstante a diferente ritmo a partir de 2.008. Desde 1.997 hasta 2.009 el crecimiento medio fue de un 7.4%, cayendo hasta un 0.8% anual desde 2.009 hasta el año 2.012. Las CPP en el Sector de la Sanidad
150
Ilustración 26 Gasto total sanitario per cápita
gasto per capita
poblacion
3200,0
80,0
2700,0
60,0 2200,0 50,0 1700,0 40,0 1200,0 30,0
gasto per capita
población ( Millones)
70,0
700,0 20,0 200,0
10,0
0,0
-300,0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 años
Fuente: Organisation for Economic Co-Operation and Development Si miramos las cifras desde el punto de vista del gasto en proporción al Producto Interior Bruto, el gasto sanitario, en el Reino Unido ha crecido desde un 6.5% en 1.997 hasta un 9.7% en el año 2.009, cayendo un 9.2 % en 2.011 y manteniéndose en este nivel en el 2.012. En los años 2.008 y 2.009 esta proporción aumentó con importantes valores del 0,4% y 0,9% y esto es debido a que mientras el gasto en salud aumentaba, el PIB crecía muy despacio, llegando incluso a caer en el año 2.009 ( -3%).
Las CPP en el Sector de la Sanidad
151
Ilustración 27 Variación del gasto total sanitario como porcentaje del PIB en Reino Unido
Fuente: Organisation for Economic Co-Operation and Development En el gráfico siguiente se compara con otros países del G7 (Canadá, Francia, Alemania, Italia, Japón, UK y USA). Se observa que hay un crecimiento sostenido en todos los países desde el año 2.000 hasta el año 2.009, a partir de ese año el crecimiento respecto al PIB se ha mantenido prácticamente plano. En la gráfica se puede observar que el crecimiento en relación al PIB ha sido muy similar entre España y el Reino Unido. Ilustración 28 Gasto sanitario como porcentaje del PIB (Países seleccionados)
Las CPP en el Sector de la Sanidad
152
En el gráfico siguiente vemos el gasto corriente en salud, entendiendo éste como el gasto en bienes y servicios durante un año necesarios para el sostenimiento de los servicios sanitarios y el gasto en capital que es aquel realizado como trasferencias de capital, como inversiones del estado o por la parte privada.
Ilustración 29 Gasto corriente e inversión en salud en Reino Unido
El gasto más importante en capital tuvo lugar en el año 2008 donde alcanzó un valor de 8£bn, bajando hasta 5,1£bn en el año 2012. En relación con el gasto corriente, éste ha crecido con una media del 8% entre 1997 y 2009 produciéndose una descenso en el ritmo de crecimiento de un 2.3% de media durante el periodo 2009 y 2012. La relación entre el gasto sanitario realizado por el sector público y el sector privado se observa en el siguiente cuadro: Ilustración 30 Evolución del gasto sanitario privado y público en Reino Unido
MIL MILLONES LIBRAS
Gasto Público
Gasto Privado
140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
AÑO
Las CPP en el Sector de la Sanidad
153
Por gasto público se entiende el realizado por el Estado, incluyendo gasto de sanidad en prisiones y en los cuerpos de defensa del Estado. No se incluyen los gastos de investigación y desarrollo ni los de educación y preparación del personal sanitario. El crecimiento en gasto público creció de manera muy fuerte en los años 2.004 y 2.009 (10.3 % y 9.7% respectivamente), bajando a crecimientos más moderados a partir de entonces con crecimientos del 1.9% en 2.010, 1.2% en 2.011 y 2.5% en 2.012. Por gasto privado se entiende el gasto realizado por las familias en medicinas (68,3%), seguro nacional (23.5%) NPISH y salud privada (8.2%), también se incluyen las instituciones sin ánimo de lucro como son las instituciones de caridad. Se observa que aunque el crecimiento medio de toda la serie es de un 5.3%, en los años posteriores a la crisis el crecimiento por parte del sector privado se ha mantenido en un nivel estable entorno al -0.1%.
4.1.4 Modelo PFI en el Reino Unido.
4.1.4.1
Introducción al sistema PFI
El sistema PFI (Project Finance Initiative) comienza en el año 1.992, bajo el gobierno Conservador con la intención de aumentar la participación del sector privado en la provisión y gestión de los servicios públicos. En años anteriores, existía una posición no muy favorable a permitir que capital privado entrara a financiar proyectos del sector público. A partir de 1.981, las llamadas “The Ryrie Rules”, introducen ciertos criterios para la inclusión de esta financiación privada, bajo la supervisión y cobertura del Tesoro. El desarrollo de estas reglas, en sucesivos gobiernos, conducen a la creación del modelo PFI. Las políticas sobre este modelo fueron inicialmente desarrolladas por el Tesoro, con unos grupos de trabajo, los Taskforce, que crean una serie de guías, notas técnicas y casos de estudio para proporcionar al modelo una estructura de aplicación. Posteriormente, en el año 2.000, una organización permanente (Partnerships UK) reemplaza a los Taskforce en la gestión de los proyectos PFI. En esta organización se planifica, negocian y formalizan los proyectos de colaboraciones público privadas y en particular los PFIs. El consejo de esta organización está formado por miembros tanto del sector público como del privado, siendo conceptualmente una PPP en sí misma. Es también en el año 2.000 cuando se crea la Office of Government Commerce ( OGC) como un organismo dentro del departamento del Tesoro cuyo objetivo es la de desarrollar y promover el sistema PFI, dentro de los diferentes cuerpos del Estado. Dentro de este organismo se encuentran las Private Finance Units que son las encargadas, para cada departamento, de la estandarización de diferentes contratos, guías de actuación y promoción de buenas prácticas. En la actualidad la agencia más relevante y sucesora de la Partnership UK es la Infrastucture UK.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
154
El modelo PFI es un sistema enmarcado dentro de las colaboraciones Público-privadas (PublicPrivate-Partnerships, PPP) y el más ampliamente utilizado en el Reino Unido. Se basa en unos principios fundamentales, desde su origen, que son que debe demostrar la generación de valor añadido (Value for Money, VFM) en los gastos públicos y que haya una trasferencia de ciertos riesgos asumidos por el socio privado. Desde el año 2.011 este sistema ha sido reformado y completado con la creación del modelo PF2, que sólo es de aplicación en Inglaterra. La colaboración público privada tiene como objetivo que se pueda aprovechar en la construcción y gestión de infraestructuras públicas la eficiencia y experiencia del sector privado. El sector privado, en este modelo, ayuda y colabora con el sector público en el diseño, la construcción, la financiación y la explotación mediante contratos de larga duración. Todo ello con el objetivo de crear valor y mediante un reparto de riegos entre los dos sectores. Los pagos por los proyectos PFI se realizan, habitualmente,
por los servicios que son
proporcionados. El modelo tradicional de los proyectos es que el sector público contrata a un privado para la construcción de una obra (infraestructura), aportando el diseño y la financiación. Posteriormente, la explotación es realizada por el sector público, que opcionalmente, la puede externalizar mediante contratos con privados. En el Reino Unido el sistema PFI ha sido ampliamente utilizado como la forma de colaboración público privada más común. Se han desarrollado más de 700 proyecto bajo este modelo, con una participación del capital privado de aproximadamente 55 £bn (55.000 millones de libras). Ha abarcado un amplio rango de proyectos desde escuelas, hospitales, carreteras, viviendas, defensa etc. En el siguiente gráfico se muestra la evolución del número de proyectos y su importe de inversión.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
155
Ilustración 31 Evolución de los proyectos CPP en Reino Unido
Fuente: A new approach to public private partnership, HM TREASURY. En el periodo 2011-2012 la inversión en proyectos PFI fue de 2.1 £bn. En el gráfico siguiente se ve la distribución de los proyectos en modelo PFI hasta el año 2.012. Se destaca que cerca de 120 proyectos del departamento de salud han sido realizados bajo este modelo.
Ilustración 32 Distribución de los proyecto PFI por finalidad
Fuente: A new approach to public private partnership, HM TREASURY. Las CPP en el Sector de la Sanidad
156
4.1.4.2
Procedimiento de licitación de PFI en la sanidad del Reino Unido.
El modelo PFI se introduce en el sistema de salud a partir de 1.994 en el que el gobierno insta a que las inversiones a realizar por los NHS trust, han de buscar posible financiación a través del sector privado. A esto se añade el hecho de que a partir de 1.998 las trasferencias de capital realizadas por el estado han de ser empleadas en inversiones de activos y no en cubrir los déficits de presupuesto, como hasta entonces se venía haciendo. En su inicio la implantación del modelo no tuvo una gran acogida dado que existían muchas dudas por parte de los bancos acerca de quién cubriría el pago de la deuda en caso de que el NHS trust, contratante del proyecto, entrase pérdidas o incluso en bancarrota. Este tema quedó en parte solucionado con NHS Act 1.997, por el que se especificaba que el Estado respondía del pago de dichas deudas. En la adjudicación de contratos por este modelo sigue el procedimiento, en las fases de elección del adjudicatario, de diálogo competitivo. Utilizado desde 2.006, el procedimiento incluye la negociación con varios licitantes para la definición del proyecto en su conjunto y la selección de un licitante preferido (preferred bidder). Con este licitante es con el que se formaliza el contrato que regirá tanto la construcción como la explotación de la obra. Este procedimiento puede ser sustituido por el de negociado pero ha de ser de manera excepcional y justificada. El procedimiento seguido para la realización de un proyecto con modelo PFI se muestra en la figura 33. Aquí se realiza una comparativa que diferencia el procedimiento seguido en el sistema de salud y los que recomienda el Tesoro Público en sus guías del modelo. En la figura 34 se muestra con más detalle las fases a partir de la publicación en el boletín de la Comunidad Europea de la descripción del Business Case. A continuación se hace un resumen de cada una de estas fases.
Esquema Estratégico ( Strategic Outlines Cases, SOCs) El esquema estratégico de la actuación es una declaración de intenciones acerca de una nueva inversión en infraestructura sanitaria. En base a las necesidades de la población local, los NHS trust desarrollan este esquema para la construcción de las nuevas infraestructuras. En él se incluyen aspectos como el contexto estratégico de la actuación, la formulación de opciones, techos de gastos y necesidades de la población local. Este esquema ha de ser aprobado por el Departamento de saludo y por el Tesoro Público.
Esquema del plan de negocio ( Outline Business Cases, OBCs) Una vez que se ha aprobado el resumen estratégico, el siguiente paso es la creación de un plan de negocio. Es realizado también por los NHS trust y en él se debe incluir elementos como son: alcance y objetivos del proyecto, descripción de las opciones (incluyendo una identificación y evaluación de los beneficios no cuantificables de estas Las CPP en el Sector de la Sanidad
157
opciones), la opción elegida y los motivos de la elección, un análisis de riesgos, la abordabilidad del sistema y un programa de las actuaciones a realizar. La aprobación del plan de negocio la realiza también el Departamento de salud y el Tesoro público.
Invitación a negociar Tras la aprobación del esquema del plan de negocio se realiza la publicación en el boletín oficial de la Comunidad Europea. En este anuncio se traza un resumen de las intenciones del proyecto así como un memorándum de información y un cuestionario de precalificación. Con las respuestas de los interesados se comienzan unas rondas evaluación, negociación y selección cuyo resultado final (Fig. 33) es la elección de dos candidatos con los que se continua negociando. Los aspectos que intervienen en estas negociaciones abarcan asuntos como: resultados de las especificaciones formuladas, presupuestos máximos, riegos asumidos por las parte, valor de la propuesta (en términos de Value for Money), tipología de contrato y términos del contrato (utilizando los modelos existentes), formas de pago y programa de los trabajos. Al final se obtiene un solo ofertante (preferrer bider), que es el elegido para negociar en detalle todos los aspectos del proyecto y firmar el contrato de adjudicación.
