Inmunodeficiencias secundarias I

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Carlos E. Olmos, MD, FAAP Alergólogo, inmunólogo y reumatólogo Fundación Cardioinfantil IC

Alonso de la Espriella Gaines, MD Leonardo Escobar Sánchez, MD Residentes II de pediatría Fundación Universitaria Ciencias de la Salud

Objetivos 1. Reconocer los factores desencadenantes de inmunodeficiencias secundarias. 2. Proponer un enfoque integral en la evaluación y manejo oportuno de estos pacientes. 3. Revisar los desórdenes genéticos, metabólicos, infecciosos, y las condiciones ambientales más frecuentes que pueden alterar la función del sistema inmune.

Introducción Las inmunodeficiencias en su gran mayoría son el resultado de enfermedades o condiciones extrínsecas al sistema inmune. La desnutrición, los agentes inmunosupresores, los traumas, los procedimientos quirúrgicos, las infecciones y las neoplasias son las causas más frecuentes. Por otro lado, las edades extremas de la vida, las condiciones genéticas y las alteraciones en el medio ambiente afectan tanto la inmunidad celular como la humoral, con diferentes grados de severidad. Es importante tener en cuenta que, corrigiendo los desórdenes primarios, se pueden prevenir o revertir defectos inmunes secundarios (figura 1). Las condiciones ambientales inadecuadas en las que convive el individuo son las responsables

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de la supresión en la producción y función de células inmunes. La malnutrición tiene alto impacto en nuestro medio y es la principal causa de inmunosupresión; predispone al individuo a ser mucho más susceptible a infecciones, al igual que las edades extremas de la vida, los medicamentos inmunosupresores y factores ambientales como el cigarrillo.

¿Cuáles son las enfermedades más frecuentes que causan inmunodeficiencias? Genéticas Los trastornos genéticos incluyen un número de afecciones poco frecuentes que abarcan mutaciones de un solo gen o deleciones y duplicaciones de todo el cromosoma. Pueden desencadenarse por herencia de los padres o de novo en ciertos casos. Existen diversos síndromes genéticos que alteran la función inmune con distintos grados de severidad. Las enfermedades genéticas producen deficiencias de proteínas (citoquinas y moléculas de adhesión), pérdida de la continuidad en la barrera natural epitelial, defectos en la división celular y reparación del ADN, ocasionando un estado de inmunodeficiencia con alta predisposición a infecciones.

Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez

Figura 1. Causas de inmunodeficiencias secundarias Enfermedades infrecciosas: VIH

Malnutrición

Infección

Estrés ambiental Edades extremas Prematurez y edad avanzada

Inmunidad innata y adaptiva

Inmunodeficiencia

Cirugía, trauma, esplenectomía Drogas inmunosupresoras

Enfermedades genéticas y metabólicas

Tumor

Fuente: Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S195-203.

Tabla 1. Enfermedades genéticas más frecuentes asociadas a inmunodeficiencias 1. Síndrome de Down Desorden genético común caracterizado por trisomía 21, con una incidencia de 1:800 nacidos vivos. Son frecuentes las infecciones respiratorias y periodontitis, pero generalmente no son severas. Las anormalidades inmunológicas descritas son linfopenia, disminución de células T nativas, posiblemente secundaria a involución prematura del timo. Cursan con déficit en la respuesta de anticuerpos con deficiencias de IgG. Las células fagocitarias tienen reducida su quimiotaxis, fagocitosis y capacidad para dar muerte bacteriana. Existe mayor riesgo de enfermedades autoinmunes como la tiroiditis. Las diferentes malformaciones estructurales craneofaciales predisponen a infecciones recurrentes. 2. Síndrome de Turner Resulta de la presencia de un solo cromosoma X, el otro está ausente o se encuentra en forma anómala; se caracteriza por talla baja, ausencia de pubertad e infertilidad. Son frecuentes las infecciones respiratorias con aparición de bronquiectasias a edades tempranas. No todos los pacientes presentan defectos inmunes. Se han descrito pacientes con citopenias de células T, pobre respuesta linfoproliferativa y niveles inferiores de IgG e IgM. 3. Fibrosis quística Es un desorden autosómico recesivo causado por mutaciones en los genes que codifican para una proteína denominada reguladora de conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Cursa con disminución de la fluidez de las secreciones con bloqueo de los tubos secretorios, afectando a órganos como el páncreas, las glándulas salivales, las gónadas y el hígado. Se altera el mecanismo de barrido mucociliar a nivel pulmonar, lo que predispone a infecciones por Pseudomonas aeruginosa y neumonías por otras bacterias. La inmunidad adaptativa está intacta con buena producción de anticuerpos. 4. Enfermedad de células falciformes Enfermedad autosómica recesiva, con alta susceptibilidad de infecciones por gérmenes encapsulados como Streptococcus pneumoniae; en la mayoría de los casos, a los dos años de edad ocurre autoesplenectomía; se asocia a pobre respuesta de anticuerpos contra polisacáridos y una actividad ineficiente del complemento. La prevención de infecciones en estos pacientes se basa en la inmunización rutinaria y profilaxis antineumocócica.

