Kapitel 10

Knie-Totalendoprothese (TEP)

96

Zusammenfassung Der endoprothetische Ersatz des Kniegelenkes

Als das wichtige Qualitätsziel „Ausreichende post-

erfährt weltweite erhebliche Steigerungsraten. In

operative Kniegelenkbeweglichkeit“ wurde nach

Deutschland werden über 60.000 dieser Eingriffe

der Neutral-Null-Methode dokumentiert. Ein deutli-

jährlich durchgeführt.

ches Verbesserungspotenzial liegt in der Dokumentationsqualität zu diesem Merkmal, das in 17,5 %

Grundlage der Bewertung sind 64.198 Datensätze

der Fälle ungültige Angaben aufwies. Die Ergebnisse

aus 819 Krankenhäusern, die 101 % der erwarte-

der gültigen Angaben zeigten eine mittlere Rate

BQS - Projektleiter

ten Datensätze repräsentieren.

an ausreichender Kniegelenkbeweglichkeit von

Oliver Boy Dr. Regine Reinstorf

Die Ergebnisse zum Qualitätsziel „Selten Wundin-

häuser ist mit Raten zwischen 6,7 % und 100 %

Mitglieder der Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie

fektion/Abszessbildung“ zeigten eine mittlere Wund-

außerordentlich groß. Diesem Umstand soll auf

infektionsrate von 0,78 %. Als auffällig wurden Infek-

Landesebene im Strukturierten Dialog nachgegangen

tionsraten von über 2 % festgelegt.

werden.

Prof. Dr. Jürgen Ahlers Leverkusen

490 (83,9 %) der Krankenhäuser mit mehr als 20 operierten Fällen hatten eine Wundinfektionsrate

Die Fachgruppe weist darauf hin, dass die valides-

Dr. Dieter Decking Münster

von unter 2 %. Mit Infektionsraten von 0 bis 17,4 %

ten Qualitätsbeurteilungen in der Endoprothetik

war die Spannweite der Krankenhausergebnisse

nur durch Langzeitbeobachtung möglich sind.

Dr. Rita Engelhardt Berlin

erheblich. Bei Krankenhäusern mit auffällig hohen

Zahlreiche operationstechnische Unzulänglichkeiten

Infektionsraten soll ebenso ein strukturierter Dialog

– exemplarisch können ungenügende Bandführung

begonnen werden wie mit Krankenhäusern, die

und suboptimale intraoperative Ausrichtung der

keinerlei Infektionen bei höheren Fallzahlen doku-

Beinachse genannt werden – machen sich erst im

mentiert haben. Im Jahr 2002 war letztmalig eine

Langzeitverlauf bemerkbar. Die Fachgruppe Ortho-

Definition des Datenfeldes „Wundinfektion/Abszess-

pädie und Unfallchirurgie unterstreicht daher die

bildung“ in der Anwendung, die nicht ausreichend

Forderung, durch den Aufbau eines nationalen

Prof. Dr. Volker Ewerbeck Heidelberg Prof. Dr. Rüdiger Franz Dresden Dr. Thomas Gaertner Oberursel

91,7 %. Die Spannweite für die einzelnen Kranken-

exakt war. Ab 2003 sind diese Unschärfen durch

Endoprothesenregisters mit der Möglichkeit der

die standardisierte Wundklassifikation nach den

Verlaufsbeobachtung eine erhebliche methodische

Dr. Matthias Hübner Oberursel

Kriterien der CDC beseitigt.

Verbesserung der Beurteilung der Ergebnisqualität

Marion Lichtinghagen Wiesbaden

Die Ergebnisse zum Qualitätsziel „Selten Wund-

Prof. Dr. Michael Paul Hahn Bremen

anzustreben.

hämatom/Nachblutung“ zeigten eine mittlere Rate Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern Celle Jovita Ogasa Köln

für Blutungskomplikationen von 2,39 %. Die Krankenhausergebnisse wiesen auch hier eine erhebliche Spannweite mit Nachblutungsraten von 0 bis

Prof. Dr. Klaus E. Rehm Köln

20,5 % auf, die möglicherweise auf eine unscharfe

Detlef Roggenkemper Sendenhorst

ist. Im Jahr 2003 werden lediglich die chirurgisch

Dr. Volker Sänger Eichstätt

kommen, damit wird eine bessere Vergleichbarkeit

PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker Berlin Stand: Oktober 2003

Definition des Begriffs Hämatom zurückzuführen

revidierten Blutungskomplikationen zur Auswertung

der Krankenhausergebnisse erwartet.

97

Einleitung Der künstliche Kniegelenkersatz als Behandlungs-

Abbildung 10.1: Datengrundlage und Verteilung der Vollständigkeit gelieferter Datensätze nach Bundesländern

verfahren der „Volkskrankeit Kniegelenkverschleiß“ imponiert durch steigende Fallzahlen aufgrund großer Fortschritte bei den Implantaten und der Implantationstechnik. Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer Kniegelenkverschleißerkrankung (Gonarthrose) sind Achsfehlstellungen, das höhere Lebensalter und die Übergewichtigkeit. Das Vorhandensein einer

200 % 180 % 160 % 140 % 120 % 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0%

Vollständigkeit: 101 % Mittelwert Länder: 113 % Spannweite: 60 - 173 % Median: 105 %

1

2

3

4

5

6

Gonarthrose erreicht bei Frauen über 70 Jahren Werte von 36 % (König & Kirschner 2003). In den USA hat sich die Zahl der Kniegelenkersatzplastiken in nur einem Jahr (von 1999 bis 2000) um 22,5 % erhöht. Im Jahr 2002 wurden rund 335.000 Implantationen vorgenommen (Healy et al. 2002). Damit werden in den USA nahezu eben so viele künstliche Kniegelenke wie künstliche Hüftgelenke implantiert, während in Deutschland