Plan de negocios detallado. (Full Business Cases, FBCs) Una vez que es elegido el licitador final, este ha de desarrollar un plan de negocios detallado que es aprobado por el departamento de salud y por el Tesoro. Para proyectos por encima de los 100 MM£, se ha de aprobar por un equipo de gobierno para el gasto en salud formado por ministros de estado. Los puntos que debe contener este plan de negocios son: I.
Resumen ejecutivo.
II.
Contexto estratégico.
III.
Líneas principales del caso base.
IV.
Public Sector Comparator.
V.
Proceso del procedimiento PFI.
VI.
Solución elegida del procedimiento PFI.
VII.
Coste económico estimado. Value for Money.
VIII.
Análisis de los riesgos.
IX.
Evaluación financiera. Viabilidad financiera.
X.
Resumen de la estructura del contrato.
XI.
Financiación del modelo.
XII.
Tratamiento contable.
XIII.
Criterios de dirección.
XIV.
Evaluación de beneficios. Las CPP en el Sector de la Sanidad
158
XV.
Recursos humanos.
XVI.
Tecnología en la información.
XVII.
Equipamiento.
XVIII.
Dirección estratégica de los riesgos.
XIX.
Plan de Seguimiento
XX.
Conclusión.
La evaluación y aprobación de este plan de negocios puede ser realizada en dos meses, aunque esta aprobación puede durar mucho más si necesita la aprobación por parte de los ministros de estado.
Adjudicación y firma del contrato. Tras la aprobación del plan de negocios, se procede a los cierres comerciales y financieros que desembocan en la firma del contrato que regirá la vida del proyecto.
Proyecto de evaluación. Post-Decision Project Evaluation (PPE) Después de la adjudicación y firma del contrato, se ha realizar un informe (en todos los proyectos del NHS, tanto PFI como por procedimientos tradicionales), que en su primer estadio ha de incluir cuatro puntos principales: -
Un plan de actuación para el desarrollo del proyecto. Cómo será dirigido y costeado.
-
Un plan de seguimiento durante la ejecución del proyecto, con parámetros como plazos de ejecución y evaluación de costes.
-
Un plan de seguimiento de la explotación de la obra durante su primer año tras la finalización de la construcción con el objetivo de avaluar el resultado de los servicios prestados.
-
Un plan de seguimiento de la explotación durante el segundo año y posteriormente cada 5 o 7 años para hacer evaluaciones de mercado (o benchmarking) que aseguren la calidad de los servicios prestados.
En la figura 34, tenemos el esquema típico de seguimiento de los proyectos realizados en modelo PFI. La duración total del proceso de licitación y adjudicación y por tanto de los costes de transacción es uno de los temas más controvertidos en el modelo PFI. La duración media de adjudicación por medio de este modelo es de:
Precalificación: 2-3 meses.
Diálogo 3-6 licitantes: 12-15 meses
Diálogo 2 licitantes: 2-3 meses. Las CPP en el Sector de la Sanidad
159
Licitante preferido: 2-3 meses.
Total licitación: 18-24 meses. Ilustración 33 Proceso de licitación de proyectos PFI sanitarios
Fuente The Private Finance Initiative in the National Health Service. CIMA Las CPP en el Sector de la Sanidad
160
Ilustración 34 Proceso de licitación de proyectos PFI sanitarios
Fuente The Private Finance Initiative in the National Health Service. CIMA
Las CPP en el Sector de la Sanidad
161
Ilustración 35 Proceso de licitación del Hospital Metropolitano MIdland
4.1.4.3
Transferencia de riegos
La evaluación de los riesgos y su distribución entre la parte privada y la pública son la base del sistema PFI. Los dos aspectos sobre los que influye son en la determinación del value for Money y en el efecto sobre el déficit público que esto conlleva. La importancia de los riesgos y su distribución en la determinación del value for Money se pone de manifiesto a la hora de determinar la ventaja, o no, del procedimiento PFI frente a modelos tradicionales de financiación pública. Esta evaluación se realiza a través del Public Sector Comparator (PSC). Como se ve en la figura 34 el coste por procedimiento tradicional incluye el coste base del proyecto a valor actual, los riegos asumidos por el sector público y los riegos que son trasferibles. Las CPP en el Sector de la Sanidad
162
En la parte del modelo PFI, se incluyen los riesgos trasferidos y el coste de la prestación de los servicios. El coste base, en el que se incluyen los costes de la inversión y los de operación son los que se desarrollan en el esquema base de negocio, en la fase de elección de candidatos, y marca la diferencia entre las ventajas del procedimiento y si produce value for Money. En cualquier caso la distribución de riesgos es fundamental y en concreto en el sistema de salud, el departamento de salud determina diez categorías de riesgos en el modelo PFI: 1. Riegos de diseño 2. Riesgos de construcción 3. Riesgos de funcionamiento 4. Riesgos de operación 5. Riesgos en los ingresos 6. Riesgos de terminación. 7. Riesgos de tecnología y obsolescencia. 8. Riesgos de control. 9. Riesgos de valor residual. 10. Otros riegos de proyecto. En la trasferencia de estos riegos se distinguen los riesgos asumidos por el privado, los compartidos y los asumidos por el sector público. Se analiza un caso concreto, el NHS Dartford and Gravesham trust que contrata a la Sociedad Vehículo Pentland, la construcción de un hospital de 400 camas, incluyendo el mantenimiento de las instalaciones y la prestación de ciertos servicios no clínicos. Los datos son extraídos del informe de la Nation Audit Office (NAO) de 1.999. Dentro de los asumidos por el sector privado, se destacan los siguientes:
Diseño y construcción (50% de los riegos asumidos) -
Retrasos en la construcción. Cualquier retraso queda asumido por la parte privada y en perjuicio de su periodo de explotación.
-
Fallos sobre las especificaciones iniciales. El trust puede en caso de no estar disponibles áreas del hospital reducir el pago.
-
Sobrecostes en la construcción. Los asume el privado a no ser que se deban a cambios realizados por el trust (ius variandi) o en cambios legales (Factum principis).
-
Permisos legales. Son a costa del privado, siempre que no haya habido cambios en las condiciones iniciales.
Prestación del servicio ( 27% de los riesgos asumidos) -
Los fallos en la prestación de los servicios en base a los estándares establecidos.
-
Disponibilidad de áreas clínicas. Si no están disponibles o parcialmente disponibles, el trust puede reducir el pago por este hecho.
-
Mantenimiento de la plantilla acordada en las condiciones contractuales. Las CPP en el Sector de la Sanidad
163
Mantenimiento (16% de los riegos asumidos) -
Mantenimiento de las condiciones hospitalarias
-
Incrementos de los costes de mantenimiento por encima de la inflación.
Otros: Financieros, comerciales ( 7% de los riegos asumidos) -
Ingresos por otras fuentes alternativas.
-
Cambios en los costes financieros iniciales.
En relación a los riegos que son compartidos por el sector público y privado, destacamos los siguientes:
Diseño y construcción -
Los problemas causados por el diseño en relación a la disponibilidad de los servicios corren por cuenta del privado, pero pueden ser compartidos en determinados casos cuando esta no disponibilidad se base en el cumplimiento parcial de los requerimientos legales.
Servicio y mantenimiento -
Los costes de la prestación de los servicios, no de mantenimientos, son revisados cada cinco años y fijados en base a precios de mercado o benchmarking.
-
La seguridad puede ser realizada por el trust si considera que es más económica que si la realiza el privado.
-
Cambios en la legislación que afecte a tasas a pagar por el privado. Están limitadas en cantidad y en función del tiempo trascurrido desde la firma del contrato.
-
Mejoras tecnológicas. Después de 25 años y posteriormente cada 5 años, el trust puede decidir cerrar el hospital si considera que se ha quedado obsoleto. En este caso el privado no recibe contraprestación.
-
Cambios en los impuestos. El privado asume estos cambios hasta el punto en que afecte a la totalidad de los servicios prestados, a partir de ese momento puede reclamar que los asuma el trust.
-
Cambios en las condiciones laborales de la plantilla. Generalmente el privado corre con estos cambios excepto cuando estos provienen de cambios, a nivel nacional, de los salarios mínimos y de las provisiones sociales.
-
Cierre del hospital. Siempre que sean en los primeros 25 años, si el hospital cierra, se ha de compensar al privado. Pasados 25 años y luego cada 5 años el trust puede cerrar el hospital sin compensar al privado.
-
Corrupción por parte del privado. En este tema y en contra de las recomendaciones del Tesoro, el trust no puede cancelar el contrato, tiene que dar la oportunidad a que solucione su problema sin perjuicio de las demandas legales que considere para resarcirse de posibles costes.
-
Fluctuaciones de las tasas de intereses de mercado. El trust asume los cambios cuando la tasa de retorno es mayor que la esperada en relación al mercado y el privado cuando es menor. Las CPP en el Sector de la Sanidad
164
Dentro de los riegos asumidos por el sector público se destacan los siguientes:
Servicio -
Los costes de agua, electricidad, gas, etc. son asumidos por el trust ya que se entiende que tiene menos costes que si los trasfiere al privado. Lo que si se controla es la eficiencia en el uso de estos servicios por parte del privado.
-
El trust corre con los gastos por la disponibilidad de los servicios no por el uso que haga de ellos. Si este uso se ve disminuido, sólo puede repercutir al privado esta reducción en tanto y en cuanto represente una reducción en los costes del servicio.
-
El trust asume los costes producidos por los despidos que tengan lugar como consecuencia de las transferencias de personal por encima de los niveles acordados inicialmente.
Otros -
Cambios en la legislación referente al sistema nacional de salud. Básicamente se refiere a cambios en las normativas de la prestación de los servicios clínicos que repercutan en los otros costes asumidos por el privado.