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Inmunodeficiencias secundarias

Metabólicas

de barrera a nivel de las mucosas, tema revisado en otro capítulo del Precop (Vol. 6 Nº 1).

Las enfermedades metabólicas que desencadenan defectos inmunológicos son la malnutrición, la diabetes mellitus y la uremia. La desnutrición severa ocasiona depleción de proteínas, calorías y micronutrientes, lo cual predispone a una alta morbimortalidad por infecciones (figura 2). Figura 2. Enfermedades metabólicas frecuentes asociadas a inmunodeficiencias Malnutrición

Metabólicos Diabetes

Uremia

Fuente: Elaborada por los autores.

La malnutrición es una de las causas más frecuentes de inmunodeficiencia secundaria y afecta a individuos de todas las edades. La desnutrición proteico-calórica se genera por una ingesta inadecuada de nutrientes, mala absorción intestinal o pérdida excesiva de nutrientes. Estos pacientes pierden progresivamente la producción y función de las células T, llevando a un estado de inmunosupresión, con alta incidencia de diarreas e infecciones respiratorias. Cuando se asocia déficit de micronutrientes, los pacientes se complican y aumenta mucho más el riesgo de infecciones por alteraciones del mecanismo

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con una incidencia a nivel pediátrico que tiende a aumentar. Puede ocasionar supresión directa del sistema inmune por alteración vascular, neuropatía, pobre cicatrización de heridas y lesiones de piel. Es ocasionada por una alteración autoinmune con una producción insuficiente de insulina por las células B del páncreas, denominada diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente; y la tipo 2, no insulinodependiente, caracterizada por resistencia a la acción de la insulina. En ambos casos, existe alteración del metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas, con una mayor susceptibilidad a las infecciones. Se considera que el estado hiperglicémico es el factor desencadenante de la inmunosupresión. Los diabéticos presentan inhibición de la respuesta inmune cuando se exponen a mitógenos. Los estados de hiperglicemias causan cambios en las células del sistema inmune que llevan al paciente diabético a un estado de inmunodeficiencia con alta susceptibilidad a infecciones. En general, se acepta que existe una reducción en el número de linfocitos CD4, disminución

Figura 3. Mecanismo de inmunodeficiencias secundario a malnutrición

Pobre ingesta de alimentos

Albúmina sérica baja

Mala absorción intestinal

Deficiencia vitaminas

Pérdida de proteínas (renal-enteral)

Deficiencia micronutrientes

Fuente: Elaborada por los autores.

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Función inmune disminuida: Disminuye recuento linfocitos Disminuye actividad fagocítica Niveles séricos de anticuerpos bajos Aumento riesgo de infecciones

Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez

de la actividad de las células citotóxicas (natural killers), deficiencias de subtipos de IgG y alteración en la función del complemento, especialmente C3, lo que interfiere con el reconocimiento y respuesta a microorganismos patógenos. La respuesta humoral se encuentra conservada con buena producción de anticuerpos. Por último, la uremia, que frecuentemente requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal, conduce a defectos en el sistema inmune, lo cual predispone a los pacientes a adquirir infecciones serias. Generalmente son pacientes que debutan con sepsis secundarias a invasiones cutáneas por catéteres periféricos o infecciones respiratorias. Hay una disminución en la quimiotaxis, fagocitosis, muerte celular, y producción de radicales de oxígeno, desencadenando un estado de inmunodeficiencia. El mecanismo molecular de estos procesos no se encuentra claro. Se describe que el aumento intracelular de calcio que se observa en los estadios avanzados de falla renal altera la fagocitosis aumentando el riesgo de infecciones. En estos pacientes también se observa linfopenia, respuesta linfoproliferativa disminuida; aunque la mayoría presenta respuesta adecuada a las vacunas. Sin embargo, depende del estado de inmunosupresión medicamentosa que tenga el paciente.