7 8 9 Bundesländer

10

11

12

13

14

Vollständigkeit Datensätze Ausgewertete Datensätze (Version 3.3 und 5.0.1) Gelieferte Datensätze (Version 3.3) Gelieferte Datensätze (Version 5.0.1) Erwartete Datensätze Vollständigkeit (ausgewertete Datensätze)

2002 64.198 8.702 55.496 63.283 101 %

Vollständigkeit Krankenhäuser Teilnehmende Krankenhäuser (gesamt) Teilnehmende Krankenhäuser (Version 3.3) Teilnehmende Krankenhäuser (Version 5.0.1) Erwartete Krankenhäuser Vollständigkeit (gelieferte Datensätze)

2002 819 330 790 806 102 %

die Zahl der Kniegelenkendoprothesen nur rund die Hälfte der Hüftgelenksendoprothesen beträgt (König & Kirschner 2003).

Galten die Verfahren zum alloplastischen Kniege-

Das schwedische Knieendoprothesenregister ver-

lenkersatz noch in den 1980er-Jahren als unausge-

zeichnet einen Zuwachs der Implantationsraten

reift, so haben sich in den letzten Jahren Implan-

von Knieprothesen von 1999 auf das Jahr 2000

tate, Verfahren und Erfahrung der Operateure soweit

um 11 % und rechnet mit einer Zunahme der Knie-

verbessert, dass inzwischen regelhaft Standzeiten

gelenkendoprothetik bis zum Jahr 2030 um 36 %

für die Endoprothesen von zehn Jahren erreicht

(Robertsson et al. 2001). Für Deutschland liegen

werden. Entsprechend steigt die „Nachfrage“ nach

Schätzungen für Implantationszahlen der Knie-Total-

künstlichem Kniegelenkersatz.

endoprothese zwischen 60.000 und 100.000 Eingriffen jährlich vor. Eine vergleichbare Steigerungs-

Datengrundlage

rate kann erwartet werden. Eine Hochrechnung der

Für 2002 wurden der BQS 64.198 Datensätze von

jährlichen Fallkosten ergibt eine Summe von über

819 Krankenhäusern übermittelt. Diese Datensätze

einer halben Milliarde Euro.

liegen in zwei Formaten vor: Nach dem Pflichtenheft 3.3 wurden 8.702 Datensätze, nach der BQS-

Ziel eines endoprothetischen Kniegelenkersatzes

Spezifikation 5.0.1 wurden 55.496 Datensätze über-

ist die Wiederherstellung der physiologischen

mittelt (Abbildung 10.1).

Beinachse, Herstellung einer stabilen Bandführung

In der Auswertung wurden die Datenfelder des alten

und schmerzfreien Kniegelenkbeweglichkeit sowie

und neuen Datensatzformates ohne Informations-

die möglichst uneingeschränkte Gehfähigkeit des

verlust aufeinander bezogen, so dass alle geliefer-

Patienten bei langer „Lebensdauer“ (Standzeit)

ten Datensätze ausgewertet werden konnten.

der Implantate. Die Beteiligung der Bundesländer variiert und weist bezogen auf das Verhältnis von erwarteten zu ausgewerteten Datensätzen eine sehr hohe Spannweite von 60 bis 173 % auf.

15

16

98

Tabelle 10.1: Verteilung von Krankenhäusern und Behandlungsfällen auf Fallzahlklassen Fallzahlklassen

Anzahl Krankenhäuser

Anteil an allen Krankenhäusern

Anzahl Behandlungsfälle

Anteil an allen Behandlungsfällen

1 - 9 Fälle 20 - 49 Fälle 50 - 99 Fälle ≥100 Fälle

235 206 170 208

28,7 % 25,2 % 20,8 % 25,4 %

1.893 6.796 12.191 43.318

2,9 % 10,6 % 19,0 % 67,5 %

Gesamt

819

100,0 %

64.198

100,0 %

Werte über 100 % können folgende Ursachen haben: • Die Anzahl der im Verfahrensjahr 2002 erwarteten Datensätze wurde geschätzt auf Grundlage der für 2001 von den Krankenhäusern vereinbarten Fallpauschalen und Sonderentgelte. Diese Vereinbarungszahlen wurden vom VdAK in einer Statistik zusammengefasst und der BQS für die methodische Sollstatistik zur Verfügung gestellt. • Nicht alle Krankenhäuser, die im Jahr 2002

Tabelle 10.2: Basisstatistik Altersverteilung Anzahl Patienten mit gültiger Altersangabe < 40 40 - 59 60 - 79 80 - 89 ≥ 90

Anzahl 64.177 163 6.222 50.156 7.479 157

Alter Anzahl Patienten mit gültiger Altersangabe Median Mittelwert Geschlecht Männlich Weiblich

64.177 71,0 Jahre 70,2 Jahre Anzahl 18.238 45.960

Anteil 28,41 % 71,59 %

Anzahl 4.382 37.056 22.202

Anteil 6,83 % 57,72 % 34,58 %

492

0,77 %

66

0,10 %

Einstufung nach ASA-Klassifikation ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung ASA 5: Moribunder Patient

Anteil

Leistungen mit Dokumentationspflicht für die externe Qualitätssicherung erbracht und Daten-

0,25 % 9,70 % 78,15 % 11,65 % 0,24 %

sätze übermittelt haben, waren in der Datenbasis des VdAK enthalten. • In vielen Krankenhäusern war die Anzahl der für das Jahr 2001 vereinbarten Leistungen niedriger oder höher als die Anzahl der im Jahr 2002 erbrachten Leistungen, für die Datensätze dokumentiert und übermittelt wurden.

