Acta Radiologica

ISSN: 0001-6926 (Print) (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/iaro20

I. Hernia Diaphragmatica Hiatus Oesophagei Vom Anatomischen und Rontgenologischen Gesichtspunkt Åke Åkerlund To cite this article: Åke Åkerlund (1926) I. Hernia Diaphragmatica Hiatus Oesophagei Vom Anatomischen und Rontgenologischen Gesichtspunkt, Acta Radiologica, 6:1-6, 3-22, DOI: 10.3109/00016922609139467 To link to this article: http://dx.doi.org/10.3109/00016922609139467

Published online: 14 Dec 2010.

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Date: 14 September 2017, At: 09:40

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AUS DER RONTQENABTEILUNG DES MARIA KRANKENHAUSLS, STOCKHOLM CHEP: DR. A. AKERLURD

I. ZIERNIA DIAPHRAGMATICA HIATUS OESOPHAGEI VOM ASATOMISCHES CSD R(jNTGENOLOG1SCHEK GESICHTSPUNKT von

A k e Akerlund (Tabnls 1-11)

Pdhologische Anatomie Von altersher pflegt man die Diaphragmabriiche bekanntlich nacli verschiedenen Gesichtspunkten einzuteilen. Die beste und gebrauchlichste Einteilung nimmt die Morphologie der Briiche als Ausgangspunkt. Man unterscheidet einen echten und einen falschen Iliaphragmabruch, Hernia Vera und Hernia falsa sive spuria. Die echten Bruche haben einen peritonealbekleideten Bruchsack, der sich von der Bauchhohle durch einen vorhandenen Defekt oder durch eine praformierte Lucke oder natiirliche Offnung im Diaphragma nach oben vorbuchtet. Den falschen Bruchen fehlt ein Bruchsack; der Diaphragmadefekt ist hier eine offene Kommunikation, durch welche der Bauchinhalt ohne Bedeckung in die Thoraxkavitat prolabiert. I n gewissen Fallen kann es sehr schwer sein, makroskopisch xu entscheiden, ob ein echter oder ein falscher Bruch vorliegt : prolabiertes Omentum, ebenso bandforniige Adharenzen und andere Yseudomembranen, konnen an den Randern des Diaphragmadefektes fixiert werden und einen Bruchsack vortauschen. Schon seit der Zeit CRUVEILIIIEHS pflegte man auch einen anderen Einteilungsgrund fur die Diaphragmabruche anzuwenden, indem man sie in kongenitaae und akquirierte schied, von welch letzteren man spater meist die traumatischen als eine besondere Gruppe abtrennte. Mit Recht hat TONNDORF vor kurzem auf die unlogischen Gegenuberstellnngen in einer solchen Einteilung hingewiesen. In vielen Fallen ist es unmoglich xu entscheiden, ob ein Diaphragmabruch xu der einen oder anderen von diesen Kategorien gerechnet werden soll.

