Influenza: aspectos gerais Amanda Fernandes Granato1, Débora Alves Resende de Freitas1, Diene Vieira de Paiva1, Kissi Arruda1, Sarah Ernesto Plischka1, Vitor Monteiro1 Guilherme Carneiro2
RESUMO
A influenza é uma doença respiratória contagiosa causada pelo Myxovirus influenzae. Este vírus pertence à família Orthomyxoviridae, apresenta envelope e contém como material genético fita simples segmentada de RNA. Podem ser subdivididos em três tipos: influenzavírus A, influenzavírus B e influenzavírus C, sendo os tipos A e B os de maior importância clínica em humanos. A transmissão se dá principalmente por disseminação de pequenas gotículas expelidas pelo doente ao tossir, espirrar ou falar e os vírus penetram no organismo através das mucosas do trato respiratório. Os primeiros alvos são células secretoras de muco, células ciliadas e outras células da mucosa epitelial respiratória. Além de infectar e causar a lise de tais células, a infecção também promove adesão bacteriana às células epiteliais, podendo resultar em infecções bacterianas secundárias. Os sintomas e o curso temporal da doença são determinados pela resposta imune e pela extensão da destruição tecidual gerada. O tratamento varia de acordo com a intensidade da doença e os fármacos comumente prescritos são o Tamiflu® e Relenza®, além do uso de vacinas como método profilático. Devido à fácil transmissão, a gripe pode ocorrer mundialmente, se manifestando em epidemias ou, em casos mais graves, pandemias, como a Gripe Espanhola, em 1918/19, a Gripe Asiática, em 1957 e a Gripe de Hong Kong, em 1968.
Palavras-chave: Influenza. Gripe. Mixovirus.
Morfologia. Sintomas. Diagnóstico.
Epidemiologia
1. INTRODUÇÃO
Este
vírus
pertence
à
família
Orthomyxoviridae, apresenta envelope e A
doença
contém como material genético fita simples
pelo
segmentada de RNA. Foi descoberto e
Myxovirus influenzae, ou vírus da gripe.
considerado, de fato, o agente causador da
respiratória
1 2
influenza
é
contagiosa
uma causada
Alunos do curso de Biomedicina no Centro Universitário de Belo Horizonte - UniBH Professor orientador da disciplina Trabalho Interdisciplinar de Graduação III - UniBH
2
Influenza: aspectos gerais
gripe por volta de 1933, após estudos
Desta forma, é possível elaborar um
realizados sobre a epidemia conhecida
panorama geral sobre a doença, incluindo
como Gripe Espanhola (ou Spanish flu),
causas e consequências, assim como fatores
principalmente1,2.
externos
ao
microorganismo
e
ao
O vírus influenza subdivide-se em
organismo infectado que podem contribuir
três tipos: influenzavírus A, influenzavírus
para a maior disseminação da gripe e
B e influenzavírus C. Os tipos B e C
mesmo para o aparecimento de agravos
ocorrem exclusivamente
variados.
