ISSN 1429-7930

Vol. 11, 47, 2011

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930

Vol. 11, 47, 2011

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii Adres Redakcji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki



Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Anna Trzebińska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Dr n. med. Paweł Wareluk Dr n. med. Wojciech Kosiak Lek. med. Bartosz Migda Członkowie Kolegium Redakcyjnego:

Prof. Radu Badea (Cluj-Napoca) Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Dr n. med. Agnieszka Brodzisz (Lublin) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin) Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa) Dr n. med. Paweł Guzik (Krosno) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa) Dr n. med. Wojciech Kosiak (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Paweł Lewandowski (Warszawa)

Dr n. med. Andrzej Lewicki (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Prof. dr hab. med. Grzegorz Małek (Warszawa) Dr hab. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź) Prof. dr hab. med. Edyta Płońska (Szczecin) Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin) Prof. dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź) Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin) Dr n. med. Magdalena Woźniak (Lublin)

Projekt, skład i przygotowanie do druku: M.art Studio Grafiki Komputerowej Druk: Oficyna Poligraficzna APLA s.c. Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82 e-mail: [email protected] ISSN 1429-7930 Nakład: 1200 egz. Wydawca: RoztoczaŃskA SzkoŁA Ultrasonografii s.c. ul. Chopina 3, 22-400 Zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 e-mail: [email protected]

Szanowni Czytelnicy

oddajemy do Państwa rąk kolejny, ostatni już w 2011 roku numer naszego kwartalnika ULTRASONOGRAFIA. Jest to numer autorski dr med. Roberta K. Mloska dotyczący możliwości współczesnej diagnostyki ultrasonograficznej w chorobach skóry, tkanki podskórnej i w medycynie estetycznej. Dr med. Robert K. Mlosek jest ekspertem w tej dziedzinie i jednym z pionierów, który przez ostatnie dziesięć lat zajmuje się tą problematyką w aspekcie naukowym i diagnostycznym. Ultrasonografia skóry i jej zastosowania w medycynie estetycznej w ciągu ostatniej dekady bardzo prężnie się rozwija i znajduje coraz to nowsze, praktyczne zastosowania diagnostyczne. Sądzę, że treści poszczególnych artykułów zainteresują naszych czytelników. zakończył się poprzedni (praktycznie po krótkiej przerwie) i rozpoczął się nowy sezon nauczania ultrasonografii organizowanego przez PtU. Jakościowo i iloś-

ciowo jest to program bardzo obfity – jest z czego wybierać. Pełną parą idą przygotowania do XI zjazdu PtU w 2012 roku w Olsztynie. Wstępne ustalenia wskazują, że będzie to zjazd wysokich, merytorycznych lotów i intensywny w wydarzenia towarzyskie. A zatem, cala polska społeczność ultrasonograficzna spotyka się w olsztynie! Redakcja ULtRASoNoGRAfII serdecznie dziękuje Szanownym czytelnikom za współpracę w 2011 roku. Dziękujemy za życzliwość, ale również za krytyczne uwagi. to wszystko było bardzo pomocne w pracy redakcyjnej. Do zobaczenia i usłyszenia na łamach ULtRASoNoGRAfII w 2012 roku!

W imieniu Redakcji Ultrasonografii Wiesław Jakubowski

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

3

Spis treści ULTRASONOGRAFIA NR 47

Artykuł redakcyjny Ultrasonografia skóry – historia i perspektywy rozwoju. Robert Krzysztof Mlosek ....................................................................................................................................... 8

Prace oryginalne 1. Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z płcią. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska, Anna Stępień ................. 15 2. zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z wiekiem. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska ................. 22 3. Ultrasonograficzny obraz przebarwień w przewlekłej niewydolności żylnej. Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda, Witold Woźniak, Sylwia Malinowska, Rafał Słapa ......................... 28 4. zmiana elastyczności skóry objętej przebarwieniami po zastosowaniu terapii fotoodmładzajacej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Witold Woźniak, Bartosz Migda, Rafał Słapa ......................... 36 5. zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z narażeniem na promieniowanie UV. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Czekaj Karolina, Anna Dąbrowska ................. 42 6. Użyteczność ultrasonografii wysokiej częstotliwości w monitorowaniu terapii odmładzającej skórę twarzy przy zastosowaniu tri-polarnych fal radiowych(RF). Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Małgorzata Serafin-Król .......................................................... 49

Prace poglądowe 1. Ultrasonograficzne badanie skóry. Robert Krzysztof Mlosek ..................................................................................................................................... 58 2. Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej. Robert Krzysztof Mlosek ..................................................................................................................................... 63 3. Ultrasonografia klasyczna i wysokich częstotliwości w diagnostyce chorób i patologii skóry. Bartosz Migda, Robert Krzysztof Mlosek, Rafał Słapa ....................................................................................... 67

Recenzje 1. Recenzja książki M. talar, c.E. comstock, M.S. Kipper „Diagnostyka obrazowa raka sutka”. Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 75 2. Recenzja książki „Ultrasonograficzny Atlas zmian ogniskowych Nerek”. Jan Mazur .......................................................................................................................................................... 76

4

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

Sprawozdania 1. Sprawozdanie z kursu Microbubble Ultrasound Imaging Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 77 2. Sprawozdanie z 13 Kongresu Światowej federacji towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 78 3. Sprawozdanie ze spotkania naukowego nt. Nowoczesne, ultrasonograficzne techniki obrazowania Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 79

Przypomnienie

.................................................................................................................................................................................80

List do redakcji

Stanisław Dorenda ............................................................................................................................................ 81

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII

............................................................................................................................................................................ 82