particular del VIH, altera el sistema inmune al infectar los linfocitos T CD4, causando un estado de inmunodeficiencia severa, tema discutido en otro capítulo del Precop. La gran mayoría de los desórdenes inmunológicos causados por los gérmenes son transitorios. En algunos casos, como la tuberculosis y la parasitosis, que son enfermedades crónicas, la inmunodeficiencia es secundaria al desgaste que produce la enfermedad en el sistema inmune. La tabla 2 nos orienta sobre cuáles son las principales infecciones que desencadenan inmunodeficiencia secundaria. Tabla 2. Infecciones virales que causan inmunodeficiencias

Epstein-Barr

UÊ*ÀiÃi˜Ì>Vˆ˜ÊÃÕLV‰˜ˆV>° UÊ*ÀiÃi˜Ì>Vˆ˜°Ê“œ˜œ˜ÕViœÃˆÃʈ˜viVVˆœÃ>° UÊ
viVÌ>ÊVjÕ>ÃÊ Ê>ÊÌÀ>ÛjÃÊ`iʏ>Ê✘>Ê antigénica CD21, y la altera generando infección crónica. UÊ>ÃÊVjÕ>ÃÊ/Ê`iÃÌÀÕÞi˜ÊVjÕ>ÃÊ ° UÊ-iʓ>˜ˆwiÃÌ>ÊVœ˜Êiëi˜œ“i}>ˆ>ÊÞÊ enf. linfoproliferativa.

Citomegalovirus

UÊi˜iÀ>Êœ˜œVÕViœÃˆÃʈ˜viVVˆœÃ>° UÊ 6ʈ˜viVÌ>ʓœ˜œVˆÌœÊ`ˆÃ“ˆ˜ÕÞi˜`œÊ la capacidad de presentar antígenos. UÊ
`ˆVˆœ˜>“i˜ÌiÊVœ`ˆwV>ʏ>Ê«Àœ`ÕVVˆ˜Ê de IL-10 e inhibe la activación de los linfocitos.

Influenza

UÊ"V>Ȝ˜>ʏˆ˜vœ«i˜ˆ>Ê`iʏœÃʏˆ˜vœVˆÌœÃÊ/° UÊ"ÌÀ>ÃÊ>ÌiÀ>Vˆœ˜iÃʈ˜“Õ˜œ}ˆV>Ã\ UÊ,i`ÕVVˆ˜Ê«ÀœˆviÀ>Vˆœ˜Ê`iʏˆ˜vœVˆÌœÃ° UÊ
Փ˜iÌ>ʏ>«Àœ`ÕVVˆ˜Ê`iÊVjÕ>ÃÊ/Ê reguladoras. UÊ
ÌiÀ>Vˆ˜Ê`iÊ“iV>˜ˆÃ“œÊ“ÕVœVˆˆ>ÀÊ y esto predispone a infecciones por otras bacterias.

Varicela

UʘviVÌ>ÊiÊÌiˆ`œÊˆ˜vœˆ`i]ʏ>ʓœjVՏ>Ê CD46 (receptor). UÊ*ÀiÃi˜ÌiÊi˜Ê“œ˜œVˆÌœÃʏˆ˜vœVˆÌœÃÊÞÊ afecta la presentación antigénica, síntesis de inmunoglobulinas y muerte celular programada.

Infecciones Durante el encuentro entre un microorganismo patógeno y el hospedero, ocurre una gran variedad de procesos biológicos complejos. Los gérmenes intentan proliferar e invadir, y el huésped lucha contra ellos para eliminarlos. Ciertos patógenos combaten contra una gran cantidad de defensas inmunológicas, para finalmente derribarlas y desencadenar una infección. En el caso de la influenza, esta respuesta inflamatoria ocurrida en el pulmón predispone paradójicamente a desencadenar una neumonía. En el caso

Fuente: Elaborada por los autores.

