Antrag und Datenerhebung zum Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude gem. Energieeinsparverordnung EnEV Vertragskontonummer

9030 Eingang (TTMMJJ / KZ)

Stadtwerke Bielefeld GmbH Energieausweis Schildescher Straße 16 33611 Bielefeld

Ausstellung (TTMMJJ / KZ)

Buchhaltung (TTMMJJ / KZ)

Zahlungseingang (TTMMJJ / KZ)

KOSTEN

,

€

Telefon

Auftraggeber / Rechnungsadresse Nachname

erleichtert die Abwicklung bei Rückfragen Vorname Hausnr.

Straße Plz

Wohnort

Anlass der Ausstellung Vermietung oder Verkauf Modernisierung Anzahl der gewünschten Ausweise

Sonstiges (freiwillig)

Angaben zum Wohngebäude (Haustyp) Doppelhaushälfte Mehrfamilienhaus Freistehend Reihenendhaus Reihenmittelhaus Ein- / Zweifamilienhaus Standort des Gebäudes (falls nicht gleich Anschrift oben) Straße Plz

Ort

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Antrag und Datenerhebung zum Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude gem. Energieeinsparverordnung EnEV

Das Gebäude Anzahl der Wohneinheiten Gebäudeteil

1

2

Wohnfläche

m²

Baujahr Gebäude

Leerstandszeiten der Mietflächen von

bis

-1-

-1-

Gewerbe vorhanden

anteilige Mietfläche m²

Ja

von

bis

-1-

-1-

anteilige Mietfläche m²

Nein

Gewerbeart3: Gewerbefläche größer 10 Prozent von gesamt vermieteter Fläche

Ja

Heizungs- / Warmwasseranlage versorgt mehrere Gebäude

Nein

Das Gebäude wird gekühlt

Ja

Ja

Nein

Nein

1

Ist ein Teil des Gebäudes von Nutzung oder energetischer Ausstattung deutlich unterschiedlich, so ist für den Wohnbereich ein eigener Energieausweis auszustellen. In diesem Fall ist der Bereich anzugeben. (z.B. EG bis 4 OG ohne Gewerbe). 2

Möglich ist auch die Verwendung der Heizkostenabrechnungsfläche. Kellerräume und Dachräume gehören nur zur Wohnfläche, wenn sie beheizbar und bewohnbar sind. 3

Freie Formulierung: bspw. Restaurant, Frisör, Bäckerei usw. Bitte einzelne Gewerke auflisten; ggf. Anlage

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Antrag und Datenerhebung zum Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude gem. Energieeinsparverordnung EnEV Angaben zum Baukörper Kellergeschoss

Keller ganz beheizt _____m² Keller nicht beheizt Keller teilweise beheizt ______m² Nicht unterkellert h

Lichte Raumhöhe des Kellers

h

cm

Abstand zwischen Oberkante Fußboden und Unterkante Decke

Dach und Dachgeschoss

Ausgebaut Nicht ausgebaut Ausgebaut, Dachspitz nicht ausgebaut Flachdach Bauteile Dach (Wenn sich unter der Dachfläche beheizte Räume befinden) Nachträglich gedämmt?

Nein Ja Dicke cm Sanierung älter als 15 Jahre Oberste Decke (bei nicht ausgebautem Dachgeschoss) Nachträglich gedämmt?

Nein Ja Dicke cm Sanierung älter als 15 Jahre

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Antrag und Datenerhebung zum Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude gem. Energieeinsparverordnung EnEV Außenwand

Massive Außenwand Fachwerk, Fertighaus, Holzhaus Denkmalgeschützte Fassade Sanierung älter als 15 Jahre Nachträglich gedämmt?

Nein Ja Dicke cm Sanierung älter als 15 Jahre Kellerdecke Nachträglich gedämmt?

Nein Ja Dicke cm Sanierung älter als 15 Jahre Wand gegen Erdreich Nachträglich gedämmt?

Nein Ja Dicke cm Sanierung älter als 15 Jahre Fenster Nachträglich ausgetauscht?