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

5

Content list ULtRASoNoGRAPHY 47

Editional paper Skin ultrasound – history and prospects. Robert Krzysztof Mlosek ....................................................................................................................................... 8

Original papers 1. Differences in the high-frequency ultrasound image of the skin depending on gender. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska, Anna Stępień ................. 15 2. Changes in the high frequency skin ultrasound image associated with aging. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska ................. 22 3. Ultrasound image of hyperpigmentation in chronic venous insufficiency. Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda, Witold Woźniak, Sylwia Malinowska, Rafał Słapa ......................... 28 4. Change in elasticity of the skin discoloration after photorejuvenation therapy in patients with chronic venous insufficiency. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Witold Woźniak, Bartosz Migda, Rafał Słapa ......................... 36 5. Changes in the high frequency skin ultrasound image associated with exposure to UV radiation. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Czekaj Karolina, Anna Dąbrowska ................. 42 6. The utility of high-frequency ultrasound in monitoring the facial skin rejuvenation treatment using a tri-polar radio frequency (RF). Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Małgorzata Serafin-Król .......................................................... 49

Review papers 1. Ultrasound examination of skin. Robert Krzysztof Mlosek ..................................................................................................................................... 58 2. Ultrasound image of healthy skin. Robert Krzysztof Mlosek ..................................................................................................................................... 63 3. Classical and high frequency ultrasound in the diagnosis of skin diseases and pathology. Bartosz Migda, Robert Krzysztof Mlosek, Rafał Słapa ....................................................................................... 67

Opinions 1. opinion on the book M. talar, c.E. comstock, M.S. Kipper „Imaging Diagnostics of Breast cancer”. Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 75 2. opinion on the book „Ultrasound Atlas of focal Lesions of Kidneys”. Jan Mazur .......................................................................................................................................................... 76

6

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

Reports 1. Report from the Microbubble Ultrasound Imaging Course Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 77 2. Raport from 13 Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 78 3. 3. Raport from scientific meeting on Novel, Ultrasound Imaging Techniques Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 79

Notice

.................................................................................................................................................................................80

Letters to the Editor

Stanisław Dorenda ............................................................................................................................................. 81

Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY

............................................................................................................................................................................ 82

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

7

Ultrasonografia skóry – historia i perspektywy rozwoju Skin ultrasound – history and prospects Robert Krzysztof Mlosek Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM w Warszawie Kierownik Zakładu prof. dr hab. med. W. Jakubowski Adres do korespondencji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawie, tel. 22 326 58 10 E-mail: [email protected]

Streszczenie

W pracy przedstawiono historię badań ultrasonograficznych skóry na świecie oraz w Polsce. W pierwszym okresie stosowano ultrasonografię opartą o badania w prezentacji A. W późniejszym okresie stosowano już prezentację B. Za jedne z pierwszych badań ultrasonografii wysokich częstotliwości przyjmuje się badania Alekxandra i Millera opublikowane w roku 1979. Badania te były rozwijane w wielu ośrodkach na świecie. Dzięki skonstruowaniu w IPPT PAN eksperymentalnego mikrosonografu również w Polsce podjęto próby ultrasonograficznych badań wysokich częstotliwości. Rozwój tych badań przyczynił się do wprowadzenia dwóch komercyjnych aparatów ultrasonograficznych wysokich częstotliwości służących do badań skóry. Są nimi Dermascan i Episcan. Jednocześnie w związku z dynamicznym rozwojem ultrasonografii i wprowadzeniem między innymi obrazowania harmonicznego oraz głowic o częstotliwościach 12-18 MHz zaczęto również stosować ultrasonografię klasyczną do oceny skóry. Ultrasonografię skóry próbuje się obecnie stosować w dermatologii do oceny niektórych zmian skórnych. Jednocześnie znajduje ona zastosowanie w dermatologii estetycznej w ocenie kondycji skóry oraz monitorowaniu oddziaływania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej i kosmetologii na skórę.

Summary

The paper presents the history of skin ultrasound examinations in the world and in Poland. In the first period used ultrasound examinations were based on presentation A. Later presentation B have already been used. One of the first studies of high-frequency ultrasound examination shall be studies of Alexander (?) and Miller published in 1979. These studies were developed in many centers worldwide. By constructing the experimental microsonograph IPPT PAN, attempts to study high-frequency ultrasound have been made also in Poland. The development of this research has contributed to the introduction of two commercial high frequency ultrasound devices used for skin examinations. They are Dermascan and Episcan. At the same time due to the dynamic development of ultrasound and introduction of imaging including harmonic frequencies and the heads of 12-18 MHz classic ultrasound allowed to assess skin. Skin ultrasonography is now tried to be use in dermatology for evaluation of certain skin lesions. At the same time it is used in cosmetic dermatology in the assessment of skin condition and monitoring the impact of treatments of aesthetic medicine and cosmetology on skin.

