Update Innovationsforum Bewertung, Regulierung, Erstattung Berlin 20. März 2012
Labor in der neugeordneten vertragsä vertragsärztlichen Vergü Vergütung
Dr. Norbert Loskamp
AGENDA Stellung der Laboranalytik im EBM Vergütung von Laborleistungen Mengenentwicklung von Laborleistungen Ausblick für die Weiterentwicklung
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AGENDA Stellung Stellung der Laboranalytik im EBM Vergütung von Laborleistungen Mengenentwicklung von Laborleistungen Ausblick für die Weiterentwicklung
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Einheitlicher BewertungsMaßstab (EBM) Rechtsgrundlage: SGB V § 87 Abs. 2, Satz 1 „Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander;“ Vereinbarung zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband durch den Bewertungsausschuss Ärzte nach SGB V § 87 Abs. 1 EBM mit 2250 Gebührenordnungspositionen (GOP) Davon 605 GOP im Kapitel 32 „Laboratoriumsmedizin, Molekulargenetik und Molekularpathologie“
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Vergütung nach EBM Ärztliche Leistungen werden in Punkten vergütet Multiplikation mit einem Eurobetrag Seit 1.1.2009 Vergütung mit dem sog. Orientierungswert (OW) Höhe des OW derzeit bei 0,035048 Euro (d.h. rund 3,5 Cent) Laboranalytik in Kapitel 32 wird seit der Laborreform 1999 mit festen Beträgen (DM bzw. Euro) vergütet Zuständig für die Vereinbarung der Beträge sind die Partner der Bundesmantelverträge (KBV & GKV-SV) Gleiche Partner wie zum EBM aber formal anderes Verfahren Neben Analytik erhält der Laborarzt fallbezogene Grundpauschalen bzw. Konsiliarpauschalen aus Kapitel 12 in Punkten Dr. Norbert Loskamp 5
AGENDA Stellung der Laboranalytik im EBM
Verg Vergü Vergütung von Laborleistungen Mengenentwicklung von Laborleistungen Ausblick für die Weiterentwicklung
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Laboranalytik und Gesamtvergütung SGB V § 85 Gesamtvergü Gesamtvergütung Die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung vereinbaren die Gesamtvergütung im Gesamtvertrag. Die Gesamtvergütung wird mit befreiender Wirkung gezahlt. Sie ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen. Effekt: Mengensteuerung, d.h. ab einer zu bestimmenden Grenze werden ärztliche Leistungen nur mit Abschlag vergütet. In Euro vergütetet Leistungen nehmen eine besondere Position ein Laborkosten sind Teil der (morbiditätsbedingten) Gesamtvergütung (MGV)
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„Vorwegabzug“ In Euro vergütete Leistungen (Sachkostenpauschalen und Laborleistungen Kapitel 32) werden vor Aufteilung der Gesamtvergütung auf die Fachgruppen finanziert. Ab 1.1.2009 wurde der Vorwegabzug zwingend je Versorgungsbereich (Hausarzt/Facharzt) vorgesehen Danach Aufteilung der „verbleibenden“ Gesamtvergütung auf die Fachgruppen Folge: Laborbezug kann Haus-/fachärztliche Vergütung schmälern
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Labor und MGV Durch Beschluss des Bewertungsausschusses werden Laborleistungen seit 01.07.2010 in ihrem Vergütungsvolumen analog der MGV entwickelt Damit Begrenzung der für Laborleistungen insgesamt verfügbaren Vergütung seit 01.07.2010: Vorjahresbetrag + 1,66 % Ab 1.1.2011 Vorjahresbetrag, der um die jeweils gültige Veränderungsrate je KV (in 2011: 1,25 % bis 4,73 %) erhöht wird Konsequenzen bei Überschreitung regional zu klären (Festlegung von regional unterschiedlichen Abstaffelungsquoten)
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VStG, Honorarverteilung und Labor Ab 1.1.2012 neu im SGB V: § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung) Abs. 1: Erfolgt grundsätzlich durch die KV! im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Abs. 4: Vorgaben der KBV: Trennung HÄ / FÄ im Einvernehmen mit GKV-SV KBV sieht Regelungen zu Abs. 2 Satz 1-3 vor: „Regelungen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 … hinaus übermäßig ausgedehnt wird;“