em
humanos,
enquanto o tipo A pode ocorrer também em outras espécies animais, como aves, suínos,
2. MORFOLOGIA DO VÍRUS
equinos, etc. Os vírus podem sofrer mutações, sendo que o vírus do tipo A
Os
vírus
da
família
apresenta maior variabilidade. Para a
Orthomyxoviridae são de tamanho médio
classificação de cada subtipo são utilizadas
(80 a 120 nm de diâmetro), compostos por
as
oito segmentos de RNA de fita simples (ou
glicoproteínas
de
superfície
hemaglutininas (H) e neuraminidase (N).1,3 A transmissão se dá através do contato
com
infectados
ou
secreções por
indivíduos
disseminação
de
pequenas gotículas contaminadas pelo vírus
hélice única), linear e de polaridade negativa. Possuem forma esférica e sua superfície é recoberta por uma camada bilipídica, o envelope viral.1,6 Os oito segmentos do genoma do
expelidas pelo doente ao tossir, espirrar ou
Myxovirus
influenzae
são
fortemente
falar. O vírus penetra no organismo através
associados a uma nucleoproteína, formando
das mucosas do nariz ou garganta.4,5
uma ribonucleoproteína (RNP). Cada RNP
Os sintomas mais frequentes se
se encontra ligada a uma enzima constituída
caracterizam por febre, congestão nasal,
por três polipeptídeos (PB1, PB2 e PA), a
tosse, mal-estar, calafrios, dor de garganta,
RNApolimerase.1,7
mialgia, fadiga e cefaleia. Em adultos, a
Inseridas
no
envelope
viral,
gravidade dos sintomas é variável, enquanto
encontram-se as glicoproteínas virais: as
em crianças com menos de dois anos de
hemaglutininas e as neuraminidases. As
idade, idosos e portadores de patologia
hemaglutininas
crônica a doença pode manifestar-se de
triméricas responsáveis pela ligação do
forma
diversas
vírus às células hospedeiras e a fusão de
complicações, que podem causar a morte. 1,4
membranas. Já as neuraminidases são
mais
grave,
gerando
são
glicoproteínas
glicoproteínas envolvidas no processo de
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3
liberação do vírus após sua síntese. Além
classificados em subtipos de acordo com
destas proteínas, existem outras como a
suas
proteína M1, localizada na parte inferior do
hemaglutininas (H) e as neuraminidases
envelope viral, e a proteína M2, que
(N).6,7,8,9
funciona como canal iônico, atravessando todo o envelope (FIG. 1).1,6,7
glicoproteínas
de
superfície,
as
Existem 15 tipos de hemaglutininas e
nove
(9)
tipos
identificados,
de
sendo
neuraminidases
que,
nos
vírus
Figura 1 – Estrutura tridimensional do Myxovirus
influenza tipo A.
influenzae
substâncias, ou antígenos, de superfície
A variação destas
origina os diferentes subtipos de influenza.1 Desta forma, o nome atribuído a
Hemaglutinina
cada tipo de vírus da influenza varia de Neuraminidase
acordo com a forma dos antígenos de superfície e outras características1,8: - o tipo antigênico (A, B ou C);
M2 Canal iônico
- o organismo de origem (por exemplo, suínos, equinos etc; para humanos, esta RNP
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention –
designação não é obrigatória);
CDC – Adaptado, 2012.
- a origem geográfica; - o número da estirpe do laboratório de
2.1. CLASSIFICAÇÃO
origem; - o ano de isolamento;
Os
influenzavírus,
da
família
No caso do vírus da Influenza A, a
Orthomyxoviridae, se subdividem em três
descrição
gêneros: Influenza A, Influenza B e
neuraminidases é feita entre parênteses, por
Influenza C. Destes, apenas os tipos A e B
exemplo: A/Perth/16/2009 (H3N2). Cepas
têm importância clínica em humanos, uma
do influenzavírus B são denominadas
vez que o tipo A infecta humanos e outros
seguindo
animais, o tipo B infecta exclusivamente
geografia, número da estirpe e data de
humanos, existindo poucos casos relatados
isolamento,
de infecção em focas, e o tipo C, apesar de
B/Cingapura/3/64
poder infectar humanos e porcos, é mais
menciona
raro de se apresentar. O vírus Influenza A
(hemaglutininas e neuraminidases) uma vez
apresenta maior variabilidade e por isso são
que
o
de
quatro
hemaglutininas
características:
como,
o
(FIG. tipo
influenzavírus
por 2). de
B
e
tipo,
exemplo, Não
se
antígenos
não
sofre
4
Influenza: aspectos gerais
deslocamento
(shift)
antigênico
ou
pandemias.6
As mutações não pontuais, de maior extensão, podem levar a infecção de diferentes espécies, como humanos e
Figura 2 – Exemplos de influenzavírus B
suínos. Assim, surgem novas variantes virais
e
dificilmente
os
indivíduos
apresentam imunidade contra tais vírus, como é o caso do influenzavírus A. 1,6,8 O
influenzavírus
B
sofre
predominantemente deriva antigênica e tais modificações são menos dramáticas e menos frequentes que as existentes nos vírus do tipo A. Por isso, os vírus influenza do tipo B costumam ser menos patogênicos do que o tipo A, sendo também menos
2.2. VARIAÇÃO ANTIGÊNICA
letais, uma vez que o sistema imune dos O Myxovirus influenzae possui alta variabilidade e capacidade de adaptação. Isto se deve à natureza fragmentada de seu
organismos é capaz de reconhecê-los e combatê-los
com
maior
facilidade
e
eficácia.6,8
material genético. Esta fragmentação induz altas taxas de mutação durante a fase de replicação
nas
células
hospedeiras,
resultando em alterações nos aminoácidos que compõe as glicoproteínas de superfície, principalmente
as
hemaglutininas.