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ARE AKERLUND

1)er Hrucli selbst ist vielleicht in vielen Fallen nicht angeboren, dagepen besteht von Geburt an irgendm-o in der Zwerchfellwand eine lokale Svhwliclie, woraus sich spater der Brucli selbst bildet. Ein Diaphragniabruch, den man 1x4 einem Individuum antrifft, das einmal ein Hauchtrauma (Schussmunde, Stichwnnde, lieftige Bauehkompression) erlitten hatte, braucht deshalb nicht notwendig traumatischen Urspruugs z u sein; es kann sicli um eiue kongenitale, friiher symptomlose Defektbildung liandeln. Man hat ferner versucht, die Diaphragmabriiche nach dem Zeitpunkt ihres -1uftretens in e,dwyo?zale, fotale und postnatale einzuteilen. Da es in rielen Fallen unmoglich ist, die Entstehungszeit mi bestirnmen, kann eine solche Einteilung niclit clurchgefiilirt werden. T o n der Gruppe der eigentlichen Diaphragmabriiche haben schon PETITund ~ : R C V I . : I I , I I I E Leine ~ relatir seltene Diaphragmaaffektion abgetrenn t , v e l che sie EZ‘PN trnt io dinplirag in at ica naniiten. Sie mein ten damit die Hinaufschiehung einer ganzen, stark ausgespannten und verdiinnten (ev. liponiatos degenerierten oder fibros veranderten) %werc.hfellhiilfte - nahexn imnier der linken - niit daraus resultierender Ilislokation von F3aucheingeweiden in den Thorax. Ein besserer, vie1 treffenderer S a m e fiir diese Affektion ist der von ~ ~ I E T I N G vorgeschlagen e : Relaxntio diaphrag mat ica. In der letzteren Zeit sind von verschiedenen Seiten (TENNANT, KILOJIA~?~’, J ~ O H S ) auch Viille von partieller Relaxatio diaphmngmatica beobachtet worden: zirknmskripte divertikelforrnige Ausstiilpungen der Diaphragmawmd gegen den Tliorax, sog. Diaphragmadivertiliel, die Bauchorgane oder Teile von solchen enthielten. \Venn es auch in typischen Fallen leicht sein kann, eine Ewntratio uncl eine H e m i n dicrphragiizatica anatomisch zu unterscheiden, so giht es doch Vbergange, sowoh1 ltei den di€fusen, eine game Halfte iimhssenden, als insbesondere bei den zirkuniskripten Formen, wo es ausserst schwer und, niitunter sogar nach mikroskopischer Untersuchung, unmoglich sein kann, eine sichere anatomische Differmtialdiagnose zn stellen. Es kann in solchen Fallen nahezu als tieschmaclisache bezeichnet u-erden, ob man die diinne, auf der einen Seite mit Pleura, auf der anderen niit Peritoneum bekleidete, sackf6rmige RinclegeM-el,sii~entbran, die a n den Randern mit dem Iliaphragiiia rerwachsen ist oder in dieses iibergeht, als einen verdunnten iind reranderten Diapliragmarest oder als eine dern Diaphragma adharente I’truchsackwand auffassen mill. Ich komnie im folgenden ausfiilirlicher darauf zuriick und will dort einige solche Beispiele an fii h ren. Diaphragmabriiche konnen, u-ie bekannt, beinahe iiberall im Zwerchfell auftreten, sie sind aber in seiner linken Halfte unvergleichlich

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IIERBCA DIAPHRABMATCCA HIATUS OESOPHABEC

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hanfiger als in der wchten. Nicht selten bilden sich Diaphragmahruche durch die physiologischen Liicken zwischen den verschiedenen Muskelpartieri des Diaphraginas oder durch dessen natiirliche (iffnungen. So kommen Briiche vor durch 1) Trigonum costo-sternale (Foramen Morgagni, ,Larreys’sche Spalte))) 2) Trigonum costo-lumbale (Foramen Bockdalecki) 3 ) Foramen quadrilaterum 4) Foramen nervi sympathici 5) Hiatus oesophageus. Von diesen verschiedenen Arten von Diaphragmabriichen soll hier im folgenden nur die letztgenannte Gegenstand naherer Erorterung werden. Seit langem ist es iiblich, diese Bruche durch d e n Hiatus oesophageus als \bparaomopha,qeale>) z u bezeichnen, d. h. als an cier Scite des esophagus entstanden. Es ist indes niir ein relativ kleiner Teil dieser 13ruche paraoesophageal im eigentlichen Sinne des M’ortes. Fiir gewisse andere Faille von Brnch durcli den Hiatus, bei welchen der esophagus abnorm kurx ist und nicht bis zur 13ruchpforte hinabden Yamen ))llerniu cliaphragmtctica ocsopkagm) reicht, hat TOXSDOIW vorgeschlagen, wahrend BAILEY und LE WALDder Ansicht sind, dass man solche FBlle durch den S a m e n ))fljoracicstowzach~)von der Gruppe der Diaphragmabruche abtrennen soll. BEVANund mehrere andere arnerikanische Autoren hezeichnen anscheinend alle Briiche dnrch den Hiatus oesophageus als ))esophageal hernia)). Mir personlich scheint es das naehstliegende, die verschiedenen, hier in Betracht kommenden 13ruchtypen nach der gemeinsamen Bruchpforte unter dem Kamen >\HerrLia diapluagmatica hiatus oesophagei,) msamnienzufassen. Da der Hiatus aorticns als Bruchpforte ganz ohne 13edeutung ist, scheint mir auch der kurze Name )blliatusbrzsch)) vollig bezeichnend urid erschopfend. Diapliraffriiabriiche durcah den Hiatus oesophageus pfkgt nian als grosse Selteiiheiten z u betrachten. SCIIWALBI.: bezeichnet 1900 adie Hernien, welche das Foramen oesophageurn als Rruchpforte beniitzen, als eine besonclers seltene Erschcinung)). I)paraoesophageale:>gefunderi, (Vera davon 6 linksseitige und 5 rechtsseitige.