4.1.4.4
Value for Money
En la evaluación de si un proyecto siguiendo el modelo PFI aporta valor (incluye value for Money, VFM) o no, es según se veía en el apartado anterior una pieza clave para decidir si es el procedimiento correcto a seguir, o por el contrario si es más favorable seguir un procedimiento normal. El Public Sector Comparator, PSC constituye una guía para evaluar, o de alguna manera poder cuantificar el VFM. Este procedimiento ha tenido numerosas críticas y disparidad de criterios entre el departamento del Tesoro y la Oficina Nacional de Contabilidad. En ellas se ponía de manifiesto que el PSC no era del todo efectivo, ya que sólo comparaba los dos modelos, el PFI y el modelo tradicional, desde un único punto de vista: el cuantitativo. En respuesta a estas disparidades, el Departamento del Tesoro realiza un nuevo modelo (en 2.004) por el que se crean tres pasos de evaluación del VFM en tres estadios diferentes del procedimiento. Se contemplan elementos cuantitativos y cualitativos, siendo el PSC un procedimiento a utiliza en la fase de presentación del esquema del caso base (OBC). El primer paso lo constituye a nivel de planificación, dónde con criterios cualitativos se determina si existe VFM en esta fase. La segunda evaluación tiene lugar a la hora de analizar el OBC, donde a través del PSC se evalúa el procedimiento. El último paso es anterior al acuerdo contractual y se analizan, con el licitante elegido, aspectos más específicos sobre cumplimientos de plazos y presupuestos, así como una comprobación con el mercado de la validez de estos aspectos.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
165
En el siguiente cuadro se resumen estos pasos: Ilustración 36 Procedimiento de determinación del VfM
4.1.4.5
Criticas al sistema
La principal crítica a este sistema, con la experiencia acumulada en el desarrollo del modelo PFI en la sanidad pública, se centra en que el modelo prioriza la rentabilidad de los inversores privados sobre la atención al paciente. Los aspectos más criticados del sistema son los siguientes: Las CPP en el Sector de la Sanidad
166
Coste de la financiación El coste de financiación que tiene el actor privado dentro del modelo PFI es mayor que el coste que necesita el sector público para financiarse. Y esto a pesar de que el Estado está detrás del privado garantizando de alguna manera la financiación. Se estima que esta financiación es entre 1,49 y 2,04 veces más alta que si fuese el sector público quien la realizase. Este problema se agudiza a partir de 2.008 cuando el crédito bancario se contrae y los intereses se elevan. Transferencia de riesgos. Es la transferencia de riesgos lo que justifica que las tasas de interés del modelo sean más elevadas. El privado al asumir riesgos, en la construcción y en la explotación, exige unas mayores rentabilidades. Y los asume porque se supone que tienen mayor capacidad de manejarlos que el socio público, reduciendo el posible coste económico. Ahora bien, la trasferencia de riesgos depende de la capacidad del socio público a penalizar, dado que nos encontramos en un sistema de pago por disponibilidad, al socio privado en el caso de que no se cumplan los estándares establecidos en los contratos. La crítica se basa en que los diferentes trusts no aplican estas penalidades como sería de esperar. Y esto es debido a dos motivos fundamentales; primero que no existe una buena información acerca de si los estándares son cumplidos o no y segundo que muchos de los trust en dificultades económicas rebajan estos estándares a cambio de reducir los pagos anuales. Value for Money Durante la explotación de la instalación se critica que no funciona adecuadamente la supervisión para mantener el value for Money durante el periodo de explotación. Es decir, que no funcionan los post-project evaluation. Se cree que se está pagando más de lo que debería por los servicios prestados. Existen grandes diferencias de costes entre unos hospitales y otros, por ejemplo se encuentran casos en los que el servicio de comida, por paciente y día, varía de un hospital a otro desde 3,16£ hasta 12£. Esto es prueba de una mala gestión económica o una evidente pérdida de calidad en el servicio prestado. Viabilidad Los trusts tienen una media de un 5,8% del importe que reciben del estado, vía sistema tarifario, reservado para inversiones. Los costes de inversión bajo el modelo PFI son entre un 2,5% y un 4,3% superior a estos ingresos. Existe por tanto un déficit que está provocando que los trusts tengan problemas de viabilidad. En 2.006 un 50% de los hospitales más grandes en modelo PFI se encontraban en dificultades económicas frente a un 25% de los que no estaban bajo modelo PFI.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
167
Esto repercute en el servicio prestado al paciente ya que la forma que muchos hospitales tienen de reducir costes es generando ingresos a través del sector privado o recortando gastos de personal o incrementando la productividad. Por ejemplo un estudio de la NAO (National audit. Office) demostró que el 72% de los hospitales bajo el sistema PFI habían incrementado los ratios de ocupación por cama hospitalaria por encima de lo recomendado para cubrir los problemas generados por el modelo. 4.1.4.6
Modelo PF2
El modelo PFI es la forma de colaboración público privada que más se ha utilizado en el Reino Unido. Es un modelo que ha tenido beneficios claros como son el aumento de la eficiencia, la construcción de infraestructuras en plazo y presupuesto, incentivos al sector privado en la gestión de determinados riesgos, y reducción de los déficits en los balances del sector público. Sin embargo, en su evolución, el modelo no ha podido demostrar que existe Value for Money para el sector público, con altos costes de transacción, falta de trasparencia en los resultados y pérdida de confianza en la viabilidad de los proyectos. En respuesta a todos estos problemas del modelo se crean una serie de reformas que a partir de 2012 dan como resultado el nuevo modelo PF2. Las medidas adoptadas por este modelo son las siguientes: El socio público entra a formar parte como inversor minoritario. El objetivo es tener una mayor implicación del sector público en el desarrollo y explotación del proyecto. De esta manera tiene mayor acceso a la información y participa en las decisiones estratégicas, ya que tienen presencia en el consejo de administración. La manera de minimizar el conflicto de intereses entre los inversores públicos (que actúan a la vez como supervisores) y los inversores privados será que el capital público se controlará desde una unidad del Tesoro (con un carácter comercial) e independiente del organismo que promueve el proyecto. Búsqueda de inversores de largo plazo. Se introduce en los primeros pasos del proyecto a inversores que buscan rentabilidades a largo plazo como son los fondos de pensiones. Se produce una apertura, antes del cierre financiero del proyecto, a la entrada de estos fondos como parte del equity. Aceleración de los procedimientos. Se trata de intentar acortar los procedimientos para conseguir licitaciones más ágiles y con menores costes de transacción. Se fortalece el papel de Infrastructure UK como soporte de desarrollo de los proyectos bajo este modelo. El proceso desde la licitación hasta la elección del preferrer bidder no debe ser superior a 18 meses (salvo excepciones). Mejorar la trasparencia del sistema. Trata de dar respuesta al problema de la falta de información acerca de los retornos de las inversiones, es decir, del beneficio obtenido por el capital invertido. El estado al formar parte del capital del proyecto se asegura tener una mayor Las CPP en el Sector de la Sanidad
168
información acerca de estos retornos. Esta información a partir de ahora será publicada en la página web del Departamento del Tesoro a través de un seguimiento del plan de negocio aprobado del proyecto. Mayor eficacia. Se introduce la necesidad de contar por parte del sector público con un personal suficientemente preparado para tratar con este tipo de proyectos. Además se realiza una centralización institucional para el desarrollo del modelo. Hasta ahora eran los trusts o las Foundation trust las que gestionaban los proyectos. Toma relevancia Infraestructure UK en la aprobación de los planes de negocio de cada uno de los proyectos. Flexibilidad del sistema. En respuesta a la falta de flexibilidad en los contratos a tan largo plazo como son los del modelo PFI, no hay facilidad para asegurar que se mantienen los beneficios y las condiciones favorables en el value for Money durante todo el periodo de explotación. En el nuevo modelo se trata de dar una mayor flexibilidad para conseguir este objetivo. Entre las medidas adoptadas están la eliminación en los contratos de los servicios de catering y limpieza (los llamados soft services), que se realizarán mediante contratos de corta duración con aquellos proveedores que ofrezcan las mejores condiciones durante la explotación del proyecto. También se reducen las actividades de mantenimiento a realizar por el concesionario durante la explotación. Reparto de riesgo. El sector público asume más riegos en algunos aspectos como: los relativos a los cambios en la legislación, el coste de las materias primas y energía (que se revisará cada dos años), las condiciones del emplazamiento de la obra (a nivel de permisos, geológicos, etc.). El estado asume también una mayor responsabilidad en los seguros contratados por el privado en la fase de explotación, bien creando nuevas bandas en los cambios de primas de seguros, o asumiendo ciertos riesgos en esta fase de explotación. El objetivo es reducir la provisión que el concesionario hace en su plan de negocio para estas primas de seguro. El nuevo sistema
será aplicado, dentro del sistema de Salud, en los nuevos proyectos
desarrollados por los NHS Trust como por ejemplo el Royal Liverpool Hospital (adjudicado al consorcio Interserve, John Laing y FCC). La reacción mayoritaria de los NHS Trust frente a la implementación de este nuevo sistema ha sido de escepticismo poniendo en duda que el sistema traiga cambios sustanciales en los actuales procedimientos. Como ejemplo se cita que los soft services, que el PF2 anula, en la mayoría de los casos ya no estaban incluidos en los procedimientos.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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4.2 El caso Chileno
4.2.1 Introducción
Desarrollo histórico del sistema. El sistema de salud comenzó su desarrollo a mediados de siglo XVI, como parte de las medidas de salubridad e iniciativas de atención caritativa-hospitalaria de enfermos y menesterosos. Es posible identificar cinco períodos históricos en el desarrollo del sistema de salud, aunque hay superposición de elementos entre ellos: 4.2.1.1
Período de servicios locales de salud, 1552 - 1917
Entre 1552 y 1886 se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios de responsabilidad de autoridades locales. Desde el siglo XVI y hasta el siglo pasado, la atención y organización del sistema de salud se fue estructurando de forma paulatina, a través de varias instituciones públicas y privadas, en general de carácter de beneficencia. En 1886 se promulgó el Reglamento Orgánico de la Junta de Beneficencia, que permite ordenar las organizaciones locales y los hospitales generales existentes. El año siguiente se creó la Junta Nacional de Salubridad, cuya misión era asesorar al gobierno en materias de salubridad y organizar nacionalmente los desarrollos locales. En 1892 estas funciones fueron asumidas por el Consejo de Higiene Pública. 4.2.1.2
Período de maduración del desarrollo social y del sistema de salud, 1917 - 1952
Chile cuenta con una reconocida larga historia de seguridad social con subsidios focalizados en los pobres. En el transcurso del siglo XX surgieron importantes y pioneras medidas para el desarrollo y la seguridad social, incluyendo aspectos de salud. En 1917 se realizó un congreso nacional de todas las sociedades de beneficencia e instituciones previsionales y sectoriales que dieron mayor organización y estructuración al sistema de salud. En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y se estableció el Seguro Obrero Obligatorio (ley 4.054). La Caja de Seguro Obrero fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad invalidez, vejez y muerte. Posteriormente surgieron varias leyes sobre el trabajo. En 1938 se dictó la Ley de Medicina Preventiva, pionera en su género a nivel internacional. En 1942 se creó el Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA), que cubría al sector de empleados públicos y particulares.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El Colegio Médico de Chile se constituyó por Ley en el año 1948, destacando por su gravitación histórica en la formulación de las políticas de salud. 4.2.1.3
Período del Servicio Nacional de Salud y predominio de una planificación central 1952 - 1973.
El Servicio Nacional de Salud (SNS) fue creado en 1952, unificando a diversos organismos públicos que prestaban servicios de salud. Sus prestaciones cubrían principalmente al sector obrero y a la población más desfavorecida. Con menor cobertura se encontraban entidades asistenciales en universidades, algunas empresas públicas, fuerzas armadas y policiales. El sector asistencial privado se distribuía heterogéneamente por el territorio, tanto geográficamente como en desarrollo. Desde 1964 se iniciaron importantes reformas sociales, que en salud destacaron por inversiones en centros asistenciales, formación, contratación de personal y extensión de la cobertura geográfica. El SNS se transformó en una empresa con 120.000 funcionarios, cuya red asistencial alcanzó una importante cobertura geográfica y poblacional. En este período, la gestión política, económica y organizacional aplicada al sector salud tuvo una orientación predominante de planificación central. Al final del período, se encontraban médicos en la Presidencia de la República, el parlamento, municipalidades y otras relevantes entidades públicas. 4.2.1.4
Período del Gobierno Militar y reformas neoliberales, 1973 – 1990
Las reformas del sistema global de salud, ocurridas en este periodo, reflejaron las políticas generales económicas y sociales del gobierno militar, destacando la importancia del Estado y el desarrollo del sector privado. Entre 1973 y 1980 hubo una disminución significativa del gasto social y la financiación al SNS, conservándose la misma modalidad de organización y funcionamiento previos, pero bajo régimen autoritario. A partir de 1979 se reestructuró el sector estatal de salud. Se reorganizó el Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas y se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que rige actualmente (DL 2.763/1979) La creación del régimen de prestaciones de salud mediante la denominada ley de salud, (ley 15.469, año 1985), fijó las características del modelo de financiamiento, previsión y atención Las CPP en el Sector de la Sanidad
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de salud vigentes, destacando la libertad de optar por alternativas públicas o privadas en la previsión y atención de salud y contribución proporcional al ingreso en el sistema público. Entre 1981 y 1986 se adoptaron iniciativas legales para la creación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y se concretó el traspaso de la administración de la mayoría de establecimientos de nivel primario a las municipalidades. 4.2.1.5
Período de gobiernos de la Concertación, 1990 en adelante.