Os
influenzavírus podem sofrer dois tipos de alterações: 6,7,8 - antigênicas, maiores e mais significativas; - derivas antigênicas, menores e menos significativas, caracterizadas por variações de pequena proporção que ocorrem devido ao acúmulo de mutações pontuais nos genes que codificam as hemaglutininas e neuraminidases.
3. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
O transmitido
Myxovirus por
influenzae
gotículas
é
respiratórias
disseminadas pelo ar, predominantemente. Após o vírus ter sido inalado, inicialmente, a infecção se estabelece de forma local, no trato respiratório superior e inferior. Ela se limita a esta área, pois as proteases que clivam as hemaglutininas localizam-se no trato respiratório.6,8,10 Os primeiros alvos são as células secretoras de muco, as células ciliadas e outras células da mucosa epitelial. Os vírus se fixam às células do organismo infectado
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5
a partir da interação entre as hemaglutininas
primário, a infecção também promove a
e os receptores de ácido siálico da
adesão bacteriana às células epiteliais,
superfície celular. Já as neuraminidases
podendo resultar em infecções bacterianas
degradam a camada protetora de muco,
secundárias.6,8,10
permitindo o acesso às células. Assim, o vírus é capaz de penetrar na célula em
Figura 3 – Replicação do influenzavírus
vesículas, sendo desencapsidado no interior de um endossomo. O envelope do vírion então se rompe e libera a entrada do nucleocapsídeo no citoplasma da célula e sua migração para o núcleo. 6,8,10 Os influenzavírus, juntamente com os vírus da hepatite delta e retrovírus, possuem uma característica diferenciada: são os únicos vírus de RNA que se direcionam para o
núcleo
Fonte: Murray, 2009.
da célula
infectada para realizarem grande parte de
A
resposta
imune
depende
dos
predominantemente de imunoglobulina A
influenzavírus é acionada aproximadamente
(IgA) secretória no trato respiratório, sendo
uma hora após a infecção e o núcleo da
que imunoglobulina G (IgG) também é
célula hospedeira é necessário uma vez que
produzida, mas menos protetora.8
sua
replicação.
A
replicação
atividade
O resultado da lise das células
cobertura,
infectadas é um influxo de linfócitos e
essenciais para sua formação. Para isso,
macrófagos ao tecido, gerando inflamação
estes vírus roubam as coberturas metiladas
no tecido infectado e seus arredores. Tal
da célula infectada.8,10
inflamação caracteriza-se por: 10,11,12,13
o
mixovírus
enzimática
não
de
possui
metilação
e
Após a replicação, o vírion é
- vasodilatação, aumentando o calibre
liberado da célula por brotamento a partir
vascular, causando calor e rubor;
da membrana celular externa, onde se
- produção de edema;
encontram
as
hemaglutininas
e
neuraminidases (FIG. 3).8
Como resposta à inflamação, há a elevação da temperatura corporal em até
Além de infectar e causar a lise das
aproximadamente 4º C, que ocorre devido a
células epiteliais do trato respiratório,
existência de pirogênios durante a resposta
provocando a perda do sistema de defesa
imune. Tais substâncias estimulam a síntese
6 e
Influenza: aspectos gerais
liberação
de
prostaglandinas
pelo
hipotálamo, o que altera a temperatura. 11,13
que dois anos ou maior do que 60 anos, gestação, principalmente entre o segundo ou
3.1. ASPECTOS CLÍNICOS
terceiro
trimestre,
presença
de
comorbidades, como doença pulmonar, metabólica crônica ou imunodepressão,
Os sintomas e o curso temporal da
e/ou cardiopatias.15
doença são determinados pela resposta imune e pela extensão da destruição tecidual gerada.