Die Vollständigkeit der Datensätze lag insgesamt bei 101 %. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im ersten Jahr der bundesweiten Einführung als sehr gut einzuschätzen. Die Vollständigkeit der teilnehmenden Krankenhäuser wies ebenfalls auf eine sehr gute Beteiligung hin und lag bei 102 %.

Basisdaten 64.198 Datensätze aus 819 Kliniken für den Leistungsbereich Knie-Totalendoprothese gehen in die Auswertung ein. Für den Vergleich der Krankenhausergebnisse (Benchmark-Grafik) werden aus statistischen Gründen nur Krankenhäuser mit Fallzahlen ≥ 20 berücksichtigt. Dies sind 584 (71,3 %) von 819 teilnehmenden Krankenhäusern. Die restlichen 235 Krankenhäuser haben weniger als 20 Knieprothesenimplantationen dokumentiert und werden aus statistischen Gründen in der vergleichenden Darstellung nicht berücksichtigt. Um die Ergebnisse dieser 235 Krankenhäuser in eine Darstellung einfließen zu lassen, wurde eine gesonderte Analyse nach Fallzahlklassen vorgenommen. Die Verteilung der Krankenhäuser auf die Fallzahlklassen zeigt, dass in jeder Fallzahlklasse ähnlich viele Krankenhäuser vertreten sind (Tabelle 10.1).

99

Beim Blick auf die Anzahl der behandelten Fälle in

Für den Vergleich der Krankenhausergebnisse wur-

den Fallzahlklassen zeigt sich jedoch, dass ledig-

den Krankenhäuser mit Fallzahlen ≥20 berücksich-

lich 2,9 % aller Fälle in Krankenhäusern mit Angabe

tigt. Dies sind 584 (71,3 %) von 819 an der Quali-

von weniger als 20 jährlichen Knieprothesenimplan-

tätsdokumentation teilnehmenden Krankenhäusern.

tationen versorgt werden. Bei 43.318 (67,5 %) Patienten erfolgte die prothetische Versorgung des

In einer Sonderauswertung wurde untersucht, ob

Kniegelenks in Krankenhäusern, die über 100 die-

ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der in

ser Eingriffe jährlich durchführten. Anders ausge-

den Krankenhäusern durchgeführten Eingriffe und

drückt: die 235 Krankenhäuser (28,7 % aller Kran-

den Wundinfektionsraten besteht.

kenhäuser) mit weniger als 20 Fällen pro Jahr be-

Dazu wurden vier Fallzahlklassen (1 bis 19 Fälle,

handeln lediglich 1.893 Fälle oder einen Anteil von

20 bis 49 Fälle, 50 bis 99 Fälle, 100 und mehr

2,9 % von allen Fällen.

Fälle) gebildet und für diese Fallzahlklassen die Wundinfektionsraten ermittelt. Mit dem Chi-Quadrat-

Die demografischen und epidemiologischen Basis-

Test wurde überprüft, ob sich die Wundinfektions-

daten der eingeschlossenen Patienten sind in

raten in den Fallzahlklassen signifikant voneinander

Tabelle 10.2 zusammengefasst.

unterscheiden.

Datenqualität

Ergebnisse

Zur Beurteilung der ASA-Angaben muss berück-

Bei 499 von 64.198 dokumentierten Knie-Total-

sichtigt werden, dass eine Plausibilitätskontrolle

endoprothesenimplantationen (0,78 %) wurde eine

von ASA-Angaben nicht erfolgt. Bei den Angaben

Wundinfektion / Abszessbildung als Komplikation

„ASA = 5“ liegt möglicherweise eine Fehlklassifi-

dokumentiert.

kation vor (0,1 % aller Angaben). Die Spannweite der Infektionsraten für die 584

Qualitätsziel: Selten Wundinfektionen

Krankenhäuser mit mehr als 20 dieser Eingriffe pro Jahr reichte von 0 bis 17,4 %. Der Median lag bei 0 % (Abbildung 10.2).

Problem Wundinfektionen in der endoprothetischen Gelenk-

Tabelle 10.1 zeigt die Wundinfektionsraten aufge-

chirurgie sind gefürchtete Komplikationen, da sie

schlüsselt nach Fallzahlklassen.

das operative Ergebnis erheblich beeinträchtigen. Im ungünstigen Fall führen sie zum Prothesenwechsel oder gar zum Prothesenverlust mit irreversiblem Funktionsverlust des Kniegelenkes. Jede Maßnahme der Infektbehandlung hat eine Beeinträchtigung des Patienten zur Folge, verlängert den stationären Aufenthalt und führt zu erhöhten Therapiekosten.

Methodik Basis der Auswertung waren 64.198 Datensätze aus 819 Kliniken für den Leistungsbereich KnieTotalendoprothese. Zur Berechnung der Wundinfektionsraten wurden das Datenfeld 60 „behandlungsbedürftige postoperative Komplikationen“ und das Datenfeld 66 „Wundinfektion / Abszessbildung“ des Datensatzes ausgewertet.

100

Abbildung 10.2: Anteil von Fällen mit Wundinfektion/Abszessbildung an operierten Knie-Totalendoprothesen-Fällen

Für die Fallzahlklasse 1 bis 19 Fälle wurde eine Wundinfektionsrate von 1,37 %, für die Fallzahlklasse 20 bis 49 Fälle eine Wundinfektionsrate von 1,16 % ermittelt. Die Fallzahlklasse 50 bis 99

20 %

Fälle wies eine Wundinfektionsrate von 0,75 %, 18 %

die Fallzahlklasse ≥ 100 Fälle eine Wundinfektions-

16 %

rate von 0,70 % auf. Mit dem Chi-Quadrat-Test kann die Hypothese, dass alle vier Fallzahlklassen

Wundinfektionen

14 %

identische Raten an Wundinfektionen aufweisen,

12 %

zum 5 %-Niveau verworfen werden.