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Inmunodeficiencias secundarias

La infeccion bacteriana severa se asocia a alteraciones de la inmunidad innata, como la disminución de quimiotaxis por leucocitos y la reducción de la función retículo-endotelial. Siempre que existe infección bacteriana no se presenta inmunodeficiencia secundaria, ya que depende de la agresividad del germen y de la capacidad del organismo para defenderse ante ciertos gérmenes; en esto juegan un papel importante los factores de virulencia de cada germen. Los estreptococos y los estafilococos producen superantígenos que se unen al receptor de células T, ocasionando activación inespecífica de células T. Ciertas enfermedades sistémicas son resultado de los superantígenos, incluyendo el choque tóxico y la fiebre escarlatina. El inicio temprano de la terapia antimicrobiana disminuye la incidencia y la probabilidad de inmunodeficiencia secundaria a infecciones bacterianas.

El trauma y la cirugía El estrés generado por un trauma o una cirugía produce una respuesta metabólica e inflamatoria que controla la lesión y repara el daño ocasionado. La inflamación local es necesaria para la cicatrización de heridas y es un mecanismo de

defensa contra los microorganismos patógenos. La reacción originada por la lesión inicia una respuesta sistémica con la liberación de sustancias inflamatorias, como citoquinas, que pueden afectar la habilidad del huésped para combatir los patógenos desde el punto de vista inmune, y, así, predispone a un riesgo elevado de infecciones. En algunas oportunidades, esta respuesta sistémica es tan severa que desencadena síndrome de distrés respiratorio del adulto, afectando los pulmones y desencadenando falla multiorgánica o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (figura 4). Los mecanismos inmunológicos reguladores responden a la inflamación, pudiendo inducir un estado transitorio de inmunosupresión mediado por IL-19, TGF-b y otros mediadores solubles. La pérdida de la barrera epitelial ocasionada por el trauma o la cirugía predispone al individuo a ser invadido por gérmenes patógenos y a desencadenar infecciones. Esta liberación de mediadores inflamatorios inicia la vasodilatación, aumenta la permeabilidad vascular y la activación celular. Al cuarto o quinto día, disminuye el recuento de células T; igualmente, hay alteración de la activación de células B, con la consecuente disminución en la producción de anticuerpos.

Figura 4. Mecanismo del trauma/cirugía causante de inmunodeficiencias

CIRUGÍA TRAUMA

Pérdida barrera epitelial Vasodilatación Incremento permeabilidad capilar Liberación citoquinas

Incrementa la entrada de patógenos Hipotensión Incremento células inflamatorias Daño tisular por inflamación Liberación IL-10, TFG-b, y prostaglandinas para control de inflamación

Mecanismos de inflamación Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Síndrome distrés respiratorio del adulto Fuente: Elaborada por los autores.

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Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez

El estrés secundario estimula al sistema neuroendocrino y produce hormonas como la vasopresina, aldosterona, catecolaminas y cortisol. Los niveles elevados de cortisol aumentan la liberación de neutrófilos hacia la periferia, originando linfopenia. Adicionalmente, se altera la secreción de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, llevando a una respuesta inflamatoria deficiente y a parálisis inmunológica.

La Academia Americana de Pediatría y otras organizaciones que promueven el cuidado primario hacen un llamado global para centrar la atención en este problema ambiental que cada día afecta a más niños; es por eso por lo que las guías de la NCI y las más recientes guías de USPHS recomiendan un modelo de consejería práctico que ha demostrado ser efectivo en adultos para disminuir o dejar el hábito de fumar.

El manejo de estos pacientes se basa en el retiro inmediato de tejido necrótico para evitar o disminuir los productos de degradación tisular y activación inmune inespecífica. Cuando existen lesiones severas, debe evitarse el inicio de nutrición parenteral, por la atrofia de la mucosa generada ante la falta de estímulo enteral, que incrementa el riesgo de sepsis, por lo que se recomienda suministrar nutrición enteral lo más pronto posible.

La USPHS ha implementado la nemotecnia de las 5A (en inglés) (ver tabla 3).

Los pacientes esplenectomizados tienen un alto riesgo de infectarse por gérmenes capsulados, como el Streptococcus pneumoniae o el Haemophilus influenzae, alcanzando una mortalidad por sepsis en un 50-70%, por lo que se recomienda la vacunación antineumocócica, antiinfluenza y antimeningocócica, por lo menos dos semanas antes de la cirugía. Estos pacientes deben recibir profilaxis antineumocócica prolongada.