6,8,10
As
complicações
mais
comuns
ocorrem nas idades de risco ou em pacientes
imunodeficientes,
sendo
as
Os primeiros sintomas costumam se
pneumonias bacterianas secundárias as mais
manifestar 24 horas após a infecção, sendo
frequentes neste grupo de indivíduos. A
febre (> 38°C), dor de cabeça, dor nos
pneumonia
músculos, calafrios, prostração, pele quente
consequência do vírus da Influenza é a
e úmida, tosse seca, dor garganta, espirros e
complicação mais grave e incomum. A
coriza. Olhos hiperemiados e lacrimejantes
Síndrome de Reye, em crianças, é tida
também podem se apresentar. A febre pode
como complicação relativamente comum,
durar cerca de três dias, sendo que os
se caracterizando por encefalopatia e
sintomas mais sistêmicos são muito mais
degeneração gordurosa do fígado após o
intensos
Com a
uso de ácido acetilsalicílico (AAS). Além
sintomas
destas já citadas, miocardite, pericardite,
respiratórios passam a ser mais evidentes e
miosite, síndrome de Guillan-Barré e
se mantêm por até quatro dias após o
síndrome do choque tóxico também podem
término da febre.4,14,15
se
nos primeiros dias.
progressão
da
doença,
O quadro em adultos costuma variar
apresentar
viral
primária
como
como
complicações
da
infecção pelo influenzavírus.15
de intensidade. Em crianças, a febre pode ser mais elevada, além de ser comum o aparecimento
de
bronquites
3.2. DIAGNÓSTICO
ou
bronquiolites e sintomas gastrointestinais.
Como as características clínicas não
Além de todos os sintomas, a queixa de
são específicas, sendo muito semelhantes
queimação retro-esternal ao tossir, garganta
àquelas
seca e rouquidão é bastante comum.
15
causadas
por
outros
vírus
respiratórios, o diagnóstico muitas vezes só
Situações de risco para o óbito ou
é viável através de análises laboratoriais. Os
desenvolvimento de formas mais graves de
espécimes preferenciais para análise são
influenza compreendem idade menor do
secreções da nasofaringe. Tais amostras
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podem ser coletadas até o quinto dia do
A propagação do influenzavírus
início dos sintomas e transportadas evitando
tornou-se
congelamento ou elevações de temperatura,
diferentes meios de transporte, causando
sendo o gelo descartável o método mais
epidemias quase simultâneas em várias
utilizado.4,15
partes do mundo. Hoje, o mesmo vírus pode
Como procedimentos de análise mais
devido
aos
circular sofrendo diversas mutações, o que o torna mais virulento, dependendo de
imunofluorescência indireta, que detecta o
fatores como as cepas circulantes e o grau
influenza vírus e outros vírus respiratórios,
de imunidade da população geral e da
e a cultura e a proteína c-reativa (PCR), que
população mais suscetível.4
a
caracterização
tem-se
rápida
a
fazem
utilizados
muito
antigênica
e
genômica dos influenzavírus.15
Devido a fácil transmissão, a gripe pode
ocorrer
mundialmente,
se
manifestando em epidemias ou, em casos 3.3. TRATAMENTO
mais graves, em pandemias, como a Gripe Espanhola, em 1918/19, a Gripe Asiática,
O tratamento varia de acordo com a intensidade da doença. Em quadros agudos,
em 1957 e a Gripe de Hong Kong, em 1968.4,15
o repouso e hidratação são os mais recomendados,
associados
ao
uso
Em
1997,
teve-se
notícia
do
de
primeiro caso de transmissão em Hong
antitérmicos, evitando ácido acetilsalicílico
Kong de Influenza Aviária (H5N1), de
em crianças.15
grande periculosidade para o homem. Entre
Em casos mais brandos ou ausentes
dezembro de 2003 e meados de 2008,
de complicações, os fármacos atualmente
houve a confirmação de 385 casos de
utilizados se baseiam na inibição das
infecção em humanos por essa cepa, em 15
neuraminidases. Dentre os fármacos mais
países localizados no Sudeste Asiático.