Desde 1990, los gobiernos de la Concertación han asumido una responsabilidad gubernamental que en los primeros seis años consistió principalmente en la administración del sistema de salud heredado. Además, se ha realizado un incremento de inversiones apoyadas en préstamos internacionales y se han estudiado las propuestas de adecuación y reforma del sector. El actual sistema de salud, sintetiza sus prioridades de acción en criterios de equidad, participación y solidaridad. Como se ha dicho, el sistema global de salud vigente mantiene básicamente las mismas características del modelo, financiamiento, organización y funcionamiento del modo en que fueron estructurados en el período militar precedente, especialmente en lo que se refiere a: -
Lo estipulado al régimen de prestaciones (ley de salud).
-
la configuración legal-normativa del SNSS.
-
el financiamiento fiscal al sistema público.
-
el modo de administración municipal.
-
la legislación de ISAPRE.
-
la aplicación del seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Se han realizado algunos cambios en Ley ISAPRE (1990) y el Estatuto de la Atención Primaria (1995). En 1993, el Colegio Médico convocó a la comunidad nacional y sus principales actores, a un debate nacional en torno a un Proyecto de Salud para Chile. 4.2.2
Estructura del sistema sanitario chileno
“El sistema de salud está compuesto por todas las personas naturales o jurídicas, de derecho público o privado, que realicen o contribuyan a la ejecución de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma”. El sector está integrado por instituciones, organismos y entidades pertenecientes al sector público y el sector privado, constituyendo un sistema de salud mixto. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El sector público representado principalmente por FONASA en su aspecto financiero y por SNSS en su componente de prestación de servicios. Por otra parte, el sector privado principalmente representado por las ISAPRE y mutuales en su aspecto financiero previsional y los profesionales y centros asistenciales privados en su componente de prestación de servicios. Ilustración 37 Distribución del sector sanitario en Chile
4.2.2.1
Sector público
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) La organización del SNSS se basa en el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud (DS de 1980). Está compuesto por el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes:
Los Servicios de Salud.
El Fondo Nacional de Salud.
El Instituto de Salud Pública.
La Central de Abastecimiento.
Además, participan del Sistema todas aquellas instituciones que realizan convenios, destacando los municipios y servicios delegados. Al Ministerio de Salud le corresponde ejercer la función que le compete al Estado de velar por el desarrollo de la salud nacional y de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de fomento, protección, recuperación de la salud y de rehabilitación de los enfermos. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Fundamentalmente, están a su cargo el dictado de normas, la formulación de planes y programas, la supervisión, evaluación y control del cumplimiento de las políticas y planes de salud, y de la coordinación de las actividades que tienen incidencia sobre el estado de salud, tanto de los organismos de su propio sistema, como con otras instituciones del sector y con otros sectores. A nivel de cada Región el Ministerio está representado por las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, responsables de ejercer las mismas funciones que el Ministerio en el ámbito de la Región. Los Servicios de Salud son los responsables de ejecutar las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de los enfermos y de hacer cumplir las disposiciones del Código Sanitario en las materias que les compete. Son organismos estatales funcionalmente descentralizados, dotados de personalidad jurídica y patrimonio propio para la realización de las referidas acciones. Están estructurados internamente en una Dirección de Servicio a la que le corresponde la supervisión, coordinación y control de todos los establecimientos y dependencias. La red asistencial de los Servicios está constituida por Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Postas Rurales de Salud y Estaciones Médico Rurales. Organización asistencial del SNSS Para llevar a cabo sus funciones, el SNSS se ha estructurado en una red asistencial de establecimientos y niveles de atención; éstos últimos organizados de acuerdo a su cobertura y complejidad asistencial. Nivel Primario Tiene mínima complejidad y amplia cobertura realiza atenciones de carácter ambulatorio en las Postas Rurales de Salud y en los Consultorios Generales, Urbanos y Rurales. Allí se ejecutan principalmente los Programas Básicos de Salud de las Personas. Para su realización se cuenta con medios simples de apoyo diagnóstico y un arsenal terapéutico determinado y de acuerdo a las prestaciones que se brindan. El tipo de personal que realiza las acciones de salud varía según la magnitud de la población a atender y la naturaleza de las actividades a cumplir, abarcando desde el auxiliar rural hasta un equipo que incluye médicos generales y otro personal de colaboración. Las actividades que se efectúan en este nivel son fundamentalmente: Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educación de Grupos, Vacunaciones y Alimentación Complementaria. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Nivel Secundario Corresponde a una complejidad intermedia y de cobertura media. La característica fundamental de este nivel es que actúa por referencia y que sus acciones involucran tanto atención ambulatoria como de hospitalización en establecimientos hospitalarios, en los cuales la atención ambulatoria se presta en una unidad de apoyo (consultorio adosado) de dicho establecimiento. Los recursos involucrados para satisfacer las demandas de este nivel son más complejos, es decir, existe mayor participación profesional con cierto grado de diferenciación y mayor proporción de elementos de apoyo diagnóstico y terapéutico que en el nivel primario. Nivel Terciario Se caracteriza por su alta complejidad y cobertura reducida. Está destinado a resolver aquellos problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia no sólo para la derivación de pacientes desde de su propia área de influencia, sino que con frecuencia tal derivación tiene carácter regional, suprarregional y en oportunidades nacional. Al igual que el nivel intermedio, a este nivel le corresponde realizar tanto acciones de tipo ambulatorio, efectuadas en los consultorios adosados de especialidades de estos hospitales, como de atención cerrada en sus diversos servicios de hospitalización. Sus recursos humanos son los de la más alta especialización y los elementos de apoyo clínico diagnóstico y terapéutico, los de mayor complejidad técnica. El hecho de que estos establecimientos hospitalarios realicen actividades de alta complejidad, no los exime de desarrollar las funciones correspondientes al nivel secundario, ya que tienen también la responsabilidad de solucionar los problemas de frecuencia intermedia en la población a su cargo. Además del SNSS, existen otras instituciones del subsector público que cuentan con sistemas propios de salud, destinados a dar atenciones de salud a su personal y cargas familiares, para lo cual cuentan con establecimientos y unidades asistenciales de atención abierta y cerrada; destacar los establecimientos de las Fuerzas Armadas y de Orden, Penitenciaría, Empresa Nacional del Petróleo y Universidad de Chile, entre otras. Recurso asistencial del SNSS El SNSS cuenta en todo el país con 197 establecimientos hospitalarios, incluye nueve hospitales delegados. Tiene además un total de 376 consultorios de los cuales 230 son generales urbanos ( 15 de ellos pertenecen aún al SNSS), 146 son consultorios generales rurales y tiene además 1.102 postas rurales. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Sistemas previsionales de salud Los sistemas previsionales de salud se apoyan en el Régimen de Seguro de Salud, y en el Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744). El seguro de salud es financiado por el trabajador con el aporte de un 7 por ciento de sus remuneraciones, y opcionalmente por el empleador con un aporte adicional del 2 por ciento para sus trabajadores afiliados a las ISAPRE. Estos aportes del trabajador son ingresados en su mayor parte al Fondo Nacional de Salud o a las Instituciones de Salud Previsional. Fondo Nacional de Salud (FONASA) El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es un Servicio Público funcionalmente descentralizado, dependiente del Ministerio de Salud, creado en 1979 (DL. 2763) junto al SNSS y determinación de nuevas funciones normativas. Sus funciones fueron reglamentadas por el D.S. 300/1986 del Ministerio de Salud. Es el continuador legal del Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA) y el ente financiero encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales destinados a salud, en conformidad con las políticas, planes y normas que determina el Ministerio. Las funciones principales de FONASA están orientadas a financiar las acciones de salud y las inversiones de capital que requiere el Sistema y a colaborar con el Ministerio en la compatibilización y consolidación financiera de los proyectos de presupuesto de los Servicios de Salud y otros organismos vinculados al Ministerio, con el Presupuesto Global de Salud. Corresponde igualmente al FONASA cumplir las funciones y obligaciones como administrador del Fondo de Asistencia Médica (Ley 16.781) y administrar los recursos destinados a la atención de salud por la modalidad de Libre Elección. Para cumplir con tales funciones FONASA cuenta con una estructura a Nivel Central y está desconcentrado territorialmente para la administración de la modalidad de Libre Elección, en 13 Agencias Regionales. Esta Institución depende del Ministerio de Salud para los efectos de vigilancia en su funcionamiento, debiendo ajustarse a sus políticas, normas y planes generales. 4.2.2.2
Sector Privado
Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), creadas en el año 1981 (DFL Nº 3) tienen por objetivo el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados, ya sea mediante la entrega de ellas en sus propias unidades de atención, o a través del financiamiento de las mismas por pago a personas, clínicas, hospitales u otras instituciones pertenecientes a terceros. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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La afiliación es voluntaria, mediante cuotas que son pactadas teniendo en vista diferentes planes y coberturas que ofrecen las diversas instituciones. Estas instituciones aparecieron como alternativa privada en el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud, a FONASA. La promulgación de la ley de salud (18.469/1986) que reestructuró las bases del sistema de salud, estableció un sistema único de cotización obligatoria, que podía efectuarse en forma excluyente al sistema previsional público o privado. En 1990 se promulgó la ley 18.933 en que se estableció nuevas normas para el otorgamiento de prestaciones de salud y se creó la Superintendencia de ISAPRE, organismo autónomo dependiente del Ministerio de salud cuya función es fiscalizar a las ISAPRE y supervigilar el cumplimiento de los contratos de salud. En 1995 se introdujo modificaciones a la ley 8933, a través de la ley 19.831, destacando materias relativas al uso del excedente de cotización y readecuación de los contratos. El crecimiento de las ISAPRE, a contar de 1981, ha sido de un crecimiento sostenido. Mientras en dicho año se registró seis ISAPRE, con 26.415 cotizantes y un total de 61.659 beneficiarios, en septiembre de 1995 esta cantidad llegaba a 1.605.216 cotizantes y un total de 3.749.864 beneficiarios, cubiertos por un total de 34 ISAPRE, de las cuales 21 eran de tipo abierto (a todo tipo de público) y 13 de tipo cerrado (con cobertura específica de determinados cotizantes). 4.2.3
Financiación
El sistema global de salud se financia mediante múltiples fuentes, que canalizan los pagos directos o indirectos de las personas. Por su complejidad y heterogeneidad, no es posible estimar el financiamiento global del sistema de salud en su totalidad. Una de las fuentes es la cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del salario), en virtud del régimen de seguro de salud.
El sector privado recauda el 65% de las cotizaciones en salud y atiende al 23% de la población.
El Sector Público, con el 35% de las cotizaciones atiende al 62% de las personas.
Además, destacan las siguientes fuentes de financiamiento:
Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno.
Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas que de manera independiente se afilian a una ISAPRE.
Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de lucro.
El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por FONASA.
Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios.
Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos.
Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o tradicional.
El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y algunas donaciones de entidades externas.