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AKE AKERLUND

I n QoEsvs grosser Literaturzusammenstellung (1920) von 116 bis dahin bekannten operierten Fallen von Hernia diaphragmatica sind nur zwei Falle von diernie par /'orifice oesophagien), zu finden. Yon 17 rontgendiagnostizierten Fallen von Hernia diaphragmatica aus der Klinik Mayo, die kiirzlich (1924) von CARNANund FINEMANN zusammengestellt wurden, ist ein einziger Fall als Bruch durch den Hiatus oesophageus angegeben. Ein etwas genaueres Literaturstudium zeigt indes, dass die Hernia hiatus oesopliagei keineswegs eine so seltene Affektion ist, wie man nach den obigen Angaben erwarten sollte. Ich konnte - ohne dabei ,Inspruch auf Tollstandigkeit machen zu wollen - mindestens 60 sichere Falle dieser Art a m der Literatur sammeln. Im Literaturverzeiclinis sind die Arbeiten, die solche Beitrage zur Kasuistik der Hiatusbriiche enthalten, mit einem Sternchen (") bezeichnet. Xach der Auffassung, die ich aus meinem eigenen Material iiber die Frequenz der Hiatusbriiche erhielt, nachdem ich begonnen hatte, dicbser Frage nahere Beachtung zu schenken, muss diese Affektion als wlai5.z; 1za"itfig bezeichiiet aerden. Binnen funf Jahren habe ich eine Kasuistik von 24 Fallen' gesammelt, 16 von ihnen habe ich ~~ersonlich gefunden und untersucht, die iibrigen Falle sind mir von Prof. FOKSSELL, Dr. PANNER und Dr. S I h i o N giitigst zur Verfugung gestellt worden, fur dereii liebensmiirdiges Entgegenkommen ich hier meinen besten Dank airsspreelien niochte. I n der letzten Zeit habe ich nahezu jeden Monat einen neuen Fall aus meiner Praxis registriereir konnen. In meinem irn Laufe dieser Jahre gesainmelten rant genologischen Material von Hernia diaphragmatica sind die Briiche durcli deli Hiatus oesoyhageus weitaus (6-7 mal) haufiger als alle andereii Arten von Diaphragmabriichen zusammengenommen. Es ist allerdings moglich, dass dieses Faktum seine Erklarung teilweise in den1 Umstaiid findet, dass sich ein Hiatnsbruch auch in weniger vorgeschritteiier Form leichter rontgenologisch iiachweisen lasst als audere Typeii ron Diaphragniabriichen. Sfeiric. A4uffassnng iibw die Frequenz der Hernia hiatus oesoplragei habe ic!: ganz kiirzlich durch einen Artikel von HEALY (Miira 192.5) bestatigt gefunden, der eben publiziert wurde, nachdem ich mein Material zusammengestellt hatte. HEALYgibt an, dass er zusaninieu ruit S~ORRISON 5 3 FBlle von iiieht traumatischer Diaphragmalieriiit~ dnrch das Foramen oesophageuni beobachtet habe; leider firideu sich ill der Mitteilug gar keine Rontgenbilder und Kasui4ik iiur itllcleutlings\~reise. \Yahrend der Drucklegung hatte ich Gelegenheit noch weitere 6 Falle von llintusbruch rontpenologisch zu beobachten, darunter einen Fall, der mit Usophagusdilatation und Osophagusdirertikel kompliziert war.