Słowa kluczowe

ultrasonografia, ultrasonografia wysokich częstotliwości, ultrasonografia skóry

Key words

ultrasound, high frequency ultrasound, skin ultrasound

8

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

Od wielu już lat ultrasonografia jest uznaną i przydatną metodą diagnostyczną do oceny wielu narządów w obrębie ciała człowieka i stosowana powszechnie przez wiele dziedzin medycyny. Od początku swego istnienia ultrasonografię stosowano do oceny narządów powierzchownych takich jak sutki ,tarczyca. Jednakże stosowane częstotliwości głowic ultrasonograficznych nie pozwalały na ocenę największego narządu ciała człowieka jakim jest skóra . W latach 50 poprzedniego wieku zaczęto stosować ultrasonografię do oceny oka. W tamtym okresie były do badania w prezentacji A pozwalającej oceniać grubość poszczególnych struktur oka jednakże nie pozwalały ich zobaczyć na obrazie ultrasonograficznym jaki znamy dziś [1,2] . W latach 60 wprowadzono do badań aparaty umożliwiające obrazowanie badanych narządów w projekcji B. Od tego momentu możliwe stało się obrazowanie narządów na dwuwymiarowych obrazach w skali szarości które pokazywały ich budowę anatomiczną [2, 3]. Od momentu wprowadzane do użycia głowic 7,5 MHz zaczęto podejmować próby ultrasonograficznej oceny skóry. Niestety obrazy otrzymywane przy użyciu aparatów wyposażonych w te głowice w przypadku skóry charakteryzowały się za małą rozdzielczością. Na tak otrzymanych obrazach niemożliwa była ocena struktur mniejszych niż 1mm co w praktyce uniemożliwiało dokładniejszą diagnostykę tego narządu[4]. W końcu lat 70 XX wieku Alekxander i Miller po raz pierwszy zastosowali głowicę 15 MHz w celu uzyskania jednowymiarowego obrazu skóry w prezentacji A co umożliwiło im dokładną ocenę grubości skóry[5]. W latach osiemdziesiątych XX wieku Serup zastosował tą metodę do oceny grubości skóry w przebiegu twardziny[6]. Już pod koniec lat 80 skonstruowano eksperymentalne ultrasonografy wyposażone w głowice 20 MHz które pozwalały otrzymywać dwuwymiarowe obrazy skóry w skali szarości lub barwnej co pozwoliło na rozwój ultrasonografii skóry. W tym samym okresie Yano zaprezentował pierwszy ultrasonograf wyposażony w głowice 40 MHz do oceny skóry [7]. W roku 1990 na pierwszym międzynarodowym kongresie poświęconym zastosowaniu ultrasonografii w dermatologii zaprezentowano prace naukowe dotyczące obrazowania skóry oraz jej zmian chorobowych głowicami 20 MHz [4]. Od tego momentu zaczęły się w wielu miejscach na świecie badania naukowe poświęcone ultrasonografii skóry. Na przełomie lat 80 i 90 badania nad ultrasonografią skóry prowadzono zarówno w celu możliwości zastosowania jej w diagnostyce chorób skóry jak również do oceny stanu skóry i oceny zachodzących w niej zmian pod wpływem starzenia. W tym okresie pokazały się pierwsze ultrasonografy wyposażone w głowice 20 MHz do badań skóry. Już w roku 1989 De Rigal opisał swoje badania które dotyczyły badań zdrowej skóry u 142 kobiet oraz swoje obserwacje dotyczące obrazu ultrasonograficznego skóry zlokalizowanych na przedramieniu. Wykazał on równicę pomiędzy którą zlokalizowaną na przedramieniu od strony dłoniowej w stosunku do skóry zlokalizowanej na stronie grzbietowej przedramienia [8]. W 1991 roku Hoffman i współautorzy opublikował pracę w której stosował 20 MHz ultrasonograf (DUB 20, Taberna pro Medicum, Lüneburg) do monitorowania przebiegu twardziny. Rok później Di Nardo zastosował inny ultrasonograf wyposażony w głowicę 20 MHz (Dermascan C, Cortex Technology) do oceny zmian skórnych w prze-

biegu leczenia łuszczycy [9] .W 1994 roku Seidenari i współautorzy opublikowali pracę dotyczącą oceny zdrowej skóry w zależności od wieku i płci oraz opublikował drugą pracę w której oceniał zmiany zachodzące w obrębie skóry wywołane podrażnieniem jej kwasami [10,11]. W 1995 roku również w Polsce ukazuje się pierwszy polski artykuł autorstwa E. Pierzchały z ośrodka katowickiego omawiający podstawowe cechy badania ultrasonograficznego skóry[12] . W latach 90 ubiegłego wieku w kilku ośrodkach na świecie prowadzone są badania nad zastosowaniem ultrasonografii wysokich częstotliwości do badania skóry. Jednym z wiodących ośrodków jest ośrodek duński pod kierownictwem profesora Serupa który na przełomie wieków publikuje swoje doświadczenia z zastosowania ultrasonografii wysokich częstotliwości w ocenie skóry. Również w Niemczech oraz we Włoszech prowadzone są prace w zastosowaniu ultrasonografii w dermatologii .W Polsce w drugiej połowie lat 90 również w ośrodkach w Katowicach, we Wrocławiu oraz w Warszawie prowadzone są podobne prace. Niewątpliwe znaczenie miał tutaj fakt skonstruowania przez Zakład Ultradźwięków IPPT PAN pod kierownictwem prof. Andrzeja Nowickiego pierwszego mikrosonografu służącego do badań skóry. Początkowo były on wyposażony w głowicę 20 MHZ później skonstruowano głowice 30 i 35 MHz. System ten jest nadal rozwijany (Ryc. 1, 2). Dzięki tej konstrukcji w ośrodku warszawskim w wyniku współpracy Zakładu Ultradźwięków IPPT PAN z Zakładem Diagnostyki Obrazowej AM w Warszawie oraz Kliniką Dermatologii AM w Warszawie rozpoczynają się prace nad zastosowaniem ultrasonografii wysokich częstotliwości w ocenie skóry oraz monitorowaniu leczenia niektórych chorób skóry takich jak twardzina, łuszczyca i lichen sclerosus et atrophicus. Początkowo prace te prowadzą E. Szymańska i R.K. Mlosek. W roku 1998 ukazuje się praca ich autorstwa dotycząca zastosowania klinicznego tego systemu do badań skóry[13]. Po przejściu E. Szymańskiej do Kliniki Dermatologii Szpitala MSWiA w Warszawie ta klinika również bierze czynny udział w tej współpracy. Efektem współpracy tych wszystkich

Ryc. 1. Mikrosonograf skonstruowany w Zakładzie Ultradźwięków IPPT PAN oraz głowica 35 MHz.

