ISSN 1429-7930 Nr 30, 2007

nr

30

Nr 30, 2007

ISSN 1429-7930

ULTRASONOGRAFIA Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA¡SKÑ SZKO¸¢ ULTRASONOGRAFII Adres Redakcji: Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia∏ek Dr n. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe∏ Wareluk Lek. med. Maciej J´drzejczyk Cz∏onkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D´bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Micha∏ Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe∏ Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek (Warszawa)

Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski (¸ódê) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (¸ódê) Dr n. med. Ma∏gorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (¸ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Pawe∏ Wieczorek (Lublin)

Druk: Oficyna Poligraficzna APLA S.J. Kielce, ul. Sandomierska 89, tel. 041 3448924 www.apla.net.pl

ISSN 1429-7930 Nak∏ad: 1200 egz. Wydawca: ROZTOCZA¡SKA SZKO¸A ULTRASONOGRAFII s.c. ul. Chopina 3, 22-400 ZamoÊç, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 e-mail: [email protected]

Od Redakcji

Szanowni Czytelnicy

Niniejszy numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA jest w swojej przewa˝ajàcej cz´Êci poÊwi´cony diagnostyce usg sutków i jest poniekàd moim autorskim numerem. W ciàgu ostatnich dwóch lat poÊwi´ci∏em wiele czasu na porzàdkowanie mojego archiwum badaƒ usg w du˝ej cz´Êci dotyczàcego sonomammografii, ró˝nych notatek i opisów tych badaƒ, a tak˝e piÊmiennictwia z tego zakresu. Ta praca pozwoli∏a mi na opracowanie wielu artyku∏ów zawartych w tym numerze kwartalnika. Cz´Êç z tych artyku∏ów dotyczy zagadnieƒ podstawowych diagnostyki usg sutka, cz´Êç opisu rzadkich chorób sutka, a cz´Êç prezentacji ciekawych przypadków. Paƒstwo, jako Czytelnicy, ocenicie ich wartoÊç. Wspó∏czesna sonomammografia, dzi´ki post´pom w konstrukcji g∏owic i aparatów ultrasonograficznych, umo˝liwia na coraz lepsze, dok∏adniejsze, z rozdzielczoÊcià rz´du 1 mm pokazywanie i opisywanie wielu detali i szczegó∏ów anatomicznych sutków jak i nieprawid∏owych jego zmian. To w bezpoÊredni sposób przenosi si´ na coraz wi´kszà dok∏adnoÊç i precyzj´ diagnostyki usg sutków i mo˝liwoÊci ró˝nicowania wielu chorób sutków, których obrazy usg sà do siebie bardzo podobne. Mnie badania usg, pomimo ich systematycznego wyko-

nywania od przesz∏o 20 lat, coraz bardziej pociàgajà i fascynujà. Pami´tam s∏owa wypowiedziane przez jednego z ojców wspó∏czesnej sonomammografii, doktora Michaela Teboul z Pary˝a, który zg∏´biwszy jak nikt tajniki badaƒ usg sutków stwierdzi∏ (a by∏o to w 1994 roku), ˝e dopiero zacz´∏a si´ era badaƒ usg sutków i ˝e rola i znaczenie tego badania b´dzie stale ros∏a. Nast´pne lata dowodnie to potwierdzi∏y. W istotny sposób przyczyni∏y si´ do uznania dla tego badania, badania w USA. Tu g∏´boki uk∏on dla profesora Thomasa Stavrosa z Kolorado, kolejnego ojca sonomammografii i autora wielu podstawowych opracowaƒ z tego zakresu oraz autora monumentalnego dzie∏a "Breast Ultrasound", którego polskie t∏umaczenie ukaza∏o si´ w 2007 roku. Zach´cam i zapraszam do studiowania treÊci niniejszego kwartalnika, nauki i studiowania sonomammografii. Dzi´ki niej ˝yje wiele kobiet i wiele z nich wdzi´cznych jest tej metodzie diagnostycznej, bo pozwoli∏a im na unikni´cie psychicznie i fizycznie okaleczajàcej operacji, jakà jest mastektomia. Wiem coÊ na ten temat z w∏asnej praktyki.

Z pozdrowieniami Wies∏aw Jakubowski

Ultrasonografia nr 30, 2007

3

Spis treÊci ULTRASONOGRAFIA NR 30

Artyku∏ Redakcyjny Sonomammografia w 2007 roku, jej dalszy rozwój i praktyka diagnostyczna Wies∏aw Jakubowski..............................................................................................................................................................9

Prace oryginalne 1. Wyczuwalne palpacyjnie zmiany w sutkach w badaniach sonomammograficznych Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................18 2. Choroba Mondora w badaniu ultrasonograficznym – w∏asne obserwacje Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................22

Prace poglàdowe 1. Klasyfikacja zmian w sutkach BIRADS w odniesieniu do sonomammografii Wies∏aw Jakubowski, Marian S∏owiaczek ........................................................................................................................27 2. Anatomia usg sutka – jednostka przewodowo-zrazikowa sutka (TDLU) Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................32 3. Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................36 4. Diagnostyka wycieków z brodawki sutka Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................50 5. T∏uszczaki sutków w badaniu ultrasonograficznym Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................52 6. Blizna promienista w badaniach sonomammograficznych Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................58 7. W∏óknienie ogniskowe i w∏óknienie cukrzycowe sutków w badaniu ultrasonograficznym Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................62

Prace kazuistyczne 1. Naczyniaki sutków w badaniu usg – opis dwóch przypadków Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................66 2. Guz ziarnistokomórkowy sutka – opis przypadku Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................68 3. Rzekomonaczyniakowy rozrost zr´bu sutka (PASH) – opis dwóch przypadków Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................70

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego dotyczàce badaƒ ultrasonograficznych sutków ..............................................................................................................................................................................................73

Analiza wyników badaƒ ultrasonograficznych piersi wykonanych w latach 2004–2006 w ramach akcji Firmy Avon „Twoje pierwsze usg piersi” Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................75

4

Ultrasonografia nr 30, 2007

Spis treÊci

Streszczenia, recenzje ksià˝ek, artyku∏ów 1. Recenzja ksià˝ki „Genitourinary Ultrasound” Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................77 2. Recenzja ksià˝ki – „Diagnostic Imaging – Breast” Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................78

Sprawozdanie z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej: Echokardiografia i Kardiologia Prenatalna. Bronis∏awów k/¸odzi, Hotel Magellan, 15-16.06.2007 Maciej S∏odki, Maria Respondek-Liberska ......................................................................................................................79

Sprawozdanie z konferencji nt. „Post´py w ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych i ultrasonografii 3D / 4D“ Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................83

Zagadki Ultrasonograficzne 1. Zagadka 1 Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................84 3. Zagadka 2 Andrzej Smereczyƒski ........................................................................................................................................................85

List do Redakcji Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................86

Odpowiedzi na zagadki ultrasonograficzne ..........................................................................................................................................................................................88-89

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ..............................................................................................................................................................................................90

Ultrasonografia nr 30, 2007

5

Content list ULTRASONOGRAPHY 30

Editorial paper Sonomammography in 2007 year, diagnostic, practice and development Wies∏aw Jakubowski..............................................................................................................................................................9

Original papers 1. Palpable breast lesions in ultrasound examinations Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................18 2. Mondor’s disease in ultrasound examination Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................22

Review papers 1. BIRADS categories of breast lesions in sonomammography Wies∏aw Jakubowski, Marian S∏owiaczek ........................................................................................................................27 2. Ultrasound anatomy of the breast – terminal ductolobular unit (TDLU) Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................32 3. Ductal sonommography in the diagnosis of the breast ducts pathology Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................36 4. Diagnosis of breast nipple secretions Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................50 5. Lipomas of the breast in ultrasound examination Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................52 6. Radial scars in sonomammographic examinations Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................58 7. Focal fibrosis and diabetic fibrosis of the breast in ultrasound examinations Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................62

Casuistic Works 1. Breast haemangiomas in ultrasound examination – presentation of two cases Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................66 2. Granullar cell tumors of the breast – Case report Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................68 3. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast (PASH) – presentation of two cases Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................70

Breast ultrasound examination – recomendation of Polish Ultrasound Society ..............................................................................................................................................................................................73

Recomendation Polish Ultrasound Society of the breast ultrasound examination Campaign of Avon Company „Yours first breast ultrasound – analisis” of ultrasound breast examinations made in the years 2004–2006” Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................75

6

Ultrasonografia nr 30, 2007

Content list

Summaries, reviews of books, articles 1. Review of the book – „Genitourinary Ultrasound” Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................77 2. Review of the book – „Diagnostic Imaging – Breast” Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................78

Report from the Conference – „Prenatal echocardiography and cardiology, Bronis∏aw, Hotel Magellan, 15-16.06.2007” Maciej S∏odki, Maria Respondek-Liberska ......................................................................................................................79

Report from the Conference „Progress in 3D/4D Ultrasound and Contrast Agent Examinations“ Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................83

Ultrasound quizz 1. Quizz 1 Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................84 2. Quizz 2 Andrzej Smereczyƒski ........................................................................................................................................................85

Letter to the Editor Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................86

Answers to the ultrasound quizz ..........................................................................................................................................................................................88-89

Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ..............................................................................................................................................................................................90

Ultrasonografia nr 30, 2007

7

S

erdecznie dzi´kuj´ wszystkim osobom, instytucjom i firmom, które osobiÊcie uÊwietni∏y uroczystoÊci 25-lecia mojej pracy na rzecz polskiej ultrasonografii w Olsztynie 5 paêdziernika 2007 roku. Dzi´kuj´ Paƒstwu, ˝e zechcieliÊcie przyjàç moje zaproszenie. Dzi´kuj´ za spotkanie z Paƒstwem, za wiele ciep∏ych s∏ów skierowanych pod moim adresem. Spotkanie to na d∏ugo zostanie w mojej pami´ci.

Wies∏aw Jakubowski

8

Ultrasonografia nr 30, 2007

Sonomammografia w 2007 roku, jej dalszy rozwój i praktyka diagnostyczna

Sonomammography in 2007 year, diagnostic, practice and development

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Ostatnie 20 lat udowodni∏o rol´, znaczenie i przydatnoÊç diagnostycznà badaƒ usg sutków i ich miejsce w diagnostyce i profilaktyce chorób sutków (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Nie mam pisanych dowodów, co do w∏asnej dzia∏alnoÊci w sonomammografii w zakresie pierwszeƒstwa w polskim piÊmiennictwie, ale z ca∏à pewnoÊcià mog´ stwierdziç i potwierdziç, ˝e pierwszà polskà publikacjà dotyczàcà badaƒ usg sutka by∏a praca doktorska Pani doktor nauk medycznych Ewy Gorczycy-WiÊniewskiej (8). Panià Doktor nale˝y wi´c uznaç za pioniera badaƒ sonomammograficznych w Polsce. JakoÊciowy i iloÊciowy skokowy post´p w tych badaniach rozpoczà∏ si´ od po∏owy lat osiemdziesiàtych XX wieku, kiedy do diagnostyki usg sutków wprowadzono liniowe g∏owice elektroniczne o minimalnej cz´stotliwoÊci 7.O MHz. Pionierskie prace Michaela Teboul, Helmuta Madaja, Thomasa Stavrosa dok∏adnie opisa∏y anatomi´ ultrasonograficznà sutka technikà badania symptomatologii obrazów usg nieprawid∏owych zmian w sutku, standardy badaƒ usg sutka, wskaêniki czu∏oÊci i swoistoÊci w rozpoznawaniu raka i zmian ∏agodnych, komplementarnoÊç badaƒ usg i mammograficznych (3, 5, 6, 7). Dzisiaj nie ma ju˝ ˝adnego diagnosty i klinicysty, który kwestionowa∏by i podwa˝a∏ rol´ i znaczenie badaƒ usg w diagnostyce i profilaktyce chorób sutka. Nawet dotyczy to onkologów i oÊrodków onkologicznych w Polsce, które jeszcze w po∏owie lat dziewi´çdziesiàtych nie wykonywa∏y w sposób planowy badaƒ usg sutków. Wspó∏czesna sonommamografia dysponuje obecnie znakomitym instrumentarium i wieloma programami u˝ytkowymi, w istotny sposób poprawiajàcymi jakoÊç uzyskiwanych obrazów usg. Jest badaniem wysoce wystanda-

ryzowanym i najcz´Êciej stosowanym spoÊród badaƒ obrazowych w szczegó∏owej diagnostyce i profilaktyce chorób sutków, jest wreszcie badaniem niezastàpionym w badaniach usg sutków z przewagà obj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej (9, 10, 11, 12, 13, 14). Wspó∏czeÊnie stosowane w badaniach usg sutków liniowe, elektroniczne, wysokocz´stotliwoÊciowe, szerokopasmowe g∏owice o cz´stotliwoÊciach w zakresie 5-12 (14) MHz pozwalajà z du˝à precyzjà, zdolnoÊcià rozdzielczà rz´du 1 milimetra, uwidaczniaç szczegó∏y budowy anatomicznej sutków, w∏àcznie z przewodami mlekowymi p∏atowymi i zrazikowymi (ryc. 1).

Ryc. 1. P∏atowy przewód mlekowy (du˝e strza∏ki) Êrednicy 1,2 mm. Zrazikowy przewód mlekowy (ma∏e strza∏ki) Êrednicy 0,6 mm. Podstawà rzetelnej diagnostyki sonomammograficznej jest bardzo dobra znajomoÊç anatomii, fizjologii, fizjopatologii i patologii chorób sutka.

Ultrasonografia nr 30, 2007

9

Wies∏aw Jakubowski

Podstawà anatomicznà i funkcjonalnà jednostkà tkanki gruczo∏owej sutka jest jednostka przewodowo-zrazikowa (tzw. terminal ductolobular until – TDLU) (5, 6), którà mo˝na uwidoczniç w badaniach usg (ryc.2). W tej anatomicznej i czynnoÊciowej jednostce powstaje wi´kszoÊç chorób sutka, w tym wi´kszoÊç raków przewodowych. Zrozumienie roli i znaczenia tej jednostki oraz mo˝liwoÊç jej uwidocznienia w badaniu usg, stwarza znakomite szanse wczesnej diagnostyki chorób sutka, w tym raka. Szersze omówienie tego zagadnienia przekracza ramy tego artyku∏u redakcyjnego. Zach´cam do uwa˝nej lektury zawartoÊci tego numeru kwartalnika ULTRASONOGRAFIA.

Ryc. 2. Koƒcowa jednostka przewodowo-zrazikowa sutka (strza∏ki). Ma∏e strza∏ki pokazujà wewnàtrzzrazikowy przewód mlekowy. OsobiÊcie wàtpi´, czy wi´kszoÊç diagnostów obrazowych w Polsce wie, co to jest TDLU, a jest to podstawa wspó∏czesnej diagnostyki sonomammograficznej. W ostatnich 15 latach opracowano ca∏y szereg ró˝nych programów u˝ytkowych w celu lepszej wizualizacji tkanek, narzàdów i ich zawartoÊci. Zanim przejd´ do ich omówienia pod kàtem rzeczywistej przydatnoÊci w badaniach usg sutka, z du˝ym naciskiem i powagà chcia∏bym stwierdziç, ˝e podstawà rzetelnej i profesjonalnej diagnostyki usg chorób sutka jest i b´dzie obraz w skali bia∏o-czarnej, wykonany z pe∏nà znajomoÊcià wszystkiego, co dotyczy sutka jako takiego i mo˝liwoÊç wspó∏czesnej sonomammografii w diagnostyce jego chorób (5, 6, 11, 12, 13, 14). Poza podstawowym obrazem bia∏o-czarnym tkanki sutka i wszystkie ich nieprawid∏owe zmiany morfologiczne mo˝na uwidoczniç i interpretowaç z zastosowaniem: • kolorowego doplera i doplera mocy, • obrazowania w skali kolorów, • obrazowania panoramicznego, • obrazowania harmonicznego, • obrazowania z∏o˝onego przestrzennie, • obrazowania z wykorzystaniem nak∏adki dystansujàcej, • obrazowania z u˝yciem g∏owic o d∏ugim czole, • obrazowania trapezoidalnego i wirtualnego konweksu, • obrazowania 3D/4D, • obrazowania z u˝yciem ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych (UÂK), • elastografii, • obrazowania z wykorzystaniem g∏owic matrycowych.

10

Ultrasonografia nr 30, 2007

Jak wynika z przedstawionego zestawienia, istnieje poza klasycznym obrazem usg w skali bia∏o-czarnej, uzyskiwanym z bezpoÊredniego przy∏o˝enia g∏owicy liniowej, szerokopasmowej do skóry sutka, a˝ 13 ró˝nych programów lub sposobów praktycznych mo˝liwoÊci prezentacji obrazów usg sutka w p∏aszczyznach 2D i 3D. Skoro tych mo˝liwoÊci jest tak du˝o pojawia si´ pytanie, które sà rzeczywiÊcie przydatne i które powinny byç stosowane w profesjonalnej diagnostyce sonomammograficznej? Odpowiedê na to pytanie jest z∏o˝ona. Nale˝y w niej rozgraniczyç dwa podstawowe poziomy diagnostyki usg sutka. Poziom rutynowych, profesjonalnych badaƒ usg (zdecydowanie wi´kszy) i poziom badaƒ referencyjnych w oÊrodkach, na poziomie wojewódzkich szpitali, instytutów resortowych, uniwersytetów i akademii medycznych, które poza rutynowà diagnostykà, wykonujà badania konsultacyjne, naukowe, prowadzà dydaktyk´ przed i podyplomowà. W ocenie przydatnoÊci w/w metod i programów u˝ytkowych istnieje potrzeba wykluczenia metod i sposobów obrazowania sutka, które nic nie wnoszà do diagnostyki i nie zwi´kszajà jej poziomu jakoÊciowego i profesjonalizmu. Nale˝à do nich obrazowanie panoramiczne, obrazowanie w skali kolorów i obrazowanie trapezoidalne oraz wirtualny konweks. Obrazowanie panoramiczne poza mi∏ym dla oka diagnosty panoramicznym obrazem sutka, którego z powodów zasadniczych ró˝nic w powstawaniu i tworzeniu obrazów nie da si´ porównaç z obrazem mammograficznym, nic nie wnosi do polepszenia jakoÊci obrazów usg i jego nieprawid∏owych zmian (ryc. 3).

Ryc. 3. Panoramiczny obraz usg sutka. Obrazowanie w skali kolorów (mapy kolorów) to nic innego jak próba zastàpienia skali szaroÊci mo˝liwoÊcià obrazowana w ró˝nej poza skalà szaroÊci mapà kolorów (ryc. 4). Nie ma to wp∏ywu na jakoÊç obrazów usg sutka. Obrazowanie trapezoidalne i wirtualny konweks to nic innego jak tworzenie powi´kszonego pola widzenia. Nic nie wnosi do polepszania jakoÊci obrazów usg sutka. Pozwala jedynie na jednym obrazie pokazywaç du˝e zmiany

Sonomammografia w 2007 roku, jej dalszy rozwój i praktyka diagnostyczna

Ryc. 4. Rak sutka obrazowany w skali szaroÊci i w ró˝nych mapach kolorów. Ryc. 5. A. Typowe unaczynienie w doplerze mocy gruczolako-w∏ókniaka sutka. B. Patologiczne unaczynienie w doplerze mocy raka sutka.

w sutkach, czy np. implanty (protezy) sutków. To obrazowanie bez obni˝enia jakoÊci obrazów usg sutków, mo˝na zastàpiç obrazowaniem z podzia∏em ekranu ultrasonografu lub z g∏owicà z d∏ugim czo∏em 50-60 mm. Na poziomie rutynowych, profesjonalnych badaƒ usg sutka, praktycznà przydatnoÊç diagnostycznà, polepszajàcà jakoÊç obrazów usg i pozwalajàcà na ich lepszà interpretacj´ majà: • g∏owice szerokopasmowe, • kolorowy dopler i dopler mocy, • obrazowanie harmoniczne, • obrazowanie z nak∏adkà dystansujàcà, • obrazowanie 3D/4D. W tym momencie dochodzimy do bardzo wa˝nego i praktycznego pytania, czy jest to standard aparatury ultrasonograficznej do profesjonalnych badaƒ usg sutka, który w sposób oczywisty przek∏ada si´ na jej koszt, cen´ badania usg i na bardzo aktualnà zale˝noÊç – koszty a efektywnoÊç? Odpowiedê brzmi – tak, przy za∏o˝eniu, ˝e mówimy o profesjonalnym poziomie diagnostyki usg sutków. O g∏owicach elektronicznych, liniowych, wysokocz´stotliwoÊciowych, szerokopasmowych w zakresie mini-

malnej akceptowanej cz´stotliwoÊci 5,0-9,0 MHz (10>14MHz) nie ma co dyskutowaç. To jest wymagalny standard. Z jednà uwagà, nie g∏owica jednopasmowa o cz´stotliwoÊci 7,0-7,5MHz, ale g∏owica szerokopasmowa w paÊmie cz´stotliwoÊciowym 5-10-12-14 MHz. Kolorowy dopler i dopler mocy jest pomocny i u˝yteczny w ocenie patologicznego lub nie unaczynienia litych lub lito-p∏ynowych zmian ogniskowych w sutkach lub zmian p∏ynowych z g´stà zawartoÊcià, które morfologicznie mogà w obrazie usg byç podobne do litych zmian ∏agodnych sutka (ryc. 5, ryc. 6). W profesjonalnym opisie litej lub podobnej do litej zmiany ogniskowej w sutku, zawsze powinna byç zamieszczona informacja, jakie unaczynienie ma ta zmiana w kolorowym doplerze lub doplerze mocy. Obrazowanie harmoniczne praktycznie umo˝liwia lepszà jakoÊciowo wizualizacj´ zmian ogniskowych w sutkach (ryc. 7), co umo˝liwia wi´kszà dok∏adnoÊç i precyzj´ w ich ocenie. Obrazowanie z nak∏adkà dystansujàcà umo˝liwia bardzo dok∏adnà analiz´ wszystkich zmian ogniskowych na bliskich odleg∏oÊciach w skórze sutków, w tkance pod-

Ultrasonografia nr 30, 2007

11

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 6. Brak unaczynienia torbieli sutka z g´stà zawartoÊcià w doplerze mocy.

A

skórnej i w ma∏ych obj´toÊciowo sutkach (ryc. 8, ryc. 9). To wymagalny standard. Umieszczenie obrazowania 3D/4D na poziomie rutynowej diagnostyki usg chorób sutka mo˝e budziç pewne kontrowersje i wàtpliwoÊci, aczkolwiek do pewnego stopnia i poziomu. Dla nikogo ju˝ dzisiaj, kto ma profesjonalne poj´cie o post´pach w badaniach usg, nie ulega wàtpliwoÊci, ˝e obrazowanie 3D w czasie rzeczywistym (4D) jest realnym post´pem w lepszym obrazowaniu narzàdów, tkanek, struktur tabularnych i ich nieprawid∏owych zmian. P∏aszczyzna koronalna („z lotu ptaka”) wnosi wiele nowych, morfologicznych informacji, w ocenie zmian ogniskowych w sutkach, przez co umo˝liwia ich lepszà, dwup∏aszczyznowà ocen´ i ocen´ trójwymiarowà np. granice, rozleg∏oÊç naciekania, obj´toÊç (ryc. 10). JeÊli zgodzimy si´ z tà opinià, to nie ma co si´ spieraç, ˝e jest to wymagalny standard w badaniach usg sutków. Pozosta∏e opcje i programy u˝ytkowe powinny byç stosowane w ocenach naukowych i dydaktycznych na poziomie jednostek referencyjnych i nauczajàcych (szpitale wo-

B

Ryc. 7. Rak sutka (strza∏ki). A. Obrazowanie podstawowe. B. Obrazowanie harmoniczne, które pozwala na dok∏adnà ocen´ litej zmiany ogniskowej w sutku.

Ryc. 8. W∏ókniak skóry sutka (strza∏ka). Badanie z nak∏adkà dystansujàcà.

12

Ultrasonografia nr 30, 2007

Ryc. 9. Torbiel ∏ojotokowa w skórze i tkance podskórnej sutka (strza∏ka). Badanie z nak∏adkà dystansujàcà.

Sonomammografia w 2007 roku, jej dalszy rozwój i praktyka diagnostyczna

Ryc. 10. Rak sutka (strza∏ki) w obrazowaniu 3D. A Projekcje wielop∏aszczyznowe. B. Projekcje odwzorowania kszta∏tu i powierzchni.

jewódzkie, instytuty resortowe, uniwersytety i akademie medyczne). W tych jednostkach, uwzgl´dniajàc sposoby i rodzaje ich zasilania finansowego, sprawy podstawowe a dotyczàce kompleksu zagadnieƒ: koszty – a efektywnoÊç, majà inne po∏o˝enie ni˝ w NZOZach lub czysto prywatnych placówkach s∏u˝by zdrowia. Obrazowanie z∏o˝one przestrzennie, znane te˝ pod skrótami Sono CT, Sono XRES w istotny sposób poprawia czytelnoÊç obrazów usg sutka, z tym ˝e praktycznie nie wnosi niczego wi´cej w poprawie jakoÊci obrazów usg ni˝ obrazowanie harmoniczne. Obrazowanie z wykorzystaniem g∏owic specjalistycznych, liniowych o d∏ugim czole rz´du 5-6 cm jest zalecane w oÊrodkach i placówkach, które wykonujà du˝à liczb´ badaƒ usg sutków (Êrednio powy˝ej 30 badaƒ dziennie). G∏owica o d∏ugim czole pozwala na przyspieszenie wykonania badania usg sutków, poniewa˝ jej d∏ugoÊç w granicach 5-6 cm jest wystarczajàca, przy stosowaniu radialnej techniki badania (kolejne, przekrojowe, pod∏u˝ne obrazy wzd∏u˝ d∏ugiej osi p∏atów gruczo∏owych sutków, wokó∏ otoczki i brodawki), do uwidocznienia ca∏ych przekrojowych obrazów p∏atów gruczo∏owych sutków bez koniecznoÊci jej przesuwania, jak ma to miejsce przy stosowaniu wi´kszoÊci g∏owic liniowych o d∏ugoÊci 38-40 mm. G∏owica potrzebna i bardzo praktyczna w oÊrodkach wykonujàcych du˝à liczb´ badaƒ usg sutków dziennie (koszt a efektywnoÊç jest wtedy dobrze zrównowa˝ony).

Ryc. 11. Nieprawid∏owe unaczynienie raka sutka po podaniu UÂK (SonoVue).

Ultrasonografia nr 30, 2007

13

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 12. Elastografia. A. torbiel, B. rak sutka (strza∏ki).

Ryc. 13. Rak sutka Êrednicy 8 mm (strza∏ki) u 36-letniej kobiety, która zg∏osi∏a si´ na pierwsze w ˝yciu badanie usg z powodu bólów sutka. Obrazowanie z u˝yciem UÂK kontrastujàcych (obecnie II-giej generacji, SonoVue firmy Bracco-Altana w Polsce) ma du˝e, potencjalne znaczenie przez fakt wzmocnienia sygna∏u doplerowskiego z naczyƒ krwionoÊnych sutka o 30-35 decybeli, co umo˝liwia lepsze obrazowanie jakoÊciowe unaczynienia nieprawid∏owych zmian ogniskowych w sutku z podzia∏em na unaczynienie jak dla zmian ∏agodnych i z∏oÊliwych (jakoÊciowa ocena neowaskularyzacji w raku sutka), (7,11), (ryc. 11).

