ITS-KISS Kasuistiken 2014
Wir haben 10 Kasuistiken für Sie vorbereitet. Bitte entscheiden Sie anhand dieser Kasuistiken, ob eine, mehrere oder keine nosokomiale Indikatorinfektion (Atemweginfektionen C1a/C1b/C1c/C1d/J1, Harnweginfektionen D1a/D1b/D1c/D2/D3, primäre Sepsis B1/B2, Meningitis G2) für die Intensivstation nach den CDC-Definitionen vorliegt. Andere Infektionen, auch andere nosokomiale Infektionen (z. B. postoperative Wundinfektion, sekundäre Sepsis) müssen nicht angegeben werden. Hinweise: Bitte wenden Sie auch für optional auszuwählende Indikatorinfektionsarten (G2) die CDC Definitionen an und treffen hierfür eine Entscheidung. Trifft mehr als eine Definition für eine Infektionsgruppe zu (z.B. C1a und C1b für die Pneumonie), bitte auf eine festlegen (z.B. nur C1b angeben). Meist schließen sich die Definitionen gegenseitig aus (J1 bei Vorliegen von ausreichend Symptomen für Pneumonie nicht anwendbar, B2 bei positiver Blutkultur nicht anwendbar usw.). Der Online-Fragebogen muss innerhalb einer Sitzung komplett bearbeitet werden und kann nicht in Teilen zwischengespeichert werden. Wir empfehlen, sich zunächst eine Druckversion des Fragebogens auf Papier auszudrucken und den Online-Fragebogen erst zu bearbeiten, wenn Sie alle Antworten in der ausgedruckten Version eingetragen haben. Um die Umfrage online zu beantworten, klicken Sie auf die entsprechenden Antworten bzw. füllen die Freitextfelder aus und wählen Sie [Absenden] am unteren Ende des Formulars, wenn alle Angaben vervollständigt sind. Vielen Dank, Ihr KISS-Team
Pflichtfragen sind mit * gekennzeichnet.
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Trainingskasuistik 1 Anamnese Eine 1985 geborene Patientin kommt mit Enzephalitis und Ovarialkarzinom auf die chirurgische Intensivstation
Verlauf 1. Tag
Intubation, Anlage von ZVK und transurethralem HWK. Temp. >38,3°C, Leukozyten 9,3/nl, Beginn einer Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon
7. Tag
Rö-Thorax, V.a. Infiltrate, Trachealsekret (TS) weißlich mäßig, im Liquor Nachweis von koagulase-negativen Staphylokokken, inspiratorischer Sauerstoffanteil am Beatmungsgerät FiO2 35%, keine Rasselgeräusche (RG)
9. Tag
Anlage einer Trachealkanüle, Mikrobiologie TS: kein Erregernachweis
10. Tag
Rö Thorax- Verdacht auf Infiltrate rechtes Unterfeld, Temp. bis 37,8°C, Leukozyten 10,4/nl, Trachealsekret: weißlich wenig, FiO2 35%, keine RG's
11. Tag
Rö-Thorax: Infiltrate, Mikrobiologie TS: unauffällig
14. Tag
Rö-Thorax: geringe Infiltrate, TS: wenig, weiß,; keine RG’s, Temp. 37,4°C. Antibiotkatherapie abgesetzt.
15. Tag
Rö-Thorax: eventuell geringes Infiltrat re basal, TS wenig, weiß
20. Tag
Rö-Thorax: V.a. Infiltrat, Lunge gestaut, FiO2 45%, TS weiß, mäßig, Leukozyten 8,4/nl,Temp. 37,6°C, keine RG‘s
31. Tag
Rö-Thorax: Infiltrate möglich, Leukozyten 4,6/nl, Temp. 37,5°C, FiO2 30%
39. Tag
Urinkultur: Serratia marcescens 10.000 KBE/ml, Temp 38,3°C, Leukozyten 3,8/nl, Beginn Antibiotikatherapie mit Meropenem
40. Tag
Rö-Thorax: keine Infiltrate, TS vereinzelt Serratia marcescens, auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch, Temp. 38,3°C, Leukozyten 3,9/nl, in der Blutkultur (BK) 1x Staphylococcus epidermidis
52. Tag
BK 2x Staphylococcus epidermidis aus Abnahme um 8:00 Uhr und 1x Staphylococcus epidermidis in BK aus Abnahme von 10:30 Uhr, Temp. 39,3°C, Leukozyten 4,6/nl, Antibiotikatherapie um Vancomycin erweitert, Patientin atmet an feuchter Nase suffizient.