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HERNIA DIAPHRAQMATICA HIATUS OESOPHAQEI

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Die Diaphragmabruche durch den Hiatus oesophageus lassen sich vom anatomischen Gesichtspunkt in drei Typen einteilen, zwischen welchen sich indes gewisse Ubergange finden. I. Die Hiatusbruche mit (kongenital) verkurxtem osophagus, der eine Reposition unmoglich macht. 11. Die paradsophagealen Hiatusbruche, die dLm in die Bauchhohle eintrctenden, nicht verkurzten und nicht herniierten bophagus angelagert sind. 111. Die iibrigelz Hiatusbruche, bei welchen der Osophagus nicht verkiirzt ist, aber das distale Osophagusende selbst einen Teil des Bruchsackinhalts bildet.. I. Eine ziemlich gut abgegrenzte Gruppe bilden die FuZZe mit x u kurxem Osophugzcs; das untere Osophagusende lasst sich nicht bis zur Hiatusebene herabziehen, sondern endet einen bis mehrere Querfinger .oberhalb dieser Ebene, ein Verhalten, das die Reposition des Bruches unmoglich macht. I n diesen Fallen liegt gewijhnlich ein sehr grosser Teil, niitunter der grossere Teil, des Ventrikels in einem intrathorakalen Bruchsack, der sich vom hinteren Mediastinum gewohnlich in die rechte Pleurahohle, seltener - unter Dislokation des Herxens nach der entgegengesetzten Seite - in die linke Pleurahohle vorbaucht. Diese Brnchform wird als hesonders selten betrachtet. IEierher gehoren die F’alle von K?iIERIlrl-DIETLEh’,J. FKEUI), BLIND, BAILEY, HUPFMAN, PLEh’K, TONXDORF, CONNER-&’INEMANN-cAIiMAN, IJE

WALI). Es diirfte klar sein, dass es sich bei dieser Bruchform urn einen wirklich ))kongenitalen)), friihzeitig wahrend der embryonalen Eritwicklung entstandenen Diaphragmabruch handelt. Bus irgerid eineni Anlass war der normale Deszensus des Mageris unvollstandig oder blieb aus, der (hophagus hat sich nicht in der gewohnlichen Weise verliiingert, sondern eine der Hochlage des Ventrikels entsprechende, geringere Lange beibchalten. Rei Muskularisierung der Diaphragmaanlage um das Digestionsrohr war ein grosserer oder kleinerer Teil des Ventrikels noch in einem Peritonealrezess oberhalb des Zwerchfells gelegen, der Muskelring des Hiatus oesophageus hat sich -weit unterhalh des Endteiles der Speiserohre ausgebildet, in eincr Ebene, die einem weit tieferen Teil des Magens entspricht. tfbcr die Veranlassnng dafur, dass der normale Deszensus des Mageris ausblieb, hat man verschiedene Erklarungen geltend niachen wollen. PLEXK rechnet mit der Moglichkeit, dass e k e fehlende Fixat i o n des Kardiagebietes der Digestionsrohre an die Diaphragmaanlage das Primare sei. Nach TONSDORF hangt umgekehrt die Diaphragmaanlage schon vor ihrer Muskularisierung und vor dem Deszensus intim mit den1