14

Ultrasonografia nr 30, 2007

Badania usg sutków z SonoVue w Europie i w Polsce ciàgle sà na etapie badaƒ klinicznych. Nie ma powszechnie akceptowanych referencji i zaleceƒ co do ich stosowania w diagnostyce ró˝nicowej nieprawid∏owych zmian ogniskowych w sutkach. Elastografia, czyli badanie umo˝liwiajàce ocen´ ÊciÊliwoÊci, spr´˝ystoÊci ró˝nych narzàdów i tkanek po kontrolowanym ucisku g∏owicà ultrasonograficznà i obrazowane w barwnej skali kolorów, wykorzystuje znane obserwacje, ˝e zmiany ∏agodne w tym w sutku, sà bardziej podatne na ucisk g∏owicà (zmieniajà swój kszta∏t i wymiary) ni˝ w porównaniu do twardych zmian z∏oÊliwych, które nie zmieniajà lub zmieniajà w niewielkim stopniu swój kszta∏t po kontrolowanym ucisku g∏owicà. Zmian´ ÊciÊliwoÊci (spr´˝ystoÊci) w elastografii obrazuje si´ przez gradacj´ kolorów od ciep∏ych (dla zmian ∏agodnych) do zimnych (dla zmian z∏oÊliwych) (ryc. 12). Badanie potencjalnie przydatne w diagnostyce ró˝nicowej narzàdów i tkanek po∏o˝onych powierzchownie w tym sutków. Ciàgle jednak na etapie eksperymentów klinicznych. WielooÊrodkowe badania w ró˝nych krajach i w∏asne, polskie doÊwiadczenia wykaza∏y, ˝e badania sonomammograficzne nie sà zalecane jako profilaktyczne badania przesiewowe, jakimi sà badania mammograficzne (2,7,15). Badania usg przez fakt, ˝e zajmujà du˝o czasu (dla wprawnego diagnosty ok. 15 minut) i ˝e pomimo ich standaryzacji, w znacznym stopniu zale˝à od wiedzy i doÊwiadczenia lekarza który je wykonuje, nie mogà byç

Sonomammografia w 2007 roku, jej dalszy rozwój i praktyka diagnostyczna

uznane za badania spe∏niajàce warunki skriningu (kobiety w tych samym przedziale wiekowym, ta sama bez ingerencji operatora technika badania w pe∏ni standaryzowana, te same projekcje i p∏aszczyzny badania, ujednolicony sposób wykonywania dokumentacji badania i jej obróbki analogowej lub cyfrowej, standaryzowany opis badania i dalsze zalecania co do rozszerzenia diagnostyki). Nie oznacza to, ˝e badania usg sutków nie majà praktycznego zastosowania w badaniach masowych, co dowodnie wykaza∏a trwajàca od 1999 roku akcja Firmy Avon „Twoje pierwsze badanie usg piersi (patrz w treÊciach tego numeru kwartalnika). Najwi´ksze, praktyczne zastosowania badaƒ usg sutka dotyczà: • diagnostyki ró˝nicowej zmian litych i p∏ynowych, • diagnostyki sutka z przewagà tkanki gruczo∏owej, niezale˝nie od wieku, • diagnostyki bólów sutka, • diagnostyki wyczuwalnych palpacyjnie i nieprawid∏owych zmian w sutku, • diagnostyki wycieków z brodawki sutka, • diagnostyki urazów sutka w tym urazów jatrogennych, • diagnostyki sutka m∏odzieƒczego i u dzieci, • diagnostyki sutka m´skiego, • diagnostyki powi´kszonych w´z∏ów sp∏ywu ch∏onki z sutka, • monitorowania ró˝nych rodzajów biopsji sutka, jeÊli nieprawid∏owe zmiany widoczne sà w badaniu usg, • monitorowania drena˝y nieprawid∏owych zbiorników p∏ynowych w sutku (krwiaki, ropnie, zbiorniki ch∏onki i p∏ynu surowiczego), • badaƒ profilaktycznych w grupach podwy˝szonego ryzyka, co do wyst´powania raka sutka – rodzinne uwarunkowanie w tym nosiciele genu BRCA 1, BRCA 2, rak sutka w tym samym sutku lub drugim, po mastektomii, miejscowym wyci´ciu raka, po urazach sutka, • wszystkie niepewnie diagnostycznie obrazy mammograficzne, • potwierdzenie nieprawid∏owych mammograficznie obrazów sutka, • w ka˝dym przypadku, jeÊli kobieta lub m´˝czyzna majà jakiekolwiek wàtpliwoÊci co do stwierdzanych zmian w sutku w badaniu w∏asnym. Nale˝y wyraênie podkreÊliç, ˝e sonomammografia jest najdok∏adniejszym badaniem obrazowym pozwalajàcym oceniç i uwidoczniç: • prawid∏owà anatomi´ sutka do poziomu nierozpoznawalnego w innych badaniach obrazowych jakim jest TDLU, podstawowa jednostka anatomiczno-czynnoÊciowa sutka, • skór´ sutka i tkank´ podskórnà, • przewody mlekowe do poziomu TDLU, • tkank´ t∏uszczowà, • podÊcielisko ∏àczno-tkankowe, • elementy anatomiczne Êciany klatki piersiowej, • zmian´ wzajemnych proporcji poszczególnych tkanek wchodzàcych w sk∏ad budowy sutka i przewodów mlekowych-sutek dziecinny, m∏odzieƒczy, sutek w pierwszej i drugiej fazie cyklu miesi´cznego, sutek w poszczególnych trymestrach cià˝y, sutek laktacyjny, sutek w trakcje hormonalnej antykoncepcji, sutek przed me-

nopauzà, sutek w menopauzie, sutek inwolucyjny, sutek na poczàtku i w trakcie hormonalnej terapii zast´pczej (HTZ), sutek z prawdziwà i pseudoginekomastià u m´˝czyzn, • zmiany w sutku w trakcje chemio i radioterapii, • zmiany w sutku po wszczepieniu protez i po operacjach rekonstrukcyjnych. Majàc na uwadze wszystkie powy˝ej przedstawione zalety i mo˝liwoÊci wspó∏czesnej ultrasonografii nale˝y uczyniç wszystko co mo˝liwe, aby to badanie by∏o racjonalne, zgodne z wiedzà i doÊwiadczeniem wykonywane we wszystkich sytuacjach i zdarzeniach diagnostycznych. Jest to o tyle wa˝ne, ˝e d∏ugoletnie obserwacje wskazujà na: • stopniowe obni˝enie si´ wieku kobiet, u których wyst´puje rak sutka (rak sutka u kobiet w trzeciej i czwartej dekadzie ˝ycia) teoretycznie z przewagà obj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej (ryc. 13). • zwi´kszajàca si´ liczba kobiet powy˝ej 50 roku ˝ycia z przewagà obj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej w sutkach, która nie jest wynikiem przyjmowania egzogennych hormonów, • zwi´kszajàca si´ liczba kobiet, które majà wykonywane profilaktyczne badania mammograficzne, w których obj´toÊciowo przewa˝a tkanka gruczo∏owa, • zwi´kszajàca si´ liczba kobiet, które z w∏asnego wyboru, pod lekarskà kontrolà stosujà HTZ (stosowanie HTZ powoduje przyrost obj´toÊciowy tkanki gruczo∏owej), • wzrastajàcà liczb´ kobiet, które w sposób Êwiadomy zdecydowa∏y si´ na rozpocz´cie profilaktycznych badaƒ sutka i rozpocz´∏y te badania od usg, • wzrastajàcà liczb´ kobiet, które rezygnujà z wykonywania profilaktycznych badaƒ mammograficznych w zwiàzku z du˝à bolesnoÊcià sutków jakà odczuwa∏y przy wykonywaniu tych badaƒ (na marginesie, ale to wa˝ne – dlaczego badanie mammograficzne musi sprawiaç ból?; wi´cej delikatnoÊci przy jego wykonywaniu – uwaga autorska). Swoim pacjentkom, kiedy mnie informujà, ˝e dozna∏y przykrych wra˝eƒ bólowych w czasie wykonywania mammografii, odradzam korzystania z us∏ug danej placówki, powodujàcej ból sutków. To ju˝ siódmy rok dwudziestego pierwszego wieku, w którym ka˝de badanie obrazowe sutków usg, mammografia, mammografia rezonansu magnetycznego jest niebolesne. Majàc na uwadze opisane powy˝ej zalety i mo˝liwoÊci diagnostyczne sonomammografii pojawia si´ wa˝ne pytanie – czy badanie usg mo˝na zalecaç i stosowaç we wczesnej diagnostyce raka i jako badanie w jego profilaktyce? Odpowiedê brzmi zdecydowanie tak, aczkolwiek pod pewnymi warunkami: • badanie musi byç wykonane profesjonalnie z uwzgl´dnieniem standardów dotyczàcych aparatury, techniki badania oraz opisu jego dokumentacji zdj´ciowej (16), • badania muszà byç wykonywane systematycznie w 6ciu miesi´cznych przedzia∏ach czasowych i od razu jeÊli istniejà jakiekolwiek wàtpliwoÊci w badaniu w∏asnym lub lekarskim (16), • badania muszà byç przed∏u˝ane o biopsj´ monitorowanà usg, kiedy istniejà jakiekolwiek wàtpliwoÊci diagnostyczne co do ich charakteru uwidocznionej zmiany i kiedy badaniem usg w 100% nie mo˝na wykluczyç

Ultrasonografia nr 30, 2007

15

Wies∏aw Jakubowski

zmiany z∏oÊliwej (dotyczy to zw∏aszcza ma∏ych, hipoechogenicznych zmian Êrednicy 70

Razem

10 (1,47)

0(0)

681

200 (32,10) 210 (33,70) 111 (17,82) 48 (7,70)

0 (0)

623

236 (34,66) 250 (36,71)

45 (723)

12 (3,46) 69 (19,84) 62 (12.60) 108 (21,85) 143 (50,54) 70 (24,73) 4 (3,30) 21 (17,36) 6 (11,11) 10 (18,52) 9 (24,32) 11 (29,73) 13 (44,82) 12 (41,38)

59 (8,66)

31 (4,55)

113 (32,66) 161 (32,72) 12 (4,24) 30 (24,80) 12 (22,22) 9 (24,32) 3 (10,34)

89 (25,72) 101 (20,53) 5 (1,87) 31 (25,61) 10 (1852) 5 (13,52) 0 (0)

44 (12,73) 19 (5,49) 23 (4,67) 8 (1,64) 0 (0) 0 (0) 21 (17,36) 14 (11,57) 10 (18,52) 6 (11,11) 3 (8,11) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

346 492 283 121 54 37 29

10 (20,84)

14 (29,17)

2 (25,00)

7 (14,58)

1 (2,08)

0 (0)

48

0 (0)

12 (38,70)

14 (45,17)

2 (6,45)

(9,68)

0 (0)

31

2 (33,33)

4 (66,67)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

6

191 (6,94) 542 (19,70) 781 (28,39) 635 (23,08) 392 (14,26) 163 (5,93) 47 (1,70)

2751 (100)

* W nawiasach przedstawiono procentowy rozk∏ad poszczególnych zmian w sutkach, a w rubryce razem procentowy rozk∏ad w stosunku do wszystkich wyczuwalnych 2751 zmian.

Ultrasonografia nr 30, 2007

19

Wies∏aw Jakubowski

Analiza wyst´powania rzeczywiÊcie nieprawid∏owych, palpacyjnych zmian w sutkach pokazuje, ˝e najrzadziej wyst´pujà one w przedzia∏ach wiekowych 10–20 i 21–30 lat, przy czym zdecydowanà przewag´ majà tu zmiany ∏agodne: gruczolakow∏ókniaki i torbiele. W grupie tej stwierdzono w przedziale wiekowym 21 – 30 lat tylko 4 raki sutka. Najwi´cej nieprawid∏owych, palpacyjnych zmian w sutkach wyst´puje w grupach wiekowych od 31 do 60 lat, ze zdecydowanà przewagà zmian ∏agodnych, zw∏aszcza torbieli. W tej grupie wyst´puje równie˝ zdecydowanie najwi´ksza liczba raków sutka (67,77%), ze szczytem ich wyst´powania w przedzia∏ach wiekowych 41–50 i 51– 60 lat. Drugà w kolejnoÊci grupà cz´stoÊci wyst´powania raka sutka sà kobiety w przedzia∏ach wiekowych 61–70 i powy˝ej 70 lat (28,93%). Nielicznà grup´ w analizowanym materiale by∏o 37 kobiet z krwiakami sutka, które by∏y wyczuwalne palpacyjnie. Zdecydowana ich wi´kszoÊç – 25 (67,56%) by∏y to krwiaki pourazowe (wypadek komunikacyjny, pobicie, przypadkowe zderzenie). Pozosta∏e 12 (32,44%) by∏y to krwiaki jatrogenne, z czego a˝ 10 powsta∏e w wyniku biopsji mammograficznej. Najmniejsza grupa w analizowanym materiale liczàca tylko 6 kobiet dotyczy∏a wyczuwalnych w samobadaniu elementów Êciany klatki piersiowej najcz´Êciej chrz´stnych cz´Êci ˝eber (ryc. 1) lub miejsca po∏àczenia cz´Êci chrz´stnych i kostnych (ryc. 2). We wszystkich przypadkach by∏y to bardzo szczup∏e kobiety z ma∏ymi sutkami.

Ryc. 1. Uwypuklona w kierunku tkanek sutka cz´Êç chrz´stna ˝ebra (ma∏e strza∏ki). Du˝à strza∏kà zaznaczono cz´Êç chrzàstki ˝ebrowej, która w badaniu palpacyjnym imitowa∏a guzek sutka.

Dyskusja Analiza przeprowadzonych badaƒ posiada kilka istotnych i bardzo praktycznych aspektów w ca∏oÊci problematyki dotyczàcej racjonalnej, skutecznej, szybkiej i taniej diagnostyki zmian w sutkach, jak równie˝ w ca∏oÊci zagadnieƒ dotyczàcych badaƒ profilaktycznych sutków, w których badanie palpacyjne w∏asne i lekarskie ma podstawowe znaczenie (6,7,8,9). Bardzo istotne jest , ˝e w 67,2% kobiety same potrafi∏y wyczuç w badaniu w∏asnym palpacyjne zmiany, które zdopingowa∏y je do wykonania badania usg. To wa˝ny fakt, Êwiadczàcy o rosnàcym w populacji polskich kobiet nawyku systematycznego badania sutków. Kolejnà ogromnie wa˝nà informacjà wynikajàcà z przeprowadzonych badaƒ jest fakt, ˝e a˝ w 62% wyczuwalne zmiany w sutkach nie by∏y patologià. W 60% dotyczy∏y one wyczuwalnych zmian, które zwiàzane sà z przebudowà tkanek sutka i ich wzajemnych proporcji obj´toÊciowych g∏ównie tkanki gruczo∏owej i t∏uszczowej, która wyst´puje od pokwitania do przekwitania. Dodatkowo palpacyjne zmiany w sutkach, które nie sà patologià cz´Êciej wyst´pujà: • w okresie dojrzewania, • w cià˝y zw∏aszcza w II i III trymestrze, • w czasie laktacji i po farmakologicznym przerwaniu laktacji, • u m∏odych kobiet w ciàgu pierwszego roku stosowania antykoncepcji, • w zaburzeniach hormonalnych, które powodujà przyÊpieszonà przebudow´ tkanek sutka z du˝ym w∏óknieniem podÊcieliska,

20

Ultrasonografia nr 30, 2007

Ryc.2. Miejsce po∏àczenia cz´Êci chrz´stnej i kostnej ˝eber (strza∏ki), które w badaniu palpacyjnym oceniono jako guzek sutka. • w trakcie stosowania hormonalnej terapii zast´pczej, • po poronieniu, • w okresach szybkiego przybierania na wadze lub gwa∏townego chudni´cia (6,10). Raz jeszcze nale˝y powtórzyç, ˝e w tej grupie kobiet u których takie wyczuwalne zmiany mogà wystàpiç i wyst´pujà badaniem z wyboru jest usg. U 38% kobiet w analizowanym materiale stwierdzono nieprawid∏owe zmiany morfologiczne w sutkach. SpoÊród tych zmian a˝ 88,4% by∏y to zmiany ∏agodne, g∏ównie torbiele i gruczolakow∏ókniaki. Raki sutka u kobiet w grupie z rzeczywiÊcie nieprawid∏owymi zmianami w badaniu palpacyjnym wyst´powa∏y w 11,6%, a w ca∏ej analizowanej grupie w 4,4%. To kolejna wa˝na informacja. Kliniczny (wyczuwalny paplacyjnie) rak sutka, to jedynie co 23 kobieta, która u siebie wyczu∏a lub u której lekarz wyczu∏ w badaniu nieprawid∏owà zmian´ w sutkach. To bardzo wa˝ne i to powinno byç wykorzystane w dzia∏aniach programowych i profilaktycznych dotyczàcych samobadania sutków. Nie nale˝y si´ baç wyczuwalnych palpacyjnie zmian w sutkach. Nale˝y je jak najszybciej diagnozowaç, aby wyjaÊniç ich morfologicznà natur´. Dotyczy to zarówno edukacji kobiet i ich pozytywnego motywowania do wykonywania systema-

Wyczuwalne palpacyjnie zmiany w sutkach w badaniach sonomammograficznych

tycznych, w∏asnych badaƒ sutków, jak równie˝ lekarzy, którzy wyczuwajà podczas badania takie zmiany i powinni pozytywnie zmotywowaç kobiety, aby wykona∏y badanie usg.

Wnioski 1. Badanie usg dok∏adnie definiuje rodzaje wyczuwalnych zmian palpacyjnych w sutkach. 2. Wi´kszoÊç (62%) wyczuwalnych zmian palpacyjnych nie jest zwiàzanych z rzeczywistymi, nieprawid∏owymi, morfologicznymi zmianami w sutkach. 3. SpoÊród rzeczywiÊcie nieprawid∏owych zmian morfologicznych w sutkach (38%) w zdecydowanej wi´kszoÊci (88,4%) sà to zmiany ∏agodne. 4. Rak sutka wyst´powa∏ jedynie w 4,4% wÊród wszystkich wyczuwalnych zmian w sutkach w badaniu palpacyjnym i w 11,6% poÊród rzeczywiÊcie nieprawid∏owych zmian morfologicznych w sutkach.

PiÊmiennictwo: 1. V.P. Jackson, The current role of ultrasonography in breast imaging. Radiol Clin North Am 1995, 30: 993 – 1003. 2. J.F. McCaffrey i wsp., The abnormal mammogramwhat to do. Aust Fam Physician 1991; 20: 1431 – 1435. 3. C.J. Perre i wsp., The value of ultrasound in the evaluation of palpable tumours: a prospective study of 400 cases. Eur. J Surg Oncol 1994; 20: 637 – 640. 4. A.T. Stavros i wsp., Solid breast nodules: use of sonography to distnquish between benign and malignant lesions. Radiology 1995, 196: 123 – 134. 5. H.M. Zonderland, Echography for palpable breast tumors. Ned Tijaschr Geneesled 1993; 137: 2349 – 2350 (wydanie polskie). 6. A.T. Stavors, Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Medipage 2007. 7. W. Jakubowski, Sonomammografia. – Ultrasonograficzna Diagnostyka Sutka. Seria Wydawnicza Ultrasonografia Praktyczna. MAKmed, Gdaƒsk 1996. 8. W. Jakubowski, Diagnostyka usg sutków str. 261 – 276, w ksià˝ce Diagnostyka Ultrasonograficzna w Gabinecie Lekarza Rodzinnego, Jakubowski W. (red). Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa – ZamoÊç 2003. 9. W. Jakubowski, Standardy i mo˝liwoÊci sonomammografii w diagnostyce chorób sutka, str. 39 – 56, w ksià˝ce Jakubowski W. (red), Diagnostyka Obrazowa w Chorobach Sutka. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, Warszawa – ZamoÊç 2005. 10. M. Teboul, Halliwell M., Atlas of ductal echography of the breast: the introductions of anatomic intelligence into the breast imaging. Blacwell Science 1995. 11. W. Jakubowski (red), Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, Warszawa – ZamoÊç 2003.

Ultrasonografia nr 30, 2007

21

Choroba Mondora w badaniu ultrasonograficznym – w∏asne obserwacje

Mondor’s disease in ultrasound examination

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono 11 przypadków choroby Mondora ich epidemiologi´, objawy kliniczne i diagnostyk´ usg tej choroby.

Summary In his was presanted 11 cases of Mondor’s disease, epidemiology, chinical symptoms and usg diagnosis of this disease.

S∏owa kluczowe Choroba Mondora, ˝y∏y sutka, usg sutka w chorobie Mondora

Key words Mondor’s disease, breast veins, breast usg in Mondor’s disease

Ostra zakrzepica powierzchownych ˝y∏ sutka, zwana chorobà Mondora jest rzadkà chorobà, w której zakrzepicy ulegajà naczynia ˝ylne w podskórnych tkankach sutka (1,2,3). Choroba ta najcz´Êciej wyst´puje (1,3,4,8,9): • po urazie mechanicznym sutka – wypadki komunikacyjne, uderzenie sutka lub w sutek, • po ekstremalnym wysi∏ku, • na skutek du˝ego odwodnienia organizmu, • w cià˝y, • w raku sutka, zw∏aszcza zapalnym, • po centralnym, ˝ylnym wk∏uciu, zw∏aszcza jeÊli zosta∏a przypadkowo zacewnikowana ˝y∏a piersiowa wewn´trzna, • w malformacjach ˝y∏ sutka. Wyst´puje z tà samà cz´stotliwoÊcià u kobiet i u m´˝czyzn (6,7). Najcz´Êciej zakrzepica dotyczy ˝y∏y piersiowo-nadbrzusznej i ˝y∏y piersiowo-bocznej, rzadziej ˝y∏y Êrodkowej powierzchni sutka (2,3,7,8).

22

Ultrasonografia nr 30, 2007

Klinicznie choroba Mondora w swojej ostrej fazie manifestuje si´ odcinkowym bólem sutków w miejscu zakrzepni´tej ˝y∏y, linijnym obszarem rumienia skóry i linijnym bólem skóry odpowiadajàcemu zakrzepni´tej ˝yle. Cz´sto w tej chorobie wyst´puje tkliwoÊç skóry w obr´bie zakrzepni´tej ˝y∏y i wyczuwalne palpacyjne zgrubienia i guzki („sznurek koralików”) na jej przebiegu. W ci´˝kich przypadkach tej choroby i du˝ym jej zaawansowaniu, w pozycji naturalnego zwisu sutków widoczne sà charakterystyczne retrakcje (zag∏´bienia) skóry sutka, odpowiadajàce zakrzepni´tej ˝yle podskórnej (3,8,9). Ostre objawy choroby Mondora ust´pujà po kilku tygodniach i z objawów klinicznych najd∏u˝ej utrzymujà si´ wyczuwalne palpacyjne zgrubienia na przebiegu zakrzepni´tej ˝y∏y. Naturalny przebieg nieleczonej choroby prowadzi do rekanalizacji ˝y∏y i ust´powaniu objawów klinicznych, co trwa do 6-8 tygodni od poczàtku ostrych objawów (2,3). Najcz´stszà przyczynà zg∏aszania si´ osób z chorobà Mondora na badania diagnostyczne jest odcinkowy ból sutka i wyczuwalne w nim zgrubienia.

Badanie mammograficzne nie pozwala na rozpoznanie tej choroby. W chorobie Mondora zw∏aszcza u kobiet z przewagà tkanki gruczo∏owej mammogramy sutków sà prawid∏owe (2,3).

Materia∏ W materiale w∏asnym chorob´ Mondora rozpoznano w 11 przypadkach w latach 1999-2006. Rozpoznanie choroby oparto na podstawie objawów klinicznych, czynników etiologicznych, obrazie ultrasonograficznym i typowym jej przebiegu. W 10 przypadkach choroba wystàpi∏a u kobiet w 1 przypadku u m´˝czyzn. W tabeli 1 zestawiono wszystkie istotne informacje dotyczàce prezentowanego materia∏u (tab. 1). Jak wynika z danych zawartych w tabeli 1 w prezento-

wanym materiale czynnikiem wywo∏ujàcym choroby Mondora by∏y: • cià˝a 1p., • rak 2p., • ekstremalny wysi∏ek 1p., • uraz 8p. W omawianej grupie 11 przypadków choroby Mondora najcz´stszà przyczynà tej choroby by∏ uraz tkanek sutka.

Wyniki W warunkach prawid∏owych powierzchowne naczynia ˝ylne sutków znajdujà tu˝ pod skórà w tkance podskórnej, równolegle do powierzchni skóry sutka i majà Êrednic´ do 3 mm (ryc. 1). Sà to bardzo wiotkie naczynia krwionoÊne, zapadajàce si´ podczas ucisku sutka g∏owicà (ryc. 1B).

Ryc. 1. A. Prawid∏owa ˝y∏a podskórna sutka (strza∏ki) – badanie bez ucisku g∏owicà. B. Po ucisku g∏owicà, Êwiat∏o ˝y∏y uleg∏o zapadni´ciu (strza∏ki). Tab. 1. Choroba Mondora w materiale w∏asnym. L.p

P∏eç

Wiek Przyczyna choroby

Objawy kliniczne

Okres czasu do ustàpienia objawów

1 2 3

k k k

34 38 42

ból, linijne zaczerwienia, paciorkowate zgrubienia ból, zgrubienia, powi´kszone w´z∏y ch∏onne krwiak, zgrubienie, komunikacyjny ból

10 tyg. 8 tyg. 11 tyg.

4

k

49

5

k

44

6

k

56

7

k

61

8

k

52

9

k

26

10

k

51

11

m

24

cià˝a 3 dni po pobiciu 4 dni po wypadku komunikacyjnym rak zapalny sutka

skóra jak skórka pomaraƒczy, zgrubienia, ból, powi´kszone w´z∏y ch∏onne 5 dni po uderzeniu krwiak, w jego obr´bie zgrubienie, ból odcinkowy, z w∏asnej winy powi´kszone w´z∏y ch∏onne rak Pageta ból poza miejscem raka, drobne zgrubienia, zaczerwienienie skóry, wyczuwalne w´z∏y ch∏onne, owrzodzenie brodawki 4 dni po wypadku krwiak, wyczuwalne zgrubienia, intensywny ból, komunikacyjnym w´z∏y ch∏onne niepowi´kszone 5 dni po wypadku krwiak, intensywny ból, liczne linijne zgrubienia, komunikacyjnym powi´kszone w´z∏y ch∏onne 24 godz. po biegu linijne, paciorkowate zgrubienia, odcinkowy ból, maratoƒskim powi´kszone w´z∏y ch∏onne po pobiciu, napad du˝y krwiak leczony drena˝em pod kontrolà usg, rabunkowy po 3 dniach w pobli˝u krwiaka, ból, zaczerwienienie skóry, linijne zgrubienia, powi´kszone w´z∏y ch∏onne po uderzeniu, du˝e krwiaki w obydwu sutkach, w lewym zawody bokserskie paciorkowate zgrubienia, powi´kszone w´z∏y ch∏onne obydwu do∏ów pachowych

zgon po 6 mies. od rozpoznania 9 tyg. mastektomia 7 tyg. po rozpoznaniu choroby powik∏anie ropniem leczonym operacyjnie 9 tyg. 8 tyg. 6 tyg. 11 tyg.

7 tyg.

Ultrasonografia nr 30, 2007

23

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 2. Prawid∏owy przep∏yw krwi w ˝yle podskórnej sutka uwidoczniony w doplerze mocy (strza∏ki).

Ryc. 4. Przekrój poprzeczny przez ˝y∏´ podskórnà sutka z ostrà zakrzepicà (strza∏ki).

Ryc. 3. Poszerzona ˝y∏a podskórna sutka (strza∏ki) z ostrà zakrzepicà, niepodatna na ucisk g∏owicà. A – przekrój pod∏u˝ny., B – przekrój poprzeczny.

Ryc. 4. Przekrój poprzeczny przez ˝y∏´ podskórnà sutka z ostrà zakrzepicà (strza∏ki).

24

Ultrasonografia nr 30, 2007

Ryc. 6. Brak przep∏ywu krwi w doplerze mocy w poszerzonej ˝yle podskórnej sutka z ostrà zakrzepicà (srza∏ki)

Choroba Mondora w badaniu ultrasonograficznym – w∏asne obserwacje

Tab. 2. Objawy kliniczne choroby Mondora w materiale w∏asnym. Objawy

liczba

Odcinkowy ból sutka Zaczerwienienie, rumieƒ skóry Wyczuwalne guzki i zgrubienia Retrakcje skóry Powi´kszone w´z∏y ch∏onne*

10 11 9 2 7

* w wymiarze dwubiegunowym > 15 mm

˚y∏y w tkance podskórnej sutka z ostrà zakrzepicà sà: poszerzone (ryc. 3), nie zapadajà si´ po ucisku g∏owicà (ryc. 3), najcz´Êciej sà bezechowe, na przekrojach poprzecznych wyglàdajà jak podskórne torbiele sutka (ryc. 4), • na przekrojach pod∏u˝nych jak sznur bezechowych torbieli ∏àczàcych si´ z sobà i le˝àcych jedna przy drugiej pod skórà sutka (ryc. 5), • nie rejestruje si´ w nich w kolorowym doplerze i doplerze mocy przep∏ywu krwi (ryc. 6). Ostra zakrzepica ˝ylna podskórnych ˝y∏ sutka w badaniu usg jest prosta i ∏atwa do oceny. W materiale w∏asnym we wszystkich 11 przypadkach ostrej zakrzepicy w badaniach usg obserwowano: • poszerzenie Êrednicy ˝y∏ > 4 mm, • brak ich zapadania si´ po uciÊni´ciu g∏owicà, • brak przep∏ywu krwi w kolorowym doplerze i doplerze mocy. • • • •

Dyskusja

Ryc. 7. Obraz usg ˝y∏y podskórnej sutka (strza∏ki) w przewlek∏ej chorobie Mondora.

Przep∏yw krwi w tych naczyniach jest spontaniczny, zale˝y od fazy oddechu, dobrze rejestrujàcy si´ w kolorowym doplerze (ryc. 2). W tabeli 2 przedstawiono kliniczne objawy choroby Mondora w omawianej grupie 11 osób, w materiale w∏asnym (tab. 2). Jak wynika z zestawienia w tabeli 2 objawy kliniczne sà doÊç typowe i powtarzalne. Ich zestawienie i po∏àczenie z najcz´stszym czynnikiem etiologicznym jakim jest uraz sutków, pozwala z du˝ym prawdopodobieƒstwem rozpoznaç chorob´ Mondora na etapie badania podmiotowego i przedmiotowego. W badaniu usg obraz choroby Mondora jest typowy i powtarzalny. Autor tego opracowania nie spotka∏ ˝adnych informacji w piÊmiennictwie, co do obecnoÊci powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych pachowych w chorobie Mondora. W materiale w∏asnym w´z∏y ch∏onne pachowe by∏y powi´kszone u 7 osób. U dwóch osób z rakiem sutka by∏y to klasyczne, przerzutowe w´z∏y o nieprawid∏owej echostrukturze. W 5 przypadkach by∏y to odczynowe, powi´kszone w´z∏y w wymiarze dwubiegunowym >15 mm o prawid∏owej echostrukturze. Wszystkie te 5 przypadków dotyczy∏o osób z urazami sutka, w wyniku których wystàpi∏a choroba Mondora. Wyt∏umaczeniem tej obserwacji mo˝e byç fakt urazu sutka, obrz´ki jego tkanek i miejscowego zaburzenia w przep∏ywie ch∏onki.