10 %

Abbildung 10.3 zeigt die Wundinfektionsraten für 8%

die vier Fallzahlgruppen einschließlich der Vertrau-

6%

ensbereiche. Auffällig ist die deutlich geringere Streuung in den beiden Gruppen mit höherer

4%

Fallzahl.

2%

Abbildung 10.4 zeigt die Krankenhausergebnisse

0%

Krankenhäuser

getrennt nach Fallzahlklassen. 490 (83,9 %) der 0,78 % 0,71 - 0,85 % 0% 0 - 17,4 %

Gesamtrate Vertrauensbereich Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse

584 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf 64.198 Fälle. Der Referenzbereich wurde bei ≤2 % festgelegt.

Krankenhäuser mit 20 und mehr Eingriffen haben eine Wundinfektionsrate von ≤ 2 %. 94 (16,1 %) der Krankenhäuser mit 20 und mehr Eingriffen haben eine Wundinfektionsrate von >2 % und liegen damit im als auffällig definierten Bereich (Abbildung 10.2).

Bewertung Tabelle 10.3: Verteilung von Wundinfektionsraten und Fallzahlklassen Fallzahlklasse

Fälle mit Wundinfektion

Wundinfektionsrate

1 - 19 Fälle 20 - 49 Fälle 50 - 99 Fälle ≥ 100 Fälle

26 / 1.893 79 / 6.796 91 / 12.191 303 / 43.318

1,37 % 1,16 % 0,75 % 0,70 %

Gesamt

499 / 64198

0,78 %

Die Implantation eines künstlichen Kniegelenkersatzes stellt einen standardisierten operativen Eingriff dar, der unter streng aseptischen Bedingungen durchgeführt wird. Aufgrund der geringen Weichteildeckung des Kniegelenkes führen bereits oberflächliche Hautläsionen, Flüssigkeits- und Blutansammlungen im Wundbereich zu einer erhöhten Infektgefährdung.

In der Literatur werden Wundinfektionsraten von weniger als 1 % bis 23 % angegeben. Diese Raten sind in Untersuchungen mit 112 bis 12.118 Fällen ermittelt worden (Chiu et al. 2002). Unter Verwendung einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegen die Raten bei 1 bis 5 % (Ayers et al. 1997, Chiu et al. 2002, Saleh et al. 2002, StukenborgColsman & Wirth 2000).

101

Das Schwedische Endoprothesenregister definiert die Revision als Wechsel mindestens einer Prothe-

Abbildung 10.3: Vertrauensbereichsgrafik: Wundinfektionsraten der vier Fallzahlklassen

senkomponente und unterscheidet Revisionsraten nach den Indikationen zur Primäroperation. Ca.

2,5 %

16 % der Wechseloperationen bei Patienten, deren Primärimplantationsdiagnose mit „Gonarthrose“ beschrieben war, werden aufgrund der Diagnose

2%

„Infektion“ durchgeführt. Es wird nicht zwischen

eine Vergleichbarkeit nur eingeschränkt gegeben ist (Swedish Knee Arthroplasty Register 2001). Das Nationale Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen (NRZ) gibt auf der Basis

Wundinfektionen

Früh- und Spätinfekten unterschieden, so dass

1,5 %

1%

freiwilliger Angaben aus 38 Krankenhäusern über 6 Jahre bei 13.362 Patienten eine Referenzrate von

0,5 %

1,03 % an.

Die mittlere Wundinfektionsrate der Bundesauswer-

0%

tung 2002 lag für die Erstimplantation von Knie-

1-19

Totalendoprothesen bei 0,78 %. Die Erfassung der

20-49

≥ 100

50-99

Anzahl dokumentierter Fälle

Wundinfektionen erfolgte ausschließlich während des stationären Aufenthalts. Unter Berücksichtigung dieser Einschränkung wurde die ausgewertete Infektionsrate von 0,78 % als Ausdruck guter

Abbildung 10.4: Wundinfektionsrate: Krankenhausergebnisse nach Fallzahlklassen

Versorgungsqualität bewertet. 100 %

100 %

80 %

80 %

Aufgrund der Zahlen aus der Literatur und der Aus-

94 (16,1 %) von 584 Krankenhäusern mit mindes-

Wundinfektion

für Infektionsraten von über 2 % festgelegt.

Wundinfektion

wertungsergebnisse wurde ein Auffälligkeitsbereich 60 %

40 %

60 %

40 %

tens 20 dokumentierten Fällen lagen über diesem 20 %

20 %

Referenzwert. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse war bei Infektionsraten von 0 bis 17 %

0%

erheblich. Sie kann auf unterschiedliche Versorgungsqualität ebenso hinweisen wie auf unter-

0% Krankenhäuser mit 1-19 dokumentierten Fällen

Krankenhäuser mit 20-49 dokumentierten Fällen

100 %

100 %

80 %

80 %

schiedliche Dokumentationsqualität. Die Dokumen-

bei 0 % liegt. 537 (65,6 %) Krankenhäuser haben keine Wundinfektion dokumentiert. Dies ist zumindest bei Einrichtungen mit hohen Fallzahlen mit Blick