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

9

Robert Krzysztof Mlosek

Ryc. 2. Obrazy zdrowej skóry otrzymane w mikrosonografie: A – model aparatu skonstruowany pod koniec XX w., B – obecny aparat.

ośrodków jest prawdopodobnie pierwsze polskie zagraniczne doniesienie ze wstępnych badań ultrasonografii wysokich częstotliwości w skórze opublikowane w roku 2000[14] . W pierwszych latach XXI wieku ukazują się również inne polskie doniesienia na temat ultrasonogra-

fii skóry wysokich częstotliwości pochodzące z ośrodka katowickiego i wrocławskiego oraz z ośrodka łódzkiego. Prace polskich badaczy koncentrują się w kilku obszarach. Koncentrują się one na monitorowaniu przebiegu leczenia niektórych chorób takich jak naczyniaki jamiste

Ryc. 3. Obrazy skóry prawidłowej w ultrasonografii klasycznej wykonane różnymi aparatami A, B – głowice 7,5 i 10 MHz bez obrazowania harmonicznego C, D – głowice 12 i 18 MHz z obrazowaniem harmonicznym.

10

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

Ultrasonografia skóry – historia i perspektywy rozwoju

u dzieci, rak podstawnokomórkowy, twardzina, łuszczyca i brodawki łojotokowe[15-19]. Ale również podejmowane są próby zastosowania ultrasonografii w dermatologii estetycznej do oceny antycellulitowego działania preparatów na bazie wyciągów borowinowych [20] . W ostatnich latach w ultrasonografii światowej nastąpił znaczący postęp jeżeli chodzi o aparaturę oraz opcję obrazowania ultrasonograficznego. Wprowadzono szereg nowych rozwiązań. Jednym z podstawowych jest wprowadzenie głowic liniowych szerokopasmowych początkowo o częstotliwościach do 10 MHZ następnie wyższych. Obecne głowice liniowe szerokopasmowe w które można wyposażyć powszechnie stosowane ultrasonografy pozwalają obrazować struktury położone powierzchownie w częstotliwościach do 12-18 MHz. [Ryc.3]. Do ważnych opcji pozwalających na badanie struktur położonych powierzchownie należy niewątpliwie obrazowanie harmoniczne . Również dynamiczny rozwój ultrasonograficznej elastografii daje nowe możliwości diagnostyki struktur położonych powierzchownie. Stąd też obecnie czynione się próby zastosowanie klasycznej ultrasonografii do oceny skóry. Wiąże się to niewątpliwie z dynamicznym rozwojem nie tylko dermatologii ale pokrewnej jej dziedziny czyli dermatologii estetycznej i kosmetologii. Jak wiadomo w ostatnich 10 latach na świecie i od 5 lat w Polsce rozwój ten jest bardzo intensywny. W związku z tak wielkim rozwojem prowadzone są poszukiwania obiektywnych metod oceny stanu skóry oraz monitorowania działania zarówno kosmetyków jak i zabiegów z zakresu dermatologii estetycznej i kosmetologii na skórę. Obecnie kondycję skóry ocenia się przede wszystkim wzrokowo. Dostępne są różne skale jej oceny w zależności od problemu kosmetycznego oraz od parametrów które chcemy ocenić . Jednakże ocena ta jest bardzo subiektywna. W ocenie wzrokowej obecnie podstawową i bardzo ważną rolę odgrywa dermatoskop oraz rozwinięcie jego czyli videodermatoskop. Te dwa urządzenia są obecnie podstawowym narzędziem każdego dermatologa. Służą one powszechnie uznane za obecnie najlepsze narzędzia służące głównie do diagnostyki zmian skórnych. Jednakże nawet przy ich użyciu nie można obiektywnie ocenić kondycji i stanu skóry. Z tego powodu do oceny kondycji skóry wykorzystuje się również inne metody aparaturowe tj.:

• tewametr- ocenia przeznaskórkową utratę wody, • korneometr- ocena nawilżenia w warstwie rogowej naskórka, • sebumetr- ocena natłuszczenie skóry, • D-squame- określa stopnie przesuszenia naskórka • kutometr- pomiary właściwości mechanicznych skóry ( rozciągliwości i wiskoelastyczności skóry) Choć urządzenia te są ciągle udoskonalane i rozwijane oraz pojawiają sie coraz nowsze aparaty to oceniają one głównie to co się dzieje na powierzchni skóry lub tuż pod nią. Nie są w stanie natomiast ocenić jednej z najbardziej interesujących warstw skóry czyli skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. Poza tym wyniki badań wykonywanych tymi urządzeniami zależą od wielu czynników zewnętrznych i nie zawsze są miarodajne. Do obiektywnych metod mogących ocenić skórę właściwą niewątpliwie należy tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny jednakże metody te nie są powszechnie stosowane ze względu na duży koszt badania oraz w przypadku tomografii komputerowej narażenie na promieniowanie rentgenowskie. Stąd zainteresowanie wielu badaczy ultrasonografią jako metodę nieinwazyjną prostą i tanią. W ostatnich latach dostępne są co najmniej dwa komercyjne aparaty ultrasonograficzne wysokich częstotliwości do badań skóry . Jednym z nich jest aparat Dermascan firmy Cortex (Dania), który może być wyposażony w głowicę 20 lub 50 MHz. Drugim aparatem jest aparat Episcan firmy Longport Inc(USA) do którego możliwe jest zastosowanie kilku głowic o częstotliwościach od 20 do 50 MHz. Oba aparaty posiadają szereg opcji pozwalających wykonywać różne pomiary przydatne w ocenie skóry. Aparaty te są również wykorzystywane w pracach naukowych publikowanych w znaczących czasopismach zagranicznych. W tym miejscu należy wspomnieć, że cały czas toczy się dyskusja czy do badań ultrasonografii skóry stosować skalę szarości czy skale barwne. Zdania tu są podzielone. Po części dyskusja wynika stąd, że dermatolodzy oraz inne osoby zajmujące się problemami skóry przyzwyczajeni są do obrazów kolorowych( dermatoskopia, fotografie skóry, badania histopatologiczne skóry) i ciężko jest im przyzwyczaić się do obrazów w skali szarości (Ryc. 4, 5, 6). Z drugiej jednak strony w diagnostyce obrazowej oraz w ultrasonografii skala szarości jest podstawową skalą wykorzystywaną od wielu lat oraz