Choroba Mondora w ostrej fazie zakrzepicy ˝y∏ podskórnych sutka jest stosunkowo ∏atwa do rozpoznania, jeÊli logicznie po∏àczy si´ w jednà ca∏oÊç objawy kliniczne, czynnik etiologiczny i obrazy usg. Rozpoznanie tej choroby nie wymaga dalszych badaƒ obrazowych ani biopsji, pod warunkiem, ˝e badajàcy ma odpowiednià wiedz´, która pozwala mu kojarzyç dane kliniczne i obrazowe. Chorob´ Mondora leczy si´ przeciwzapalnie standardowymi dawkami niesterydowych leków przeciwzapalnych (2,3). Rzadko choroba Mondora dotyczy ˝y∏ g∏´bokich sutka, a jeÊli wyst´puje najcz´Êciej jest konsekwencjà zakrzepicy ˝y∏ pachowych, podobojczykowych lub piersiowych wewn´trznych, która najcz´Êciej jest powik∏aniem centralnego lub obwodowego wk∏ucia do˝ylnego (3,9). Autor w materiale w∏asnym nie obserwowa∏ takiego przypadku. Du˝o trudniejsza jest do uwidocznienia w usg przewlek∏a zakrzepica ˝ylna ˝y∏ podskórnych sutka. Zwiàzane jest to z brakiem oko∏o˝ylnego, hiperechogenicznego obrz´ku tkanki t∏uszczowej, który powoduje, ˝e granice ˝y∏ w ostrej zakrzepicy sà bardzo dobrze widoczne (ryc. 3). Najcz´Êciej przewlek∏a choroba Mondora w usg uwidacznia si´ na przebiegu paciorkowych zgrubieƒ w tkance podskórnej sutka, jako s∏abo widoczne z regu∏y normoechogeniczne, tubularne struktury, cz´Êciowo podatne na ucisk g∏owicà (ryc. 7). Rozpoznanie w usg choroby Mondora wymaga okresowych kontrolnych badaƒ ultrasonograficznych w celu oceny efektów leczenia i rekanalizacji skrzepliny. W ka˝dym przypadku stwierdzenia choroby Mondora, nale˝y bardzo dok∏adnie wykonaç badania usg sutków i powtarzaç je co 6 miesi´cy, ze wzgl´du na doniesienia piÊmiennictwa, ˝e w 12% przypadków choroby Mondora jest ona zwiàzana z utajonym rakiem z∏oÊliwym sutka (3,5). Autor w swoim materiale nie stwierdzi∏ takiej zale˝noÊci. Majàc jednak na uwadze dane z piÊmiennictwa, osoby z rozpoznanà chorobà Mondora zalicza do grupy podwy˝szonego ryzyka, co do wystàpienia raka sutka, wykonujàc u nich co 6 miesi´cy badania usg i co 12 miesi´cy mammografi´ jeÊli w sutkach stwierdza si´ przewag´ obj´toÊciowà tkanki t∏uszczowej.

Ultrasonografia nr 30, 2007

25

Wies∏aw Jakubowski

PiÊmiennictwo: 1. Mahesh K.S., Watson A.B. Mondor’s disease of the breast: sonographic and mammographic findings. AJR 2000; 177: 893-896. 2. A.T. Stavros. Brast Ultrasound. Lippicott, Williams and Wilkins 2004. 3. A.T. Stavros. Ultrasonografia Piersi (wydanie polskie). Medipage 2007. 4. Camel N.R. Mondor’s disease in the breast. Am J Obstet Cynecol 1985; 152: 879-881. 5. Catania S. I wsp. Mondor’s disease and breast cancer. Cancer 1992; 69: 2267-2270.

26

Ultrasonografia nr 30, 2007

6. Chiedozi L.C., Aghahowa J.A. Mondor’s disease assiociated with breast cancer. Surgey 1988; 103: 438-439. 7. Decembrini P. i wsp. Mondor’s disease: our experiences. G Chir 1994; 15: 355-357. 8. Conant E.F. i wsp. Superficial thrombophlebitis of the breast ( Mondor’s disease): mammographic findings. AJR 1993; 160: 1201-1203. 9. Fiorica J.V Special problems: Mondor’s disease, macrocysts, trauma, squamous metaplasia, miscellaneous disorders of the nipple. Obstet Gynecol Clin North Am 1994, 21, 479-485.

Klasyfikacja zmian w sutkach BIRADS w odniesieniu do sonomammografii BIRADS categories of breast lesions in sonomammography

Wies∏aw Jakubowski1, Marian S∏owiaczek2 1. Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski 2. III Katedra Chirurgii Ogólnej CMUJ w Krakowie Kierownik katedry: prof. dr hab. med. Roman M. Herman Adres: Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono klasyfikacj´ BIRADS zmian ogniskowych w sutkach.

Summary In this paper was presented BIRADS category of the breast lesions.

S∏owa kluczowe zmiany ogniskowe w sutkach, kwalifikacje BIRADS w sonomammografii

Key words Breast lesions in ultrasonography, BIRADS categiries in sonomammography

Klasyfikacja BIRADS (Breast Reporting and Data System) zosta∏a opracowana przez Amerykaƒskie Towarzystwo Radiologiczne (American College of Radiology) na potrzeby mammografii (MRTG) i opisów jej wyników w celu ujednolicenia terminologii, standaryzacji opisów mammograficznych i dalszych zaleceƒ co do kolejnych badaƒ profilaktycznych, lub pog∏´bienia (rozszerzenia) diagnostyki, w celu oceny ryzyka z∏oÊliwoÊci wykrytych zmian i w celu gromadzenia wyników w bazach danych do ich dalszej analizy i oceny. W tabeli 1 przedstawiono klasyfikacj´ BIRADS w odniesieniu do badaƒ mammograficznych (1,2). Pomimo, ˝e zasada powstawania obrazów usg sutków ró˝ni si´ od mammografii i pomimo, ˝e badanie usg obrazuje znacznie wi´cej szczegó∏ów anatomii sutka i ˝e lepiej ni˝ mammografia definiuje uwidocznione, nieprawid∏owe zmiany morfologiczne sutków, klasyfikacj´ BIRADS mo˝na zastosowaç do badaƒ sonomammograficznych (MUSG). Przedstawiono jà w tabeli 2 (1,2). Jak widaç z porównania obydwu tabel i kwalifikacji (kategoryzacji) BIRADS dla MRTG i MUSG, istniejà pewne ró˝nice w zaszeregowaniu poszczególnych zmian

w sutkach i badania jako takiego (3). W MUSG nie ma kwalifikacji 0. Wynika to stàd, ˝e w USA ciàgle jeszcze badanie MUSG uwa˝a si´ za dodatkowe, po przesiewowej lub diagnostycznej MRTG (4). Nie jest to zgodne z naszymi doÊwiadczeniami i praktykà, ˝e w wielu sytuacjach MUSG wykonuje si´ jako pierwsze badanie i we wszystkich przypadkach, kiedy w sutkach obj´toÊciowo przewa˝a tkanka t∏uszczowa, nale˝y wykonaç uzupe∏niajàce MRTG (5,6). Drugà ró˝nicà jest rozbicie kategorii 4 na podgrup´ 4a i 4b. OkreÊlenie podejrzane jest na tyle czytelne i mocne, ˝e wymusza dalsze dzia∏ania diagnostyczne, a ryzyko z∏oÊliwoÊci w takiej zmianie zawiera si´ od 0 do 100%. Wprowadzenie okreÊleƒ ma∏o podejrzana i umiarkowanie podejrzana niczego nie wnosi do dalszego post´powania diagnostycznego (6). Kolejna uwaga dotyczy kategorii 3 w obydwu klasyfikacjach BIRADS, gdzie wybór co do wykonania badania kontrolnego obrazowego lub biopsji pozostawia si´ kobiecie. OczywiÊcie ona musi na te badania wyraziç dobrowolnà zgod´, ale to wy∏àcznie lekarz powinien decydowaç i proponowaç kolejne badanie. Tylko w ten sposób

Ultrasonografia nr 30, 2007

27

Wies∏aw Jakubowski

mo˝na uniknàç odk∏adania w czasie wa˝nego diagnostycznie badania (2,6). Kategoria BIRADS 6 nie wymaga komentarza. Badanie usg cz´sto stosuje si´ do oceny stopnia zmniejszania si´ guza z∏oÊliwego sutka w trakcie leczenia chemio lub radioterapià. Klasyfikacja BIRADS stosowana na potrzeby MRTG zak∏ada, ˝e ka˝dy kliniczny i mammograficzny objaw musi zostaç zaliczony do jednej z kategorii BIRADS. Porównywanie obrazów MRTG i MUSG wykazuje, ˝e ka˝dy objaw mammograficzny ma swój odpowiednik i wyjaÊnienie w badaniu usg. Stàd ∏atwoÊç stosowania kwalifikacji BIRADS dla celów sonomammografii (2), czego najlepszym przyk∏adem jest bardzo cz´sta sytuacja diagnostyczna, jakà jest wyczuwane zgrubienie lub guzek w sutku, który w usg jest w∏óknistà przebudowà tkanki gruczo∏owej. Tego typu sytuacja diagnostyczna b´dzie w usg mia∏o kwalifikacj´ BIRADS 1 (1,2). Podobnie jak w MRTG równie˝ w MUSG ka˝da zmiana musi byç zakwalifikowana do w∏aÊciwej kategorii BIRADS. W badaniach usg sutków cz´sto obrazuje si´ ró˝ne zmiany, które mogà mieç ró˝nà kwalifikacj´ BIRADS usg. Np. jednoczesne uwidocznienie w usg sutka prostej

torbieli, która jest BIRADS 2 i litego – guzka, który morfologicznie ma cechy zmiany ∏agodnej i jest BIRADS 3. W tym przypadku dla ca∏ego badania usg sutka kategoria koƒcowa BIRADS musi byç oznaczona liczbà 3. Kategorie MRTG i MUSG BIRADS nie uwzgl´dniajà oceny w´z∏ów ch∏onnych sp∏ywu ch∏onki z sutka. Jest to bez wàtpienia ich s∏abà stronà. Zarówno w MRTG, a zw∏aszcza w MUSG ocena w´z∏ów ch∏onnych sp∏ywu ch∏onki jest wymagalnà przez standardy (5,6), cz´Êcià sk∏adowà badania sutków. Brak informacji w opisie badania MUSG o morfologii w´z∏ów ch∏onnych jest nierzetelnoÊcià diagnostycznà, którà autor tego artyku∏u uwa˝a za b∏àd diagnostyczny. Uwidocznienie w MUSG w´z∏a (w´z∏ów) ch∏onnego o nieprawid∏owej echostrukturze zmienia w istotny sposób stopnie BIRADS z kategorii 1-4 na kategori´ 5. Ka˝da skala i ró˝ne rodzaje kwalifikacji i kategoryzacji ró˝nych, nieprawid∏owych zmian w diagnostyce obrazowej nie sà kompletne i ostateczne. Z drugiej strony pomagajà w usystematyzowaniu i opisywaniu takich zmian, porzàdkujà algorytm diagnostyczny, pozwalajà ze sobà porównywaç, standaryzowaç i tworzyç du˝e bazy danych wg jednego schematu i pomys∏u.

Tab 1 . Klasyfikacja BIRADS w badaniach mammograficznych. Stopnie BIRADS

Opis badania

0 1 2 3

niepe∏ny, konieczna dodatkowa ocena prawid∏owe tkanki sutka zmiana ∏agodna 0 prawdopodobnie ∏agodna

niepewne 0

4 5 6

podejrzana z∏oÊliwa z∏oÊliwa, potwierdzona biopsjà

> 2 i < 90 ≥ 90 100

Ryzyko z∏oÊliwoÊci (%) Zalecane dalsze post´powanie dalsze badania diagnostyczne zalecane rutynowe badania kontrolne zalecane rutynowe badania kontrolne wybór kobiety, badania kontrolne i/lub biopsja biopsja biopsja oczekiwanie na leczenie chemio, radioterapià lub chirurgiczne, badanie kontrolne w trakcie chemio i radioterapii

≤2

MRTG – mammografia MUSG – sonomammografia

Tab. 2. Klasyfikacja BIRADS zaadoptowana do badaƒ sonomammograficznych. Stopnie BIRADS Opis badania

Ryzyko z∏oÊliwoÊci Zalecane dalsze post´powanie

1

obraz usg prawid∏owy

0

2 3 4a 4b 5 6

zmiana ∏agodna prawdopodobnie ∏agodna ma∏o podejrzana umiarkowanie podejrzana z∏oÊliwa z∏oÊliwa, potwierdzona biopsjà

0 ≤2 >2 i 50 i < 90 ≥ 90 100

MRTG – mammografia MUSG – sonomammografia

28

Ultrasonografia nr 30, 2007

okresowe badania kontrolne profilaktyczne jak MRTG lub MUSG jak wy˝ej wybór kobiety: badanie kontrolne i/lub biopsja biopsja, dodatkowe badanie obrazowe biopsja biopsja Oczekiwanie na leczenie chemio, radioterapià lub chirurgiczne, badania kontrolne w trakcie chemio lub radioterapii

Klasyfikacja zmian w sutkach BIRADS w odniesieniu do sonomammografii

OsobiÊcie uwa˝amy, ˝e pomimo pewnych niedoskona∏oÊci, kwalifikacj´ BIRADS w odniesieniu do badaƒ usg sutków powinno si´ w Polsce zaczàç stosowaç i, ˝e w niedalekim czasie przy kolejnej nowelizacji standardów badaƒ ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego powinna obowiàzywaç jako wymagany

standard przy opisie badaƒ sonomammograficznych. Na rycinach 1-6 pokazano praktyczne zastosowanie skali BIRADS w badaniach sonomammograficznych.

Ryc. 1. BIRADS 1. Prawid∏owe obrazy usg sutków. A – sutek gruczo∏owy, B – sutek gruczo∏owo-t∏uszczowy, C – sutek t∏uszczowo-gruczo∏owy, D – sutek t∏uszczowy.

Ryc. 2. BIRADS 1. Klinicznie wyczuwalne zgrubienie w lewym sutku na godz. 14.00. W usg sutek gruczo∏owo-w∏óknisty, przebudowa tkanki gruczo∏owej przez podÊcielisko (strza∏ki).

Ultrasonografia nr 30, 2007

29

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 3. BIRADS 2. A – prosta torbiel sutka, B – proste torbiele sutków.

Ryc. 4. BIRADS 3. A – pojedynczy gruczolako-w∏ókniak, B – dwa gruczolako-w∏ókniaki w jednym sutku.

Ryc. 5. BIRADS 4a. A – brodawczak wewnàtrzprzewodowy (strza∏ka), B – ∏agodny guz liÊciasty, zmiana podejrzana poniewa˝ nie ma ciàg∏oÊci torebki (granic) na ca∏ym jej obrazie (strza∏ki).

30

Ultrasonografia nr 30, 2007

Klasyfikacja zmian w sutkach BIRADS w odniesieniu do sonomammografii

Ryc. 6. BIRADS 4b. A – ma∏a Êrednicy 8mm, hipoechogeniczna, lita zmiana ogniskowa (strza∏ki) o nierównych granicach – rak gruczo∏owy sutka. B – hipoechogeniczna, lita zmiana ogniskowa sutka Êrednicy 15 mm (strza∏ka) z licznymi zwapnieniami – „stary” gruczolakow∏ókniak.

Ryc. 7. BIRADS 5. A i B – klasyczne obrazy usg raków sutka (strza∏ki).

PiÊmiennictwo: 1. A.T. Stavros. Breast Ultrasound. Lippincott, Williams and Wilkins 2204. 2. A.T. Stavros. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Mediapage 2007. 3. Kolb T.M., Kichy J., Newhouse J.H. Ocult cancer in women with dense breasts: detrection with screening usdiagnostic field and tumor charakteristic. Radiology 1998; 207: 191-199. 4. Faria O.M., Mund D.F., Bassett L.W. Evaluation of

missed cancers using screaning mammography AJR 1995; 126, 1645. 5. W. Jakubowski (red.). Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa – ZamoÊç 2003. 6. W. Jakubowski. Standardy i mo˝liwoÊci sonommografii w diagnostyce chorób sutka, str. 39-56, w ksià˝ce Diagnostyka Obrazowa w Chorobach Sutka. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa- ZamoÊç 2005.

Ultrasonografia nr 30, 2007

31

Anatomia usg sutka – jednostka przewodowo-zrazikowa sutka (TDLU)

Ultrasound anatomy of the breast – terminal ductolobular unit (TDLU)

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono mo˝liwoÊci wspó∏czesnej ultrasonografii w obrazowaniu struktur anatomicznych sutka i funkcjonalnej jednostki przewodowo-zrazikowej sutka.

Summary In this paper was presented possibilities of modern ultrasonography in imaging of anatomical structures of the breast and functional terminal ductolobural unit.

S∏owa kluczowe anatomia usg sutka, usg sutka, jednostka przewodowo-zrazikowa sutka

Key words usg anatomy of the breast, usg of the breast, terminal ductolobular unit of the breast

Wspó∏czesna ultrasonografia z zastosowaniem g∏owic szerokopasmowych, elektronicznych, wysokocz´stotliwoÊciowych w przedziale cz´stotliwoÊci 5,0–12,0 MHz umo˝liwia bardzo dok∏adne obrazowanie wszystkich struktur anatomicznych sutka do poziomu jednostki przewodowo-zrazikowej (terminal ductolobular unit – TDLU) (1,2,3,4). TDLU jest koƒcowà jednostkà czynnoÊciowà i anatomicznà tkanki gruczo∏owej i przewodów mlekowych sutka (1,4). Ka˝dy sutek u kobiet w wieku rozrodczym sk∏ada si´ z 15-20 p∏atów gruczo∏owych, promieniÊcie u∏o˝onych wokó∏ otoczki i brodawki w kàcie 360o (1,2) (ryc. 1). W sk∏ad budowy p∏ata gruczo∏owego wchodzà liczne zraziki gruczo∏owe, którym towarzyszà drobne przewody mlekowe. Te ∏àczàc si´ tworzà wi´ksze przewody, które z kolei uchodzà do przewodu p∏atowego. Przewód p∏atowy przed ujÊciem na brodawce, podotoczkowo rozszerza si´ w tzw. zatok´ mlekowà (ryc. 2). Zraziki i ich przewody otaczajà od przodu, góry i bocz-

32

Ultrasonografia nr 30, 2007

nie przewód mlekowy p∏atowy (1,4,5,6). Ka˝da TDLU, która anatomicznie jest gronkiem wchodzàcym w sk∏ad budowy p∏ata gruczo∏owego zawiera od 30 do 50 przewodzików, luênà tkank´ zr´bowà w∏óknistà. Komórki nab∏onkowe stanowià wyÊció∏k´ w ka˝dym z przewodzików i sà otoczone przez komórki mioepitelialne. W Êwietle przewodów p∏atowych, gronek i zrazików poza okresem cià˝y i laktacji znajduje si´ p∏yn surowiczy z domieszkà bia∏ka i z∏uszczonych komórek nab∏onkowych. Ka˝dy p∏at gruczo∏owy otoczony jest w∏óknistà powi´zià od ty∏u i do przodu (ryc. 3). Pomi´dzy powi´ziami znajduje si´ tkanka gruczo∏owa wraz z przewodami mlekowymi i TDLU. Elementami wieszad∏owymi sutka sà wi´zad∏a Coopera (ryc. 4). ZnajomoÊç budowy anatomicznej sutka i TDLU jest ogromnie wa˝na w diagnostyce usg, zw∏aszcza wczesnych postaci ró˝nych jego chorób w tym przede wszystkim raka. Wi´kszoÊç bowiem raków sutka rozpoczyna si´ w∏aÊnie w TDLU (1,4).

Wspó∏czesna, wysokorozdzielcza ultrasonografia z u˝yciem wysokocz´stotliwoÊciowych, szerokopasmowych g∏owic liniowych, umo˝liwia obrazowanie elementów gruczo∏owych i przewodowych sutka a˝ do poziomu TDLU (1,4). Przewody mlekowe p∏atowe, których Êrednice nie przekraczajà 1,0-1,2 mm Êrednicy sà dobrze widoczne w profesjonalnie wykonanym badaniu usg zarówno w sutkach z przewagà obj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej jak i w sutkach inwolucyjnych, w których obj´toÊciowo przewa˝a tkanka t∏uszczowa (ryc. 5). Równie˝ dobrze widoczne sà w usg przewody mlekowe do i od gronek gruczo∏owych (skupiska zrazików gruczo∏owych), które zawsze pod kàtem ostrym uchodzà do przewodów mlekowych p∏atowych. Ich Êrednice wahajà si´ od 0,3–0,6 mm (ryc. 6). Przewody (przewodziki) mlekowe do zrazików gruczo∏owych nie sà widoczne w usg poniewa˝ ich Êrednice rz´du 0,1–0,2 mm sà poni˝ej zdolnoÊci rozdzielczej badania usg sutków. Jednostki TDLU zawsze znajdujà si´ w cz´Êciach obwodowych p∏atów gruczo∏owych sutka (ryc. 7) (1,4). We wszystkich przypadkach zaburzenia echogenicznoÊci, zw∏aszcza w przypadkach jej obni˝enia w porównaniu z otaczajàcà, hiperechogenicznà tkankà gruczo∏owà cz´Êci obwodowych p∏atów gruczo∏owych, nale˝y podejrzewaç poczàtkowy okres rozwoju nieprawid∏owych zmian morfologicznych w jednostce TDLU w tym raka (ryc. 8) (1,4,7,8).

Wspó∏czesna sonomammografia i duktografia sonomammograficzna stwarza unikalne mo˝liwoÊci we wczesnej diagnostyce chorób sutka, w tym raka. Powodzenie tej wczesnej diagnostyki zale˝y i zwiàzane jest z wykonywaniem badaƒ usg sutka na poziomie profesjonalnym za pomocà ultrasonografu odpowiedniej klasy (1,3,4,5). Uwaga praktyczna, która powinna byç probierzem tego, co ka˝dy ultrasonografista na poziomie profesjonalnym wykonywania badaƒ usg sutka, powinien zawsze w ka˝dym badaniu usg uwidoczniç – przewody mlekowe i TDLU. Uwaga ta dotyczy sutków, w których jest w usg widoczna tkanka gruczo∏owa. JeÊli ultrasonografista nie rozpoznaje we w∏asnym badaniu tych elementów anatomicznych p∏atów gruczo∏owych sutków powinien: • wróciç do podstaw, czyli nauki anatomii prawid∏owej sutka, • zwróciç uwag´ na technik´ wykonywania badaƒ usg sutków; nie stosujàc techniki radialnej, nie mo˝na dobrze uwidoczniç TDLU, • zastanowiç si´ nad jakoÊcià ultrasonografu, którym wykonuje badania usg narzàdów po∏o˝onych powierzchownie, w tym sutków. Rzeczywista, praktyczna przydatnoÊç i wartoÊç diagnostyczna sonomammografii w diagnostyce chorób sutka, w tym we wczesnej diagnostyce raka, jest wypadkowà profesjonalizmu operatora i jakoÊci aparatury ultrasonograficznej.

Ryc. 2. Zatoka mlekowa (du˝a strza∏ka) przed ujÊciem przewodu p∏atowego (ma∏e strza∏ki) na brodawce sutka.

Ryc. 1. Schemat po∏o˝enia p∏atów gruczo∏owych w sutku.

Ryc 3. Powi´ê (strza∏ki) p∏ata gruczo∏owego sutka.

Ultrasonografia nr 30, 2007

33

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 4. Wi´zad∏a Coopera (strza∏ki).

Ryc. 5. Obraz usg prawid∏owych przewodów mlekowych p∏atowych (strza∏ki).

Ryc. 6. UjÊcie przewodu mlekowego od gronka gruczo∏owego (du˝a strza∏ka), do przewodu mlekowego p∏atowego (ma∏e strza∏ki).

Ryc. 7. TDLU (strza∏ki) po∏o˝one na obwodzie p∏ata gruczo∏owego sutka.

Ryc. 8. A. Rak zrazikowy in situ w TDLU (strza∏ki). B. Rak przewodowy nieinwazyjny w przewodzie mlekowym (strza∏ki).

34

Ultrasonografia nr 30, 2007

Anatomia usg sutka – jednostka przewodowo-zrazikowa sutka (TDLU)

PiÊmiennictwo: 1. Teboul M. Anatomy of the breast, w ksià˝ce Atlas of ductal echography of the breast: the introduction of anatomic intelligence into the breast imaging. Teboul M,. Halliwell M. (red.) Blackwell Scance 1995:49-82 2. Jakubowski W. Ultrasonograficzny Atlas Sutka. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. WarszawaZamoÊç 2005. 3. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Megipage 2007.

4. Basset L.W., Kimme-Smith C. Breast sonography: technigue, eguipment and normal anatomy. Sem Ultrasound CT MR 1989; 10:82-89 5. Blend R i wsp. Paenchymal patterens of the breast defined by real time ultrasound. Eur J Cancer Prer 1995; 4: 293-298. 6. Venta L.A. i wsp. Sonographic evaluation of the breast. Radiographiecs 1994; 14: 29-50. 7. Gordenne W. Radiological anatomy of the breast J Belge Radiol 1995; 78:1-5.

Ultrasonografia nr 30, 2007

35

Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka

Ductal sonommography in the diagnosis of the breast ducts pathology

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono mo˝liwoÊci duktografii sonomammograficznej w diagnostyce nieprawid∏owych zmian morfologicznych w przewodach mlekowych sutka jak: ektazja przewodowa, hiperplazja, brodawczaki i raki wewnàtrz przewodowe.

Summary In his paper was presented possibilities ductal sonomammography in the diagnosis of ducts breast pathology like ductal ectasia, hiperplasia papillomas and cancers.

S∏owa kluczowe przewody mlekowe w usg, diagnostyka usg zmian przewodów mlekowych sutka

Key words breast ductus in usg, usg diagnosis of the breast ductal pathology

Obrazowanie przewodów mlekowych wraz z ich zawartoÊcià w badaniu usg sutków jest mo˝liwe od momentu wprowadzenia w ciàgu ostatnich dwóch dekad do rutynowych badaƒ usg narzàdów po∏o˝nych powierzchownie, liniowych g∏owic elektronicznych, wysokocz´stotliwoÊciowych o minimalnej cz´stotliwoÊci 7,0 MHz (1,2,3,4,5). Dalszy post´p dotyczàcy polepszenia zdolnoÊci rozdzielczej elektronicznych g∏owic liniowych, by∏ zwiàzany z g∏owicami wysokocz´stotliwoÊciowymi szerokopasmowymi w zakresie cz´stotliwoÊci 5-12, a nawet 14 MHz. Praktyczna zdolnoÊç rozdzielcza tych g∏owic dla tkanek i narzàdów po∏o˝onych powierzchownie wynosi 0,5-1,0 mm. Jednym z dowodów potwierdzajàcym t´ wysokà zdolnoÊç rozdzielczà jest mo˝liwoÊç uwidocznienia przewodów mlekowych o Êrednicach poni˝ej 1,0 mm (ryc. 1).

36

Ultrasonografia nr 30, 2007

Technika badania usg przewodów mlekowych W badaniu usg przewodów mlekowych obowiàzuje podstawowa technika badania usg sutków tzw. radialna. W technice tej g∏owic´ liniowà ustawia si´ równolegle do d∏ugiej osi p∏atów gruczo∏owych i w pierwszej fazie badania wykonuje si´ przekrojowe obrazy usg przesuwajàc g∏owic´ na kolejne p∏aty gruczo∏owe, wokó∏ otoczki i brodawki sutka (ryc. 2) (1,2,3,4). G∏owic´ nale˝y tak prowadziç (przesuwaç), aby uwidoczniç przewód mlekowy na jak najd∏u˝szym odcinku (ryc. 3). Z takiego przy∏o˝enia g∏owic nieraz mo˝na równie˝ uwidoczniç przewody mlekowe p∏acikowe, które zawsze uchodzà do przewodu mlekowego p∏atowego pod ostrym kàtem (4,5) (ryc. 4). Przydatnym manewrem w czasie badania usg przewodów mlekowych jest stosowanie kontrolowanego ucisku

g∏owicà na tkanki sutka. Prawid∏owe przewody mlekowe i przewody poszerzone z rzadkà lub g´stà zawartoÊcià (przewody zastoinowe) sà podatne na ucisk i w czasie trwania ucisku ich Êrednice zmniejszajà (ryc. 6). Badajàc odcinki przewodów mlekowych po∏o˝one za otoczkà brodawki i za brodawkà nie nale˝y ustawiaç g∏owicy na brodawce, która poch∏ania du˝à cz´Êç energii ultradêwi´kowej, co powoduje, ˝e za brodawkà b´dzie obecny cieƒ ultradêwi´kowy (ryc. 7). Odcinki przewodów mlekowych b´dà wtedy niewidoczne (3,4,5). G∏owic´ nale˝y ustawiç przy brodawce i odgiàç jà palcem drugiej r´ki. W przypadkach, kiedy przebieg przewodu mlekowego jest kr´ty, nale˝y ucisnàç sutek obwodowo od przewodu palcem, co spowoduje jego wyprostowanie (5). Zaleca si´, aby stosujàc technik´ radialnà wykonaç badanie w kàcie 360o pomi´dzy godzinà 1.00-12.00. Odst´pstwem od tej regu∏y jest sytuacja, kiedy widoczne jest na brodawce ujÊcie przewodu mlekowego p∏atowego z wyciekiem. Wtedy badanie nale˝y rozpoczàç od godziny, na której znajduje si´ taki przewód (5). Istotne jest, aby badanie usg wykonywaç w ciep∏ym pomieszczeniu i aby ˝el stosowany do badania by∏ ogrzany do temperatury cia∏a. Zapobiegnie to skurczowi w∏ókien mi´Êniowych brodawki i otoczki i unikni´cie st´˝enia brodawki i pomarszczenia otoczki, co mo˝e powodowaç artefakty w postaci cieni ultradêwi´kowych. Równie˝ stosowanie dozowanego ucisku na przewody mlekowe z ich nieprawid∏owà zawartoÊcià jest pomocne w ró˝nicowaniu ich zawartoÊci. P∏yn rzadki, g´sty, krew w poszerzonych przewodach mlekowych sà ÊciÊliwe pod wp∏ywem ucisku g∏owicà (ryc. 8). Zmiany tkankowe – nasilona hiperplazja nab∏onka przewodowego, brodawczaki raki uniemo˝liwiajà ca∏kowità lub znacznà zmian´ Êrednicy przewodu po ucisku (5) (ryc. 9). Równie pomocne jak dozowany ucisk g∏owicà w diagnostyce zawartoÊci przewodów mlekowych jest zmiana pozycji sutków, poprzez u∏o˝enie na boku lub wykonanie badania w pozycji siedzàcej. Wszystkie rodzaje p∏ynów w przewodach b´dà si´ przemieszcza∏y po zmianie pozycji. Zmiany tkankowe wychodzàce z nab∏onka przewodów mlekowych pozostanà nieruchome. Prawid∏owe przewody mlekowe Wspó∏czesna duktografia sonomammograficzna pozwala na uwidocznienie przewodów mlekowych p∏atowych i p∏acikowych o Êrednicy od 0,2-0,3 mm (patrz rycina 1 i 3). Prawid∏owe przewody mlekowe majà równe granice i w zasadzie sà bezechowe (4,5) (ryc. 10). Istniejà ró˝nice w Êrednicach prawid∏owych przewodów mlekowych w I i II fazie cyklu miesi´cznego. W pierwszej fazie cyklu Êrednice przewodów mlekowych z regu∏y nie przekraczajà 1 mm. W drugiej fazie cyklu przewody mlekowe p∏atowe mogà podwajaç swoje Êrednice, które nie przekraczajà 2 mm (1) (patrz ryc. 10). Przewody mlekowe przed ujÊciem na brodawce sutka poszerzajà si´ tworzàc zatok´ mlekowà (ryc. 11). Ârednice przewodów mlekowych niezale˝nie od fazy cyklu miesi´cznego powy˝ej 2 mm, zawsze Êwiadczà o zaburzeniach hormonalnych i muszà byç zaliczone do duktektazji (ektazji przewodowej (4,5) (ryc. 12). Od prze∏omu I i II trymestru cià˝y przewody mlekowe ulegajà poszerzeniu powy˝ej Êrednicy 2 mm i pozostajà poszerzone przez ca∏y okres laktacji (ryc. 13).