prescritos se encontram o Oseltamivir e o
Destes casos, 63,1%, evoluíram para o
Zanamivir, comercializados sob o nome de
óbito.4
Tamiflu® e Relenza®, respectivamente.
O caso mais recente ocorreu em
Devem ser administrados até dois dias após
2009, quando foi decretada a pandemia
o início dos sintomas, reduzindo as
provocada pelo vírus da Influenza A
complicações e o tempo da doença.
15
(H1N1), tendo-se notícia de casos de infecção em 170 países, alertando, assim, a
4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Saúde Pública Mundial. Em vista deste problema, foram colocados em prática
8
Influenza: aspectos gerais
planos para contingência do vírus e de
para vigilância, controle e prevenção. Tanto
mitigação, elaborados periodicamente pela
no Brasil quanto no mundo, a situação
Organização Mundial da Saúde (OMS) e
epidemiológica atual é caracterizada como
pelas autoridades dos países sob ameaça da
epidemia, com casos clinicamente leves e
pandemia.4,15
com baixa taxa de mortalidade.4 A Vigilância Epidemiológica é um
4.1. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
campo que compreende ações específicas
NO BRASIL
que possuem o intuito de conhecer o vírus da influenza e seu comportamento, e, assim,
Como o vírus da Influenza humana
adotar medidas pertinentes de prevenção. O
manifesta-se de formas diversas, podendo
Sistema de Vigilância da Influenza no
ocorrer por meio de epidemias, pandemias
Brasil é relativamente novo, implantado no
periódicas ou surtos, atingindo variados
ano 2000 e baseia-se na monitoração da
grupos populacionais, cada vez mais vem se
circulação das cepas do vírus e a taxa de
dando ênfase ao campo de conhecimento
morbidade por síndrome gripal por todo o
epidemiológico e avanço nas tecnologias
país (FIG. 4). 4,15
Figura 4 - Casos de Síndrome Respiratória Aguda* (SRAG) hospitalizados segundo vírus identificado. Brasil, Semana epidemiológica 40/2012.
Fonte: BRASIL, 2012. Dados atualizados em 09/10/2012 *É considerado caso de SRAG indivíduo com febre, tosse, dispnéia e que foi hospitalizado.
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Chama-se
o
O resultado dessas medidas é o
monitoramento dos surtos de influenza,
controle do vírus e a obtenção dados
feita,
epidemiológicos
essencialmente
investigação
9
pelas
secretarias
quantitativos
e
municipais e estaduais de saúde e, se
qualitativos necessários para prevenção e
necessário, com apoio federal, tendo como
controle, como por exemplo: 4,15
principais métodos: 4,15
descrever o surto por tempo, pessoa e
monitoramento das cepas circulantes do
monitorar os grupos de maior risco para
vírus; avaliação do impacto da vacinação; acompanhamento
lugar;
complicações da doença (FIG. 5); de
recomendar medidas de prevenção e
morbidade e mortalidade associadas ao
controle de surtos relacionados àquela
vírus.
doença.
da
tendência
Figura 5 - Casos de Síndrome Respiratória Aguda* (SRAG) por faixa etária e segundo vírus identificado. Brasil, Semana epidemiológica 40/2012.
Fonte: BRASIL, 2012. Dados atualizados em 09/10/2012 *É considerado caso de SRAG indivíduo com febre, tosse, dispnéia e que foi hospitalizado.