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AKE AKERLUND

untereii Osophagusende zusamnieu. TOSNDORF sieht die letzte Ursache der Bruchbildung in einer TT’acl~stumshemmungdes Osophagus, einer ijsophagushr.I)oplasie. Wenn das lintere bophagusende und der Yentrike1 nicht in der gewohnlichen Weise hinabsteigen, wird statt desscii die Zwerchfellanlage gerade irifolge ihrer Fixation an das &ol) hagusende in Gestalt eiiies die Veiitrikelaiilage umscheidenden tiitenforinigen Blindsackes hinaufgezogen. Bei der spater eintretentlrii Sfnskularisierung der Diaphragrnaanlage bildet sich der hluskelring des Hiatus aus, der den Blindsack von der Peritonealhohle abBrdAmm, AXDKEW, QLJEXU), schniirt. Fiir gem-isse Faille (vgl. TOXNDORF, auf wclc.he ich spater zuriickkomme, diirfte diese iitiologischc Erklarung vie1 fiir sich liaben. Hmr) sielit in der Persistenz des Recmms pI~eumato-enteric.ziadcxter cleri priindren atiologischeii Faktor fiir die Entstehung dieser Ilia1)hrngmabriiche. Cei eineiii 3 - 4 iiiiii laiigeii Embryo wird der unterc Teil der ihl,hagg;usa~~lage beiderseits von einem auf dem Querschriitt halbiiionclfiirniigeii Coelomrezess eingescheidet, d. h. von einem Rezess der kiiiiftigeii Peritoiiealhohle, der den Sanieii Recessus pneuiiiatoenterirus dester et siiiister bekoinnien hat. Der linke von diesen Rezesseri trildct sich zuriicli und vcrschwindet unter normalen T‘erhiiltnissen ~ 1 1 0 1 1 friihzeitig. Der reclite konimuiiiziert anfangs init deni Coelomrczess, tler sich ziir Bursa onientalis ausbildet; er wird aber voii tlicscr noriiial bcim Eiiibrj-o roil ca. 12 mni gerade ini Zwerchfelliiireau abgescliriiirt uiid Iwrsistiert nach den erschopfendeii Unter~uc~liii~ipcn Bi{oxms clurch das g a m e Lebeii als isolierte mwrkstiickqrosse Ihirsa xwischen den1 &ophagus uncl der kraiiialen Zwerchfellobcrfl5c~he. Dieses Gebilde mird als Bursn infracar-diaccz bezcichnet. 1 3 ~ ‘ ssncht ~ i i i m die Erkliiruiig fiir die Bruchbildung in einern A m bleibeii cler Xbschniiriuug der Bursa infracardiaca, d. h. in der Persisteiiz cles liecessus i>ncnniato-entericus dextei- als eines mit der h r s a omcntalis koiiimniiizit.rencleii Peritonealrezesses, der sich langs dcs rcchten ij~ophagnsuiiifan,rrs iiber die Diaphragmaebene hinaufc.rstrccJkt. Iq’iir I3csm A%nnalimelassen sich, scheint inir, selir starke Arguint~iitt~arifiihren, und sie gibt die iitiologische Erklarung fiir riele Fiille von Hiatusbruch, nicht bloss in clieser Gruppe niit vcrkiirxteni ikopliagus, soridern auch in den anderen Gruppen, auf die ich gleich iittergelieii will. TOSSI>OI;F hat jedoch BUSDSErklarung abgelehnt, uuter Hiiiweis darauf, dass die Lage des Eruclisackes und der Ihwchpforte oftnials nicht niit der Lage des Recessus piieumatoeiitericbuu dexter iibereinstimmt.