Ektazja przewodowa (dukektazja) Sà to nieprawid∏owe poszerzenia przewodów mlekowych o Êrednicach powy˝ej 2mm, które nie zmieniajà swoich Êrednic w fazach cyklu miesi´cznego (2,4,6,7,8). Powstajà w wyniku zaburzeƒ hormonalnych i cz´sto towarzyszà hiperprolaktynemii (5,9). Cz´sto ektazji przewodowej towarzyszà wycieki z brodawek sutka. Badanie usg znakomicie pokazuje poszerzone przewody mlekowe i ich zawartoÊç. ZawartoÊç ta mo˝e byç rzadka i wtedy w Êwietle poszerzonych przewodów nie obserwuje si´ ˝adnych ech (ryc. 14). G´sta zawartoÊç poszerzonych przewodów mlekowych b´dzie dawa∏a charakterystyczne echa, przemieszczajàce si´ przy ucisku g∏owicà lub przy zmianie pozycji sutka (ryc. 15). Poszerzone przewody mlekowe z rzadkà zawartoÊcià nie wymagajà dalszej diagnostyki, a jedynie okresowych kontrolnych badaƒ usg co 6 miesi´cy (8). W przypadku zmiany koloru wycieku z brodawki sutka u kobiet z poszerzonymi, bezechowymi przewodami np. z bezbarwnego na brunatny czy krwisty zawsze nale˝y wykonaç kontrolne badanie usg (8,9). Poszerzone przewody mlekowe zw∏aszcza pojedyncze z g´stà zawartoÊcià, jeÊli nie poddajà si´ uciskowi g∏owicà i ich treÊç jest nieruchoma, zawsze wymagajà wykonania biopsji. Obrazy usg takich przewodów mogà bowiem zawieraç nieprawid∏owe rozrosty nowotworowe (ryc. 16) (5). Ektazja przewodowa mo˝e dotyczyç pojedynczych lub wielu przewodów mlekowych. Mo˝e wyst´powaç w jednym lub obydwu sutkach, jako pojedyncze poszerzone przewody lub liczne. Zawsze ektazji przewodowej towarzyszy odczyn zapalny obejmujàcy Êciany przewodów mlekowych, który w konsekwencji prowadzi do zw∏óknienia wewnàtrz przewodowego. Przewody mlekowe zw´˝ajà swoje Êwiat∏o, w obr´bie którego wyst´pujà liczne echa. Granice (Êciany) przewodów sà nierówne, widoczny jest wokó∏ nich odczyn w∏óknisty (ryc. 17) (5,8). Je˝eli w∏óknienie oko∏o i wewnàtrzprzewodowe dotyczy jednoczasowo wielu przewodów mlekowych powstaje obraz rozety (ryc. 18). Hiperplazja nab∏onka przewodów mlekowych Hiperplazja nab∏onka przewodów mlekowych ma obrazy usg podobne i praktycznie nie do odró˝nienia od przewodów mlekowych z g´stà zawartoÊcià i od przewodów z w∏óknieniem oko∏oprzewodowym. Najwi´cej ech wewnàtrz przewodu obserwuje si´ przy jego Êcianach (ryc. 19) (5,8,10). Przewody mlekowe z hiperplazjà nab∏onka nie sà tak podatne na ucisk g∏owicà jak przewody z g´stà zawartoÊcià, a ich echa nie przemieszczajà si´ przy zmianie po∏o˝enia sutka. Zawsze nale˝y wykonaç biopsj´ (5). Zmiany w∏óknisto-torbielowate Miejscowe (odcinkowe) poszerzenie si´ przewodów mlekowych prowadzi do powstania torbieli sutków. Badanie usg bardzo dok∏adnie pokazuje ten proces (ryc. 20) (3,5,6,11). Torbiele te mogà mieç rzadkà lub g´stà zawartoÊç i cz´sto sà przyczynà wycieków z brodawek sutka. Badanie usg cz´sto uwidacznia torbiele i komunikujàcy si´ z nià przewód mlekowy uchodzàcy na brodawce sutka (ryc. 21).

Ultrasonografia nr 30, 2007

37

Wies∏aw Jakubowski

Brodawczaki wewnàtrzprzewodowe Brodawczaki wewnàtrzprzewodowe powstajà z proliferacji nab∏onka przewodów mlekowych, który palczasto rozrasta si´ do Êwiat∏a przewodów (5,12,13). Ze wzgl´du na lokalizacj´ dzieli si´ je na centralne i obwodowe (5). Brodawczaki centralne zlokalizowane sà w przewodach mlekowych, cz´sto w pobli˝u zatok mlekowych (ryc. 22). Najcz´Êciej sà zmianami pojedynczymi wyst´pujàcymi u kobiet w okresie oko∏omenopauzalnym. Ich Êrednice z regu∏y nie przekraczajà 4-5 mm. Znacznie rzadziej sà wi´kszymi zmianami o Êrednicach powy˝ej 5 mm, powodujàc odcinkowe poszerzenie przewodu mlekowego (ryc. 23). W przesz∏o 70% przypadków sà przyczynà wycieku z brodawki, cz´sto brunatnego lub krwistego (5,12). Brodawczaki obwodowe powstajà w koƒcowej cz´Êci jednostki przewodowo-zrazikowej TDLU (ryc. 24) (4,5). Sà mniejsze ni˝ brodawczaki centralne i cz´Êciej sà mnogie. Wyst´pujà u kobiet w m∏odszym wieku (30-40 lat) i cz´Êciej ni˝ centralne ulegajà zez∏oÊliwieniu. Powodujà wyciek z brodawki w 20% przypadków. Podstawà do ultrasonograficznego rozpoznania brodawczaków wewnàtrzprzewodowych jest ich lokalizacja w poszerzonych przewodach mlekowych. JeÊli zmiana p∏ynowa, w obr´bie której znajduje si´ nieprawid∏owa lita, przyÊcienna zmiana ogniskowa, nie ma ∏àcznoÊci z przewodem mlekowym, nale˝y rozpoznaç brodawczaka wewnàtrz torbieli sutka (ryc. 25) (5). Terminem brodawczakowatoÊci okreÊla si´ mnogie brodawczaki obwodowe zlokalizowane w jednym lub wielu przewodach mlekowych (ryc. 26) (4,5). EchogenicznoÊç brodawczaków mo˝e byç ró˝na: od zmian normoechogenicznych w stosunku do echogenicznoÊci Êwiat∏a przewodu mlekowego (ryc. 24 i 27) do wysoce hiperechogenicznych (ryc. 22 i 28). W przypadku rozpoznania w usg brodawczaka nale˝y wykonaç biopsj´. Leczeniem z wyboru jest operacja. Badanie usg w porównaniu z klasycznym badaniem przewodów mlekowych jakim jest galaktografia wykazuje zbli˝onà czu∏oÊç i swoistoÊç jeÊli chodzi o uwidocznienie brodawczaków centralnych i wi´kszà czu∏oÊç w wykrywaniu brodawczaków obwodowych (5). Raki wewnàtrzprzewodowe, nienaciekajàce in situ Rak wewnàtrzprzewodowy, nienaciekajàcy in situ (ductal carcinoma in situ – DCIS) jest nieinwazyjnym nowotworem powstajàcym w przewodach mlekowych z komórek nab∏onka przewodowego. W postaci nieinwazyjnej nie nacieka b∏ony podstawowej (14,15,16). Podstawowym

badaniem obrazowym jest mammografia, w której DCIS ma prawie w 90% przypadków bardzo charakterystyczne zwapnienia i mikrozwapnienia (5,14,15). W badaniach usg najcz´Êciej wykrywa si´ DCIS przypadkowo u kobiet, które nie mia∏y wykonanej mammografii, a diagnostyk´ obrazowà sutka rozpocz´∏y od badania usg. W obrazach usg objawami nasuwajàcymi podejrzenie DCIS sà poszerzone w ca∏oÊci lub odcinkowo przewody mlekowe p∏atowe i zrazikowe, lub koƒcowe jednostki przewodowo-zrazikowe (TDLU) zawierajàce liczne, nieuporzàdkowane, o ró˝nym poziomie echa (ryc. 29) (4,5,14). Nie zawsze jest mo˝liwe w usg uwidocznienie ca∏ego przewodu mlekowego z DCIS. Aby podejrzewaç DCIS wystarczajàcym objawem w usg jest odcinkowe poszerzenie przewodu mlekowego z nieprawid∏owymi echami (ryc. 30). Raki DCIS w TDLU w usg nale˝y podejrzewaç, jeÊli ta jednostka jest poszerzona i hipoechogeniczna (ryc. 31) (4,5). W przypadkach, kiedy w miejscu DCIS w przewodzie mlekowym dochodzi do wyraênie widocznego przerwania ciàg∏oÊci jego Êciany i widoczne sà cechy Êwiadczàce o naciekaniu, nale˝y podejrzewaç raka przewodowego inwazyjnego (ryc. 32) (4). We wszystkich przypadkach DCIS przewody mlekowe nie sà podatne na ucisk g∏owicà. JeÊli opisane obrazy usg sà u kobiety, które nie mia∏y wykonanej mammografii nale˝y jà wykonaç. Podstawà rozpoznania DCIS jest wynik biopsji gruboig∏owej (5,14). Badanie usg ma równie˝ swoje diagnostyczne znaczenie w DCIS w przypadkach kiedy wykonano mammografi´ wg Stavrosa (5). Sà to nast´pujàce sytuacje: • w oko∏o 10% kiedy DCIS w mammografii uwidacznia si´ w postaci zag´szczenia gruczo∏owego bez zwapnieƒ, • u kobiet z wyczuwalnymi palpacyjnie zmianami w sutkach i z prawid∏owà mammografià, • w przypadkach wycieków z brodawki sutka, • ocena rzeczywistej wielkoÊci zmiany w sutkach i rozleg∏oÊci jego naciekania, • w ocenie regionalnych w´z∏ów ch∏onnych, • w monitorowaniu biopsji i lokalizacji kotwiczek. Mo˝liwoÊç uwidocznienia we wspó∏czesnej sonomammografii przewodów mlekowych i ich zawartoÊci bez wàtpienia zwi´ksza precyzj´ i dok∏adnoÊç badania usg sutków i jest przydatna we wczesnej diagnostyce chorób sutków w tym raka. Ryc. 1. A – przewód mlekowy p∏atowy Êrednicy 0,3 mm (strza∏ki) w inwolucyjnym p∏acie gruczo∏owym. B – przewód p∏atowy w inwolucyjnym p∏acie gruczo∏owym Êrednicy 0,5 mm (strza∏ki).

38

Ultrasonografia nr 30, 2007

Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka

Ryc. 2. Schemat radialnej techniki badania usg p∏atów gruczo∏owych sutka.

Ryc. 3. Prawid∏owy przewód mlekowy p∏atowy Êrednicy 0,5-0,6 mm (strza∏ki) uwidoczniony na ca∏ej d∏ugoÊci.

Ryc. 4. Przewód mlekowy p∏atowy (du˝e strza∏ki) i przewody mlekowe p∏acikowe (ma∏e strza∏ki).

Ryc. 5. Brodawczak wewnàtrzprzewodowy (strza∏ki). A – przekrój pod∏u˝ny, B – przekrój poprzeczny.

Ultrasonografia nr 30, 2007

39

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 6. Prawid∏owy przewód mlekowy (strza∏ki). A. badanie bez ucisku – Êrednicy 1,4 mm, B. badanie z uciskiem – Êrednicy 0,6 mm.

Ryc. 7. Cieƒ ultradêwi´kowy (strza∏ki) za brodawkà sutka (ma∏e strza∏ki).

Ryc. 8. Zmiana Êrednicy poszerzonego przewodu mlekowego z rzadkà zawartoÊcià w czasie ucisku g∏owicà (strza∏ki). A. bez ucisku, B. z uciskiem.

40

Ultrasonografia nr 30, 2007

Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka

Ryc. 9. A. Poszerzony przewód mlekowy (du˝e strza∏ki) z licznymi echami w jego Êwietle, typowymi dla hiperplazji nab∏onka przewodowego (ma∏e strza∏ki). B. Rak przewodowy nieinwazyjny in situ w przewodzie mlekowym (strza∏ki). Obydwa przewody nie poddawa∏y si´ uciskowi g∏owicà.

Ryc. 10. Prawid∏owe przewody mlekowe (strza∏ki) w drugiej fazie cyklu miesi´cznego. Ârednice przewodów do 1,7 mm.

Ryc. 11. Przewód p∏atowy mlekowy (strza∏ki) w okolicy zabrodawkowej poszerza si´ w zatok´ mlekowà (groty strza∏ek).

Ultrasonografia nr 30, 2007

41

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 12. Poszerzone patologicznie przewody mlekowe (duktektazje) (strza∏ki) z rzadkà zawartoÊcià. A – Êrednicy 2,4 mm, B – Êrednicy 4 mm.

Ryc. 13. Sutki laktacyjne z poszerzonymi przewodami mlekowymi o Êrednicach powy˝ej 2 mm (strza∏ki).

Ryc. 14. A i B – pojedyncze, poszerzone, bezechowe przewody mlekowe. C i D – liczne, poszerzone, bezechowe przewody mlekowe.

42

Ultrasonografia nr 30, 2007

Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka

Ryc. 15. A i B. Liczne echa w Êwietle poszerzonych przewodów mlekowych z g´stà zawartoÊcià (strza∏ki). C – w tym samym sutku przewody mlekowe z g´stà zawartoÊcià (strza∏ka) i rzadkà.

Ryc. 16. Dwa brodawczaki wewnàtrzprzewodowe (strza∏ki) w poszerzonym przewodzie mlekowym z licznymi echami.

Ryc. 17. W∏óknienie wewnàtrzprzewodowe. Strza∏kami zaznaczono odczyn w∏óknisty w Êcianach przewodów mlekowych.

Ultrasonografia nr 30, 2007

43

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 18. Obraz rozety – w∏óknienie oko∏o i wewnàtrzprzewodowe.

Ryc. 19. Hiperplazja nab∏onka przewodów mlekowych (strza∏ki).

Ryc. 20. Powstawanie torbieli (du˝e strza∏ki) w wyniku odcinkowego poszerzenia si´ przewodów mlekowych, które komunikujà si´ ze Êwiat∏em torbieli.

44

Ultrasonografia nr 30, 2007

Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka

Ryc. 21. Torbiel sutka (ma∏e strza∏ki ) z g´stà zawartoÊcià (du˝e strza∏ki) komunikujàca si´ z przewodem mlekowym uchodzàcym na brodawce sutka (ma∏e strza∏ki).

Ryc. 22. Brodawczaki centralne (strza∏ki) w du˝ych przewodach mlekowych.

Ryc. 23. Du˝e o Êrednicach powy˝ej 5 mm, centralne brodawczaki wewnàtrzprzewodowe (strza∏ki).

Ultrasonografia nr 30, 2007

45

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 24. Brodawczaki obwodowe (strza∏ki).

Ryc. 25. Brodawczaki (strza∏ki) w torbielach sutków.

Ryc. 26. Mnogie brodawczaki wewnàtrzprzewodowe (strza∏ki).

46

Ultrasonografia nr 30, 2007

Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka

Ryc. 27. Normoechogeniczny brodawczak wewnàtrzprzewodowy (strza∏ki).

Ryc. 28. Hiperechogeniczne brodawczaki wewnàtrzprzewodowe (strza∏ki).

Ryc. 29. DCIS (du˝e strza∏ki) poszerzajàce przewody mlekowe (ma∏e strza∏ki).

Ultrasonografia nr 30, 2007

47

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 30. DCIS (strza∏ki) w odcinkowo poszerzonym przewodzie mlekowym.

Ryc. 31. DCIS w poszerzonych TDLU (du˝e strza∏ki) znajdujàcy si´ obwodowo od przewodu mlekowego (ma∏e strza∏ki).

Ryc. 32. Raki przewodowe inwazyjne. Strza∏kami zaznaczono przerwanie ciàg∏oÊci Êciany przewodów mlekowych.

PiÊmiennictwo: 1. Jakubowski W. Sonomammografia- ultrasonograficzna diagnostyka sutka. Seria Wydawnicza Ultrasonografia Praktyczna MAKmed, Gdaƒsk 1996. 2. Jakubowski W. (red.). Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa – ZamoÊç 2003. 3. Jakubowski W. Ultrasonograficzny Atlas Sutka. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa – ZamoÊç 2006. 4. Teaboul M., Halliwell M. Atlas of anatomic intelligence into the breast imaging. Blackwell Science, London 1995.

48

Ultrasonografia nr 30, 2007

5. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Medipage 2007. 6. Adler D.O. Ultrasound of bening breast conditio.Somin Ultrasound CT MR 1989;10:106-118 7. Cardenosa G., Doudana C., Eklund G.W. Ductography of the breast: technigue and findings. AJR 1994; 162:1081-1087. 8. Mitricardi L., Lovati R. Ultrasonic appearance ot a case of mammary aluct ectasia. I Clin Ultrasound 1991, 19, 568-570. 9. Peters S., Schumth W. Hyperprolactinemia and bonpuerperal mastitis (duct ectasia). JAMA 1989; 261: 16181620. 10. Mezi S i wsp. The role of echography in the determination and monitoring of ductal ectasia in hipple di-

Duktografia sonomammograficzna w diagnostyce zmian w przewodach mlekowych sutka

scharge. G Chir 1993; 14:370-376. 11. Cilotti A i wsp. The diagnostic imaging of complex breast nodules. Rediol Med 1992; 84: 198-203. 12. Cilotti A. Solitary intraductal papilloma of the breast: an echographic study of 12 cases. Radiol Med 1991; 82: 617-620. 13. Waods E.R. Solitary breast papilloma: comparison of mammographic, galactographic, and pathologic findings. AJR 1992; 159: 487-491. 14. Schoonsjans J.M., Brem R.F. Sonographic appearance of ductal carcinoma in situ diagnosed ultrasono-

graphically guided large core needle biobsy: correlation with mammographic and pathologic findings. J Ultrasound Med 2000;19: 449-457. 15. Hashimoto B.E., Kramer D.J., Picozzi V.J. High detection rate of breast ductal carcinoma in situ calcifications on mammographicolly directed high resdution sonography. J Ultrasound Med 2001; 20: 501-508. 16. Graversen H.P i wsp. In situ carcinomas of the female breast. Incidence, clinical findings and DBCG proposals for management. Acta Oncol 1998; 27: 679-682.

Ultrasonografia nr 30, 2007

49

Diagnostyka wycieków z brodawki sutka

Diagnosis of breast nipple secretions

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono problemy diagnostyczne dotyczàce wycieków z brodawek sutka.

Summary In this paper was presented diagnostic problems conected with the breast nipple secretions.

S∏owa kluczowe wyciek z sutka, diagnostyka wycieków z sutka, usg sutków

Key words breast secretions, diagnosis of breast secretions, breast usg

Wycieki z brodawki sutka stanowià istotny problem tak kliniczny jak i diagnostyczny. Stanowià powód do niepokoju u konkretnej kobiety, a z drugiej strony sà wa˝nym objawem Êwiadczàcym o istnieniu okreÊlonej patologii, majàcej miejsce w przewodach mlekowych sutka (1,2,3,4,5). Stàd tak wa˝ne jest, aby przed rozpocz´ciem ka˝dego badania sutków dok∏adnie zebraç wywiad w tym kierunku i poprzez palpacj´ sprowokowaç taki wyciek, jeÊli nie jest on samoistny (6). Równie˝ wa˝nà rzeczà jest, aby w procesie edukacji kobiet uczuliç je, ˝e wyciek z brodawki sutka jest bardzo wa˝nym objawem, który wymaga wizyty u lekarza i diagnostyki w celu oceny jego przyczyny oraz, ˝e wycieki mogà byç jednym z objawów raka sutka (7). Klinicznie wycieki z brodawek sutków mogà wyst´powaç (5): • fizjologicznie – cià˝a, laktacja, • samoistne, • po masowaniu sutka i uciÊni´ciu brodawki, • w postaci strupka na brodawce lub plam na bieliênie, • jednostronnie, • dwustronnie, • z jednego przewodu mlekowego, • z kilku naraz przewodów mlekowych,

50

Ultrasonografia nr 30, 2007

• w sposób ciàg∏y lub okresowy. Kolor wycieków mo˝e byç ró˝ny i mo˝e zmieniaç si´ okresowo u tej samej kobiety. Pod wzgl´dem koloru wycieki dzieli si´ na (5): • surowicze, bezbarwne, • mleczne, • ˝ó∏te, ˝ó∏tawe, • zielone lub zielonkawe, • brunatne, zabarwione krwià, • krwiste. Na podstawie objawów klinicznych i kolorów wycieku mo˝na zakwalifikowaç kobiet´ do kategorii niskiego lub wysokiego ryzyka co do mo˝liwoÊci istnienia raka sutka (5,8). Wycieki z brodawki sutka niskiego ryzyka (5): • obustronne, • niesamoistne (po masowaniu i uciÊni´ciu), • z kilku naraz przewodów mlekowych, • mleczne, ˝ó∏te, ˝ó∏tawe, zielone, zielonkawe. Takie wycieki najcz´Êciej sà zwiàzane i spowodowane przez ektazje przewodowe i zmiany w∏óknisto-torbielowate przewodów mlekowych. Wycieki z brodawki sutka wysokiego ryzyka (5): • jednostronny, • samoistny,

• z pojedynczego przewodu, • surowiczy, bezbarwny, brunatny, krwisty, zabarwiony krwià. Takie wycieki najcz´Êciej spowodowane sà przez rozrosty nowotworowe nab∏onka przewodów mlekowychbrodawczaka i raka (2,3,5). Najcz´Êciej przyczynà wycieków z sutka sà nieprawid∏owe zmiany morfologiczne w przewodach mlekowych (5): • ektazje (duktektazje), • zmiany w∏óknisto-torbielowate, • hiperplazja nab∏onka przewodowego, • brodawczaki, • raki. Przyczynà wycieków mo˝e byç tak˝e hiperprolaktynemia w konsekwencji której dochodzi do nieprawid∏owych zmian w przewodach mlekowych (10). U przesz∏o 80% kobiet z wyciekami nie stwierdza si´ nieprawid∏owych palpacyjnych zmian w sutkach, a u ponad 50% tych kobiet badanie mammograficzne jest bez odchyleƒ od normy (5,8). Stàd w diagnostyce przyczyn wycieków tak wa˝ne znaczenie majà techniki obrazowe – galaktografia i duktografia ultrasonograficzna (5,11,12). Diagnostyka wycieków z brodawek sutków powinna odbywaç si´ wed∏ug nast´pujàcego algorytmu (5): • kliniczna i wzrokowa ocena wycieku i jego rodzaju, • wykonanie badania usg, • jeÊli badanie usg potrafi okreÊliç przyczyn´ wycieku, pod kontrolà usg nale˝y wykonaç biopsj´ gruboig∏owà, najlepiej z zastosowaniem podciÊnienia, • w przypadkach, kiedy usg przy obecnoÊci wycieków wysokiego ryzyka nie wykrywa nieprawid∏owych zmian morfologicznych, nale˝y wykonaç galaktografi´ i ewentualnie biopsj´ gruboig∏owà, • jeÊli wycieki nale˝à do grupy niskiego ryzyka, a w usg widoczne sà ektazje przewodowe lub zmiany w∏óknisto-torbielowate, nie ma potrzeby wykonywania biopsji; nale˝y wykonywaç co 6 miesi´cy kontrolne badania lub cz´Êciej jeÊli zmieni si´ rodzaj wycieku na wyciek wysokiego ryzyka, • jeÊli w przypadkach wycieków z brodawek sutka badania obrazowe nie pokazujà przyczyny wycieku, nale˝y wykonaç rozmaz wycieku na szkie∏ku (preparaty odciskowe) oraz badanie cytologiczne i okresowo je powtarzaç, jak równie˝ wykonywaç kontrolne badania usg co 6 miesi´cy. Generalnie uwa˝a si´, ˝e galaktografia jest bardziej wydolnym diagnostycznie badaniem ni˝ usg w ocenie zmian w przewodach mlekowych ma∏ych, poni˝ej Êrednicy 4-5 mm i le˝àcych obwodowo (5,11). Autor niniejszego opracowania nie podziela tych opinii. PrzydatnoÊç diagnostyczna duktografii usg, jeÊli tylko badanie zostanie wykonane profesjonalnie, jest porównywalna z galaktografià. Jest badaniem taƒszym, podstawowym w monitorowaniu biopsji, nieinwazyjnym w przeciwieƒstwie do galaktografii i jedynym w cz´stym monitorowaniu kontrolnym kobiet z wyciekami niskiego ryzyka. Nie ma zgody i ustalonych poglàdów, co do przydatnoÊci oceny cytologicznej wycieku pobranego metodà odciskowà z brodawki sutka. Autor zaleca wykonywanie tego badania we wszystkich przypadkach wycieków z grupy wysokiego ryzyka. W przypadku pozytywnego wyniku badania cytologicznego mo˝na zaniechaç wykonania biop-

sji. Klasyczne badania Tabara (11) dotyczàce 1600 wykonanych galaktografii okreÊli∏y najcz´stsze przyczyny wycieków z brodawek sutka: • na pierwszym miejscu brodawczaki wewnàtrzprzewodowe, • na drugim zmiany w∏óknisto-torbielowate, • na trzecim duktektazje, • na czwartym rak powodujàcy 10% wycieków. W sposób specjalny i dok∏adny muszà byç diagnozowane kobiety z krwistymi wyciekami. Krwiste wycieki najcz´Êciej dotyczà brodawczaka jak i raka . JeÊli wyst´puje Êrednie ryzyko wyst´powania brodawczaka oceniane jest na 61%, a raka na 13%. W przypadku wycieków surowiczych ryzyko to oceniane jest odpowiednio na 35% i 7% (5). W podsumowaniu nale˝y mocno podkreÊliç, ˝e wspó∏czesna duktografia sonomammograficzna jest podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce wycieków z brodawki sutka.

PiÊmiennictwo: 1. Adler D.O Ultrasound of bening breast conditions. Semin Ultrasoun CT MR 1989; 10:106-118 2. Cardenosa G., Doudna C., Eklund G.W Ductography of the breast: technigue and findings. AJR 1994; 162:1081-1087. 3. Cilotti A. i wsp. Solitary intraductal papilloma of the breast: an echographic study of 12 cases. Radiol Med. 1991; 82:617-620. 4. Mezi S. i wsp. The role of echography in the determination and monitoring of ductal ectasia in nipple discharge. G Chir 1993; 14:370-376. 5. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Edipage 2007. 6. Jakubowski W. (red.) Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa -ZamoÊç 2003. 7. Jakubowski W. Diagnostyka usg sutków str. 261276. W ksià˝ce Diagnostyka Ultrasonograficzna w Gabinecie Lekarza Rodzinnego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa- ZamoÊç 2003. 8. Greenberg M.L. i wsp. Infarcted intraduct papilloma diagnosed by fine- needle biopsy: a cytologic, clinical and mammographic pitfall. Diagn Cytopathol 1994; 11:188-194. 9. Peters P., Schuth W. Hyperprolactinemia and nonpuerperal mastitis (duct ectasia). JAMA 1989; 261:16181620. 10. Tabar L., Dean P., Pentek Z. Galactography, the diagnostic procedure of choice for niplle discharge. Radiology 1983; 149:31-38 11. Jakubowski W. Standardy i mo˝liwoÊci sonomammografii w diagnostyce chorób sutka, str. 39-56, w ksià˝ce Jakubowski W. (red.), Diagnostyka Obrazowa w chorobach sutka. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa – ZamoÊç. 2005.

Ultrasonografia nr 30, 2007

51

T∏uszczaki sutków w badaniu ultrasonograficznym

Lipomas of the breast in ultrasound examination

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono typowe obrazy usg t∏uszczaków sutków i znaczenie badania ultrasonograficznego w ich diagnostyce.

Summary In this paper was presented typical usg pictures of breast lipomas and the role of ultrasound examination in their diagnosis.