4.2. IMUNIZAÇÃO
possível transmissão da doença, além de proteger, principalmente, os grupos com
O instrumento de controle mais
maior risco contra as complicações da
viável e utilizado atualmente é a vacina
influenza, criando uma resistência maior à
contra a gripe, cujo objetivo é minimizar a
doença.4,15
10
Influenza: aspectos gerais
A vacina é constituída por três tipos
A influenza é uma doença antiga.
de cepas do influenzavírus, dois do tipo A e
Seus relatos datam desde a década de 1930
um do tipo B, cultivadas em ovos
e depois da descoberta de seu causador, o
embrionados de galinha e posteriormente
influenzavírus, foi possível entender melhor
inativados e purificados. Dessa forma, é
seus mecanismos de infecção e elaborar
contra indicada em casos onde há reação
ações de saúde pública voltadas diretamente
anafilática contra as proteínas do ovo.
para a doença.
Contém ainda neomicina, gentamicina e o timerosal, utilizados como conservantes.
4
Devido à variação genética sofrida pelos vírus, o controle mais abrangente da
Para conferir a proteção adequada, a
doença não é tão simples. Por sofrer menos
vacina deve ser administrada a cada ano,
mutações e ser o tipo mais comum em
uma vez que sua composição também varia
humanos, o influenzavírus tipo B aumenta a
anualmente, em função das novas cepas
margem de prevenção, uma vez que o
circulantes. Após a vacinação, a detecção
sistema imune dos seres humanos já está
de anticorpos em adultos saudáveis se dá
bem preparado para ele, facilitando, então,
entre 1 a 2 semanas e seu pico máximo é
a ação da vacina.
após 4 a 6 semanas.4,15
Considerando que a influenza pode
A imunidade individual obtida pela
atingir grande parte da população, pelo fato
vacinação pode variar de acordo com idade
de a sua transmissão se dar muito
e estado do sistema imunológico. Como
facilmente, a vacinação é considerada um
exemplo, tem-se o caso de indivíduos com
dos meios mais eficazes de profilaxia. Além
câncer, nos quais a produção de anticorpos
disso, a vacina alcança boa parte do público
é menor do que em pessoas sadias, e o caso
de forma acessível, prevenindo, assim,
de indivíduos com HIV, que possuem baixa
maiores surtos.
contagem de linfócitos TCD4, nos quais a vacina
pode
não
induzir
Além da vacinação, outra medida
anticorpos
profilática viável para a prevenção de surtos
protetores. Como efeitos colaterais, a
de influenza é evitar grandes aglomerações
vacina contra o vírus influenza pode
de pessoas, uma vez que o vírus é
apresentar sintomas como febre, mialgia,
transmitido
cefaleia, entre outros, podendo aparecer
indivíduos infectados. Daqui a dois anos,
entre 6 e 12 horas após a aplicação.
4
pelo
contato
direto
com
em 2014, o Brasil sediará a Copa do Mundo de Futebol, que trará milhares de pessoas do
5. CONCLUSÃO
mundo inteiro ao país, reunidas em estádios e espaços relativamente restritos, o que é
Centro Universitário de Belo Horizonte - UniBH Trabalho Interdisciplinar de Graduação III – 2012/2
bastante
alarmante.
Isto
poderá,
11 7.
ACOSTA L, Orlando et al.. Aspectos básicos, clínicos y epidemiológicos de la influenza. Rev.fac.med.unal, Bogotá, v. 57, n. 2, Abr. 2009.
8.
MURRAY, Patrick R. et al. Microbiologia Médica. 6.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 1072 p.
9.
CDC - Centers for Disease Control and Prevention. Seasonal Influenza (Flu). Disponível em
consequentemente, aumentar o risco de contágio e de uma possível epidemia, considerando que se trata de um evento que englobará todo território nacional. Desta forma, faz-se necessária a preparação adequada e eficaz dos agentes de saúde, postos e hospitais, não somente com meios de prevenção, como a vacina, mas também com instruções, protocolos e outros, para o caso de infecções em massa, não só pelo influenzavírus. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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