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HERNIA DIAPBRAOMATICA HIATUS OESOPHAQEI

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Fur diese Faille scheint es mir daher notwendig, die Hypothese BUNDSzu erweitern und auch eine Persistenz des Recessus pneumatoentericus sinister anzunehmen. Ich sehe keinen Grund, warum der scheidenformige Peritonealrezess in gewissen pathologischen Fallen nicht auch am linken Urnfang des unteren Osophagusendes wahrend der Entwicklung bestehen bleiben, ev. sich erweitern und mit dem rechten verschnielzen konnte. Auf diese Weise wurde das untere Osophagusende in hochgradigen Fallen vom Diaphragma ganz mobilisiert und es lasst sich gut denken, dass eine solche fehlende Fixierung des unteren Osophagusendes direkt zu einer Hemmung des Osophaguswachstums fiihren mag. Die Persistenz der embryonalen Peritonealrezesse langs des Osophagus wurde dann das Primare sein, die Osophagusverkurzung ware sekundar. 11. Eine besondere Gruppe von Hiatusbruchen bilden die ))paraosophagealen) im eigentlichen Sinne des Wortes, d. h. Bruche, die seitlich vom Osophagus liegen, der in nornialer Weise in die Banchhohle hinabsteigt. EPPINGEE beschreibt die Bruchpforte in solchen Fallen als halbmondformig und rechts neben dem Osophagus, zwischen diesem und dem rechten Rand des erweiterten Foramen oesophageum gelegen. I n den beiden eigenen Fallen EP~INOERS bestand der Bruchsackinhalt aus einer Ventrikelpartie unterhalb der Kardia : bei beiden Fallen fehlte in der Begrenzung des Hiatus oesophageus der innere Teil des linken medialen Lnmbalschenkels. Die paraosophagealen Bruche sind indes nicht immer rechts vorn hat einen solchen Fall mit einem 'uor Osophagus gelegen. SCIIWALBE dem Osophagus gelegenen faustgrossen Bruchsack beschrieben, der hauptsachlich eine lipomahnliche Partie des Omentum rnajus enthielt. MANENKOWhat einen hierhergehorigen Fall mit einem 2 em hohen, langs der linken Seite der Speiserohre situierten Bruchsack mitgeteilt, der zum Omentum minus gehoriges Fett enthielt. Ein paraosophao*ealer Bruchsack, der eine Kolonschlinge einschloss und hinter dem 9 . beobachtet worden. Osophagus lag, ist von LEGRY bilden sich diese paraosophagealen Nach der Ansicht EPPINGERS Bruche auf Basis einer kongenitalen Anomalie in der muskuliiren Begrenzung des Hiatus allmahlich im Laufe des extrauterinen Lebens, weshalb er sie ZU den ))akquirierten Briichen)) rechnet. EPPISGERS Auffassung diirfte wenigstens bei einem Teil dicser Falle berechtigt sein, aber die Meinungen sind geteilt, ob solche auf Grundlage einer kongenitalen Veranderung entstandene Bruche richtiger als ))akquirierte)) oder als ))kongenitale))bezeichnet werden mussten. Auch fur die Gruppe der paraosophagealen Hiatusbruche scheint mir die Persistenz des Recessus pneumato-entericus als atiologischer Faktor Bedeutung haben zu konnen.