Ryc.4. Obraz ultrasonografii wysokich częstotliwości brodawki łojotokowej w skali szarości oraz dwóch skalach barwnych wykonany aparatem Episcan, głowica 50 MHz. Najostrzejsze granice widoczne w skali szarości.

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

11

Robert Krzysztof Mlosek

Ryc. 5. Obraz ultrasonograficznych wysokich częstotliwości czerniaka skóry w skali szarości oraz dwóch skalach barwnych wykonany aparatem Episcan, głowica 50 MHz. Zatarcie dolnych granic zmiany z widoczną penetracją w głąb skóry właściwej najlepiej widoczną w skali szarości.

wydaje się że w tej skali można dostrzec subtelniejsze zmiany niż w skali barwnej. Problem ten jednak do tej pory nie został rozstrzygnięty dlatego oba wspomniane wcześniej ultrasonografy dysponują obiema skalami obrazowania. W związku z rozwojem zarówno ultrasonografii klasycznej jak i ultrasonografii wysokich częstotliwości coraz więcej naukowców zaczyna stosować je do badań skóry zarówno w dermatologii jak i dermatologii estetycznej. W ostatnich latach z powodu szybkiego rozwoju dermatologii estetycznej i kosmetologii kilka ośrodków podejmuje próby zastosowania ultrasonografii skóry do oceny kondycji skóry i monitorowania zabiegów wykonywanych w celu jej poprawy. Takim znaczącym problem estetycznym, do którego oceny na początku zaczęto stosować ultrasonografię jest cellulit. Jest do defekt estetyczny wynikający z procesów zachodzących nie tylko w skórze właściwej ale również w tkance podskórnej. W ocenie cellulitu zastosowanie ma zarówno ultrasonografia wysokich częstotliwości jak również klasyczna ultrasonografia. W klasycznej ultrasonografii ocenić można zarówno skórę właściwą jak i tkankę podskórną. Szczególnie istotna jest ocena granicy pomiędzy tkanką podskórną i skórą właściwą. Na tej granicy charakterystycznym objawem jest wrastanie pasm tkanki podskórnej w skórę właściwą w postaci tzw. "zębów", co jest widoczne zarówno w ultrasonografii klasycznej

jak i wysokich częstotliwości. W obu metodach można obecnie zmierzyć grubość skóry właściwej a niewątpliwą zaletą ultrasonografii klasycznej jest możliwość oceny grubości tkanki podskórnej. W obu metodach ocenia się również zmiany echogeniczności poszczególnych badanych struktur. W ostatnich latach ukazało się kilka prac dotyczących oceny cellulitu oraz monitorowania jego terapii w ultrasonografii zarówno klasycznej jak i wysokich częstotliwości[21-25] (Ryc. 7). Wszyscy ci autorzy mimo, że oceniają leczenie cellulitu zupełnie innymi metodami w swoich publikacjach prezentują pogląd że ultrasonografia jest metodą pozwalającą na obiektywne monitorowanie terapii antycellulitowych. W tym roku na świecie ukazała się również praca, w której do oceny kondycji skóry zastosowano elastografię statyczną [25]. Obecnie w ośrodku warszawskim nadal prowadzone są prace nad zastosowaniem ultrasonografii skóry w ocenie zmian jakie w jej obrębie zachodzą pod wpływem różnych zabiegów takich jak mezoterapia, fale RF, mikrodermabrazja, body-wraping oraz monitorowania działania niektórych kosmetyków (Ryc.8 ).Prowadzone są również prace nad próbą oceny za pomocą ultrasonografii nawilżenia skóry właściwej. Przy tej okazji należy również wspomnieć, że w bieżącym roku ukazała się polska praca prezentująca doświadczenia autorów w ocenie zmian skórnych w dermatologii, w której to

Ryc. 6. Obrazy ultrasonograficzne wysokich częstotliwości aparat Episcan 50 MHz: A – zdrowa skóra B – brodawka skórna z widocznym mieszkiem włosowym C – znamię barwinkowe.