69. Tag
Temp. weiterhin >38°C, Leukozyten 12,4/nl, Urinbefund: Serratia marcescens >10 KBE/ml im Urin, Meropenem und Vancomycin abgesetzt, Umstellung der Therapie auf Levofloxacin. Rö-Thorax: o.B.
88. Tag
Temp. 38, 7°C, Leukozyten 5,3/nl, Urinkultur: Acinetobacter baumanii 10 KBE/ml, Nachweis von Acinetobacter baumanii in einer BK, Meropenem wird wieder angesetzt, der Harnwegskatheter wird gewechselt.
121. Tag
Leukozyten 4,3/nl, Temp. 37,3°C,
132. Tag
Pat. wird in ein anderes Krankenhaus verlegt
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Antwort zu Kasuistik 1 * B1 B2 C1a C1b C1c C1d D1a D1b D1c D2 D3 G2 J1 Keine nosokomiale Indikatorinfektion
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Trainingskasuistik 2 Anamnese Aufnahme eines 52 jährigen deliranten Patienten über die Rettungsstelle mit akutem Abdomen und Beinparesen. Bei Aufnahme pulmonal grobblasige Rasselgeräusche (RG) basal, Beine massiv volumenexpandiert. Diagnosestellung : Akutes Leriche Syndrom (kompletter Verschluss der Aorta distal des Abganges der Nierenarterien). Umgehende operative Thrombektomie via A.fermoralis bds.
Verlauf 1. Tag
Übernahme aus OP, kardiopulmonal instabil, intubiert und beatmet, liegender transurethraler HWK und ZVK's, Drainagen, Magensonde, Beginn CVVH (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration), Trachealsekret (TS) weiß, wenig; Rö-Thorax: keine Infiltrate, Temp. 37.0°C, Aufnahmescreening MRE
2. Tag
Operative Spaltung des vorderen Tibialis-Kompartments, beatmet, TS zäh, rahmig, viel abzusagen, Temp. 37,5°C, CVVH
4. Tag
Katecholaminbedarf hoch, Herzenzyme erhöht, Herzkatheteruntersuchung, Rö-Thorax: unauffällig, Extubation und noninvasive Atemunterstützung des Pat. Temp. 37,2°C, Aufnahmescreening MRE neg., Infektionsparameter ansteigend, Start AB-Therapie (Sultamicillin) , TS: gelb, wässrig
6. Tag
Temp. 39,5°C; TS: zäh, eitrig abzusaugen, Abnahme von TS zur mikrobiologischen Untersuchung, Rö-Thorax: zunehmende Stauungszeichen.
7. Tag
Lavage Unterschenkel rechts, Sekundärnaht in Intubationsnarkose (ITN), Temp.38,5°C, keine RG's, Leuko: 17,7/nl; post-OP: Extubation, CPAP, Rö-Thorax : zunehmendes Infiltrat
9. Tag
Temp. 39,0°C, Tachypnoe, Rö-Thorax : zunehmendes Infiltrat, Mikrobiologie aus TS von Tag 6: E. cloacae, ( kein MRE), gelb abzusaugen, Umstellung der AB-Therapie auf Ciprofloxacin, Meropenem
12. Tag
Streckung der Dialyseintervalle, Temp. 37,8°C, TS: weiß
14. Tag
Temp. 37,8°C, Rö-Thorax: keine Infiltrate, Intubation/Extubation zur Wundversorgung, Dialyse weiter, TS von Tag 11: vereinzelt Wachstum von Sproßpilzen
15. Tag
Temp. 39,0°C; Leukozyten 30/nl, CT: Thorax, Abdomen, Beine in ITN, ZVK Wechsel, Abnahme von Blutkulturen (BK) aus ZVK im OP, Bronchoskopie: Sekret zäh,weiß , Extubation
16. Tag
Komplettierende Sekundärnaht Unterschenkel rechts in ITN, Extubation
20. Tag
BK vom Tag 15: Blutkultur: aerob und anerob: Staphylococcus epidermidis, AB –Therapie um Vancomycin erweitert, Rö-Thorax: abnehmende Belüftungsstörung.