S∏owa kluczowe: t∏uszczaki sutków, badanie usg t∏uszczaków sutków

Key words: breast lipoma, usg examination of breast lipoma

T∏uszczaki zalicza si´ do ∏agodnych rozrostów tkanki t∏uszczowej. Mogà wyst´powaç w ka˝dym miejscu cia∏a ludzkiego, wsz´dzie tam gdzie znajduje si´ tkanka t∏uszczowa, równie˝ w sutkach (1,3). Istnieje osobnicza sk∏onnoÊç do cz´stego wyst´powania t∏uszczaków w ró˝nych okolicach cia∏a. U znacznej liczby kobiet, u których stwierdza si´ t∏uszczaki w sutkach, wyst´pujà one w tkance podskórnej koƒczyn dolnych i górnych, na karku, na plecach, brzuchu i poÊladkach (ryc. 1). Nie ma zgodnoÊci co do tego, czy t∏uszczaki sà prawdziwymi nowotworami ∏agodnymi, czy raczej odmianà odpryskowiaka (hamartoma) zawierajàcymi tylko tkank´ t∏uszczowà (1,3,4). Histologicznie t∏uszczaki sutka zawierajà adipocyty, które sà takie same jak tkanka t∏uszczowa sutków. W niewielkim procencie przypadków t∏uszczaki mogà zawieraç ma∏e iloÊci tkanki gruczo∏owej i wtedy noszà nazw´ gruczolakot∏uszczaków (adenolipoma) lub proliferujàce naczynia krwionoÊne, co histopatologicznie kwalifikuje je do grupy naczyniakot∏uszczaków (angiolipoma).

52

Ultrasonografia nr 30, 2007

W sutkach najcz´Êciej wyst´pujà w podskórnej tkance t∏uszczowej (ryc. 2) (1,2). Znacznie rzadziej wyst´pujà w tkance t∏uszczowej po∏o˝onej g∏´boko za p∏atami gruczo∏owymi, przy powi´zi przedniej mi´Ênia piersiowego wi´kszego lub tkance t∏uszczowej (grudkach t∏uszczowych) w obr´bie p∏atów gruczo∏owych sutka. Autor w grupie 1253 badaƒ usg sutka, w których stwierdzono t∏uszczaki sutków, nie obserwowa∏ innej lokalizacji pojedynczych t∏uszczaków ni˝ w podskórnej tkance t∏uszczowej. W 79 przypadkach mnogich t∏uszczaków sutka wyst´powa∏y one w ró˝nych miejscach w sutkach (patrz ryc. 1). Bardzo rzadko w t∏uszczakach sutka ma miejsce proces zez∏oÊliwienia i powstania t∏uszczakomi´Êniaków (liposarcoma). W kontrolnych badaniach usg obserwuje si´ wtedy szybkie powi´kszenie si´ t∏uszczaka i jego post´pujàcà nierównomiernà echogenicznoÊç (ryc. 3). W du˝ych t∏uszczakach sutków mo˝e dochodziç do powstania martwicy, co w obrazach usg uwidacznia si´ w postaci stref lub obszarów obni˝onej echogenicznoÊci (ryc. 4) (1).

T∏uszczaki sutka majà bardzo ró˝ne rozmiary od Êrednicy 4-5 mm do Êrednicy powy˝ej 150 mm (ryc. 5) (1,3,4). T∏uszczaki z tà samà cz´stotliwoÊcià wyst´pujà w ka˝dym przedziale wiekowym, tak u kobiet jak i u m´˝czyzn. T∏uszczaki o Êrednicach powy˝ej 10 mm po∏o˝one w tkance podskórnej sutka z regu∏y sà wyczuwalne w badaniu palpacyjnym jako mi´kkie, niebolesne, przesuwalne guzki lub zgrubienia. Du˝e t∏uszczaki z martwicà t∏uszczowà mogà byç bolesne przy badaniu palpacyjnym (1). Sta∏à cechà t∏uszczaków sutków niepowik∏anych martwicà jest ich podatnoÊç na ucisk g∏owicà, która mo˝e dochodziç do 1/3 ich wyjÊciowych wymiarów przy badaniu bez ucisku g∏owicà. Manewr kompresji g∏owicà powinien byç stosowany w ka˝dym przypadku podejrzenia t∏uszczaka sutka (1). Obrazy usg t∏uszczaków sutków z regu∏y mo˝na zaliczyç do trzech podstawowych kategorii, jeÊli chodzi o ich echogenicznoÊç: 1. normoechogeniczne w porównaniu z otaczajàcà tkankà t∏uszczowà (ryc. 6), 2. hiperechogeniczne w stosunku do otaczajàcej tkanki t∏uszczowej (ryc. 7), 3. normoechogeniczne lub umiarkowanie hiperechogeniczne z linijnymi echami od tkanki ∏àcznej i w∏óknistej po∏o˝onymi równolegle do powierzchni skóry sutka (ryc. 8). Najtrudniejsze do rozpoznania w obrazach usg sà t∏uszczaki normoechogeniczne, zw∏aszcza wtedy kiedy ich granice (torebka) sà s∏abo widoczne (ryc. 9). Im wi´ksze t∏uszczaki w sutkach tym ich torebka jest lepiej widoczna (ryc. 10) (1). Torebka t∏uszczaków sutka nie jest prawdziwà ∏àcznotkankowà torebkà. Jest to torebka rzekoma powstajàca na skutek ucisku t∏uszczaka na otaczajàce go tkanki sutka (1,3,4). Najlepiej granice t∏uszczaków widoczne sà, kiedy sà one hiperechogeniczne, a otaczajàca

je prawid∏owa tkanka t∏uszczowa sutków hipoechogeniczna (ryc. 11). Pewne problemy diagnostyczne wyst´pujà u kobiet u których w badaniu palpacyjnym wyczuwa si´ w sutkach zgrubienia, które w obrazie uwidaczniajà si´ w postaci hipoechogenicznych skupisk tkanki t∏uszczowej, otoczonych tkankà gruczo∏owà. Sà to grudki tkanki t∏uszczowej zwiàzane z przebudowà tkanki gruczo∏owej. Najcz´Êciej sà hipoechogeniczne, a w ich wn´trzu widoczne sà linijne, hiperechogeniczne echa od podÊcieliska (ryc. 12). Cz´sto wyst´pujà u kobiet gwa∏townie chudnàcych i po urazach sutka. T∏uszczaki zalicza si´ w skali BIRADS do BIRADS 2, czyli zmian ∏agodnych, które nie wymagajà dalszej diagnostyki, a jedynie okresowych badaƒ kontrolnych usg co 6 miesi´cy. W przypadkach, kiedy t∏uszczaki w kontrolnych badaniach usg zaczynajà si´ szybko powi´kszaç a ich echogenicznoÊç staje si´ nierównomierna, nale˝y myÊleç o t∏uszczakomi´Êniaku i wykonaç biopsj´ (1). Obrazy usg hiperechogenicznych t∏uszczaków nale˝y ró˝nicowaç z naczyniakami (patrz artyku∏ w niniejszym numerze str. 66). T∏uszczaki do∏ów pachowych nie majà ju˝ takich typowych obrazów usg jak t∏uszczaki sutka. Z regu∏y sà to du˝e zmiany o Êrednicach powy˝ej 30 mm, cz´sto widoczne jako uwypuklenie skóry do∏u pachowego. Palpacyjnie sà mi´kkie, przesuwalne, niebolesne. W obrazach usg normo- lub umiarkowanie hipoechogeniczne, ze s∏abo widocznà torebkà (ryc. 13). EchogenicznoÊç ich mià˝szu mo˝e byç nierównomierna. Nie wymagajà dalszej diagnostyki, a jedynie okresowych badaƒ kontrolnych. JeÊli sà bardzo du˝e i dajà mechaniczne objawy uciskowe, post´powaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Badanie usg jest obrazowym badaniem z wyboru w diagnostyce t∏uszczaków sutków.

Ryc. 1. A. Mnogie t∏uszczaki sutka (strza∏ki). B. T∏uszczak (strza∏ki) w tkance podskórnej pow∏ok jamy brzusznej.

Ultrasonografia nr 30, 2007

53

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 2. Hiperechogeniczny t∏uszczak sutka (strza∏ki) w podskórnej tkance t∏uszczowej.

Ryc. 3. T∏uszczakomi´Êniak sutka (strza∏ki).

Ryc. 4. Obwodowa martwica (strza∏ki) du˝ego t∏uszczaka sutka.

Ryc. 5. A. Ma∏y, o Êrednicy 4 mm, t∏uszczak sutka (strza∏ki). B. Du˝y, o Êrednicy 33 mm, t∏uszczak sutka (strza∏ki).

54

Ultrasonografia nr 30, 2007

T∏uszczaki sutków w badaniu ultrasonograficznym

Ryc. 6. Normoechogeniczne t∏uszczaki sutków (strza∏ki).

Ryc. 7. Hiperechogeniczne t∏uszczaki sutków (strza∏ki).

Ultrasonografia nr 30, 2007

55

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 8. Hiperechogeniczne echa (strza∏ki) w t∏uszczakach sutka.

Ryc. 9. Normoechogeniczny t∏uszczak sutka (strza∏ki) ze s∏abo zaznaczonymi granicami.

Ryc. 10. Du˝y, o Êrednicy 36 mm, t∏uszczak sutka z dobrze widocznà torebkà (strza∏ki).

Ryc. 11. Obrazy usg hiperechogenicznych t∏uszczaków z dobrze widocznymi ich granicami (strza∏ki).

56

Ultrasonografia nr 30, 2007

T∏uszczaki sutków w badaniu ultrasonograficznym

Ryc. 12. Hiperechogeniczne, linijne echo (strza∏ki) w grudce tkanki gruczo∏owej. Ryc. 13. T∏uszczak (strza∏ki) do∏u pachowego.

PiÊmiennictwo: 1. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Medipage 2007 2. Jakubowski W. Ultrasonograficzny Atlas Sutka. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, WarszawaZamoÊç 2006

3. Solvetti F.M. Thorel M.F, Marandino F. Breast lipoma in echography. A discussion of 3 cases and review of the literature. Radiol Med 2000; 99:281-284 4. Smith D.N., Denison C.M., Lester S.C. Spindle cell lipoma of the breast. A case report. Acta Radiol 1996; 37:893-895

Ultrasonografia nr 30, 2007

57

Blizna promienista w badaniach sonomammograficznych

Radial scars in sonomammographic examinations

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono typowe obrazy usg blizny promienistej i trudnoÊci jej ró˝nicowania z rakiem sutka.

Summary In this paper was presented typical usg pictures of radial scars and diagnostic difficulties in differenciantions with the breast cancers.

S∏owa kluczowe blizna promienista, obrazy usg blizny promienistej

Key words radial scars, usg pictures of radial scars

Blizna promienista ciàgle jest du˝ym problemem w diagnostyce obrazowej zmian w sutkach i powodem cz´stych pomy∏ek diagnostycznych. Jej obrazy zarówno w mammografii jak i w sonomammografii sà cz´sto bardzo zbli˝one do raka sutka o spikularnym wzorcu morfologicznym jak np. rak cewkowy (1,2,3). Ponadto blizna promienista mo˝e byç stanem przedrakowym w Êcis∏ym zwiàzku z atypowà hiperplazjà przewodowà (ADH) lub wysoko zró˝nicowanym rakiem przewodowym in situ (DCIS) (3,4). Ogniska blizny promienistej najcz´Êciej sà ma∏e, Êrednicy poni˝ej 10mm. Zmiany te mogà byç jednoogniskowe lub wieloogniskowe w jednym lub obydwu sutkach. Mogà wyst´powaç u kobiet w ka˝dym wieku (2,3,5). W makroskopowym badaniu histopatologicznym majà najcz´Êciej dwa ró˝ne obrazy – postaç spikularnà i pozaciàgany guzek (3,6). Podobne obrazy blizny promienistej najcz´Êciej ob-

58

Ultrasonografia nr 30, 2007

serwuje si´ w badaniu usg. Obrazy spikularne blizny promienistej w badaniu usg sà praktycznie nie do odró˝nienia od raka spikularnego (2,3,5). Sà zmianami o obni˝onej echogenicznoÊci z nierównymi wypustkami – granicami (ryc. 1). Ich wymiar górnodolny jest wi´kszy ni˝ boczno-boczny. Je˝eli w bliênie przewa˝ajà procesy nasilonego w∏óknienia za ich tylnà granicà wyst´puje cieƒ ultradêwi´kowy (3) (ryc. 2). Postaç guzkowa blizny promienistej w obrazach usg mo˝e mieç ró˝ne warianty morfologiczne w zale˝noÊci od wzajemnej przewagi procesów proliferacyjnych i w∏óknienia w bliênie (3). W przypadkach przewagi procesów proliferacyjnych sà to hipoechogeniczne zmiany ogniskowe o nierównych, pozaciàganych granicach i nierównomiernej echogenicznoÊci (ryc. 3).

Przy przewadze procesów w∏óknienia w zmianach ogniskowych o nierównych granicach wyst´puje wi´cej wysokich ech, tak w cz´Êciach centralnych jak i obwodowych (4). Istnieje postaç morfologiczna blizny promienistej, w której przewa˝ajà zmiany w∏óknisto-torbielowate (3). W usg w zmianie ogniskowej widoczne sà centralnie wysokie echa otoczone drobnymi, Êrednicy 2-3mm torbielami (ryc. 5). Jak ju˝ wspomniano nie istniejà w badaniach usg morfologiczne cechy odró˝niajàce blizn´ od raka. W zwiàzku z tym ka˝da zmiana uwidoczniona w usg o wyglàdzie blizny promienistej musi byç dalej diagnozowana. Nie ma pe∏nej zgody czy powinna to byç biopsja gruboig∏owa, mammotomiczna czy te˝ chirurgiczna (1,2,3). Obecnie przewa˝a poglàd, ˝e jeÊli zmiana zosta∏a w ca∏oÊci usuni´ta w biopsji mammograficznej, co zawsze musi byç potwierdzone badaniem usg, mo˝na odstàpiç od resekcji chirurgicznej (3).

Autor niniejszego opracowania uwa˝a, ˝e du˝o bezpieczniejszym i efektywniejszym post´powaniem jest chirurgiczne usuni´cie blizny w ca∏oÊci . Ten poglàd i przekonania poparte praktykà diagnostycznà zwiàzany jest z nast´pujàcymi faktami: • nie ma zarówno w mammografii, jak i usg pewnych, mammograficznych cech ró˝nicujàcych blizn´ od raka (1,2,3), • blizn´ promienistà uwa˝a si´ za podwy˝szone ryzyko rozwoju sutka (3,4,5), • w piÊmiennictwie sà opinie autorytetów, ˝e bliênie promienistej do 30% przypadków towarzyszyç mo˝e atypowa hiperplazja przewodowa, rak gruczo∏owy i przewodowy in situ (3,4), • obrazy usg blizny promienistej zawsze majà wzorzec morfologiczny jak dla zmian z∏oÊliwych sutka, • obrazy usg blizny promienistej zalicza si´ do kategorii BIRADS 4b lub BIRADS 5.

Ryc. 1. Typowe spikularne obrazy usg blizny promienistej.

Ultrasonografia nr 30, 2007

59

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 2. Spikularne obrazy usg blizny promienistej z cieniem akustycznym (strza∏ki).

Ryc. 3. Obrazy usg postaci guzkowej blizny promienistej z przewagà procesów proliferacyjnych.

60

Ultrasonografia nr 30, 2007

Blizna promienista w badaniach sonomammograficznych

Ryc. 4. Obrazy usg postaci guzkowej blizny promienistej z przewagà procesów w∏óknienia.

Ryc. 5. Blizna promienista z przewagà zmian w∏óknisto-torbielowatych. Du˝à strza∏kà zaznaczono centralny obszar w∏óknienia, ma∏ymi strza∏kami drobne torbiele.

PiÊmiennictwo: 1. Adler D.D. i wsp. Radial sclerosing lesion of the breast: mammographic features. Radiology 1990; 176:737-740. 2. Cohen M.A., Sferiazza S.J. Role of sonography in evaluation of radial scars. AJR 2000; 174:1075-1078. 3. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Medipage 2007. 4. Tabar L. Teaching Atlas of Mammography. Thired edition. New York: Thieme; 1993.

5. Finlay M.E. Assesment of the role of ultrasound in the differentiation of radial scars and stellate carcinoma of the breast. Glin Radial 1994; 49:52-55. 6. Sloane J.P. Mayers M.M. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars compex sclerosing lesions:importance of lesion size and patient age. Histopathology 1993; 23: 225-231. 7. Vega A., Garijo F. Radial scars and tubular carcinoma:mammographic and sonographic findings. Acta Radiol 1993; 34: 43-47.

Ultrasonografia nr 30, 2007

61

W∏óknienie ogniskowe i w∏óknienie cukrzycowe sutków w badaniu ultrasonograficznym

Focal fibrosis and diabetic fibrosis of the breast in ultrasound examination

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy opisano typowe obrazy usg w∏óknienia ogniskowego i cukrzycowego sutków.

Summary In this paper was decribed typical usg pictures of focal fibrosis and fibrous mastopathy of the breast.

S∏owa kluczowe w∏óknienie ogniskowe, mastopatia w∏óknista sutka, w∏óknienie cukrzycowe, mastopatia cukrzycowa, w∏óknienie sutka w usg

Key words focal fibrosis, fibrous mastopathy, diabetic fibrosis, diabetic mastopathy, fibrosis of the breast

ZnajomoÊç obrazów usg we w∏óknieniu ogniskowym (mastopatia w∏óknista) i we w∏óknieniu cukrzycowym (mastopatia cukrzycowa) jest o tyle wa˝na, ˝e najcz´Êciej te patologie sutka sà kliniczne i w badaniu palpacyjnym wyczuwalne, a wi´c majà pe∏ne wskazania do wykonania badania ultrasonograficznego. Ponadto te patologie w mammografii cz´sto majà postaç nieswoistego zag´szczenia mià˝szowego, co jest wskazaniem do wykonania równie˝ badania usg. W∏óknienie ogniskowe (mastopatia w∏óknista) Inne nazwy tej patologii sutka to choroba w∏óknista lub przewlek∏e twardniejàce zapalenie sutka (1,2) Najcz´Êciej wyst´puje w czwartej i piàtej dekadzie ˝ycia, w okresie przed lub oko∏omenopauzalnym, w górnozewn´trznych kwadrantach sutka (1,3,4).

62

Ultrasonografia nr 30, 2007

Wi´ksze ogniska zw∏óknieƒ Êrednicy powy˝ej 10mm sà z regu∏y wyczuwalne w badaniu palpacyjnym i mogà byç tkliwe. Mastopatia w∏óknista nie zwi´ksza ryzyka wyst´powania raka sutka (1,5,6). Najbardziej typowe obrazy w∏óknienia ogniskowego sutków przedstawiano na rycinie 1 (ryc. 1). Sà to hiperechogeniczne zmiany o Êrednicach 5-15mm, o echogenicznoÊci takiej samej jak tkanki podporowe sutków. Zmiany te nie majà torebki, a w ich obr´bie nie wyst´pujà elementy gruczo∏owe i przewodowe. Mogà wyst´powaç jako zmiany wieloogniskowe (ryc. 2). Najcz´Êciej sà kszta∏tu owalnego lub elipsowatego. Ich wymiar boczno-boczny jest z regu∏y wi´kszy od wymiaru górno-dolnego, co jest typowe dla zmian ∏agodnych sutka (1). Du˝o rzadziej ogniska w∏óknienia mogà

Ryc. 1. Typowe obrazy usg w∏óknienia ogniskowego sutków (strza∏ki). Na ryc. 1B obok ogniska w∏óknienia widoczna grudka t∏uszczowa (du˝a strza∏ka).

Ryc. 2. Dwa ogniska w∏óknienia (strza∏ki) w sutku.

Ryc. 3. Ogniskowe w∏óknienie w sutku w którym wymiar boczno-boczny (strza∏ki) jest mniejszy ni˝ wymiar górnodolny.

mieç odwrotne wymiary (ryc. 3) przy obecnoÊci wszystkich innych typowych cech morfologicznych dla tej patologii. Ostateczne rozpoznanie jest mo˝liwe po wykonaniu biopsji gruboig∏owej (1,6,7). Bardzo dok∏adnie, co najmniej w kilku p∏aszczyznach prostopad∏ych do siebie, nale˝y zawsze badaç zmiany podejrzane o w∏óknienie ogniskowe w celu dok∏adnej oceny ich echostruktury. Je˝eli w obr´bie ogniska zw∏óknienia obecne sà obszary hipoechogeniczne, nale˝y podejrzewaç innà patologi´ w tym raka (ryc. 4) (1,4,6). Uwidocznienie w usg ogniska zw∏óknienia nie wyklucza obecnoÊci innej patologii w∏àcznie z rakiem, co demonstruje rycina 5 (ryc. 5). W takich przypadkach ognisko w∏óknienia jest klasycznà zmianà maskujàcà, zw∏aszcza, ˝e w prezentowanym na rycinie 5 przypadku by∏o ono wyczuwalne palpacyjnie. Badaniem rozstrzygajàcym jest biopsja. W przypadkach rozpoznania ogniskowego w∏óknienia sutka nale˝y wykonywaç kontrolne badania usg co 6 miesi´cy. W∏óknienie ogniskowe zalicza si´ do kategorii BIRADS 2.

W∏óknienie cukrzycowe (mastopatia cukrzycowa) Mastopatia cukrzycowa wyst´puje u kobiet w okresie przedmenopauzalnym lub oko∏omenopauzalnym z regu∏y Êrednio 20-25 lat po zachorowaniu na cukrzyc´ typu I. Sporadycznie wyst´puje u kobiet z cukrzycà typu II (1,6,7). Powodem zg∏aszania si´ kobiet na badania diagnostyczne sà wyczuwalne, twarde, niebolesne guzki w sutkach. Mo˝e wyst´powaç jednostronnie lub obustronnie, jednoogniskowo lub wieloogniskowo, jednoczasowo lub w ró˝nych przedzia∏ach czasowych pojawiajà si´ kolejne guzki (1,4,5,6). Zmiany guzkowe w sutkach w mastopatii cukrzycowej sà wynikiem zaburzeƒ w metaboliêmie kalogenu, które wyst´pujà w cukrzycy (1). Stàd wiele kobiet z mastopatià cukrzycowà ma w ró˝nym stopniu rozwini´tà artropati´. Objawy mammograficzne sà niecharakterystyczne. Natomiast bardzo typowe sà objawy ultrasonograficzne tej patologii sutka. Sà to obrazy bardzo podobne lub wr´cz takie same jak w rakach sutka (1,2,4). Dlatego te˝ zmiany te zalicza si´ do kategorii BIRADS 4 lub BIRADS 5. Zawsze przy uwidocznieniu tych

Ultrasonografia nr 30, 2007

63

Wies∏aw Jakubowski

Ryc. 4. Rak przewodowy sutka (du˝e strza∏ki) otoczony grubà otoczkà od w∏ókniejàcego wokó∏ niego podÊcieliska (ma∏e strza∏ki).

Ryc. 5. Hipoechogeniczna zmiana ogniskowa o Êrednicy 4,5 mm (du˝a strza∏ka), po∏o˝ona bocznie i ku do∏owi od ogniska w∏óknienia w sutku (ma∏e strza∏ki).

Ryc. 6. Typowe obrazy usg w∏óknienia cukrzycowego sutków. Strza∏kami zaznaczono intensywne w∏óknienie wokó∏ ognisk mastopatii cukrzycowej.

64

Ultrasonografia nr 30, 2007

W∏óknienie ogniskowe i w∏óknienie cukrzycowe sutków w badaniu ultrasonograficznym

zmian nale˝y wykonaç biopsj´ (1,2,7). Typowe obrazy usg mastopii cukrzycowej sà bardzo podobne lub praktycznie takie same jak raki z∏oÊliwe: przewodowy inwazyjny, cewkowy lub naciekajàcy rak inwazyjny (ryc. 6). Sà to z regu∏y du˝e zmiany hipoechogeniczne lub z hipoechogenicznà cz´Êcià centralnà, z nierównymi granicami, z wypustkami, z widocznym du˝ym odczynem w∏óknistym na ich obrze˝ach. W wi´kszoÊci tych zmian za ich tylnym zarysem (granicà) wyst´pujà cienia akustyczne, a ich wymiar boczno-boczny jest mniejszy ni˝ wymiar górno-dolny (1,2,4,7). Zmiany te, co jest typowe dla mastopatii cukrzycowej, mogà wyst´powaç w obydwu sutkach i mogà byç wieloogniskowe. Podobne obrazy usg spotyka si´ w raku naciekajàcym zrazikowym. Nie ma w obrazach usg mastopatii cukrzycowej cech morfologicznych, które mog∏yby stanowiç kryteria odró˝niajàce je od raka sutka (1,4). Dlatego w rozpoznaniu ró˝nicowym mastopatii cukrzycowej od raka tak wa˝ne znaczenie ma biopsja gruboig∏owa. Ogniska mastopatii cukrzycowej w kolorowym doplerze nie wykazujà unaczynienia, w przeciwieƒstwie do cz´Êci raków sutka (1). Obecnie obrazowym badaniem referencyjnym w diagnostyce ró˝nicowej mastopatii cukrzycowej i raka jest mammografia rezonansu magnetycznego. Ogniska mastopatii cukrzycowej w przeciwieƒstwie do raków sutka nie ulegajà wzmocnieniu kontrastowemu w RM (1,4). Mammografi´ RM zaleca si´ wykonywaç w badaniach kontrolnych u kobiet z rozpoznanà mastopatià cukrzyco-

wà i w przypadkach pojawiania si´ nowych jej ognisk. Mastopatia cukrzycowa praktycznie nie wyst´puje u kobiet, które nie chorujà na cukrzyc´, stàd tak wa˝ne jest uwzgl´dnienie tego faktu w ca∏oÊci wnioskowania diagnostycznego.

PiÊmiennictwo: 1. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Medipage 2007 2. Berg W.A., Birdwell R.L. Diagnostic Imaging. Breast. AMIRSYS 2006 3. Goel N.B. i wsp. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25:15471549 4. Wong K.T. Ultrasound and MR imaging of diabetic mastopathy. Clin Rad 2002;57:730-735 5. Revelon G., Sherman M.E., Gatewood O.M. Focal fibrosis of the breast: imaging charakteristics and histopathologic correlation. Radiology 2000;216:255-259 6. Sklair- Levy M. I wsp. Stromal fibrosis of the breast. AJR 2001;177:573-577 7. Venta L.A. iwsp. Imaging features of focal breast fibrosis: mammographic-pathologic correlation of noncalicfied breast lesions. AJR 1999; 173:309-316

Ultrasonografia nr 30, 2007

65

Naczyniaki sutków w badaniu usg – opis dwóch przypadków

Breast haemangiomas in ultrasound examination – presentation of two cases

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy opisano dwa przypadki naczyniaków sutków zdiagnozowane ultrasonograficznie.

Summary In this paper was desribed two cases of the breast haemangioma diagnosed by ultrasound examination.

S∏owa kluczowe naczyniaki sutków, obraz usg naczyniaków sutków

Key words breast haemongiomas, usg picture of breast haemangiomas

Naczyniaki sutków widoczne makroskopowo wyst´pujà stosunkowo rzadko, a jeszcze rzadziej rozpoznawane sà jako takie w badaniach obrazowych. Du˝o cz´Êciej wyst´pujà w sutkach niewidoczne w badaniach obrazowych ma∏e o Êrednicy poni˝ej 3 mm naczyniaki oko∏ozrazikowe wykrywane w badaniach mikroskopowych. W materiale autopsyjnym wyst´pujà w ok. 10% (1). Autor dwukrotnie w okresie przesz∏o dwudziestu lat wykonywania badaƒ usg sutków, mia∏ mo˝liwoÊç obserwacji dwóch przypadków naczyniaków. Opis przypadków Obydwa przypadki dotyczy∏y kobiet w wieku 39 i 45 lat, które rodzi∏y, prawid∏owo miesiàczkowa∏y, nie stosowa∏y leków hormonalnych, nie mia∏y rodzinnych uwarun-

66

Ultrasonografia nr 30, 2007

kowaƒ co do wyst´powania raka sutka. Obydwie kobiety zosta∏y skierowane na konsultacyjne badania usg w celu potwierdzenia rozpoznania w uprzednio wykonanych badaniach usg t∏uszczaków sutków. W badaniu palpacyjnym sutków u tych kobiet nie wyczuwa∏o si´ ˝adnych nieprawid∏owych zmian. W badaniach usg w obydwu przypadkach w podskórnej tkance t∏uszczowej, uwidoczniono hiperechogeniczne zmiany ogniskowe (14x18mm i 12x19mm) o równych granicach i umiarkowanie nierównomiernej echogenicznoÊci (ryc. 1, ryc. 2). Zmiany te by∏y dobrze podatne na kontrolowany ucisk g∏owicà. W celu potwierdzenia rozpoznania t∏uszczaków sutków wykonano u obydwu kobiet BACC, uzyskujàc z nak∏ucia krew. Wynik BACC zdecydowanie nie pasowa∏ do

Ryc. 1. Naczyniak (strza∏ki) w podskórnej tkance t∏uszczowej u 39-letniej kobiety.