12

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

Ultrasonografia skóry – historia i perspektywy rozwoju

Ryc. 7. Cellulit: A – ultrasonografia wysokich częstotliwości, B – ultrasonografia klasyczna.

autorzy stosowali ultrasonograf wysokich częstotliwości z głowicą 30 MHz i badali 10 typów tych zmian . Niedługo również w European Journal of Vascular and Edovascular Surgery ukaże się polska praca poświęcona monitorowaniu leczenia przebarwień występujących w skórze w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej za pomoc ultrasonografii klasycznej. Rozwój ultrasonografii a w szczególności ultrasonografii skóry oraz prowadzone badania niewątpliwie przyczyniły się do tego, że niedawno do dermatologii estetycznej zostało wprowadzone nowe urządzenie pod nazwą Ulthera służące do nieinwazyjnego liftingu twarzy. Jego działanie oparte jest na działaniu skupionej fali ultradźwiękowej na określonej głębokości która powoduje punktową koagulację w skórze właściwej lub tkance podskórnej. Jest to pierwsze urządzenie na świecie, które łączy w sobie ultradźwiękową terapię a jednocześnie wyposażone jest w ultrasonograf pozwalający zobaczyć skórę. W tym urządzeniu obraz ultrasonograficzny skóry jest wykorzystywany przede wszystkim do planowania zabiegu. Na podstawie obrazu ultrasonograficznego skóry lekarz wybiera głębokość na jakiej będzie wykonywany zabieg a następnie zabieg jest w czasie

rzeczywistym monitorowany za pomocą ultrasonografii. Prawdopodobnie to urządzenie stanowi pewien przełom w wykorzystaniu ultrasonografii skóry w medycynie estetycznej nie tylko w monitorowaniu efektów zabiegu, ale również w ich planowaniu i monitorowaniu ich wykonania w czasie rzeczywistym. Trzeba również tu wspomnieć o kanadyjskiej firmie Ultrasonix, która jest producentem komercyjnych aparatów ultrasonograficznych służących do wykonywania większości badań z zakresu diagnostyki ultrasonograficznej narządów ciała człowieka. Aparaty te są obecnie wyposażone w wiele nowoczesnych opcji obrazowania łącznie z elastografią. Firma ta podaje, że skonstruowała głowicę do ultrasonograficznych badań wysokich częstotliwości w paśmie 1- 40Mhz. Głowica ta obecnie oczekuje na zatwierdzenie do użytku w badaniach medycznych przez odpowiednie instytucje w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie oraz Unii Europejskiej. Należy tu podkreślić że firma ta udostępnia w swoich aparatach specjalną, ale bardzo ważną dla badaczy opcję umożliwiającą zapisywanie surowych nie przetworzonych danych otrzymanych z badań ultrasonograficznych. Dzięki tym danym wielu badaczy może je analizować co przyczynia się do rozwoju diag-

Ryc. 8. Monitorowanie poprawy stanu skóry w mikrodermabrazji.

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

13

Robert Krzysztof Mlosek

nostyki ultrasonograficznej. Podsumowując wydaje się że rozwój ultrasonografii skóry będzie nadal następował i powoli stanie się ona przydatnym narzędziem diagnostycznym znajdującym zastosowanie zarówno w dermatologii, jak i dermatologii estetycznej.

Piśmiennictwo: 1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

14.

14

Mundt G.H., Highes W.F.: Ultrasonics in ocular diagnosis. Am. J. Ophthalmol., 1956, 41, 488-493. Białynicki- Birula R.: Doświadczenia własne w zastosowaniu ultrasonografii wysokich częstotliwości- nowe metody obrazowania umożliwiające badanie skóry zdrowej i zmian skórnych. Dermatologia Kliniczna 2005,7(1) 21-24. Howry D.H., Bliss W.R.: Ultrasonic diagnosis of abdominal disease. Am. J. Dig. Dis., 1963, 8, 12-16. Szymańska E., Maj M., Majsterek M., Litniewski L., Nowicki A., Rudnicka L.: Zastosowanie ultrasonografii wysokiej częstotliwości w diagnostyce dermatologicznej – obraz ultrasonograficzny wybranych zmian skórnych. Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 181, 37-40 Alexander H, Miller DL. Determining skin thickness with pulsed ultra sound. J Invest Dermatol. 1979 Jan;72(1):17-9 Serup J. Localized scleroderma (morphoea): Thickness of sclerotic plaques as measured by 15 MHz pulsed ultrasound. Acta Dermatol Venereol 1984;64:214 –219. Yano T. Fukuita H., Ueno S., Fukumoto A. 40 MGz ultrasound diagnostic system for dermatologic examination. IEEE Utrasonic Symposium Proceeding.1987: 857-878 De Rigal J, Escoffier C, Querleux B, et al. Assessment of aging of the human skin by in vivo ultrasonic imaging. J Invest Dermatol 1989;93:621– 625 Di Nardo A, Seidenari S, Giannetti A.B-scanning evaluation with image analysis of psoriatic skin. Exp Dermatol. 1992 Oct;1(3):121-5. Seidenari S, Pagnoni A, Di Nardo A, Giannetti A. Echographic evaluation with image analysis of normal skin: Variations according to age and sex. Skin Pharmacol 1994;7:201–209 Seidenari S. Echographic evaluation with image analysis of irritant reactions induced by nonanoic acid and hydrochloric acid. Contact Dermatitis. 1994 Sep;31(3):146-50 Pierzchała E., Rubisz-Brzezińska J.: Podstawowe zjawiska w ultrasonograficznym badaniu skóry. Przegl. Dermatol., 1995, 82, 193-197. Mlosek R.K., Nowicki A., Szymańska E., Jakubowski W., Secomski W., Karłowicz P., Litniewski J., Lewandowski M.: Ultradźwiękowy system mikrosonografii skóry: instrumentacja i zastosowanie kliniczne. Ultrasonografia, 1998, 2, 67-76. Szymańska E., Nowicki A., Mlosek K. et al.: Skin imaging with high frequency ultrasound-preliminary results.