El cigarrillo como factor ambiental El uso del tabaco es la causa de enfermedad y de muerte prevenible más frecuente en los Estados Unidos. Muchos son los esfuerzos realizados para disminuir el consumo de tabaco, sin embargo, su aumento es inminente. Los niños son los más afectados como fumadores pasivos, debido a que la exposición en el período perinatal y hasta los siete años está directamente relacionada con el crecimiento pulmonar. Ello conlleva a una obstrucción crónica de la vía aérea, con predisposición a infecciones recurrentes en todo el árbol bronquial pobremente desarrollado.

Tabla 3. Nemotecnia de las 5A Pregunte sobre el uso Siempre se debe registrar el uso de cigarrillo de tabaco en la historia clínica. Aconseje sobre dejar el cigarrillo

Es una forma importante, objetiva e individualizada sobre dejar de fumar.

Evalúe si el paciente desea dejar de fumar

Determine si existe voluntad del paciente para dejar de fumar.

Asista en el intento de dejar de fumar

Para el paciente que desea dejar de fumar, utilice consejería y medicamentos para lograrlo.

Seguimiento

Realice seguimiento del paciente que deja de fumar en la primera semana.

Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service; June 2000.

El pediatra debe realizar una valoración completa del entorno familiar, concientizando a los padres y menores de la importancia y necesidad de dejar de fumar, por medio de la educación y el seguimiento continuo ante el deseo de dejar de hacerlo.

¿Cuáles son los efectos de los corticoides sobre el sistema inmune? Los glucocorticoides suprarrenales y sus análogos sintéticos son drogas derivadas de un CCAP Volumen 11 Número 1 N

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Inmunodeficiencias secundarias

hidrocarburo fundamental, el alopregnano (10-13 dimetil, 17 etilciclopentanoperhidrofenantreno), con una estructura de base que contiene cuatro anillos del núcleo esterol. Son muy utilizados con propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras muy efectivas y costo-efectivas, pero, al mismo tiempo, pueden causar serios efectos secundarios si no se utilizan de una manera correcta. Cerca de 10 millones de prescripciones nuevas se reportan cada año en los Estados Unidos. Los glucocorticoides tienen dos mecanismos de acción: los genómicos y no genómicos. Los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores son mediados por mecanismos genómicos. Como son sustancias lipofílicas, cruzan fácilmente la membrana celular y se introducen dentro de la célula rápidamente, donde se unen al receptor del glucocorticoide citoplasmático activándolo, y, de esta manera, inducen o inhiben la síntesis de proteínas reguladoras, actuando directamente sobre la expresión genética (figura 5). Un receptor citoplasmático se une al glucocorticoide y lo lleva hacia el núcleo celular, donde activa genes antiinflamatorios o inhibe genes proinflamatorios. Con dosis altas, los corticoides

afectan también la función celular, por mecanismos no dependientes del receptor. Por cada célula, los corticoides regulan directamente entre 10 y 100 genes, y muchos otros son activados indirectamente por factores de transcripción y coactivadores. Se estima que inducen la transcripción del genoma en un 1%. Algunos efectos reguladores de los corticoides se presentan en segundos o minutos, tan rápido que no se puede atribuir a las acciones genómicas, y se las define como acciones no genómicas. Se describen tres rápidas acciones no genómicas de los glucocorticoides. La acción no genómica mediada por el receptor de glucocorticoides es la observada con la dexametasona, que rápidamente inhibe la activación del factor estimulante de crecimiento epidérmico con la subsecuente liberación de ácido araquirónico. El efecto protector cardiovascular también involucra la unión del receptor y así no hay transcripción en la activación de fosfatidilinositol-3-quinasa, protein-quinasa y sintetasa endotelial de óxido nítrico. Dentro de las funciones no genómicas inespecíficas, están las altas dosis de glucocorticoides, que saturan los receptores, y el exceso de estos

Figura 5. Mecanismo molecular de la acción de los glucocorticoides Dosis altas de corticoides

Membrana celular Efectos no mediados por receptor de glucocorticoides

Glucocorticoides Complejo receptor glucocorticoides Otros factores de transcripción

Activación o inhibición Gen Transcripción Núcleo

Fuente: Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S195-203.