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AKE AKERLUND

Gewisse Falle von Hiatusbruch konnen bei einer Untersuchung von paraosophagealem Typ sein (Gruppe 11>,ein andermal aber bei der Uritersuchung sich wie Bruche der Gruppe I11 verhalten. Zwischen Gruype II iind I11 existieren also Ubergangsformen. 111. Diese Gruppe nmfasst solche Hiatusbruche, bei welchen kein verkiirzter Osophagus besteht, und die auch nicht paraosophageal sind. Das untere osophagnsende ist nicht in normaler Weise unterhalb des Diaphragnias fixiert sondern ist als Bruch durch den erweiterteri Hiatus hinaufgestiegen, bezw. kann hinanfsteigen. Die Lange des Osophagus bildet kein Hindernis fiir die Itepositioii des Bruches ; weiin keine Terwachsungen vorliegen, konnen solche Briiche, deren Inhalt gewohnlich aus einer grosseren oder kleiiieren Ventrikelpartie in der Cmgebung der Kardia besteht, reponiert nwrden. I n den Fallen, wo eine Kardiapartie als Bruch weit iiber dem Zwerchfellniveau liegt, nimmt der untere Teil des &ophagus gewohnlich einen mehr oder minder geschlangelten Verlauf an. Diesc Grnppe der Hiatusbriiche scheint die grosste zit sein und sie unifasst u. a. die Mehrzahl der operierten Falle. Die Grosse des Hruchsacks ist bei dieser Gruppe gewohnlich bedeutend geringer als bei der ersten nnd verursacht nieist keine nennenswerte Dislokation des Herzens. Sicht selten trifft man diesen Typ von Hiatusbriichen bei alteren Personen, meistens Frauen, an. Man kann verschiedener Meinung rlariiber seiii, 013 er als akquiriert oder kongenital zu bezeichnen ist, j c uachdeni, ob nian regressiven T’eranderungen (Reduktion des subpritoncalen Fettgewebes, muskdarer Atrophie und Insuffizienz) oder t4iier kongenitalen Xnlage (Persistenz des Recessus pneumato-enteriw s , A n o n d i e in der rnuskularen Begrenzung des Hiatus) die entwheidende Bedentung fiir die Entstehung der Bruchbildung beimisst. Die Hiatnsbriiche haben nahezu immer einen peritoneumbekleideten Bruchsack, d. 11. sie sind Herniae verae; nur ausnahmsweise feh!% der Bruchsack, und die Bruchpforte durch den Hiatus bildet h e offeiie Iiommunikation zwischen der Peritoneal- und der Pleuraliiihlc. Eiii solcher Fall von ~ f a l s c l w n Hiatusbruch ~ wurde schon 18S7 von GAEI)ECKESSbesckieben: es handelte sich nm ein 1 * / 4 j a h riges Kind, das uriter den Erscheinungen einer akuten Einklemmung grstorlm war; T’entrikel, Querkolon und ein grosser Teil des Jeju1111111 waren in die linke Plenrahohle eingedrungen. Soch vie1 friiher hat auch LODER(1784) eineii Fall von falschem Hiatusbruch beschrieben; man gelangte hier niit dem Finger durch die Bruchpforte in die freie Pleurahohle.

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HERNIA DIAPHRAGMATICA HIATUS OESOPHAQEI

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Die Hiatusbriiche werden fast immer als nicht trazcwatisch, das sol1 sagen: nicht durch ein akutes Bauchtrauma entstanden, aufgefasst. Anch von diesem Klassifizierungsstandpunkt finden sich einzelne Ausnahmen. Srrormom hat einen Fall von traumatischem, durch einen Stichschaden entstandenem Hiatusbruch beschrieben. Ein Fall von traumatischem Hiatusbruch ist auch von SORESI publiziert worden. Es handelte sich in diesem Fall um eine Schadigung durch einen Granatsplitter, der in den unteren Teil des Bauches eingedrungen war und den Hiatus in lateraler ltichtung aufgeschlitzt hatte, sodass der obere Teil des Ventrikels als Bruch in die linke Pleurahohle eindrang. Ob Fall 1 5 meiner Kasuistik eine traumatische Atiologie hat, diirfte diskutabel sein. Diese Patientin war in ihrer Jugend kopfiiber, mit dem Gesicht nach nnten ein Treppe hinabgefallen und hatte dabei eine schwere traumatische Bauchkompression erlitten ; obxwar sie erst in spateren Jahren Symptome eines Diaphragmabruches bekam, ist es sehr wohl denkbar, dass das Trauma eine Diaphragmaruptur durch den Hiatus oesophageus erzeugt hatte. Bei Durchsicht der Literatur uber die Hiatusbriiche stosst man auf einzelne Falle von anscheinender >Hernia diaphragmatica)), wo es sich bei naherer Analyse herausstellt, dass kein wirklicher Bruch im eigentlichen Sinne des Wortes vorliegt, sondern ein Diaphragmadivertikel oder eine partielle Diaphraginaeventration in der Umgebung des Hiatus oesophageus. Solche Falle sind von 1 3 r A m m , ANDREW und QUENUmitgeteilt worden. BLAKERS &'all betraf einen 2jahrigen Knaben, der nach anhaltendem Erbrechen unter den Erscheinungen einer inneren Einklemmung starb. Unmittelbar rechts vom Osophagus fand sich eine gut hiihnereigrosse, bruchahnliche, in die rechte Pleurahohle vorbuchtende Sackbildung, die ungefahr die Hiilfte des Ventrikels mit Kardia und Pylorus enthielt. Die Wand des Sackes bestand aus dem lokal ausgedehnten und verdiinnten Diaphragma, dessen Kontinuitat jedoch iiberall erhalten war. Im k'alle ANDREWS war das Diaphragmadivertikel ganz unmittelbar an der linken Seite des Osophagus gelegen iind enthielt einen divertikelfijrmig abgeschniirten Teil des Ventrikelfornix. Qukms Fall war ein 56jahriger Mann, dessen Ventrikel, wie die Rontgenuntersuchung zeigte, aus zwei Abteilungen bestand, eine iiber der Diaphragmaebene gelegene, obere, in welche der Osophagus einmiindete, und eine unter dem Zwerchfell gelegene, die beide an der Stelle des Hiatus oesophageus niiteinander kommunizierten. Bei der Autopsie zeigte sich, dass der obere Ventrikelteil nicht, wie man erwartet hatte, oberhalb des Diaphragma lag, sondern in einem