26. Tag
Verlegung externe Station, kardiopulmonal stabil, rückläufige Parese der unteren Extremität, subjektives Wohlbefinden, Wundverhältnisse unauffällig, zunehmende Diurese
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Trainingskasuistik 3 Anamnese Ein 53-jähriger Patient wird nach einem Verkehrsunfall mit Polytrauma (als behelmter Motorradfahrer frontal gegen Auto) aufgenommen. Eine mesenterialarterielle Blutung im rechten Unterbauch wurde operativ versorgt. Patient kommt beatmet, mit ZVK und transurethralem HWK auf die ITS.
Verlauf 1. Tag
Pat. stabil, Rö-Thorax: keine Infiltrate; Temp. 37,5°C
2. Tag
Wegen Fieber (Temp. 39,0°C) erneute Rö-Thorax Kontrolle: keine Infiltrate
3. Tag
Temp. 37,8°C, Leukozyten 11,3/nl
5. Tag
Temp. 38,6°C; Stuhl, Nase und Rachen sind MRGN negativ Absaugsekret : zäh, rahmig, eitrig. Abnahme von Trachealsekret (TS) zur mikrobiologischen Untersuchung. Auskultation: o.B.
6. Tag
Rö-Thorax: Belüftungsstörungen beidseits (Unterfelder); Nachweis im TS: vereinzelt Wachstum von Sproßpilzen und mässiges Wachstum von Enterobacter cloacae
7. Tag
Rö-Thorax: „kein konfluierendes Infiltrat“; Temp. 37,2°C. Extubation des Patienten.
8. Tag
Patient wird auf eine andere Intensivstation verlegt.
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Trainingskasuistik 4 Anamnese Ein 6 Monate altes Kind wird mit zunehmendem Ascites und respiratorischer Insuffizienz auf die Kinderintensivstation verlegt. Z.n. Zwillings-Frühgeburt, Adams-Oliver-Syndrom (angeborene Fehlbildung), Portale Hypertension
Verlauf 1. Tag
Versorgung mit ZVK, Anlage eines Tenckhoff-Katheters zur Peritonealdialyse; das Röntgenbild ist bei submaximaler Inspiration weitgehend unauffällig; Temp. (rektal) 37,6°C; Postoperative Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim für 24 Stunden
4. Tag
Temp. (rektal) 38,8°C; Leukozyten 12,8/nl; CRP 15,3 mg/dl Beginn einer antibiotischen Therapie
5. Tag
ZVK-Wechsel; Temp. (rektal) 39.2°C; Rö-Thorax: neu aufgetretener mantelförmiger Pleuraerguss re.; Legen einer Pleuradrainage re. Kein Erreger-Nachweis im Pleurapunktat; Ascitespunktat: kein Erreger-Nachweis; Blutkultur (BK): kein Wachstum
8. Tag
Rö-Thorax: weitgehend Befundkonstanz; wegen mehrfacher subfebriler Temp. (trotz fehlender laborchemischer Entzündungszeichen) ZVK-Entfernung; Umstellung der Antibiotikatherapie auf Vancomycin
10. Tag
Temp. (rektal) 37,2°C; BK: kein Wachstum, Leukozyten 8,8/nl; kein Erreger-Nachweis im Pleurapunktat; kein Erreger-Nachweis im Ascitespunktat
12. Tag
Temp. (rektal) 37,6°C; zunehmende Leberfunktionsstörung, dazu Bauchumfangszunahme und eingeschränkte Nieren-arterielle Perfusion; deshalb Bauchdeckenerweiterung; hierunter zunächst Besserung des klinischen AZ; Rö-Thorax: weitgehend Befundkonstanz;
15. Tag
Temp. (rektal) 39,3°C; CRP 28,4mg/dl BK: E.faecalis; Ascitespunktat: P. aeruginosa und E. faecalis; Rö Thorax: V.a. rechtsbetonte Belüftungsstörung; Antibiotikatherapie wird um Imipenem ergänzt; hierunter tritt intermittierend Fieber auf
17. Tag
Im Sinne einer palliativen Versorgungssituation wurde mit den Eltern ein Verzicht auf jegliche Reanimationsmaßnahmen besprochen
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Trainingskasuistik 5 Anamnese Eine 78-jährige Patientin wird mit Subarachnoidalblutung aufgenommen. Sie wird operativ versorgt (Kraniotomie und Anlegen einer externen Ventrikeldrainage (EVD)) und postoperativ auf die Neurochirurgische Intensivstation aufgenommen.