Wundinfektion

fragt werden, weil der Median der Infektionsraten

Wundinfektion

tationsqualität muss insbesondere deshalb hinter60 %

40 %

20 %

60 %

40 %

20 %

auf die Dokumentationsqualität zu hinterfragen. 0%

0% Krankenhäuser mit 50-99 dokumentierten Fällen

Fallzahlgruppe Anzahl Krankenhäuser

1 - 19 Fälle 235

20 - 49 Fälle 206

Krankenhäuser mit ≥ 100 dokumentierten Fällen

50 - 99 Fälle 170

≥ 100 Fälle 208

Gesamt 819

102

Bei der Interpretation dieser Auffälligkeiten ist zu

Weiterhin ist für den Vergleich mit internationalen

beachten, dass die postoperative Wundinfektion

Zahlen zu beachten, dass die vorliegende Auswer-

im Datensatz 2002 noch nicht – wie ab 2003 rea-

tung lediglich den Zeitraum des stationären Aufent-

lisiert – nach der standardisierten Definition der

haltes und damit die Infektionen innerhalb der

CDC (Centers for Disease Control and Prevention,

ersten zwei bis drei Wochen postoperativ erfasst.

Atlanta, USA) erfasst wurde. Damit war die Ver-

Nachbeobachtungsintervalle, die auf die Bestim-

gleichbarkeit der Angaben innerhalb der ausgewer-

mung des Auftretens von Frühinfekten zielen, wer-

teten Krankenhäuser mit Einschränkungen zu ver-

den international unterschiedlich (4 bis 6 Wochen)

sehen. Im Rahmen des Strukturierten Dialogs soll-

angelegt, andere Publikationen nennen Infektions-

ten auf der Landesebene sowohl die Krankenhäuser

raten bei deutlich längeren Follow-up-Zeiten und

mit Raten oberhalb des Referenzwertes wie auch

unterscheiden nicht mehr zwischen Früh -und Spät-

die Krankenhäuser mit fraglicher Dokumentations-

infekten.

qualität (keine dokumentierte Wundinfektion bei Fallzahlen > 100) angesprochen werden.

Die Auswertung der Fallzahlklassen (1 bis 19, 20 bis 49, 50 bis 99, ≥ 100) zeigt signifikant gerin-

Qualitätsziel: Selten Wundhämatom/ Nachblutung als postoperative Komplikation

gere Wundinfektionsraten für die Fallzahlklassen 50 bis 99 und ≥100 Fälle als für die Fallzahlklassen

Problem

1 bis 19 und 20 bis 49 Fälle. Dies lässt nicht die

Wundhämatome und Nachblutungen nach protheti-

Schlussfolgerung zu, dass in jedem Krankenhaus

schem Kniegelenkersatz sind aufgrund des gering

mit 50 oder mehr Fällen immer die bessere Qualität

ausgeprägten Weichteilmantels des Kniegelenks in

(im Sinne niedriger Infektionsraten) realisiert wird.

doppelter Hinsicht problematisch. Hämatome (Blut-

Ebenso trifft nicht für jedes Krankenhaus aus den

ergüsse) gelten als idealer Nährboden für Bakterien

Klassen mit weniger als 50 Fällen zu, dass hier

und steigern damit die Infektgefährdung. Weiterhin

höhere Wundinfektionsraten auftreten.

kann das Hämatom zu Spannung im Weichteilmantel und der Haut, die das Kunstgelenk bedecken, füh-

Es werden hier Gruppen von Patienten verglichen,

ren. Dadurch können lokale Minderdurchblutungen

die hinsichtlich eines Merkmals (Behandlung in Kran-

und Gewebsschädigungen entstehen, die wiederum

kenhäusern mit einer bestimmter Fallzahl) ähnlich

eine gesteigerte Infektionsgefahr bedingen (Saleh

sind. Auf die Behandlungsergebnisse einzelner Kran-

et al. 2002).

kenhäuser kann damit nicht rückgeschlossen wer-

Ein vorrangiges Ziel in der Kniegelenkchirurgie ist

den. Die Zusammenfassung der Krankenhauser-

deshalb die Vermeidung einer Blutungskomplikation.

gebnisse für definierte Fallzahlklassen in Benchmark-

Eine Häufung dieser Komplikation kann ein Hinweis

grafiken (Abbildung 10.4) ermöglicht eine differen-

auf ein Qualitätsproblem sein.

zierte Bewertung der Ergebnisse der Fallzahlanalyse für eine gesamte Patientengruppe aus Sicht der

Methodik

Krankenhäuser. Die Benchmarkgrafiken zeigen inner-

Ausgewertet wurden die Datenfelder „Behandlungs-

halb der Fallzahlklassen die Verteilung der Ergeb-

bedürftige postoperative Komplikationen“ und

nisse der Krankenhäuser.

„Wundhämatom/Nachblutung“. Auch für dieses Merkmal wurden die Ergebnisse nach Fallzahlklassen (1 bis 19, 20 bis 49, 50 bis 99, ≥ 100 implantierte Kniegelenktotalendoprothesen pro Krankenhaus) berechnet und die Rate an Wundhämatomen und Nachblutungen pro Fallzahlklasse dargestellt.

103

Ergebnisse Bei 1.536 (2,39 %) von 64.198 Patienten wurde

Abbildung 10.5: Anteil von Wundhämatomen/Nachblutungen an operierten Knie-Totalendoprothesen-Fällen

ein Wundhämatom bzw. eine Nachblutung dokumentiert.

25 %

Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reich-

hausergebnisse lag bei 1,7 % (Abbildung 10.6). 92 Krankenhäuser (15,8 %) haben eine Rate an Blutungskomplikationen von > 5 % dokumentiert.