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Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez

realiza interacciones físico-químicas, alterando la función celular; como se demuestra en la figura 5, inhiben el paso de calcio y sodio a través de la membrana plasmática de las células inmunes, llevando a la rápida inmunosupresión y reducción de la inflamación. Los corticoides sistémicos presentan inmunosupresión. No se encuentra definida la dosis ni el tiempo exacto suficiente para provocar inmunosupresión en niños previamente sanos. No obstante, se consideran dosis altas de corticoides las mayores a 2 mg/kg/día de prednisona o más de 20 mg/día para niños que pesan más de 10 kg, ocasionando efectos inmunosupresores, y debe preocupar la seguridad de la inmunización con virus vivos. Los niños con dosis altas de corticoides como las ya descritas con una duración de tratamiento menor a 14 días pueden vacunarse una vez se suspenda el uso del corticoide, aunque es preferible que se haga dos semanas después de suspender la medicación si es posible. Si reciben dosis altas por más de 14 días, no deben recibir vacunas un mes después de haber suspendido los corticoides. En los niños con enfermedad de base que suprima la respuesta inmunológica y que usen corticoides sistémicos, solo en circunstancias especiales deben recibir la vacunación con virus vivos; se deben considerar los posibles riesgos y beneficios de la vacunación en cada paciente. A continuación, mostraremos los efectos de los glucocorticoides en las células inmunes primarias y secundarias (tablas 4 y 5).

Conclusiones Los defectos en el sistema inmune pueden estar ocasionados por múltiples causas, lo que desencadena inmunodeficiencias que finalmente incrementan las probabilidades de infección. Los mecanismos que causan defectos del sistema inmune son complejos, incluyendo enfermedades

Tabla 4. Efecto de los glucocorticoides en las células inmunes primarias y secundarias

Monocitos/ macrófagos

Disminución del número de células circulantes, receptores Fc, síntesis de citoquinas proinflamatorias y prostaglandinas.

Células T

Reducción del número de células circulantes y de la producción de IL-2 (más importante).

Granulocitos

Disminución del número de eosinófilos y basófilos, aumento del número de neutrófilos circulantes.

Células endoteliales

Reducción de la permeabilidad de los vasos y la expresión de las moléculas de adhesión; además, disminuye la producción de IL-1 y prostaglandinas.

Fibroblastos

Disminución de la producción de fibronectina y prostaglandinas, y de la proliferación.

Tabla 5. Conceptos claves de los efectos de los glucocorticoides en las células inmunes Inhiben el tráfico y acceso de leucocitos al sitio de la inflamación. Interfieren con la función de los leucocitos, fibroblastos y células endoteliales. Suprimen la acción y producción de factores humorales involucrados en el proceso inflamatorio. Fuente: Tomado y modificado de Tan HP, Smaldone MC, Shapiro R. Immunosuppressive preconditioning or induction regimens,: evidence to date. Drugs 2006; 66(12):1535-45

genéticas, infecciosas, drogas inmunosupresoras, alteraciones metabólicas, falta de nutrientes y la poca o mucha cantidad de factores solubles, como las prostaglandinas y el cortisol. Los pediatras deben estar atentos ante la sospecha de alguna de estas alteraciones, ya que un manejo apropiado de los desórdenes inmunes primarios previene o revierte las disfunciones inmunes asociadas. El estrés quirúrgico y del trauma lleva a una serie de eventos que finalmente ayudan a cicatrizar, pero también puede liberar una serie CCAP Volumen 11 Número 1 N

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Inmunodeficiencias secundarias

de mediadores inflamatorios que desencadenan inmunosupresión. Indudablemente, las edades extremas de la vida y las condiciones ambientales, en particular los rayos ultravioleta y la radiación ionizante, son desencadenantes de muchas alteraciones del sistema inmune,

llevando a inmunosupresión y a alto riesgo de infecciones y neoplasias de piel. En la tabla 6, se resumen las causas secundarias de inmunodeficiencias con los efectos específicos sobre el sistema inmune.