W celu potwierdzenia rozpoznania usg t∏uszczaków sutka wystarczajàca jest BACC. JeÊli BACC nie potwierdzi∏a rozpoznania t∏uszczaka w diagnostyce ró˝nicowej nale˝y wziàç pod uwag´ naczyniaka. Obrazy usg t∏uszczaków i naczyniaków sutków sà praktycznie takie same. W badaniu mammograficznym naczyniaki ma∏e, oko∏ozrazikowe sà niewidoczne. Du˝e naczyniaki w badaniu mammograficznym nie majà typowego obrazu. JeÊli sà widoczne to majà wyglàd guzka o dobrze odgraniczonych zarysach (1,2,3). Badanie doplerowskie nie jest pomocne w rozpoznaniu naczyniaka sutka (patrz ryc. 2), poniewa˝ krew przez naczynia w∏osowate naczyniaków p∏ynie zbyt wolno, aby mog∏a zostaç zarejestrowana w obrazowaniu kolorowym doplerem lub doplerem mocy. Z regu∏y naczyniaki w∏osowate majà kszta∏t owalny, d∏u˝szy ich wymiar nie przekracza 20 mm, sà w obrazach usg hipoechogeniczne w stosunku do otaczajàcej tkanki t∏uszczowej i majà równe granice, oraz sà podatne na ucisk g∏owicà. Wyglàdem przypominajà naczyniaki wàtroby. HiperechogenicznoÊç naczyniaków w∏osowatych zwiàzana jest z du˝à zawartoÊcià w nich naczyƒ w∏osowatych, których Êciany sà hiperechogeniczne. W sutkach mogà równie˝ wyst´powaç naczyniaki jamiste, które w porównaniu z naczyniakami w∏osowatych mogà byç normo lub hipoechogeniczne, a ich echogenicznoÊç jest z regu∏y nierównomierna. Zwiàzane jest to wi´kszymi Êrednicami naczyƒ krwionoÊnych w tych naczyniakach (1). JeÊli w sutkach wyst´pujà du˝e zmiany hiperechogeniczne o Êrednicach powy˝ej 30mm, które nie sà t∏uszczakami, nale˝y zawsze wtedy braç pod uwag´ mo˝liwoÊç obecnoÊci naczyniakomi´Êniaka sutka. Zawsze wtedy nale˝y wykonaç biopsj´ gruboig∏owà takiej zmiany (1,2). Naczyniak sutka nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Nale˝y w takich przypadkach wykonywaç co 6 miesi´cy kontrolne badania usg. Ultrasonografia jest obrazowym badaniem z wyboru w diagnostyce naczyniaków sutków. Rozpoznanie to w ka˝dym przypadku musi byç potwierdzone biopsjà gruboig∏owà.

Ryc. 2. Naczyniak (strza∏ki) w podskórnej tkance t∏uszczowej u 45-letniej kobiety. Badanie z doplerem mocy nie zarejestrowa∏o przep∏ywu krwi w tym naczyniaku.

rozpoznania u tych kobiet t∏uszczaków sutków. Wysuni´to sugesti´, ˝e zmiany te mogà byç naczyniakami. Wykonano pod kontrolà usg biopsje gruboig∏owe, które potwierdzi∏y rozpoznanie naczyniaków sutków. Omówienie przypadków Najcz´Êciej hiperechogeniczne zmiany ogniskowe w tkance t∏uszczowej sutków w tym równie˝ w tkance podskórnej sà t∏uszczakami (patrz artyku∏ nt. t∏uszczaków sutków w tym numerze str. 52).

PiÊmiennictwo: 1. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Medipage 2007 2. Dener C i wsp. Haemangiomas of the breast. Eur J Surg 2000; 166:977-979 3. Webb L.A., Young J.R. Case report: haemangioma of the breast- appearances on mammography and ultrasound. Clin Radiol 1996; 51:523-524

Ultrasonografia nr 30, 2007

67

Guz ziarnistokomórkowy sutka – opis przypadku

Granullar cell tumors of the breast – case report

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono przypadek guza ziarnistokomórkowego sutka u 46- letniej kobiety i jego obraz sonomammograficzny.

Summary In this paper was desribed case of granular cell tunor of the breast and his sonommographic presentation.

S∏owa kluczowe guz ziarnistokomórkowy sutka, mioblastoma, guz ziarniskomórkowy w usg

Key words Breast granular cell tumar, myoblastoma, granular cell tumor in usg

Guz ziarnistokomórkowy sutka (granular cell tumor, mioblastoma) jest rzadkim guzem sutka. Najcz´Êciej wyst´puje w sutkach u kobiet pomi´dzy 30 a 50 rokiem ˝ycia (1,2,3,4). Jest zmianà wywodzàcà si´ z podÊcieliska sutka, jak si´ powszechnie uwa˝a z komórek Schwanna (1,4). Wyst´puje podobnie jak t∏uszczak w ró˝nych okolicach cia∏a. W sutkach wyst´puje jedynie w 5% w stosunku do umiejscowienia i lokalizacji w innych okolicach cia∏a. Najcz´Êciej wyst´puje jednoogniskowo (1,2). Z regu∏y jest palpacyjnie twardym, niebolesnym, ruchomym guzkiem sutka, o konsystencji wy˝szej ni˝ gruczolakow∏ókniak. Wyst´puje najcz´Êciej w górno-wewn´trznych kwadrantach sutków, nie przekracza Êrednicy 30 mm (1,5,6). Histopatologicznie jest guzkiem ∏agodnym. Leczeniem z wyboru jest jego operacyjne usuni´cie w grani-

68

Ultrasonografia nr 30, 2007

cach prawid∏owych tkanek. Niekompletne usuni´cie prowadzi do jego wznowy. Guz ziarnistokomórkowy nie zwi´ksza ryzyka zachorowania na raka sutka. Opis przypadku 45-letnia kobieta (2 porody, wywiad rodzinny negatywny, bez uprzednich badaƒ obrazowych sutków), zg∏osi∏a si´ na badania usg z powodu wyczuwalnego zgrubienia w prawym sutku, w kwadrancie górno-zewn´trznym. Zgrubienie wyczu∏a przed trzema miesiàcami poprzedzajàcymi badanie usg. Palpacyjnie guzek w sutku prawym pomi´dzy godz. 10.00-11.00 twardy, niebolesny, ruchomy. W´z∏y ch∏onne pachowe niepowi´kszone. W badaniu usg sutki t∏uszczowo-gruczo∏owe. W miejscu wyczuwalnego guzka uwidoczniono zmian´ ogniskowà o wym. 8x13mm, z cz´Êciowo nierównymi granicami,

o nierównomiernej echogenicznoÊci z przewagà niskich ech (ryc. 1). Jej echogenicznoÊç nie zmienia∏a si´ w kolejnych obrazach usg przekrojowych, przy ustawieniu g∏owicy pod ró˝nymi kàtami w stosunku do jej przedniej powierzchni (brak efektu anizotropowego).

Ryc. 1. Hipoechogeniczna, lita zmiana ogniskowa z cz´Êciowo wysokimi echami, w sutku t∏uszczowo-gruczo∏owym (du˝e strza∏ki). Ma∏ymi strza∏kami zaznaczono nierówne granice zmiany odpowiadajàca jej naciekaniu otaczajàcych tkanek. Histopatologicznie guz ziarnistokomórkowy sutka. Na podstawie uzyskanych obrazów usg postawiono wst´pne rozpoznanie gruczolakow∏ókniaka lub raka rdzeniastego. Wykonano BACC pod kontrolà obrazu usg. W BACC nie stwierdzono komórek podejrzanych. Pacjentka nie wyrazi∏a zgody na wykonanie biopsji gruboig∏owej. Poniewa˝ psychicznie nie akceptowa∏a wyczuwalnego we w∏asnym badaniu guzka sutka, zdecydowa∏a si´ na jego operacyjne usuni´cie. Guzek usuni´to z szerokim marginesem po dwóch miesiàcach od wykonania badania usg. Rozpoznanie histopatologiczne – guz ziarnistokomórkowy (myoblastoma). Omówienie przypadku Opisany przypadek dosyç dobrze ilustruje objawy kliniczne i ultrasonograficzne dla guza ziarnistokomórkowego sutka. Dotyczy∏ kobiety w piàtej dekadzie ˝ycia. Zlokalizowany by∏ w górno-zewn´trznym kwadrancie sutka. Palpacyjnie by∏ twardy, niebolesny, ruchomy. Kszta∏t mia∏ wrzecionowaty (wymiar boczno-boczny wi´kszy ni˝ wymiar górno-owalny) (1,2,5,6). Jego echogenicznoÊç by∏a nierównomierna, granice cz´Êciowo zatarte (patrz ryc. 1). To jedna z cech charakterystycznych dla guza ziarnistokomórkowego w obrazie usg – brak torebki i tendencja do naciekania, przy czym histopatologicznie zalicza si´ do guzków ∏agodnych. Opisywany guzek nie mia∏ dwóch cech ultrasonograficznych, które opisywane sà w piÊmiennictwie. Jedna z nich to anizotopia, a wi´c zmiana echogenicznoÊci guza z hipo do bardziej hiperechogenicznej przy ró˝nych ustawieniach g∏owicy w stosunku do jego górnej powierzchni. W przypadku guza ziarnistokomór-

kowego t∏umaczy si´ to jego w∏óknistà budowà (pasma komórek wrzecionowych i podÊcieliska)(1,4). Efekt anizotropii dobrze jest znany i cz´sto wyst´puje w badaniach usg mi´Êni i Êci´gien. Druga opisywana cecha w usg guza ziarnistokomórkowego to cz´sto wyst´pujàcy za guzem cieƒ akustyczny, co zwiàzane jest z jego twardà konsystencjà i du˝à zawartoÊcià elementów podÊcieliska ∏àcznotkankowego (1, 3, 5, 6). W diagnostyce ró˝nicowej obrazów usg nale˝y uwzgl´dniç: gruczolakow∏ókniaka, raka rdzeniastego, raka naciekajàcego desnoplastycznego. Gruczolakow∏ókniaki zawsze muszà mieç kompletnà, dobrze widocznà torebk´ (granice). Rak rdzeniasty ma z regu∏y niskà echogenicznoÊç i wzmocnienie ech za tylnà granicà guza. Raki naciekajàce desmoplastyczne sà cz´sto nie do odró˝nienia w badaniu usg od guza ziarnistokomórkowego. Powodujà du˝e w∏óknienia wokó∏ swoich granic, a guz jest nieruchomy w badaniu palpacyjnym. Opisany przypadek dobrze ilustruje faktyczne trudnoÊci w diagnostyce usg litych zmian ogniskowych w sutkach i zakwalifikowania ich do odpowiedniej skali BIRADS. Guz ziarnistokomórkowy, jeÊli posiada nierówne, naciekajàce granice i cieƒ akustyczny, musi zostaç zakwalifikowany do kategorii BIRADS 4 (1,2). Oznacza to, ˝e w dalszym algorytmie diagnostycznym powinna byç wykonana biopsja. W przypadku guza ziarnistokomórkowego biopsjà w∏aÊciwà jest gruboig∏owa lub mammograficzna. Biopsja cienkoig∏owa ze wzgl´du na du˝à zawartoÊç tkanek podporowych w guzie zawsze jest niediagnostyczna. W badaniach mammograficznych obraz guza ziarnistokomórkowego jest zbli˝ony do raka sutka – guzek o nierównych, zatartych, gwiazdkowatych granicach.

PiÊmiennictwo: 1. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie) Medipage 2007 2. Berg W.A.,Birdwell R.L. Diagnostic Imaging. Breast. Amirsys 2006 3. Siegel J.R. i wsp. Unusal sonographic features of granular Cells tumor of the breast. J Clin Ultrasound 1999; 18: 857-859 4. Vos L.O i wsp. Granular cell tumor of the breast: mammographic and histologic correlation J Radiol 1994; 19:56-59 5. Rickard M.T., Sendel A., Burchett J. Case report : granular cell tumor of the breast. Clin Radiol 1992; 45: 347-348 6. Collonec F. I wsp. Granular cell tumorus (Abrikossoff;s tumors) of the breast. Apropos of 4 cases. J Radiol 1992; 73: 335-339

Ultrasonografia nr 30, 2007

69

Rzekomonaczyniakowy rozrost zr´bu sutka (PASH) – opis dwóch przypadków

Pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast (PASH) – presentation of two cases

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski Adres: ZDO II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Streszczenie W pracy przedstawiono dwa przypadki rzekomonaczyniakowatego rozrostu zr´bu sutka i ich obrazy usg i epidemiologi´ tej zmiany w sutkach oraz post´powanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Summary In this paper was desribed two cases of pseudoangiomatous stromal hiperplasia of the breast and their usg pictures, epidemiology of this breast parencnymal changes and also diagnostic and therapeiutic state of art.

S∏owa kluczowe rzekomonaczyniakowy rozrost zr´bu, PASH, ∏agodne zmiany w sutkach

Key words pseudoangiomatous stromal hyperplasia, PASH, bening breast lesions

Rzekomonaczyniakowy rozrost zr´bu sutka (pseudoangiomatous stromal hyperplasia – PASH) jest ∏agodnym, miejscowym rozrostem podÊcieliska ∏àczno-tkankowego. Najcz´Êciej wyst´puje u kobiet w okresie oko∏o lub pomenopauzalnym, w górno-zewn´trznych kwadrantach sutka i stosujàcych hormonalnà terapi´ zast´pczà (HTZ) (1,2,3,4,5). W po∏owie przypadków sà to wyczuwalne palpacyjnie niebolesne guzki lub zgrubienia (1,2,3). W badaniu mammograficznym mo˝e nie byç widoczny, jeÊli jest widoczny, najcz´Êciej jest podobny do gruczolakow∏ókniaka (1,2). Opis przypadków Kobieta lat 58 bez obcià˝ajàcego wywiadu, trzy prawid∏owe cià˝e, przyjmujàca od 8 lat HTZ, zg∏osi∏a si´ na ba-

70

Ultrasonografia nr 30, 2007

danie usg z powodu wyczuwalnego, niebolesnego, przesuwalnego guzka w górno-zewn´trznym kwadrancie lewego sutka. W badaniu usg (ryc. 1) uwidoczniono w lewym sutku na godz. 14.00 owalnà zmian´ ogniskowà o wym. 7x12 mm, o dobrze widocznych granicach, hipoechogenicznà, lità o umiarkowanie nierównomiernej echogenicznoÊci. Wykonane BACC i biopsja gruboig∏owa nie potwierdzi∏y gruczolakow∏ókniaka, jak sugerowano na podstawie badania usg. Kobieta sama zdecydowa∏a o operacyjnym usuni´ciu zmiany. Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne – PASH. Druga kobieta lat 55 z obcià˝ajàcym wywiadem, (m∏odsza siostra w wieku 47 lat rak sutka), nie rodzàc, przyjmujàca od 5 lat HTZ, zg∏osi∏a si´ na badanie usg po

uprzednio wykonanej mammografii, w której stwierdzono w górno-zewn´trznym kwadrancie prawego sutka niecharakterystyczne zag´szczenie tkanki gruczo∏owej. Palpacyjnie sutki bez zmian. W badaniu usg na godz. 10.0011.00 w prawym sutku z przewagà obj´toÊciowà tkanki t∏uszczowej, uwidoczniono hipoechogenicznà zmian´ ogniskowà o nierównych granicach z cieniem ultradêwi´kowym za jej tylnà Êcianà (ryc. 2).

Ryc. 1 . Hipoechogeniczna, lita zmiana ogniskowa sutka z dobrze widocznymi granicami (strza∏ki) o wzorcu jak dla zmiany ∏agodnej.

Ryc. 2. Hipoechogeniczna z wypustkami (ma∏e strza∏ki), lita zmiana ogniskowa sutka z cieniem akustycznym (du˝e strza∏ki) o wzorcu jak dla zmiany z∏oÊliwej. Obraz usg uznano za podejrzany, mogàcy odpowiadaç rakowi sutka. BACC i biopsja gruboig∏owa nie potwierdzi∏y obecnoÊci raka. Biopsja chirurgiczna potwierdzi∏a PASH. Zmian´ w prawym sutku usuni´to w ca∏oÊci. Koƒcowe rozpoznanie histopatologiczne potwierdzi∏o PASH. Omówienie przypadków Epidemiologicznie obydwie kobiety spe∏nia∏y kryteria dla PASH. Obydwie by∏y w wieku postmenopauzalnym

i stosowa∏y HTZ, zmiany w sutkach wyst´powa∏y w kwadrantach górno-zewn´trznych. Jedna z nich by∏a wyczuwalna palpacyjnie, druga zaÊ nie (1,3,4). Z punktu widzenia diagnostyki ró˝nicowej warto u kobiet w okresie oko∏omenopauzalnym i pomenopauzalnym pami´taç o PASH jako przyczynie nieprawid∏owych zmian w sutkach (3,5). Uwa˝a si´, ˝e PASH zwiàzany jest z nadmiernà ekspozycjà progesteronowà tkanek estrogenozale˝nych (3). W badaniach usg, ogniska PASH w wi´kszoÊci przypadków podobne sà do obrazu gruczolakow∏ókniaka (patrz ryc. 1), z tym ˝e widoczne granice zmiany w wi´kszoÊci sà pseudotorebkà. Takie obrazy zalicza si´ do BIRAD 3 (3). W mniejszej liczbie przypadków ogniska PASH sà bardzo podobne do naciekajàcego raka – hipoechogeniczna zmiana o nierównych, z wypustkami granicach i cz´sto z cieniem akustycznym (patrz ryc. 2). Takà zmian´ nale˝y zaliczyç do BIRADS 5 (1,2,3). PASH jest zmianà ∏agodnà, nie ulega zez∏oÊliwieniu i nie zwi´ksza ryzyka wyst´powania raka sutka. Leczeniem z wyboru jest operacja i usuni´cie zmiany z szerokim marginesem zdrowych tkanek. Niekompletne usuni´cie mo˝e dawaç nawroty. W obydwu opisywanych przypadkach w diagnostycznym myÊleniu ró˝nicowym nie brano pod uwag´ PASH, ze wzgl´du na du˝e podobieƒstwo w pierwszym przypadku do fibroadenoma, a w drugim do raka naciekajàcego. Obydwa prezentowane przypadki potwierdzajà znane w sonomammografii prawid∏owoÊci diagnostyczne- wiele zmian ogniskowych w sutkach, klinicznych i nieklinicznych, definiujàcych si´ w mammografii w charakterystyczne obrazy lub nie, jest do siebie podobnych w obrazach usg (n). W diagnostyce obrazowej sutka i we wnioskowaniu diagnostycznym, nale˝y szczegó∏owo uwzgl´dniç i analizowaç wszystkie dane z wywiadu, badania palpacyjnego i obrazowego. Dobrym przyk∏adem ilustrujàcym co powy˝ej napisano jest pierwszy prezentowany przypadek 58 letniej kobiety, która wyczu∏a u siebie guzek w sutku, którego uprzednio nie wyczuwa∏a. Obraz usg by∏ podobny do gruczolakow∏ókniaka, ale nie pasowa∏ do epidemiologii. Gruczolakow∏ókniaki to ∏agodne guzki wyst´pujàce g∏ównie w drugiej i trzeciej dekadzie ˝ycia. Ten fakt zdecydowanie powinien byç wzi´ty pod uwag´ w myÊleniu diagnostycznym. Drugi przypadek bez zmian klinicznych, bez definiujàcego si´ w okreÊlonà patologi´ obrazu mammograficznego i z obrazem usg jak dla zmiany z∏oÊliwej, musia∏ nasuwaç du˝e podejrzenie raka sutka. W diagnostyce usg sutków w ka˝dym przypadku musi obowiàzywaç nast´pujàcy schemat post´powania: • dok∏adne zebranie wywiadu, • dok∏adne badanie kliniczne, • profesjonalnie wykonane badanie usg. Te trzy sk∏adowe muszà z sobà ÊciÊle korelowaç. JeÊli nie; algorytm diagnostyczny nale˝y rozszerzyç o inne badanie obrazowe (mammografia klasyczna, cyfrowa i RM), oraz o wszystkie rodzaje biopsji. JeÊli to post´powanie nie spowoduje uzyskanie koƒcowego rozpoznania zmian´ nale˝y w ca∏oÊci z szerokim marginesem zdro-

Ultrasonografia nr 30, 2007

71

Wies∏aw Jakubowski

wych tkanek wyciàç i rozpoznanie postawiç po pe∏nym badaniu histopatologicznym. Diagnostyka chorób sutka musi byç wysoce agresywna, merytoryczna i skuteczna.

PiÊmiennictwo: 1. Cohen M.A., Morris E.A, Rosen P.P. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia: mammographic, sonographic, and clinical patterns. Radiology 1996; 198: 117-120

72

Ultrasonografia nr 30, 2007

2. Polger M.R. i wsp. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia: mammographic and sonographic apperances. AJR 1996; 166: 349-352. 3. Stavros A.T. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). Medipage 2007. 4. Cyrlak D., Carpenter P.M. Breast imaging case of the day. Pseudoangiomatous hyperplasia. Radiographics 1999; 19: 1086-1088. 5. Powell C.M., Cranor M.L., Rosen P.P. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH): a mammary stromal tumor with myofibroblastic differentiation. Am J Pathol 1995; 19: 270-277.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego dotyczàce badaƒ ultrasonograficznych sutków 1. Informacje ogólne Badanie ultrasonograficzne (usg) (sonomammografia) jest obrazowym badaniem sutków, komplementarnym w stosunku do mammografii, o du˝ej przydatnoÊci w diagnostyce chorób sutków w stadium klinicznym (wyczuwalne zmiany) i stadium przedklinicznym (niewyczuwalne zmiany), oraz w profilaktyce chorób sutków. Jest jedynym badaniem obrazowym, które uwidacznia i dok∏adnie, morfologicznie definiuje wszystkie tkanki wchodzàce w sk∏ad budowy sutków i przedniej Êciany tkanki piersiowej: • skór´ i tkank´ podskórnà, • tkank´ gruczo∏owà wraz z przewodami mlekowymi, • tkank´ t∏uszczowà, • tkanki podÊcieliska i aparat wieszad∏owy, • naczynia krwionoÊne, • mi´sieƒ piersiowy wi´kszy wraz z powi´ziami, • cz´Êci chrz´stne i kostne ˝eber, • mi´Ênie mi´dzy˝ebrowe, • op∏ucnà. Praktyczna zdolnoÊç rozdzielcza sonomammografii wynosi 1–2 milimetry, dowód: przewody mlekowe tej Êrednicy sà widoczne. 2. Aparatura Badania usg sutków powinny byç wykonywane cyfrowym ultrasonografem, elektronicznymi, wysokocz´stotliwoÊciowymi, wielocz´stotliwoÊciowymi lub szerokopasmowymi g∏owicami w przedziale cz´stotliwoÊci 5,0–12,0 MHz. Do badania usg sutków minimalna, wymagalna cz´stotliwoÊç dla g∏owicy liniowej wynosi 7,0–7,5 MHz. Ultrasonograf powinien ponadto posiadaç: • opcje doplera kolorowego i mocy, • drugà harmonicznà, • cyfrowà rejestracj´ obrazów usg. 3. Kwalifikacje osób wykonujàcych badania usg sutków Badanie usg sutków powinno byç zawsze wykonywane profesjonalnie z przestrzeganiem wszystkich standardów okreÊlonych przez Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne. Lekarz, który wykonuje badanie usg sutków powinien posiadaç nast´pujàce kwalifikacje: • pe∏nà znajomoÊç anatomii prawid∏owej, fizjologii, patofizjologii, cytologii i patomorfologii sutka oraz obowiàzujàce zasady leczenia ∏agodnych i nowotworowych chorób sutka, • umiej´tnoÊç samodzielnego interpretowania mammografii, • znajomoÊç klasyfikacji nieprawid∏owych zmian morfologicznych w skali BIRADS w odniesieniu do mammografii jak i do badania usg, • znajomoÊç standardów badania usg sutków,

• ukoƒczony 6-dniowy kurs praktycznego wykonywania badaƒ usg narzàdów po∏o˝onych powierzchownie, • w okresie nauki powinien samodzielnie wykonywaç i zinterpretowaç minimum 500 badaƒ usg sutków, • powinien posiadaç wa˝ny dokument (certyfikat) potwierdzajàcy posiadane kwalifikacje. 4. Sposób i technika wykonywania badania usg sutków • badanie usg sutków musi byç wykonane w gabinecie lekarskim spe∏niajàcym okreÊlone przepisami standardy, starannie, w warunkach zapewniajàcych prywatnoÊç i intymnoÊç, • badanie usg sutków w ka˝dym przypadku musi byç poprzedzone starannym badaniem przedmiotowym i podmiotowym, • badanie usg sutków musi byç wykonane z zastosowaniem techniki radialnej i kontrolowanego ucisku g∏owicà na tkanki sutka, • integralnà cz´Êcià badania usg sutków jest badanie w´z∏ów ch∏onnych sp∏ywu ch∏onki z sutka – do∏y pachowe, nad i podobojczykowe, • ka˝da, nieprawid∏owa zmiana morfologiczna w sutku powinna zostaç oceniona jakoÊciowo, z zastosowaniem kolorowego doplera lub doplera mocy, • ka˝da, morfologiczna nieprawid∏owa zmiana w sutku musi posiadaç swojà zdj´ciowà dokumentacj´, • do opisywania lokalizacji nieprawid∏owych zmian w sutkach, nale˝y u˝ywaç oznaczeƒ zgodnych z tarczà zegarowà w zakresie godzin 1–12, • wszystkie pomiary wykonywane w trakcie badania usg sutków powinny byç podawane w milimetrach. W zmianach o Êrednicy poni˝ej 10mm nale˝y podaç jeden, najd∏u˝szy wymiar zmiany. W zmianach o Êrednicy powy˝ej 10 mm nale˝y podaç dwa wymiary zmiany, najd∏u˝szy i najkrótszy. W przewodach mlekowych nale˝y podaç ich Êrednic´. Ocen´ obj´toÊci zmian w sutkach nale˝y wykonywaç z zastosowaniem opcji 3D, a wyniki parametrów podawaç w mililitrach. 5. Biopsje sutków W ka˝dym przypadku, w którym nieprawid∏owa zmiana w sutkach jest widoczna w badaniu usg, biopsj´ nale˝y wykonaç pod kontrolà obrazu ultrasonograficznego. Przed wykonaniem biopsji sutków nale˝y wyjaÊniç jej cel, opisaç sposób wykonania, mo˝liwe powik∏ania, oraz uzyskaç Êwiadomà, pisemnà zgod´ na jej wykonanie. Biopsj´ nale˝y wykonywaç z zachowaniem wszystkich zasad sterylnoÊci. W ka˝dym przypadku nale˝y udokumentowaç pozycj´ koƒcówki ig∏y biopsyjnej w nak∏uwanej zmianie, wykonujàc zdj´cie. Zdj´cie to musi byç do∏àczone do opisu wyniku biopsji. Po wykonaniu biopsji miejsce nak∏ucia nale˝y

Ultrasonografia nr 30, 2007

73

Wies∏aw Jakubowski

zaopatrzyç sterylnym opatrunkiem. Po zakoƒczeniu biopsji nale˝y udzieliç informacji, gdzie nale˝y si´ zg∏osiç w przypadku powik∏aƒ, takich jak: narastajàcy ból, powi´kszajàcy si´ krwiak, krwawienie, rozpoczynajàce si´ zmiany zapalne. 6. Opis wyniku badania usg sutków Wynik badania usg sutków jest dokumentem, w rozumieniu przepisów dotyczàcych dokumentacji medycznej i przepisów cywilno – prawnych. Opis wyniku badania usg sutków musi zostaç wykonany starannie i musi zawieraç nast´pujàce informacje: • imi´, nazwisko, rok urodzenia badanej osoby, dat´ wykonania badania, nazw´ ultrasonografu i nazw´ g∏owicy oraz jej cz´stotliwoÊç, • okreÊlenie rodzaju budowy sutka, • dok∏adne opisanie rodzaju i morfologii uwidocznionych w badaniu usg nieprawid∏owych zmian w sutkach, • opisanie ich lokalizacji i wymiarów, • wniosek (wnioski) diagnostyczny, • propozycje wykonania innych badaƒ diagnostycznych jak mammografia, mammografia rezonansu magnetycznego, biopsja, • informacje o kolejnych kontrolnych badaniach, • informacj´ o rodzaju wydanej dokumentacji zdj´ciowej – wynik na papierze, dyskietka komputerowa i liczba zdj´ç w niej zawartych. • podpis i pieczàtk´ lekarza oraz nazw´ placówki, w której wykonano badanie. Do opisu badania nale˝y do∏àczyç dokumentacj´ zdj´ciowà uwidocznionych w badaniu usg nieprawid∏owych zmian w sutkach. W przypadkach badaƒ usg, w których nie stwierdza si´ nieprawid∏owych zmian morfologicznych w sutkach i w do∏ach pachowych oraz nad i podobojczykowych, nie ma obowiàzku do∏àczenia do opisu wyniku badania usg dokumentacji zdj´ciowej. Wynik badania usg i jego dokumentacja zdj´ciowa jest w∏asnoÊcià badanej osoby. 7. Wskazania do wykonania badania usg sutków ból sutka, sutków, diagnostyka sutków u noworodków, dzieci i m∏odzie˝y, ka˝dy wyciek z brodawki sutka, wyczuwalne palpacyjne zmiany w badaniu w∏asnym i lekarskim, • badania diagnostyczne i profilaktyczne u kobiet z przewagà obj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej w sutkach,

• • • •

74

Ultrasonografia nr 30, 2007

• • • • • • • •

• • • • •

•

wszystkie rodzaje urazów sutka w tym jatrogenne, zmiany zapalne sutków, diagnostyka sutka m´skiego, powi´kszone w´z∏y ch∏onne pachowe, nad i podobojczykowe, diagnostyka sutka w cià˝y, po∏ogu, w laktacji, diagnostyka sutka z przewagà obj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej w mammografii, niepewne i diagnostycznie wàtpliwe badanie mammograficzne, wszystkie sytuacje diagnostyczne wymagajàce cz´stego wykonywania badaƒ obrazowych – monitorowanie progresji lub regresji chorób sutka, w trakcie i przed rozpocz´ciem hormonalnej terapii zast´pczej, diagnostyka sutka u kobiet stosujàcych hormonalnà antykoncepcj´, badania profilaktyczne u kobiet z grupy podwy˝szonego ryzyka, co do wyst´powania raka sutka, we wszystkich przypadkach potwierdzenia nieprawid∏owych zmian w badaniu mammograficznym, we wszystkich przypadkach, w których kobieta lub m´˝czyzna majà wàtpliwoÊci co do stwierdzonych zmian w sutkach we w∏asnym badaniu, w celu oceny wzajemnych proporcji obj´toÊciowych tkanek gruczo∏owej i t∏uszczowej przed planowanym rozpocz´ciem badaƒ profilaktycznych sutków.