Nein Ja Jahr Sanierung älter als 15 Jahre Heizung

Baujahr4 Schlüssel5

System 1

System 2

System 3

System 4

System 5

System 6

Warmwasserverbrauch

Verbrauch für Warmwasser im Gesamtverbrauch enthalten ? Ja

Nein

4

Bei Etagenheizungen (bspw. Thermen) bitte das Baujahr der Erstinstallation oder das Baujahr der Erneuerung angeben. Sind die Geräte unterschiedlich lange in Betrieb, bitte die Baujahre einzeln auflisten. Nützliche Informationen hierzu findet man im Schornsteinfegermessprotokoll. 5

Schlüssel 01 Niedertemperatur 05 Nachtspeicherheizung 09 Biomasse

02 Brennwerttechnik 06 Ölofen 10 BHKW

03 Wärmepumpe 04 Elektrozentralspeicher 07 Kamin 08 Pellet 11 Weiß nicht

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Antrag und Datenerhebung zum Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude gem. Energieeinsparverordnung EnEV Solaranlage

vorhanden

Ja

Wenn ja, dann für Warmwasser

Nein

und / oder Heizung

Kollektortflächegesamt

m²

Verbrauchsermittlung durch Stadtwerke Bielefeld GmbH Erdgas

Fernwärme

Nachtspeicherheizung

Verbrauchsangaben durch den Eigentümer für unter „Heizung“ aufgeführte Systeme System 1

System 2

System 3

System 4

System 5

System 6

Energieträger (Erdgas, Heizöl, Fernwärme, Strom , Kohle, Holz usw.)

Einheit (m³, kWh, Liter, Kg usw.)

Abrechnungszeitraum 1 Von Bis Verbrauchte Menge Davon für zentrale Warmwasseraufbereitung in %

Abrechnungszeitraum 2 Von Bis Verbrauchte Menge Davon für zentrale Warmwasseraufbereitung in %

Abrechnungszeitraum 3 Von Bis Verbrauchte Menge Davon für zentrale Warmwasseraufbereitung in %

Abrechnungszeitraum 4 Von Bis Verbrauchte Menge Davon für zentrale Warmwasseraufbereitung in %

Art der Lüftung (Mehrfachauswahl möglich) Maschinelle Lüftung mit Zu- und Abluftanlage Maschinelle Lüftung über Abluftanlage Freie Lüftung / Fensterlüftung Gebäudefoto auf dem Ausweis gewünscht? Ja Das Foto muss in digitaler Form diesem Antrag beigefügt werden. 5/7

Antrag und Datenerhebung zum Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude gem. Energieeinsparverordnung EnEV Die umseitigen Vertragsbedingungen erkenne ich an und habe die Zahlungsbedingungen (§4 Preise, Vergütungen, Fälligkeit) zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Ort, Datum

Unterschrift Kunde

Widerrufsrecht (gilt nur für Verbraucher im Sinne des §13 BGB) Mir ist bekannt, dass ich diesen Auftrag innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen ab Erteilung bei den Stadtwerken Bielefeld GmbH, Schildescher Straße 16, 33611 Bielefeld in Textform (z.B. Brief, Fax, E-mail) widerrufen kann. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Ich bestätige die Kenntnis des Widerrufs durch meine Unterschrift.

Ort, Datum

Unterschrift Kunde

Allgemeine Geschäftsbedingungen für die Erstellung von Energieverbrauchsausweisen für Wohngebäude § 1 Allgemeines Für die Leistungen der Stadtwerke Bielefeld (SWB) gelten ausschließlich die nachstehenden Geschäftsbedingungen. Nebenabreden oder Änderungen des Vertrages oder der Verkaufs-, Lieferungs- und Zahlungsbedingungen gelten nur bei schriftlicher Vereinbarung der Vertragspartner. Kunden, die von diesem Angebot Gebrauch machen möchten, müssen EnerBest-Kunde der Stadtwerke Bielefeld sein und über die „Mitgliedskarte Wärme“ verfügen. § 2 Vertragsschluss Vertragsgrundlage ist unser unverbindliches Angebot, dass wir dem Kunden entweder schriftlich oder über das Internet unterbreiten. Alle Angebote sind freibleibend. Der Vertrag kommt mit Zugang der Auftragsbestätigung durch SWB an den Kunden zustande. § 3 Vertragsgegenstand Gegenstand des Vertrages ist die Erstellung von Energieverbrauchsausweisen nach der Energieeinsparverordnung (EnEV). Die SWB sind berechtigt, sich zur Erbringung ihrer Leistungen Dritter zu bedienen und die Daten des Kunden an diese zum Zwecke der Auftragserfüllung weiterzugeben. § 4 Preise, Vergütung und Fälligkeit Die Preise richten sich nach unserer jeweils bei Vertragsschluss gültigen Preisliste. 4.1 Der Kunde zahlt an die SWB für die Ausstellung eines verbrauchsorientierten Energieausweises in Papierform eine Vergütung in Höhe von:

Preis netto in Euro

41,18

Preis brutto in Euro (inkl. MWST v. Zt. 19,00% ) 49,00

2,10

2,50

Energieverbrauchsausweis Bis 12 Wohneinheiten Jede zusätzliche Wohneinheit

4.2. Das Einbinden eines Digitalfotos inklusive Formatierung erfolgt nur auf Wunsch und wenn das Foto in digitaler Form und in einem der gängigen Grafikformate bspw. TIFF, JPG, BMP, GIF, PNG auf einem elektronischen Datenträger zur Verfügung gestellt wird. Für den zusätzlichen Aufwand berechnen wir eine Vergütung inkl. Mehrwertsteuer von 10 Euro brutto. 4.3 Sollte der Kunde einen 2. Ausweis (Duplikat) in Papierform wünschen, zahlt er hierfür eine Vergütung inkl. Mehrwertsteuer in Höhe von 10 Euro brutto. 4.4 Die Zahlung ist 14 Tage nach Zugang der Rechnung der SWB fällig. § 5 Mitwirkung des Auftraggebers 5.1. Der Auftraggeber verpflichtet sich, die Tätigkeit des Auftragnehmers zu unterstützen, insbesondere durch die Übermittlung der für die Erstellung von Energieausweisen notwendigen Daten und Unterlagen. Der Kunde wird den SWB alle für die Erstellung des Energieausweises erforderlichen Daten ausschließlich auf dem Datenerhebungsbogen der SWB zur Verfügung stellen. 5.2. Der Auftraggeber bringt Einverständniserklärungen der Mieter über die Verwendung ihrer personenbezogenen Daten zur Erfüllung des Vertrages bei, soweit erforderlich.

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Antrag und Datenerhebung zum Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude gem. Energieeinsparverordnung EnEV § 6 Rücktritt Tritt der Kunde vom Vertrag zurück, ohne dass SWB ein Verschulden trifft, bleibt er zur Zahlung der vereinbarten Vergütung verpflichtet. Der Nachweis ersparter Aufwendungen durch den Kunden bleibt hiervon unberührt. § 8 Haftung Termine für die Erbringung von Leistungen werden von uns nach bestem Wissen angegeben. Sie setzten die Abklärung aller technischen Fragen durch den Kunden voraus. Im Falle höherer Gewalt, Betriebsstörungen oder ähnlichem unverschuldeten Unvermögen auf unserer Seite, welches zu einer zeitlichen Verzögerung der Leistungen führt, ist SWB von der Leistung solange befreit bis die Störung behoben ist. Eine Entschädigung des Kunden ist in diesen Fällen ausgeschlossen.

§ 11 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Klauseln dieser Bedingungen unwirksam sein, wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen davon nicht berührt. Information und Antragstellung Haus der Technik Jahnplatz 5 | 33602 Bielefeld Telefon (0521) 51-4410 | Telefax (0521) 51-4413 [email protected] http://www.Stadtwerke-Bielefeld.de Stand September 2010

SWB haftet für durch sie verursachte Schäden, sofern der Kunde Schadensersatzansprüche geltend macht, die auf Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit, einschließlich von Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit unserer Vertreter oder Erfüllungsgehilfen, beruhen. Soweit keine vorsätzliche Vertragsverletzung angelastet wird, ist die Haftung von SWB auf den vorhersehbaren, typischerweise eintretenden Schaden begrenzt. SWB haftet ebenfalls für von ihr verursachte Schäden, sofern schuldhaft eine wesentliche Vertragspflicht verletzt wurde. In diesem Fall ist die Haftung von SWB auf den vorhersehbaren, typischerweise eintretenden Schaden begrenzt. Im Übrigen ist eine Haftung der SWB ausgeschlossen. SWB haftet insbesondere nicht für Schäden, die ausschließlich oder überwiegend auf ein Fehlverhalten des Kunden zurückzuführen sind. Dies gilt insbesondere für den Fall, wenn der Kunde unvollständige, fehlerhafte oder falsche Unterlagen zur Beratung zur Verfügung stellt. Der Auftraggeber haftet für die Richtigkeit der zur Erstellung von Energiepässen SWB zur Verfügung gestellten Daten und Unterlagen. § 9 Datenschutz Der Kunde ist mit der Verarbeitung/Nutzung seiner personenbezogenen Daten einverstanden. Der Kunde willigt insbesondere ein, dass seine personenbezogenen Daten und alle weiteren zur Durchführung des Vertrages notwendigen Daten unter Berücksichtigung des Bundesdatenschutzgesetzes elektronisch gespeichert werden. § 10 Erfüllungsort - Gerichtsstand - Sonstiges Wenn der Kunde Kaufmann oder eine juristische Person des öffentlichen Rechts ist, ist der Gerichtsstand das für unseren Geschäftssitz zuständige Gericht. Sofern sich aus der Auftragsbestätigung nichts anderes ergibt, ist unser Geschäftssitz auch Erfüllungsort. 7/7