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

European J. Ultrasound, 2000; 12; 9-16. 15. Pierzchała E., Brzezińska-Wcisło L., Lis A., WyględowskaKania M.: Monitorowanie zabiegów kriochirurgicznych w terapii raka podstawnokomórkowego za pomocą ultrasonografii wysokiej częstotliwości. Dermatol. Klin., 2004, 6, 131-136. 16. Pierzchała E., Brzezińska-Wcisło L., Lis-Święty A.: Zastosowanie USG wysokiej częstotliwooeci do obrazowania postępów leczenia naczyniaków jamistych u dzieci. Przegl. Dermatol., 2004, 91, 274 17. Białynicki-Birula R.: Wartner® – nowa metoda krioterapii brodawek zwykłych. Badania doświadczalne in vitro i próba kliniczna. Dermatol. Klin., 2004, 6, 149-153. 18. Pierzchała E., Brzezińska-Wcisło L., Szkliniarz-Augustyńska P., Wyględowska-Kania M.: Zastosowanie USG wysokiej częstotliwooeci do oceny dynamiki samoistnego ustępowania naczyniaków jamistych u dzieci. Przegl. Dermatol., 2004, 91, 318. 19. Białynicki-Birula R.: Ultrasonografia 20 MHz w diagnostyce zmian skórnych i badaniu grubości skóry w wybranych chorobach skóry. Przegl. Dermatol., 2004, 91, 216. 20. Białynicki-Birula R., Barancewicz-Łosek M., Baran E., KuliśOrzechowska R.: Ocena przeciwcellulitowego działania preparatów na bazie wyciągów borowinowych. Dermatol. Estetyczna, 2004, 6, 155-159. 21. Ortonne JP, Zartarian M, Verschoore M, Queille-Roussel C, Duteil L. Cellulite and skin ageing: is there any interaction? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Jul;22(7):827-34. Epub 2008 Feb 27. 22. Bousquet-Rouaud R, Bazan M, Chaintreuil J, Echague AV. High-frequency ultrasound evaluation of cellulite treated with the 1064 nm Nd:YAG laser. J Cosmet Laser Ther. 2009 Mar;11(1):34-44. 23. Mlosek RK, Dębowska R, Lewandowski M, et al. The use of high frequency ultrasonography In monitoring anti-cellulite therapy- own experience. Pol J Cosmetol 2008; 11(4):283294 24. Bielfeldt S, Buttgereit P, Brandt M, Springmann G, Wilhelm KP. Non-invasive evaluation techniques to quantify the efficacy of cosmetic anti-cellulite products. Skin Res Technol. 2008 Aug;14(3):336-46. 25. Mlosek RK, Woźniak W, Malinowska S, Lewandowski M, Nowicki A. The effectiveness of anticellulite treatment using tripolar radiofrequency monitored by classic and high-frequency ultrasound. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Jun 21. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04148.x. [Epub ahead of print] 26. Osanai O, Ohtsuka M, Hotta M, Kitaharai T, Takema Y. A new method for the visualization and quantification of internal skin elasticity by ultrasound imaging. Skin Res Technol. 2011 Feb 23. doi: 10.1111/j.16000846.2010.00492.x.

Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z płcią Differences in the high-frequency ultrasound image of the skin depending on gender Robert Krzysztof Mlosek1, Sylwia Malinowska2, Karolina Czekaj3, Anna Dąbrowska3, Anna Stępień3 1. Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM w Warszawie Kierownik Zakładu prof. dr hab. med. W. Jakubowski 2. Life-Beauty sp. cywilna, Grodzisk Mazowiecki 3. Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Adres do korespondencji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa, tel. 22 326 58 10 E-mail: [email protected]

Wprowadzenie

Ultrasonografia wysokich częstotliwości stwarza możliwość dokładnego obrazowania skóry na całym jej przekroju. Uzyskiwane obrazy umożliwiają ocenę skóry i zmian w niej zachodzących pod wpływem różnych czynników. Jednym z czynników, który wpływa na fizjologię i budowę skóry jest płeć.

Cel pracy

Celem pracy była ocena różnic w ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotliwości pomiędzy skórą kobiet i mężczyzn.

Materiał i metoda

Próbę badawczą stanowiło 66 osób obu płci w wieku 19-80 lat (średnia wieku wyniosła 42 lata). W badanej próbie znalazło się 33 mężczyzn i 33 kobiety. U wszystkich osób wykonano ultrasonograficzne badanie wysokich częstotliwości skóry w trzech lokalizacjach: na wewnętrznej i zewnętrznej stronie przedramienia oraz grzbietowej powierzchni nadgarstka. Ocenie poddano następujące parametry: grubość naskórka, grubość skóry właściwej, echogeniczność skóry właściwej.

Wyniki

Uzyskano istotne statystycznie różnice pomiędzy kobietami i mężczyznami w zakresie grubości skóry właściwej. U mężczyzn w każdej z badanych lokalizacji skóra właściwa była grubsza niż u kobiet. Naskórek również był grubszy u mężczyzn niż u kobiet. Zaobserwowano różnice istotną statystycznie w pomiarach dokonanych na zewnętrznej części przedramienia. W zakresie echogeniczności dolnej i górnej warstwy skóry właściwej otrzymano istotne statystycznie różnice w pomiarach dokonanych an wewnętrzne części przedramienia.

Wnioski

Ultrasonografia wysokich częstotliwości szczegółowe badanie skóry. Jest to użyteczna metoda do oceny różnic pomiędzy skórą kobiet i mężczyzn.