En el siguiente esquema se muestra un esquema representativo de las fuentes de financiación por sectores: Ilustración 38 Financiación por sectores de la sanidad en Chile
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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4.2.3.1
Los ingresos del sector público de salud
Los ingresos del sector público de salud se estipulan en el presupuesto nacional y provienen principalmente del aporte fiscal y transferencias de aportes previsionales de salud. Aproximadamente el reparto es como sigue:
El aporte fiscal, que por ejemplo representa la principal fuente (60%) del ingreso. La transferencia de los aportes previsionales es de un tercio (un 35%) del total. Los ingresos de operación constituyen el 3 % del total de los ingresos. Otros ingresos constituidos mayormente por otras transferencias de fondos al Sector, que representan 2 % de los ingresos, están influidos por el endeudamiento introducido para financiar las inversiones.
Ilustración 39 Evolución de la financiación de FONASA
En 1995, los ingresos del SNSS correspondieron casi totalmente a dos tipos: en 89.4% a transferencias, especialmente aquellas aportada por el Ministerio a los Servicios de Salud, mientras que 7.5% se obtuvo de ingresos de operación, y el 0.73% obedeció a otros ítems como venta de activos y otros ingresos menores. 4.2.3.2
El gasto público en salud
El financiamiento global de la salud es gastado por diversos entes ejecutores y a través de varios mecanismos, principalmente en sus componentes de gasto público y gasto privado. El gasto público en salud se considera inserto en el llamado gasto social, efectuado por el gobierno, de los fondos fiscales asignados en el presupuesto nacional a los llamados sectores sociales: educación, salud, vivienda, bienestar social, seguridad social y desarrollo regional. El gasto público es realizado por el sector público y puede descomponerse como sigue:
El gasto fiscal, del Gobierno Central, financiado con fondos del presupuesto nacional, asignados al Sector Salud, cuyo ejecutor es el Ministerio de Salud. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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El gasto que realizan otros sectores e instituciones del Estado (como los Ministerios de Educación, Interior, Defensa), de fondos fiscales, para gasto específico de acciones de salud.
El gasto en actividades de salud ejecutado por las municipalidades, de fondos provenientes de sus ingresos tributarios y de otras fuentes propias.
El gasto realizado por las instituciones públicas, de fondos provenientes del aporte privado y que por ley deben ser administrados por el sector público:
Los aportes previsionales recaudados por FONASA.
El pago directo de servicios otorgados por las unidades de atención del - sector público.
Las donaciones y otros.
Componentes y evolución del gasto público en salud Destacan los siguientes ítems del gasto público en salud: En 1997, las remuneraciones constituyen el 38.0% del gasto público, los bienes y servicios de consumo significan un 27.0%, las transferencias previsionales alcanzaron a un 15.0%, mientras que las transferencias corrientes son de un 10.0%, destacando el gasto del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC). El gasto en inversión real constituyó el 7.32% del gasto sectorial en salud, monto destinado a las inversiones físicas, en combinación con proyectos financiados mediante préstamos de agencias externas. El gasto del S.N.S.S. En 1996, casi la mitad del gasto se destinó a remuneraciones (38.8%), el 25.8% correspondió a bienes y servicios de consumo mientras que la inversión real representó7.3% del gasto SNSS 4.2.3.3
El gasto privado en salud
El gasto privado está constituido por los siguientes componentes:
Gastos realizados por las ISAPRE de fondos aportados por las personas, directamente o a través de las empresas.
Gasto realizados por instituciones no gubernamentales sin fines de lucro, de fondos provenientes de donaciones, colectas públicas y otros medios.
El gasto personal privado puede tomar las modalidades siguientes: -
El gasto directo (sin aporte previsional) por servicios asistenciales.
-
El gasto de las personas cubiertas por algún sistema previsional, por pago de préstamos concedidos y como co-pago o pago del costo "deducible", efectuado mediante la compra de bonos, que está destinado a cubrir la Las CPP en el Sector de la Sanidad
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diferencia entre el costo del servicio recibido y el arancel fijado por el plan al que ellas están afiliadas (FONASA o ISAPRE). -
El gasto efectuado por las personas para la adquisición de bienes, entre los cuales destacan los medicamentos.
Los préstamos médicos otorgados por FONASA en 1995, llegaron a la suma de 4.970 millones, de los cuales se recuperó la suma de 724 millones de pesos. Durante 1996, el mercado de ISAPRE abierta recaudó cotizaciones por 483 millones de pesos, las que se distribuyeron como sigue: 62.1% en Prestaciones, incluyendo la partida otros costos menores de explotación; 15.9% en Subsidios por Incapacidad Laboral; 18.8% en Gastos de Administración y Venta y 3.2% en Utilidades Operacionales. El número de cotizantes fue de 1.664 millones en 1996 lo que representa una cotización por cotizante de 290.3 mil pesos anuales. El número de beneficiarios fue de 3.763 millones lo que representa una cotización por beneficiario de 128.4 mil pesos anuales. Las utilidades registradas por el Sistema ISAPRE abierta en 1996 bordearon los 20 mil millones de pesos. El número de beneficiarios de FONASA (proyección para 1996) fue de 8.637 millones lo que significó una cotización de 22.4 mil pesos anuales por beneficiario.
4.2.4 Fortalezas y debilidades del modelo sanitario chileno
Por la estructura de la financiación del sistema sanitario, las personas de mayor edad y riesgo asumen un mayor costo, lo que está generando un creciente rechazo social al modelo de fijación de precios. El costo de la Salud en Chile es creciente y se está resolviendo con un mayor aporte fiscal y en el sistema privado con el aumento del costo de las primas. La distinta forma de organización del FONASA y las ISAPRES hace que se produzca una segmentación de la población por ingreso y nivel de riesgo, concentrándose la población de mayor riesgo y mayor tamaño familiar en el sistema público. El sistema privado funciona principalmente en base a pago por prestaciones, con poco nivel de control de gastos y competencia limitada.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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5 Limitaciones para elegir al prestador de atención sanitaria en el sistema público. Dificultades para las poblaciones pobres y de riesgo. Conclusiones.
Después de analizar los diferentes sistemas y las ventajas e inconvenientes de cada uno en España, Gran Bretaña y Chile, el lector de este proyecto se ha forjado una opinión propia sobre que sistema de gestión es mejor en la mayoría de las ocasiones. Siempre partiendo de la base de que cada caso tiene que ser objeto de un profundo estudio, analizando todos los factores que intervienen, entendemos que la gestión indirecta por medio de concesiones administrativas es la mejor de las opciones. Por ello, a continuación se expondrán cuales son para nosotros los factores determinantes que hacen de las CPP en los servicios sanitarios una herramienta que debería empezar a instaurarse en aquellos Hospitales o instalaciones en la que los estudios revelen que es viable y rentable para todos los agentes que entran en juego, es decir, Administración, Empresas privadas y pacientes. Por último, y porque creemos en las bondades de las CPP, proponemos algunos campos dentro del sistema sanitario en el que la gestión indirecta esta poco o nada instaurado, proponemos nuevas áreas a las que se podría extender este tipo de gestión
5.1 Ampliación y desarrollo de nuevas aplicaciones en las CPP.
Las CPP aplicadas a los servicios públicos se han planteado desde una óptica que podemos considerar tradicional, aplicando planteamientos desarrollados para la provisión de infraestructuras (especialmente del transporte) como respuesta a las restricciones presupuestarias y la incapacidad de las Administraciones para obtener los recursos adecuadamente vía impuestos (ya que supondría una carga fiscal inaceptable). Este planteamiento ha llevado a centrar el papel de la parte privada en las CPPs hacia los aspectos financieros de los proyectos y la resolución de los problemas de endeudamiento y déficit que pueden experimentar las Administraciones públicas. Este aspecto no es desde luego desdeñable, las CPP han permitido incorporar con éxito los recursos (financieros y humanos), la experiencia y los criterios de eficacia y eficiencia del sector privado a la provisión de servicios públicos a la vez que se mantiene el carácter público de la atención y el control sobre el servicio. Las CPPs continuaran jugando un papel importante a la hora de permitir la construcción de nuevos centros sanitarios (hospitales, centros de salud y ambulatorios) o la inversión en la actualización de los existentes. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Sin embargo las CPP aplicadas a los servicios públicos presentan una perspectiva adicional, y es que estas fórmulas constituyen una oportunidad de mejora e innovación en los servicios públicos en general y en particular para el Sistema Nacional de Salud. Se han desarrollado poco los planteamientos de las CPPs como fórmulas para la incorporación de nuevas formas de prestación de servicios sanitarios y de adaptación del Sistema Nacional de Salud a los nuevos requerimientos asistenciales de una población que cambia. Las Administraciones continúan ofreciendo una atención sanitaria que responde a unas necesidades y unos principios de gestión que están empezando a quebrarse. Hemos visto como una sociedad cada vez más envejecida ha evolucionado desde la atención a los enfermos agudos hacia una nueva realidad con mayores niveles de cronicidad y dependencia. Además los avances tecnológicos en el campo de la medicina son cada vez más rápidos, aparecen nuevos ámbitos como la e-medicina (aplicación de las Tecnologías de la Información y Comunicaciones al ámbito sanitario). En este sentido el sector privado ha demostrado una mayor capacidad de adaptación y flexibilidad ante los cambios. Desde la parte privada existe una mejor capacidad para interpretar y evaluar los cambios en el “cliente” del servicio sanitario y ofrecer servicios adaptados a sus requerimientos a la vez que los criterios de mercado le llevan a incorporar aquellos avances e innovaciones que de verdad aportan valor al servicio. En un momento en el que desde los servicios públicos sanitarios de todo el mundo se están planteando las reformas y cambios necesarios para afrontar los retos de la sanidad del futuro, las CPPs están llamadas a tomar un papel relevante más allá de la mera provisión de infraestructuras o la gestión de los servicios sanitarios actuales. Las CPPs pueden ayudar a las Administraciones públicas a definir e implantar los nuevos servicios e infraestructuras sanitarias que se están demandando ya y a transformar la atención y gestión sanitaria hacia modelos más eficientes y eficaces. Las CPPs son además un motor de desarrollo de económico de las empresas de un sector como el sanitario con un fuerte auge internacional.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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5.1.1 Provisión de infraestructura hospitalaria
El desarrollo de los esquemas CPP ha tenido una importante utilización en el desarrollo de infraestructuras del transporte, que ha permitido acumular una importante experiencia en estos modelos. Esta experiencia ha permitido exportar el modelo a la provisión de infraestructuras sociales, sustituyendo como hemos visto, en la mayoría de los casos el riesgo de demanda por el riego de disponibilidad. Las CPP para la provisión de infraestructuras han tenido éxitos notables, especialmente las fórmulas de concesión de obra pública que no incluyen la gestión sanitaria. Existen numerosas experiencias en las que el sector privado construye, mantiene y explota los servicios complementarios de centros hospitalarios alcanzando altos estándares de calidad y satisfacción por parte de los usuarios. Estas fórmulas no suponen un gran cambio en la organización de la gestión de la sanidad. Permiten anticipar la inversión y construcción de centros, poniendo a disposición de la Administración una infraestructura lista para su uso (incluido el mantenimiento y la gestión de servicios auxiliares y suministros de agua y luz). Esto es un punto importante ya que ayuda a reducir la conflictividad que aflora cuando sí se incluye el servicio sanitario. Las CPPs para la provisión de infraestructuras deben continuar fomentándose y tienen un importante potencial de desarrollo. Mejoran el alineamiento de los incentivos de la parte privada frente al contrato de obra pública con los fines públicos a través de la propia configuración del contrato y los mecanismos de retribución basados en la calidad y disponibilidad de la infraestructura. Sin embargo un proyecto CPP no puede tener éxito si la decisión pública de inversión subyacente no es correcta, por muy bien que esté diseñado el contrato. En un contexto recesivo y de constricción presupuestaria la Administración debe ser consciente que estas fórmulas suponen un compromiso de pago anual al que deben hacer frente.