8. Badanie usg w profilaktyce chorób sutków Badanie usg ma du˝e znaczenie w profilaktyce chorób sutków, zw∏aszcza u kobiet z przewagà obj´toÊciowà tkanki gruczo∏owej w sutkach, niezale˝nie od wieku kobiety. WartoÊç i przydatnoÊç usg sutków w badaniach profilaktycznych, zale˝y od systematycznego ich wykonania, w ÊciÊle okreÊlonych przedzia∏ach czasowych. W systemie badaƒ profilaktycznych badanie usg sutków powinno si´ wykonaç co 6 miesi´cy i zawsze, kiedy istniejà wàtpliwoÊci lub wskazania w badaniu w∏asnym lub lekarskim. Badanie usg sutków wykonywane profilaktycznie co 6 miesi´cy u kobiet, niezale˝nie od ich wieku i proporcji obj´toÊciowych pomi´dzy tkankami gruczo∏owà i t∏uszczowà, umo˝liwia wczesnà diagnostyk´ chorób sutków, w tym raka sutka. We wszystkich przypadkach, w których badanie usg jest pierwszym badaniem obrazowym w sutku, w którym stwierdza si´ przewag´ tkanki t∏uszczowej nale˝y wykonaç uzupe∏niajàce badanie mammograficzne.

Analiza wyników badaƒ ultrasonograficznych piersi wykonanych w latach 2004–2006 w ramach akcji Firmy Avon „Twoje pierwsze usg piersi” Campaign of Avon Company „Yours first breast ultrasound – analisis” of ultrasound breast examinations made in the years 2004–2006”

Znana i wysoce ceniona na rynku artyku∏ów kosmetycznych Firma Avon od 1999 roku rozpocz´∏a w Polsce unikalnà, sponsorowanà przez Firm´ akcj´ badania usg piersi u kobiet w przedziale wiekowym 20–45 lat. Akcj´ t´ merytorycznie i organizacyjnie wspiera Stowarzyszenie „Amazonki” Warszawa-Centrum. Piszàcy t´ analiz´ czynnie uczestniczy w tej akcji od 2004 roku. Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne patronuje tej akcji. Za zgodà Firmy Avon i Stowarzyszenia „Amazonki” Warszawa-Centrum podj´to prób´ analizy wyników badaƒ piersi wykonanych w ramach wspomnianej akcji w latach 2004–2006. Sà one ogromnie interesujàce i bardzo wa˝ne z punktu widzenia roli i znaczenia badania usg piersi u kobiet w przedziale wiekowym 20–45 lat. Sà to najwi´ksze, populacyjne badania usg, jakie wykonano w sposób systematyczny w Europie. W przekonaniu piszàcego t´ analiz´, wymagajà one bardziej szczegó∏owego opracowania i szerokiego rozpropagowania w Êwiatowym piÊmiennictwie specjalistycznym. Badania usg w ramach powy˝szej akcji wykonywane by∏y wed∏ug sta∏ych sk∏adowych obowiàzujàcych w ka˝dym miejscu, w którym by∏y wykonywane: • udzia∏ w badaniach by∏ dobrowolny, • badania usg w 2004 roku wykonywano u kobiet w przedziale wiekowym 20–40 lat, a w latach 2005–2006 w przedziale wiekowym 20–45 lat (o w∏àczeniu do badaƒ decydowa∏a data urodzenia),

• badania w 80% ich jednostkowej ceny by∏y sponsorowane przez Firm´ Avon. Cen´ okreÊlono na 50 z∏ za badanie, • badanie wykonano zgodnie ze standardami badaƒ usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, • ka˝de badanie usg piersi by∏o poprzedzone lekarskim badaniem przedmiotowym i podmiotowym, • ka˝da kobieta uczestniczàca w tych badaniach otrzymywa∏a wynik badania na piÊmie, • udzia∏ zespo∏ów diagnostyki usg w tej akcji by∏ dobrowolny pod warunkiem, ˝e spe∏nia∏y one standardy badaƒ usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Przedstawione poni˝ej dane liczbowe wyników badaƒ usg piersi wykonanych w latach 2004–2006 zosta∏y dostarczone przez Stowarzyszenie „Amazonki” Warszawa-Centrum. Dane liczbowe z wykonanych badaƒ usg piersi przedstawiono w tabeli 1 (tab.1).

Tab. 1. Liczba wykonanych badaƒ usg piersi w latach 20042006 w ramach akcji Firmy Avon „Twoje pierwsze usg piersi”. Lata

Liczba

2004 2005 2006 Razem

9823 20000 10000 39823

Tab. 2. Liczba wykonanych badaƒ usg piersi w latach 2005–2006 i liczba uwidocznionych nieprawid∏owych zmian w poszczególnych przedzia∏ach wiekowych badanych kobiet. Lata

Liczba wykonanych badaƒ

% nieprawid∏owych zmian

Przedzia∏y wiekowe

% nieprawid∏owych zmian

2005

20000

18,95

20-35 36-45

8,11 10,84

2006

10000

22,0

Razem

30000

40,95

20-35 36-45 20-35 36-45

10,59 11,42 18,7 22,26

Ultrasonografia nr 30, 2007

75

Wies∏aw Jakubowski

W 2004 roku w badaniu usg piersi wykonanych u 9823 kobiet w wieku 20–40 lat nieprawid∏owe zmiany morfologiczne stwierdzono u 1275 kobiet to jest u 13% w stosunku do liczby przebadanych. Nieprawid∏owe zmiany (torbiele, gruczolakow∏ókniaki, ektazje przewodowe, zmiany w∏óknisto-torbielowate, brak informacji o liczbie raków) wyst´powa∏y w przedziale wiekowym 20–30 lat u 476 kobiet to jest u 37% w stosunku do liczby nieprawid∏owych zmian, a w przedziale wiekowym 30–40 lat u 799 kobiet to jest u 63%. W latach 2005–2006 badania usg piersi wykonywano u kobiet w przedziale wiekowym 20–45 lat. Dane liczbowe z wykonanych badaƒ przedstawiono w tabeli 2 (tab.2). W roku 2005 na ogólnà liczb´ wykonanych 20000 badaƒ usg piersi u 3790 (18,95%) kobiet stwierdzono nieprawid∏owe zmiany wymienione przy omawianiu danych liczbowych za rok 2004. U 11 kobiet stwierdzono raka sutka, co stanowi 0,055%. W 2006 roku na ogólnà liczb´ wykonanych 10000 w tej grupie badaƒ usg piersi u 2200 kobiet (22%) stwierdzono w piersiach nieprawid∏owe zmiany. U 9 kobiet stwierdzono raka sutka, co stanowi 0,09%.

76

Ultrasonografia nr 30, 2007

W roku 2005 badanie usg u 13034 kobiet (67,17%) by∏o pierwszym badaniem obrazowym jakie wykonywa∏y, a w 2006 roku odpowiednio u 5730 kobiet (57,3%). W latach 2005–2006 w trakcie badania przedmiotowego i podmiotowego pytano kobiety czy wykonujà w∏asne badanie piersi. W 2005 roku 75% kobiet odpowiedzia∏o, ˝e wykonujà, w 2006 roku 73,17% kobiet. W sumie w latach 2005–2006 badanie usg umo˝liwi∏o wykrycie raka piersi u 20 kobiet, co stanowi tylko 0,07% w stosunku do 30 000 przebadanych kobiet. Wszystkie przytoczone powy˝ej dane liczbowe z wykonanych badaƒ sà ogromnie interesujàce i wymagajà dalszej, pog∏´bionej analizy. Bez wàtpienia dowodnie pokazujà rol´ i znaczenie badania usg w przedziale wiekowym 20–45 lat i mo˝liwoÊci diagnostyczne sonomammografii u kobiet, u których z regu∏y obj´toÊciowo przewa˝a tkanka gruczo∏owa.

Opracowa∏ Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski

Recenzja ksià˝ki „Genitourinary Ultrasound” Vikram D. Dorg, Shwet Bhatt, Wydawnictwo Elsevier Saunders

W bardzo interesujàcej serii wydawniczej Ultrasound Clinics wydawanej przez Wydawnictwo Elsevier Saunders ukaza∏a si´ w 2007 roku z numerem 1 monografia pt. „Genitourinary Ultrasound” pod redakcjà Vikram D. Dorga i Shweta Bhatt z Uniwersytetu Medycznego Rochester. Poza redaktorami poszczególne rozdzia∏y zosta∏y opracowane przez dwunastu autorów z wiodàcych uniwersytetów i szkó∏ medycznych w USA. Ksià˝ka nie prezentuje wszystkich zagadnieƒ wchodzàcych w sk∏ad klasycznej ultrasonografii urologicznej. Koncentruje si´ przede wszystkim na diagnostyce usg m´skich i ˝eƒskich narzàdów rodnych. Bardzo dobre rozdzia∏y dotyczà guzów jàder, urazów moszny i pràcia, zaburzeƒ erekcji, chorób jajników i przydatków, sonohisterografii, procedur z zakresu ultrasonografii interwencyjnej tych narzàdów. Nie jest to ksià˝ka dla poczàtkujàcych ultrasonografistów. To ksià˝ka dla zaawansowanych, a szczególnie dla

zainteresowanych mo˝liwoÊciami wspó∏czesnej ultrasonografii w diagnostyce chorób narzàdów rodnych. To ksià˝ka do systematycznego studiowania. Korzystajàc z okazji chcia∏bym zainteresowaç polskich ultrasonografistów serià wydawniczà Ultrasound Clinic, która zacz´∏a si´ ukazywaç od 2006 roku. W ka˝dym roku kalendarzowym ukazujà si´ w niej cztery ksià˝kowe monografie poÊwi´cone ró˝nym zagadnieniom wspó∏czesnej, klinicznej ultrasonografii. Ca∏à seri´ lub jej poszczególne pozycje zamówiç mo˝na online pod adresem: www.theclinics.com.

Prof. Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie

Ultrasonografia nr 30, 2007

77

Recenzja ksià˝ki „Diagnostic Imaging – Breast“ Wydawnictwo AMIRSYS

W znanej i cenionej Serii Wydawniczej Diagnostic Imaging wydawnictwa AMIRSYS w 2006 roku ukaza∏a si´ kolejna monografia pt. „Breast“ Ksià˝ka o znakomitej szacie graficznej, Êwietnie ilustrowana rycinami, schematami graficznymi i tabelami. Pi´kne dzie∏o wspó∏czesnej sztuki drukarskiej, które z najwi´kszà przyjemnoÊcià bierze si´ do r´ki, prawdziwie delektuje i z uwagà studiuje jej merytoryczne treÊci. A jest co studiowaç i czego si´ z niej uczyç. Autorem ksià˝ki jest 14 lekarzy z dwóch wiodàcych w USA akademickich centrów medycznych – Johns Hopkins Hospital z Baltimore Harvard Medical School z Bostonu. Ksià˝ka podzielona jest na pi´ç podstawowych cz´Êci, a te na liczne sekcje (podrozdzia∏y). Logiczny i ciekawy uk∏ad ksià˝ki. Monografia ta jest bardzo nowoczesnym podr´cznikiem akademickim, który ca∏oÊciowo prezentuje mo˝liwoÊci diagnostyczne wszystkich metod obrazowych stosowanych w chorobach sutka (mammografia, usg, RM, PET) i wzajemne relacje tych metod, ich kom-

78

Ultrasonografia nr 30, 2007

plementarnoÊç, ograniczenia i miejsce w ca∏oÊciowym algorytmie diagnostycznym. To wszystko mocno osadzone jest w prawid∏owej anatomii sutka, patologii, cytologii i histopatologii oraz w procedurach terapeutycznych profilaktycznych. Nie sposób szczegó∏owo zrecenzowaç bogactwa treÊci tej ksià˝ki. Trzeba to zrobiç samemu, systematycznie jà studiujàc. PrzyjemnoÊç i satysfakcja zapewniona, a do tego jeszcze najwy˝szego poziomu odczucia estetyczne. Nieoceniona ksià˝ka dla wszystkich zajmujàcych si´ profesjonalnie diagnostykà obrazowà sutka. Polecam jà równie˝ poczàtkujàcym w tej diagnostyce, bo umo˝liwi nauk´ systematycznà i na najwy˝szym poziomie. Obcowanie z tà ksià˝kà to prawdziwa przyjemnoÊç. Z przekonaniem polecam.

Prof. Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie

Sprawozdanie z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej: Echokardiografia i Kardiologia Prenatalna Bronis∏awów k/¸odzi, Hotel Magellan, 15-16.06.2007

W dniach 15-16.06.2007 w Centrum KongresowoSzkoleniowym Magellan w Bronis∏awowie ko∏o ¸odzi odby∏a si´ wyjàtkowa, interdyscyplinarna Konferencja Naukowo-Szkoleniowa pt. Echokardiografia i Kardiologia Prenatalna zorganizowana przez Sekcj´ Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego oraz Mazowieckà Szko∏´ Ultrasonografii. Na naszà Konferencj´ wybraliÊmy oÊrodek po∏o˝ony niedaleko ¸odzi, co umo˝liwi∏o nam zaprezentowanie miasta goÊciom zagranicznym i podkreÊlenie jego walorów jako oÊrodka naukowego i turystycznej atrakcji nawiàzujàcej do tradycji ¸odzi i jej rozkwitu w czasach wielkiego boomu przemys∏u w∏ókienniczego. MogliÊmy tak˝e pokazaç znanego w Êwiecie "Hollylodz", dzi´ki produkcjom Polaƒskiego, KieÊlowskiego, Machulskiego i Wajdy. Tu powsta∏a „Ziemia obiecana”. Na stykach problemu echokardiografii i kardiologii prenatalnej spotkali si´ wybitni specjaliÊci zarówno z Polski jak i z zagranicy reprezentujàcy 4 ga∏´zie medycyny: po∏o˝nictwo, neonatologi´, kardiologi´ i kardiochirurgi´. Konferencja odby∏a si´ pod auspicjami: March of Dimes Foundation, którà reprezentowa∏ Senior V-ce-President Prof. Michael Katz z Nowego Jorku, oraz International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, którà reprezentowa∏ Prof. Dario Paladini Chef of Education Committee of ISUOG. Patronat Honorowy nad Konferencjà obj´li Rektor Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi Prof. Andrzej Lewiƒski i Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Prof. Jan Kotarski. Organizatorzy i uczestnicy konferencji otrzymali listy od Prezydenta Miasta ¸odzi – Prof. J. Kropiwnickiego oraz Prezesa ¸ódzkiej Izby Lekarskiej: dr n. med. G. Krzy˝anowskiego. Konferencj´ otworzy∏ Prorektor Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi Prof. Pawe∏ Liberski. Pierwszy wyk∏ad pt: „Global Perspective on Birth Defects: Epidemiology, Care and Prevention” wyg∏osi∏ Prof. M. Katz, wyraênie podkreÊlajàc, i˝ wg danych zarówno March of Dimes Foundation (Fundacji za∏o˝onej w latach czterdziestych przez Prezydenta Roosvelta celem zwalczania polio), aktualnie problemem numer 1 we wspó∏czesnej perinatologii na obydwu pó∏kulach stajà si´ wady wrodzone. Nast´pnie odby∏o si´ uroczyste wr´czenie kolejnej edycji Certyfikatów Skriningowego Badania Serca P∏odu Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej lekarzom, którzy spe∏nili wszystkie wymagane warunki uzyskania certyfikatu (www.fetalecho.pl). UroczystoÊç poprowadzi∏a Kierownik Sekcji Prof. M. Respondek-Liberska, a certyfikaty wr´cza∏y min. specjalnie przyby∏e na tà okolicznoÊç matki z dzieçmi, u których prenatalnie roz-

poznano i postnatalnie leczono wrodzonà wad´ serca. Do grona lekarzy szczególnie zas∏u˝onych w prenatalnej diagnostyce wad serca tym razem do∏àczyli: dr K. Jarosik z UM w ¸odzi, dr A. Hamela-Olkowska z AM w Warszawie, dr P. D∏ugosz z Woj. Szpitala w Kartuzach, dr J. Âliwa z Woj. Szpitala w Rzeszowie oraz dr J. W´grzynowski z AM w Szczecinie. Serdecznie gratulujemy. Program Konferencji sk∏ada∏ si´ z IX sesji tematycznych. Na pierwszej sesji, którà poprowadzi∏ Prof. M. Katz i Prof. B. Cuneo ze Stanów Zjednoczonych, dotyczàcej fizjologii uk∏adu krà˝enia i wrodzonych wad prawej, lewej strony serca i ∏uku aorty wyk∏ady wyg∏osili kolejno: doc. J. Dangel, Prof. D. Paladini z W∏och, Prof. Jean-Claude Fouron z Kanady oraz Prof. M. Respondek-Liberska. Post´p, jaki si´ dokona∏ w zakresie kardiologii prenatalnej w tym zakresie dotyczy∏ nie tylko coraz lepszego i wczeÊniejszego obrazowania struktur anatomicznych serca p∏odu zarówno w prezentacji 2D jak i 3D/4D, ale tak˝e zrozumienia patofizjologii uk∏adu krà˝enia p∏odu. Drugà sesj´ dotyczàca arytmii u p∏odu poprowadzi∏ Prof. J. Fouron i Prof. D Paladini a swoje wyk∏ady prezentowali Prof. B. Cuneo ze Stanów Zjednoczonych, Prof. J. Fouron, oraz dr K. Jarosik i dr A. Hamela-Olkowska. Arytmia p∏odu, z którà cz´sto spotyka si´ ka˝dy po∏o˝nik ultrasonografista jak i lekarzy wykonujàcy specjalistyczne badanie ECHO przy aktualnym stanie wiedzy wymaga zrozumienia mechanizmów patofizjologicznych przed podj´ciem w∏aÊciwych wyborów terapeutycznych. Prof. J. Fouron przedstawi∏ nam fascynujàcà w∏asnà hipotez´ na temat „nowego” shuntu w krà˝eniu po∏odowym, jakim jest cieʃ aorty. Wed∏ug Prof. Cuneo pomimo wprowadzenia magnetotokografii echokardiografia nadal pozostaje bezkonkurencyjne w codziennej praktyce klinicznej. Trzecia sesja pt. New techniques in fetal echo and sonography, zosta∏a poprowadzona przez Prof. J. Bràzerta i doc. M. Pietryg´, natomiast swoje wyk∏ady na temat zastosowania w diagnostyce wad serca najnowszych technik badania (4D, STIC) przedstawili Prof. D Paladini i doc. M. Dubiel. Wprowadzenie nowych technik diagnostycznych do arsena∏u narz´dzi ultrasonografisty/echokardiografisty powoduje i˝ operowanie klawiszami ultrasonografu coraz bardziej zaczyna przypominaç sterowanie statkiem kosmicznym, ale okazuje si´ ˝e mo˝e to przynosiç wymierne korzyÊci. Na IV sesji dotyczàcej badaƒ echokardiograficznych w cià˝ach bliêniaczych obarczonych zespo∏em TTTS mogliÊmy wys∏uchaç prac Prof. K. Preisa, dr M. Âwiàtkowskiej-Freund z AM w Gdaƒsku oraz dr K. Janiak z ICZMP & UM w ¸odzi. Zarówno oÊrodek gdaƒski jak

Ultrasonografia nr 30, 2007

79

Maciej S∏odki, Maria Respondek-Liberska

i ∏ódzki udokumentowa∏ rol´ i znaczenie badaƒ kardiologicznych u p∏odów z zespo∏em TTTS, a uczestnicy konferencji po raz pierwszy w Polsce mieli mo˝liwoÊç obejrzenia filmu z zabiegu laseroterapii z AM w Gdaƒsku. Na koniec pierwszego dnia Konferencji odby∏a si´ sesja plakatowa, na której swoje prace dotyczàce echokardiografii p∏odowej prezentowali m∏odzi lekarze i studenci Akademii Medycznych. Po wyczerpujàcym, pe∏nym burzliwych dyskusji dniu wyk∏adów spotkaliÊmy si´ wieczorem na uroczystej kolacji, na której czas umila∏ nam zespó∏ muzyczny a do taƒca swoim wyst´pem zach´cili adepci taƒca ¸ódzkiej Szko∏y Mistrzostwa Sportowego. Kolejne cztery sesje tematyczne odby∏y si´ w sobot´. Sesja VI poÊwi´cona by∏a badaniom echokardiograficznym i diagnostyce wad wrodzonych w I trymestrze cià˝y, Sesj´ poprowadzili Prof. A. Szyd∏owski i Prof. J. Sikora. Wyk∏ady prezentowali doc. P. Sieroszewski, dr A. W∏och i dr P. Kaczmarek. Wszyscy zgodnie podkreÊlali rol´ i wskazania do najwczeÊniejszego badania echokardiograficznego p∏odu w 13-14 tyg. Cià˝y w wybranych przypadkach cià˝ wysokiego ryzyka, min. z istotnym poszerzeniem przeziernoÊci karkowej. Sesj´ VII prowadzona przez Prof. J. Staƒczyka i Prof. J. Wilczyƒskiego dotyczy∏a problemu porodu dziecka z wadà serca, arytmià i obrz´kiem. Na tej sesji mogliÊmy wys∏uchaç dwóch znakomitych po∏o˝ników: nieco prowokujàcy wyk∏ad Prof. R. D´bskiego oraz „stabilizujàcy” nastroje wyk∏ad Prof. K. Czajkowskiego (obydwaj z Warszawy). Niestety obydwa wyk∏ady ilustrowane by∏y slajdami w j´zyku polskim co utrudni∏o nam wyt∏umaczenie goÊciom zagranicznym ˝ywej reakcji ze strony sali. Sesja VIII poÊwi´cona by∏a neonatologii, poprowadzi∏a jà Prof. Jadwiga Moll oraz Prof. Jacek Moll. Swoje prace dotyczàce post´powania z noworodkiem z wadà serca prezentowa∏y Prof. M. Kornacka, doc. I. Maroszyƒska i Prof. A. Siwiƒska. W dyskusji aktywnie uczestniczy∏a Prof. E. Helwich – konsultant krajowy ds. Neonatologii, która min. podkreÊli∏a walory dydaktyczne przygotowanych prezentacji. Ostatnia sesja dedykowana by∏a kardiochirurgii noworodkowej. Poprowadzi∏ jà Prof. A. Sysa i Prof. R. D´bski, a my mogliÊmy wys∏uchaç najnowszych doniesieƒ i osiàgni´ç kardiochirurgii noworodkowej ze wszystkich wiodàcych oÊrodków w Polsce reprezentowanych przez Prof. B. Maruszewskiego (Warszawa), Prezesa Klubu Kardiochirurgów w Polsce, szefa Europejskiej Bazy Danych Zabiegów Kardiochirurgicznych u dzieci. Przedstawi∏ on

80

Ultrasonografia nr 30, 2007

min. dane dotyczàce operacji kardiochirurgicznych ze szczególnym uwzgl´dnieniem zabiegów u noworodków, które w Polsce wykonywane sà na poziomie Êwiatowym. OÊrodek ∏ódzki reprezentowa∏ szef Kliniki Kardiochirurgii Dzieci´cej ICZMP Prof. J. Moll (¸ódê), który omówi∏ min. zabiegi wykonywane u noworodków w przypadku atrezji zastawki p∏ucnej, trójdzielnej, TGA. W zast´pstwie Prof. E. Malca Kraków reprezentowa∏ dr n. med. T. Mroczek, przedstawiajàc znakomite osiàgni´cia polskiej kardiochirurgii w zakresie leczenia hypoplazji lewego serca. Zabiegi kardiologiczne interwencyjne wykonywane u noworodków z wadami serca omówi∏a doc. G. Brzeziƒska (CZD Warszawa) oraz dr. n. med. T. Moszura (ICZMP ¸ódê), którzy przedstawili szeroki wachlarz mo˝liwoÊci zabiegów kardiologicznych, nie tylko tradycyjnego poszerzenia zastawki otworu owalnego ale tak˝e poszerzenia patologicznie zw´˝onych zastawek, zamykania patologicznych naczyƒ, udra˝niania shuntów u coraz m∏odszych pacjentów. Sesja ta pokaza∏a naszym po∏o˝nikom aktualny stan i potencja∏ mo˝liwoÊci polskiej kardiologii i kardiochirurgii noworodkowej. Konferencj´ wspólnie zamkn´li Prof. M. RespondekLiberska – kardiolog prenatalny oraz Prof. J. Wilczyƒski – po∏o˝nik Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Serdecznie dzi´kujemy wszystkim wyk∏adowcom i prowadzàcym sesje za przybycie i uÊwietnienie Konferencji swojà obecnoÊcià. Dzi´kujemy równie˝ licznie przyby∏ym uczestnikom (∏àcznie w konferencji wzi´∏o udzia∏ ponad 200 lekarzy z terenu ca∏ej Polski + 5 goÊci z zagranicy oraz ponad 20 studentów medycyny). Tak du˝e zainteresowanie tematem echokardiografii i kardiologii prenatalnej utwierdza nas w przekonaniu o s∏usznoÊci naszej pracy i propagowaniu rozwoju tej dziedziny medycyny. Ju˝ dzisiaj chcemy zaprosiç Paƒstwa na kolejne spotkania i kursy z zakresu echokardiografii p∏odowej (www.fetalecho.pl, www.mszu.pl). Z serdecznymi pozdrowieniami. Dr n. med. Maciej S∏odki Sekretarz Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego Prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska Przewodniczàca Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Sprawozdanie z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej: Echokardiografia i Kardiologia Prenatalna

¸ódê dn. 30.07.2007

Prof. Maria Respondek- Liberska i studenci

Prof. M. Katz

Rozdanie Certyfikatów

Prof. J. Fouron

Prof. J. Fouron, Prof. M. Katz

Prof. B. Cuneo

Prof. D. Paladini

Prof. M. Respondek-Liberska

Prof. B. Arabi

Prof. M. Respondek -Liberska, Prof. J. Fouro Ultrasonografia nr 30, 2007

81

Maciej S∏odki, Maria Respondek-Liberska

Prof. R. D´bski

Doc. G. Brzeziƒska

Prof. K. Czajkowski

Prof. J. Moll Prof. J. Moll

Prof. J. Bràzert, Doc. M. Pietryga

Prof. A.Siwiƒska, Doc. I. Maroszyƒska

Dr P. Karczmarek

Prof. J.Wilczyƒski, Prof. J. Staƒczyk

Prof. B. Maruszewski

Dr A. ˚akowska

82

Ultrasonografia nr 30, 2007

Prof. K. Preis

Doc. P. Sieroszewski

TTTS

Zwiedzanie ¸odzi

Organizatorzy

Sprawozdanie z konferencji nt. Post´py w ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych i ultrasonografii 3D / 4D Ju˝ po raz czwarty na prze∏omie sierpnia i wrzeÊnia (31.08–1.09) 2007 roku, w coraz pi´kniejszym Kazimierzu nad Wis∏à, odby∏o si´ spotkanie polskich ultrasonografistów zainteresowanych Êrodkami kontrastujàcymi i badaniami 3D/4D. Spotkanie poprzedzi∏y II warsztaty 3D/4D. Dzi´ki inicjatywie, pomys∏owi i talentom organizacyjnym Profesora Paw∏a Wieczorka z Lublina i Jego wspania∏ego Zespo∏u, zosta∏a stworzona tradycja spotkaƒ naukowych w czarownym Kazimierzu nad Wis∏à, poÊwi´conych post´pom w diagnostyce 3D/4D i diagnostycznych zastosowaƒ Êrodków kontrastujàcych. Po spotkaniach w∏oc∏awskich i mieleckich to kolejne, cykliczne sympozjum naukowe, tak dobrze wpisujàce si´ w dobre tradycje uczenia si´ i nauczania wspó∏czesnej diagnostyki ultrasonograficznej. Tegoroczne spotkanie by∏o znakomite, tak merytorycznie jak i organizacyjnie. Samo miejsce spotkania – Kazimierz nad Wis∏à, miasto z duszà artystów, pi´kniejàce z roku na rok. Miejsce obrad – siedziba SARP w obr´bie kazimierzowskiego rynku, t´tniàcego ˝yciem, z t∏umem turystów, stwarza∏o niepowtarzalnà atmosfer´ tej konferencji. Nale˝y podkreÊliç bardzo wysoki poziom naukowy tego spotkania. Zarówno wystàpienia goÊci zagranicznych jak i doniesienia z krajowych oÊrodków by∏y na najwy˝szym naukowym poziomie. Chcia∏o si´ ich s∏uchaç i nad nimi dyskutowaç. Piszàcy to sprawozdanie mia∏ prawdziwà frajd´ i satysfakcj´. Oby wi´cej takich wysoce merytorycznych spotkaƒ. Konferencja dowodnie wykaza∏a, ˝e zarówno badanie 3D/4D jak i diagnostyka usg z zastosowaniem ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych w sposób istotny i bardzo praktyczny znajdujà swoje, coraz wi´ksze zastosowanie w wielu sytuacjach diagnostycznych. Sà to badania i metody, które w coraz wi´kszym stopniu stajà si´

konkurencyjne w stosunku do innych badaƒ obrazowych jak KT i RM. Polskie oÊrodki diagnostyki usg, które przedstawia∏y swoje doniesienia w czasie tej konferencji reprezentujà bardzo wysoki poziom tak naukowy, jak i diagnostyczny. To cieszy, martwi fakt, ˝e wszystkie prezentowane doniesienia naukowe praktycznie pochodzi∏y z dwóch oÊrodków warszawskiego i lubelskiego, poza jednym doniesieniem z oÊrodka wroc∏awskiego. Oznacza to, ˝e ciàgle istniejà w Polsce bardzo du˝e ró˝nice merytoryczne w uprawianiu ultrasonografii jako takiej i we wdra˝aniu post´pów do tej diagnostyki, którymi bez wàtpienia sà badania 3D/4D i badania z wykorzystaniem ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych. Ci, którzy nie byli, niech ˝a∏ujà. Ci, którzy byli, wyjechali usatysfakcjonowani i nape∏nieni nowymi treÊciami i pomys∏ami. Dope∏nieniem treÊci merytorycznych konferencji by∏y dwa spotkania towarzyskie. Jedno w kultowym miejscu Kazimierza, tam gdzie po raz pierwszy zacz´to wypiekaç znane na ca∏y kraj koguty, w domu i restauracji Paƒstwa Sarzyƒskich. Drugie – w ciuchci w plenerze, na pe∏nym luzie z wybornymi przysmakami, z przyÊpiewkami, ze Êmiechem i radoÊcià. Oby wi´cej takich spotkaƒ w tej jedynej ultrasonograficznej atmosferze. Przygotowania do piàtej konferencji w 2008 roku ju˝ si´ rozpocz´∏y. Serdeczne dzi´ki dla Organizatorów. By∏o to spotkanie merytoryczne, godne, pyszne i we wspania∏ej atmosferze ludzi chcàcych si´ uczyç, majàcych potrzeb´ przebywania razem i potrafiàcych si´ bawiç i cieszyç.