Tabla 6. Causas de inmunodeficiencias secundarias Condición

Efecto en el sistema inmune

Período neonatal

Órganos linfoides inmaduros, no memoria inmunológica, niveles bajos IgG maternos en prematuros, bajo almacenamiento de neutrófilos, función de neutrófilos disminuida, actividad disminuida natural killers.

Edad avanzada

Disminución inmunidad células antígeno específico, oligoclonalidad de células T, Ài«iÀ̜ÀˆœÊ`iÊVjÕ>ÃÊ ÊÀiÃÌÀˆ˜}ˆ`>ð

Malnutrición

Respuesta celular disminuida, debilidad de las barreras en las mucosas.

Diabetes mellitus

Fagocitosis defectuosa, quimiotaxis disminuida y respuesta linfoproliferativa alterada.

Uremia crónica

Respuesta celular inmune disminuida, menor producción de anticuerpos de memoria y quimiotaxis disminuida.

Síndrome genético: trisomía 21

Defecto de fagocitosis y quimiotaxis, defectos múltiples de respuestas inmunes antígeno específicas.

Drogas inmunosupresoras

Disminución de respuesta inmune celular y citoquinas proinflamatorias, linfopenia, reducción de fagocitosis y quimiotaxis, neutropenia, debilidad en barreras de las mucosas.

Trauma y cirugía

Alteración en la barrera de las mucosas y epitelio, activación inmune inespecífica.

Condiciones ambientales (luz ultravioleta, radiación, hipoxia crónica, viaje al espacio)

Aumento de apoptosis de linfocitos, citopenias, disminución de la respuesta celular inmune, activación inmune inespecífica inducida por estrés.

Infecciones (VIH)

Linfopenia de células T, disminución de inmunidad celular, defectos en respuesta de anticuerpos antígeno específicos.

Fuente: Tomado, adaptado y modificado de Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol February 2010;125(2 Suppl 2):S195-203.

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Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez

Lecturas recomendadas 1.

Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S195-203.

2.

Tan HP, Smaldone MC, Shapiro R. Immunosuppressive preconditioning or induction regimens: evidence to date. Drugs 2006;66(12):1535-45.

3.

Cunningham-Rundles S, McNeeley DF, Moon A. Mechanisms of nutrient modulation of the immune response. J Allergy Clin Immunol 2005;115(16):1119-28.

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Daoud AK, Tayyar MA, Fouda IM, Harfeil NA. Effects of diabetes mellitus vs. in vitro hyperglycemia on select immune cell functions. J Immunotoxicol 2009;6(1):36-41.

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examen consultado

Inmunodeficiencias secundarias

5. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de inmunodeficiencias secundarias?

A. la desnutrición °ÊʏœÃÊ>}i˜ÌiÃʈ˜“Õ˜œÃÕ«ÀiÜÀiÃÊ y los procedimientos quirúrgicos C. los traumas o neoplasias D. las infecciones E. todas las anteriores

6. ¿Qué tipo de influencia tienen las edades extremas de la vida, las condiciones genéticas y las alteraciones en el medio ambiente sobre el sistema inmune?

A. afectan la inmunidad celular

7. ¿Cuál es el mecanismo por el cual la malnutrición causa inmunodeficiencia?

A. aumenta la actividad fagocítica

°ÊÊ>viVÌ>˜Ê>ʈ˜“Õ˜ˆ`>`ʅՓœÀ> C. no afectan la inmunidad °ÊÊ
ÊÞÊ ÊܘÊVˆiÀÌ>Ã

°ÊʘœÊ>ÌiÀ>ÊiÊ˜ˆÛiÊ`iÊ>˜ÌˆVÕiÀ«œÃ C. incrementa el recuento de linfocitos D. disminuye el recuento de linfocitos, la actividad fagocítica y los niveles séricos de anticuerpos E. todas son falsas

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examen consultado

Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez

8. ¿Cuál no es un efecto de los corticoides en las células inmunes primarias y secundarias?

A. disminución del número de eosinófilos y basófilos, y aumento del número de neutrófilos circulantes °ÊÊ>Փi˜ÌœÊ`iÊ˜Ö“iÀœÊ`iÊVjÕ>ÃÊ circulantes y reducción de la producción de IL-2 C. reducción de la producción de fibronectina y prostaglandinas D. disminución de la permeabilidad de los vasos y la expresión de las moléculas de adhesión E. reducción de la producción de IL-1 y prostaglandinas

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