Die Auswertung nach Fallzahlklassen zeigt für die Fallzahlklasse 1 bis 19 eine Nachblutungsrate von 3,43 % und für die Klasse von 20 bis 49 Fällen eine Rate an Blutungskomplikationen von 2,9 %. Für die Klasse 50 bis 99 Fälle liegt die Rate bei

Wundhämatome/Nachblutungen

te von 0 bis 20,5 %. Der Median der Kranken20 %

15 %

10 %

5%

2,34 %, für die Klasse mit ≥ 100 Fällen bei 2,28 % (Tabelle 10.4). Mit dem Chi-Quadrat-Test konnte die Hypothese, dass alle vier Fallzahlklassen identische

0%

Krankenhäuser

Raten an Wundhämatomen bzw. Nachblutungen (= Blutungskomplikation) haben, zum 5 % -Niveau verworfen werden (Abbildung 10.6). Die nach Fallzahlklassen getrennten Krankenhausergebnisse sind in Abbildung 10.7 dargestellt.

Bewertung

2,39 % 2,3 - 2,5 % 1,7 % 0 - 20,5 %

Gesamtrate Vertrauensbereich Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse

584 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf 64.198 Fälle.

Bei einer mittleren Rate der behandlungsbedürftigen Komplikation „Wundhämatom / Nachblutung“ von 2,39 % und einem Median der Krankenhausergebnisse von 1,7 % ist die Spannweite mit 0 bis

Abbildung 10.6: Vertrauensbereichsgrafik: Raten Wundhämatom / Nachblutung der vier Fallzahlklassen

20,5 % auffällig. Eine Unschärfe der Definition ist als

4,5 %

ein Faktor bei der Interpretation zu berücksichtigen.

4%

komplikationen angegeben, da die Definition des Begriffs „Hämatom“ (Ansammlung extravasalen Blutes im Gewebe) zu untersucherabhängigen Differenzen in der Beurteilung führen kann. Angaben zu Blutungsraten findet man eher in Publikationen zur Thromboseprophylaxe. Unter Gaben von niedermolekularem Heparin sind hier Raten von 7 % veröffentlicht (Fitzgerald, Jr. et al. 2001). Unter diesem Aspekt ist die ermittelte Gesamtrate der Bundesauswertung 2002 als nicht auffällig einzuordnen.

Wundhämatome/Nachblutungen

In der Literatur werden selten Raten für Blutungs-

3,5 % 3% 2,5 % 2% 1,5 % 1% 0,5 % 0%

Die Gesamtrate der Blutungskomplikationen ist als horizontale Linie in der Grafik dargestellt.

1-19

20-49

50-99

Anzahl dokumentierter Fälle

≥ 100

104

Tabelle 10.4: Wundhämatom/Nachblutung nach Fallzahlklassen Fallzahlklasse

Fälle mit Hämatom/ Nachblutung

Nachblutungsrate

Da ein postoperatives Hämatom ebenso wie eine länger als fünf Tage belassene Wunddrainage einen gesicherten Risikofaktor für eine oberflächliche

1 - 19 Fälle 20 - 49 Fälle 50 - 99 Fälle ≥100 Fälle

65 / 1.893 197 / 6.796 285 / 12.191 989 / 43.318

3,43 % 2,90 % 2,34 % 2,28 %

Gesamt

1.536 / 64.198

2,39 %

Wundinfektion darstellt, die wiederum in über 50 % der Fälle zur tiefen Infektion führt (Saleh et al. 2002), sollte daher sowohl in der klinischen Beobachtung als auch in der externen Qualitätssicherung die Beurteilung der Weichteilverhältnisse

Abbildung 10.7: Wundhämatorm/Nachblutung: Krankenhausergebnisse nach Fallzahlklassen

mit besonderer Aufmerksamkeit erfolgen.

Die Interpretation der Krankenhausergebnisse der 100 %

100 %

80 %

80 %

vorliegenden Auswertung ist aufgrund unscharfer

Wundhämatom/Nachblutung

Wundhämatom/Nachblutung

Definitionen der Begriffe „Wundhämatom / Nach-

60 %

40 %

20 %

0%

blutung als behandlungsbedürftige postoperative Komplikation“ nicht eindeutig möglich. Im Daten-

60 %

satz 2003 wird durch ein zusätzliches Datenfeld „Reintervention aufgrund von Komplikationen

40 %

erforderlich“ eine weitergehende Bewertung mög20 %

lich sein. Auf die Festlegung eines Referenzwertes durch die Fachgruppe wird aus diesem Grund für

0% Krankenhäuser mit 1-19 dokumentierten Fällen

Krankenhäuser mit 20-49 dokumentierten Fällen

100 %

100 %

80 %

80 %

die Auswertung 2002 verzichtet.

Wundhämatom/Nachblutung

Wundhämatom/Nachblutung

Die Bewertung der fallzahlorientierten Darstellung

60 %

40 %

20 %

0%

Fallzahlgruppe Anzahl Krankenhäuser

1- 19 Fälle 235

20- 49 Fälle 206

ebenso differenziert vorgenommen werden wie bei

60 %

dem Qualitätsmerkmal „Wundinfektion“. Die Raten von Wundhämatomen/Nachblutungen der höheren

40 %

Fallzahlklassen unterscheiden sich nicht signifikant 20 %

0% Krankenhäuser mit 50-99 dokumentierten Fällen

des Merkmals „Wundhämatom/Nachblutung“ muss

von der Gesamtrate. In der Klasse der Krankenhäuser mit weniger als 50 Behandlungsfällen im Jahr Krankenhäuser mit ≥ 100 dokumentierten Fällen

50- 99 Fälle 170

≥ 100 Fälle 208

Gesamt 819

2002 zeigen sich dagegen signifikant höhere Raten im Vergleich zum Gesamtergebnis (vgl. Abbildung 10.7).