Prof. Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie

Ultrasonografia nr 30, 2007

83

Zagadka ultrasonograficzna 1

Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski

62-letnia kobieta zg∏osi∏a si´ na badanie usg sutków w zwiàzku z informacjà, jakà uzyska∏a po wykonaniu mammografii (w ramach programu profilaktycznego raka sutka) o koniecznoÊci wykonania uzupe∏niajàcego badania usg. Nie otrzyma∏a zdj´ç mammograficznych. Nie wykonywa∏a nigdy badaƒ usg piersi, a ostatnia mammografia wykonana w 58 roku ˝ycia by∏a prawid∏owa. Rodzi∏a trzy razy, wywiad rodzinny bez znaczenia, bez wycieków z brodawek sutkowych bez leków hormonalnych. Palpacyjnie w lewym sutku na godz.13.00-14.00 zgrubienie, mi´kkie, niebolesne, przesuwalne. W badaniu usg sutki z przewagà tkanki t∏uszczowej. Sutek prawy bez nieprawid∏owych zmian morfologicznych. W sutku lewym na godz. 13.00 niskoechogeniczna o prawie równych granicach lita zmiana ogniskowa o Êrednicy 8,5 mm z niewielkim wzmocnieniem za jej tylnym zarysem (ryc. 1). W´z∏y ch∏onne pachowe niezmienione. Pytanie : czy zmiana przedstawiona na ryc. 1 ma jakiekolwiek morfologiczne cechy w obrazie mogàce nasuwaç podejrzenie nowotworu z∏oÊliwego? Odpowiedê na zagadk´ str. 88.

84

Ultrasonografia nr 30, 2007

Zagadka ultrasonograficzna 2

Andrzej Smereczyƒski Mi´dzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych. Zak∏ad Genetyki i Patomorfologii PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. Jan Lubiƒski

37-letnia szczup∏a chora zg∏osi∏a si´ do badania usg jamy brzusznej z powodu okresowo wyst´pujàcych nudnoÊci, którym towarzyszy∏ podwy˝szony poziomu bilirubiny w krwi (od 1,2 do 2,3 mg/dl). Inne badania biochemiczne, w tym szczególnie poziom aminotransferaz, GGTP i fosfatazy alkalicznej by∏y w normie. Dotychczas nie przeby∏a powa˝nych chorób. Ultrasonografia nie wykaza∏a ˝adnych odchyleƒ w zakresie narzàdów jamy brzusznej. Zw∏aszcza nie odnotowano nieprawid∏owoÊci w obr´bie p´cherzyka ˝ó∏ciowego, dróg ˝ó∏ciowych i wàtroby. Natomiast w tylnej cz´Êci g∏owy trzustki znaleziono dwa wàskie przewody Êrednicy 2-2,5 mm biegnàce równolegle wzgl´dem siebie (ryc. 1 i 2 prezentuje te struktury przewodowe – strza∏ki – na dwóch prostopad∏ych przekrojach). Oznaczenia: P – trzustka, PV – ˝y∏a wrotna, L – wàtroba, RK – nerka prawa.

Ryc. 1.

Pytani a: A. Jakim strukturom anatomicznym odpowiadajà przedstawione przewody w g∏owie trzustki? B. Jak to udowodniç? Odpowiedê na zagadk´ i komentarz na stronie 89. Ryc. 2.

Ultrasonografia nr 30, 2007

85

List do Redakcji

Szanowny Panie Redaktorze, Nie sàdzi∏em, ˝e w 2007 roku w Polsce przy stale rosnàcej ÊwiadomoÊci kobiet, co do zagro˝enia wyst´powaniem raka sutka, spotkam si´ z poni˝ej opisanym, bardzo smutnym zdarzeniem diagnostycznym. Kobieta lat 56 bez ˝adnych obcià˝eƒ w wywiadzie, która nigdy nie wykonywa∏a badaƒ obrazowych sutków, zosta∏a przyprowadzona na badania usg przez córk´, która przypadkowo zauwa˝y∏a u matki krwiste zmiany na skórze prawego sutka. Prawy sutek by∏ powi´kszony, a jego skóra by∏a owrzodzona, pop´kana z krwawiàcymi szczelinami. W prawym dole nad i podobojczykowym widoczne by∏y pod skórà liczne guzy. Kobieta mia∏a trudnoÊci z przywiedzenia prawej r´ki do prawego boku ze wzgl´du na du˝y guz w prawym dole pachowym. Nie uzyskano zgody na sfotografowanie sutka, który by∏ jednà wielkà, sàczàcà ranà. W badaniu palpacyjnym sutek umiarkowanie bolesny, twardy, nierówny, z wyczuwalnymi licznymi zgrubieniami. W do∏ach pachowych, nad i podobojczykowych liczne pojedyncze i w pakietach w´z∏y ch∏onne. W badaniu usg liczne w ca∏ym sutku hipoechogeniczne, lite ze zwapnieniami zmiany ogniskowe o Êrednicach

od 3 do 6 milimetrów o wzorcu echogenicznoÊci jak dla zmian z∏oÊliwych (ryc. 1). W prawym dole pachowym du˝y, Êrednicy 56 mm konglomerat powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych (ryc. 2). W do∏ach nad i podobojczykowych powi´kszone, o nieprawid∏owej echostrukturze w´z∏y ch∏onne (ryc. 3). Diagnostyczny bana∏ i rutyna – rak sutka z przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych. Nie wykonano biopsji, bo nie by∏o potrzeby, skierowano do onkologa. Ciekawy w tym przypadku jest fakt, ˝e w ogóle on si´ zdarzy∏ w dzisiejszych czasach. Rozmowa z kobietà by∏a trudna, mówi∏a niech´tnie. Pierwsze zgrubienie w prawym sutku wyczu∏a trzy lata temu, zgrubienie nad obojczykiem i w prawym dole pachowym nieca∏e dwa lata, a pierwsze owrzodzenie na skórze sutka rok temu. Na pytanie, dlaczego tak d∏ugo czeka∏a, wielokrotnie powtarza∏a, ˝e si´ ba∏a, nie wyjaÊniajàc czego i dlaczego. Sprawia∏a wra˝enie inteligentnej. Tragiczny przypadek i trudny do zrozumienia. Ciekawostkà jest fakt, ˝e chodzi∏a do lekarzy po recepty na leki przeciw nadciÊnieniu t´tniczemu. Na pytanie czy by∏a proszona, aby si´ rozebraç do badania, odpowiedzia∏a, ˝e nigdy. No i jesteÊmy w domu.

Ryc. 1 A,B,C. Lite, hipoechogeniczne o wzorcach jak z∏oÊliwe zmiany ogniskowe (strza∏ki) w prawym sutku.

86

Ultrasonografia nr 30, 2007

Ryc. 3. Powi´kszony o nieprawid∏owej echostrukturze w´ze∏ ch∏onny (strza∏ki) w prawym dole nadobojczykowym.

Ryc. 2 Konglomerat powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych (strza∏ki) w prawym dole pachowym. Gdyby stosowano konsekwentnà zasad´ badania pacjenta podczas wizyty lekarskiej w tym sutków, mia∏aby szans´ trafienia do leczenia onkologicznego znaczenia wczeÊniej. Kolejnà ciekawà rzeczà by∏ fakt, ˝e kobieta ta by∏a w dobrej, ogólnej kondycji, bez bólów w tym koÊçca, a w badaniu usg jamy brzusznej, które wykonano jednoczasowo z badaniem sutków, nie stwierdzono odchyleƒ od normy. Trudno to wyt∏umaczyç. Opisany smutny i tragiczny przypadek sk∏ania do g∏´bokich refleksji, z których najwa˝niejsze to: • ciàgle zbyt ma∏a jest ÊwiadomoÊç populacji polskich kobiet co do zagro˝enia rakiem sutka, • ta zbyt niska ÊwiadomoÊç wymaga szeroko zakrojonych edukacji w skali ogólnopolskiej i na poziomie gabinetu lekarza rodzinnego,

• podstawowymi informacjami i przes∏aniami tej edukacji powinny byç: - rak sutka nie jest chorobà Êmiertelnà, - wczeÊnie wykryty rak sutka jest chorobà w 100% uleczalnà, - samobadanie sutków powinno byç takim samym na wykiem jak osobista higiena, - ka˝de zgrubienie, guzek w sutku powinien byç dalej diagnozowany. Niech ten list i treÊci w nim zawarte nie do koƒca b´dà wo∏aniem na puszczy, zw∏aszcza, ˝e jego adresatem jest Êrodowisko lekarskie.

Z uszanowaniem Prof. Wies∏aw Jakubowski II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie

Ultrasonografia nr 30, 2007

87

Odpowiedê na zagadk´ 1 Przedstawiona na ryc. 1 zmiana ogniskowa, hipoechogeniczna by∏a rakiem koloidowym. Rak koloidowy (inne nazwy: Êluzowy, Êluzotwórczy, galaretowaty) w swojej czystej postaci jest rzadkim nowotworem sutków i stanowi jedynie oko∏o 2% wszystkich raków sutka. Najcz´Êciej wyst´puje u starszych kobiet, Êrednia wieku dla tego raka to 62-63 lata. Raki koloidowe w swojej czystej postaci osiàgajà rozmiary do 15 mm. Histopatologicznie raki koloidowe mogà mieç postaç czystà i mieszanà. W postaci czystej cz´Êç koloidowa raka zawiera do 75% sk∏adowà koloidowà. W postaci mieszanej sk∏adowa koloidowa jest mniejsza ni˝ 75% z zawartoÊcià innych form utkania raka. Koloidowe raki mieszane cz´Êciej wyst´pujà m∏odszych kobiet i osiàgajà rozmiary do 30 mm. W badaniu usg obrazy raka koloidowego zale˝à od jego postaci i rozmiarów. Czyste raki koloidowe sà trudne do odró˝nienia od gruczolakow∏ókniaków i torbieli z g´stà zawartoÊcià. Ma∏e raki koloidowe mogà mieç wymiar górno-dolny wi´kszy ni˝ boczno-boczny (jak w opisanym przypadku). W przeciwieƒstwie do torbieli z g´stà zawartoÊcià i gru-

Ryc. 1. Rak koloidowy w czystej postaci (strza∏ki). Ma∏e strza∏ki – niewielkie wzmocnienie za tylnà granicà zmiany.

88

Ultrasonografia nr 30, 2007

czolakow∏ókniaków majà mniej wyraêne granice i mniejsze wzmocnienie za ich tylnym zarysem. Wi´ksze raki koloidowe mieszane majà znacznie wi´cej cech morfologicznych typów dla raków w obrazach usg. W prezentowanym przypadku nie ma cech ultrasonograficznych odró˝niajàcych go od torbieli i gruczolakow∏ókniaka. Jedynà wskazówkà przemawiajàcà przeciwko gruczolakow∏ókniakowi by∏ wiek badanej kobiety – 62 lata. Nie jest to wiek typowy dla wyst´powania gruczolakow∏ókniaków. Opisany przypadek dowodnie pokazuje, ˝e w przypadku ka˝dej pierwszorazowo wykrytej zmiany ogniskowej w sutkach, która nie ma wyglàdu klasycznej torbieli diagnostyk´ nale˝y przed∏u˝yç o biopsj´, bowiem cz´Êç raków sutka w tym rak koloidowy mo˝e mieç obraz usg typowy jak wzorce dla zmiany ∏agodnej.

Opracowa∏ Prof. dr ha med. Wies∏aw Jakubowski Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie

Odpowiedê na zagadk´ 2 i komentarz Prawid∏owa odpowiedê na pytanie A: przewód wy˝ej po∏o˝ony to przewód ˝ó∏ciowy wspólny, a przewód umiejscowiony g∏´biej to ˝y∏a trzustkowo-dwunastnicza tylna górna. Prawid∏owa odpowiedê na pytanie B powinna uwzgl´dniaç wykorzystanie w tym celu badania doplerowskiego (ryc. 3 i 4). W ka˝dym podr´czniku ultrasonografii spotyka si´ stwierdzenie, ˝e przewód ˝ó∏ciowy wspólny w odcinku trzustkowym jest strukturà najg∏´biej po∏o˝onà w obr´bie g∏owy trzustki. Zaprezentowana w tej zagadce anatomia nie nale˝y do rzadkich wariantów lecz do pospolitych, choç prawie nieznanych (schemat). Warto wi´c przytoczyç dane z pracy Wachsberga (1), który oceni∏ wykrywalnoÊç i topografi´ przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego oraz ˝y∏y trzustkowo-dwunastniczej tylnej górnej w badaniach usg. Analizie podda∏ 50 osób z czytelnym obrazem trzustki. Obie struktury anatomiczne by∏y widoczne u wszystkich badanych, a u 49 (98%) z nich przewód ˝ó∏ciowy wspólny zajmowa∏ przednie po∏o˝enie. On te˝ dalej zdà˝a∏ do wrót wàtroby, natomiast ˝y∏a uchodzi∏a w 82% do tylnego obwodu ˝y∏y wrotnej. Tyko u 20 osób (40%) za pomocà badania doplerowskiego (impulsowy i kolorowy dopler) uda∏o si´ ujawniç przep∏yw w ˝yle trzustkowodwunastniczej tylnej górnej. Przyczynà niepowodzeƒ by∏a niemo˝noÊç uzyskana optymalnego kàta insonacji. Niekiedy sytuacja kliniczna b´dzie zmuszaç do wnikliwej oceny tej okolicy. Wówczas stwierdzenie w g∏owie trzustki opisanego obrazu dwóch przewodów mo˝e zaskakiwaç i dla nie obeznanych z anatomià usg b´dzie wymaga∏o to dalszych wyjaÊnieƒ. Takà sytuacj´ spotyka si´ najcz´Êciej, gdy poszukiwane sà z∏ogi w odcinku trzustkowym przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego. Przy istniejàcej kamicy, a˝ w 33% przewód ten nie bywa poszerzony (2). W ró˝nicowaniu przede wszystkim nale˝y uwzgl´dniç niskie ujÊcie przewodu p´cherzykowego. W takich przypadkach ma on bardziej poziomy przebieg i uchodzi do przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego. Wyjàtkowo, aby t´tnica wàtrobowa prawa naÊladowa∏a taki wariant anatomiczny. Rozstrzygajàce b´dzie badanie doplerowskie, które zawsze z rozmys∏em powinno si´ wykorzystaç.

Ryc. 3.

Z moich obserwacji wynika, ˝e zaprezentowanà anatomi´ w g∏owie trzustki udaje si´ wykazaç prawie wy∏àcznie u osób szczup∏ych, u których obrazowanie trzustki nie sprawia wi´kszego k∏opotu, a Êrednica ˝y∏ jest wi´ksza ni˝ u osób z nadwagà i oty∏ych. Na koniec wypada dodaç, ˝e hepatolog rozpozna∏ u chorej zespó∏ Gilberta.

Opis skrótów schematu anatomicznego: D – dwunastnica, PV – ˝y∏a wrotna, SMV – ˝y∏a krezkowa górna, SV – ˝y∏a Êledzionowa, PSPDV – ˝y∏a trzustkowo-dwunastnicza tylna górna, CBD – przewód ˝ó∏ciowy wspólny.

PiÊmiennictwo: 1. Wachsberg R.H.: Posterior superior pancreaticoduodenal vein: mimic of distal common bile duct at sonography. AJR 1993; 160: 1033-1037. 2. Cronan J.: Ultrasound diagnosis of choledocholithisis: a reappraisal. Radiology 1986; 161: 133-134.

Ryc. 4. Ultrasonografia nr 30, 2007

89

CZASOPISMO ULTRASONOGRAFIA Regulamin nadsy∏ania prac "Ultrasonografia" jest czasopismem naukowym. W czasopiÊmie "Ultrasonografia" zamieszczane sà: 1. prace naukowe dotyczàce badaƒ podstawowych, klinicznych, prace poglàdowe oraz opisy przypadków z zakresu szeroko rozumianej diagnostyki obrazowej, do której zalicza si´ rentgenodiagnostyk´, tomografi´ komputerowà, rezonans magnetyczny, medycyn´ nuklearnà i ultrasonografi´, 2. streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich, programów naukowych typu granty krajowe i mi´dzynarodowe, 3. informacje, sprawozdania i kroniki dotyczàce dzia∏alnoÊci naukowej, szkoleniowej i organizacyjnej zak∏adów i pracowni diagnostycznych oraz medycznych towarzystw naukowych zwiàzanych z diagnostykà obrazowà, 4. listy do redakcji, 5. kalendarium krajowych i mi´dzynarodowych szkoleƒ, zjazdów i sympozjów naukowych, 6. recenzje i informacje o piÊmiennictwie i publikacjach ksià˝kowych z zakresu diagnostyki obrazowej, 7. materia∏y informacyjne i reklamowe firm produkujàcych sprz´t, aparatur´ i Êrodki stosowane w diagnostyce obrazowej. Wszystkie prace i inne materia∏y zamieszczane w czasopiÊmie mogà byç drukowane w j´zyku polskim i angielskim.

Rodzaje publikacji Redakcja przyjmuje prace oryginalne, poglàdowe, doniesienia wst´pne, opracowania kazuistyczne oraz zamawia artyku∏y redakcyjne. Praca oryginalna to opis badaƒ naukowych, ich techniki lub przyrzàdu. Powinna przyczyniç si´ istotnie do zwi´kszenia wiedzy oraz powinna byç napisana w taki sposób, by odpowiednio przygotowany badacz móg∏, pos∏ugujàc si´ wskazaniami tekstu, powtórzyç i sprawdziç doÊwiadczenia, obserwacje i obliczenia autora oraz oceniç jego wnioski. Warunki powy˝sze powinny równie˝ spe∏niaç nadsy∏ane streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich bàdê programów naukowych. Doniesienie wst´pne zawiera informacje naukowe o trwajàcych badaniach. Wyniki tych badaƒ nie sà wyczerpujàce i ostatecznie opracowane. Praca kazuistyczna to zwi´z∏e opracowanie informacji naukowej, opartej na pojedynczych przypadkach klinicznych. Praca poglàdowa to praca, w której zbiera si´, analizuje i omawia informacje naukowe ju˝ og∏oszone w konfrontacji z w∏asnym doÊwiadczeniem.

Uk∏ad pracy oryginalnej Prac´ oryginalnà nale˝y podzieliç na rozdzia∏y: wst´p, metoda i materia∏, wyniki, omówienie, wnioski, piÊmiennictwo i streszczenie. We Wst´pie podaje si´ niezb´dne poj´cia i definicje oraz okreÊla cel badania. W rozdziale

90

Ultrasonografia nr 30, 2007

Materia∏ i metoda nale˝y zwi´êle i dok∏adnie przedstawiç metod´, aparatur´ oraz wyczerpujàco scharakteryzowaç materia∏ doÊwiadczalny lub kliniczny. Metod znanych z piÊmiennictwa nie nale˝y opisywaç ponownie, lecz podaç odpowiednie êród∏a. W pracy przedstawiajàcej wyniki eksperymentu klinicznego na ludziach nale˝y wyraênie stwierdziç, ˝e dochowano zaleceƒ etycznych miejscowego komitetu spraw etycznych w badaniach klinicznych albo zaleceƒ deklaracji z Helsinek z 1975 r. i aktów póêniejszych. Przy przedstawianiu wyników badaƒ na zwierz´tach nale˝y stwierdziç, ˝e przestrzegano podstawowych zasad opieki i u˝ycia zwierzàt do badaƒ doÊwiadczalnych. W rozdziale Wyniki nale˝y systematycznie przedstawiaç w tekÊcie, tabelach i na wykresach wyniki doÊwiadczeƒ. W miar´ mo˝noÊci nale˝y stosowaç metody statystyczne dla okreÊlenia wiarygodnoÊci wniosków. W Omówieniu autor mo˝e przedstawiç w∏asne wyniki na tle doÊwiadczeƒ innych oraz omówiç zalety i s∏abe strony proponowanych hipotez i rozwiàzaƒ metodycznych. Wnioski powinny zawieraç tylko uogólnienia wynikajàce z badaƒ oraz ewentualnie okreÊliç ich dalsze kierunki. W Spisie piÊmiennictwa nale˝y umieÊciç jedynie prace wykorzystane w tekÊcie, pomijajàc êród∏a podr´cznikowe. Spis ten nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie, wed∏ug kolejnoÊci cytowaƒ, w akapitach po 10 pozycji. W ka˝dej pozycji nale˝y zastosowaç nast´pujàcà kolejnoÊç: 1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów cytowanej pracy 2. tytu∏ artyku∏u 3. nazw´ czasopisma w skrócie wg Index Medicus 4. rok 5. tom 6. stron´ poczàtkowà i koƒcowà pracy Przytaczajàc ksià˝ki nale˝y podaç: nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów tytu∏ ksià˝ki tom stron´ poczàtkowà rozdzia∏u wydawnictwo miejsce wydania ksià˝ki rok wydania Praca oryginalna i praca poglàdowa mo˝e powo∏ywaç si´ najwy˝ej na 20 pozycji piÊmiennictwa, a opracowanie kazuistyczne na 5 pozycji piÊmiennictwa. Do pracy nale˝y do∏àczyç Streszczenie w j´zyku polskim i angielskim na osobnych stronach maszynopisu. Musi ono zawieraç odpowiedê na pytanie co, dlaczego i jak badano, jakie fakty i zale˝noÊci wykryto i co z tego wynika. Nale˝y sporzàdziç je w formie bezosobowej, w obj´toÊci 250-300 s∏ów. Karta streszczenia winna zawieraç pe∏ny tytu∏ pracy, pierwszà liter´ imienia oraz nazwisko autora lub podtytu∏ "streszczenie" oraz tekst streszczenia. Obj´toÊç pracy oryginalnej lub poglàdowej nie mo˝e przekraczaç 12 stron, opracowania kazuistycznego - 3 stron maszynopisu ∏àcznie ze wszystkimi materia∏ami.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Przygotowanie tekstu Tekst pracy nale˝y napisaç w edytorze Word pracujàcym w Êrodowisku Windows, stosujàc rozmiar czcionki 12, odst´p mi´dzy wierszami 1,5 wiersza. Zdania i wyrazy, które majà byç w druku wyró˝nione, nale˝y adekwatnie zaznaczyç (np. kursywa, pismo pogrubione itp.). Na pierwszej stronie pozostawia si´ u góry 10 cm wolnego miejsca dla redakcji. Nast´pnie kolejno podaje si´ tytu∏ pracy (w j´zyku polskim i angielskim), pe∏ne imiona i nazwiska autorów, nazw´ zak∏adu, z którego pochodzi praca, imi´ i nazwisko kierownika placówki, pe∏ny adres miejsca pracy pierwszego autora artyku∏u, adres mailowy autora oraz streszczenie i s∏owa kluczowe (w j´zyku polskim i angielskim). Prac´ nale˝y nades∏aç w 2 egzemplarzach. Niezb´dne jest dostarczenie dyskietki komputerowej z tekstem pracy jak równie˝, o ile to mo˝liwe, z grafikà. Do pracy nale˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, ˝e nie zosta∏a równoczeÊnie z∏o˝ona do innego czasopisma ani opublikowana w nades∏anej formie. Je˝eli w pracy wykorzystuje si´ materia∏y uprzednio opublikowane lub takie, do których prawa autorskie posiada inna ni˝ autor pracy placówka lub osoba, nale˝y równie˝ do∏àczyç pisemnà zgod´ w∏aÊciciela praw autorskich na ich wykorzystanie. Nadsy∏ajàc prac´ bez takiej zgody jej autor oÊwiadcza, ˝e posiada pe∏ne prawa autorskie (w rozumieniu ustawy o ochronie praw autorskich) do wszystkich materia∏ów ∏àcznie z ilustracjami. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki prawne wynik∏e z niedotrzymania powy˝szych zasad.

Miary i miana Nale˝y stosowaç jednostki miar mi´dzynarodowego uk∏adu jednostek miar (SI) oraz ich obowiàzujàce skróty. Mianownictwo anatomiczne ∏aciƒskie powinno odpowiadaç terminologii paryskiej z roku 1955 (NAP), a polskie terminologii polskiej z roku 1958 (MAP).

Przygotowanie rycin, tabel i wykresów Radiogramy, zdj´cia czy rysunki nale˝y dostarczyç na noÊniku CD w postaci plików TIFF lub JPG (rozdzielczoÊç 300 DPI, podstawa min. 8 cm) nazwanych w∏aÊciwym numerem porzàdkowym u˝ytym w tekÊcie. Osobno nale˝y do∏àczyç wydruki zdj´ç z naniesionym strza∏kami czy innymi oznaczeniami i odpowiednimi numerami i podpisami. Radiogramy, zdj´cia czy rysunki mo˝na równie˝ dostarczyç do zeskanowania w postaci fizycznej – odbitek, wydruków, itp., dobrej jakoÊci. Na odwrocie bàdê marginesie rycin nale˝y je delikatnie opisaç w∏aÊciwym numerem porzàdkowym u˝ytym w tekÊcie oraz oznaczyç gór´ i dó∏. Opisy rycin nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie maszynopisu (podpis do ryciny nie mo˝e przekraczaç 3 wierszy tekstu). Tabele nale˝y przygotowaç na oddzielnym wydruku komputerowym. Stosujàc komputerowe przygotowanie tabel, nale˝y pos∏ugiwaç si´ prostym graficznie, czarno-bia∏ym stylem edycji bez dodatkowego cieniowania i t∏a, a ka˝dà kolumn´ i ka˝dy wiersz w tabeli oddzielaç tabulatorem

zamiast wielokrotnymi spacjami. Tabele nale˝y oznaczaç numeracjà rzymskà, a ich treÊç zwi´êle opisaç w g∏ówce.

Post´powanie redakcji Nades∏ana praca zostaje umieszczona w tece redakcyjnej. Maszynopis pracy poddaje si´ recenzjom. Kompetentnych recenzentów wyznacza redakcja. Recenzenci przygotowujà opinie, które zawierajà zalecenia i sugestie poprawek oraz uzupe∏nieƒ treÊci i formy artyku∏u. Dyskwalifikacja nades∏anego maszynopisu wymaga dwu niezale˝nych negatywnych recenzji. Ostateczna decyzja o druku pracy nale˝y do redakcji. Redakcja zastrzega sobie prawo odmowy druku pracy zawierajàcej wyniki badaƒ, w których nie przestrzegano zasad etycznych eksperymentu klinicznego bàdê regu∏ prawa autorskiego. ˚adnych materia∏ów, niezale˝nie od tego, czy b´dà wydrukowane, czy te˝ nie, redakcja nie zwraca. Redakcja zastrzega sobie prawo do poprawiania b∏´dów w mianownictwie i uchybieƒ stylistycznych, zmniejszenia obj´toÊci nades∏anej pracy, usuni´cia zb´dnych rycin lub wykresów bez porozumienia z autorem. Za dat´ przyj´cia do druku uwa˝a si´ dat´ nades∏ania ostatecznej wersji artyku∏u zakwalifikowanego do druku. Regulamin wchodzi w ˝ycie z dniem wydrukowania pierwszego numeru "Ultrasonografii".

Zasady przygotowania reklam Zasady ogólne: Format pracy 210 x 297 mm + minimalna wielkoÊç spadów – 3 mm poza format obci´cia strony. Obszar wolny od tekstu – 3 mm do wewnàtrz od linii obci´cia. Reklam´ nale˝y przygotowaç w postaci elektronicznej: 1. pliku eps lub tiff (CMYK, rozdzielczoÊç – 300 DPI) 2. pliku Postscriptowego (PS). Przygotowanie pliku Posts criptowego (PS) : Plik PS nale˝y wygenerowaç na urzàdzenie Linotronic 330, 530 lub wy˝szy. Nale˝y w∏àczyç opcj´ paserów i formatówek. Plik PS powinien byç przed wys∏aniem sprawdzony odpowiednim programem (Ghost Script, Adobe Distiller/Reader) w celu detekcji b∏´dów i zgodnoÊci z dostarczanà makietà! Pliki powinny zawieraç kompletny opis strony i zawartych elementów (np.: definicja fontów, bitmapy w wysokiej rozdzielczoÊci). Nazwy plików nie mogà mieç zawieraç polskich liter, spacji oraz znaków specjalnych (typu: * , > \ / ? itp), dopuszczalny jest jedynie podkreÊlnik (_). Materia∏y powinny byç dostarczone na noÊnikach CDROM (zapis jednosesyjny) lub ∏àczem elektronicznym (na serwer FTP pliki skompresowane ZIPem). Do noÊnika nale˝y do∏àczyç makiet´ w postaci wydruku lub postaci elektronicznej w formacie pdf oraz wskazane by∏oby dostarczenie próby kontraktowej (odbitka próbna) w systemie cyfrowym (wykonywanych w systemach DupontDigital Cromalin lub CreoScitex-IRIS).

Ultrasonografia nr 30, 2007

91