5.1.2 Gestión del servicio sanitario
Existe poca evidencia sobre la capacidad de los modelos de CPP para mejorar o empeorar la eficiencia respecto a la provisión directa del servicio sanitario en términos de eficiencia. En general la información disponible tanto en España como en otros países es escasa, poco homogénea y difícilmente comparable. Y es que en el ámbito de la gestión sanitaria se unen la variabilidad biológica y social. Resulta difícil comparar centros al atender estos a diferentes poblaciones con características sanitarias y socioeconómicas diferentes y obtener conclusiones relevantes en términos de costes y eficiencia. Además las diferencias que existen en los servicios incluidos en los diferentes modelos de CPP desarrollados hacen que esta comparación sea aún más compleja Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Además en el ámbito sanitario aparecen importantes costes externos (pérdida productiva consecuencia de las bajas laborales) y otros no tan obvios (como un mayor coste de la atención posterior fruto de una política de prevención deficiente). En general los estudios existentes se centran en el coste por intervención en los que se consiguen reducciones notables, sin embargo esto no supone una mayor eficiencia desde el punto de vista agregado si al mismo tiempo aumentan el número de intervenciones. La eficiencia sanitaria debe conseguir aumentar la salud de las personas (que no las intervenciones sanitarias), con el menor coste sanitario (en el que debe contemplarse no solo el gasto directo sino también los costes externos), no se trata de un mero problema de productividad. No existen hoy por hoy conclusiones claras sobre el efecto de las CPPs a este respecto y es necesario desarrollar metodologías que permitan medir correctamente los resultados de los diferentes sistemas de provisión y confirmar definitivamente las potenciales mejoras en la eficiencia del gasto que se presuponen a estos modelos. Sin embargo las fórmulas alternativas de gestión sanitaria, entre las que se incluyen las CPP, han demostrado una importante capacidad de mejora en los modelos de gestión sanitaria, la innovación y el desarrollo de los centros donde se aplican y la adaptación a las necesidades de la población protegida por ellos. Existe un potencial de desarrollo de la aplicación de las CPPs sanitarias como motores de la innovación y evolución de los servicios sanitarios. Los modelos de CPP sanitaria en España han ayudado a introducir nuevos modelos de gestión del personal, la calidad y la evaluación de los servicios que tienen una gran importancia para lograr servicios públicos de calidad. Estas fórmulas afectan evidentemente al propio servicio público y debe tenerse muy presente que si no existe involucración del personal clínico y sanitario estos proyectos están condenados al fracaso, especialmente en centros ya en funcionamiento.
5.1.3 Nuevas infraestructuras socio-sanitarias
La Administración es consciente de que el envejecimiento y los cambios en la sociedad están provocando nuevas necesidades asistenciales y que al mismo tiempo existe menos tiempo disponible por las familias para atenderlas. La atención tradicional a pacientes agudos del Sistema Nacional de Salud, determina una orientación estratégica y una configuración de las infraestructuras sanitarias que se adapta mal a una nueva realidad que empieza a interrelacionar cada vez más la atención sanitaria con aspectos de atención social en lo que se ha venido a llamar la integración sociosanitaria. Las fórmulas CPP tienen un importante potencial a la hora de permitir la provisión de servicios e infraestructuras vinculadas a los cambios en las necesidades de la sanidad que van más allá de la construcción de centros hospitalarios. Estos incluyen centros de larga estancia o modelos Las CPP en el Sector de la Sanidad
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similares que, de forma similar a un “hotel-hospital”, ofrecen servicios de alojamiento a pacientes que no requieren hospitalización intensa pero si curas, rehabilitación o la denominada asistencia al final de la vida y que pueden realizarse en este tipo de centros con una eficiencia notable respecto a su coste en instalaciones hospitalarias convencionales. Estos servicios que comienzan a desarrollarse en otros países suponen un valor añadido notable para los ciudadanos, permiten la conciliación de la vida personal y laboral de familiares que de otro modo deberían abandonar su trabajo para el cuidado de estas personas. Sin embargo no debe olvidarse que estos servicios suponen un coste incremental que se suma al gasto sanitario actual. Es por ello necesario definir quién y cómo va a sufragarse este coste, especialmente después del resultado fallido de la ley de dependencia. Las CPPs pueden ayudar a las Administraciones a definir y diseñar estos nuevos centros, adaptarlos realmente a las necesidades de los pacientes y todo ello con un criterio de eficiencia en el gasto. Además dado que se trata de nuevos centros y servicios que actualmente no se ofrecen, pueden plantearse fórmulas de copago por el ciudadano (que al mismo tiempo disuadan de un uso abusivo del servicio) y la transferencia del riesgo de demanda a la parte privada (garantizando la racionalidad de la inversión con criterios de mercado y en definitiva su viabilidad). Estos desarrollos suponen una nueva concepción del universo sanitario, y permitirían a las Administraciones mantener la orientación de los hospitales hacia el tratamiento de agudos, reduciendo la necesidad de camas, y complementar a estos centros con nuevos establecimientos más eficientes.
5.1.4 Servicios integrados
Tradicionalmente el modelo hospitalario ha sido tendente a la provisión de todos los servicios en todos los centros. Sin embargo muchos de ellos no tienen por qué ser realizados directamente en el centro y existe un potencial para su centralización. Esta concepción tradicional ha resultado en grandes centros hospitalarios que pueden actuar de forma autónoma, con sus propios departamentos de análisis clínicos, radiodiagnóstico, bancos de sangre, servicios de provisión y abastecimiento, etc. Las CPPs para la centralización, total o parcial, de estas funciones permiten la aplicación de criterios de racionalidad y economías de escala en la provisión sanitaria integrando el servicio de varios centros. Estos contratos permiten aportar la reconocida capacidad del sector privado para el abastecimiento y consumo con mayores criterios de eficiencia que el sector público. Además permite aportar la experiencia y conocimiento desarrollado en el sector privado para las actividades logísticas que suponen la centralización de los servicios. En definitiva estos planteamientos suponen una oportunidad para aumentar la eficiencia del Sistema Nacional de Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Salud a través de una mayor especialización y las evidentes economías de escala que produce la centralización. Además estos planteamientos se acompañan de nuevas infraestructuras, donde albergar estos servicios, liberando espacio de los propios centros hospitalarios, y para cuya financiación las CPPs se han demostrado muy eficientes.
5.2 Factores determinantes para el éxito de las CPP en los servicios sanitarios: Hemos visto que las fórmulas de CPP suponen una oportunidad para la mejora y crecimiento
de los servicios sanitarios. Sin embargo las aplicaciones prácticas de estas fórmulas se encuentran en el “ojo del huracán” y son objeto de una fuerte polémica.
Que el estado de salud de los españoles es bueno es un hecho. España tiene una de las esperanzas de vida más altas del mundo (1,3 años por encima de la media Europea), y esto es sin duda, entre otros factores, fruto de un sistema sanitario con unos estándares asistenciales y de calidad homologables a los mejores sistemas sanitarios mundiales. Tasas de supervivencia al cáncer iguales a las de países como Suecia, Francia o Alemania así lo demuestran. Y todo esto se ha realizado con un gasto sanitario realmente bajo si lo comparamos con otros países pares de España, en el entorno europeo y mundial, en términos de PIB y gasto per cápita. A pesar de este éxito aparente la situación es crítica, al mismo tiempo que el gasto sanitario es inferior a la media europea, también lo son los recursos disponibles (la recaudación tributaria total del estado está, en términos de PIB por debajo de la media europea) y, concretamente, el modelo de financiación del Sistema Sanitario Nacional no acaba de cuadrar unas cuentas que suponen importantes déficits para las Comunidades Autónomas (una vez completadas las transferencias de competencias en materia sanitaria. El déficit acumulado entre 2003 y 2007 alcanzó los 11.000 millones de euros (téngase en cuenta que el gasto total sanitario presupuestado oscila entre un 5% y un 6% del PIB, es decir entre los 50.000 y los 60.000 millones de euros). Y esto no es una situación puntual, la insuficiencia de recursos en sanidad es una situación que amenaza con devenir crónica. Ya en el informe de la comisión presidida por Fernando Abril Martorell (conocida como comisión Abril) se ponían de manifiesto estas carencias y necesidades y se apuntaba a la conveniencia de una profunda reforma del sistema. Las propuestas y nuevos instrumentos surgidos han sido múltiples. Se han desarrollado nuevas fórmulas de gestión sanitaria, introducido o propuesto nuevos incentivos económicos en la forma de copagos por el uso de los servicios, cambios en la organización y régimen estatutario de los trabajadores sanitarios o la introducción de los seguros médicos privados con carácter obligatorio.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Medidas que en muchos casos avanzan en direcciones opuestas y que, a pesar de las de las bondades defendidas por sus proponentes, no consiguen por sí solas, y de modo aislado, garantizar la estabilidad del sistema sanitario. En este sentido, las CPP, como una fórmula de gestión sanitaria novedosa (aunque no en el campo de los servicios públicos en general) suponen una herramienta interesante para las Administraciones Públicas. La gestión indirecta permite a las Administraciones incorporar, los recursos (financieros y humanos), la experiencia y los criterios de eficacia y eficiencia del sector privado a la provisión de servicios sanitarios manteniendo el carácter público de la atención y el control sobre este servicio público. Sin embargo no se puede pedir a estas fórmulas de CPP que solventen los problemas estructurales que aquejan a la sanidad y que, de un modo casi mágico, sean la panacea que resuelva tendencias complejas como el aumento del gasto farmacéutico, el coste de la innovación sanitaria o la divergencia entre Comunidades Autónomas para la definición y acceso a los servicios sanitarios. Son estas cuestiones de base, cuya regulación y reforma debe ser asumida por la Administración, y en las cuales las fórmulas de CPP pueden jugar un papel determinante si se establece un marco adecuado.