105

Qualitätsziel: Möglichst viele Patienten mit ausreichender postoperativer Beweglichkeit Problem

Streckdefizit von 5 °, 615-mal (1,1 %) ein Streckdefizit von 10 ° bei Patienten mit einer Beugefähigkeit von 70° bis 85° dokumentiert. In 3% der Fälle wurde eine Beugefähigkeit schlechter als 70 ° – unabhängig von der Streckfähigkeit – dokumentiert. Eine nach den Definitionen des Qualitätsmerk-

Hauptziele der Kniegelenkendoprothetik sind die

mals ausreichende Beweglichkeit zum Zeitpunkt

Wiederherstellung einer guten Kniegelenkbeweglich-

der Entlassung erreichten 91,7 % (50.688 von

keit, einer geraden Beinachse und einer stabilen

55.270 Patienten) mit gültigen Angaben zur Beweg-

Bandführung des Gelenkes bei guten Weichteilver-

lichkeit.

hältnissen, Schmerzfreiheit und in der Konsequenz Erhalt bzw. Wiedererlangen von Mobilität und

Im Vergleich der Krankenhausergebnisse der Raten

Selbständigkeit.

„Anteil Patienten mit ausreichendem Bewegungsausmaß zum Entlassungszeitpunkt“ der 517 Kran-

Die externe Bewertung des funktionellen Operations-

kenhäuser mit 20 und mehr Fällen mit gültigen

ergebnisses ist bezüglich der Beurteilung der Band-

Angaben zur Neutral-Null-Methode lag der Median

führung und der Beinachse schwierig, weil Bewer-

bei 94,8 %. Die Spannweite der Krankenhausergeb-

tungsmaßstäbe fehlen, die standardisiert für die ex-

nisse umfasste Raten von 6,7 bis 100 % (Abbil-

terne Qualitätssicherung eingesetzt werden können.

dung 10.8).

Daher kommt der prä- und postoperativen Beur-

Unterteilt nach Fallzahlklassen zeigten sich bei

teilung der Kniegelenkbeweglichkeit nach der Neu-

Entlassung ausreichende Bewegungsausmaße bei

tral-Null-Methode stellvertretend für weitere Funk-

84,7 % aller Patienten der Fallzahlklasse 1 bis 19;

tionsprüfungen eine große Bedeutung zu.

in 88,4 % der Patienten in Fallzahlklasse 20 bis

Methodik

49, sowie in 90,5 % und 92,8 % aller Patienten der Fallzahlklasse 50 bis 99 und ≥100 (Tabelle 10.5).

Ausgewertet wurden die Datenfelder „Bewegungsausmaß mit Neutral-Null-Methode bestimmt“ und

Mit dem Chi-Quadrat-Test zeigen sich signifikant

„Extension/Flexion“ (in Grad angegeben).

unterschiedliche Anteile von Patienten mit ausreichender Beweglichkeit bei Entlassung in den vier

Für die Auswertung der Krankenhausergebnisse

Fallzahlklassen.

wurde die Rate derjenigen Patienten angegeben, die eine ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung

Die Abbildung 10.10 zeigt, dass in der höchsten Fall-

erreichten. Die Definition für eine ausreichende

zahlklasse (≥ 100 Patienten) ein signifikant größe-

Beweglichkeit fordert ein Streckdefizit nicht größer

rer Anteil Patienten mit ausreichenden Bewegungs-

als 5° und eine Beugefähigkeit über 70°.

ausmaßen erreicht wurde als im Durchschnitt für

Ergebnisse

alle Patienten (gekennzeichnet durch Querstrich in der Grafik). In der Fallzahlklasse 1 bis 19 Patien-

In 70,1 % der Fälle (38.720 von 55.270 Patienten)

ten stellt sich eine signifikant niedrigere Rate für

wurde bei Entlassung ein Bewegungsausmaß von

ausreichende Kniegelenkbeweglichkeit der Patienten

Extension/Flexion 0/0/90 -130 dokumentiert, in

bei Entlassung dar als im Durchschnitt. Die Kran-

5,6 % (3.119 Patienten) ein Streckdefizit von 5 °.

kenhausergebnisse nach Fallzahlklassen sind in

In 1,9 % wurde ein Streckdefizit von 10 ° bei Pa-

Abbildung 10.10 zusammengefasst.

tienten mit Beugefähigkeit über 90 ° angegeben. 7.024 (12,7 %) Patienten wiesen bei Entlassung eine Beugefähigkeit von 70 ° bis 85 ° bei voller Streckfähigkeit auf, 1.587-mal (2,9 %) wurde ein

106

Abbildung 10.8: Anteil von Fällen mit ausreichender postoperativer Beweglichkeit an allen operierten Knie -Totalendoprothesen-Fällen mit gültiger Angabe zum Bewegungsausmaß

Bewertung Die Beurteilung von postoperativer Funktion und Beweglichkeit kann anhand unterschiedlicher Scores erfolgen, die jedoch nicht für die Anwendung in der ersten postoperativen Phase geeignet sind

100 %

Ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung

(König & Kirschner 2003, Ludwig et al. 2003). 90 %

Publikationen zum Patienten-Outcome sind in der

80 %

Regel an Scores orientiert und werden zur Beur70 %

teilung der Langzeitergebnisse und zur Beurteilung

60 %

des Erfolgs von Rehabilitationsmaßnahmen (Ludwig et al. 2003) eingesetzt.