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Regelungsentwurf der KBV Zum 1.4.2012 Bestimmung einer bundesweiten Abstaffelungsquote Quotierung betrifft Leistungen aus 32.3 Verhinderung eines Versands von Laborproben in die bestzahlende KV
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AGENDA Stellung der Laboranalytik im EBM Vergütung von Laborleistungen
Mengenentwicklung Mengenentwicklung von Laborleistungen Ausblick für die Weiterentwicklung
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Entwicklung Laboranalytik Abschnitt 32.2 und 32.3 in Euro Euro
20112
20111
20104
20103
20102
20101
20094
20093
20092
20091
20084
20083
20082
20081
20074
20073
20072
20071
20064
20063
20062
20061
20054
20053
Quartal
20052
480.000.000 460.000.000 440.000.000 420.000.000 400.000.000 380.000.000 360.000.000 340.000.000 320.000.000 300.000.000 280.000.000 260.000.000 240.000.000 220.000.000 200.000.000
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Entwicklung Laboranalytik Abschnitt 32.2 und 32.3 in Euro Euro 500.000.000 450.000.000
32.2
32.3
400.000.000 350.000.000 300.000.000 250.000.000 200.000.000 150.000.000 100.000.000 50.000.000
Quartal
20 05 2 20 05 3 20 05 4 20 06 1 20 06 2 20 06 3 20 06 4 20 07 1 20 07 2 20 07 3 20 07 4 20 08 1 20 08 2 20 08 3 20 08 4 20 09 1 20 09 2 20 09 3 20 09 4 20 10 1 20 10 2 20 10 3 20 10 4 20 11 1 20 11 2
0
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Entwicklung Laboranalytik Abschnitt 32.2 und 32.3 als Anzahl 220.000.000
32.2
44.000.000
32.3
Laborreform 200.000.000
42.000.000 40.000.000 38.000.000
180.000.000
36.000.000 34.000.000
160.000.000
32.000.000 30.000.000
140.000.000
28.000.000 26.000.000
120.000.000
24.000.000 22.000.000
20
Quartal
20.000.000
05 20 2 05 20 3 05 20 4 06 20 1 06 20 2 06 20 3 06 20 4 07 20 1 07 20 2 07 20 3 07 20 4 08 20 1 08 20 2 08 20 3 08 20 4 09 20 1 09 20 2 09 20 3 09 20 4 10 20 1 10 20 2 10 20 3 10 20 4 11 20 1 11 2
100.000.000
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Ähnliche Untersuchungen Was und Warum? Bereitstellung von 24 Gebührenordnungspositionen nach Beschreibung eines analytischen Verfahrens und unter Bezug auf vergleichbare Untersuchungen Ähnliche Untersuchung (GOP) selber nennt keinen zu untersuchenden Parameter Weit über 1000 verschiedene Untersuchungen mit uneinheitlicher Kennzeichnung Welche Studien liegen zu diesen Untersuchungen vor? Aus welchem Grunde werden diese Untersuchungen durchgeführt? Erfolgen zu den Ähnlichen Untersuchungen Ringversuche?
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20 2 05 20 3 05 20 4 06 20 1 06 20 2 06 20 3 06 20 4 07 20 1 07 20 2 07 20 3 07 20 4 08 20 1 08 20 2 08 20 3 08 20 4 09 20 1 09 20 2 09 20 3 09 20 4 10 20 1 10 20 2 10 20 3 10 20 4 11 20 1 11 2
05
Quartal 20
Entwicklung Anzahl Ähnliche Untersuchungen
1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
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40100 Entwicklung nach Anzahl 18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 20 11 2
20 10 2 20 10 4
20 09 2 20 09 4
20 08 2 20 08 4
20 07 2 20 07 4
20 06 2 20 06 4
20 05 2 20 05 4
-
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Molekulargenetik Abschnitte 11.3 und 32.13 450.000 11320 + 32855
400.000
11321 + 32856
350.000
11322 + 32857
300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000
20 11 2
20 10 2 20 10 4
20 09 2 20 09 4
20 08 2 20 08 4
20 07 2 20 07 4
20 06 2 20 06 4
20 05 2 20 05 4
-
Dr. Norbert Loskamp 19
Laboranalytik Kostenentwicklung in Euro Abschnitt 32.2
32.3
32 ges.