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Sack, cler ails den1 lokal ausgedehnten und verdunnten Zwerchfell bestand, clas an cler Basis der Sackbildung direkt in das iibrige Zwerchfell iiberging. Eine richtige detaillierte pathologisch-anatomische Diagnose kann man in solclien E'iillen Bauni stellen, bevor man das Sektionspraparat vor sicli hat, vielleicht erst ntwh mikroskopischer Untersuchung. Es ist niijglich, class melirere von den als Hernia diaphragmatica pnblizierten Fiillen von dieser Art waren. Der obenerwiihnte Fall von 'I'OSSDOIW ist nieiner Jleinung nach ein solcher Ubergangsfall zwisclicii Hernit! und zirknmskripter Eventratio, und (1s int fast Gewliriiac*ksac~lie,ob man ihn als das eine oder das andere betraehten will. Der Briic>hsac.k bestand 1x4 diesem Fall in einer diinnen niit l'rritonrnni I,ckleic\eten Diaphragrnalamelle ails Hindegewehe mit spiirlivhen Mu&elfasern. wade bei diesen Fallen r o n Diap~iragmadivertikelnniichst dein Hiatus oesopliageus ist rneiner Jleinung nach der oben erwiihnte von '~~~SSI)O supponierte REI Entste1iuagsmec.hanismus besonders plausil~el. Man kann sich leivht rorstellen, dass das Diaphragms an der ( )~oplLa~~~sriiiindiurlg ocler 11111 dieselbe heruni einen zirkuriisliripten Sitck bildet, wenil die Zwerchfellanlage schon vor ihrer Illusknlariskriing tiitenf8rmig gegen das &ophagnsende oder nm dasselbe herum Iiiiinufgezogen ist. Hewr ich auf die Kontgenologie der Hiatusbriiche iilwgehe, niiic.lite ic*h einige IVorte iilter den B~..zichsac.h-inlinlthei dieser Hernienform sngeu. 13ei tler grossen Jlehrzahl der Fiille ist nur ein griisserer oder geringerer 7'41 dcr oberen Tentrikelpartie herniiert, gewiihnlich zngleich rtiit (Icr Pars abclominalis oesophagi. Der I'ylorusteil cles Ventrikels war it1 eiiiipen Fiilleri an der IZardia vorbei im Brnchsack hinanfgeschlagen ( I