Słowa kluczowe

echogeniczność, płeć, skóra właściwa, ultrasonografia wysokich częstotliwości, ultrasonografia skóry,

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

15

Introduction

High-frequency ultrasound gives the possibility of precise imaging of skin around its diameter. Obtained images of the skin allow to assess changes occurring in it under the influence of various factors. One of the factors, which influences skin physiology and structure is gender.

Aim of the study

The purpose of this study was to assess differences in the high-frequency ultrasound image between skin of men and women.

Matherial and methods

The sampling consisted from 66 persons of both sexes aged 19-80 years (mean age was 42 years). In the sample there were 33 men and 33 women. All subjects underwent the high-frequency ultrasound examination of the skin in three locations: the inner and outer side of the dorsal surface of the forearm and wrist. The following parameters were evaluated: epidermal thickness, dermis thickness and dermis echogenicity.

Results

Obtained results showed statistically significant differences between women and men in terms of thickness of the dermis. In men in each of the surveyed locations dermis was thicker than in women. The epidermis was also thicker in men than in women. Statistically significant differences were observed in measurements made on the outside of the forearm. Statistically significant differences were obtained in measurements of the echogenicity of the upper and lower layers of the dermis made on internal part of the forearm.

Conclusions

High-frequency ultrasound allows detailed examination of the skin. It is a useful method to assess the differences between the skin of men and women.

Key words

echogenicity, gender, dermis, high-frequency ultrasound, skin ultrasound

Skóra ludzka jest narządem, który pełni liczne funkcje w organizmie człowieka a na jej stan mają istotny wpływ czynniki wewnętrze [1] jak i zewnętrze [2]. Czynniki genetyczne i hormonalne są natomiast odpowiedzialne za istnienie różnic w morfologii i fizjologii skóry pomiędzy mężczyznami i kobietami. Różnice w budowie skóry związane z płcią opisywane były w literaturze od wielu lat mimo to brakuje kompleksowych opracowań, które w pełni wyjaśniałyby niniejszą tematykę [3,4]. Badania w tym zakresie są szczególnie istotne, gdyż poznanie immunologii, fizjologii, różnic związanych z płcią w skórze stanowi podstawę do wyjaśnienia wielu chorób skóry[4]. Niniejsza wiedza może być niezwykle użyteczna w diagnozowaniu i leczeniu np.: atopowego zapalenia skóry, trądziku, łysienia, chorób nowotworowych skóry oraz w procesie gojenia się ran [4]. Różnice w budowie skóry kobiet i mężczyzn dotychczas ocenianie były różnymi metodami [3]. Do oceny różnic w strukturze i budowie anatomicznej skóry stosowano pomiar dokonywany za pomocą fałdomierza, badania rentgenowskie, histopatologiczne oraz w niewielkim zakresie badania ultrasonograficzne[3-7]. Mimo różnorodności stosowanych metod brakuje kompleksowych opracowań, które dokładnie opisywałyby różnice w skórze pomiędzy kobietami a mężczyznami. W ostatnich latach coraz powszechniej do oceny skóry stosuje się badania ultrasonograficzne [8]. Rozwój ultrasonografów wysokich częstotliwości wyposażonych w głowice o częstotliwości powyżej 20 MHz umożliwiał szczegółowe obrazowanie naskórka oraz skóry

16

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

właściwej [9]. Natomiast korzystając z ultrasonografii klasycznej możliwa jest ocena tkanki podskórnej oraz ocena elastyczności skóry [9-11]. Mając na uwadze zalety ultrasonografii tj: bezinwazyjność, bezpieczeństwo pacjenta, powtarzalność, wysoką obiektywność oraz stosunkowo niskie koszty zasadne jest prowadzanie badań w tym zakresie. Mimo wymienionych zalet brakuje w literaturze kompleksowych opracowań, które poruszałyby problematykę różnic w ultrasonograficznym obrazie skóry pomiędzy kobietami a mężczyznami. Należy również pamiętać, iż w oparciu o zebrane w trakcie badania ultrasonograficznego dane jesteśmy w stanie nie tylko dokonać oceny anatomicznej budowy i struktury skóry na podstawie grubości poszczególnych jej warstw, ale również ocenić jej właściwości mechaniczne oraz pośrednio fizjologiczne. Użytecznym parametrem w ocenie mechanicznych właściwości skóry jest jej elastyczność[10,11]. Niezwykle istotnym elementem w badaniach skóry jest echogeniczność, której zmiany zależą od ilości włókien kolagenowych jak również od stopnia nawodnienie skóry właściwej [12,13]. Celem niniejszej pracy była ocena różnic w budowie skóry pomiędzy kobietami i mężczyznami za pomocą badań ultrasonograficznych wysokich częstotliwości.

Materiał i metoda

Próbę badawczą stanowiło 66 zdrowych osób obu płci w wieku 19-80 lat, rasy kaukaskiej. Średnia wieku w całej próbie wyniosła 42 lata. Wśród osób biorących udział w badaniu znalazło się 33 mężczyzn i 33 kobiety.

Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z płcią

Tabela1. Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóry kobiet i mężczyzn. Zewnetrzna częsć przedramienia

Parametr

K

M

t-Studenta (t)/ U Manna-Whitneya(Z)

Wewnetrzna częsć przedramienia K

M

Dłoń

t-Studenta (t)/ U Manna-Whitneya (Z)

K

M

t-Studenta (t)/ U Manna-Whitneya (Z)

x

x

�

test (t)/ test (Z)

p

x

x

test (t)/ test (Z)

p

x

x

�

test (t)/ test (Z)

p

Naskórek

0,126

0,145

Z=-3,235

0,002

0,126

0,132

Z=-1,674

0,094

0,125

0,134

Z=-0,897

0,370

Skóra właściwa

1,114

1,282

t=-4,461