Verlauf 1. Tag
Temp. re, Rö-Thorax: Belüftungsstörungen, Dystelektasen DD: fragliche Infiltrate. Tracheobronchialsekret (TS): Stenotrophomonas maltophilia. Blutkultur (BK): kein Wachstum
3. Tag
Temp. 39,5°C, TS eitrig abzusaugen, im TS: vereinzelt Wachstum von Stenotrophomonas maltophilia und Sproßpilze. Rö-Thorax: zunehmende Belüftungsstörungen, Verdichtungen DD: fragliche Infiltrate. BK: kein Wachstum
4. Tag
Temp. 39,0 °C, feuchte RG's beidseits, TS: vereinzelt Wachstum von Stenotrophomonas maltophilia und Sproßpilze, TS: grün und viel, Rö-Thorax: fragliche Infiltrate. BK: kein Wachstum
5. Tag
Temp. 38,6 °C, RG's bds., TS: vereinzelt Wachstum von Stenotrophomonas maltophilia und Sproßpilze, Rö-Thorax: Verdichtung und fragliche Infiltrate. BK: Staphylococcus haemolyticus. Laparatomie-Wunde: gerötet, gespannt und dehiszent. Mikrobiologischer Befund vom tiefen Wundabstrich aus Bereich der Dehiszenz: reichlich Wachstum von Enterobacter cloacae, mäßig Wachstum von Enterococcus faecium und Sproßpilzen. Beginn einer AB-Therapie mit Ertapenem.
6. Tag
Temp. 38,4 °C, RG's bds., Rö-Thorax: Infiltrate bds. BK: Staphylococcus haemolyticus AB-Therapie um Vancomycin erweitert.
7. Tag
Temp. 38,2 °C, RG's bds., TS: gelb und viel, 2 x BK (aerob und anaerob): Staphylococcus haemolyticus und Staphylococcus epidermidis
9. Tag
Temp. 37,5°C, Pulmonal deutlich gebessert, Rö-Thorax: Infiltrate im Vergleich zu Voraufnahmen rückläufig
12. Tag
Temp. 37,8°C, AB-Therapie beendet
15. Tag
Temp. 38,6°C, DK-Urin: 100.000 KBE/ml Candida albicans und Enterobacter cloacae
19. Tag
Temp. 38,1°C, Verlegung des stabilen Patienten auf periphere Station
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Trainingskasuistik 10 Anamnese Ein 72-jähriger Patient wird postoperativ bei Z.n. Ösophagusresektion und Magenhochzug auf die ITS übernommen.
Verlauf 1. Tag
Bei Aufnahme ist der Pat. beatmet, hat einen ZVK, einen transurethralen HWK und eine Magensonde. Temp. 37,2°C
4. Tag
Temperatur 38,5°C, Trachealsekret (TS) geringes Wachstum von Sproßpilzen und E. coli, abgeschwächtes Atemgeräusch (AG), Leukozyten 14,2/nl, Rö-Thorax: Dystelektasen bds.
5. Tag
Weiterhin hohe Temperaturen (>38,0 °C), abgeschwächtes AG, beim Absaugen viel putrides Sekret, Verschlechterung der pulmonalen Situation in Krankenakte dokumentiert
6. Tag
Temp. 38,5°C, Leukozyten 15,1/nl, Rö-Thorax: neues Infiltrat re Unterlappen, TS: eitrig und viel; mikrobiologischer Befund des TS: reichlich Wachstum von E. coli
7. Tag
Weiterhin hohe Temperaturen (>38,0°C), Beginn Antibiotikatherapie: Piperacillin/ Tazobactam und Ciprofloxacin, weiterhin zähes gelbes Sekret beim Absaugen, grobe Rasselgeräusche (RG's)
8. Tag
RG's re>li, TS: gelb und viel abzusaugen, Rö-Thorax: Infiltrat re Unterlappen unverändert und neues Infiltrat Oberlappen re
9. Tag
Temperaturen 37,6°C, Sekret beim Absaugen mäßig und gelb, Urin: 100.000 KBE/ml Candida albicans
12. Tag
Temperaturen 37,8°C, Infektparameter rückläufig, leichtes Giemen, Rö-Thorax: Infiltrate deutlich rückläufig. Beginn des Weanings
17. Tag
Temperatur 37,4°C, Leukozyten 9,6/nl, Patient kardio-pulmonal stabil
23. Tag
Verlegung in stabilem Zustand auf periphere Station
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