5.2.1 Garantizar la disponibilidad de fondos
Existe un amplio consenso social y político en torno a la estructuración de la sanidad en España. Esta estructura se articula a través de un sistema nacional sanitario público 3, que garantiza el acceso de la población española a los servicios sanitarios y el derecho a la salud, en lo que constituye un importante instrumento de solidaridad y cohesión social. La financiación del sistema sanitaria nacional con cargo a los Presupuestos de las Comunidades Autónomas, a través de las transferencias realizadas por el Estado, supone en última instancia el pago de la sanidad a través de los impuestos recaudados por las Administraciones (de aquí el importante carácter redistributivo del SNS). Sin embargo las asignaciones presupuestarias se han visto excedidas de manera continua por el gasto real. El déficit sanitario acumulado por la sanidad entre 2003 y 2007 superó los 11.000
3
Este consenso no impide sin embargo que se reconozca la libertad de empresa en el sector
sanitario, según la Ley General de Sanidad, y que exista, como ya hemos visto un importante desarrollo del sector privado sanitario.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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millones de euros a pesar del importante crecimiento económico (y por tanto recaudatorio). En 2009 se estimaba que el gasto real superaba las cuantías presupuestadas entre un 10% y un 15%, y este desfase continúa creciendo. Las CPPs han demostrado ser un instrumento eficaz para movilizar financiación privada y desarrollar inversiones que de otro modo serían imposibles. En este sentido las concesiones de obra pública en el ámbito hospitalario han demostrado ser muy útiles, permitiendo a las Administraciones enfrentar la construcción de nuevos centros con importantes mejoras en cuanto al cumplimiento de plazos y calidad. Pero una cosa es financiar inversiones y otra financiar gasto corriente de las Administraciones. La gestión del servicio sanitario a través de fórmulas concesionales puede tener importantes ventajas desde el punto de vista del aseguramiento de la calidad y la eficiencia. La tensión competitiva, si se produce, permite a la Administración obtener unos precios más reducidos para la prestación de los servicios sanitarios. Precios que, por otro lado, no podrán ser inferiores a los costes que realmente suponen. Y es que la Administración debe ser consciente de que su capacidad de pago es un aspecto clave para el establecimiento de un mercado estable para las concesiones sanitarias (y la contratación en general). La abultada deuda sanitaria ha conducido a situaciones extremas que son fuente de dudas. Situaciones como la deuda no reconocida que aflora ante los programas de pago a proveedores o los recientes episodios vividos en Cataluña o la Comunidad Valenciana entre las Administraciones Autonómicas y los proveedores farmacéuticos, que amenazan con no continuar con el servicio ante los reiterados retrasos en el cobro de las cuantías adeudadas. El modelo concesional se basa en la transferencia de riesgos, para lograr la mejor asignación de los mismos, de forma que los riegos recaigan sobre aquel que mejor los gestione. Sin embargo ante la situación deficitaria de los fondos públicos destinados a sanidad parece que quiera otorgársele al socio privado la asunción de un riesgo inasumible por él, el impago de la Administración. Las CPPs introducen mayor previsibilidad del gasto sanitario, a través del contrato, y ayudan a reducir el gasto, a través de la introducción de la competencia y la experiencia privada en la contención de costes, pero no deben ser una vía para crear nuevas líneas de “crédito de proveedores” para la Administración. Es, en definitiva, necesario definir un marco general, una estrategia, que garantice la sostenibilidad del sistema sanitario y que haga percibir al sector privado la existencia de un equilibrio presupuestario. Equilibrio que garantice a los gestores privados de servicios sanitarios a través de fórmulas CPP que las cuantías anuales serán satisfechas.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
189
5.2.2 Desarrollar el conocimiento
La prestación de servicios sanitarios no es sencilla. Es una actividad muy intensiva en capital humano de alta formación y en la que intervienen numerosos actores y factores para determinar una prestación satisfactoria. Los modelos de CPP introducen un nivel adicional de complejidad a una actividad ya de por sí compleja, exigiendo una expertise y un know-how inherentes al desarrollo de estas formas particulares de gestión indirecta. Es necesario pues, desarrollar un cuerpo de conocimiento en torno a las CPP en el ámbito sanitario que aúne el conocimiento técnico y gestor del ámbito sanitario con el conocimiento gestor y financiero para el desarrollo de las CPP (conocimiento en el que España tiene amplia experiencia).Se trata en definitiva de generar un marco de confianza, colaboración y aprendizajes mutuos, entre la Administración, el colectivo sanitario y las empresas concesionarias. Sin embargo no existe en España organismos independientes que se encarguen de estas funciones, el análisis del SNS o del desarrollo de las CPP. Organismos que por otro lado deberían desarrollar de manera conjunta este cuerpo de conocimiento en torno a la CPP en el ámbito sanitario. No existe un organismo independiente de evaluación del SNS, como sería razonable en un modelo tan descentralizado como es el nuestro. Las competencias de seguimiento del SNS de manera integrada siguen recayendo sobre el Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales, que las asume y ejercita directamente, pero con resultados insatisfactorios. Las estadísticas e información disponibles, no ya sobre los contratos de CPP sino sobre la sanidad en su conjunto, son insuficientes y poco homogéneas. La carencia de sistemas de información bien definidos y de un conjunto de indicadores comunes para todo el SNS que permita conocer y analizar la situación de la sanidad en España de forma objetiva es un aspecto clave. Esto tiene una incidencia directa sobre los procesos de CPP sanitarias ya que las empresas en muchos casos se enfrentan a los procesos de licitación de un conocimiento parcial, cuando no el desconocimiento, de la situación real de la oferta y demanda de servicios sanitarios. Como ejemplo puede tomarse la facturación intercentros, que se configura como una herramienta importantísima para lograr mayores reducciones en los costos de la prestación sanitaria para las Administraciones. En la mayoría de los casos no existe una información fiable y completa sobre los volúmenes y centros de origen-destinos de los pacientes, ni en el centro objeto de la CPP ni en ningún centro, lo que supone una importante incertidumbre para los licitadores. Esto produce además que puedan existir competidores con ventajas de información, si ya operan en el área, y por la tanto conocen mejor el desempeño.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Las CPP pueden ayudar sensiblemente al conocimiento del sistema, dado que el seguimiento y control de la actividad se ve intensificado a través del pliego. La transferencia del riesgo de disponibilidad exige la determinación de un conjunto de indicadores y parámetros cuyo seguimiento determina el pago al concesionario. Indicadores que por otro lado permiten un mejor conocimiento del funcionamiento de estos modelos CPP y que los concesionarios apoyan sobre sistemas de información correctamente desarrollados. Pero esta capacidad, por la propia concepción contractual de las CPP, para mejorar el conocimiento, seguimiento y evaluación de las CPP sanitarias no elimina el requerimiento previo para disponer de una información fiable a nivel sistema. La Administración debe avanzar en el desarrollo y la integración de la información global del SNS. Del lado del conocimiento de los modelos CPP, este continúa siendo escaso en el ámbito sanitario. El modelo CPP en el ámbito sanitario más allá de las formas tradicionales de los conciertos y los convenios singulares continúa siendo una excepción.
Las Administraciones Autonómicas tienen en general poca experiencia con los modelos CPP y en ocasiones una visión limitada de su potencial, centrándolo en muchas ocasiones únicamente en su capacidad para operar fuera del balance
de las
Administraciones.
Los profesionales sanitarios, acostumbrados mayoritariamente a fórmulas de gestión directa continúan viendo estas modalidades alternativas como una alteración del status quo, cuando no como un ataque directo a su colectivo, y una intromisión en la práctica sanitaria.
Por parte del sector sanitario privado, la mayoría de empresas sanitarias se encuentran cómodas en el marco establecido por la LGS, prefiriendo los conciertos y convenios especiales (en los que por otro lado existe una menor competencia en la licitación). Existen además pocos grupos dispuestos a asumir las inversiones que suponen la construcción de nuevos centros hospitalarios.
Los grupos constructores, que recogen una importante experiencia en la gestión de contratos concesionales para la provisión de infraestructuras, perciben la gestión del servicio sanitario como un negocio ajeno. La escasa definición del modelo en España, especialmente en lo referente al seguimiento, hace que prefieran inclinarse hacia contratos de concesión de obra pública (empleados para la construcción de centros hospitalarios nuevos).
La solución pasa por crear una mayor conciencia de las implicaciones de los modelos CPP. Esto supone un cambio de percepción por las Administraciones y el personal sanitario de estos esquemas, dejando a un lado su carácter excepcional para definirlos y enmarcarlo en el conjunto del sistema. Es necesario aumentar el conocimiento de las CPP entre las Administraciones y el personal de gestión de los Servicios Públicos de Salud, así como el personal sanitario en general. Las CPP en el Sector de la Sanidad
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Es necesario realizar un correcto seguimiento de los contratos, por parte de equipos expertos conocedores de los modelos concesionales y la gestión sanitaria. Se necesita el desarrollo de un órgano de soporte especializado para el seguimiento global de los contratos concesionales y la definición de un conjunto de indicadores de resultados de actividad exhaustivo y coherente. Este órgano debe ser responsable de la identificación de las mejores prácticas y la identificación de los puntos críticos, posibilitando el desarrollo del marco homogéneo para las CPP sanitarias al que nos referíamos antes. Este organismo debe así mismo desarrollar una labor de formación y asesoramiento a las administraciones y equipos gestores que lleven a cabo procesos de CPP. En definitiva se trata de que la trasferencia de riesgos que conlleva todo contrato de CPP se realice desde el conocimiento informado del funcionamiento del sistema sanitario en su conjunto y de las CPP en particular. Todas las partes involucradas deben disponer del conocimiento y experiencia suficiente para realizar una evaluación adecuada de los riegos y el precio que se paga o se obtiene por ellos. Todo esto para generar un ecosistema maduro y estable que permita un desarrollo satisfactorio de los contratos CPP.
5.2.3 Establecer un marco homogéneo
Debido probablemente a la escasa experiencia en el desarrollo de las modalidades CPP en el ámbito sanitario se ha producido un desarrollo divergente en los planteamientos para estos contratos. Esta situación se ve agravada por la existencia de 17 sistemas públicos de salud, con una elevada autonomía en su gestión y regulación. El mercado sanitario está ya de por sí marcadamente provincializado, con pocos grupos de alcance nacional. Los centros sanitarios están muy vinculados al territorio en el que se implantan y su población. Un desarrollo desigual de los marcos de aplicación de estos modelos supone un elemento adverso más unido a las particularidades regionales en detrimento de la existencia de más licitadores en los concursos. Las divergencias se han materializado en la definición de las fórmulas de los sistemas de retribución, los plazos concesionales, el objeto de las concesiones (provisión de las infraestructuras o gestión de centros ya existentes) o la propia concepción general del modelo de gestión sanitario (modelo integrado o exclusivamente gestión de la atención especializada). Desde un punto de vista sanitario, la eficiencia del sistema implica un avance hacia la consolidación de una red integrada entre niveles, especialmente entre atención primaria y la
Las CPP en el Sector de la Sanidad
192
atención especializada 4, pero también con las urgencias y la asistencia socio-sanitaria en un contexto más amplio. Es necesario evitar lógicas en el diseño de los modelo de CPP en sentido inverso, que supongan una fragmentación organizativa, un carácter singularizado de los centros y en definitiva una cierta desestructuración del sistema público de salud en la relación de oferta y demanda. Esto exige que los centros objeto de la CPP se integren plenamente en planificación territorial y participen de forma cooperativa (no aislada) sobre la base de una gestión sanitaria profesionalizada. En este sentido el planteamiento de la Comunidad Valenciana, que contempla la gestión completa de las Zonas Básicas de Salud parece una mejor opción que planteamientos basados en la gestión de centros aislados. En la definición de estos contratos debe encontrarse un equilibrio entre flexibilidad y el rigor de la contratación pública. Errores en la definición de los pliegos han revelado ineficiencias durante la ejecución de los contratos por un mal diseño de remuneración, control insuficiente etc. Estos errores han provocado importantes perjuicios ante la imposibilidad de acometer las modificaciones necesarias en los contratos, llegando incluso al rescate de la primera concesión del hospital de Alzira para su nueva licitación. En general las condiciones y requisitos establecidos en los pliegos son muy relevantes a la hora de evitar una menor concurrencia en los procesos de licitación, con la consiguiente reducción de la competencia efectiva. Los requisitos de experiencia y solvencia han sido en algunos casos excesivamente exigentes, lo que ha dado lugar a su corrección durante el propio proceso de licitación, como la modificación de las garantías en la Comunidad de Madrid con efectos muy negativos para el proceso. Faltan criterios para afrontar una valoración objetiva de las ofertas que realmente tengan una incidencia real sobre el objetivo final para la Administración, la obtención de un servicio de calidad con los máximos ahorros posibles. El servicio objeto de estos contratos es complejo y resulta difícil medir sus características y calidad, pero esto no debe resultar en indefiniciones o incertidumbres que conlleven la percepción de un excesivo riesgo. En cuanto a la concepción del objeto de estos contratos, existen también importantes diferencias, incluyendo en algunos casos la construcción de los centros sanitarios (caso de la Comunidad Valenciana) y en otros exclusivamente la gestión sanitaria (caso de la Comunidad de Madrid). Esto resulta en volúmenes de inversión muy diferentes y plazos concesionales
4
En el sistema sanitario la asistencia primaria ejerce de gatekeeper o portero, controlando el acceso a la
atención hospitalaria especializada y por tanto determina el consumo de los servicios especializados por los ciudadanos.