50 % 40 %

Einige Publikationen befassen sich speziell mit der

30 %

Kniegelenkbeweglichkeit und versuchen Voraussagen über das zu erwartende postoperative

20 %

Ergebnis zu machen (Ritter et al. 2003). In zwei

10 %

Studien wird übereinstimmend eine mittlere erreichte Beugefähigkeit von 110 bis 114° sechs

0%

Krankenhäuser

Monate postoperativ beschrieben (Palmer et al. 91,7 % 91,5 - 91,9 % 94,8 % 6,7 - 100 %

Gesamtrate Vertrauensbereich Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse

517 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf 55.270 Fälle. Der Referenzbereich wurde bei ≥ 60 % festgelegt.

2002, Ritter et al. 2003). Weiterhin wird eine Korrelation von prä-, intra- und unmittelbar postoperativer Beugefähigkeit mit dem Langzeitergebnis gesehen. Gute Langzeitergebnisse finden sich bei Patienten, die bei Entlassung eine Beugefähigkeit von > 70 ° aufwiesen (Schurman et al. 1985).

Die Neutral-Null-Methode ist die international gän-

Tabelle 10.5: Ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung nach Fallzahlklassen Fallzahlklasse

Fälle mit ausreichender Beweglichkeit

Beweglichkeitsrate

1 - 19 Fälle 20 - 49 Fälle 50 - 99 Fälle ≥100 Fälle

1.154 / 1.363 4.658 / 5.269 9.327 / 10.311 35.549 / 38.327

84,7 % 88,4 % 90,5 % 92,8 %

Gesamt

50.688 / 55.270

91,7 %

gige und im klinischen Alltag regelmäßig praktisch in allen Krankenhäusern angewendete Dokumentationsform der Extremitätenbeweglichkeit. Dennoch waren lediglich 86,1 % der Angaben zu diesem Datenfeld gültig. Es gilt, in Zukunft für dieses Datenfeld – das mit drei Wertangaben komplexer ist als beispielsweise eine Ja / Nein-Abfrage – eine deutlich bessere Dokumentationsqualität zu erreichen, da die klinische Relevanz erheblich ist und auf die Ergebnisbewertung von 13,9 % aller Patienten (8.928 von 64.198) nicht verzichtet werden kann. Wunsch der Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie ist es, mit diesem Bericht die Anwender zu einer valideren Dokumentation zu motivieren.

Bei insgesamt 91,7 % der mit Kniegelenkendoprothesen versorgten Patienten mit gültigen Angaben zur Neutral-Null-Methode wurde zum Entlassungszeitpunkt eine ausreichende Beweglichkeit mit

107

einer Beugefähigkeit von 70 ° oder besser und einer vollen Streckfähigkeit bzw. einem Streckdefizit

Abbildung 10.9: Vertrauensbereichsgrafik: ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung in den vier Fallzahlklassen

nicht größer als 5 ° angegeben. 70,1 % aller Fälle zeigen bereits bei Entlassung ein Bewegungsaus-

94 %

Einsatz des Beines in allen Phasen des Ganges und beim Treppensteigen zulässt. Diese Rate wird als Ausdruck von guter Versorgungsqualität interpretiert.

Die Spannweite von 6,7 bis 100 % der Krankenhausergebnisse war außerordentlich groß. Ein Referenzbereich von ≥60 % wird von der Fachgruppe festgelegt.

Die Ergebnisse der Auswertung nach Fallzahlklassen ließen wie bei den Merkmalen Wundinfektion / Ab-

Ausreichende beweglichkeit bei Entlassung

maß (0/0/90 -130), das den uneingeschränkten

92 %

90 %

88 %

86 %

84 %

82 %

szessbildung und Wundhämatom / Nachblutung den Schluss zu, dass das unmittelbare postoperative

80 %

Ergebnis für das Bewegungsausmaß fallzahlabhän-

1-19

gig sein könnte. Spezielle Fertigkeiten und Routine-

20-49

≥ 100

50-99

Anzahl dokumentierter Fälle

abläufe in der Operationstechnik sind hier ebenso als Ursache denkbar wie ein routinierteres, berufs-

Ausblick Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie weist darauf hin, dass die validesten Qualitätsbeurteilungen in der Endoprothetik nur durch Langzeitbeobachtung möglich sind.

Zahlreiche operationstechnische Unzulänglichkeiten – exemplarisch können ungenügende Bandführung und suboptimale intraoperative Ausrichtung der

Abbildung 10.10: Ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung: Krankenhausergebnisse nach Fallzahlklassen 100 %

100 %

Ausreichende beweglichkeit bei Entlassung

management bei großem Fallzahlaufkommen.

Ausreichende beweglichkeit bei Entlassung

gruppenübergreifendes, postoperatives Patienten-

80 %

60 %

40 %

20 %

0%

80 %

60 %

40 %

20 %

0% Krankenhäuser mit 1-19 dokumentierten Fällen

Krankenhäuser mit 20-49 dokumentierten Fällen

Beinachse genannt werden – machen sich erst im

unterstreicht daher die Forderung, durch den Aufbau eines nationalen Endoprothesenregisters mit der Möglichkeit der Verlaufsbeobachtung eine erhebliche methodische Verbesserung der Beurteilung der Ergebnisqualität anzustreben.

100 %

Ausreichende beweglichkeit bei Entlassung

Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie

100 %

Ausreichende beweglichkeit bei Entlassung

Langzeitverlauf bemerkbar.

80 %

60 %

40 %

20 %

0%

80 %

60 %

40 %

20 %

0% Krankenhäuser mit 50-99 dokumentierten Fällen

Fallzahlgruppe Anzahl Krankenhäuser

1- 19 Fälle 235

20- 49 Fälle 206

Krankenhäuser mit ≥ 100 dokumentierten Fällen

50- 99 Fälle 170

≥ 100 Fälle 208

Gesamt 819

108

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