Jahr
Ähnliche Untersuchungen
2006*
-0,31%
0,68%
0,38%
5,52%
2007
4,26%
8,50%
7,21%
16,83%
2008
3,54%
8,25%
6,86%
10,53%
2009
0,66%
-0,69%
-0,30%
11,71%
2010
5,32%
4,37%
4,65%
2,58%
2011**
8,51%
6,68%
7,22%
4,62%
*2006 gegen 2005 jeweils Quartale 2 bis 4 **2011 gegen 2010 jeweils Quartale 1 und 2
Laborreform
Dr. Norbert Loskamp 20
Entwicklung andere Diagnostik Anzahl GOP 15.000.000
14.000.000
13.000.000
12.000.000
Kap 34
11.000.000
Kap 33
20112
20111
20104
20103
20102
20101
20094
20093
20092
20091
20084
20083
20082
20081
20074
20073
20072
20071
20064
20063
20062
20061
20054
20053
Quartal
20052
10.000.000
Kapitel 33 Ultraschalldiagnostik Kapitel 34 Diagnostische und interventionelle Radiologie, Computertomographie und Magnetfeld-Resonanz-Tomographie Dr. Norbert Loskamp 21
AGENDA Stellung der Laboranalytik im EBM Vergütung von Laborleistungen Mengenentwicklung von Laborleistungen
Ausblick Ausblick fü für die Weiterentwicklung
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Probleme der Anforderungen von Labor-GOP Anforderung der Analytik kann vom Laborarzt schwer gesteuert werden Keine Eingrenzung der Anforderung auf definierte Facharztgruppen Moderne Analyseverfahren werden immer komplexer Kennt der anfordernde Arzt die Spezifika der Untersuchung? Kann der anfordernde Arzt die korrekte Indikation zur Veranlassung der Untersuchung stellen? Wird im Laborbereich eine zielgerichtete Stufendiagnostik durchgeführt?
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Bereitstellung von Laboruntersuchungen 32670
Quantitative Bestimmung einer in-vitro Interferon-gamma Freisetzung
Quantitative Bestimmung einer inin-vitro InterferonInterferon-gamma Freisetzung nach exex-vivo Stimulation mit Antigenen (mindestens ESAT-6 und CFP-10) spezifisch für Mycobacterium tuberculosiscomplex (außer BCG) bei Patienten •vor Einleitung einer Behandlung mit einem Arzneimittel, für das der Ausschluss einer latenten oder aktiven Tuberkulose in der Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels / Summary of Product Characteristics) des Herstellers gefordert wird •mit einer HI-Virus Infektion nur vor einer Therapieentscheidung einer behandlungsbedürftigen Infektion mit Mycobacterium-tuberculosis-complex (außer BCG) •vor Einleitung einer Dialysebehandlung bei chronischer Niereninsuffizienz •vor Durchführung einer Organtransplantation (Niere, Herz, Lunge, Leber, Pankreas) Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 32670 ist auf die genannten Indikationen beschränkt und dient weder als Screeninguntersuchung noch zur Umgebungsuntersuchung von Kontaktpersonen. Die Berechnung als "Ähnliche Untersuchung" für die genannten und andere Indikationen ist unzulässig.
Dr. Norbert Loskamp 24
FAZIT Notwendigkeit von mengensteuernden Elementen Als allgemeine Beschränkung der Menge von Laboranalytik? Als stringente Beschreibung der GOP? Als Mengensteuerung je GOP? Als Diagnostische Pfade für labormedizinischen Untersuchungen? (Initiative der DGKL von 2006, Buchveröffentlichung angekündigt für April 2012) Als Prüfung einer Stufendiagnostik?
Dr. Norbert Loskamp 25
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Dr. Norbert Loskamp 26