Las CPP en el Sector de la Sanidad
193
diferentes, en los que en ocasiones la relación entre inversión y plazo concesional no parece clara. Por último no debe olvidarse que estos centros de gestión indirecta comparten el mercado con otros proveedores privados y públicos. La concepción de las posibilidades para el gestor privado para la utilización de la infraestructura sanitaria concesionada ha permitido desarrollos dispares, prohibiendo su uso para fines privado en algunos casos (caso de la Comunidad de Madrid)
mientras que se deja abierta la puerta para estos usos en otros (caso de la
Comunidad Valenciana). En definitiva, se echa en falta una mayor madurez del proceso de definición y ejecución de estos contratos, la existencia de pliegos más homogéneos y la asunción, tanto por la Administración como por las empresas privadas, del modelo de negocio para el desarrollo de las CPP sanitarias.
5.2.4 Clarificar la finalidad
Entre los debates que surgen en torno a las CPP sanitarias, uno de los más polémicos se circunscribe a la capacidad de lograr menores costes de personal y aprovisionamiento a través de un una mayor eficiencia en la gestión general de los recursos y sobre todo, de un marco legal menos rígido. Los gastos de personal son un aspecto clave para la eficiencia y productividad de una actividad tan intensiva en capital humano como la sanidad. Los gastos en personal sanitario suponen cerca de un 50% del gasto sanitario y el aumento de estas remuneraciones entre 2002 y 2010 explican por sí solos entre el 50% y el 60% del aumento del gasto sanitario. La especial condición estatuaria del personal sanitario unida a otros factores ha determinado una gran capacidad de negociación y presión sobre las condiciones laborales y la gestión sanitaria en general. Los cuadros de gestión de los centros hospitalarios y de los Servicios Públicos de Salud están integrados por personal sanitario, además estos mismos Servicios Públicos de Salud son en la mayoría de CCAA el mayor empleador (junto con educación) por lo que las medidas que pretendan introducir variaciones en la gestión del personal provocan una importante presión pública a las que no son ajenos los responsables políticos y gestores. La relación funcionarial especial del personal sanitario a través de su Estatuto propio no es una exigencia de la actividad sanitaria. No se pretende aquí discutir esta figura, conviene respetar los derechos adquiridos, pero al mismo tiempo ir introduciendo gradualmente formas flexibles de contratación (discusión por otro lado antigua que afecta a toda la función pública) que posibiliten una mejor gestión, competencia y orientación a resultado de la actividad. Es esta una cuestión que supera el ámbito de las CPP. Para el éxito de las fórmulas concesionales que incluyan la gestión sanitaria es necesario que exista capacidad real por Las CPP en el Sector de la Sanidad
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parte del concesionario para la gestión de sus costes, y especialmente de los costes de personal. Para ello es necesario alejarse del marco estatutario, y basar las relaciones en un marco laboral privado. Esto no supone ningún problema en los hospitales de nueva creación 5, sin embargo en los hospitales ya existentes y en funcionamiento es un foco de incertidumbre para el concesionario como se ha visto en los procesos de licitación de la Comunidad de Madrid. No deben entenderse las CPP como una vía rápida para solventar la cuestión del carácter estatutario del personal sanitario. La gestión del personal con las rigideces que establece el marco estatutario, que controla la propia Administración, no es un riesgo que pueda ser asumido por el concesionario. La cuestión del personal existente es una cuestión que compete solventar a la Administración con carácter previo. Las CPP son una fórmula indirecta de gestión del servicio público sanitario, que sobre la base de una mejor gestión y eficiencia permiten la creación de un verdadero valor para los ciudadanos a través de una prestación menos gravosa para la Administración. No se tratan pues de una fórmula para eludir por la Administración la responsabilidad en la gestión de los conflictos que aquejan a la sanidad. Esta utilización con fines políticos inadecuados, que exceden el alcance de las CPP, ha perjudicado seriamente la imagen pública de las CPP.
5.2.5 Alcanzar el consenso
Un aspecto crítico para el desarrollo de estos contratos es la aceptación política y pública de estas fórmulas sobre la base de un consenso en el que estén incluidos Administraciones, partidos y tendencias políticas, profesionales sanitarios, gestores de los servicios sanitarios, empresas y agentes sanitarias y en definitiva la población en general. Como se ha visto en el reciente proceso para la licitación de la gestión de los servicios sanitarios en la Comunidad de Madrid la oposición pública al proceso ha supuesto un duro revés para el proceso. Se reconozca o no, la existencia de esta oposición pública por medio de manifestaciones en lo que se ha venido a denominar la marea blanca, supone una presión para el estamento político y la Administración que finalmente debe llevar a término estos procesos. La atención sanitaria tiene, como se ha visto, una incidencia directa sobre todo el conjunto de la población. Es uno de los servicios públicos más próximos al ciudadano y está cargado de una fuerte componente emocional por la propia naturaleza del servicio y los momentos en que se produce. La atención sanitaria afecta a la salud, es difícil imaginar un mayor interés general, y
5
Al menos a priori. Siempre que las Administraciones no se sometan a posibles presiones para la
“funcionarización” del personal sanitario de modo similar a lo ya sucedido en 1998 con el personal interino del INSALUD.
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genera un sentimiento fuerte de posesión sobre los centros sanitarios públicos por parte de los ciudadanos. Además como se ha visto, los centros sanitarios tienen un importante peso en el empleo regional. Esto hace que las modificaciones en la forma de gestión despierten temores sobre la estabilidad laboral del personal. Temores que por otro lado se fomentan sin fundamento ya que las propias Administraciones tienen a través de la definición del contrato las herramientas para evitar que esta se produzca y asegurar la calidad del servicio. Por último, como se ha visto, la relativa novedad de estas fórmulas y el deficiente seguimiento e información disponible sobre el sistema sanitario, provoca una visión parcial y en muchos casos sesgada de estas fórmulas. Se oponen visiones excesivamente triunfalistas sobre las bondades del modelo con abultadas reducciones en los costes y mejoras significativas en la calidad de los servicios prestados frente a visiones apocalípticas que, por el contrario, achacan a estos modelos un aumento de los costes, una menor flexibilidad y una presión a la baja sobre la calidad para reducir costes. La falta de transparencia que aqueja el sector sanitario en general no beneficia a un debate sereno en la materia. Todo esto hace que haya surgido una polémica en torno a las CPP sanitarias con escasa base objetiva. El debate se ha generado de manera un tanto artificial para lograr fines distintos de los objetivos de un sistema público de salud. No se trata de garantizar la adecuada prestación sanitaria de la forma más eficiente sino de defender en muchos casos intereses particulares de grupo. Desde las Administraciones públicas se ha mantenido en ocasiones una visión cortoplacista por la presión de los objetivos de déficit, olvidando la importancia que en estos procesos tiene la determinación del valor que estas soluciones generan frente a la gestión directa. Se trataba de una salida hacia adelante, no había otra opción, y trataban de compensar una (probablemente) mala planificación. Esto ha resultado en una cierta imposición de estos modelos, sin argumentar ni explicar a la población de manera adecuada su justificación (justificación que por otro lado existe como se ha visto). El colectivo sanitario ha intentado mantener un status quo en el modelo sanitario. Su pretensión puede ser plenamente legítima puesto que el sistema sanitario funciona aparentemente y logra unos resultados de calidad al más alta nivel. Esto supone seguir el principio de que no debe tocarse aquello que funciona. Sin embargo el propio colectivo sanitario es consciente de las dificultades que sufre el sistema sanitario del lado de la financiación y de la conveniencia de realizar reformas en la gestión que mejoren la productividad del sistema. Desde el sector privado se ha manifestado en ocasiones una postura inadecuada, un planteamiento de oposición al modelo de gestión directa. Se han reiterado unos beneficios en Las CPP en el Sector de la Sanidad
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la reducción de costes elevados, poniendo el acento sobre el despilfarro e ineficiencia públicos, con escasa base real. No se trata realmente de fórmulas de gestión opuestas, que deban definir un modelo sanitario monolítico (gestión directa vs. gestión indirecta), sino de fórmulas alternativas que deben convivir en el sistema sanitario español. Son pues herramientas disponibles para la Administración, y que cuyo uso deberá estar condicionado por su mayor eficiencia en cada caso. Los partidos políticos y agentes sociales, por su parte, han utilizado esta cuestión de manera interesado, cargando el debate con una importante componente ideológica. Han aprovechado la enorme preocupación que los asuntos sanitarios provocan en la población para ganar simpatías populares y desgastar a los partidos en el poder. Promesas que implicaban la reversión de los procesos si se alcanzaba el poder y la extinción de los contratos han sido comunes. Esto provoca una incertidumbre excesiva para un modelo que establece una relación contractual a largo plazo y en general la realización de importantes inversiones por parte del socio privado. Y en medio de todos estos grupos la población en general, susceptible como es natural ante las cuestiones que afectan a la salud, se encuentra sumida en un debate pasional e ideologizado. Depositada, como tiene, la confianza en el personal sanitario cualquier posicionamiento en contra del proceso por parte de este supondrá una gran reticencia para la aceptación de estos modelos. Además los posicionamiento políticos basados en el miedo natural a la enfermedad y la deficiente atención despiertan aún mayores posicionamientos pasionales en contra de los procesos a lo que no ayudan el que estos procesos se realicen, si cabe, sin una mayor transparencia que la que exige la Ley. Se han manifestado diversas falsedades en torno a los procesos de CPP sanitaria. Especialmente a la supuesta privatización que supone del servicio. Es esta una batalla dialéctica que se ha perdido (por el momento) y en la que también los concesionarios tienen parte de responsabilidad. Los procesos concesionales no suponen una privatización del servicio, al contrario mantienen la titularidad y control del mismo, es su gestión (su realización material) lo que se transfiere. Los procesos de CPP no suponen alterar el marco general de acceso a la atención sanitaria, que continua siendo de acceso libre en las mismas condiciones que en la gestión directa. Y tampoco suponen un peligro de merma en la calidad del servicio recibido ya que es la Administración la que define y controla la calidad del mismo que será siempre al menos igual a la del resto del sistema. En definitiva es necesario calmar el discurso en torno a las CPP sanitarias. Retomar el debate sereno, sobre evidencias y datos, para definir las reformas que el sistema sanitario necesita y el papel que las CPP pueden jugar en él y alcanzar puntos de acuerdo entre las Administraciones, empresas, profesionales y agentes sociales. Es necesaria una mayor transparencia y comunicación a la hora de enfrentar estos procesos, explicar adecuadamente a los ciudadanos el alcance y el valor que suponen estas fórmulas de contratación, más allá de Las CPP en el Sector de la Sanidad
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las exigencias legales. Todo esto para generar un marco consensuado y estable que permita el desarrollo de las CPP sanitarias y la movilización de las inversiones privadas en el sistema sanitario público, que deben redundar en un mejor servicio para los ciudadanos.
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